Диагностика и лечению заболеваний, связанных с
реклама
Министерство Здравоохранения Республики Беларусь Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Кафедра психиатрии и наркологии О. Р. Айзберг, А. А. Александров Диагностика и лечение зависимостей от психоактивных веществ Учебно-методическое пособие Минск, 2007 г. 1 Учреждение разработчик – ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (БелМАПО) Авторы – ассистенты кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО к.м.н. Айзберг О.Р. и к.м.н. А. А. Александров. Рецензенты: кафедра психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета, заведующий - кандидат медицинских наук доцент О.А. Скугаревский; главный нарколог Министерства Здравоохранения Республики Беларусь к.м.н. В.П. Максимчук. Обсуждено и одобрено на заседании кафедры психиатрии БелМАПО 13 декабря 2006 г., протокол № 42. Заведующий кафедрой, профессор Р.А. Евсегнеев. Обсуждено и одобрено на заседании учебно-методического совета БелМАПО «_» __________ г., протокол № __. Председатель совета, доцент Т. В. Калинина. УДК 616.89-07-008.441.13-07-08 (075.9) ББК 56.14 я 7 А.35 Данное пособие касается актуальных для здравоохранения вопросов диагностики и лечения зависимостей от психоактивных веществ (ПАВ). Во введении указывается на значимость для общества и здравоохранения наркоманий и токсикоманий. Предложенны виды психофармакотерапии, психотерапии и социальных мероприятий со специфику поведения пациентов с зависимостью и их потребности в терапии. Приложение включает критерии диагностики, шкалы для скрининга и выявления зависимости, перечень препаратов для лечения зависимостей и данные по самопомощи пациентам и их родственникам. Данное пособие предназначено врачам всех специальностей, встречающимся в своей повседневной практике с зависимыми от ПАВ. 2 Введение Зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) (наркотиков, психотропных и токсикоманических средств) в последние годы стала в Республике Беларусь актуальной не только для врачей наркологов и психиатров, но и для врачей общей практики, медицины в целом и для всего общества– членов семей, сотрудников сферы образования, охраны правопорядка, социальной помощи. Медицинская значимость определяется тратой существенных ресурсов на оказание помощи, высокой распространенностью сопутствующей патологии (парентеральные гепатиты, ВИЧ-инфекция, венерические болезни), высокой смертностью от передозировок и суицидов, обращаемостью за неотложной и хирургической помощью, низкой эффективностью доступных методов лечения. Социальная значимость наркоманий обусловлена высокой криминализацией, связанной с оборотом наркотиков, проституцией, безработицей, семейными и бытовыми проблемами наркозависимых. К 01.10.2007 г. под диспансерным и профилактическим наблюдением наркологической службы находилось более 6,5 тыс. лиц с наркоманиями и тоскикоманиями и более 3,5 тыс. со злоупотреблением ПАВ. При этом по данным эпидемиологических исследований около 0,5% популяции страдают зависимостью от ПАВ, и еще 0,5-1% людей употребляют их с вредом для своего здоровья. В Республике Беларусь, таким образом, зависимость и злоупотребление от ПАВ имеют, по меньшей мере, около сотни тысяч ее жителей. За последние 5 лет число подростков, состоящих на учете, выросло в 2 раза; детей - более чем в 3 раза; уровень заболеваемости наркоманией и токсикоманией подростков на 70% выше, чем среди всего населения. Потребители инъекционных наркотиков составляют около 65% ВИЧ-инфицированных лиц. Рост распространенности приема ПАВ подростками ведет к развитию зависимости в период максимальной трудоспособности и социальной активности. Негативные социальные стереотипы в отношении наркозависимых ведут к избеганию помощи, прогрессированию расстройства и увеличению незаконной активности. Рассмотрение проблемы зависимости в медицинском аспекте, образование всех медработников в области диагностики и оказания помощи пациентам позволит уменьшить и социальные последствия этой проблемы. Данное пособие предоставляет современные, основанные на принципах доказательной медицины данные по выявлению, диагностике и лечению наиболее распространенных зависимостей от психоактивных веществ (наркотических веществ, психотропных и токсикоманических средств). 3 Классификация психоактивных веществ Данное пособие не ставило целью рассмотреть все группы психоактивных веществ, потребляемыми пациентами или предусмотренные классификацией психических расстройств. Рассматриваться будут, прежде всего, те вещества, которыми данная возрастная группа злоупотребляет чаще всего. В порядке убывания распространенности к ним относятся каннабиноиды, содержащиеся в препаратах конопли; амфетамины, относящиеся к классу психостимуляторов; опиоды, как кустарно изготовленные (ацетилированный опий), так и синтетические (героин, криминальный метадон), галлюциногены; токсические вещества – ингалянты и лекарства, вызывающие токсический эффект (циклодол, димедрол), седативные и снотворные – бензодиазепины и барбитураты. Диагностика потребления: обследование пациента Необходимо проводить отдельно беседу с самим пациентом и затем с его родственниками. В процессе сбора анамнеза необходимо выяснить: первый контакт с психоактивным веществом, начало употребления, регулярность и длительность употребления ПАВ; способ употребления; отношение к потреблению ПАВ в кругу друзей и сверстников, т.к. наличие друзей, употребляющих наркотики, является для пациента самым главным фактором риска начала употребления наркотиков; применявшееся ранее лечение; наличие спонтанных и терапевтических ремиссий; контекст употребления ПАВ (для подростков характерно групповое потребление наркотиков); описание состояний опьянения (субъективно переживаемое действие вещества) и синдрома отмены; последствия употребления ПАВ в отношениях с родными, учебе, работе; криминальная активность (воровство, агрессивные действия), поскольку сегодня употребление наркотиков охватывает, прежде всего, подростков, склонных к нарушению общественных норм и отклоняющемуся поведению; наличие психопатологической и неврологической симптоматики (нарушения поведения, бред и галлюцинации, судороги, тики, заикание, энурез); поведение в свободное время, работа, хобби, бытовые обязанности; перенесенные соматические заболевания. 4 Важными этапами диагностики являются исследование соматического и неврологического статуса, психологическая диагностика и определение наличия психоактивных веществ в биологических жидкостях (крови, моче). Расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов Каннабиноиды – психоактивные вещества, содержащиеся в препаратах конопли (марихуане, гашише), являются наиболее употребляемыми нелегальными ПАВ в Беларуси, но зависимость от них развивается достаточно редко. Можно выделить следующие группы потребителей каннабиноидов: 1. Экспериментаторы (средний возраст начала - 14-16 лет) 2. Подростки, потребляющие их с рекреационной целью (1-2 раза в неделю в местах развлечения – дискотеки, клубы, вечеринки, часто с алкоголем) 3. Постоянные потребители (более 2 раз в неделю)4. Тяжелые потребители (ежедневно 1 и более сигарет в день) – имеют риск развития зависимости. 5. Зависимые от других наркотиков (каннабиноиды применяются для самолечения - облегчения синдрома отмены, бессонницы и депрессии или как одно из аддиктивных веществ при полинаркомании). 6. Потребители, страдающие другими психическими и поведенческими расстройствами (шизофрения, депрессия, расстройства личности). Фармакология каннабиноидов Для злоупотребления чаще всего используется смолистое вещество, которое выступает на поверхности цветущих верхушек женских растений конопли. Особенно им богат вид Cannabis sativa и его разновидность Cannabis indica (индийская конопля). Основным действующим началом является 9дельта-тетрагидроканнабиол, который содержится, правда в гораздо меньшем количестве, также в другом виде конопли-дикорастущей. В разных видах конопли и в различных частях растений содержание тетрагидгроканнабиола колеблется от менее 1 до 15 %. Собранная смола высушивается, иногда прессуется. Полученный препарат в разных регионах называют неодинаково гашишем, анашой и чаще "планом". Его обычно курят, смешивая с табаком. В Европе гораздо более, чем гашиш, распространена марихуана, на слэнге называемая «травкой». Ее готовят по-другому: высушивают и измельчают цветущие верхушки, листья и верхние части стеблей женских особей конопли. Марихуана гораздо в 10 и более раз слабее, чем гашиш. Ее обычно курят, как табак - в сигаретах или трубках, смешивая с табаком. Для усиления действия марихуану курят особенно глубокими затяжками. 