Приложении к данному приказу министерства
реклама
1 Приложение № 1 к приказу Минздрава РУз. № 5 от 05.01 2012г. ИНСТРУКЦИЯ "КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ" 1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ: Энтеральные гепатиты (А и Е) - это гепатиты с фекально-оральным механизмом заражения, клиническими особенностями которых являются острое течение, редкость развития тяжелых форм заболевания, полное выздоровление в сроки до 1,5-2,0 месяцев от начала заболевания, без угрозы хронизации. Парентеральные гепатиты (В, С, Д) - это гепатиты с парентеральным механизмом заражения, обязательной циркуляцией вируса в крови, клинически характеризующиеся возможностью тяжелого течения с угрозой летального исхода и перехода в хронические формы. Также на сегодняшний день существует ряд вирусов, вызывающих вирусные гепатиты, такие как G, F, TTV и др., однако они изучены в меньшей степени и регистрируются гораздо реже. Микст-гепатиты – это сочетанное заражение несколькими вирусами гепатитов (коинфекция) или дополнительное к уже имеющемуся в организме вирусу заражение другими вирусами гепатитов (суперинфекция). Развитие микст-гепатитов является фактором, отягощающим течение заболевание, его исход и прогноз. Острый ВГ – вирусное поражение печени длительностью до 3 месяцев Затяжной ВГ – вирусное поражение печени длительностью от 3 до 6 месяцев. Хронический ВГ – вирусное поражение печени длительностью более 6 месяцев. 2. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ (МКБ 10) 15. Острый гепатит А 15.0. Гепатит А с печеночной комой 15.9. Гепатит А без печеночной комы 16. Острый гепатит В 16.0. Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой 16.1. Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы 16.2. Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой 16.9. Острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы 17. Другие острые вирусные гепатиты 17.0. Острая дельта (супер)-инфекция у вирусоносителя гепатита В 17.1. Острый гепатит С 17.2. Острый гепатит Е 2 17.8. Другие уточненные острые вирусные гепатиты 18. Хронический вирусный гепатит 18.0. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом 18.1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента 18.2. Хронический вирусный гепатит С 18.8. Другой хронический вирусный гепатит 18.9. Хронический вирусный гепатит, неуточненный 19. Неуточненный вирусный гепатит 19.0. Неуточненный вирусный гепатит с комой 19.9. Неуточненный вирусный гепатит без печеночной комы 3. ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ 3.1. Классификация (клиническая) По этиологии: Энтеральные: Острый вирусный гепатит А, Острый вирусный гепатит Е Парентеральные: Острый вирусный гепатит В, Острый вирусный гепатит С , Острый вирусный гепатит Д (ко-инфекция, супер-инфекция) Микст-гепатиты По клиническим формам: Манифестные: Желтушная, Желтушная с холестатическим компонентом, Холестатическая, Безжелтушная Латентные: Субклинические, Инаппарантные По тяжести болезни Легкая, Среднетяжелая, Тяжелая, Фульминантная По течению болезни Острое Затяжное 3.2. Критерии этиологического диагноза острых вирусных гепатитов (маркеры) Гепатит А 3 анти-HAV IgM определяется в острый период болезни Анти-HAV IgG означает перенесенную ранее инфекцию (сохраняется в течение жизни) или результат вакцинации. Гепатит Е анти- HEV IgM РНК HEV (метод ПЦР) Анти- HEV IgG - признак перенесенного заболевания, сохраняется в течение жизни Гепатит В НВs Аg анти-НВс IgM НВе Аg Выявление ДНК вируса гепатита В (методом ПЦР) Наличие в сыворотке крови анти-HBs IgG означает перенесенную ранее инфекцию или результат вакцинации. Гепатит D HBsAg анти-HDV IgM РНК HDV (методом ПЦР) При коинфекции выявляется анти-НВс IgM, а при суперинфекции он не выявляется. Гепатит С анти-HCV, РНК HCV (методом ПЦР) Критериями постановки диагноза острый вирусный гепатит С являются: впервые обнаруженный маркер вируса в сочетании с AЛТ больше трех норм; отсутствие хронического процесса в печени (диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, данные УЗИ печени); наличие в анамнезе в течение 1-2 месяцев гемотрансфузий или других массивных парентеральных вмешательств; Микст-гепатит диагностируется при одновременном выявлении маркеров двух или более вирусов гепатитов. 3.3. Клинические формы острых вирусных гепатитов Диагностируются на основании выявления клинических симптомов, лабораторных изменений и специфических маркеров вирусов. Желтушная форма диагностируется на основании наличия желтухи, гепатомегалии, цитолитического синдрома, циклического течения заболевания с четким разграничением преджелтушного, желтушного и восстановительного периодов. 4 Желтушная форма с холестатическим компонентом отличается от желтушной типичной формы длительностью желтушного периода до 3-4 недель, высоким уровнем гипербилирубинемии с относительно невысокой гипертрансаминаземией. Холестатическая форма клинически характеризуется интенсивной и продолжительной желтухой - до 30-40 дней и больше, упорным зудом, минимальной интоксикацией, возможным субфебрилитетом, повышенной СОЭ, сочетанием выраженной гипербилирубинемии с невысокими показателями АЛТ (билирубин-трансаминазная диссоциация), высокими показателями щелочной фосфатазы. Безжелтушная форма характеризуется отсутствием клинических и лабораторных признаков желтухи с наличием всех других клиниколабораторных синдромов вирусных гепатитов. Субклиническая форма устанавливается при отсутствии клинических проявлений гепатитов, в том числе и гепатомегалии, наличии специфических маркеров вирусов и повышении активности трансаминаз. Инаппарантная форма устанавливается при наличии маркеров вируса гепатита при отсутствии клинических, биохимических и морфологических (косвенно по данным УЗИ печени - отсутствие очаговых изменений в паренхиме печени и сохранности ее сосудистого рисунка) признаков инфекционного процесса. Форма гепатита Клинические признаки Желтуха Другие симптомы + + + - Желтушная Безжелтушная Бессимптомна я Инаппарантная - - Лабораторные показатели Биохимические нарушения + + + Специфические маркеры инфекции + + + - + 3.2. Степени тяжести острых вирусных гепатитов: Тяжесть болезни при острых вирусных гепатитах определяется с учетом: выраженности синдрома интоксикации; наличия геморрагического синдрома; лабораторных показателей; Клинические признаки синдрома интоксикации: слабость, вялость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, головокружение, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, тахикардия. Клинические признаки геморрагического синдрома: кровоизлияния на коже и слизистых, синяки на месте инъекций, кровотечения (десневые, носовые, кишечные, маточные и т.д.). 