На правах рукописи КУЛАГИНА Марина Игоревна
реклама
На правах рукописи КУЛАГИНА Марина Игоревна ХАРАКТЕРИСТИКА СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПРЕ-ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 14.00.04 - Болезни уха, горла и носа Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ПЕТРОВСКАЯ Алла Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ЧИСТЯКОВА Валентина Рышардовна доктор медицинских наук МИЛЕШИНА Нейля Адельшиновна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы народов» Защита состоится «___» «____________» 2009 г. в _____на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 в ГУЗ «Московский научно- практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (117152, г. Москва, Загородное ш., д.18а, стр. 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы Автореферат разослан «____» «_________» 2009 года Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук ЛУЧШЕВА Ю.В. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Слух – одно из важнейших человеческих чувств, и его потерю нельзя недооценивать. Он требуется не только для понимания речи окружающих, но и для умения говорить самому. По образному выражению Э.Канта: «Слепота отделяет нас от вещей, глухота - от людей…». Глухие от рождения дети не могут говорить, так как лишены слуховых стимулов, поэтому глухота, возникающая до становления речи (прелингвальная), относится к особенно серьезным проблемам (Тарасов Д.И., Наседкин А.Н. и соавт., 1984; Шмидт Р. и Тевс Г. 1996). Невозможность выявления слуховых расстройств у детей раннего возраста с помощью психофизических тестов обусловливает актуальность дальнейшего поиска методов и отработки методик объективной оценки состояния слуховой функции у детей младшей возрастной группы (Ундриц В.Ф., Темкин Я.С., Нейман Л.В., 1962). Первые два года жизни ребенка являются во многих отношениях самыми важными для развития речи, познавательных и эмоциональных навыков (“критический возраст”) (Stein L.K., 1975). В то же время у 82 % детей с нарушением слуха они возникают на первом-втором году жизни, т.е. в доречевой период или в период становления речи (Богомильский М.Р., Сапожников В.С. и соавт., 2002; Лях Г.С., Марусева А.М., 1979). Длительное ограничение сенсорного восприятия и дефицит афферентации в звуковом анализаторе у детей приводит к вторичным морфофункциональным изменениям коры головного мозга, усугубляющим имеющийся у них первичный дефект (Ковшенкова Ю.Д., 1993; Новикова Л.А., Рыбалко Н.В., 1987). Лишение ребенка в это время слуховой информации может привести к развитию феномена слуховой депривации и оказать необратимое воздействие на последующую способность его использовать потенциальные возможности своего остаточного слуха (Королева И.В., Григорьева И.Ф. и соавт., 1997; Лисовский В.А., Елисеев В.А., 1991; Сапожников Я.М., 2001). По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) тугоухостью страдает около 6% населения земного шара, что составляет около 120 млн. человек (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005; Петухова Н.А., 1999; Таварткиладзе Г.А., 1991). В частности, в России число таких больных приближается к 13 млн., в том числе детей и подростков – более 1 млн (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 1993). Однако на учете в детских сурдологопедических кабинетах в настоящее время состоит около 150 тыс. детей с нарушениями слуха. Столь большая разница между предполагаемым и учтенным числом детей с данной патологией объясняется тем, что их учет проводится, как правило, по обращаемости больных в специализированные кабинеты. Из-за недостатка врачей оториноларингологов в ряде регионов, а также из-за отсутствия настороженности педиатров, а, следовательно, и родителей в этом вопросе дети либо вовсе не направляются к сурдологу, либо это происходит с большим опозданием (Таварткиладзе Г.А., Загорянская М.