5 Курение препаратов конопли является основным способом потребления, также встречается прием внутрь настоев частей растения с низким содержанием каннабиноидов. При курении действие гашиша начинает сказываться через 5-10 мин, при более редком пероральном употреблении-через 15-20 мин. При курении абсорбируются 15-25% психоактивных веществ, а при приеме внутрь за счет первичного метаболизма в печени требуется большее их количество. Распределение в липидах обуславливает их длительное накопление и выведение из организма, что может быть выявлено путем анализа мочи. Злоупотребление коноплей обычно начинается в подростковом возрасте. Начинают, как правило, в компании приятелей. Большинство подростков употребляют «травку» нерегулярно: только, когда соберется "своя компания". Эпизодическое курение даже в течение 2-3 лет может не сопровождаться формированием психической зависимости. Тем не менее, при ежедневном или почти ежедневном курении первые признаки зависимости могут появиться через 1-2 мес. В целом, вероятность развития зависимости от каннабиса мала и по-видимому ниже вероятности развития алкогольной зависимости. Основными мотивами злоупотребления марихуаной считаются желание быть принятым компанией сверстников в качестве признанного ее члена, протест против общества или родителей, и, наконец, желание испытать релаксацию. Даже среди тех, кто злоупотреблял многократно и довольно регулярно, более половины со временем бросают марихуану, не прибегая к другим дурманящим средствам. Поэтому ее нельзя считать вводным наркотиком, после которого все потребители обязательно прейдут на «тяжелые» инъекционные наркотики. Терапия осложнений у больных, злоупотребляющих каннабиноидами При развитии психотической интоксикации, проявляющейся чаще всего параноидным состоянием с выраженной тревогой, но без галлюцинаций, длящимся обычно около суток, рекомендуется изоляция потребителя в тихом темном помещении и назначение анксиолитиков. Тяжелые психотические опьянения требуют купирования инъекциями бензодиазепинов, вводят 2-4 мл 0,5 % раствора диазепама внутримышечно. У человека, пережившего такой психоз, возможно развитие через некоторое время повторяющихся кратковременных психотических расстройств – «флэш-бэк». Это состояние сопровождается нарушением ориентировки, тревогой, растерянностью, длится короткое время и обычно проходит спонтанно. При приеме внутрь больших доз препаратов возможно развитие токсического психоза, сходного по проявлениям с холинолитическим делирием. В этом случае необходимо промывание желудка и назна6 чение бензодиазепинов; нейролептики, особенно седативные противопоказаны из-за усиления ими тяжести расстройств сознания. Психотические расстройства, индуцированные приемом каннабиноидов, могут острыми (3-7 дней) и хроническими (в результате массивного приема в течение нескольких недель препаратов конопли). Первые состояния легко купируются назначением бензодиазепинов или слабых нейролептиков (хлорпротиксен, тиоридазин). Хроническое психотическое расстройство требует длительного назначения нейролептиков (галоперидола или трифтазина). Оно должно дифференцироваться от шизофрении, т.к. исследования показали, что у лиц с частым употреблением каннабиса повышена частота развития шизофрении и психотических расстройств. Среди тяжелых потребителей конопли риск заболеть шизофренией в 6 раз выше, чем у тех, кто ее не употребляет. Чем моложе потребитель конопли, тем выше этот риск (до 14 лет –2,5 раза, после 14 лет – 1,5 раза) и больше вероятность развития привыкания к наркотику. Выявлены черты подростков, склонных к развитию психозов: замкнутость, низкая коммуникабельность, социальная отгороженность и семейная отягощенность шизофренией и психозами. До настоящего времени спорным остается вопрос о развитии состояния отмены после прекращения приема каннабиноидов. Тем не менее, некоторые пациенты испытывают при этом снижение настроения, активности и побуждений, тревогу,раздражительность и бессонницу. Для лечения таких состояний можно рекомендовать назначение седативных (миртазапин, миансерин) или стимулирующих (мапротилин, венлафаксин) антидепрессантов, анксиолитиков (клоназепам, алпразолам) или гипнотиков (зопиклон, триазолам), а также проведение поддерживающей психотерапии. При зависимости от каннабиноидов основное место в лечении занимает психотерапия и реабилитация. Расстройства, вызванные употреблением амфетаминов Можно выделить следующие паттерны употребления амфетаминов. пероральное употребление эпизодически - встречается у молодых людей, посещающих дискотеки; эпизодическое внутривенное употребление– встречается в рамках экспериментирования с ПАВ, у зависимых от героина наркоманов (для облегчения синдрома отмены либо для усиления эйфории); внутривенное употребление ежедневное – очень редко; внутривенное употребление циклическое по типу запоев – типично для амфетаминовой зависимости; редкое интраназальное употребление. 7 В Беларуси обычно для внутривенного введения используют эфедрон и первитин (метамфетамин), а в последнее время и фенилпропаноламин, а для приема внутрь– первитин и MDMA (метилендиоксиметамфетамин, экстази). Злоупотребление инъекционными амфетаминами Эфедрон это продукт кустарной химической (окисление) переработки средств, содержащих эфедрин (капли и мази от насморка, солутан). При его изготовлении используются калия перманганат и уксусная кислота. Примесь марганца в изготовляемых препаратах оказывает особое токсическое действие при длительном злоупотреблении может развиться марганцевая энцефалопатия (см. далее). Среди наркопотребителей эфедрон известен под слэнговыми названиями “джеф" и "мулька". Первитин это продукт кустарной химической (восстановление) переработки эфедрина с использованием красного фосфора и иода. Среди наркопотребителей первитин известен под названием “винт". В последнее время в России, на Украине и в некоторых городах Беларуси распространилось злоупотребление кустарно изготовляемыми амфетаминами, которые производят из не рецептурных препаратов, содержащих адреномиметики: фенилпропаноламин, псевдоэфедрин, фенилэфрин и этилэфрин. Содержимое капсул обрабатывают раствором уксусной кислоты и перманганатом калия. Клиника зависимости сходна с клиникой эфедроновой наркомании. Особую опасность представляет развивающаяся у таких больных марганцевая энцефалопатия, которая проявляется в развитии паркинсонизма. Кроме этого может развиться инсульт. Адреномиметики содержат следующие препараты: Контак, Колдар, Колдакт, Колд-кер, HL-колд, Ринопронт-сироп, Эффект, Диетрин, Дегест, "Противоотечные и антигистаминные капсулы", "Сироп тройного действия" и "Шипучие таблетки от простуды". Соматоневрологические побочные явления и осложнения злоупотребление з амфетаминами Летальные исходы при пероральном приеме амфетаминов довольно редки. Они возникают: 1) при приёме в очень высоких дозах; 2) при одновременном приеме других психотропных веществ (в основном антидепрессантов); 3) у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, эпилепсией и бронхиальной астмой; 4) при длительной физической нагрузке и дегидратации (при использовании амфетаминов на дискотеках); 5) при одновременном употреблении алкогольных напитков 8 При сочетании с СИОЗС может развиться серотониновый синдром с выраженной гипертермией, рабдомиолиз, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность. Лечение серотонинового синдрома разработано недостаточно: как специфические средства применяют антагонисты серотониновых рецепторов (ципрогептадин, метисергид) и дантролен (антагонист кальциевых каналов), однако их эффективность строго не доказана. Амфетамины действуют на процессы терморегуляции, что в обычных условиях клинически не проявляется. В комбинации с интенсивной физической нагрузкой (многочасовые танцы) и индивидуально повышенной чувствительностью это может привести к фатальному нарушению