МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ
реклама
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ КБГУ Якушенко М.Н., Камышова Е.А., Бацев Н.М., Мизаушева О.М. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ПЕДИАТРИИ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для студентов отделений - 0401 "лечебное дело", 0406 "сестринское дело" Нальчик 2007 г 2 УДК 616 (053.2) ББК 57.3 (75) Рецензент: кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского госуниверситета, заведующая хирургическим отделением РДКБ МЗ КБР С.Б. Индрокова Якушенко М.Н., Камышова Е.А., Бацев Н. М., Мизаушева О.М. Методическое пособие является изданием, в котором даны определения различным неотложным состояниям у детей, критерии клинической диагностики и алгоритмы действий по оказанию экстренной помощи детям, приводятся разовые и суточные дозы лекарственных препаратов. Издание предназначено для студентов медицинских колледжей по специальности «Лечебное дело» и «сестринское дело». Рекомендовано РИС университета УДК 616 (053.2) ББК 57.3 (75) Кабардино-Балкарский государственный университет, 2007 3 Предисловие На специалистов среднего медицинского звена возложены трудные и ответственные функции, от качества их работы во многом зависит решение важной задачи медицины - быстрое и полное восстановление здоровья заболевшего человека. От средних медицинских работников требуются основательные знания и умения, касающиеся оказания неотложной помощи ребенку при критических состояниях, тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. Успех в оказании неотложной помощи во многом зависит от грамотной диагностики и выбора необходимых лечебных мероприятий. При этом от среднего медицинского звена требуется решительность, оперативность и умение организовать нужную помощь, чтобы вывести ребенка из угрожающего жизни состояния. В пособии дается определение различным неотложным состояниям у детей, критерии клинической диагностики и, самое главное, алгоритм действий по оказанию экстренной помощи, позволяющее стабилизировать состояние больных. В большинстве рассматриваемых клинических ситуациях приводятся разовые и суточные дозы лекарственных препаратов. 4 Содержание 1. Помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности. 2. Неотложная помощь при гипертермическом синдроме у детей. 3. Неотложная помощь при судорожном синдроме у детей. 4. Неотложная помощь при анафилактическом шоке у детей. 5. Неотложная помощь при острой сердечно-сосудистой недостаточности (обморок, коллапс) у детей. 6. Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности у детей: стеноз гортани (ложный круп) приступ бронхиальной астмы инородное тело дыхательных путей 7. Неотложная помощь при комах у детей: Гипергликемическая кома Гипогликемическая кома 8. Неотложная помощь при укусах насекомых. 9. Неотложная помощь при острых отравлениях. 10. Неотложная помощь при утоплении. 11. Неотложная помощь при носовом кровотечении у детей. 12. Неотложная помощь при кишечном эксикозе у детей. 13. Неотложная помощь при рвоте у детей. 14. Неотложная помощь при метеоризме у детей. 5 ПОМОЩЬ ПРИ ОСТАНОВКЕ ДЫХАНИЯ И СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Угрожающее состояние у детей - это состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или имеется непосредственная опасность ее возникновения. При развитии терминальных состояний своевременное и правильное проведение первичной сердечно-легочной реанимации позволяет в части случаев спасти жизнь детей и вернуть пострадавших к нормальной жизнедеятельности. Основные признаки клинической смерти: отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания; исчезновения пульса на сонной и других артериях; бледный или серо-землистый цвет кожи; зрачки широкие, без реакции их на свет. Неотложные мероприятия при клинической смерти Оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния, предельно быстро и энергично, в строгой последовательности, не теряя времени на выяснение причин его наступления, аускультацию и измерение АД. Основные положения первичной сердечно-легочной реанимации удачно сформулированы американской ассоциацией кардиологов в виде "Правил ABC" по П. Сафар. 1 шаг А - восстановление проходимости дыхательных путей; 2 шаг В - восстановления дыхания; 3 шаг С- восстановление кровообращения. Последовательность реанимационных мероприятий: 1. Вызвать бригаду интенсивной терапии (Скорую помощь) А - восстановление проходимости дыхательных путей 6 Этапы Обоснование 1. Уложить ребенка спиной на ровную твердую поверхность; 2. Очистить ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс; 3. Осторожно запрокинуть голову ребенка назад; Улучшается проходимость дыхательных путей; Обеспечение проходимости дыхательных путей; 4. Под плечи положить валик Выпрямляются дыхательные пути 5. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх. Предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха Выпрямляются дыхательные пути; профилактика западения языка В - восстановление дыхания Проведение искусственного дыхания методом «изо рта в рот и нос» детям до 1 года Этапы 1. Ha рот и нос грудному ребенку положить салфетку 2. Сделать вдох и расположить свой рот над носом и ртом ребенка, образовав плотное соединение 3. Вдохнуть воздух в дыхательные пути малыша в количестве, достаточном для осторожного поднятия грудной клетки; 4. Сделать паузу, подождать пока опустится грудная клетка малыша; 5. Повторять пункты 4-5 до появления самостоятельного дыхания или приезда "скорой помощи", или до появления трупных пятен Обоснование Обеспечение инфекционной безопасности; Обеспечение герметичности и эффективности проводимых мероприятий Наполнение легких ребенка воздухом; профилактика разрыва альвеол; Обеспечение пассивного выдоха; Обеспечение пассивного поступления кислорода в легкие . 7 Проведение искусственного дыхания методом «изо рта в рот» детям старше 1 года Этапы Обоснование 1. Ha рот ребенка положить салфетку 2. Зажать ребенку нос Обеспечение инфекционной безопасности; Предупреждение выхода вдыхаемого воздуха через нос; 3. Сделать вдох и расположить свой рот над ртом ребенка, образовав плотное соединение 4. Вдохнуть воздух в дыхательные пути малыша в количестве, достаточном для осторожного поднятия грудной клетки; 5. Сделать паузу, подождать пока опустится грудная клетка малыша; 6. Повторять пункты 4-5 до появления самостоятельного дыхания или приезда "скорой помощи", или до появления трупных пятен Обеспечение герметичности и эффективности проводимых мероприятий Наполнение легких ребенка воздухом; профилактика разрыва альвеол; Обеспечение пассивного выдоха; Обеспечение пассивного поступления кислорода в легкие После того как проведены первые 3-4. вдувания воздуха, при отсутствии пульса на сонной и бедренной артериях, спасатель наряду с продолжением ИВЛ, должен приступить к непрямому массажу сердца. Методика проведения непрямого массажа сердца детям различного возраста Этапы 1. Уложить ребенка спиной на ровную твердую поверхность; Обоснование Условие, необходимое для достижения максимального эффекта реанимационных мероприятий; 8 2. Поместить соответствующую часть руки на нижнюю треть грудины: - новорожденному - ладонную поверхность