Е., 2001). Вместе с тем численность населения с социально значимыми дефектами слуха к 2000 г. возросла на 21%, и прогнозируется ее дальнейшее увеличение к 2020 году более чем на 30% (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005). В связи с чем, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации был издан приказ №301 от 28.04.2007 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течении первого года жизни», где в пункте 6 «Диагностика и оценка функционального состояния организма» оговаривается обязательное проведение скрининга нарушения слуха детей первого года жизни. Судьба тугоухого или глухого ребенка может быть различной. Она определяется такими факторами, как возраст, в котором произошло нарушение слуховой функции, сроком обнаружения дефекта, степенью понижения слуха и правильностью оценки потенциальных возможностей остаточной слуховой функции, а при прочих равных условиях – своевременностью начала мероприятий, направленных на мобилизацию остаточных функциональных возможностей звукового анализатора (Сапожников Я.М., 2001). Актуальность обозначенной проблемы в детской практике обусловлена также прогрессирующим ростом числа детей с тяжелой степенью тугоухости, являющейся серьезным препятствием для гармоничного развития речи и личности ребенка в целом, трудностью диагностики слуховых расстройств у детей младшей возрастной группы, малой эффективностью традиционно используемых методов лечения. При этом важно отметить, что у новорожденных и у детей раннего возраста нарушение слуха носит, главным образом, нейросенсорный характер (наследственная или врожденная глухота и тугоухость) (Богомильский М.Р., Сапожников В.С. и соавт. 2002). Развитие и формирование внутриутробного органа слуха развития и человека начинается продолжается в с первых недель всего периода течение беременности. Неблагоприятные факторы, воздействующие в этот момент на организм матери и ее будущего ребенка, могут привести к поражению слухового анализатора. Общеизвестно, что ни на одной стадии такая уязвимость не является более значительной, а ее многолетние последствия столь глубокими как во время беременности, родов и непосредственно в послеродовой период. Отдельные критические дни и даже минуты этого периода зачастую определяют индивидуальное качество жизни. Воздействие неблагоприятных факторов на организм ребенка приводит к нарушению кровоснабжения и кислородного обеспечения метаболизма в органах и тканях, в том числе и внутреннего уха, что приводит к развитию гипоксии и, в конечном итоге, гибели слуховых рецепторов (Золотова Т.В., 2004, Крюков А.И., Петухова Н.А., 2006), а также к поражению центральной нервной системы. По данным Н.Л.Кунельской и соавт. (2004) гипоксическое состояние внутреннего уха развивается в результате изменения реологических свойств крови и гемостаза: у больных с острой нейросенсорной тугоухостью на фоне сосудистых изменений определяются разной степени выраженности нарушения внутрисосудистого фактора микроциркуляции вследствие эффекта «сладжирования» крови. Таким образом, у детей с признаками пре-перинатального поражения ЦНС имеются все предпосылки к поражению слухового анализатора. В доступной литературе мы не нашли сведений о состоянии слуха у данной категории детей. Перечисленные факторы и послужили основанием для проведения настоящих исследований. Целью исследований явилось обоснование критериев раннего выявления и динамического контроля состояния слуховой функции у детей раннего возраста с поражением центральной нервной системы и разработка на этой основе принципов тактики ведения детей с выявленной патологией. Задачи исследования. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: Оценить диагностические возможности различных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов (СВП) и отоакустической эмиссии для раннего выявления слуховых нарушений. Охарактеризовать слуховую функцию новорожденных детей с пре- перинатальным поражением центральной нервной системы по данным регистрации слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии. Провести клинико-электрофизиологическое сопоставление полученных при использовании этих двух методов результатов. Выявить критерии риска развития ранних слуховых нарушений по пре- перинатальным признакам. Разработать тактические принципы ведения указанного контингента детей. Оценить эффективность обоснованной лечебно-диагностической тактики ведения детей с признаками пре-перинатального поражения центральной нервной системы по результатам катамнеза. Научная новизна. Впервые на основе сравнительного анализа различных объективных способов исследования слуховой функции разработан и обоснован