терморегуляции. Описаны случаи токcического гепатита, возникновения мерцания предсердий и внезапной смерти у потребителей MDMA. При внутривенном введении амфетаминов может разиться геморрагический или ишемический инсульт, эпилептические приступы. Также могут наблюдаться двигательные стереотипии и хорея. Высокая частота инъекций и высокий уровень сексуальной активности в сочетании с частой сменой половых партнеров делает пациентов, злоупотребляющих амфетаминами чрезвычайно уязвимой в отношении заражения ВИЧ, гепатитами и венерическими заболеваниями. Психические расстройства, вызванные употреблением амфетаминов. Для психотической интоксикации амфетаминами характерно развитие параноидного синдрома с преобладанием бреда преследования, слуховые галлюцинации. Зрительные галлюцинации нехарактерны для амфетаминовых психозов. В тяжелых случаях может развиться делирий. После приема «экстази» может развиться состояние флэшбэка (эхо-психоз). Это спонтанные или психогенно спровоцированные рецидивы тех переживаний, которые имели место во время действия препарата. Флэшбэк возникает через некоторый промежуток времени после употребления препарата (от нескольких дней до нескольких месяцев), длится несколько минут и проходит самостоятельно. Таблица 1. Терапия осложнений у больных, употребляющих амфетамины Галлюцинаторно-параноид- Диазепам, галоперидол ный синдром, делирий Судороги Диазепам, барбитураты, фенитоин Тахикардия -адреноблокаторы (пропранолол) или -,адреноблокаторы (лабеталол) Желудочковая тахиаритмия -адреноблокаторы, лидокаин, верапамил Артериальная гипертензия Нитропруссид натрия, -адреноблокаторы (фен9 Дегидратация Гипертермия толамин), -,-блокаторы (лабеталол, урапидил), нифедипин, нитроглицерин, клонидин Инфузионная терапия Физическое охлаждение, дантролен, ципрогептадин, пропранолол Лечение зависимости от амфетаминов разработано плохо. Пока строго не доказан эффект ни одного фармакологического препарата. Применяются 2 стратегии: блокады и замещения. Стратегия блокады заключается в приеме препаратов, блокирующих эйфорический эффект амфетаминов. Такими препаратами являются нейролептики, чаще всего используют флупентиксол. Недостатком применения нейролептиков является риск развития ранних и поздних экстрапирамидных расстройств. Стратегия замещения предусматривает назначение стимулирующих антидепрессантов: селективных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, эсциталопрам), кломипрамина, имипрамина, дезипрамина, венлафаксина, бупропиона, бромкриптина, амантадина в течение длительного времени. Имеется опыт заместительной терапии метамфетамином для перорального приема. Расстройства, вызванные употреблением опиоидов Фармакология опиоидов Выделяют следующие фармакологические группы препаратов, действующих на опиоидные рецепторы 1) Полные агонисты – морфин, героин, метадон, 2) Агонисты- антагонисты – бупренорфин, пентазоцин, буторфанол, трамадол 3) Полные антагонисты – налоксон, налтрексон, налмефен Основными соматическими эффектами опиоидов являются аналгезия, угнетение дыхания и кашлевого рефлекса, запор, тошнота и рвота, задержка мочи, зуд, миоз. Обычно при длительном применении отмечается аменорея, снижение аппетита и массы тела. Основными эффектами на психическое состояние являются эйфория, сонливость, снижение либидо. Толерантность проявляется в отношении следующих эффектов опиоидов: эйфория, седация, угнетение дыхания, тошнота, анальгезия. В меньшей степени толерантность проявляется в отношении запоров, зуда, миоза. При увеличении дозы может быть достигнуто плато – доза, выше которой нет увеличения эйфорического эффекта. Для героина это составляет около 600 мг. Опиоиды подвергаются биотрансформации в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой. Героин после внутривенного введения 10 метаболизируется в моноацетилморфин и морфин. В течение 24-96 часов из организма выводится около 80% дозы героина. В механизме развития токсического действия опиоидов имеют значение 2 фактора: 1) загрязнение раствора в процессе его приготовления (волокнами ткани, растворителем) и 2) комбинированное применение с другими препаратами – амфетамины, кокаин, бензодиазепины, димедрол (таблица ). Таблица Примеси в растворах кустарно изготовляемых опиатов и вызываемые ими эффекты. Примеси Уксусная кислота, растворители Бензодиазепины Маннит, сахар, тальк, хинин Амфетамины Димедрол Дополнительные эффекты Гемолиз Потенцирование угнетения дыхания, увеличение риска передозировки, агрессивность, амнестические эпизоды Гранулемы на клапанах сердца, некардиогенный отек легких Психотические расстройства, аритмии, артериальная гипертензия Антихолинергический синдром, делирий, судорожный синдром Клиника зависимости от опиоидов Зависимость от опиоидов наступает быстро: психическая – может наступить после 1-2 инъекций, для развития физической необходимо 2-3 недели непрерывного применения. Основным препаратами, которые применяются в Беларуси, являются героин, кустарно изготовленный экстракт маковой соломы и метадон. Их вводят внутривенно, внутримышечно, героин также интраназально и курят. Обычно героиновые наркоманы делают 2-3 инъекции в день. Часто они употребляют для усиления эйфории амфетамины (“качели”), оральные или парентеральные бензодиазепины, димедрол и алкоголь. Синдром отмены опиоидов Синдром отмены опиоидов является мучительным для больного, но безопасным для жизни. Он характеризуется тремя группами симптомов: 1. Психопатологические - влечение к опиатам, тревога, дисфория, неусидчивость, бессонница; 2. Вегетативные - зевота, потливость, насморк, слезотечение, гипертензия, тахикардия, тахипноэ, тошнота, диарея, рвота, мидриаз; 3. Алгические - боли в суставах и мышцах. 11 При синдроме отмены опиатов не бывает судорожных приступов и галлюцинаторно-бредовых расстройств, тяжелых соматических нарушений. Изменения личности при потреблении опиоидов У зависимых от опиоидов наиболее часты следующие изменения: эмоциональная лабильность, отсутствие способности к планированию собственной жизни, сужение круга интересов, страх перед будущим. Больные озабочены в основном поиском денег для покупки наркотика. Они сохраняют, как правило, критику к своему состоянию, но не могут сопротивляться «тяге». При зависимости от опиатов обычно не наблюдается деменция или амнестический синдром. Они могут быть только в случаях многократных передозировок с остановкой дыхания и развитием постгипоксической энцефалопатии; сопутствующего употребления других ПАВ – димедрола, барбитуратов, бензодиазепинов, амфетаминов и алкоголя. Судорожные приступы у таких больных могут наблюдаться при передозировке с развитием дыхательной недостаточности; при употреблении некоторых синтетических опиатов (трамадол, пропоксифен); при сочетании опиатов с другими ПАВ либо с психотропными средствами; при синдроме отмены у полинаркоманов, когда имеет место зависимость от седативных и снотворных средств (барбитураты, бензодиазепины) или от алкоголя. Исходы опиоидной зависимости Течение хроническое, с малой частотой спонтанных ремиссий. При инъекционном употреблении наркотиков часто встречающиеся соматические заболевания: гепатиты B и C, сифилис, ВИЧ, сепсис, эндокардит; кожные заболевания: акне, фурункулы, абсцессы, панариции; а также флебиты и тромбофлебиты. Причиной смерти больных могут являться СПИД, передозировка наркотиков, вирусный цирроз печени, несчасные случаи, убийства, суициды. Довольно часто встречается переход к употреблению алкоголя с быстрым формированием зависимости от него. Диагностика опиоидной зависимости При откровенном изложении пациентов анамнестических данных не представляет никакой трудности. При диссимуляции диагностика сложна и основывается на комплексе лабораторных и клинических данных. При осмотре следует обращать внимание на следы от инъекций 12 1. линейные пигментированные рубцы на предплечьях, плечах, кистях, вдоль расположения вен (“дорожки”). 2. признаки недавней инъекции в те же места (красная сыпь). 