5 Лабораторные критерии тяжести: уровень билирубина и величина протромбинового индекса. Легкая форма — интоксикация не выражена, уровень общего билирубина до 85 мкмоль/ л, ПТИ - свыше 75%. Среднетяжелая форма — интоксикация выражена, уровень общего билирубина до 150 мкмоль/ л, ПТИ — 60-70%. Тяжелая форма — интоксикация резко выражена, печень болезненна, уровень общего билирубина более 150 мкмоль/ л, ПТИ — 40-50%. Фульминантная форма — характеризуется быстрым и злокачественным течением, интоксикация резко выражена, развивается острая печеночная недостаточность - прекома, кома, сокращение размеров печени, геморрагический синдром, низкий ПТИ, билирубин-ферментная и билирубин-протеиновая диссоциация, ранняя сероконверсия HBsAg в антиHBs. Своевременное распознавание начинающейся острой печеночной недостаточности требует динамического контроля за изменениями нервнопсихического статуса больных. Выделяют 4 последовательные стадии развития патологического процесса: прекома I, прекома II, кома I, кома II. Прекома I. Патогномоничных симптомов не имеет. Отличием от тяжелой формы острого вирусного гепатита циклического течения является нарастание изменений в нервно-психическом статусе больного, определяемых лишь при динамическом наблюдении. Появляются "мушки" перед глазами, головокружение, головная боль, кошмарные сновидения, бессонница ночью в сочетании с дневной сонливостью (инверсия сна), эмоциональная неустойчивость — подавленность, плаксивость сменяется эйфоричностью, периодическая потеря ориентации во времени и пространстве, стереотипность в движениях и речи. Тяжесть своего состояния больные не оценивают, но иногда появляется чувство страха смерти. Сознание сохранено. При этом появляются спонтанные боли в правом подреберье, болезненность при пальпации печени и уменьшение ее размеров, тахикардия, печеночный запах изо рта. Прогрессивное снижение протромбинового индекса, появление билирубин-ферментной и билирубин-протеиновой диссоциаций, нарастание геморрагического синдрома свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Прекома II. Отмечается усугубление признаков прекомы I. Дополнительно появляются заторможенность, спутанность сознания, дезориентация. Простейшие команды больными выполняются, а с задачами, требующими внимания, пациенты не справляются - при счете вслух быстро сбиваются. Симптом "хлопающего тремора" — положительный. Отмечается периодическая потеря сознания (чувство провала), сменяющаяся приступами психомоторного возбуждения с агрессивностью, галлюцинациями, бредом. Возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация. 6 Особенностью прекомы I и прекомы II является «маятникообразное» состояние больного - больной на протяжении определенного времени может переходить из прекомы II в прекому I и обратно. Кома I. Сознание у больного отсутствует, реакция зрачков на свет отсутствует (при сохранении реакции на сильные раздражители). Появляется симптом "плавающих" глазных яблок, патологические рефлексы Бабинского, Гордона, приступы клонических судорог. Парез гладкой мускулатуры приводит к атонии кишечника, вздутию живота, прекращению мочеотделения при полном мочевом пузыре. Кома II. Глубокая кома с полной потерей сознания, арефлексией, утратой реакций на любые раздражители, появлением периодического дыхания типа Куссмауля или Чейна-Стокса. Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания Критерии оценки Открывание глаз Двигательная активность Словесные ответы Характер реакции Спонтанное открывание В ответ на словесный приказ В ответ на болевое раздражение Отсутствует Целенаправленная, в ответ на словесный приказ Целенаправленная, в ответ на болевое раздражение (отдергивание конечностей) Целенаправленная в ответ на болевое раздражение (отдергивание со сгибанием конечностей) Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение Сохранность ориентировки, быстрые, правильные ответы Спутанная речь Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы Нечленораздельные звуки Отсутствие речи Оценка в баллах 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 При отсутствии нарушений сознания сумма баллов по шкале Глазго составляет 15, ее снижение до 14-11 характеризует фазу прекомы, более выраженное (9-10) — сопор. Суммарная оценка, равная 4 - 8, соответствует глубокой коме и рассматривается как критерий неблагоприятного прогноза. 4. ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Хронический гепатит -диффузный воспалительный процесс в печени, обусловленный поражением клеток печени, который не завершился на протяжении 6 и более месяцев или не эволюционировал в цирроз печени. 7 4.1. Классификация хронических вирусных гепатитов (на основе классификации хронических гепатитов, Лос-Анджелес, 1994г с учетом серологических маркеров). Вид гепатита (по этиологии патогенезу) Серологические Степень и маркеры и активности показатели репликации вируса Хронический HBsAg,anti-HBc, вирусный гепатит В HBeAg,ДНК-HBV (ХВГВ) Степень фиброзирования Минимальная 0-фиброз отсутствует Низкая 1-слабо выраженный перипортальный фиброз Хронический HBsAg, anti-HDV, вирусный гепатит D ДНК- HDV (ХВГD) Умеренная Хронический anti-HСV, РНКвирусный гепатит С HСV, HCVcorAg Выраженная (ХВГС) 2-умеренно выраженный фиброз с портопортальными септами 3-выраженный фиброз порто-центральными септами 4 - цирроз печени Степень активности устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени; ориентировочно - по степени активности АЛТ и АСТ: минимальная ~ 1,5-2 нормы; низкая -2-3 нормы; умеренная - от 3 до 5 норм; выраженная - выше 5 норм. Степень активности может меняться в течении болезни и переходить из одной степени в другую. Степень фиброзирования устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно — по данным УЗИ 4.2. Цирроз печени Наиболее частое осложнение хронического вирусного гепатита. Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся функциональной недостаточностью печени и портальной гипертензией. Диагноз ставится на основании результатов клинической оценки, лабораторных анализов (биохимия крови), инструментальных методов обследования (ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование печени). Для точного установления диагноза необходимо проведение биопсии печени. В зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности различают три фазы развития цирроза печени: Фаза компенсации. У пациентов с компенсированным циррозом печени, даже при отсутствии клинических признаков заболевания, обязательно определяются: Варикозное расширение вен пищевода и желудка. с 8 Изменение функциональных печеночных показателей сыворотки крови диспротеинемия, гипохолестеринемия, дисиммуноглобулинемия. Фаза субкомпенсации. У больных наблюдаются повышенная утомляемость и метеоризм, а также проявления, характерные для фазы компенсации. Фаза декомпенсации. При декомпенсации цирроза печени (в дополнение к уже имеющимся признакам фаз компенсации и субкомпенсации) развиваются: желтуха, печеночно-клеточная недостаточность, асцит, портальная гипертензия. Используется балльная оценка клинических симптомов, позволяющая установить степень тяжести цирроза - шкала Чайльда-Пью (Child-Рugh). Критерии Билирубинемия (N=20 мкмоль/л) Альбуминемия (N=3,5-4 г/л) Протромбиновый индекс (N=80-110%) 1 балл 2 балл 3 балл Менее 25 25 – 40 Более 40 Более 3,5 2,8 – 3,5 Менее 2,8 80 - 110 60 – 79 Менее 60 Энцефалопатия Нет Непостоянная, неглубокая Выраженная (кома) Асцит Нет Легко контролируемый Трудно контролируемый 3-4 мм 5 мм и более Варикозное расширение Менее 2 мм вен пищевода Согласно данной шкале придают определенные числовые значения: уровню сывороточного билирубина, альбумина и протромбинового времени, а также имеющейся печеночной энцефалопатии и асциту На основании суммарного результата критериев выделяют три группы больных: Стадия цирроза A (Child A) - 5-6 баллов. Стадия цирроза B (Child B) - 7-9 баллов. Стадия цирроза C (Child C) - 9-15 баллов. Осложнения цирроза печени: Кровотечение. Присоединение инфекции. Развитие ГЦК. Острая и хроническая печеночная недостаточность (см. выше) 5. «Носительство HBsAg» устанавливается при наличии HBsAg и