алгоритм аудиологического обследования детей раннего возраста с пре-перинатальным поражением центральной нервной системы. Впервые охарактеризована слуховая функция новорожденных детей с поражением центральной нервной системы и без такового по данным регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Определены критерии включения детей в группы риска поражения звукового анализатора и разработан диагностический алгоритм обследования детей с признаками пре-перинатального поражения центральной нервной системы для раннего выявления слуховых нарушений. Разработана тактика ведения такого рода детей. Практическая значимость работы. Разработанный диагностический алгоритм позволяет выявить ранние слуховые нарушения у детей с патологией центральной нервной системы. Внедрение полученных результатов в практику здравоохранения реально скажется на повышении эффективности реабилитации детей со сниженным слухом. Обосновано включение детей с пре-перинатальным поражением центральной нервной системы в группу диспансерного наблюдения. Сферой приложения данного исследования является практическое здравоохранение. Положения, выносимые на защиту: 1 Раннее выявление слуховых нарушений у детей с пре-перинатальным поражением центральной нервной системы обеспечивается регистрацией динамических характеристик компонентов коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. 2. Частота нейросенсорной тугоухости у детей с нарушениями центральной нервной системы зависит от количества пре-перинатальных факторов риска развития указанной патологии. 3. Целесообразно объективное исследование слуховой функции всех новорожденных, находящихся в отделениях патологии новорожденных и реанимации и интенсивной терапии, методом пошаговой стимуляции интенсивностью стимулирующего сигнала не менее 50 дБ. 4. Динамическое исследование слуховой функции у детей с пре-перинатальным поражением центральной нервной системы определяет тактику ведения такого рода больных. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы ЛОР отделения, отделения патологии новорожденных и отделении реанимации и интенсивной терапии детской городской клинической больницы (ДГКБ) №9 имени Г.Н. Сперанского, отделе ЛОР-патологии детского возраста МНПЦО ДЗМ, ЛОР отделении детского возраста Калужской областной больницы. Апробация диссертации. Результаты исследования доложены на конгрессе молодых ученых (СанктПетербург, 2006); на конференциях научно-практического Центра оториноларингологии Департамента Здравоохранения города Москвы (2005 – 2008); на научно-практических конференциях «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2006, 2007, 2008 г.г.); научно-практических конференциях «Наука и практика в оториноларингологии» (2007, 2008 г.г.); научно-практической конференции «Патология внутреннего уха. Взгляд с позиций нового века» (Новосибирск, 2006); научно-практической оториноларингологии» конференции (Барнаул, 2008); на «Новые VII направления Российском в конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); на VII Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008). Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ГУЗ «Московского научно-практического Центра оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы 24 апреля 2009 г. Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 14 печатных работах, в том числе в центральной печати - 2. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (105 отечественных и 153 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 21 рисунком. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Для решения поставленных в работе задач нами обследовано 135 детей в возрасте от 4 до 74 дней за период с 2005 по 2008 г.