3. выступающие шрамы в виде кнопок (”шахты”). Следует учесть, что в последнее время участились случаи систематического употребления героина интраназально и путем курения. В некоторых случаях во время осмотра пациент может находиться в состоянии наркотического опьянения или абстиненции, однако он старается скрыть симптоматику. Могут быть полезными данные, сообщаемые его родственниками. Весьма ценные сведения можно получить при наблюдении за размером зрачков. Как известно, непосредственно после употребления опиоидов они узкие. Больные могут маскировать этот эффект опиоидов, закапывая в глаза для расширения зрачков холинолитики или нафтизин. Необходимо обращать внимание на косвенные признаки употребления наркотиков: 1) нарастающая скрытность; 2) изменение круга знакомых; 3) пропажа денег и ценностей, 4) резкие и частые изменения настроения и общей активности вне зависимости от ситуации; 5) нарушения ритма сна и бодрствования (поздно ложатся - поздно встают) и 6) употребление «слэнга». Доказательством факта употребления наркотиков может быть обнаружение их самих или их дериватов в моче. Нередко в моче обнаруживаются не опиоиды, а бензодиазепины или каннабиноиды, которые больные могут употреблять параллельно. Причиной является то, что они имеют более длительный период выведения, чем героин. Однако само по себе обнаружение наркотика в моче не позволяет поставить диагноз зависимости. Часто необходим многократные анализы мочи, т.к. применяемые методики не всегда чувствительны, а концентрация наркотика в моче сильно колеблется в зависимости от режима его употребления. Следует учесть, что обследуемый совершить подмену анализируемой мочи, поэтому ее сбор необходимо производить в присутствии медработника. Для того, чтобы затруднить обнаружение опиоидов, обследуемые добавляют в мочу анальгин и аспирин. Всем пациентам, употребляющим наркотики внутривенно, необходимо провести следующие исследования: а)серологические исследования на сифилис; б) определение маркеров гепатитов В и С, при наличии HBV-инфекции – определение маркеров дельта-гепатита; в) исследование на наличие ВИЧинфекции; г) определение АЛТ и АСТ (маркеры активности гепатита). Следует учесть, что в белорусской популяции потребителей инъекционных наркотиков частота инфицированности вирусом гепатита С 13 достигает 80-90%, вирусом гепатита В 30-50%, ВИЧ-инфекции 20-40%. Перед взятием анализов на эти инфекционные заболевания необходимо предтестовое консультирование. После объявления пациенту результатов проводится посттестовое консультирование. Лечение данных расстройств должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях. Лечение зависимости от опиоидов Необходимо учесть, что мотивы обращения больных за медицинской помощью могут быть самыми разными. Для части пациентов важными причинами для обращения к врачу служат давление со стороны родственников, наличие долгов, стремление избежать назначения принудительного лечения, желание уменьшить необходимую для поддержания комфортного состояния дозу наркотика. Больные могут искусно маскировать истинные цели лечения, и определение их мотивации на воздержание от приема ПАВ возможно только при длительном наблюдении. В терапии пациентов выделяют несколько фаз: диагностическая фаза, фаза отнятия наркотика, фаза реабилитации, фаза постреабилитации. Диагностическая фаза необходима для определения целесообразности лечебных мероприятий, постановки целей лечения, выбора лечебной программы. С пациентом заключают терапевтический договор, в котором отражены его права и обязанности. Для оценки и планирования применяется специальный опросник – Белорусский индекс тяжести зависимости (Бел ИТЗ). В фазе отнятия наркотика основными целями являются купирование синдрома отмены и усиление мотивации для дальнейшего лечения. Лечение проводят стационарно либо амбулаторно. Этот этап занимает от 1 до 4 недель. Реабилитационная фаза подразумевает психотерапевтическую и социальную работу с пациентом. Психотерапию желательно проводить в специализированном стационарном отделении или реабилитационном центре. В постреабилитационной фазе рекомендуется амбулаторная психотерапия, посещение группы анонимных наркоманов (NA). Лечение синдрома отмены опиоидов Синдром отмены опиоидов это наиболее частая, а иногда и единственная, причина обращения наркозависимых за медицинской помощью. Своевременное и эффективное лечение синдрома отмены является первым шагом в терапии такого труднокурабельного расстройства, как зависимость от опиоидов, иногда оно впервые позволяет зависимому пациенту увидеть мир трезвым. Выделяют следующие показания к стационарному лечению синдрома отмены: 14 отсутствие поддержки со стороны родственников; зависимость от двух и более веществ, сопутствующее употребление бензодиазепинов; безуспешность попыток амбулаторного лечения; легкий доступ к наркотику в амбулаторных условиях; зависимость от алкоголя в анамнезе; психопатоподобное поведение при синдроме отмены; повторная рвота и невозможность приема жидкости внутрь; агрессивные и суицидальные тенденции; наличие коморбидных психических заболеваний; декомпенсированные соматические заболевания. При купировании синдрома отмены применяют следующие группы лекарственных средств: Антиадренергические средства – клонидин; Опиаты – метадон, бупренорфин, трамадол; Нейролептики – хлорпротиксен, левомепромазин; Антидепрессанты – доксепин, амитриптилин; Транквилизаторы – диазепам, хлоразепат; Селективно действующие опиаты - лоперамид, дифеноксилат; Препараты, уменьшающие тонус мышц – баклофен; Противорвотные средства – метоклопрамид, домперидон; Ненаркотические анальгетики – кеторолак, ибупрофен. При наличии острого или хронического активного гепатита назначение фармакотерапии проводится с большой осторожностью. Лучше воздержаться от приема фенотиазиновых нейролептиков, трициклических антидепрессантов, карбамазепина. Рекомендуется трамадол, клонидин, тиаприд. Выделяют следующие методики купирования абстинентного синдрома Монотерапия сильнодействующими агонистами – метадон; Монотерапия агонистами-антагонистами – бупренорфин; Сочетание клонидина и транквилизаторов; Сочетания нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов; Метод ультракороткой детоксикации под наркозом. Оптимальными препаратами для купирования синдрома отмены, повидимому, являются метадон и бупренорфин. Оба препарата развешены в Республике Беларусь к контролируемому обороту (Постановления МЗ РБ N 26 от 28 мая 2003 г. (в ред. постановления Минздрава Беларуси N 52 от 28.05.2007). 15 Метадон применяется в Республике Беларусь в рамках пилотного проекта при содействии Глобального фонда с сентября 2007 г. Бупренорфин разрешен к применению как наркотический анальгетик для обезболивания у онкологических больных. Вместе с тем необходимы удобные для применения в наркологической практике лекарственные формы бупренорфина (в Беларуси есть только инъекционная форма) в виде сублингвальных таблеток, эффективных при наркомании в Беларуси отсутствуют, в тоже время в Украине зарегистрирован препарат бупренорфина «Эдднок» в таблетках по 0,2 мг, 0,4 мг, 2 мг и 8 мг для сублингвального приема. Применение агонистов (метадона и бупренорфина) при опиоидной зависимости рекомендовано ВОЗ, ЮНЭЙДС, ЮНОДС (2004 г.), они включены в список основных (жизненно важных) препаратов ВОЗ (2005 г.). Кроме этого бупренорфин включен в Перечень основных лекарственных средств РБ (Постановление МЗ РБ № 65 24.06.2007 г.). Детоксификация при помощи клонидина и диазепама. Клонидин является агонистом центральных альфа-2-адренорецепторов и хорошо купирует вегетативный компонент синдрома отмены . Он используется в лечении синдрома отмены опиоидов с 1978 года. Недостатками препарата являются слабое воздействие на болевую и психопатологическую симптоматику, возможно развития гипотензии, атриовентрикулярной блокады, брадикардии. Гипотензивный эффект клонидина требует мониторинга давления перед приемом каждой дозы препарата. Если на момент приема очередной дозы давление ниже 90/60 мм рт ст., или ЧСС меньше 60 уд/мин, то прием следует отложить до подъема артериального давления и увеличения ЧСС. Препарат применяют в суточной дозе 450 – 1500 мкг, кратность приема составляет 3-5 раз в день. Диазепам назначают внутрь 40-60 мг/сут, при тяжелой отмене можно прибегнуть к внутримышечным (но не внутривенным) инъекциям. Детоксификация при помощи сочетаний различных медикаментов. В условиях Республики Беларусь наиболее удачным про соотношению цены и качества является лечение комбинациями различных фармакопрепаратов. Можно