отсутствии других маркеров вируса гепатита В более шести месяцев, при отсутствии клинических, биохимических и морфологических (косвенно – по 9 данным УЗИ печени, отсутствие очаговых изменений в паренхиме печени и сохранности ее сосудистого рисунка) признаков инфекционного процесса. Состояние «носительства HBsAg» может длиться до 10 и более лет, в некоторых случаях пожизненно. «Носительство HBsAg» должно рассматриваться как вариант ХВГ минимальной активности. Микст-гепатиты (этиопатогенез, диагностика, клиника, лечение) Гемоконтактные микст-гепатиты с наибольшей частотой регистрируются у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Микст-инфекция преимущественно наблюдается у пациентов молодого возраста. В первую очередь это касается сочетания ВГВ и ВГС. Клиниколабораторные и эпидемиологические данные у большинства больных свидетельствуют о наслоении ВГВ на предшествующий ВГС (ОВГВ на фоне ХВГС) или о сочетанном заражении. В последнем случае клинически нередко наблюдаются две волны, первая из которых определяется развитием HCV-инфекции с более коротким инкубационным периодом, а вторая, как правило, протекающая тяжелее – развитием HBV- инфекции с более длительной инкубацией. В остальных случаях клинические проявления при микст-гепатите в основном соответствуют моноинфекции ОВГВ. Частота хронизации при остром микст-гепатите В+С и ОВГС приблизительно одинаковая. Необходимо отметить, что более чем в половине случаев при микст-гепатитах В+С в клинической практике приходится иметь дело с обострениями хронического гепатита смешанной этиологии. У небольшой части больных могут выявляться и маркеры HDV-инфекции. Такой «тройной» микст-гепатит в острую фазу рассматривают как потенциально тяжелое заболевание, которое также обусловливает частую хронизацию. При анализе течения и исходов микст-гепатитов ВГС+ВГВ ряд исследователей отмечают, что элиминация HBV из организма больного происходила более быстрыми темпами, чем при моноинфекции ВГВ. В то же время картина специфических маркеров HCV у пациентов с микст-гепатитом в периоде реконвалесценции сопоставима с моногепатитом С и определялась степенью персистенции HСV. По мнению исследователей, при микст-гепатите В+С происходит подавление активности гепатотропных вирусов. При этом вначале доминируют вирус ГВ, чем, возможно, объясняется манифестная клиническая картина заболевания с последующей сероконверсией по HBV и хронизацией ВГС. ГепатитА-микст-инфекция. В последние годы отмечается увеличение частоты микст-гепатитов ВГА+ВГВ, ВГА+ВГС, ВГА+ВГВ+ВГС. Микст-гепатит отличается от моноинфекции ВГА смешанным вариантом преджелтушного периода, большой частотой среднетяжелых форм, развитием холестатического синдрома, тенденцией к затяжному течению, длительным периодом реконвалесценции (35-40 дней), с сохраняющимся после выписки слабовыраженным цитолизом. В этой связи выявление микстВГА требует обязательного определения маркеров активности репликации ВГВ (HBeAg, анти-HBc IgM, ДНК HBV) и ВГС (РНК HCV) для решения 10 вопроса о необходимости этиотропной противовирусной терапии. Сочетание ОВГА и острых парентеральных гепатитов (В, С, D) отмечается крайне редко, как и сочетание ВГА с ВГЕ, но характеризуются более манифестным и продолжительным течением. ВГЕ-микст гепатиты. ВГЕ в сочетании с гемоконтактными гепатитами протекает несколько тяжелее и продолжительнее, чем при моноинфекции, особенно у беременных. Диагностика микст-гепатитов проводится аналогично моногепатитам, последовательно с использованием таблиц серологической диагностики гепатитов указанных выше. Лечение микст-гепатитов методологически осуществляется аналогично терапии моногепатитов, но с учетом особенностей каждого из выявленных ко- или супер- гепатитов в миксте. Диспансеризация больных с микст-гепатитами осуществляется с учетом фактора значимости гепатита. Так, при ВГА+ВГВ, диспансеризация осуществляется с учетом ВГВ, но, ориентируясь на то, что поражения гепатобилиарной системы являются достаточно частой патологией после перенесенного ВГА, что следует учитывать при ведении больного перенесшего ВГА+ВГВ. 5. ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ 5.1.Общеклинические методы исследования, характерные изменения при вирусных гепатитах общий анализ крови; лейкопения; относительный лимфоцитоз; нормальная или сниженная СОЭ; общий анализ мочи; наличие желчных пигментов; общий анализ кала; изменение цвета (осветление, гипохолия) кала; биохимический анализ крови; повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ); повышение уровня билирубина (общего за счет преимущественно прямой фракции); нарушения белкового обмена (гипо- и диспротеинемия); повышение уровня щелочной фосфатазы (при наличии холестаза); повышение тимоловой пробы. 5.2. Серологические и вирусологические методы исследования Обнаружение маркеров инфицирования вирусами гепатитов возможно только при использовании сертифицированных стандартизованных диагностических наборов, разрешенных к использованию на территории 11 Республики Узбекистан в установленном порядке. Исследования проводятся методом иммуноферментного анализа, хроматографическим методом, ПЦР (полимеразной цепной реакцией). Больные с острым вирусным гепатитом первично обследуются на следующие серологические маркеры: HBsAg; анти - HAV IgM; анти-HCV. Беременных женщин при остром процессе также необходимо обследовать на маркеры ВГЕ. Больных с хроническим гепатитом необходимо обследовать первично на: HBsAg, анти-HCV. При наличии положительных показателей необходимо дополнительно обследовать больного на наличие серологических и вирусологических маркеров вирусных гепатитов для установления окончательного этиологического диагноза: ХВГВ – антиHBs, HBeAg, анти-HBe, ДНК-HBV анти-HBc; ХВГС – РНК HCV, HCVcogAg. Для выбора тактики ведения пациента с хроническим вирусным гепатитом проводятся дополнительные исследования (генотипирование, определение вирусной нагрузки и др.) в соответствии с разделом. «Носителей» HBsAg необходимо обследовать каждые 6 месяцев на HBsAg и HBеAg; Все дети прививаемого возраста госпитализированные в стационары с подозрением на ВГ должны быть обследованы на анти-HBc IgM. В эпид. анамнезе в историях болезни необходимо указывать прививочный статус в отношении ВГВ, а также копию ф. 63. 5.3. Инструментальные методы исследования УЗИ печени и желчного пузыря МРТ – по показаниям Различные сочетания серологических маркеров вируса гепатита В интерпретация для установки клинического диагноза НВs antianti-HBc НВe anti- ДНК Трактовка результатов Ag + + + + - HBs - IgM + IgG + Ag HBe - и их HBV Активн. репликация ВГВ (дикий штамм) Активн. репликация ВГВ (HBeAg-негативный + + +/+ мутантный штамм) Активн.репликация ВГВ (HBsAg-негативный + +/+ +/+/+ мутантный штамм) + + +/Разрешившийся острый гепатит + +/«носитель» –HBsAg* + + Фаза “окна” острого гепатита В + + +/Иммунитет после перенесенного гепатита В + Иммунитет после вакцинации * вид хронического гепатита, для дальнейшего подтверждения необходимо проведение биопсии печени + + 12 Серологические маркеры при остром гепатите В и D (ВГВ-ВГD-микст-инфекция) Серологиче Период болезни ские Начало Конец Острая фаза заболевания маркеры инкубац. инкубац периода периода активная конец фазы репликация репликации HBV и HBV и НDV HDV Длительность 4-12нед. 1-2 нед. 2 нед. - 3 мес. HВV-ДНК + + HBsAg + + + HBeAg + + anti-HBc IgM + + anti-HBc + + суммарные anti-HBe + anti-HBs HDV-РНК -/+ +/anti-HD IgM + +/anti-HDV + + суммарные Период выздоровл ения Серологически й статус после выздоровления 3-6 мес. +/+/- годы - + + + -/+ - +/+ - + - Серологические маркеры при остром гепатите В Серологич. Маркеры Период болезни Начало Конец инкубац. инкубац периода периода активная репликация длительность 4-12нед. HBV-ДНК HBsAg + HBeAg anti-НBc IgM anti-HBc anti-HBs - Период Серологич. выздоро статус после вления выздоровлен ия Острая фаза заболевания конец фазы репликации ВГВ 1-2 нед. + + + 2 нед. - 3 мес.. + + + + - 3-6 мес +\- годы - - + + +\- - - + + - + -\+ + + Серологические маркеры при остром вирусном гепатите С Серологич. Период болезни Период Серологич. 