первой фаланги большого пальца, остальные пальцы поместить под спину малыша; - ребенку от 1 до 12 месяцев указательный и средний пальцы; - ребенку 1-7 лет - проксимальную часть кисти (но не пальцы); - ребенку старше 7 лет - обе руки, сложенные крест-накрест в виде "бабочки". Обеспечение необходимой площади давления 3. Надавить на грудную клетку вниз так, чтобы она переместилась вглубь на: - 1-1,5 см у новорожденного; - 1-2,5 см у грудного ребенка; - 3-3,5 см у ребенка старшего возраста; Слабое давление на грудную клетку не обеспечивает полного прохождения крови по кругам кровообращения в фазу искусственной систолы, сильное давление может привести к переломам ребер, грудины; 4. Уменьшить давление на грудную Обеспечение искусственной клетку, позволяя ей вернуться в исходное диастолы положение 5. При проведении непрямого Обеспечение оптимального массажа сердца в сочетании с соотношения числа проведением искусственного дыхательных движений и дыхания вдох и нажатия на грудную числа сердечных сокращений клетку проводить в соотношении 1:5 - если помощь оказывают 2 человека или 2:10; 3:15 - если реанимирующий один; 6. Через минуту после начала проведения реанимационных мероприятий проверить, восстановились ли жизненные функции. Контроль эффективности мероприятий; 9 7. Реанимационные мероприятия Трупные пятна свидетельствуют проводить до восстановления о наступлении биологической жизнедеятельности, либо до приезда смерти; "скорой помощи", либо до появления трупных пятен; ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Гипертермический терморегуляции за синдром счет - состояние избыточной глубокого теплопродукции и нарушения ограничения теплоотдачи с повышением температуры тела до 39°С и выше. Причины, вызывающие лихорадку, делятся на две группы: инфекционные (острые респираторные заболевания, пневмония, скарлатина и др.) и неинфекционные (перегревание, аллергические реакции, эндокринные расстройства и др.). Решающую роль в механизме развития гипертермического синдрома играет раздражение гипоталамической области как центра терморегуляции организма. Повышение температуры тела выше 39° С, сопровождается нарушениями со стороны гемодинамики и ЦНС. Повышение температуры тела - защитный механизм, ограничивающий распространение инфекции, поэтому назначение жаропонижающих средств рекомендуют производить лихорадящим детям только при наличии высокой температуры тела - 38,5-39°С, когда можно опасаться нарушений микроциркуляции, развития гипоксии периферических тканей и головного мозга. Классификация гипертермии № Ступени повышения температуры Данные термометрии 1. Субфебрильная 37,5-38° С 10 2. Фебрильная 38-39° С 3. «Высокая» лихорадка 39-40° С 4. Чрезмерно высокая 40°С 5. Гиперпиретическая 41-42° С Виды гипертермии "Розовая" - теплопродукция равна теплоотдаче "Бледная" - теплопродукция превышает теплоотдачу "Розовая" лихорадка является прогностически благоприятной, характеризуется умеренной гиперемией кожи, на ощупь кожные покровы горячие, влажные. Поведение ребенка, как правило, практически не меняется. "Бледная" лихорадка характеризуется ощущением холода, появлением озноба, бледностью кожи, с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, похолоданием конечностей. Для "бледной" лихорадки типичны чрезмерная тахикардия, одышка и возможен судорожный приступ, бред. Неотложная помощь проводится по двум направлениям: 1. Борьба с гипертермией. 2. Коррекция жизненно важных функций организма. Борьба с гипертермией предусматривает комбинированное лечение с использованием как медикаментозных, так и физических методов охлаждения организма. До начала оказания неотложной помощи определяют тип гипертермии, если "бледная", то переводят в "розовую" с помощью спазмолитиков. Физические методы охлаждения показаны при "розовой" гипертермии. Физические методы охлаждения Методы охлаждения 1. Назначить обильное питье 2. Освободить поверхность тела ребенка от одежды Механизм действия Препятствует сгущению крови и способствует потоотделению Улучшается теплоотдача с поверхности 11 тела 3. Холод на голову, на область проекции проекции крупных сосудов -//- 4. Обдувать кожные покровы при помощи вентилятора -//- 5. Обтирать кожу 40-50° спиртовым раствором или 9% раствором уксуса -//- 6. Холодное обертывание пеленками, смоченными прохладной водой (температура воды 12-14°С) 7. Промывать желудок водой (температура воды 4-5°С), кишечник (температура воды 16-18°С) при помощи зонда или груши -//- Примечание: пункты 6 и 7 выполняются при отсутствии судорог. Медикаментозные методы борьбы с гипертермией Лекарственные средства Жаропонижающие средства Наименование Показания лекарственных средств Угнетают Гипертермия Перорально: синтез 38,5-39°С у ранее Парацетамол простагландино здоровых детей; 10-15 мг/кг, не вс если у ребенка ВПС, более 3-4 раз в последующим энцефалопатия, сутки увеличением судорожный Ибупрофен теплоотдачи синдром в прошлом, 5-10 мг/кг, не при "розовой" более 4 раз в лихорадке сутки В\м: при t 38°С, при «бледной» - при Анальгин 50% до 1года – t 37,5 0С 0,01мл/кг старше 1 года 0,1 мл/год жизни ребенка Механизм действия 12 Нейролептики Снижают возбудимость ЦНС,склонност ь к судорогам, расширяют периферически е сосуды и увеличивают отдачу тепла Устраняют спазм сосудов, улучшают гемодинамику и теплоотдачу, способствует ликвидации гипоксии тканей Спазмолитики «бледная» гипертермия «бледная» гипертермия пипольфен 2,5% до 1 года – 0,01мл/кг старше 1 года 0,1-0,15 мл/год папаверин 2% до 1 года – 0,1 0,2 мл старше 1 года 0,2 мл/год Примечание: Основными жаропонижающими препаратами в детской практике являются парацетамол и ибупрофен. Первый лекарственный препарат вызывает меньше побочных действий и в связи с этим получил наибольшее распространение. Применение ацетилсалициловой кислоты и анальгина в педиатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсалициловая кислота может вызвать синдром Рея, при этом летальность составляет 50%, анальгин - анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. В соответствии с рекомендациями ВОЗ жаропонижающие средства назначают исходно здоровым детям при температуре в подмышечной впадине выше 38.5°С, а при наличии таких фоновых заболеваний, как ВПС, энцефалопатия, эпилептический синдром или судороги в прошлом, жаропонижающие средства при "розовой" лихорадке назначают при наличии температуры выше 38°С, а при "бледной" - даже при субфебрильной температуре. При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 30-60 мин. После понижения температуры тела до 37.5°С 13 гипотермические мероприятия прекращают, организовывается наблюдение. Госпитализации подлежат дети с некупирующейся "бледной" лихорадкой, после оказания неотложной помощи. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Судороги - внезапные непроизвольные приступы тонико-клонических сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся нередко потерей сознания. В детском возрасте чаще встречаются следующие судорожные состояния: эпилептические приступы, фебрильные судороги, аффективнореспираторные и гипокальциемические судороги. Эпилепсия - хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально - психическими изменениями. Основными клиническими формами являются: большой судорожный припадок и малые эпилептические приступы (абсансы). Большой судорожный припадок включает продрому, тоническую и клоническую фазы, постприступный период. Классически приступ начинается у ребенка с крика, вслед за которым наблюдается потеря сознания и судороги. Тоническая фаза судорог длится 10-20 секунд и характеризуется тоническим напряжением мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, челюсти плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в сторону. Цвет лица вначале бледный, затем - красновато-цианотичный. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Дыхание отсутствует. Клоническая фаза длится от 30 секунд до нескольких минут и проявляется короткими сокращениями сгибательных мышц туловища. Прикусывание языка и губ может возникнуть в обеих фазах судорожного синдрома. Фебрильные судороги наблюдаются чаще в возрасте до 5 лет, пик заболевания приходится на первый год жизни. Чаще всего к их возникновению предрасполагает перинатальное поражение ЦНС. 14 Судороги обычно наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением. Характерны генерализованные тонико-клонические припадки, сопровождающиеся утратой сознания. Хороший эффект оказывают жаропонижающие препараты. Аффективно-респираторные судороги - приступы апноэтических судорог, возникающих при плаче ребенка, характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью. Судороги обычно провоцируются испугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормлением ребенка. Во время крика или плача наступает задержка дыхания на вдохе, развивается цианоз кожных покровов и слизистой рта. Возникающая гипоксия приводит к кратковременной утрате сознания, наступлению тонических и клонико-тонических судорог. Гипокальциемические судороги - обусловлены снижением концентрации ионизированного кальция в крови. Наблюдается чаще в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет при рахите, гипофункции паращитовидных желез и др. Приступ явной спазмофилии начинается с тонического напряжения мимической мускулатуры лица ("рыбий рот"), нередко с болезненным карпопедальным спазмом ("рука акушера"), ларингоспазмом (звучный выдох, напоминающий петушиный крик). Вслед за локальными тоническими проявлениями в тяжелых случаях могут развиваться генерализованные тонические судороги с утратой сознания на несколько минут. Неотложная помощь Судорожные состояния 1. Эпилептический приступ Этапы вспомогательных мероприятий Этапы терапии медикаментозной терапии 1. Обеспечить доступ свежего воздуха; 2. Уложить больного на плоскую поверхность; 3. Подложить под голову валик; 4. Голову повернуть набок; 1. Седуксена 0,5% р-р в дозе 0,05 мл/кг в\м; 2. при возобновлении судорог и эпилептическом статусе повторить введение седуксена в/в в той же дозировке; 15 5. Очистить ротовую полость и глотку от слизи 6. Во избежания прикусывания языка между зубами ввести шпатель (роторасширитель), обернутый толстым слоем бинта. 2. Фебрильные судороги 1. см. эпилептический приступ; 2. Проводить физические методы охлаждения (см. гипертермический синдром) 3. Аффективнореспираторные судороги 1. Создать спокойную обстановку; 2. Обеспечить доступ свежего воздуха; 3. Рефлекторное восстановление дыхания: похлопать по щекам; обрызгать лицо холодной водой. 1 .Создать спокойную обстановку; 2. Обеспечить доступ 3. Уложить ребенка на ровную и твердую поверхность; 4. При ларингоспазме дополнительно: - взбрызнуть лицо холодной водой или вызвать раздражение слизистой оболочки (подуть в нос, шпателем нажать на корень языка); - при отсутствии эффекта провести интубацию или трахеостомию; при остановке сердцапровести непрямой массаж 4. Гипокальциемические судороги 3. Сульфат магния 25% из расчета 1 мл\год жизни, но не более 5 мл, детям до 1 года – 0,2 мл\кг в/м 4. при отсутствии эффекта 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 0,5 мл\кг (100мг/кг) на 10% рре глюкозы в/в медленно! одновременно проводить антипиретическую и противосудорожную терапию (см. гипертермический синдром и эпилептический синдром) Дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченный нашатырным спиртом) с расстояния 10 см Дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченный нашатырным спиртом) с расстояния 10 см 16 сердца. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилактический шок - тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, характеризующаяся глубокими нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Развивается чаще в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов (антибиотики, вакцины, белковые препараты и др.), а также при укусах насекомых. Через несколько секунд или минут после контакта с причинным аллергеном возникает анафилактический шок. Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома - острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности. При синдроме дыхательной недостаточности внезапно появляется слабость, ощущение нехватки воздуха, мучительный кашель, головная боль и боль в области сердца. Наблюдается бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. При анафилактическом шоке с острой сосудистой недостаточностью у ребенка внезапно появляется слабость, шум в ушах, проливной пот. Отмечаются бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, резко ослабленные тоны сердца. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Неотложная помощь Этапы вспомогательных мероприятий 1. Прекратить введение аллергена; Этапы медикаментозных мероприятий 1. Обколоть 2. Уложить больного в положение "крестообразно" место инъекции 0,1% раствором с приподнятым ножным концом, адреналина в дозе 0,1 мл/год жизни в 5,0 голову повернуть набок; мл изотонического раствора хлорида 17 З. Для предупреждения западения натрия; языка выдвинуть нижнюю челюсть; 2. Если аллергическая реакция вызвана 4. Наложить жгут выше места введением пенициллина, ввести 1 млн. инъекции на 30 минут; ЕД 5.Холод на место введения изотонического раствора хлорида натрия аллергена; в/м; 6. Расстегнуть стесняющую одежду; 3.Немедленно ввести в/м: 7.Обеспечить доступ свежего - 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 воздуха; мл/год жизни (не более 1,0 мл); 8.Согреть обложив грелками; - 3,0% раствор преднизолона в дозе 5 9.Удалять секрет из ротовой мг/кг в/м; полости и трахеи; - 1,0% раствор димедрола 0,05 мл/кг 10.При закапывании аллергена или 2% раствор супрастина 0,1-0,15 носовые ходы и мл/год жизни; конъюнктивальный мешок 4.Обеспечить доступ к вене и ввести в/в: промыть проточной водой; 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 11.При пероральном приеме мл/год жизни в 10,0 мл изотонического аллергена промыть желудок; раствора хлорида натрия; 12.При необходимости проводить - 3,0% раствор преднизолона 2-4 мг/кг; интубацию трахеи; 13. По показаниям сердечно- 5.Проведение в/в инфузионной терапии легочная реанимация раствором 14. Вызов бригады интенсивной терапии пенициллиназы в 2,0 мл 0,9% раствором хлорида натрия или Рингера из расчета 30 мл/кг/час в течение 20-30 мин. 6.