использовать клонидин по указанной выше схеме в сочетании с трамадолом 400 мг/сут внутрь и диазепамом 30-60 мг/сут внутрь. Трамадол является слабым опиодным анальгетиком, не относится к списку наркотических средств. Вместо клонидина можно использовать нейролептик хлорпротиксен 100-400 мг/сут или левомепромазин 100-30 мг/сут. Все эти препараты применяют перорально. Побочные действия хлорпротиксена обусловлены их холиноблокирующим эффектом: делирий, запор, сухость во рту, тахикардия. В по16 следние годы интенсивно применяются мощные седативные тиоксантеновые антипсихотики - зуклопентиксол и флупентиксол. Преимущества этих препаратов в том, что они оказывают довольно выраженный седативный эффект. Обычно к проводимому лечению добавляют диазепам 30-60 мг/сут внутрь. Для купирования диареи можно использовать лоперамид, для лечения рвоты – метоклопрамид или домперидон. При сильных болях в мышцах дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, ортофен) и препараты, воздействующие на мышечный тонус (баклофен, мидокалм). При упорной бессоннице возможно дополнительное назначение на ночь миансерина или миртазапина. Все эти препараты применяют 5-7 дней, затем снижают их дозировки и отменяют через 10-15 дней. Не показаны при синдроме отмены опиоидов гемодиализ, гемосорбция, форсированный диурез. Внутривенное капельное введение глюкозы и полиионных растворов проводиться только при упорной рвоте и дегидратации, невозможности приема жидкости внутрь. Длительное лечение зависимости от опиоидов Основным методом поддерживающего фармакологического лечения опиоидной зависимости является заместительная терапия. Заместительная терапия это назначение пациенту с опиоидной зависимостью лекарственных препаратов группы сильнодействующих опиоидов в постоянной суточной дозировке для длительного приема под контролем врача. В настоящее время для заместительной терапии чаще используют метадон и бупренорфин,. В Беларуси с этой целью применялся трамадол, в России – буторфанол и налбуфин. Преимуществами заместительной терапии опиоидной зависимости являются: 1) Пероральный прием препаратов; 2) Прием 1 раз в день; 3) Уменьшение частоты потребления уличных наркотиков; 4) Снижение криминальной активности; 5) Улучшение социального функционирования; 6) Возможность более эффективного психотерапевтического вмешательства; 7) Снижение риска распространения ВИЧ, гепатитов В и С; 8) Сокращение числа передозировок. Заместительная терапия, не являясь радикальным средством лечения зависимости, позволяет снизить наиболее тяжелые последствия употребления опиоидов, уменьшить смертность и улучшить качество жизни больных. Применение заместительной терапии метадоном. Метадон является сильнодействующим агонистом опиоидных рецепторов. Действие препарата после однократного приема продолжается 24 – 36 часов. Метадон назначается обычно в виде 0,1 % раствора или сиропа. 17 Метадон применяется для детоксикации отмены опиоидов, краткосрочной (до 6 меясяцев) и долгосрочной поддерживающей заместительной терапии. Детоксикация метадоном. Обычно назначается доза (10-50мг) метадона, которая эффективно устраняет явления абстиненции, затем доза метадона постепенно уменьшается. При уменьшении дозы могут появляться легкие абстинентные явления, но эти состояния преодолеваются пациентами легко, поскольку доза уменьшается медленно (2-4 недели) и организм постепенно адаптируется к новой дозе. В такие моменты могут назначаться и другие лекарственные средства, уменьшающие абстинентные явления. Детоксикацию можно проводить в амбулаторных и стационарных условиях. При рецидиве заболевания (срыве) разрешается проводить повторную детоксикацию. В стационарных условиях осоуществляется и установление дозы поддерживающей заместительной терапии, которая в дальнейшем проводится в амбулаторных условиях. Долгосрочная заместительная терапия метадоном. Долгосрочная заместительная терапия метадоном применяется в случаях, когда больные с опийной зависимостью продолжают инъекции наркотиков, несмотря на ряд осложнений (ВИЧ, сепсис, абсцессы), употребляют наркотики после неоднократного лечения в стационарах. Таким больным назначается постоянная доза метадона, которая блокирует влечение к опиоидам. В план лечения включаются социально-психологические и реабилитационные мероприятия. Лечение может длиться от 1 года до нескольких лет. Проходит в амбулаторных условиях. В ходе лечения периодически делаются анализы мочи для объективного контроля над пациентом и исключения приема других наркотиков. Доза метадона подбирается индивидуально: в среднем ежедневно пациенты получают от 20 до 150 мг. метадона. Метадон может вызывать побочные явления: потение, запоры, увеличение веса, сексуальные дисфункции, которые чаще всего проходят при корректировке его дозы. При проведении антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным и больным СПИД потребителям инъекционных наркотиков, находящихся на заместительной терапии метадоном, может потребоваться изменение дозы как метадона и психотроных лекарств, так и антиретровирусных препаратов. Расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей Летучими углеводородами (ингалянтами) называют обширную группу органических летучих жидкостей и газов, которые вдыхаются для получения состояния эйфории. В эту группу входят растворители, препараты бытовой 18 химии, содержащие их (например, клей «Момент»), и бензин. Различные факторы делают ингалянты популярными в качестве веществ для злоупотребления среди подростков и молодежи, впервые сталкивающихся с веществами, вызывающими интоксикацию, а также у малообеспеченных, людей, находящихся в местах лишения свободы. К ним относятся: сравнительно низкая стоимость, отсутствие строгого учета, доступность в продаже многих продуктов, содержащих ингалянты, отсутствие необходимости в специальном оборудовании при использовании, наступление быстрого эффекта, небольшая продолжительность действия. Наибольшее предпочтение этому виду наркотика отдают подростки 11-15 лет, в более старшем подростковом возрасте уровни потребления ингалянтов снижаются и в молодом возрасте сходят на нет. Применение ингалянтов часто сочетается со злоупотреблением алкоголем, или с зависимостью от алкоголя, часто трансформируясь в нее во взрослом возрасте. Выделяют следующие группы ингалянтов: 1) летучие жидкости – клеи, лаки, краски, бензин, растворители; 2) аэрозоли – дезодоранты, лаки; 3) лекарственные средства – эфир, хлороформ, закись азота; 4) летучие нитриты. Продаваемые продукты, содержащие ингалянты включают: А) Лак для ногтей – бутилацетат. Б) Клеи – ацетон, изопропиловый спирт, толуол. В) Пятновыводители– бензин, дихлорметан, бутилацетат. Г) Аэрозоли– углеводороды. В Германии с целью злоупотребления используются в основном летучие жидкости, в США – аэрозоли и нитриты, в Беларуси – клей “Момент” и бензин. Выделяют следующие способы применения летучих растворителей: 1) вещество наносится на ткань, через которую вдыхаются пары; 2) вещество наливается или впрыскивается внутрь пластикового пакета, ешок приоткрывают у рта или носа и вдыхают пары; 3) упаковка, где находится вещество подносится ко рту и носу, затем его быстро вдыхает и выдыхает. Диагностика зависимости от ингалянтов Для диагностики сформировавшейся токсикомании от ингалянтов могут использованы следующие критерии: 1. переход от ингаляций в компании к вдыханию паров токсических веществ в одиночку (проявление индивидуальной психической зависимости); 2. увеличение дозы потребляемого токсического вещества, которое свидетельствует о росте толерантности; 3. ежедневные длительные ингаляции несколько часов подряд; 4. повторные ингаляции в течение одного дня ежедневно; 5. агрессия к тем, кто застал за ингаляцией и пытается ее прервать; 19 6. прекращение попыток скрыть ингаляции от родителей. Таблица 3. Острые и хронические эффекты применения ингалянтов Система Острые эффекты Нервная система Эйфория Делирий Параноид Судороги Кома Сердечно-сосу- Аритмия дистая система Гипотензия Глаза Инъекция сосудов склер Лакримация Дыхательная Пневмония Кожа ЖКТ Выделительная Метаболизм Мышечная Хронические эффекиы Когнитивные дисфункции Атаксия и дизартрия Периферическая нейропатия Аносмия деменция Изъязвления в ротоглотке Носовые кровотечения Ринит Дерматит