13 маркеры Начало инкубац. периода Конец инкубац периода Острая фаза заболевания активная репликация выздоро вления статус после выздоровлен ия конец фазы репликации длительность HCV-РНК anti-HCV IgM anti-HCV IgG 4-12нед. 1-2 нед. - + 2 нед. - 3 мес. . + - - - -\+ - - -\+ 3-6 мес - - +\- - - + + +\- Серологический профиль хронических вирусных гепатитов различной этиологии Серологические Этиология хронических вирусных гепатитов маркеры ВГВ, фаза ВГВ + ВГD ВГD HBsAg HBeAg anti-HBc IgM anti-HBc (суммарные) anti-НBе (суммарные) anti-HD IgM anti-HD (суммарные) ДНК-HBV РНК-HDV РНК-HCV Anti-HCV ВГC Репликации + + +\- интеграции + - + + +\- + - - + + + + - - + - + - - - + + - - - + + - + - +/- + + - + - + + ПОКАЗАНИЯ ГЕПАТИТАМИ 6. К годы ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ 1. Больные острым вирусным гепатитом А легкой и среднетяжелой формы при наличии удовлетворительных социально-бытовых условий и возможности изоляции заболевшего, с разрешения эпидемиолога, участкового врача и по согласованию с инфекционистом могут получать лечение в условиях «стационара на дому». 2. При организации «стационара на дому» необходимо соблюдать следующие условия: Наличие в крови у больного анти - HAV IgM; Забор крови для лабораторных исследований у больного на дому производит лабораторная бригада поликлиники, СВП; 14 Забор крови на лабораторные исследования производится 1 раз в 10 дней; В периоде разгара – забор крови на лабораторные исследования производится на дому, в периоде реконвалесценции - в поликлинике, СВП. В периоде разгара больной осматривается ежедневно, далее - по усмотрению лечащего врача; При ухудшении состояния больного (рвота более 2 раз в сутки, анорексия, нарушение сна, тахикардия, адинамия, носовые и др. кровотечения и т.д.) – немедленная госпитализация в стационар. 3. Обязательной госпитализации подлежат: Больные тяжелыми формами вирусных гепатитов (независимо от этиологии) Больные, составляющие группы риска развития тяжелых форм вирусных гепатитов: - возраст до 1 года; - беременность; - наличие в период продрома физических и эмоциональных нагрузок, абортов - прием алкоголя, наркотических веществ; - воздействие гепатотоксических веществ, в том числе медикаментов; - микст- гепатиты; - генетическая предрасположенность (наличие в анамнезе тяжелого течения ВГ у членов семьи); - наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, туберкулез, ВИЧинфекция, заболевания крови, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, анемия, гипотрофия и т.д.). 4. Госпитализация больных с хроническими гепатитами (В, С, D и микст) должна производиться в инфекционные стационары или специализированные гепатологические центры. Лечение осуществляется специалистами-гепатологами, инфекционистами, детскими инфекционистами. При наличии у больных сопутствующих заболеваний пациентам лечение должно проводиться совместно с профильными специалистами. 5. Беременные женщины госпитализируются в специализированные инфекционные отделения, где они наблюдаются совместно инфекционистом и акушер-гинекологом. При необходимости им должна быть оказана необходимая акушерская помощь и помощь новорожденному. 6. Роженицы с ВГ госпитализируются в роддома, где проводятся роды согласно стандартным протоколам и с учетом наличия вирусного гепатита, представляющего значительный риск для роженицы и новорожденного. Роды у таких рожениц ведутся с учетом возможных рисков. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов: - все другие виды желтухи (или желтушного синдрома); 15 -токсические гепатиты (лекарственные, алкогольные, гелиотриновые, на фоне других инфекционных, вирусных и паразитарных заболеваний); - иерсиниозный гепатит; -инфекционный мононуклеоз; -паразитозы с гепатомегалией, желтухой и /или спленомегалией (малярия, листериоз, эхинококкоз, вухериреоз, фасциоллез и др); -лямблиоз; -соматические и онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта; -болезни крови, лимфатической системы (лейкоз, лимфогрануломатоз, др.); -жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ); -аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром; -метаболический синдром и др. 7. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ 7.1. Базисная терапия Базисная терапия вирусных гепатитов включает режим и диетическое питание. Режим Больные должны соблюдать щадящий режим на протяжении всего заболевания. Степень ограничений в двигательном режиме должна зависеть от выраженности симптомов интоксикации, самочувствия больного и тяжести заболевания. При стертых, безжелтушных формах ВГ, а также в большинстве случаев при легком и среднетяжелом течении ВГ без выраженной интоксикации назначается полупостельный режим. Разрешается принимать пищу за общим столом, пользоваться умывальником, туалетом. При тяжелых формах назначается строгий постельный режим (туалет и питание на месте) в течение всего периода интоксикации — обычно в течение первых 3-5 дней желтушного периода. По мере исчезновения интоксикации больного переводят на полупостельный режим. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи. Важно подчеркнуть, что слишком строгое ограничение активных движений в остром периоде болезни может отрицательно сказаться на эмоциональном и мышечном тонусе и не способствует выздоровлению. В стадии реконвалесценции пациентам рекомендуется лечебная физкультура, прогулки. После выписки из стационара физическая нагрузка увеличивается постепенно под контролем лечащего врача. Следует учитывать, что сроки всех ограничений при гепатитах В, С, D обычно несколько удлиняются в соответствии с пролонгированностью течения болезни. Диета В остром периоде вирусного гепатита назначается диета № 5А по Певзнеру, затем постепенно пациента переводят на диету № 5 по Певзнеру. 