г., находившихся на стационарном лечении в отделениях патологии новорожденных, реанимации и интенсивной терапии детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского. Из них у 74 детей (II (основная) группа), находившихся в отделении патологии новорожденных, были признаки пре-перинатального поражения ЦНС; 25 детей (III (основная) группа) находились в отделении реанимации и интенсивной терапии в связи с их тяжелым соматическим состоянием. В I (контрольную) группу вошли 36 детей, которых мы обследовали с применением тех же методик. Исследование состояния слуховой функции у детей проводили с применением следующих методик: Регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ); Регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), которая включала: - скрининг-тест КСВП (Fast steady state алгоритм), - пошаговую временную стимуляцию, - регистрацию стандартных КСВП при различной интенсивности стимулирующего сигнала. Дети, составившие контрольную группу, находились в отделении патологии новорожденных. Чаще всего у них имелась следующая патология: острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ - 86,1%), кандидоз кожи и слизистых оболочек (72,2%), гнойный конъюнктивит (33,3%), омфалит (36,1%), внутриутробная гипотрофия (27,7%). У детей II группы патология была примерно такая же: ОРВИ (82,4%), кандидоз кожи и слизистых оболочек (73,0%), гнойный конъюнктивит (47,3%). Кроме того, у всех этих детей были признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС (у 59,5%), которые выражались синдромами мышечной дистонии (у 17,6%) и гипервозбудимости (у 44,6%). В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) находились дети III группы с множественной ургентной соматической патологией: гипоксической энцефалопатией (48,0%), ОРВИ, дыхательной недостаточностью, синдромом гипервозбудимости (по 36%), морфофункциональной незрелостью, гипотрофией (по 28,0%), которая и определяла тяжесть их состояния. Ни у одного ребенка всех 3-х групп при тщательном осмотре патологии ЛОР-органов выявлено не было. Анализ анамнестических данных показал, что больше всего факторов риска развития сенсоневральной тугоухости имели дети, находящиеся в отделении реанимации и интенсивной терапии, меньше всего - дети контрольной группы. При этом более 5 факторов риска в анамнезе имели 48% детей III группы, 13,5% детей – II группы и ни одного ребенка контрольной группы. Прежде всего, необходимо было установить параметры нормы различных показателей слуховой функции и определить оптимальный алгоритм обследования детей. С этой целью мы провели полное клиническое исследование слуховой функции у 36 детей в отделении патологии новорожденных без признаков пре-перинатального поражения ЦНС. При исследовании слуховой функции с помощью метода регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии у детей контрольной группы первое проведение теста дало отрицательный результат у 4 пациентов. При исключении неудовлетворительных условий проведения исследования (сильный шум от работающей медицинской аппаратуры, электрические помехи, беспокойное поведение ребёнка) повторный тест оказался положительным еще у 2 детей. Таким образом, общий положительный результат прохождения этого теста при двукратном его поведении составил 94,4%. Средняя суммарная амплитуда ЗВОАЭ оказалась равной 12,3±1,19 дБ. При этом разброс межиндивидуальных её величин оказался весьма значительным на всех исследованных частотах: от 23,8 дБ до - 10,0 дБ УЗД, но статистически значимой разницы между правым и левым ухом, а также в значениях амплитуды у девочек и мальчиков обнаружено не было (Р > 0,05). При проведении скрининг-теста КСВП их регистрация отмечена у 100% детей этой группы уже при первом исследовании, что свидетельствовало о более высокой специфичности и информативности последнего. Исследование слуха у детей II группы (с признаками пре- перинатального поражения ЦНС) с использованием скрининговых методик показало, что общий положительный результат этих тестов был ниже, чем у пациентов контрольной группы, и составил 91,9% и 94,6% соответственно. При этом повторное проведение исследования потребовалось большему число детей в связи с их беспокойным поведением (у них был синдром гипервозбудимости). Средняя суммарная амплитуда ЗВОАЭ у детей этой группы оказалась равной 11,2±1,2 дБ. При этом статистически достоверной разницы между правым и левым ухом (интерауральной), а также в значениях амплитуды у девочек и мальчиков обнаружено не было (Р > 0,05). Но у детей этой группы разброс межиндивидуальных значений суммарной амплитуды оказался более значительным на всех исследованных частотах: от 24,1 дБ до -14,9 дБ УЗД. Этот показатель статистически достоверно отличался от такового у пациентов контрольной группой (Р < 0,05). У детей III группы (находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии), применение