Жировой гепатоз Цирроз печени Ожоги Тошнота Саливация Острый гепатит Дистальный канальцевый Нефролитиаз ацидоз Токсическая нефропатия Гипокалиемия Гипокальциемия Рабдомиолиз Миопатия Смертельные исходы при употреблении ЛНДВ наступают по следующим причинам: прямое токсическое действие вещества (аритмии, аноксия, апноэ центрального генеза, вагусная остановка сердца); аспирация рвотных масс; гипоксия из-за опасной техники ингаляции; несчастные случаи При МРТ головного мозга часто обнаруживают очаги демиелинизации, атрофию коры мозжечка и полушарий мозга, расширение системы желудочков. Лечение при злоупотреблении и зависимости от ингалянтов Стационарное лечение показано при сформировавшейся зависимости с целью изоляции от асоциальной компании и строгого контроля за поведением, амбулаторное - при злоупотреблении ингалянтами без признаков зависимости. Для достижения воздержания иногда достаточно просто изолировать подростка от его асоциальной компании. Из-за накопления при хроническом 20 злоупотреблении ингалянтов в организме, детоксификация может потребовать нескольких недель. В связи с этим 14 или 28-дневное лечение не может быть эффективным. Обеспечение продленного срока пребывания до 120 дней, при минимальном – в 90 дней, наиболее полезно для пациентов. Специфические средства для подавления зависимости от ингалянтов не разработаны. Назначение нейролептиков рекомендуется только при выраженных поведенческих расстройствах (гетеро- и аутоагрессия) и только в условиях стационара. Применяют перициазин и тиоридазин. Перициазин дают в каплях (1 капля 4 % раствора содержит 1 мг) по 5-10 мг 2-3 раза в день. Тиоридазин применяют в таблетках в дозе 10-25 мг 2 или 3 раза в день. В связи с наличием органических поражений запрещены препараты с высокой нейротоксичностью (потенцированные антипсихотики, особенно депо-препараты). Назначение антидепрессантов показано при стойких аффективных нарушениях: применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – пароксетин, сертралин, купирующие тревогу, дисфорию и агрессию. Прием нормотимиков (антиконвульсантов) у потребителей ингалянтов обоснован частой эпилептической активностью на ЭЭГ и появление у них миоклонических судорог. Это является показаниями для длительной поддерживающей терапии карбамазепином в дозе 200-400 мг. или вальпроатами в дозе 300-600 мг. в сутки. Кроме того, устранение нормотимиками дисфории и импульсивности улучшает способность пациентов к работе с психотерапевтом. Нейропсихологическое обследование должно быть выполнены для оценки степени нарушений и развития индивидуальной программы нейрокогнитивной реабилитации. Кроме того, все подростки должны обучаться в течение курса лечения в школе или индивидуально. Не доказана эффективность ноотропов и нейротрофных препаратов при терапии органического расстройства личности и когнитивных расстройств. Особенности психотерапии потребителей ингалянтов Рекомендуется неконфронтационый подход и акцент на развитии основных жизненных навыков. Эффективны виды терапии, связанные с действием: арттерапия, музыкотерапия, танцетерапия и занятия, которые вовлекают зрительно-мануальное взаимодействие. Терапевтические рекреационные занятия, которые поощряют мультисенсорную активность, могут помогать в реабилитации. В длительной амбулаторной программе необходимо усилить влияние положительной пэр - группы на подростка и объединить усилия по уходу за вы- 21 здоравливающим сети различных служб: преподавателей, медсестер, работников социальных служб и комитетов по делам несовершеннолетних. Потребление ингалянтов это обычно групповая деятельность, лечение должно включить терапию группы потребителей. Изменения в пэр - группе подростка (группе, равных по положению) являются самыми важными для поддержания воздержания. Лечение группы потребителей состоит из еженедельных встреч. Темы групповой работы должны включать: 1) медицинские осложнения использования летучих веществ; 2)исследование причин для начала и продолжения потребления ингалянтов; 3) потреблявшие в прошлом являются положительными образцами для подражания; 4) должны быть развиты новые рекреационые занятия (навыки отдыха) в группы, в то время когда чаще происходит потребление (после школы и на выходных). Программа профилактики рецидива должна включать регулярные "проверки" для обнаружения «срыва». При этом поощрение быть честными в случае "ошибки" и не удаление от группы при рецидиве развивают доверие – основное условия эффективной терапии. Более успешными являются активные действия, проводимые дома у злоупотребляющих ингалянтами и вовлекающие клиента и его семью. Недостаточная эффективность долгосрочного лечения злоупотребления и зависимости от ингалянтов связанны с недостатком поддержки семьи и общества и сниженной способностью подростков к пониманию и сотрудничеству в лечении и реабилитации из-за стойких когнитивных нарушений. Расстройства, вызванные употреблением других психотропных веществ Подросткам, как никаким другим возрастным группам, характерно экспериментирование с веществами (от транквилизаторов до холинолитиков), изменяющими психику (восприятие, эмоции, активность, мышление). В то же время взрослые, особенно с зависимостью, часто принимают психотропные и токсические вещества для самолечения или для усиления эффекта (полинаркомания). Основными желаемыми эффектами этих веществ у потребителей являются состояние эйфории («кайф»), релаксации и коммуникация в группе. Наиболее распространено применение таблетированных лекарственных форм препаратов («колеса»), особенно часто их применяют в сочетании для усиления действия алкогольных напитков. С целью получения эйфории чаще всего применяют холинолитики (циклодол, димедрол). Для этого доза циклодола в 3-4 раза превышает обычную (8-10 мг), в сочетании с приемом алкоголя возрастает риск делирия. При сочетании алкоголя и димедрола в дозе 2-3 табл. (0,1-0,15 г) развивается сон, быстрое «отключение», а с дозой 5–10 табл. (0,25 – 22 0,5 г.) – нарушается сознании и возможен делирий. Потребление этих веществ достаточно быстро сменяется алкоголизацией или потреблением другого ПАВ. Зависимость от бензодиазепинов подразделяется на низкодозную и высокодозную. При низкодозной зависимости суточная доза препарата в пересчете на диазепам составляет до 40 мг., а при высокодозной - более 40 мг. При зависимости от бензодиазепинов часто имеет место сопутствующее психическое расстройство (тревожное расстройство, другая зависимость, расстройство личности и др.). При синдроме отмены бензодиазепинов и барбитуратов наблюдаются тревога, бессонница, шум в ушах, потливость, тошнота, гиперакузия, тремор, потливость, миоклонии, судороги, делирий. При лечении одномоментная отмена бензодиазепина производится при низкодозовой зависимости. При этом назначают карбамазепин 600-800 мг./сут. Ее можно проводить только в стационарных условиях из-за риска развития синдрома отмены с психозом и судорогами. При постепенной отмене бензодиазепин заменяют на один из препаратов длительного действия в эквивалентной дозировке – лучше клоназепам или диазепам. После этого начинают постепенное уменьшение дозировки (на 0,5-1 диазепамовых эквивалентов в неделю). Используют карбамазепин в дозе 800 мг./сут (лучше всего двукратный прием пролонгированного препарата) втечение не менее 1 месяца. Для устранения вегетативной симптоматики применяют ß-блокаторы или клонидин, при бессонице - антидепрессанты или нейролептики с седативным эффектом (хлорпротиксен, миансерин, миртазапин). Обязательно дополняет отмену психотерапия. В последние годы получило распространение злоупотребление опиоидным аналгетиком трамадолом. Трамадол это синтетический опиоид со свойствами агониста - антагониста, аналгетик центрального действия средней силы, близок по аналгетическому эффекту и другим свойствам к кодеину. Можно выделить две группы пациентов, злоупотребляющих трамадолом: 1-я подростки (16-20 лет), не потреблявшие до приёма трамадола других опиоидов; 2-я— больные с зависимостью от опиоидов, отказавшиеся от приема нелегальных; а также сочетавшие прием официнальных (трамадол) и нелегальных (кустарные опиоиды, героин) опиоидов. Все больные предпочитали трамадол в капсулах, применяя иньекционное введение препарата только при их отсутствии. Одними из