5. Мед.ошибки

МЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ И ЭТИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ ВРАЧЕЙ
Нет таких профессий, специалисты которых не ошибались бы в своей практической
деятельности. Конструкторы машин из-за ошибочных расчетов могут создать такую
машину, которая при испытании может привести к гибели людей. Несчастные случаи
бывают и у химиков, и в профессиональной деятельности инженеров самых различных
специальностей. И еще древние римляне сформировали свое наблюдение в виде
пословицы: "каждому человеку свойственно ошибаться” (Errare humanum est).
Ошибаются, естественно, и врачи. Истоки ошибок имеют самый различный характер.
Весьма существенное количество ошибок происходит из-за невысокой квалификации
врачей, либо из-за того, что они имели недостаточный опыт практической работы, либо
из-за того, что они не стремятся совершенствовать свои знания и довольствуются тем
запасом их, приобретенным еще при обучении в институте. Конечно, вторая причина в
принципе не соответствует врачебной этике, но, к сожалению, она существует, и ее нельзя
не учитывать.
Но ошибки делают не только малоквалифицированные врачи, но и наделенные большим
опытом специалисты. И эти ошибки объясняются уже не антиэтическим поведением
врачей, а сложностью распознавания болезни. Ни для кого не секрет, что одно и то же
заболевание у людей протекает по-разному, и при изобилии симптомов, которые
характерны различным болезням, можно упустить наиболее характерные для данного
конкретного страдания и тем самым допустить ошибку в постановке диагноза. Можно ли
карать за это специалистов? На этот вопрос может быть дан только однозначный ответ.
Конечно, нет. Но и в этой проблеме есть этические моменты. Как должны вести себя в
таких случаях специалисты? Истинный врач просто обязан признать свою ошибку и
сделать все, чтобы глубоко проанализировать ее и впредь в подобных случаях не
допускать таких просчетов. В этом и есть истинная творческая деятельность врача,
постоянно познающего новое и критически анализирующего свою деятельность. Здесь
речь не идет о таких врачах, которые ошибки допускают из-за своей небрежности,
невнимательности и халатности. Именно на таких позициях стоял известный
отечественный ученый И.В.Давыдовский (1941).
0 врачебных ошибках в нашей стране написано немало трудов. Достаточно назвать такие
труды Я.Л.Лейбовича, опубликованные еще в 1926 году. Н.И.Краковского и
Ю.Я.Грицмана, И.Ф.Огаркова (1960), юриста И.Ф.Крылова (1972) и других. В них
трактуются не только причины ошибок, но и классификация их на различных этапах
лечебного процесса. Это безусловно имеет большое значение, но главный вопрос во
врачебных ошибках заключается в том, какова причина их - поверхностное отношение к
больному или заблуждение врача при искреннем желании помочь ему. Иначе говоря, речь
идет о том, объективные затруднения при диагностике или при типичной симптоматике
болезни, иногда завуалированной другим сопутствующим заболеванием, стали причиной
этого, или возникшее заблуждение есть результат субъективных действий врача,
вызванных его невнимательностью, пренебрежительностью или халатностью. И,
несомненно, был прав И.А.Кассирский, когда писал в своей книге "О врачевании", что:
"врачебные ошибки - это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания. Надо
признать, что как бы хорошо ни было поставлено медицинское дело, нельзя представить
себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной
клинической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности
мог бы безошибочно определять любое заболевание и столь же безошибочно лечить его,
делать идеально операции".
Данная выдержка приводится вовсе не для того, чтобы защищать честь мундира врача, а
ради существующей объективности, от которой отрешиться пока невозможно. Об этом
наглядно свидетельствует и мнение выдающегося отечественного ученого, врача с
большой буквы, участника четырех войн, спасшего жизни десяткам тысяч людей,
академика Н.Н.Бурденко. Объективно оценивая свою врачебную деятельность, он
искренне утверждал без всякого налета горделивости за свой высокий авторитет уже в
конце своей жизни: "Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в
диагнозе и в технике операции. Однако в отчаяние и уныние впадать не следует. Не
уныние, а еще большую жажду исканий и самосовершенствования должны вызывать
наши неудачи и не совершенное знание"
Врачебные ошибки это не частное дело отдельно взятого врача. Они иногда приобретают
и общественное звучание. Поэтому к ним не следует относиться только по принципу, что
это само собою разумеющееся в деятельности врачей. Врачи, как и все другие
специалисты, имеют право на ошибки, имея в виду, что каждый больной является
загадкой и не у каждого из них конкретно взятая болезнь протекает "строго по правилам".