16 Диета № 5А по Певзнеру: Показания: острый гепатит и холецистит, обострение хронического гепатита, холецистита и желчнокаменной болезни, цирроз печени в стадии компенсации. Цель назначения: Обеспечение полноценного питания в условиях резко выраженных воспалительных изменений в печени и желчных, путях, нормализация функционального состояния печени и других органов пищеварения. Режим приема пищи: 5-6 раз в сутки. Общая характеристика: Физиологически полноценная, умеренное ограничение жиров и поваренной соли, механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ, исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов жёлчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень (экстрактивные вещества, органические кислоты, продукты, богатые эфирными маслами, жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира - альдегиды и акролеины, тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пуринами). Запрещенные продукты: Не рекомендуются черный хлеб, жирные сорта мяса и рыбы, внутренние органы животных, сырые овощи и фрукты, мясные, рыбные и грибные бульоны, чеснок, лук и пряности. Рекомендуемые продукты: - хлеб пшеничный из муки высшего и I сорта подсушенный, вчерашней выпечки; - супы вегетарианские с протертыми овощами, супы-пюре, супы-кремы, молочные супы пополам с водой; исключаются мясные, рыбные и грибные бульоны; - мясо, птица – нежирные сорта говядины, курица, индейка, кролик в отварном, паровом виде, изделия из котлетной массы (суфле, пюре); - рыба – нежирные сорта в отварном виде куском или изделия из котлетной массы; - яйца – белковые омлеты паровые и запеченные; - крупы – каши на молоке пополам с водой из манной крупы, риса протертые, из гречневой крупы, гречневой муки; - овощи в отварном виде, протертые; - фрукты, ягоды спелые, мягкие, сладкие в сыром и протертом виде; - напитки – чай с лимоном, молоком, сладкие фруктовые и ягодные соки. Диета № 5 по Певзнеру: Показания: Острые гепатиты и холециститы в стадии выздоровления; хронический гепатит вне обострения; цирроз печени без ее недостаточности; хронический холецистит и желчнокаменная болезнь вне обострения (во всех случаях - без выраженных заболеваний желудка и кишечника). 17 Цель назначения: Обеспечение физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии, восстановление нарушенных функций печени и желчных путей, механическое и химическое щажение желудка и кишечника, которые, как правило, вовлекаются в патологический процесс. Режим приема пищи: 5 - 6 раз в день. Общая характеристика: Диета физиологически полноценная. Исключаются сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами), жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира (акролеины и альдегиды), тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пуринами. Диета обогащается овощами и фруктами, клеточные оболочки которых усиливают желчегонное действие других пищевых веществ, ускоряют пропульсивную функцию кишечника, обеспечивают максимальное выведение холестерина с калом. Запрещенные продукты: - алкогольные напитки; - печень, мозги, шпик; - бобовые, грибы, шпинат, щавель, лук; - сдоба; - жирные сорта мяса, рыбы; - жареные, острые, копченые продукты; - экстрактивные вещества мяса, рыбы; - пряности, уксус, консервы; - мороженое, какао, газированные напитки, шоколад, кремы. Рекомендуемые продукты: - вегетарианские фруктовые, молочные супы, крупяные супы на овощном отваре; - отварное мясо, птица нежирных сортов, отварная нежирная рыба; - молоко, свежая простокваша, кефир, ацидофильное молоко, творог до 200 г в день; - каши и мучные блюда (за исключением сдобы), хлеб белый, черный черствый; - спелые фрукты, ягоды (кроме кислых сортов) в сыром, запеченном, вареном виде, овощи и зелень в вареном виде и сырые (особенно морковь, свекла); - варенье, мед, сахар (до 70 г в день); - овощные, фруктовые соки в значительном количестве, чай некрепкий с молоком. С целью дезинтоксикации больным назначают обильное питье (минеральная вода без газа, отвары шиповника, фруктовые соки без консервантов, варенья домашнего приготовления, чай с лимоном и медом) объемом до 1,5-2,5 л в сутки. 7.2. Патогенетическая медикаментозная терапия При определении плана патогенетической медикаментозной терапии при вирусных гепатитах необходимо придерживаться следующих правил: 18 не назначать одновременно большое количество препаратов; придерживаться принципов этапности в назначении препаратов; назначаемые дозы препаратов не должны превышать средние лечебные; продолжительность курса терапии должна быть по возможности минимальной; лечение сопутствующих заболеваний, за исключением экстренной помощи, должно быть отложено до периода реконвалесценции больных. 1. Дезинтоксикационная терапия. Инфузионная терапия при острых вирусных гепатитах применяется ограниченное время, преимущественно на высоте интоксикации. В этих целях применяют внутривенные капельные инфузии 5% раствора глюкозы, 0,9% физиологического раствора, полиионных буферных растворов, препаратов янтарной кислоты. Введение растворов должно чередоваться. При этом важно обеспечить именно капельную инфузию, не подменяя ее струйным введением. При формах средней тяжести инфузионная терапия составляет 1,0-1,5 литра в сутки, при тяжелых - 2,0-2,5 литра в сутки и больше. В качестве средства детоксикационной терапии назначают энтеросорбенты, препараты лактулозы перорально. 2. Спазмолитические препараты. Назначаются для улучшения оттока желчи. 3. Желчегонные препараты. Назначаются при окрашивании стула. Предпочтение отдается препаратам урсодеоксихолевой кислоты. 4. Гепатопротекторы. В качестве средств гепатопротективной терапии назначают препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды расторопши и других растений; препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды, аминокислоты и их производные (адеметионин); препараты урсодеоксихолевой кислоты. Необходимо учитывать, что ряд гепатопротекторов имеет ограничения к применению в остром периоде гепатита. 5. Глюкокортикостероиды. Показаниями к назначению глюкокортикостероидов являются следующие: Любые проявления фульминантной формы острых гепатитов -прекома, кома, признаки массивного некроза печени. Установление при тяжелых формах гепатита признаков отека набухания головного мозга. Тяжелые формы вирусных гепатитов без признаков печеночной прекомы - комы, но с выраженными проявлениями интоксикации и их прогрессированием, несмотря на проводимую активную инфузионную терапию. Абсолютных противопоказаний для назначения ГКС (при наличии показаний) нет. 19 Относительные противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, психические заболевания, бактериальная инфекция и некоторые другие. При назначении ГКС больным с относительными противопоказаниями проводится дополнительное лечение, направленное на предупреждение или купирование побочного действия ГКС (антацидные, психотропные средства, инсулин, антибиотики и др.). При среднетяжелых формах болезни ГКС не показаны. При необоснованном применении ГКС у больных острыми гепатитами резко возрастает риск развития хронических форм заболевания. При развитии острой печеночной недостаточности лечение проводится согласно соответствующему протоколу в условиях ОРИТ. 7.3. Этиотропная противовирусная терапия острых вирусных гепатитов На сегодняшний день общее признание в лечении вирусных гепатитов в качестве противовирусного средства получили лишь интерфероны, в частности препараты рекомбинантного, пегилированного альфа-2а и альфа2b интерферонов. При ВГА и ВГЕ этиотропная терапия интерферонами не показана. При остром вирусном гепатите В интерферонотерапия показана при установлении у больного высокого риска хронизации, при затяжном течении (3 месяца и более) и при длительном сохранении маркеров активного инфекционного процесса (см. лечение хронического гепатита В). При остром гепатите С В случаях диагностики острого гепатита С рекомендовано лечение альфаинтерферонами сразу после установления диагноза в дозе 3 млн МЕ трижды в неделю в течение 6 месяцев. 