скрининговых методик себя не оправдало в связи с трудностями проведения исследования (высокий уровень внешнего и эндогенного шума, большое количество электрических наводок от аппаратуры жизнеобеспечения в палатах интенсивной терапии). Поэтому регистрация ЗВОАЭ и скрининг-теста КСВП по результатам двух исследований составила 40% для первого теста и 72% - для второго. При этом у всех детей этой группы с получением результата «тест пройден» дальнейшее расширенное исследование состояния слуховой функции выявляло отклонения от нормы. На следующем этапе исследования у детей состояния слуховой функции мы проводили регистрацию КСВП с помощью методики пошаговой временной стимуляции. Сущность этой методики заключается в регистрации потенциалов, возникающих в ответ на стимуляцию пакетом акустических стимулов, состоящим из 6 быстро следующих друг за другом сигналов. При этом интенсивность каждого последующего сигнала возрастает на 10 дБ. Методика рассчитана на регистрацию только V пика КСВП, и диагностическое значение имеет опять же только величина его латентности при различной интенсивности стимулирующего сигнала, т.е. в этом случае мы определяем функцию интенсивность/латентность. В результате исследования состояния слуховой функции у детей были получены следующие данные: V пик регистрировался у 83% детей II и контрольной групп уже при интенсивности стимулирующего сигнала 40 дБ, тогда как у детей III группы (находящихся в ОРИТ) он был зарегистрирован лишь у 4 (12%) пациентов. При этом у 6 (24%) детей последней группы V пик КСВП вовсе не регистрировался даже при стимуляции максимальным акустическом сигналом - 70 дБ. Исследование слуховой функции с помощью этого метода представляется нам очень важным этапом обследования детей, поскольку он позволяет определить индивидуально стимулирующего для каждого сигнала, ребенка необходимого минимальную для интенсивность регистрации V пика. Соответственно дальнейшую регистрацию КСВП целесообразно проводить при интенсивности стимулирующего сигнала не меньшей, чем она определена. Это позволяет значительно сократить время проведения исследования и не перегружать ребенка. Следующим этапом исследования для подтверждения полученных результатов мы проводили регистрацию стандартных КСВП при различной интенсивности стимулирующего сигнала (от 10 до 70 дБ). При этом оценку его результатов проводили по следующим параметрам: Латентность пиков волн КСВП (I, III, V); Межпиковые интервалы (МПИ) КСВП (I-III, III-V, I-V); Кривая интенсивность/латентность при регистрации КСВП; Интерауральная разница вышеперечисленных показателей. Амплитуду пиков КСВП мы не анализировали в связи с ее малой информативностью в детском возрасте. В результате было отмечено, что у детей I и II группы межиндивидуальный разброс значений перечисленных выше параметров не превышал допустимой нормы, поэтому мы посчитали возможным усреднить полученные результаты в пределах этих групп. При сравнении первой и второй группы детей были получены следующие результаты: Латентные периоды всех пиков КСВП были статистически достоверно (Р < 0,05) больше у детей II группы при интенсивности стимулирующего сигнала 40 и более дБ (на более низких уровнях стимуляции мы эти показатели не сравнивали, поскольку при этом не было надежной регистрации пиков). Такая же тенденция отмечалась при сравнении усредненных межпиковых интервалов у детей I и II группы (Р < 0,05). Интерауральная разница параметров КСВП у детей этих групп значительно не отличалась и не превышала 0,2 мс. Кривая функции интенсивность/латентность у детей c признаками преперинатального поражения ЦНС имела в целом такую же форму, как у детей контрольной группы, но при этом была сдвинута вверх по оси ординат. Таким образом, показатели состояния слуховой функции у детей II группы по сравнению с контрольной свидетельствовали о наличии у них признаков поражения звукового анализатора. При оценке параметров стандартных КСВП, полученных при обследовании детей III группы, наблюдался значительный межиндивидуальный разброс значений латентных периодов и межпиковых интервалов, в связи с чем нам представляется нецелесообразным вычислять усредненные значения для показателей КСВП у детей этой группы. Оценку результатов мы проводили индивидуально для каждого пациента и сравнивали их с соответствующими усредненными показателями у детей контрольной группы. При этом мы отметили значительное увеличение латентных периодов и межпиковых интервалов у всех детей этой группы, выраженное в разной степени, вплоть до полного отсутствия регистрации волн (в 7 случаях). Показатели интерауральной разницы значений латентных периодов и межпиковых интервалов колебались от 0,2 до 0,43 мс, т.