Наоборот, очень часто бывают атипичные случаи. И тем не менее, допущенные ошибки
могут вызвать определенный протест общественности, без скидки на то, что врач сделал
ошибку неумышленно. К сожалению, от этого уйти нельзя, поэтому данное
обстоятельство еще раз свидетельствует о том, чтобы меньше ошибаться, врач должен
обогащать свою память глубоким знанием своей специальности и одновременно никогда
формально не относиться ни к одному больному, и каждый раз, чтобы поставить
правильный диагноз, он не только должен внимательно собирать необходимые сведения о
развитии и течении болезни, но и клинически осмысливать все это.
Ошибка врача как в диагностике, так и в лечении - это только в какой-то степени трагедия
не только больного, но и самого врача. Все люди считают, что врач ни при каких условиях
не имеет право ошибаться. При этом не учитывается несовершенство медицинской науки,
сложность патологического процесса, иногда не укладывающегося в обычную
клиническую картину, психологическое состояние врача, его опыт врачебной работы и
другие обстоятельства, связанные с моментом лечения. К врачу, как правило, нет никаких
снисхождений. И было время в истории человечества, когда врачи жестоко наказывались
за свои ошибки. В доисторические времена около 4000 лет тому назад в Вавилонии, при
царствовании царя Хаммурапи, врачу наносились тяжкие физические повреждения отрубались руки, выкалывались глаза, отрезался язык и т.д. Быть придворным врачом
было подлинное геройство, но никакой радости такое положение врачам не приносило.
По законам того же царя за погибшего раба, врач должен возместить убыток, вплоть до
замены погибшего другим рабом.
Римское право предусматривало наказание врача за "грубые ошибки", которые
трактовались весьма широко, хотя и учитывало, что смерть неизбежна, если больной
страдал тяжелым заболеванием.
За умышленную смерть больного путем отравления или каким-либо другим способом
врач нес точно такую же ответственность, как и всякий другой гражданин, совершивший
убийство. Таким образом, уже в Древнем Риме осуществлялось государственное
регулирование работы врача. И все же умышленные действия врача оставались
наказуемыми.
Но если это было в далекие времена, на заре зарождения цивилизации, когда во многом
еще господствовало варварство, то в относительно неотдаленное время в царствование
Иоана III за смерть князя Каракуча врач был зарезан ножом, как животное, под мостом у
Кремля.
Поскольку в России врачи не готовились, то приезжающим из зарубежных стран врачам
приходилось проходить своего рода стажировку. Они работали не в столице, а в других
городах, и должны были показать свои способности по лечению больных. И к высшей
знати он допускался лишь в том случае, если успешно сдавал этот "экзамен”. Жестким
был закон в допетровской России, где врачи нередко лишались жизни, если не спасали
больного, особенно если это касалось приближенных врача. Действия врача
приравнивались к колдовству, к "волхованию-чародейству".
Лишь при Петре I начали появляться некоторые законодательные акты,
регламентирующие деятельность врачей. При этом в них упоминалось об ответственности
врача за неблагоприятный исход лечения. В одном из них указывалось: "Если лекарь
своим небрежением и явным презорством к больным поступит, от чего им бедство
случится, то оный яко злотворец наказан будет, яко бы своими руками его убил, или какой
уд отсек" (Памятники веского права.- Вып.8.- М., 1961.- с.484). Иначе говоря, гибель
больного рассматривалась как убийство.
Указом Петра I было введено в обязанность врачей вскрытие трупов, как в случаях
естественной смерти, так и при умышленном умерщвлении человека. Это явилось
началом научного осмысливания правильности лечения больного, установление ошибок
врачей, на которых они учились, повышали свою квалификацию. При этом была как бы
снижена ответственность врачей за допущенные ошибки, существовавшая при других
царях, властвующих до Петра I. Об этом свидетельствует одна из статей "Уложения о
наказаниях" (№ 870). В ней говорилось: "Когда медицинским начальством признано, что
врач, оператор, акушер или повивальная бабка, по незнанию своего искусства, делают
явные, более ли менее важные ошибки, то им воспрещается практика, доколе они не
выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего
дела. Если от неправильного лечения последует кому-либо смерть, или важный здоровью
вред, то виновный, буде он христианин, предается церковному наказанию по
распоряжению своего духовного начальства". Таким образом, врачу еще не грозила казнь,
она заменялась просто порицанием.
Во Франции после Великой революции правовым принципом стало "отсутствие
преступления, если оно не предусмотрено законом", т.е. врач нес ответственность только
в том случае, если он совершил преступление, допустил правонарушение. За разглашение
врачебной тайны врач мог лишиться права на свою практику на какой-то срок.