Если АД остается низким, вводить альфа-адреномиметики внутривенно каждые 10-15 минут до улучшения состояния: - 0,1% раствор адреналина 0,05- 18 0,1мл/год жизни (суммарная доза до 5 мл); 7. При бронхоспазме: - ввести 2,4% раствор эуфиллина 0,5-1,0 мл/год жизни (не более 10,0 мл) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия; Примечание: применение пипольфена противопоказано в связи с его выраженным гипотензивным эффектом. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ (обморок, коллапс, отек легких) Сосудистая кровообращения, недостаточность - сопровождающаяся недостаточность низким АД периферического и нарушением кровоснабжения органов. Острая сосудистая недостаточность протекает в виде обморока и коллапса. Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения. Возникает при испуге, сильных болевых ощущениях, резкой перемене положения тела и др. Может быть проявлением какого-либо тяжелого заболевания (инфекция, интоксикация). Предвестниками обморока являются: слабость, головокружение, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами, тошнота, позывы на рвоту. Ребенок бледнеет, тело покрывается холодным потом, ноги становятся "ватными". Тоны сердца ослаблены, пульс нитевидный. Ребенок на несколько секунд или минут теряет сознание (до 3-5 мин). Сознание восстанавливается быстро, ребенок ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания. Неотложная помощь Этапы вспомогательных мероприятий Этапы медикаментозных мероприятий 1.Уложить ребенка, приподняв 1.Дать вдохнуть пары нашатырного 19 ножной конец кровати; спирта или уксуса; 2. Расстегнуть стесняющую одежду; 2.Подкожно ввести: 3.Обеспечить доступ свежего воздуха; - 10,0% раствор кофеина-бензоата 4.Лицо и грудь опрыснуть холодной натрия 0,1 мл/год жизни (не более 1 водой; мл); или раствор кордиамина 0,1 5.Расстереть тело и согреть больного; 6.Дать выпить при выходе из этого мл/год жизни (не более 1 мл); 3. При выраженной артериальной состояния горячий сладкий чай. гипотензии и брадикардии ввести 0,1% раствор атропина 0,1 мл/год жизни п\кожно или в\м (не более 1,0 мл); 4. При гипогликемических состояниях 20-40% р-р глюкозы 2 мл/кг ввести в/в струйно Коллапс - угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций. Развивается в основном на высоте какого-либо заболевания или токсико-септического состояния (ангина, грипп, кишечная инфекция, острая кровопотеря и др.). Возможен ортостатический коллапс. При сосудистом горизонтальное коллапсе положение. ребенок Наблюдается принимает резкая вынужденное бледность кожи, "мраморность", появляется цианоз губ, тело покрывается холодным потом. Конечности становятся холодными на ощупь. Выявляется тахикардия, высокое пульсовое давление (выраженная разница между систолическим диастолическим давлениями). Неотложная помощь Этапы вспомогательных мероприятий Этапы медикаментозных мероприятий и 20 1.Уложить ребенка на ровную 1. Ввести 1,0% раствор мезатона 0,1 твердую поверхность с опущенным мг/год жизни в/в струйно медленно головным концом; или 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 2. Согреть обложив грелками; мл/год жизни в/в с изотоническим 3. Расстегнуть стесняющую одежду; раствором хлорида натрия или 5,0 % 4. Обеспечить свободную раствор глюкозы (5-10 мл); проходимость верхних дыхательных 2. Начать в/в капельное введение путей; реополиглюкина (раствора Рингера и 5. Обеспечить доступ свежего воздуха; 6. Вызов бригады интенсивной терапии др.) из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин.; 3. Ввести одновременно в/в или в/м 3% раствор преднизолона в дозе 5-10 мг/кг. Отек легких - патологическое состояние, обусловленное обильным пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную часть легких и альвеолы. Чаще он развивается при врожденных и приобретенных пороках сердца, инфекционных и инфекционно-аллергических миокардитах. Клинически проявляется удушьем, цианозом и клокочущим дыханием. Дифференциальная диагностика отека легких проводится с приступом бронхиальной астмы. Дифференциальный диагноз сердечной и бронхиальной астмы Признаки Данные анамнеза Сердечная астма (отек легких) Патология сердца Бронхиальная астма Отягощенный аллергоанамнез, эпизоды экспираторной одышки Провоцирующие Физическая нагрузка, стресс, Контакт с аллергеном, 21 моменты водная нагрузка ОРВИ, плохие метеоусловия Характер одышки Смешанный тип Экспираторный тип Вынужденное Сидя, с опущенными ногами, голова запрокинута назад Сидя, опираясь руками о положение край кровати, плечи приподняты, голова наклонена вперед Свистящее Не характерно Характерно, слышно на дыхание Перкуссия Аускультация Эффект применения β 2- расстоянии Чередование участков притупления и коробочного звука Дыхание жесткое, ослабленное сухие и рассеянные влажные хрипы Отсутствует или незначительный Коробочный оттенок легочного звука Обилие свистящих хрипов Выраженный агонистов (сальбутамол) Неотложная помощь Этапы вспомогательных мероприятий Этапы медикаментозных мероприятий 1.Обеспечить положение тела с 1 .Противопенная терапия: приподнятым головным концом и со - вдыхание паров спирта через спущенными ногами; аппарат Боброва в течение 10-15 мин 2.Наложить на бедра нетугие жгуты (33% этиловый спирт) с 40% на 15-20 мин (пульс дистальнее жгута кислородом; должен сохраняться); - ингаляция 10% спиртового раствора 3. Обеспечить проходимость верхних антифомсилана в дозе 2-3 мл через 22 дыхательных путей (отсасывание слизи); аппарат Боброва в течение 15 мин; 4. Горячие ножные ванны 2. Ввести в/в 2,4% раствор эуфиллина 5. Вызов бригады интенсивной терапии в дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) в 10-15 мл 40% раствора глюкозы; 3. Ввести в/в струйно или в/м 1% раствор лазикса в дозе 0,1-0,2 мл/кг (2-4 мг/кг). 4. Под язык нитроглицерин по 1/2-1 таб; 5. преднизолон 5-10 мг\кг ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ (стеноз гортани, ложный круп) Острый стенозирующий ларинготрахеит - воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани. Основными причинами стеноза гортани являются острые респираторно-вирусные заболевания (грипп, аденовирусная инфекция и др.), бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.) и аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке и др.). Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ночное время. Классическая триада симптомов: осиплость голоса, «лающий» кашель, инспираторная одышка. Различают 4 степени стеноза гортани в зависимости от размеров и ее сужения. Клиническая картина крупа динамична и изменяется во времени. Стеноз гортани I степени (компенсированный) Стенотическое дыхание появляется при беспокойстве или физической нагрузке: инспираторная одышка с втяжением яремной ямки, голос охриплый, но со звонкими нотками. Явлений дыхательной недостаточности нет. При I степени стеноза гортани доврачебный уровень оказания помощи: 23 1. успокоение ребенка; 2. паровые ингаляции; 3. рефлекторно отвлекающая терапия (горячие ножные ванны) при нормальной температуре тела; 4. инстилляция нафтизина 1 % раствор 3-4 капли в носовые ходы (детям старше года); 5. обильное теплое питье глюкозо-солевых растворов; 6. госпитализация в соответствующее отделение в положении сидя. Стеноз гортани II степени (субкомпенсированный). Шумное дыхание, слышно на расстоянии, инспираторная одышка с участием всей вспомогательной мускулатуры в покое. Дети