7.4. Этиотропная противовирусная терапия хронических вирусных гепатитов Лечение больных с хроническими гепатитами должно проводиться в центрах специалистами-инфекционистами и гастроэнтерологами. При хронических вирусных гепатитах В и С интерфероны включаются в программу терапии при подтверждении репликативной активности вируса. При хроническом гепатите В проводится монотерапия интерфероном при: обнаружении маркеров активной репликации вируса (HВeAg, анти-HBc IgM, ДНК HBV > 105 копий/мл) повышении уровня трансаминаз более чем в 2 раза Стандартной монотерапией альфа-ИФН является введение препарата трижды в неделю подкожно в течение 12 месяцев. При условии исчезновения РНК ВГС через 3 мес. от начала лечения. В случаях обнаружения РНК ВГС после 3 мес. лечения продолжать терапию по указанной схеме нецелесообразно. 20 HBeAg-позитивные пациенты должны наблюдаться в течение 3-6 месяцев. Антивирусную терапию необходимо рассмотреть в случае активной ВГВ-репликации (ДНК-ВГВ более 105 копий/мл и постоянно повышенном уровне аминотрансфераз после 3-6 мес наблюдения. Пациентам с HbeAgпозитивным умеренным-тяжелым гепатитом без цирроза назначают 4-6месячный курс интерферона альфа (5 МЕ ежедневно или 9-10 МЕ трижды в неделю). HBeAg-негативные пациенты должны рассматриваться для антивирусной терапии, если имеется активная вирусная репликация (ДНК в сыворотке более 105 копий в мл). Для пациентов с HBeAg-негативным умеренным-тяжелым гепатитом без цирроза рекомендован 12-24 мес курс интерферона альфа, 5-6 МЕ 3 раза в неделю. Пациенты с ВГС-коинфекцией и активной ВГВ-репликацией должны рассматриваться как кандидаты для проведения интерферонотерапии, которая активна против ВГВ и ВГС. Пациенты с хорошо компенсированным циррозом должны лечиться в соответствии с вышеизложенными рекомендациями. HBsAg-позитивные пациенты с внепеченочными проявлениями ВГВ-инфекции должны быть рассмотрены для антивирусной терапии, если есть активная репликация ВГВ и она рассматривается как причина клинических проявлений. ВИЧ и ВГВ-коинфицированные пациенты, чей иммунный статус сохранен или восстановлен в результате АРВТ должны рассматриваться для проведения интерферонотерапии в соответствии с вышеизложенными рекомендациями. Лечение ВГВ не должно влиять негативно на АРВТ. При хроническом вирусном гепатите С интерферонотерапия показана при: обнаружении в сыворотке крови анти-HCV, РНК HCV; повышении уровня трансаминаз более чем в 2 раза либо нормальных уровнях трансаминаз. При ХВГС показана комбинированная терапия, которая включает препараты стандартных альфа-2а интерферонов и ПЭГ-интерферона в сочетании с противовирусными препаратами, такими как рибавирин. При хроническом вирусном гепатите D интерферонотерапия показана при: обнаружении в сыворотке крови анти-HDV, РНК HDV; повышении уровня трансаминаз более чем в 2 раза, либо нормальных уровнях трансаминаз. Больные с ХВГД должны получать интерферон альфа 9 МЕ (или 5 МЕ/кв.м) 3 раза в неделю, по меньшей мере в течение 1 года. 21 Комбинированная противовирусная терапия при ХВГВ и ХВГС: Стандартная комбинированная терапия ХВГС – это применение альфаинтерферона (Роферон, Интрон А, Альтевир) в сочетании с рибавирином, при ХВГВ- применение альфа- интерферона (Роферон, Интрон А, Альтевир) в сочетании с ламивудином. Оптимальный путь лечения ХВГС - комбинированная терапия пегилированными интерферонами (Пегасис, Пегинтрон) с рибавирином (Копегус, Ребетол,), которая применяется как у нелеченных пациентов, так и у пациентов, получавших монотерапию интерфероном альфа с позитивным клиническим эффектом (с нормальной АЛТ в конце лечения), но с последующим рецидивом. Назначение препаратов осуществляется согласно рекомендациям фирм-производителей. Необходимая доза рибавирина для комбинированной терапии при 2-3 генотипах ВГС независимо от веса больных - 800 мг в сутки (по 400 мг утром и вечером после еды), а при 1 генотипе ВГС рассчитывается в зависимости от веса пациента согласно инструкциям фирм-производителей. Противопоказаниями к назначению препаратов интерферона при вирусных гепатитах являются: дисфункция щитовидной железы; беременность; аутоиммунная предрасположенность (наличие иммунологических заболеваний); анемия (Нb менее 10 ед/л); лейкопения (лейкоциты менее 2000/мм3); тромбоцитопения; цирроз в стадии декомпенсации. Необходимые лабораторные данные для начала противовирусной терапии: общий анализ крови; биохимический анализ крови; коагулограмма; общий белок с фракциями; гормоны щитовидной железы; тест на беременность; аутомаркеры; РНК количественный ВГС или ДНК ВГВ генотип ВГС. Мониторинг эффективности противовирусной терапии: Мониторинг используется для ответа на терапию. Для этого необходим мониторинг: Биохимических показателей крови каждые 1-3 мес. в течение первые 6 мес. лечения, а затем каждые 6 мес. 22 Клинический анализ крови 1 раз в 2 недели в первый месяц лечения и ежемесячно в дальнейшем. Динамическое исследование соответствующих серологических маркеров Оценка эффективности ИФН-терапии Биохимическая ремиссия в конце лечения - нормализация уровней АСТ и АЛТ сразу после окончания терапии; Полная ремиссия в конце лечения - нормализация уровней АСТ и АЛТ и исчезновение вирусологических маркеров из крови сразу после окончания терапии; Стабильная биохимическая ремиссия - сохранение нормального уровня АСТ и АЛТ через 6 мес. и более после прекращения терапии; Стабильная полная ремиссия - сохранение нормального уровня АСТ и АЛТ, а также отсутствие вирусологических маркеров через 6 мес. и более после прекращения терапии; В случаях достижения стабильной полной ремиссии через 6 мес. после окончания лечения рекомендуется продолжить наблюдение за больным не менее 2-х лет с периодичностью 1 раз в полгода и последующей биопсией печени. Рецидив болезни - повышение уровня АСТ и АЛТ и / или появление вирусологических маркеров в крови после прекращения лечения. Отсутствие лечебного эффекта - отсутствие нормализации уровня АСТ или АЛТ и/или сохранение вирусологических маркеров в крови в течение 3 мес. после начала лечения и/или в конце лечения. Лечение хронического гепатита С у ВИЧ - инфицированных пациентов Лечение интерфероном у этой категории больных можно проводить при отсутствии симптомов ВИЧ-инфекции и выраженной иммуносупрессии (содержание CD4+ клеток более 350/мкл). При этом должны использоваться стандартные дозы препаратов. При условии тщательного мониторинга за уровнем CD4+ клеток и РНК ВИЧ возможно проведение комбинированного лечения: ИФН + рибавирин. Лечение хронического гепатита С у больных алкоголизмом и наркоманией Терапия интерфероном лиц, продолжающих употреблять наркотики внутривенно, нецелесообразна из-за высокого риска реинфицирования и осложнений интерферонотерапии на фоне наркотизации. Условием назначения интерферона лицам, употреблявшим наркотики, может быть только полный отказ от приёма наркотиков и наличие 2-х месячного периода ремиссии от последнего употребления наркотика, отсутствие психической и физической зависимости, требующей лекарственной терапии, отсутствие депрессии. Лечение указанных категорий пациентов должно проводиться с использованием стандартных доз ИФН. Лечение хронического гепатита С у пациентов с патологией почек 23 Принципиально отличаются подходы к назначению ИФН-терапии у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от планируемой трансплантации почки. У больных, которым не планируется пересадка почки, лечение ИФН назначается при наличии морфологически выраженных изменений в ткани печени, т.