Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

История болезни
Паспортная часть
1) ФИО больного
2) Образование: среднее техническое (колледж)
3) Работа: бухгалтер, не работает с апреля 2002
4) Семейное положение: замужем, с 1992 года
5) Возраст: 28 лет (1974)
6) Палата:
7) Дата исследования:
8) Дата поступления в стационар:
9) Группа крови: I (0) Rh+
10) Диагноз направившего учреждения: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Жалобы
Тупые, тянущие боли в эпигастральной области, не иррадиирущие, часто
«голодные», проходящие после приема антацидов, спазмолитиков, эпизодически
возникающую изжогу, отрыжку пищей, тошноту, неоформленный стул черного цвета
20-22 октября 2002, чувство слабости.
Отрыжка, изжога, анорексия, боли в эпигастральной области, иррадиирующие под
лопатку. Весной 2002 года сильные головные боли, бледность, похудание на 5 кг.
Кроме того больная жалуется на общую слабость, утомляемость, начавшуюся с
весны 2002 года.
При подъеме на 3-4 этаж беспокоит головокружение.
Анамнез заболевания
Вышеперечисленные жалобы больная отметила в 20.10.02. Ранее в течение 10-ти
лет эпизодически возникали тупые боли в подложечной области, в 1991 впервые был
установлен диагноз язвенной болезни 12-перстной кишки, язвы луковицы 12-перстной
кишки. В течение 10-ти лет больная в стационарных условиях не лечилась. Весной 2002
года при очередном обострении заболевания и картине желудочно-кишечного
кровотечения находилась на лечении в госпитале Аэрофлота, затем – в ФХК и ФТК ММА
им. И.М.Сеченова. Был проведен курс консервативной противоязвенной терапии – с
хорошим эффектом.
В связи с повторным желудочно-кишечным кровотечением больная была
госпитализирована в 4 ГКБ г. Москвы, установлен диагноз язвы луковицы 12-перстной
кишки, состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения.
Госпитализирована в клинику для уточнения диагноза и выбора тактики лечения.
До апреля 2002 проводилась противоязвенная терапия. В апреле 2002 года
обострение. Язвенное кровотечение. В бессознательном состоянии поступила в больницу.
В течение месяца находилась в реанимационном отделении. Операцию не стали делать,
т.к. гемоглобин был слишком низким: 47. Там было диагностировано язвенное
кровотечение из двенадцатиперстной кишки. Переливание крови, кровезаменителей.
Анамнез жизни
В детстве росла и развивалась нормально, образование среднее.
Профессиональных вредностей нет, семейное положение не замужем.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, острый оментит в 1994 году
Наследственность не отягощена.
Аллергический анамнез не отягощает.
Вредных привычек нет.
Гинекологический анамнез: менструации регулярные с 14 лет, безболезненные,
необильные. Беременностей – 1, роды – 1, в родах, в 1993 г. – эклампсия, накладывание
щипцов. Абортов не было.
Больная родилась в срок, вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала
вовремя, без отставания в развитии. Жилищные условия, питание, материальный достаток
семьи в детские годы были нормальные. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо, не
отставала от сверстников в физическом и умственном развитии.
Работа связана с нервным напряжением.
Больная питается нерегулярно, часто принимает пищу в спешке и всухомятку.
Жирной пищей, сладким не злоупотребляет. Недостаточно потребляет овощи и фрукты –
зимой не потребляет вообще. Соки не пьете.
Больная не курит, не употребляет алкогольных напитков.
В детстве перенесла ветрянку, воспаление легких. ОРЗ болела два раза в год.
Дядя больной болеет язвой желудка с 24 лет, вылечена к 40 годам.
Аллергологический анамнез не отягощает.
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное, положение больной активное,
конституция – нормостеник, цвет кожи бледный, кожа влажная, без высыпаний,
периферические лимфоузлы не увеличены.
Костно-мышечная система без патологических изменений, щитовидная железа не
увеличена, мягкая, безболезненная.
Молочные железы мягкие, безболезненные, выделений из сосков нет.
Сердечно-сосудистая система
Жалоб нет.
Тоны сердца приглушены, пульс 80 ударов в минуту, ритм правильный.
АД 110/80 мм.рт.ст., границы относительной сердечной тупости в норме.
Пульсация периферических артерий сохранена, периферические вены не расширены.
Система органов дыхания
Жалоб нет.
Дыхание через нос свободное, не затруднено.
Частота дыхания 17 в минуту, форма грудной клетки цилиндрическая,
перкуторно над легкими ясный легочный звук, притупления не отмечается,
аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, подвижность нижнего легочного
края ±1 см с обеих сторон.
Система органов мочевыделения
Жалоб нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, днем 5 раз, ночью 0, симптом
Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, область почек не изменена, почки не
пальпируются.
Нервно-психический статус
Жалоб нет.
Сознание ясное, сон не нарушен, интеллект соответствует уровню развития,
ориентирован в себе, месте, пространстве, сухожильные рефлексы живые,
двигательных и чувствительных расстройств не выявлено.
Система органов пищеварения
Аппетит удовлетворительный, глотание и прохождение по пищеводу свободное,
безболезненное, не затруднено, язык сухой, не обложен.
Живот округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами,
послеоперационных рубцов нет.
При пальпации живот мягкий, болезненный в подложечковой области, свободной
жидкости в брюшной полости нет, границы печени и селезенки в пределах нормы.
Желчный пузырь не пальпируется.