возбуждены, беспокойны, «в глазах страх», дышат приоткрытым ртом. Обращают внимание на бледность и цианоз кожных покровов, тахикардию. При II степени стеноза гортани доврачебный уровень оказания помощи: 1. проведение паровых ингаляций, рефлекторно 2. отвлекающая терапии - горячие ножные ванны 3. до приезда скорой помощи инстилляция нафтизина 1% раствор 3-4 капли в ходы (детям старше года); 4. обильное теплое питье глюкозо-солевых растворов; 5. увлажнение вдыхаемого воздуха - распыление и медикаментозные ингаляции адреналина, который разводят изотоническим раствором в соотношении 1:7 и распыляют в течение 3-5 мин (2-4 мл) в течение из небулайзерного ингалятора (препарат замены — беродуал 10 капель на 1 ингаляцию); 6. внутримышечно: преднизолон 2 мг/кг; Стеноз гортани III степени (декомпенсированный) Дыхательная недостаточность выражена (III степени) - резкое втяжение уступчивых мест грудной клетки, акроцианоз, выраженная бледность кожных покровов. Глухость сердечных тонов, тахикардия, пульс парадоксальный 24 (выпадение пульсовой волны на вдохе). Повышенная потливость, голос хриплый, грубый кашель. Беспокойство ребенка может смениться адинамией, апатией. В легких дыхание проводится плохо. Стеноз гортани IV степени (асфиксия) Состояние больного крайне тяжелое, продолжает ухудшаться. Это терминальная стадия крупа. Ребенок затихает, развивается глубокая кома. Температура тела снижается до нормальных или субнормальных цифр, появляется капилляростаз, общий цианоз; тахикардия сменяется брадикардией. Дыхание становится аускультации едва недостаточностью поверхностным прослушивается. и с В метаболическими периодическими связи с нарушениями апноэ, при сердечно-сосудистой могут отмечаться изменения во всех органах и системах. Развивается асфиксия, и ребенок погибает. При III-IV степени стеноза гортани доврачебный уровень оказания помощи: 1. вызов бригады интенсивной терапии; 2. медикаментозные ингаляции адреналином; 3. внутримышечно эфедрин 5% 0,1 мл/год; 4. внутривенно преднизолон 5 мг/кг; 5. оксигенотерапия. ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Приступ бронхиальной астмы - остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха. Клиническая диагностика бронхиальной астмы у детей базируется на выявлении таких симптомов, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель. Одышка носит, как правило, экспираторный характер с участием вспомогательной мускулатуры. 25 Кашель имеет приступообразный характер, иногда с отхождением густой, вязкой мокроты. Острые приступы бронхиальной астмы классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. Положение ребенка в момент астматического приступа вынужденное ортопноэ. Отмечается раздувание крыльев носа, набухание шейных вен. Кожные покровы - бледные; цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. В легких на фоне неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие, свистящие хрипы, а также разнокалиберные влажные хрипы. Симптомы болезни, как правило, появляются или усиливаются ночью и в утренние часы. Критерии оценки степени тяжести приступа бронхиальной астмы Признаки Физическая активность Легкий Средний Тяжелый Статус Сохранена Ограничена Резко снижена Резко снижена или отсутствует Речь Сохранена Ограничена Резко Отсутствует затруднена Сознание Не Возбужде- Возбуждение, Спутанность изменено, ние «дыхательная или кома иногда паника» возбуждение Частота Нормальна Выраженная Резко Тахипноэ дыхания я или на экспираторн выраженная или брадипноэ 30% ая экспираторная учащенное одышка одышка Участие Нерезко Выражено Резко выражено Парадоксально вспомогатель выражено е ной дыхание мускулатуры Частота Увеличена Увеличена Резко Брадикардия пульса увеличена Дыхание Свистящие Свистящее Резко «Немое при хрипы на вдохе и выраженное легкое», а аускультации в конце выдохе свистящее отсутствие выдоха или шумов 26 ослабленное Пиковая скорость выдоха *РаСО2 70-90% от нормы 50-70% от нормы менее 50% от нормы < 35 мм рт. < 35-40 мм > 40 мм рт. ст. ст. рт. ст. **SaO2 > 95% 90-95% < 90% Объем Бронхоспазмолитическа Использовались высокие дозы бронхоспазмо я терапия не препаратов. Возможна литической проводилась или передозировка терапии в использовались адреномиметиков и/или последние низкие/средние дозы теофиллина 406 часов Примечание:*- является важным объективным критерием, используется у детей старше 5 лет; ** - в настоящее время определяется преимущественно в стационаре Общие принципы оказания неотложной помощи: придать ребенку удобное сидячее положение; освободить от стесняющей одежды; обеспечить доступ свежего воздуха; удалить причинно-значимые аллергены или триггерные факторы; уточнить ранее проводимое лечение: количество доз, путь введения, время; оценить тяжесть приступа, провести пикфлуометрию (если ребенок обучен ранее); Неотложная помощь при легком приступе бронхиальной астмы: 1. 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора через спейсер или небулайзер: бета-2-агониста (вентолин, сальбутамол) - предпочтителен у детей старшего возраста; М-холинолитик (атровент) - предпочтителен у детей раннего возраста и при ночных приступах; 2. Оценить эффект терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте 27 повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер (каждые 20 мин в течение часа). При отсутствии эффекта срочная госпитализация, при транспортировке положение сидя. Неотложная помощь при среднетяжелом приступе бронхиальной астмы: 1. 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препаратов (см. неотложную помощь при легком приступе бронхиальной астмы); 2. при отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг на изотоническом растворе хлорида натрия в/в струйно медленно в течение 10-15 мин. 3. Оценить эффект терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер (каждые 20 мин в течение часа). При отсутствии эффекта вызов бригады интенсивной терапии и срочная госпитализация, при транспортировке положение сидя. Неотложная помощь при тяжелом приступе бронхиальной астмы. 1. Вызов бригады интенсивной терапии. 2. Срочная госпитализация в положении сидя; 3. Оксигенотерапия через маску или катетер; 4. Проведение ингаляционной терапии: - бронхоспазмолитики через небулайзер: бета-2-агонисты периодически синтервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости или проводится длительная небулизация; - при отсутствии небулайзера назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля (сальбутамол) через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо; 5. При отсутствии ингаляционной техники или при недостаточном эффекте от ингаляционных методов ввести 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 4-5 мг/кг , затем при необходимости в/в 28 капельно в течение 6-8 часов в дозе 0,6-0,8мг/кг/час; 5.Одновременно ввести глюкокортикостероиды в/в или в/м в дозе по преднизолону 2 мг/кг; Не рекомендуется использовать при приступе бронхиальной астмы у детей: антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.); седативные препараты (седуксен, оксибутират натрия и др.); фитопрепараты, горчичники, банки; препараты кальция, сульфат магния; муколитики (трипсин, химотрипсин); антибиотики (показаны только при наличии бактериальной инфекции); эфедринсодержащие препараты (солутан, бронхолитин); неселективные бета-адреномиметики (астмопент, алупент); пролонгированные бета-2-агонисты ( сальмотерол, фенотерол). ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Инородные тела гортани и трахеи одна из наиболее частых причин мгновенной асфиксии у детей. Большинство смертей от аспирации инородного тела приходится на возраст до 5 лет. Характер инородных тел дыхательных путей самый разнообразный (косточки, зерна, монеты и др.). Инородное тело нередко застревает на некоторое время между голосовыми складками с явлениями хрипоты судорожного кашля. При форсированном вдохе инородное тело проскальзывает через голосовую щель и оказывается в трахее с явлениями сильного кашля, цианоза, затрудненного дыхания. Для инородного тела в бронхах характерен бронхоспазм, экспираторная одышка. При полном закрытии инородным телом бронха развивается ателектаз. Неотложная помощь Как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду. 29 В качестве первой помощи рекомендуются следующие приемы: Для детей до 1 года: ребенка положить животом на предплечье левой руки, лицом вниз; нанести ребром ладони правой руки 5 ударов между лопатками; проверить наличие инородных тел в ротовой полости и удалить их; при неэффективности перевернуть ребенка в положении на спине, положив ребенка на свои руки или колени лицом вниз; произвести 5 толчков на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков; на живот нельзя нажимать; извлекают инородное тело при его появлении в ротовой полости; при безуспешности мероприятий начать ИВЛ, можно повторять приемы до прибытия реанимационной бригады. Для детей старше 1 года: выполнить прием Геймлиха: сидящего или стоящего ребенка сзади обхватив руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом в и 3 сек.; при отсутствии сознания, больного уложить набок, установить ладонь левой руки на эпигастральную область и кулаком правой руки наносить короткие повторные удары (5-8) раз под углом 45 градусов в сторону диафрагмы; извлекают инородное тело при его появлении в ротовой полости. При транспортировке больного успокоить, придать возвышенное положение, проводить оксигенотерапию. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА (ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА) Гипогликемическая кома - это резко выраженные метаболические расстройства, связанные в первую очередь с выраженным ацидозом и кетозом на фоне гипергликемии. 30 Основные причины развития гипергликемической комы у детей: - поздняя диагностика сахарного диабета; - нарушения режима лечения; - присоединение других заболеваний; - хирургические вмешательства; - травмы; - эмоциональные стрессовые ситуации. Симптомы прекомы и начинающейся комы: - вялость, сонливость вплоть до сопора; - усиление жажды и полиурия; - нарастающий абдоминальный синдром (тошнота, рвота, боли в животе); - кожа сухая, бледная с сероватым оттенком, на лице "диабетический румянец"; - тахикардия, приглушенность тонов сердца, снижение АД; - запах ацетона в выдыхаемом воздухе; - уровень глюкозы в крови выше 15 ммоль/л; - глюкозурия и ацетонурия. Симптомы глубокой комы: - утрата сознания; - тяжелая дегидратация с нарушением гемодинамики: черты лица заострены, сухость и цианоз кожи и слизистых, мягкие глазные яблоки, нитевидный пульс, значительное снижение АД, олигурия вплоть до анурии; - дыхание Кууссмауля: частое, глубокое, шумное, с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе; - лабораторные данные: высокая гликемия 20-30 ммоль/л, глюкозурия, ацетонемия, ацетонурия, повышение мочевины, креатинина в крови. Неотложная помощь Этапы вспомогательных мероприятий Этапы медикаментозных мероприятий 31 1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей; 2. Согреть больного; 3. Промыть желудок 5% раствором гидрокарбоната натрия; 4. Очистительная клизма с теплым 4% раствором гидрокарбоната натрия; 5. Оксигенотерапия. 1. Внутривенно капельно в течение 1 часа ввести 0,9% раствор хлорида натрия из расчета 20 мл/кг с кокарбоксилазой 50-200 мг и с 5% раствором аскорбиновой кислоты 5мл; 2 .В последующие 24 часа продолжить инфузионную терапию из расчета 50150 мл/кг. В первые 6 часов ввести 50%, а в последующие 6 часов 25% и в оставшиеся 12 часов - 25 % жидкости; 3. Одновременно регидратации короткого с ввести действия началом инсулин (актрапид, хумулин и др.) в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг в 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия; 4. Последующие дозы инсулина вводить в/м из расчета 0,1 ЕД/кг ежечасно под контролем сахара в крови. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА Гипогликемическая кома обусловлена нарушением снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного или быстрого падения уровня глюкозы в крови. Основные причины гипогликемии: недостаточный прием пищи; 32 большие физические нагрузки; передозировка инсулина; прием алкоголя. Первыми проявляются адренергические симптомы: беспокойство, агрессивность, сильный голод, тошнота, гиперсаливация, дрожь, холодный пот, парестезии, тахикардия, мидриаз, боли в животе, диарея, обильное мочеиспускание. в последующем преобладают нейрогликемические симптомы: астения, головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, речевые и зрительные нарушения, дезориентация, амнезия, нарушение сознания, судороги, преходящие параличи, кома. Гипогликемическая кома развивается быстро и всегда имеется триада симптомов: потеря сознания, мышечный гипертонус, судороги. Диагноз подтверждается низким уровнем сахара в крови. Неотложная помощь Этапы вспомогательных мероприятий Этапы медикаментозных мероприятий 1.Если ребенок в сознании: напоить 1. При внезапной потере сознания: в/в струйно ввести 25-50 мл 20сладким чаем с 1-2 кусочками сахара 40% раствора глюкозы из расчета 2 или 1-2 чайными ложками меда мл/кг; (варенья), 25-100 г белого хлеба или 50 при отсутствии эффекта г печенья. повторить через 10-15 мин введение глюкозы в той же дозе 2. Если сознание не восстановилось, вести: -3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в 300-500 мл 10% раствора 33 глюкозы в/в капельно; З. При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05- 0,1 мл/кг в/м или в/в; 4. При развитии отека мозга ввести: 10% раствор маннитола в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% растворе глюкозы; раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в; 1% раствор лазикса в дозе 0,1-0,2 мл/кг в/в или в/м; НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Носовое кровотечение является симптомом многих заболеваний. В слизистой оболочке передненижнего отдела перегородки носа имеется скопление поверхностно расположенных сосудов - Киссельбахово сплетение. Этот участок слизистой оболочки наиболее часто (90%) является местом локализации повторяющихся симптоматические кровотечения носовых при кровотечений. геморрагических Возможны диатезах, при инфекционных заболеваниях, при местных продуктивных процессах (полипы, аденоиды), при повышении АД. При повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь выливается наружу, при задних - заглатывается, симулируя желудочное или легочное кровотечение. Неотложная помощь Этапы вспомогательных мероприятий Этапы медикаментозных мероприятий 1 .