Опыт применения ультразвуковой диагностики в

Опыт применения ультразвуковой диагностики в онкологии. Новые
направления и перспективы развития
В.Н. Шолохов, ведущий научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики, канд.
мед. наук РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Диагностика и лечение злокачественных новообразований - одна из самых
актуальных проблем современной медицины. Перед врачом-онкологом стоят задачи не
только первичной и уточняющей диагностики опухолевых заболеваний, но и оценки
эффективности различных методов лечения опухолей, своевременного выявления
рецидивов после проведенного лечения. Внедрение в клиническую практику новых
технологий получения ультразвуковых изображений позволяет решать указанные
диагностические
задачи
Использование
цветового
на
качественно
допплеровского
картирования,
новом
уровне.
интервенционных,
интраоперационных, эндоскопических методик значительно расширило возможности
ультразвуковой томографии. Сегодня мы можем говорить о действительно ранней
диагностике опухолевых заболеваний на первом, доклиническом этапе обследования
больного. Ультразвуковое исследование позволяет не только выявить минимальные
структурные изменения в органах и тканях, но и точно оценить степень распространения
опухолевого процесса, т.е. определить стадию заболевания и решить вопрос о выборе
адекватного
метода
лечения
больного.
В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН накоплен большой опыт использования различных
методик ультразвуковой томографии, описать которые в небольшой журнальной статье не
представляется возможным. В этой связи мы сочли необходимым остановиться на тех
аспектах ультразвуковой диагностики, которые имеют большое практическое значение, но
по ряду причин не получили широкого распространения в клинической практике.
В группе злокачественных опухолей печени метастатическое поражение стоит на
первом месте. Наиболее частыми источниками метастазов в печень, как известно,
являются злокачественные опухоли толстой, прямой кишки, желудка, поджелудочной и
молочной желез, легких. При метастатическом поражении в зависимости от длительности
существования опухоли, количества и размеров опухолевых узлов изменяются в большей
или меньшей степени форма, размеры, структура паренхимы и сосудистый рисунок
печени. При решении проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и
злокачественных очаговых изменений паренхимы печени с успехом используются
различные варианты допплерографии, и в первую очередь энергетическое цветовое
картирование. Методика энергетической допплерографии не дает информации о средней
скорости кровотока, а регистрирует факт наличия кровотока, что позволяет отображать
двухмерную картину расположения и формы сосудов, выделяя их одним цветом на фоне
обычного изображения органа. В этом смысле методика близка к методу рентгеновской
ангиографии
и
позволяет
визуализировать
сосуды
со
слабым
кровотоком.
Сосудистый рисунок при единичных метастазах нарушается из-за сдавления и
дислокации отдельных ветвей печеночных сосудов. При массивном поражении
происходит выраженное нарушение сосудистого рисунка. В ряде случаев может
выявляться локальное, хаотическое обогащение сосудистого рисунка при наличии
гиперваскуляризации опухолевых узлов. Однако опухолевые узлы при метастатическом
поражении печени могут иметь как повышенную, так и пониженную васкуляризацию. В
связи с этим данные энергетической допплерографии не являются достаточно
достоверными и только дополняют результаты ультразвукового исследования в
стандартном
режиме.
Контрастные вещества нашли широкое применение в медицинской визуализации. В
ультразвуковой диагностике использование контрастных веществ не получило пока
широкого распространения, что связано с недостатками имеющихся препаратов и их
высокой
стоимостью.
Наибольший
интерес
в
настоящее
время
представляет
использование ультразвуковых контрастов для оценки характера кровотока в опухолях
печени. Исследования показали, что наиболее выраженный кровоток после введения
контрастного вещества наблюдается при первичном раке печени, при метастатическом
поражении
эффект
контрастирования
менее
выражен.
Улучшение
визуализации
сосудистого рисунка при введении контрастного вещества отмечалось в гемангиомах,
аденомах
и
узловой
гиперплазии.
Дифференциальную диагностику опухолевого поражения печени осложняют не только
выраженная полиморфность изменений, но и частое сочетание его с диффузными и
дистрофическими изменениями паренхимы органа. Все это обусловливает необходимость
широкого использования биопсии печени под ультразвуковым наведением. Наш опыт
показывает, что при наличии современной диагностической аппаратуры и необходимых
приспособлений для наведения пункционной иглы возможна пункционная биопсия
объемных образований печени размером менее 1 см. Таким образом, еще на первом этапе
обследования можно уточнить морфологический субстрат выявленных изменений и дать
клиницисту
полную
информацию
для
уточненного
диагноза.
Известно, что в настоящее время одним из ведущих методов лечения солитарных
метастазов в печень является хирургический. Гарантией радикальности выполнения
операции является отсутствие метастазов в других отделах печени. Эту проблему с
успехом может решить ультразвуковая томография в интраоперационном варианте.
Длительное
время
широкое
использование
интраоперационных
ультразвуковых
исследований сдерживали отсутствие специального оборудования и жесткие требования к
стерилизации
датчиков,
рабочая
поверхность
которых
крайне
чувствительна
к
воздействию агрессивных стерилизующих веществ. В настоящее время существует
широкий спектр интраоперационных микродатчиков с различной конфигурацией рабочей
поверхности, что позволяет проводить ультразвуковую ревизию практически любого
отдела
брюшной
метастатического
полости.