к. активность АЛТ не отражает в большинстве случаев активность ХГС. Пункционная биопсия печени у них проводится с учетом общепринятых противопоказаний. Пациентам с ХГС, которые находятся в ходе подготовки к пересадке почки, можно назначать ИФН без учета данных морфологического исследования печени, в стандартной дозе, после каждого сеанса гемодиализа. Применение рибавирина у этой категории больных противопоказано в связи с риском накопления метаболитов рибавирина в эритроцитах. Больным, подвергшимся аллотрансплантации почек, назначать ИФН для лечения хронического гепатита С не рекомендуется, т.к. это может повысить риск отторжения трансплантата. Лечение интерфероном больных хроническим гепатитом С и гемофилией Больным с тяжелой формой гемофилии проведение интерферонотерапии не рекомендуется (в связи с высоким риском образования гематом в местах инъекций). При гемофилии легкой и средней тяжести и наличии клиниколабораторных показателей активности гепатита С возможно проведение ИФН-терапии с использованием стандартных доз препарата. Пункционная биопсия печени пациентам с гемофилией не проводится. Лечение интерфероном больных хроническим гепатитом С с онкологическими заболеваниями Лечение хронического гепатита С у пациентов с онкологическими заболеваниями может проводиться с использованием стандартных доз ИФН при соблюдении следующих условий: клинико-лабораторные и морфологические показатели активности гепатита С, ремиссия по основному заболеванию, отсутствие лучевой терапии или химиотерапии. Правила выписки и диспансеризации реконвалесцентов Выписка производится при отсутствии жалоб, хорошем общем самочувствии, исчезновении желтушного окрашивания кожи и склер, сокращении размеров печени, снижении активности АЛТ и АСТ до 2-кратной нормы и нормализации показателей других лабораторных исследований при вирусных гепатитах (см. выше). Выявление незначительных отклонений в белковых осадочных пробах и HBsAg в крови не является препятствием для выписки. Беременные женщины с положительным HBsAg и нормальными лабораторными показателями наблюдаются в поликлинике по месту жительства гинекологом и инфекционистом. Кратность обследования зависит от состояния здоровья женщины, но не менее двух раз до родов. При 24 необходимости беременные женщины для углубленного обследования и лечения направляются в инфекционные стационары/отделения. При направлении рожениц - реконвалесцентов острых вирусных гепатитов, «носителей» HBsAg на роды в отделения родильного комплекса, они должны находиться под наблюдением инфекциониста. Выписка больных в стационаре рекомендуется после завершения острой фазы, но не ранее 12-15 дней при энтеральных гепатитах и не ранее 20-25 дней при парентеральных гепатитах. Остаточные явления после перенесенного гепатита: -остаточная гепатомегалия: незначительное увеличение печени при отсутствии жалоб и изменений со стороны лабораторных показателей, чаще регистрируется у детей, реже у взрослых; -дискинезия желчевыводящих путей: наличие жалоб на чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье, чувство горечи во рту, поташнивание, низкая толерантность к пищевым нагрузкам, при отсутствии изменений со стороны лабораторных данных, чаще регистрируется у женщин; -постинфекционная астения: слабость, быстрая утомляемость, нарушенный сон, раздражительность при нормальных размерах печени и лабораторных показателях; -постгепатитная гипербилирубинемия: сохранность повышенного уровня билирубина в крови, но не более 2-3 норм, при нормальных размерах печени и лабораторных показателей; -постгепатитная гиперферментемия - затянувшаяся реконвалесценция (до 3 мес.). Диспансеризация реконвалесцентов после энтеральных гепатитов (ВГА, ВГЕ) проводится спустя 1 мес. после выписки из стационара. Первый осмотр проводится в стационаре, где больной проходил лечение, последующие врачом общей практики (ВОП) по месту жительства или врачоминфекционистом поликлиники. На каждого реконвалесцента передается выписной эпикриз из истории болезни, который подклеивается в амбулаторную карту больного. Дальнейший план наблюдения составляется с учетом сопутствующих заболеваний, остаточных явлений вирусного гепатита. При сохранении клинических или биохимических отклонений проводится дополнительный осмотр врачом амбулаторно-поликлинической службы через 3 – 6 мес., с участием врача-инфекциониста центральной поликлиники или стационара, где больной проходил лечение. Объем исследования: - общие клинические анализы; - биохимические исследования крови; - УЗИ органов брюшной полости - при необходимости; 25 Диспансеризация реконвалесцентов парентеральных гепатитов (ВГВ, ВГС, ВГД) проводится через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после выписки. Эти сроки могут быть индивидуализированы в зависимости от результатов предыдущих исследований. Первый осмотр проводится спустя 1 месяц в стационаре, где больной проходил лечение, последующие осмотры - врачом-инфекционистом центральной районной поликлиники, результаты диспансеризации передаются по месту проживания (СП, СВП и т.д.). Реконвалесцентов парентеральных гепатитов снимают с диспансерного учета не ранее, чем через год при нормализовавшихся клинико-лабораторных данных, подтверждающих санацию организма от вирусов и выздоровление. При этом обязательно учитываются результаты двух последних осмотров. Снятие с учета обязательно оформляется в виде консультативного осмотра. Объем исследования: - определение серологических маркеров ВГ; - общие клинические анализы; - биохимические исследования крови; - УЗИ органов брюшной полости; В восстановительном периоде после гепатита в течение полугода противопоказан тяжелый физический труд и занятия спортом. Школьники и студенты на 6-12 месяцев освобождаются от занятий физкультурой. На 6-12 месяцев противопоказан тяжелый физический труд, ночные дежурства, длительные поездки на транспорте, что оформляется через ВКК. Применение лекарственных веществ должно быть максимально ограничено, предпочтение отдается препаратам с отсутствием гепатотоксического действия. Лица, перенесшие парентеральные гепатиты (ОВГВ, ВГС, ВГД) освобождаются от призыва на службу в армию в течение 2 лет. Соблюдение диеты и регламентация физических и эмоциональных нагрузок рекомендуется в течение года. Категорически запрещено употребление спиртных напитков. Диспансерное наблюдение при хронических формах ВГ не регламентировано и призвано обеспечить контроль за выполнением предписанного режима назначений, течением инфекционного процесса, определения показаний для противовирусной терапии, выработку программы реабилитационных мероприятий. Ухудшение общего самочувствия, слабость, быстрая утомляемость с нарастанием изменений в лабораторных показателях является поводом для госпитализации в целях купирования обострения и повторного обследования и лечения. Диспансерное наблюдение за больными хроническими гепатитами проводится в поликлиниках по месту жительства (СП, СВП и т.д.), при необходимости с направлением в гепатологические, диагностические центры, инфекционные стационары для углубленного обследования. Периодичность осмотра- каждые 6 месяцев. 26 Объем исследования: - определение серологических маркеров ВГ; - общие клинические анализы; - биохимические исследования крови; - УЗИ органов брюшной полости; - иммунный статус – при необходимости; - пункционная биопсия печени и/или фибросканирование печени (при необходимости). Диспансерное наблюдение "носителей" HBsAg. «Носители» HBsAg находятся на диспансерном наблюдении в поликлиниках по месту жительства (СП, СВП и т.