медицинское обследование

Для врачебного осмотра
СТРАХОВОЕ ОБЩЕСТВО
МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
(заполняется врачом-терапевтом)
Данные о лице, проходящем медицинское обследование
Ф.И.О.:
Место жительства:
Дата рождения (полных лет)
Рост
см
Вес
кг
Анамнез жизни
Какими заболеваниями страдал в течение жизни, когда, какое проводилось лечение, результаты лечения; проходил ли специальные
методы обследования /ЭКГ, УЗИ, рентген, КТ, МРТ, радиоизотопные методы, эндоскопические методы, др./ когда и в связи с чем:
1. Жалобы на момент осмотра
а)
б)
в)
2. Наружные покровы
Есть ли какие-либо признаки заболеваний кожи и ее
придатков /волос, ногтей/ (расчесы, изъязвления и
т.д.)?
3. Органы дыхания
а) Хрипы, кашель?
б) Аномалии строения грудной клетки?
в) Иные признаки заболеваний органов дыхания?
 нет  да
 нет  да
 нет  да
 нет  да
 нет  да
С какого времени? Причина?
 нет  да
 нет  да
г) Результаты перкуссии и аускультации?
4. Органы кровообращения
а) Смещен ли верхушечный толчок?
 нет  да
б) Результаты аускультации сердца? (сердечные
тоны)
в) Выслушиваются ли сердечные шумы?
Если “Да”: Систолический? Диастолический? Точка
максимальной интенсивности, куда иррадиирует? Являются
ли выслушиваемые шумы органическими?
 нет  да
г) Артериальное давление, пульс
д) Отсутствует (снижен) пульс на артериях стоп?
е) Симптомы сердечной недостаточности или
декомпенсации кровообращения (одышка, цианоз,
отеки)?
ж) Варикозное расширение вен?
Пульс в минуту:……………….
АД мм.рт.ст.(систолическое/диастолическое)
1-ое измерение:…………………………………
2-ое измерение………………………………….
На обеих стопах?
 нет  да
 нет  да
 нет  да
Степень распространенности, наличие трофических
нарушений
5. Органы пищеварения
а) признаки заболевания языка, небных миндалин,
слизистой оболочки полости рта, глотки?
б) симптомы заболевания, выявленные при осмотре,
пальпации и перкуссии живота (желудок, печень,
желчный пузырь, аорта, селезенка, кишечник)?
в) Другие симптомы заболеваний органов
пищеварения?
6. Мочеполовая система
а) Жалобы пациента на нарушения мочеиспускания,
отеки, боли; положительный симптом Пастернацкого)
б) ВОПРОСЫ ДЛЯ МУЖЧИН
Подозрение на наличие заболеваний мочеполовых
органов (яички, простата)?
в) ВОПРОСЫ ДЛЯ ЖЕНЩИН
Подозрение на наличие заболеваний мочеполовых
органов или молочных желез?
7. Нервная система/ Органы чувств
а) Симптомы заболеваний органов чувств, ухудшение
зрения, слуха?
б) Изменение подошвенных, брюшных, коленных
рефлексов, изменение ахиллова рефлекса, рефлекса
Бабинского?
в) Признаки психо-неврологических расстройств?
8. Опорно-двигательный аппарат
а) Деформации костей?
б) Заболевания позвоночника?
в) Заболевания мышц, костей, суставов?
9. Другая патология
а) Увеличение лимфоузлов?
б) Изменение размеров и/или консистенции
щитовидной железы?
в) Симптомы гормонального дисбаланса вследствие
заболевания надпочечников, половых желез,
щитовидной железы?
10. Заключение:
 нет  да
 нет  да
 нет  да
 нет  да
 нет  да
 нет  да
 нет  да
 нет  да
 нет  да
 нет  да
 нет  да
 нет  да
 нет  да
 нет  да
 нет  да
Подтверждаю, что я опросил и осмотрел пациента и ответил на все вопросы данной формы добросовестно и в
соответствии с моей квалификацией.
Ф.И.О., подпись и печать врача, проводившего осмотр
Дата
Настоящим разрешаю любому медицинскому работнику, обладающему информацией о моем состоянии здоровья
предоставить ее по требованию в ООО СО «Геополис» в целях страхования жизни и (или) здоровья. Согласен на
электронную обработку информации.
Ф.И.О. и подпись лица, проходящего медицинский осмотр …………………………………………………………………………………………..
ООО СО «Геополис» гарантирует конфиденциальность предоставленной информации в отношении состояния здоровья
лица, прошедшего медицинское обследование в целях страхования жизни и (или) здоровья, вне зависимости от того
будет или нет заключен договор страхования. ООО СО «Геополис» несет ответственность за разглашение полученной
конфиденциальной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.