Успокоить ребенка; 1. В соответствующую половину 34 2. Придать сидячее положение носа ввести ватный тампон наклонив голову вперед; смоченный 3% раствором перекиси 3. Расстегнуть стесняющую одежду; водорода (0,1% раствором 4. Обеспечить доступ свежего воздуха; адреналина, 5. Прижать крыло носа к викасолом, гипертоническим раствором, носовой перегородке на 10-15 мин; грудным молоком); 6. Холод на переносицу и затылок; 2. Ввести внутримышечно: 7. Грелку к ногам; раствор викасола из расчета 0,1 8. Проведение передней тампонады мл/год; раствор глюконата кальция из носа (турунда, шириной 1,5см и расчета 1,0 мл/год жизни. длиной от 20 до 100 см в зависимости от возраста, последовательно выполняет все углубления полости носа, носовые ходы). Марлевый тампон перед введением лучше нежирно смочить вазелиновым маслом или стрептоцидовой эмульсией. Оба конца тампона остаются снаружи. Тампон вставляется в нос на 24 часа (при назначении антибиотиков на 48 часов) УКУСЫ ПЧЕЛ, ОС, ШМЕЛЕЙ Укусы пчел, ос, шмелей сходны по характеру повреждения, их яды обладают гемолитическим, нейротоксическим и гистаминоподобным действием. Клиническая картина зависит от числа укусов, места укусов и от индивидуальной чувствительности организма. Местные симптомы: жгучая боль, отек тканей, появление бледной папулы, ограниченной поясом гиперемии. Общие симптомы: озноб, повышение температуры тела, головная боль, головокружение, одышка, тахикардия, боли в области сердца, тошнота, рвота. Алгоритм оказания неотложной помощи: 35 удалить жало; кожу обработать спиртом или одеколоном; холод на место укуса; дать обильное горячее питье; произвести новокаиновую блокаду мест укуса; ввести через рот антигистаминный препарат (супрастин, тавегил в возрастной дозировке), аскорбиновую кислоту; При общей реакции ввести: 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 мл/год жизни п/к; антигистаминные препараты: 2,5% раствор пипольфена или 2% раствор супрастина в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни в/м; если симптомы интоксикации сохраняются, через 20-60 мин повторно инъекция адреналина в той же дозе. При развитии анафилактического шока тактику см. в соответствующем разделе. Госпитализация показана при признаках гиперергической реакции после проведения противошоковых мероприятий. Утопление Утопление - острое состояние, возникающее в результате погружения в воду. Утонувших разделяют на два типа, имеющих свой определенный патогенез. Первый тип - "бледные" утонувшие (10-15%), у которых мгновенно и почти одновременно наступает рефлекторное прекращение сердечной деятельности и дыхания, связанные с внезапным раздражением холодной водой кожных рецепторов и с эмоциональным шоком. Кожа у детей бледная, вода в дыхательных путях отсутствует; Второй тип - "синие" утонувшие, у которых нарушение жизненных функций наступает в связи с проникновением воды в дыхательные пути и 36 легкие. При этом кожа и слизистые резко цианотичные, дыхательные пути и желудок наполнены водой, изо рта и носа выделяется пенистая жидкость, дыхание отсутствует. Неотложная помощь Этапы вспомогательных мероприятий 1. Придать Этапы медикаментозных мероприятий пострадавшему 1. Освобождение дыхательных дренажное положение с опущенной путей от воды, слизи, ила; головой, лицом вниз; 2. Извлечь из 2. Освобождение дыхательных путей; полости рта 3. Обеспечение легочной инородные тела; вентиляции и восстановление 3. Искуственная вентиляция легких сердечной деятельности; по методу "рот в рот" и непрямой 4. Профилактика дополнительной массаж сердца (при отсутствии аспирации, облегчение дыхания; сердечной деятельности); 5.Борьба с охлаждением организма; 4. Ввести в желудок зонд; 6.Для обеспечения адекватной 5. Снять мокрую одежду, обернуть легочной вентиляции, для борьбы с сухой простыней, укрыть одеялом; отеком легких, лечения пневмонии, 6. Срочная госпитализация. коррекции гомеостаза ОТРАВЛЕНИЯ Проблема острых отравлений у детей - одна из наиболее актуальных проблем в неотложной педиатрии. Большинство отравлений в детском возрасте носит случайный характер и приходится на ранний и дошкольный возраст. Наибольшее число отравлений у детей составляют острые отравления лекарственными препаратами. Также часто регистрируются отравления ядохимикатами, грибами, ядовитыми ягодами, недоброкачественными продуктами. Чаще ядовитые вещества поступают в организм через рот. Неотложная помощь 37 Этапы 1. поступлении Удалить невсосавшийся яд При токсических Дозировка препаратов Обоснование продуктов из желудка; Количество воды для промывания через рот промыть желудок желудка: с помощью толстого зонда -до 3 мес - 500 мл; водой -до 1 года - 1 литр; в больших количествах; -до 5 лет - 3-5 литр; -до 10 лет-6-8 литр; 2. Добавить соль в воду Вызывает привратника и 2-3 ст. ложки на 5- прекращает поступление яда 10 литров воды; в кишечник; 3. Ввести в желудок взвесь Является адсорбентом; активированного угля и ложки на стакан оставить на 5-10 минут с воды последующим выведением; 4.Применить вающие обволаки- Для всасывания; средства: 2-3 столовые уменьшения Белковая вода - 1 -2 яичных белка на 1 овсяной отвар, белковая литр воды; вода, 0,5% р-р танина; раствор танина, крепкий настой чая и др; 5. Очистительная клизма; Удаление ядов из нижних Необходимое сифонная клизма отделов кишечника; количество воды: - новорожденному 25-30 мл; - грудному ребенку 50-150 мл; 38 - 1-3 лет - 150-250 мл 6. Большое количество Водная жидкости внутрь или в/в усиления диуреза нагрузка Количество жидкости для до 1-2 литров глюкозо-солевые растворы 7. Госпитализация в педиатрический стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии КИШЕЧНЫЙ ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ Кишечный токсикоз с эксикозом - патологическое состояние, являющееся результатом действия на микроорганизм токсических продуктов и сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного и кислотно-основного резерва. Чаще возникает у детей первых двух лет жизни. Осложняются явлениями токсикоза с эксикозом у детей сальмонеллез, эшерихиозы, стафилококковая инфекция, ротовирусная инфекция и др. Первая фаза токсикоза проявляется двигательным и психическим возбуждением. Отмечается снижение тургора тканей, западает большой родничок. Вторая фаза характеризуется глубоким угнетением сознания. Присоединяется вторичная инфекция, развивается септическое состояние. Эксикоз - обезвоживание организма. Различают три типа эксикоза. Изотонический воды и электролитов. эксикоз - Наиболее характеризуется легкий и одинаковой часто потерей встречающийся у детей вариант обезвоживания. Симптомы интоксикации выражены умеренно, аппетит снижен, уменьшен диурез. 