При
поражения
планировании
интраоперационное
резекции
печени
ультразвуковое
по
поводу
исследование
проводится с целью уточнения характера, локализации и количества патологических
очагов. Использование интраоперационной допплерографии дает возможность определить
характер васкуляризации опухоли и избежать травматизации сосудов. Наш опыт показал,
что использование интраоперационной ультразвуковой томографии при метастазах рака
толстой кишки позволяет выявить дополнительные очаги, не определявшиеся до операции
ни одним видом интроскопии, в 20% наблюдений. Данные ультразвуковой ревизии
печени позволяют четко определить объем операции, избежать неоправданных
хирургических
вмешательств
и
снизить
риск
послеоперационных
осложнений.
В последнее время внимание клиницистов привлекают эндоскопические технологии
получения ультразвукового изображения. В первую очередь это связано с тем, что
применение эндоскопических методик дает возможность приблизить ультразвуковой
датчик непосредственно к изучаемому органу и избежать артефактов, препятствующих
получению качественного изображения. Использование специального ультразвукового
лапароскопического датчика с гибким управляемым дистальным концом позволило
внедрить в клиническую практику методику ультразвуковой лапароскопии. Достоинства
подобного способа получения ультразвукового изображения совершенно очевидны. В
первую очередь исключается влияние газа в петлях кишечника, а также снижается
рассеивание ультразвукового луча за счет жировой ткани. Комбинированное применение
видеолапароскопии с ультразвуковым исследованием позволяет совместить полноценный
осмотр органов и тканей брюшной полости с изучением их структуры в зонах интереса и
провести уточняющую диагностику опухолевых заболеваний органов брюшной полости и
забрюшинного
пространства.
Так,
при
раке
желудка
количество
ошибок
при
дооперационной диагностике метастатического поражения печени достигает 25-30%.
Первый опыт использования подобной технологии исследования показывает, что число
ошибок
снижается
до
3-5%.
Онкоурология на сегодняшний день является областью, в которой наиболее широко
применяются эндоскопические методики ультразвуковой томографии. Однако до
настоящего времени роль ультразвукового исследования у больных, оперированных по
поводу опухоли мочевого пузыря, заключалась в динамическом наблюдении за
состоянием органа с целью раннего выявления рецидива заболевания и метастазов.
Внедрение в клиническую практику новых эндоскопических ультразвуковых методик
позволяет существенным образом изменить точку зрения по этому вопросу. На наш
взгляд, это тем более актуально, что большинству пациентов, получающих хирургическое
лечение, выполняются эндоскопические операции - трансуретральные резекции.
Трансуретральное
ультразвуковое
исследование
с
использованием
ригидного
мультичастотного ультразвукового зонда, адаптированного под стандартный резектоскоп,
проводимое
во
время
эндоскопического
удаления
опухоли,
позволяет
выявить
дополнительные опухолевые образования, не определявшиеся до операции при
трансабдоминальном ультразвуковом исследовании у 37% больных. Применение
трансуретральной
методики
дает
возможность
уточнить
степень
местного
распространения опухолевого процесса, контролировать глубину резекции стенки
мочевого пузыря и снизить риск развития осложнений во время эндоскопического
удаления
опухоли.
Диагностика и морфологическая верификация рака прямой кишки, как правило, не
представляют значительных трудностей. Однако оценка степени инвазии стенки органа не
всегда возможна с помощью общепринятых методов диагностики. Традиционное
трансабдоминальное ультразвуковое исследование нашло широкое применение как метод
диагностики рецидива рака прямой кишки после экстирпации органа. Тем не менее
первичная диагностика заболевания трансабдоминальным способом затруднена по целому
ряду причин. И в первую очередь это связано с тем, что при трансабдоминальном
сканировании
прямая
кишка
визуализируется
только
в
85%
случаев.
Использование ультразвуковой ректоскопии позволяет четко дифференцировать все
слои стенки прямой кишки, а значит, определить глубину опухолевой инфильтрации и
установить стадию заболевания. При метастатическом поражении параректальных
лимфатических узлов с помощью этой методики можно выявить измененные
лимфатические узлы размером от 3 мм. При контроле за проводимым предоперационным
лучевым
лечением
ультразвуковая
ректоскопия
позволяет
четко
зафиксировать
сокращение размеров опухоли, определить изменения ее структуры, связанные с
лечебным
патоморфозом,
определить
уменьшение
опухолевой
инфильтрации
параректальных тканей. Безусловно, ультразвуковая ректоскопия не может являться
методом первичной диагностики рака прямой кишки. Однако она позволяет решить
важнейшие
диагностические
задачи,
связанные
с
определением
протяженности
опухолевого процесса, степени местного распространения опухоли и с контролем за
эффективностью
проводимого
предоперационного
лечения.
При
проведении
органосохраняющих операций ультразвуковая ректоскопия может использоваться как
эффективный
метод
ранней
диагностики
рецидивов
в
зоне
анастомоза.
В заключение, подводя итог краткой характеристики некоторых современных методик
ультразвуковой томографии, необходимо подчеркнуть, что сегодня в онкологической
практике большое значение приобретают интервенционные, эндоскопические методики
получения ультразвуковых изображений. Проведение ультразвукового исследования
позволяет решить такие задачи, как выявление опухолевых изменений, определение
стадии заболевания, оценка эффективности проводимого лечения.
Литература:
1. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике под ред. Митькова В.В., М., 1997; 4: 125-32.
2.
Осипов
Л.В.
Ультразвуковые
диагностические
приборы.,
М.,
1999;
128-64.
3. Шолохов В.Н., Синюкова Г.Т. Значение и возможности ультразвукового компьютерного метода
исследований
в
онкологии.
Компьютерные
технологии
в
медицине,
1997;
1:
54-5.
4. Fujimoto M., Moriyasu F., Nada T. et al. Color Doppler enhancement with contrast agents in hepatic tumors.
World
Congress
of
Ultrasound
in
Medicine
and
Biology.
Japan,
1994;
57-9.