План обследования
1) Эзофагогастродуоденоскопия
2) Общий анализ крови и мочи
3) Биохимический анализ крови
4) RW, австралийский антиген, ВИЧ
5) Рентгеноскопия органов грудной клетки
6) ЭКГ
7) Рентгенологическое исследование желудка
8) УЗИ органов брюшной полости
9) Исследование желудочной секреции со стимуляцией гистамином
10) Исследование гастрина сыворотки, ионизированного кальция, паратгормона.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Антитела к ВИЧ, гепатитам B, C, сифилису не обнаружены (29.10.02).
Биохимический анализ крови 05.11.02: общий белок повышен, креатинин снижен,
азот мочевины снижен, остальное в норме.
Коагулограмма в пределах нормы.
Гемоглобин снижен (106 г/л), эритроциты снижены (3.5*1012/л).
При исследовании желудочного содержимого обнаружена желчь в пробах без
стимуляции и после стимуляции гистамином (5.11.02).
Исследование мочи: в пределах нормы (29.10.02).
Результаты эзофагогастродуоденоскопии: пищевод свободнопроходим, не изменен,
кардия смыкается. В желудке немного прозрачной жидкости, малая кривизная ровная.
Привратник свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, с
отеком слизистой оболочки, особенно выраженным в области бульбо-дуоденального
перехода, где слизистая ярко гиперемирована. Бульбо-дуоденальный переход сужен в
результате отека, проходим. явления гастрита, умеренная деформация луковицы, эрозии
луковицы, явления бульбита.
Рентгенологическое исследование. Желудок расположен вертикально, с четкими
контурами. Натощак небольшое количество жидкости. Складки извитые, среднего
калибра, эластичные. Привратник проходим. Эвакуация порциями своевременная.
Луковица 12-перстной кишки умеренно деформирована. Постбульбарный отдел на
протяжении 1 см представляется. Заключение: рубцово-язвенная деформация луковицы
двенадцатиперстной кишки и постбульбарного отдела без признаков нарушения
эвакуации.
Клинический диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Язва луковицы двенадцатиперстной
кишки, рубцовая деформация луковицы. Состояние после желудочно-кишечного
кровотечения (melena).
Обоснование диагноза
Жалобы на боль в эпигастральной области, возникающей через 2-3 часа после еды,
ослабевающие после рвоты кислым желудочным содержимым, периодические ночные
боли и боли в утренние часы, стихающие через 20 минут после приема пищи, позволяют
предположить наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, для которой
характерны подобные симптомы. В пользу язвенной болезни свидетельствует длительное
периодическое с весенними и осенними обострениями течение заболевание.
Результаты исследований кислотообразующей функции желудка указали на
высокие спектры базальной стимулированной секреции, что характерно для дуоденальных
язв. Выявление при гормональном исследовании крови показателей гастрина,
находящихся на верхней границе нормы, характерно для язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки.
Результаты рентгенологического исследования желудка и ЭГДС подтвердили
предположение о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При
рентгенологическом исследовании были обнаружены косвенные рентгенологические
признаки язвенной болезни: рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
Данные ЭГДС подтвердили существование деформации пилородуоденальной зоны, а
также установили наличие бульбита.
Дифференциальный диагноз
Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать с
желчно-каменной болезнью, язвенной болезнью желудка, раком желудка, хроническим
панкреатитом.
Для язвенной болезни желудка характерны ранние боли, возникающие через 0.5-1
час после еды, иногда иррадиирующие в прекардиальную область, левую лопатку,
грудной отдел позвоночника. У курируемой пациентки отмечались боли, возникающие в
ночное время и утренние часы. Для язвенной болезни желудка характерны сниженные или
нормальные показатели базальной и стимулированной желудочной секреции, а
повышенные показатели секреции у пациентки являются дополнительным
диагностическим критерием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Показатели
гастрина на верхней границе нормы также ставят под сомнение желудочную локализацию
язвенного процесса. Для язвенной болезни желудка характерна тенденция к снижению
количества эритроцитов и гемоглобина, увеличению количества лейкоцитов и СОЭ.
Отсутствие изменений в желудке при рентгенологическом исследовании и ЭГДС
позволяют отвергнуть диагноз язвенной болезни желудка.
Желчно-каменная болезнь. Основной симптом – боли в верхней половине живота и
при ЖКБ, и при ЯБД, но при ЖКБ нет суточного ритма болей, наблюдаются ухудшения
после жирной и жареной пищи, иррадиация в правую лопатку, рвота без облегчения.
Обычно встречается у пожилых женщин. При ЖКБ в анамнезе обычно есть обнаружение
камней в желчном пузыре. Возможно наличие симптомов Ортнера и МюссиГеоргиевского. Возможна пальпация увеличенного ЖП при водянке – также отсутствует.
По данным УЗИ у пациента отсутствуют камни в желчевыделительной системе.
Для хронического панкреатита характерны опоясывающие боли, усиливающиеся
после погрешности в диете, приема алкоголя. Уменьшение потребления пищи из-за
боязни болей после еды. При объективном исследовании нет болезненности по ходу
железы, нет симптома Мейо-Робсона. Амилаза крови нормальная. По данным УЗИ не
отмечается патологических изменений. Панкреатит встречается преимущественно в более
пожилом возрасте у людей, страдающих желчнокаменной болезнью и нарушениями
жирового обмена
Рак желудка. Боли обычно постоянные и тупые, давящие. Характерно изменение
аппетита и вкуса. Характерно похудение. Против опухоли сведетельствует анамнез
заболевания. Окончательно отвергнут диагноз по результатам рентгенологического
исследования и ЭГДС.