39 Вододефицитный эксикоз - развивается в тех случаях, когда потеря воды превышает потерю солей. У ребенка отмечается жажда, большая потеря веса, сухость кожи и слизистых, снижение диуреза. Соледефицитный эксикоз - развивается в тех случаях, когда преобладает потеря электролитов. Отмечается рвота, частый стул, сухость кожи, снижение тургора тканей, понижение артериального давления. Различают три степени эксикоза. При I степени эксикоза дефицит массы тела состовляет менее 5%; эксикоз II степени характеризуется дефицитом массы тела до 6-9%; пр эксикозе III степени дефицит массы тела составляет 10% и более. Неотложная помощь При I и I-II степенях обезвоживания проводится оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосалан, оралит, гастролит). Оральная регидратация проводится в два этапа до прекращения потерь жидкости. I этап (первые 6 часов от начала лечения)- направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения; количество необходимой жидкости на этом этапе от 50 мл/кг до 80 мл/кг. II этап - поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости; в среднем объем жидкости, вводимой на этом этапе, 80-100 мл/кг в сутки. Оральный регидратационнный раствор, рекомендованный Всемирной Организацией Здравоохранения, имеет следующий состав: натрия – 90 ммоль/л, калия – 20 ммоль/л, хлорида – 80 ммоль/л, гидрокарбоната – 30 ммоль/л, глюкозы – 111 ммоль/л, осмолярность – 331 мосм/л. Раствор для оральной регидратации с уменьшенным содержанием натрия, а также глюкозы и пониженной осмолярностью, рекомендованный Европейским Обществом детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN): натрия – 60 ммоль/л, калия – 20 ммоль/л, нитрата натрия – 10 ммоль/л, глюкозы – 74–111 ммоль/л, 40 осмолярность – 200–250 мосм/л. Раствор для оральной регидратации с экстрактом ромашки – Гастролит. Один пакетик стандартного препарата предназначен для растворения в 200 мл воды. Дозировка препарата зависит от возраста и массы тела ребенка, а также от степени дегидратации: грудным детям: по 50-100 мл/кг массы тела в течение первых 4-6 ч, далее по 10 мл/кг веса ребенка после каждого жидкого стула; детям с 1 до 3 лет: по 50 мл/кг массы тела в течение первых 4 ч, далее по 10 мл/кг веса ребенка после каждого жидкого стула; детям старше 3 лет: в течение первых 4 ч – 500 мл небольшими порциями, далее по 100–200 мл после каждого жидкого стула; профилактика дегидратации: грудным детям и детям до 3 лет по 10 мл/кг массы тела после каждого жидкого стула; детям старше 3 лет и взрослым по 200 мл раствора после каждого жидкого стула. Количество жидкости, рассчитанное за каждый час введения, выпивается дробно по 1/2 чайной - 1 столовой ложке (в зависимости от возраста) через каждые 5-10 мин. При наличии одно-, двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 мин и затем вновь продолжается. Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцом или пипеткой. Осложнения при оральной регидратации не возникают, если соблюдены все правила ее проведения (показания, дробность введения, количество). При неправильном проведении могут возникать: рвота – при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску), в этом случае оральную регидратацию на время прекращают; отеки – при избыточном введении раствора, неправильном соотношении солевых растворов и воды в зависимости от вида эксикоза (соледефицитный, изотонический и др.). 41 Появление отечности вокруг глаз свидетельствует об излишней степени регидратации. Возможно сохранение признаков обезвоживания или их нарастание, что требует перехода к инфузионной терапии. При тяжелых формах обезвоживания (III и II-III степени) сразу назначается парентеральная регидратация, которая может сочетаться с оральной регидратацией, если нет противопоказаний: при эксикозе III степени - 80% в/в + 20% внутрь. Жидкость вводится из расчета 150-170 мл/кг массы тела в сутки. До выяснения характера эксикоза в/в капельно вводят 5% раствор глюкозы, раствор Рингера и плазму. Ориентировочно: 1/3 раствора глюкозы, 1/3 физиологического раствора, 1/3 плазмы. Плазму вводят из расчета 10 мл/кг массы тела в сутки, 20% раствор альбумина - 20 мл/кг массы тела в сутки. При вододефицитном эксикозе вводят 1 часть физиологического раствора и 3 части 5% раствора глюкозы. При соледефицитном эксикозе - 1 часть 5% раствора глюкозы и 3-4 части солевых растворов. Вводить со скоростью 15-30 капель в мин. При развитии инфекционно-токсического и/или гиповолемического шока вводят глюкокортикоиды из расчета 5-10 мг/кг (по преднизолону) в сутки. МЕТЕОРИЗМ Метеоризм - вздутие живота скопившимися в кишечнике газами. При метеоризме применяется газоотводная трубка. Чаще всего газоотведение проводится новорожденным, грудным и детям раннего возраста. Для постановки газоотводной трубки необходимо приготовить: –стерильную газоотводную трубку; –лоток; –клеенку, пеленку; –резиновые перчатки; –марлевую салфетку; 42 –вазелиновое или стерильное растительное масло; –халат с маркировкой. Перед проведением процедуры ставят очистительную клизму. Методика постановки 1. Постелить клеенку, накрыв ее пеленкой. 2. Вымыть и осушить руки, надеть халат, перчатки, маску. 3. Уложить ребенка на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами. 4. Смазать конец газоотводной трубки маслом методом полива. 5. Раздвинуть ягодицы ребенка 2 пальцами левой руки и зафиксировать ребенка в данном положении. 6. Ввести газоотводную трубку в анальное отверстие, пережав ее свободный конец. 7. Продвинуть трубку в прямую кишку на 10–12 см, направляя сначала к пупку, а затем, преодолев сфинктеры, параллельно копчику. 8. Разжать свободный конец трубки и поместить его в лоток с водой. 9. Извлечь трубку через 20-30 мин, пропустив ее через салфетку. 10. Обработать перианальную область тампоном, смоченным маслом. 11. Поместить газоотводную трубку в емкость с дезинфицирующим раствором. 12. Снять перчатки, халат, маску, вымыть руки. 13. Поместить перчатки в емкость с дезраствором, а халат – в непромокаемый мешок. Долго держать газоотводную трубку в прямой кишке нельзя, так как она может вызвать раздражение кишечника и даже способствовать образованию пролежней. У ребенка газоотводную трубку держат не более 10-20 мин. В случае необходимости эту процедуру можно повторить через несколько часов (через 3-4 часа). После употребления газоотводную трубку следует промыть в проточной 43 воде с мылом и прокипятить в течение 30 мин, а затем, просушив на воздухе, убрать в баночку. 44 Литература 1. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь /Под ред. Малышева В.Д. М.: Медицина, 2000. - 464 с. 2. Инькова А.Н. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи. - Ростов-на-Дону: "Феникс", 2000. - 352 с. 3. Клиническая токсикология детей и подростков /Под ред. Марковой И.В. и соавт. - СПб, 1998.-304с. 4. Мачулин Е.Г. Скорая помощь: методы оказания неотложной врачебной помощи доступными средствами и техникой. - Минск, 1999. - 480 с. 5. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей. Пособие для врачей, утвержденное МЗ РФ и союзом педиатров России. - М., 1999. - 24 с. 6. Неотложные состояния у детей /Под ред. Вельтищева Ю.Е., Кобринского Б.А. М.: Медицина, 1997.-718с. 7.Соколова Н.Г., Тульчинская В.Д. Педиатрия для фельдшера. - Ростов-на-Дону: "Феникс", 2001. 8. Тульчинская В.Д. и соавт. Сестринское дело в педиатрии. - Ростов-на-Дону: "Феникс", 2001.- 378 с. 9. Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. - СПб, 1998. - 224 с. 10. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей (экстренная врачебная помощь). Справочник: 2-е издание, перераб. и доп. - СПб, 1999. - 216 с. 11. Шабалов Н.П. Детские болезни: 4-е издание. - СПб, 1999. - 1088 с.
