ДОГОВОР медицинского наблюдения ребёнка от рождения до 1 года Программа «Карапуз Стандарт» №______от « » _________ 2016 г. ООО "Центр семейной медицины" - ООО "ЦСМ", именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Чернышенко Инны Олеговны, действующей на основании Устава ( лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-63-01003180 от 25 мая 2015 г., выданная Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области , 443020 г. Самара, ул. Ленинская, дом 73 телефон (8846)332-94-44), с одной стороны и законный представитель________________________________________________________________ несовершеннолетнего (ребёнка)_______________________________________именуемый в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, при совместном упоминании - «Стороны», заключили договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель оказывает медицинские услуги (далее по тексту договора «услуги») по медицинскому наблюдению ребёнка. Дата рождения ребенка______________________ 1.2. Заказчик поручает и оплачивает, а Исполнитель выполняет услуги согласно Договору медицинского наблюдения ребёнка от рождения до 1 года ( далее по тексту Договор), а также «Календарного плана медицинских мероприятий» и «Программы наблюдения детей в течение первого года жизни» (Приложение №1, Приложение №2 соответственно к Договору). 1.3. Приложение №1 состоит из наименования услуг и сроков выполнения этих услуг. Перечень и наименование услуг в Приложении №1 согласовываются с Заказчиком до заключения Договора согласно нормативным документам МЗ РФ. Конкретные сроки выполнения услуг, входящих в Приложение №1, согласовываются с Заказчиком в процессе осуществления Договора. Приложение №1 и Приложение №2 подписываются Сторонами, являются неотъемлемой и существенной частью настоящего Договора. В случае изменения Приложения №1, Приложения №2 в течение времени действия заключенного Договора, новый вариант Приложения №1, Приложения №2 может заменить собой предыдущий, по согласованию сторон, без перезаключения Договора. 1.4. Исполнитель ведет всю обязательную медицинскую документацию согласно нормативным документам МЗ РФ и действующему законодательству РФ. 2. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ УСЛУГ … Приложение № 1 к Договору №_______ от _______2016 г. Календарный план медицинских мероприятий Возраст ребенка (в месяцах) Плановая консультация педиатра на дому Плановая консультация педиатра в клинике Плановая консультация невролога в клинике Плановая консультация ортопеда в клинике 1 2 1 1 2 3 1 1 1 1 5 1 6 1 1 7 8 1 9 1 1 10 11 12 1 1 1 1 1 1 Плановая консультация офтальмолога в клинике 1 Плановая консультация детского хирурга в клинике Плановая консультация оториноларинголога в клинике, в т.ч. консультация врача – к.м.н. Общий анализ мочи в клинике 4 1 1 1 1 1 к.м.н 1 1 1 Общий анализ крови в клинике 1 1 1 Анализ крови на сахар в клинике Кал на дисбактериоз в клинике 1 1 1 УЗИ органов брюшной полости и почек УЗИ тазобедренных суставов 1 УЗИ головного мозга (нейросонография) 1 ЭКГ 1 1 ЭхоКГ Заказчик______________________ 1 Исполнитель______________________ М.П. Приложение № 2 к Договору №_______ от ________2016 г. Программа наблюдения детей в течение первого года жизни «Карапуз Стандарт» По настоящей программе клиника «Центр семейной медицины» организует и выполняет следующие амбулаторно-поликлинические медицинские услуги. 1. Амбулаторно-поликлинические услуги: 1.1. Диагностические лабораторные и инструментальные исследования: ■ Трехкратное проведение анализа крови (плановые исследования в 3, 6 и 12 месяцев). Забор анализов крови производится в клинике. ■ Четырехкратное проведение анализа мочи (плановые исследования в 1. 3 и 12 месяцев). Анализ мочи приносится в клинику. ■ Однократно, в возрасте 3 месяцев исследование кала (копрограмма). Анализ кала приносится в клинику. ■ УЗИ тазобедренных суставов, УЗИ головного мозга, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ почек проводится однократно в возрасте 1 месяца. Обследование проводится в клинике. ■ ЭХОКГ однократно в течение первого года жизни. Обследование проводится в клинике. 1.2. Наблюдение врача-педиатра: ■ Активный патронаж на первом месяце жизни на дому - два визита (по адресу, указанному при заключении настоящего договора) согласно приложения №1. Один раз в месяц - плановые консультации педиатра в клинике, начиная с первого месяца жизни. Всего четырнадцать консультаций педиатра (два осмотра на дому, двенадцать в клинике). Экстренные случаи и случаи острого заболевания не входят в программу «Карапуз стандарт». Запись к педиатру - предварительная, расписание приема врача - по индивидуальному графику. 1.3. Наблюдение врачей-специалистов в клинике 12 консультаций (невролог, ортопед, хирург, офтальмолог, оториноларинголог) за год, согласно Приложению №1. Запись к специалистам предварительная, расписание приема врача - по индивидуальному графику. 2. За дополнительную плату согласно действующему прейскуранту ООО «ЦСМ» оказываются следующие услуги: ■ Все виды лабораторных анализов, не входящие в программу «Карапуз Стандарт»; ■ Все виды диагностических, инструментальных обследований, не входящие в программу «Карапуз Стандарт» ■ Все виды амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, не входящие в программу «Карапуз Стандарт» 3. Стоимость абонентного наблюдения детей в течение первого года жизни по программе «Карапуз Стандарт» составляет 27 460 (двадцать семь тысяч четыреста шестьдесят) рублей. Заказчик______________________ Исполнитель_____________________