негативных последствий злоупотребления является развитие судорог. Терапия злоупотребления/зависимости от трамадола, возникшей у пациентов, не употреблявших другие опиоиды, может ограничиваться, 23 детоксикацией, психотерапией и работой с семьей и окружением. Также необходима коррекция сопутствующих невротических и личностных расстройств и системы семейных отношений. В то же время для зависимых от опиоидов лиц, злоупотребляющих трамадолом и нелегальными опиоидами, необходимо замещение неконтролируемого приема опиоидов метадоном. Другой проблемой последних лет стало немедицинское применение лекарственных препаратов, содержащих декстрометорфан. Декстрометорфан это противокашлевый препарат с опиоидоподобным (как морфин) и галлюциногенным (антагонистNDMA-рецепторов – как кетамин) действием. Продаваясь в аптеках длительное время без рецептов в виде таблетированной формы «Туссал» или сиропов «Гликодин», «Туссин+» препарат применялся как для получения галлюциногенного эффекта (чаще экспериментирования), так и зависимыми от опиоидов для замены трамадола при «самолечении ломки». Наличие опиоидоподобных свойств может приводить к развитию зависимости от него. Психотерапевтические методы в лечении зависимости от ПАВ Психотерапия наркотической зависимости имеет отличия от работы с зависимыми от алкоголя или с другими психическими расстройствами. Кроме того, пациенты, потребляющие разные виды, наркотиков имеют различные проблемы, и стратегии работы у них также будут различаться. Психотерапия должна включать индивидуальную работу, работу с семьей и в группе. Комплексные подходы продемонстрировали свою высокую эффективность в сравнение с ориентацией только на одном аспекте зависимости. Основными проблемами психотерапевтов в лечении наркозависимых являются: 1. Внешняя мотивация (со стороны членов семьи, органов МВД и т.д.) к прекращению приема и началу терапии. При этом согласие на лечение - манипуляция окружением используемая для избегания уголовного наказания или сохранения помощи семьи. 2. Сохранение прежней социальной среды (группы наркопотребителей). Это создает высокий риск развития рецидива. 3. Существующие предубеждения, касающиеся наркозависимости: а) со стороны врача - негативное культурально- и профессионально- обусловленное отношение к употреблению ПАВ, превалирование биологического подхода к терапии, оценки и ожидания об участии пациента, б) со стороны семьи - миф о возможности быстрого излечения (кодирование и т.д.), возможность проведения лечения без сотрудничества пациента), 24 в) со стороны пациента - возможность отказа от веществ самому, полная бесперспективность прекращения приема ПАВ, негативное отношение к врачам из-за страха наркологического учета, ожидание непонимания или осуждения, г) со стороны общества – социальные, моральные и юридические оценки потребления и зависимости. Принципами психотерапии наркотической зависимости являются ответственность, актуальность, осознанность. Первый шаг - взять ответственность за свою жизнь на себя. Это восстановление своей ответственности за свое поведение, связанное с употреблением ПАВ, за свои собственные мысли и переживания. Это подразумевает активные усилия по изменению своей личности. Осознанность это признание своей зависимости от наркотиков и проблем, вызванных ею; признание необходимости своего активного участия в терапии и восстановления своей активной позиции в жизни. Принцип актуальности означает работу с текущими проблемами пациента и следование в терапии за его изменениями. Работа должна быть длительной для сохранения способности к изменениям и их поддержанию путем предупреждения рецидивов. Работа с семьей зависимых пациентов Если наркоман находится в зависимости от наркотика, то все остальные члены семьи, находятся в зависимости от его непредсказуемого, неконтролируемого и зачастую угрожающего поведения. Их психологический статус определяется словом “созависимые”, а их «болезнь» - это «созависимость». Созависимый - это человек, который позволил, чтобы поведение другого человека повлияло на него, и который полностью поглощен попытками контролировать действия этого человека. Созависимыми обычно являются родители и супруг(а) больного, а также дети братья и сестры и друзья. Созависимость может носить характер заболевания. Это специфическое состояние, которое характеризуется сильной поглощенностью и озабоченностью, а также крайней эмоциональной зависимостью от человека. Для созависимости характерно: 1. заблуждения, отрицание, самообман; 2. чрезмерная озабоченность кем-то или чем-то при пренебрежении собой; 3. компульсивные действия (неосознанное иррациональное поведение, о котором человек может впоследствии сожалеть, но, все же продолжать действовать так же, как бы движимый невидимой внутренней силой); 4. навязчивая потребность совершать определенные действия по отношению к другим людям (опекать, подавлять, возмущаться и т.п.); 5. привычка испытывать одни и те же чувства (жалость к себе, гнев, раздражение и т.п.); 6. "замороженные" чувства и связанные с ними проблемы в общении, интимных отношениях; 7. неумение разгра25 ничить ответственность за себя и за другого (взрослый отвечает за себя перед другими, созависимый отвечает за других перед другими и перед собой); 8. потеря границ - созависимый позволяет себе вторгаться в чужую жизнь так же, как и другим позволяет вторгаться в свою, решать за себя "что хорошо для него, что плохо"; 9. низкая самооценка, граничащая с ненавистью к себе; 10. нарушения здоровья, вызванные постоянным стрессом. Созависимость приводит к нарушениям на всех уровнях: физическом, эмоциональном, поведенческом, социальном и духовном. Наркоманы и члены их семей обычно связаны крепчайшими узами взаимной зависимости. Эту взаимную эмоциональную зависимость недостаточно объяснять только самим фактом употребления наркотиков и сопутствующими жизненными неприятностями. Это, скорее, неспособность к самостоятельному личностному существованию. Поэтому в психотерапевтической практике и при разработке реабилитационных программ психокоррекции наркоманов нужно обязательно включать коррекционную работу с членами их семей. Стратегию необходимо строить на постепенном эмоциональном разделении, установлению четких межличностных границ и принятию ответственности за свою, а не за чужую жизнь. Этот принцип можно выразить словами: «Я уважаю твое право жить так, как ты хочешь. Я тоже имею право жить, как я хочу. И я не позволю твоему пристрастию к наркотикам быть самым важным делом в моей жизни». Особенности групповой работы с зависимыми от ПАВ Центральным аспектом групповой работы являются взаимоотношения между людьми, имеющими опыт взаимодействия с наркотиками, и людьми, не имеющими такого опыта. Она сказывается на работе с группой наркоманов следующим образом. Опыт взаимодействия с наркотиками становится признаком, по которому объединяются наркоманы, такое объединение отличается высокой солидарностью внутри группы между ее членами. Психотерапевту важно иметь сведения о наркотиках, владеть сленгом для тесного включения в группу и создания доверия. То, что люди, находящиеся по другую сторону границы, не имеют наркотического опыта, дает возможность наркоманам причислить себя к категории особенных. Активно должны использоваться тренинг навыков, возможно применение техник телесно-ориентированной и арт-терапии. Основные направления психотерапии и реабилитации пациентов с зависимостью от психоактивных веществ Важнейшей задачей реабилитации наркопотребителей является их дестигматизация – разрушение тех «мифов общественного сознания», которые 26 препятствуют как обращению, так и оказанию необходимой медицинской, социальной и психологической помощи. Основными направлениями являются: 1. Проблемно-ориентированные подходы. В качестве цели терапии рассматривается изменение употребления ПАВ (в том числе и воздержание). Они включают когнитивно-бихевиоральный подход, тренинг социальных навыков, методы профилактики рецидивов. 2. Личностно-ориентированные подходы. Цель работы – изменение структуры личности наркозависимого (в основе лежит положение о сушествовании аддиктивной и здоровой частей личности). Применяются методы личностного роста (гештальт- терапия, экзистенциально-гуманистическая терапия, арт –терапия) и психодинамические подходы. 