е. в целом превышали норму. Дети II и III групп с признаками поражения звукового анализатора находились под наблюдением невролога, педиатра и оториноларинголога. Им в терапию включали препараты, действующие на сосудистую систему, а также препараты, улучшающие трофику нервной ткани и нервную проводимость в возрастных дозировках (кавинтон, трентал, пирацетам, витамины группы В, препараты магния). Терапия была направлена на нивелирование обнаруженной неврологической симптоматики, при этом родителей детей в восстановительном периоде (старше 28 дней) обучали основным реабилитационным мероприятиям для самостоятельной работы сребенком дома. Курс включал в себя основные приемы кинезиотерапии – укладка, занятия на мяче, в дальнейшем с проведением массажа, зрительной и слуховой стимуляцией. Повторное обследование детей проводили через 6 месяцев и через 1 год. При обследовании детей II группы через 6 месяцев были осмотрены 73 ребенка (1 ребенка не обследовали, т.к. его родители поменяли место жительства и не смогли приехать на обследование), при этом, нормализация показателей функции слухового анализатора отмечалась у 63 детей. Из них у 62 при первом исследовании параметры КСВП незначительно отличались от нормы. У 10 оставшихся детей, при первом обследовании которых были обнаружены наибольшие изменения, степень последних уменьшилась. Скрининг-тесты успешно прошли: ЗВОАЭ – 5, КСВП – 7, V пик регистрировался у всех детей, при этом понадобилась интенсивность стимулирующего сигнала 50 дБ – 8, 60 дБ – 2. При регистрации стационарных КСВП латентные периоды всех пиков были незачительно увеличены (не более 0,35 мс). Этим 10 детям было рекомендовано продолжение динамического наблюдения и лечения у невропатолога по месту жительства по тем же схемам с обязательным применением кинезотерапии, массажа, зрительной и слуховой стимуляции. Все дети III группы были взяты на диспансерный учет. Повторное обследование им проводилось через 6 месяцев, с учетом выявленных при первом обследовании изменений. При этом удалось обследовать лишь 20 из 25 детей, т.к. 3 ребенка умерли в отделении реанимации, а 2 - не являлись гражданами РФ, и вызвать их на повторное обследование не представлялось возможным. Нормализация всех показателей ЗВОАЭ и КСВП наблюдалась при этом лишь у 2 из обследованных детей. У 4 по-прежнему оставались неудовлетворительными результаты тестов ЗВОАЭ, и у 2 скрининг-тест КСВП. При этом у 19 повторно обследованных детей, включая тех, у кого скринингтесты были неудовлетворительными, волны КСВП регистрировались, но при этом у всех было зафиксировано увеличение латентных периодов и межпиковых интервалов и лишь у одного ребенка волны коротколатентных слуховых вызванных потенциалов зарегистрировать не удалось при стимуляции до 70 дБ. Этот ребенок был поставлен на учет в сурдологическом центре. Всем детям было рекомендовано продолжение диспансерного наблюдения у участкового педиатра и невропатолога и продолжение назначенной терапии. При катамнестическом наблюдении за детьми II группы (73 ребенка) через 1 год у всех отмечалась нормализация показателей слуховой функции по данным регистрации ЗВОАЭ и КСВП. В возрасте 12 месяцев обследовано 20 детей из III группы. У 19 скольконибудь значимых отклонений от показателей возрастной нормы обнаружено не было. И лишь у одного ребенка отсутствовала регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Таким образом, полученные нами при обследовании детей II и III групп результаты позволяют сделать вывод о существовании факторов риска развития врожденной и приобретенной сенсоневральной тугоухости и глухоты. Этих факторов значительно больше у детей III группы в связи с их тяжелым общим соматическим состоянием. Исследование состояния слуховой функции у детей этой группы представляет значительные трудности опять же из-за их тяжелого общего