Критически относились к своим ошибкам не только русские выдающиеся врачи
Н.И.Пирогов и И.П.Павлов. Многие именитые врачи других стран также критически
относились к своим ошибкам. Известный французский хирург Ж.Л.Пти (XVIII в.) считал,
что "ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать,
но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть". Такого же
мнения известный хирург Бильрот, который считал, что "только слабые духом,
хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о совершенных
ошибках"
В дореволюционное время понимание деятельности врача стало носить более
демократический характер. Общественность уже понимала, что врачи могут быть разной
квалификации и разного таланта, да и установление диагноза зависит от многих
обстоятельств, поэтому в печати поднимался вопрос в защиту деятельности врачей. В
1913 году в журнале "Вестник общественной гигиены, судебной и практической
медицины" была опубликована статья Е.А.Плющевского-Плющик, в которой говорилось:
"Очевидно, что обвинение врача в неправильном лечении не может влечь за собой для
него уголовной ответственности".
Конечно, в условиях научно-технического прогресса, когда создается значительное число
различных приборов и аппаратов для обследования больных, круг врачебных ошибок
сужается, однако еще продолжает оставаться много темных пятен в медицине, при
которых никакая современная аппаратура не может помочь. И здесь решающую роль
должна играть квалификация врача, его способность к логическому врачебному
мышлению. Этической же проблемой здесь может являться использовал ли врач все
технические средства при обследовании больного, или по каким-то причинам он этого не
сделал. И уже, исходя из этого, следует решать вопрос о виновности врача.
Главный вопрос в этическом понимании ошибок врачей кроется в том, чтобы каждый
врач, допустивший когда-то ошибку в диагностике и лечении больного, какой бы она
тяжелой ни была, глубоко проанализировал причины ее возникновения. Всякая ошибка
должна стать для него толчком для углубления своих знаний, не давать ему покоя. Тот же
врач, который к своим ошибкам подходит хладнокровно, будет и впредь их допускать, что
не соответствует этическим началам всякого, кто призван заниматься врачеванием.
К врачу больше, чем к какому-либо другому специалисту, подходит поговорка "на
ошибках учатся" А это значит, что одни и те же ошибки не должны повторяться.
К сожалению, в массе врачей есть и такие врачи, которые равнодушно воспринимают свои
ошибки, и это является самым пагубным в их становлении как специалистов. И в
истинном понимании назначения врача, такой человек не должен быть врачевателем.
Поэтому каждая ошибка врача должна стать, по меньшей мере, исповедью перед самим
собой, перед своей совестью, особенно в тех случаях, когда она приводит к тяжелым
последствиям. И дело здесь не в покаянии перед больным, его родственниками, своими
коллегами, а в назначении врача как хранителя здоровья людей, спасителя их жизней.
Только при таких условиях может быть прогресс в медицине как в науке, так и в
становлении отдельно взятого врача как специалиста. Это основной долг врача, а как
писал великий писатель Л.Н.Толстой. "старайся исполнить свой долг, и ты тот час
узнаешь, чего ты стоишь". Ему же принадлежит и другая мудрость, которая в полной мере
отвечает основному назначению врача. Она гласит: "Если ты что-нибудь делаешь, делай
это хорошо. Если же ты не можешь или не хочешь делать хорошо, лучше совсем не
делай". И этическим девизом каждого врача должно стать правило постоянного
обогащения своих знаний, переходя постепенно ко все более сложным вопросам. Данное
положение весьма удачно сформулировано выдающимся русским хирургом
Н.И.Пироговым. Он писал: "Самый высокий талант легко опозорится, если, слишком
самоуверенный, захочет с первого раза измерить свои силы в таком деле, которое требует
огромных предварительных сведений, зрелости ума в суждении и опыта в жизни". Говоря
о врачебных ошибках, следует обратить внимание и еще на одно обстоятельство.
Учитывая то, что ошибок не следует бояться, так как без них не проживешь, как
утверждал А.М.Горький. и что они дают разум, по мнению Л.Н.Толстого, администрация
медицинских учреждений не должна быть по отношению к врачам, допустившим их,
предельно жесткой. Особенно это касается тех врачей, которые ошиблись в связи со
сложной клинической картиной у больного. Такого рода ошибки должны разбираться с
привлечением к этому самых квалифицированных врачей, либо непосредственно с тем,
кто допустил ошибку, либо на врачебной конференции. И основная цель этого разбора
должна стать учеба, а не осуждение того, кто ошибся.
Если врач не будет повседневно пополнять свои знания, то через 5-10 лет он превратится
в опасного исследователя, который может принести много несчастий для своего пациента.
Вот почему врач в отличие от других специалистов должен постоянно работать над собой,
следить за периодической литературой, постоянно обогащая свою память новыми
достижениями медицинской науки. Постоянное повышение своей квалификации каждым
врачом, есть одно из важнейших условий медицинской этики.
И, конечно, другое дело, когда причиной ошибки является пренебрежительное отношение
врача к больному, проявленная невнимательность. В таких случаях разбор ошибок не
только должен стать школой, но и предъявлением каких-то претензий к нерадивому врачу.