3. Духовно ориентированные подходы. Включают группы самопомощи (Анонимные Наркоманы и другие), использование принципов религий (христианство, буддизм, учение Кришны), и духовных практик (йога, учение Ошо и т.д.). 4. Социально ориентированные подходы: трудотерапия, спорт и общественная работа. Перспективным видом такой работы является аутрич – привлечение бывших наркопотребителей для контактов с актуальными зависимыми с целью их образования (передозировка, ВИЧ и гепатиты, безопасное употребление и секс), профилактики последствий наркомании (обмен игл) и включения в психотерапию или реабилитацию. Реабилитация – важнейший этап терапии. В Республике Беларусь существуют и активно работают группы взаимопомощи и религиозные и психотерапевтически-ориентированные реабилитационные центры. Миннесотская модель реабилитации может быть реализована в стационарных условиях либо амбулаторно. В Беларуси ее применяют в реабилитационных отделениях городских наркологических диспансеров г. Гродно и г. Минска на анонимной и платной основе с 2006 г. Комплексные методики реабилитации сочетают повышение мотивации, принципы 12 шагов, арт-терапию, телесно ориентированную, танцедвигательную, семейную терапию, индивидуальную и групповую психодинамическую терапию, гештальт–терапию, символдраму, образование пациентов. Примерами являются программы реабилитационных центров «Феникс» и «Парацельс». Стационарные профессиональные программы психологической и социальной реабилитации работают в медицинских центрах «Феникс» и «Парацельс». Особенностью программ этих центров является их этапность и технологичность. Каждый этап и техника имеют свои цели и задачи, как для психотерапевта, так и для пациента, что позволяет достигать устойчивой ремиссии реабилитируемых. Вы можете получить бесплатную консультацию об этих программах по 27 телефонам у специалистов по реабилитации диспансеров Минска и Гродно, а также программ «Феникс» и «Парацельс» (в приложении). Заключение Представленное методическое пособие направлено на повышение профессионального уровня всех специалистов и качества оказания помощи пациентам с зависимостью от психоактивных веществ. Данное руководство будет также полезно и тем психиатрам и наркологам, которые интересуются новой информацией в области лечения зависимостей. Данное пособие руководство использует результаты современных исследований и практических рекомендаций, ориентируется на принципы доказательной медицины и доступность различных видов психофармакотерапии и психотерапии. Проблема наркомании в связи с ее медицинскими и социальными последствиями требует принятия новых подходов в области диагностики и лечения, что приведет к повышению эффективности лечения. Увеличение роли врачей первичного звена в системе оказания медицинской помощи наркологическим пациентам является важным этапом в увеличении ее доступности и снижении затрат на оказание помощи. Список использованной литературы: 1. Бувальда В., ван дер Берг К. Пособие по наркологии для врачей-стажеров. Под ред. В. Бейсмана, Ю. Рейнерс, В.Б. Позняка, Р.А. Евсегнеева. Мн.:”Интертракт”, 1997 2. Веселовская Н.В., Коваленко А.Е. Наркотики. – М.: “Триада-Х”, 2000 3. Джонсон В. Как заставить алкоголика или наркомана лечиться. М., 2000 4. Клиническая токсикология детей и подростков, том 1, 2. Под ред Марковой И.В., Афанасьева Ю.В. СПб:”Интемедика”, 1998 5. Личко А.Е. Подростковая наркология. Л.: Медицина, 1991 6. Наркология. Под ред. Л. Фридмана. – СПб.: ”Невский диалект”, 1998. 7. Минко А.И., Линский И.В. Наркология в вопросах и ответах. Ростов-наДону, ”Феникс”, 2003 8. Престон Э. Пособие для всех, кто применяет метадон в своей практике. 2000. 9. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии. М.: Мед., 2000 10. Столяров Г.В. Лекарственные психозы и психотомиметические средства . М.: “Медицина”, 1964 11. Субата Э. Заместительное лечение метадоном. Каунас: “Vitae litera”,1999. 28 Приложения 1. Экспресс-диагностика потребления наркотиков Экспресс-диагностика потребления нелегальных психоактивных веществ в индивидуальном порядке и коллективах может осуществляться с помощью диагностических систем «Тест на определение наркотических веществ». Данные тестовые системы позволяют выявить в образцах моче наличие метаболитов наркотиков. Тестирование могут проводить как родители, так и педагоги, медицинские работники любых специальностей. Оно не требует специальных условий (лаборатория, холодильник). Осуществляется забор небольшого количества мочи (20-40 мл.), и ответ готов в течение 5 минут. Простота и удобство применения, а также низкая стоимость процедуры позволяет рекомендовать ее как для медосвидетельствование у взрослых , так и для выявления случаев потребления ПАВ у подростков. Таблица 1. Время возможного выявления метаболитов ПАВ в моче Вещество Время возможного выявления Психостимуляторы Амфетамин МДМА (экстази) Метамфетамин (первитин) Кокаин 2–3 суток 30–48 часов 48 часов 6–8 часов Барбитураты Кратковременного действия (циклобарбитол) Среднее времени действия (пентобарбитол) Длительного действия (фенобарбитал) Производные бензодиазепина Кратковременного действия (триазолам) Среднее время действия (хлордиазепоксид) Длительного действия (диазепам, нитразепам) Опиоиды Метадон (при постоянном приеме) Кодеин/морфин Морфина глюкуронид 6-Моноацетилморфин (6-МАМ) Кодеина глюкуронид Бупренорфин Каннабиноиды (марихуана) Однократное употребление 29 24 часа 48–72 часа 7 суток 24 часа 40-80 часов 7 суток 7–9 суток 24 часа 48 часов 2-8 часов 3 суток 48–56 часов 3 суток Употребление со средней частотой 4 суток Ежедневное употребление 10 суток Длительное ежедневное употребление 36 суток 2. Учреждения и организации, где оказывается помощь пациентам с зависимостью от алкоголя и наркотиков Республиканская клиническая психиатрическая больница (“Новинки”), отделение для лечения наркозависимых (№ 37), тел. 289 88 33. Минский городской наркологический диспансер тел.: 223 56 98, 226 81 59, отделение для лечения наркозависимых - ул. Передовая, д. 11 тел. 235-14-01 Брестский областной наркологический диспансер – тел. (01622) 6-52-51. Гомельский городской наркологический диспансер -г.Гомель, ул. Д.Бедного, 26, тел: (0232) 55-92-40, 525290, 559632, Гродненский областной наркологический диспансер, тел.: - 45 21 24 - 233-66-59, Минский областной наркологический диспансер - ул. Осипенко, д.23; тел. 23766-59. Могилевский областной наркологический диспансер - 267203, 264076. Витебский психоневрологический диспансер - тел. (0212) 24-98-91 Стационарная профессиональная программа психологической и социальной реабилитации Минского наркодиспансера, тел.: (017) 2193615. Стационарная профессиональная программа психологической и социальной реабилитации Гродненского наркодиспансера (017) 2193615. Стационарная профессиональная программа психологической и социальной реабилитации «Феникс», тел.: +375 297 780024, +375 297 692767 Стационарная профессиональная программа психологической и социальной реабилитации «Парацельс», тел.: (017) 201-40-10, (17) 255-99-72, (17) 201-40-21. Группа анонимных наркоманов. Собрания: г.Минск, ул. Стахановская, 19, 1-й этаж, тел: (017) 223-63-81 (Николай), (029) 630-08-92 (Александр). Республиканское общественное объединение «Матери против наркотиков» тел. (017) 293-07-59, 8 (029) 677-21-85; . «Сообщество анонимных наркоманов - NA», тел. 8 (029) 274-22-74 Реабилитационный центр «Молодежное общественное объединение "Реальный мир". г.Светлогорск тел: (02342) 4-52-11, 4-17-52. Реабилитационный центр "Исцеление и восстановление". Пос. Островчицы, Светлогорский район, Гомельская область, тел.(02342 3-44-42). Реабилитационный центр "Возвращение" г.Барановичи. тел: (0163) 46-40-62. Для консультации по диагностике и лечению алкогольных проблем вы можете также обратиться к специалистам лечебно-консультативного центра БелМАПО: г. Минск, пер. Вузовский, д.3, тел. 224-73-37 (администратор). Прием ведут специалисты центра: зав. кафедрой психотерапии и медицинской психологии БелМАПО доцент к.м.н. Ирина Анатольевна Байкова, 30 доцент кафедры психотерапии и медицинской психологии БелМАПО к.м.н. Анатолий Алексеевич Головач, ассистент кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО к.м.н., Алексей Алексеевич Александров 31