соматического состояния (синдром гипервозбудимости и другая патология), существенных помех технического характера в отделении реанимации и интенсивной терапии. В связи с этим у детей III исследование слуха следует проводить с применением методики регистрации КСВП при пошаговой временной стимуляции, а затем – методики регистрации стандартных КСВП с учетом интенсивности акустического стимула, необходимого для реализации V пика. В целом на основании результатов, полученных при проведении настоящей работы, можно сделать заключение об эффективности применения метода регистрации ЗВОАЭ и, особенно, регистрации КСВП для определения состояния слуховой у детей раннего возраста. В случаях выявления сенсоневральной тугоухости (глухоты) им показана электроакустическая коррекция слуха или кохлеарная имплантация, что обеспечит социальную реабилитацию детей и значительно улучшит качество их жизни. ВЫВОДЫ Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов с использованием стандартной методики пошаговой временной акустической стимуляции позволяет выявлять ранние слуховые нарушения новорожденных детей с пре-перинатальным поражением ЦНС. у Характерными признаками нарушения слуховой функции у детей с преперинатальным поражением ЦНС являются: увеличение уровня интенсивности стимулирующего акустического сигнала при пошаговой временной стимуляции (выше 40 дБ), необходимого для регистрации V пика КСВП; увеличение латентных периодов пиков КСВП (более, чем на 0,25 мс) и межпиковых интервалов (более, чем на 0,40 мс); увеличение интраауральной разницы вышеперечисленных показателей (более, чем на 0,25 мс). У детей, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом соматическом состоянии, этими признаками являются вышеперечисленные показатели в сочетании с изменением формы кривой интенсивность/латентность. Установлены клинико-аудиологические параллели слуховых нарушений у детей раннего возраста с пре-перинатальным поражением ЦНС. Критериями риска развития слуховых нарушений являются: патология течения беременности у матери, а также выявление признаков гипоксическиишемического, гипоксически-геморрагического, токсического метаболического поражения ЦНС (церебральной ишемии, или расширения желудочковой системы и субарахноидального пространства головного мозга при нейросонографии), а также наличие синдромов возбуждения или угнетения центральной нервной системы. Лечебные мероприятия у детей с выявленными слуховыми нарушениями и соматической патологией направлены на терапию основного заболевания в сочетании с назначением препаратов, улучшающих микроциркуляцию и нервную проводимость (кавинтон, трентал, ноотропил, витамины группы В) с обязательным применением кинезиотерапии, зрительной и слуховой стимуляции. Лечебные мероприятия должны проводиться под динамическим аудиологическим контролем. Диспансерное наблюдение таких детей должно осуществляться в первые месяцы жизни, 3-6 и 12 месяцев. Катамнестические данные подтверждают эффективность разработанной нами тактики динамического аудиологического контроля слуховой функции у новорожденных с пре-перинатальным поражением центральной нервной системы в течение первого года жизни ребенка. Выявленные нарушения слуховой функции были нивелированы к 12 месяцам у всех повторно обследованных детей с признаками пре-перинатального поражения ЦНС и у 95% детей, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии с тяжелой соматической патологией. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для ранней диагностики нарушений слуховой функции детей первых месяцев жизни без признаков поражения центральной нервной системы целесообразно применять скрининговые методики: регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов при обеспечении технических условий регистрации. У детей раннего возраста с признаками пре-постнатального поражения ЦНС и у детей, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, целесообразно вначале проводить регистрацию КСВП с использованием методики пошаговой временной стимуляции для определения уровня интенсивности акустического стимулирующего сигнала, необходимого для реализации V пика, а затем осуществлять регистрацию КСВП при установленном уровне интенсивности стимулирующего сигнала. Новорожденные с факторами риска развития слуховых расстройств и преперинатальным поражением центральной нервной системы должны включаться в группу диспансерного наблюдения, обследование таких детей должно осуществляться в динамике в первые месяцы жизни, 3-6 и 12 месяцев. При выявлении нарушений слуховой функции у детей с признаками преперинатального поражения ЦНС и у всех детей раннего возраста, находящихся в ОРИТ, в терапию основного заболевания необходимо включать препараты, обеспечивающие медикаментозное воздействие на микроциркуляторное русло и улучшение проводимости нервной ткани. Продолжительность применения препаратов (кавинтон, трентал, ноотропил, витамины группы В, препараты магния) регламентируется динамикой электрофизиологических показателей слуховой функции, но не должна превышать 10 инфузий. Также в восстановительном периоде в терапию необходимо включать кинезиотерапию, звуковую и зрительную стимуляцию. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Показатели слуховой функции новорожденных детей по данным регистрации стволовых вызванных потенциалов / А.Н. Петровская, А.Ю. Ивойлов, Е.Е. Загорская // Материалы II международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине».- Ереван, 2005, с.177. Аудиологические возможности исследования слуха у новорожденных детей / А.Н. Петровская, И.И. Архангельская // Материалы IV общероссийской конф. «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии».М.- 2005.- с. 174-175. Использование метода регистрации слуховых вызванных потенциалов в диагностике нарушений слуха у новорожденных // Российская оториноларингология.- 2006.- №1 (20).- с. 116-119. Возможности исследования слуха у детей раннего возраста методом регистрации стволомозговых вызванных потенциалов / А.Н. Петровская // Материалы науч.-практич. конф. «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой».- Суздаль.- 2006.- с. 144. Роль метода регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов для раннего выявления нарушений слуха в детской клинической практике / А.Н. Петровская // 4 науч.-практич. конф. «Фармакологич. и физические методы леченияв оториноларингол.»: Тезисы докладов.- М.- 2006.- с. 37-38. Скрининг-диагностика состояния слуховой функции у новорожденных / 5 науч.- практич. конф. «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»: Тезисы докладов.- М.-2007.- с. 34-35. Возможности скринингового исследования слуха у детей раннего возраста методом регистрации слуховых вызванных потенциалов / А.Н.Петровская // Матер. 2-го Нац. конгресса аудиологов.- М.- 2007.- с. 200-201. Аудиологический скрининг у новорожденных // Матер. межрегиональной науч.практич. конф. оториноларингологов.- Барнаул.- 2007.- с. 182-185. Объективные методы исследования слуха у детей раннего возраста // Новые лекарственные препараты.- М.- 2007.- Вып. 1.- с. 15-19. Состояние слуховой функции у детей до 2-х месяцев жизни, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии / В.В.Яновский // Матер. VI Всерос. науч.-практич. конф. «Наука и практика в оториноларингологии».- М.2007.- с. 76-77. Объективная оценка слуха у новорожденных детей методом регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов / А.Н.Петровская, Н.Л. Кунельская.- Вестник оториноларингол.- 2008.- №3.- С. 8-10. Анализ факторов риска развития врожденной и приобретенной тугоухости у детей неонатального периода / А.Н. Петровская // Матер. науч-практич. конф. «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» Москва.- 2008.- с. 46-47. Состояние слуховой функции у детей первого месяца жизни по результатам регистрации отоакустической эмиссии и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов / А.Н. Петровская, Н.Л. Кунельская // Матер. VII Всероссийской науч.-практич. конф.: «Наука и практика в оториноларингологии».- М.- 2008.- с. 108-109. Сравнительная характеристика возможности исследования слуховой функции у детей неонатального периода методом регистрации отоакустической эмиссии и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов / А.И. Крюков, А.Н. Петровская // VII Московской ассамблеи «Здоровье столицы»: Тезисы докладов.- М.- 2008.- с. 125. КУЛАГИНА Марина Игоревна ХАРАКТЕРИСТИКА СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПРЕ-ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук PAGE PAGE 2