д.) пожизненно, при необходимости с направлением в гепатологические, диагностические центры, инфекционные стационары для углубленного обследования. Объем обследований определяется врачом-инфекционистом (участковым врачом) в зависимости от выявленных маркеров, но не реже одного раза в 6 месяцев. Объем исследования: - определение серологических маркеров ВГВ; - общие клинические анализы; - биохимические исследования крови; - УЗИ органов брюшной полости; 8. ВЕРТИКАЛЬНАЯ ГЕПАТИТОВ (ПЕРИНАТАЛЬНАЯ) ПЕРЕДАЧА ВИРУСНЫХ В настоящее время “вертикальную передачу” конкретизируют более точно, как “перинатальную передачу”, что делает возможным охарактеризовать различные механизмы ее реализации: 1 — пренатальную — трансплацентарную; 2 — интранатальную — непосредственно в родах; 3 — постнатальную — после родов, во время ухода за ребенком и/или при его кормлении грудью. 8.1. Риск перинатальной передачи вирусных гепатитов В регионах с высоким уровнем распространения гепатита В трансплацентарное заражение происходит у 5—15% детей, родившихся от матерей-носителей HBsAg. Если инфицирование женщины вирусом гепатита В наступает в третьем триместре беременности, риск заболевания новорожденного, по данным различных авторов, может достигать 25-67% Перинатальное инфицирование дельта-вирусом встречается гораздо реже, чем при гепатите В. При этом развитие хронической дельта-инфекции у новорожденных детей регистрируется в единичных случаях. Риск трансмиссии ВГС от матери ребенку укладывается в пределы от 1,0% до 5,0%. 8.2. Факторы риска перинатальной передачи Заражение ребенка возможно, если у матери имеется во время беременности и родов активная вирусная репликация. 27 Среди материнских факторов, увеличивающих вероятность вертикальной трансмиссии вируса, выделены следующие: Коинфекция ВИЧ Внутривенное употребление наркотиков (в момент настоящей беременности и в анамнезе) Высокая вирусная нагрузка, при ВГВ – «дикий» штамм вируса (HBeAg+). 8.3. Тактика во время беременности и родов Прерывание беременности при вирусных гепатитах при любом сроке в остром периоде гепатита приводит к ухудшению течения заболевания. При легком и среднетяжелом течении вирусного гепатита в 1-ом триместре беременности можно рекомендовать больной ее продолжение, если она сама хочет иметь ребенка. К моменту родов женщина будет здорова и вероятность врожденных аномалий развития у ребенка в этой ситуации будет не выше, чем у здоровой беременной. При тяжелом течении вирусного гепатита в зависимости от особенностей течения вирусной инфекции, срока беременности и желания самой женщины может быть разрешено прерывание беременности. Прерывание беременности производится только в периоде реконвалесценции вирусного гепатита, после нормализации клинико-биохимических показателей. При вирусном гепатите, развившемся во 2-ом триместре беременности, аборт, как правило, не производится. Только при наличии каких-либо сопутствующих заболеваний, диктующих необходимость производства аборта, допускается такая тактика только в стадии реконвалесценции вирусного гепатита. При сохранении беременности наихудшие клинические результаты отмечают у женщин, рожающих в период разгара вирусного гепатита. В послеродовом периоде, как правило, происходит ухудшение клинико-биохимических показателей, характеризующих течение вирусного гепатита, вплоть до развития комы, геморрагического и гепато-ренального синдромов. Это происходит на 1-2 сутки после родов (как своевременных, так и преждевременных) и, особенно, после выкидышей во 2-ом триместре беременности. Прогноз для роженицы, родильницы, плода и новорожденного более благоприятен, если роды происходят в период реконвалесценции вирусного гепатита, а не в острой стадии болезни. Также следует учесть, что наиболее неблагоприятны в прогностическом плане острые гепатиты Е, В, D у беременных и рожениц, которые дают наибольшее количество осложнений в родах и во время беременности, чаще приводят к материнской и младенческой летальности. Способ родоразрешения и грудное вскармливание не оказывают заметного влияния на уровень вертикальной трансмиссии вируса. 28 Выявление вирусов гепатита у беременной женщины не является показанием к искусственному прерыванию беременности или родоразрешению с помощью кесарева сечения. Несмотря на то, что некоторые исследователи определяли вирусы парентеральных гепатитов в грудном молоке, случаев передачи инфекции через молоко не было зарегистрировано. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, женщины с хроническими гепатитами В и С могут кормить детей грудью. При этом важно следить за целостностью сосков и слизистых оболочек рта ребенка. Лечение гепатита В, С и D во время беременности этиотропными препаратами не проводится. Женщинам фертильного возраста, больным хроническим вирусным гепатитом по показаниям до наступления планируемой беременности должна проводиться противовирусная терапия, что поможет снизить риск перинатального инфицирования младенца. Во время лечения и в течение 6 месяцев после проведенной противовирусной терапии женщина должна соблюдать правила контрацепции. Следует учитывать, что перенесенный вирусный гепатит является противопоказанием для гормональной контрацепции в течение 1 года. В дальнейшем ее применение возможно при условии полной нормализации печеночных функций и отсутствии остаточных явлений перенесенного гепатита. При сроках обследования детей, родившихся от матерей с анти-ВГС, необходимо учитывать, что материнские анти-ВГС антитела могут циркулировать в крови ребенка до 1,5 лет. Вследствие этого, не рекомендуется проводить раннее (до 1 года жизни) или частое обследование детей на анти-ВГС, т.е. выявление их до 1-1,5 лет может способствовать ложной диагностике гепатита С у ребенка. У большинства детей, рожденных от матерей с анти-ВГС, к 1,5 годам анти-ВГС исчезают. 9. ЛЕЧЕНИЕ, УСЛОВИЯ ВЫПИСКИ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ. 9.1. Лечение, условия выписки и диспансеризация детей с острым вирусным гепатитом (ОВГ). При легкой форме независимо от этиологии гепатита применяется полупостельный режим 12-15 дней, диета – стол № 5, желчегонные препараты, фитотерапия, обильное теплое питье, спазмолитические препараты (мебеверин, дротаверин и др.). При среднетяжелой форме независимо от этиологии гепатита: постельный режим в течение 1 недели, затем - 2-3 недели полупостельный режим, базисная терапия как при легкой форме. Патогенетическая терапия проводится в зависимости от выраженности синдромов цитолиза и холестаза. При необходимости (выраженная интоксикация) – парентеральная инфузионная терапия. 29 При тяжелой форме гепатита, независимо от этиологии назначают строгий постельный режим на период тяжести болезни, диета стол № 5а, парентеральная инфузионная терапия с интенсивной симптоматической и посиндромной терапией, в зависимости от состояния больного. Облегчение доступа для парентеральной терапии путем катетеризации крупных вен по Сельдингеру. При необходимости показано назначение гормональной глюкокортикостероидной терапии, ингибиторов протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс); при угрозе или развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) - своевременное назначение антикоагулянтов, антиагрегантов и др. Очень важным является своевременная диагностика и адекватная терапия острой печеночной энцефалопатии при ОВГ. Выписка из стационара - после завершения острой фазы с остаточными явлениями, но не ранее 12-15 дней при энтеральных гепатитах и не ранее 2025 дней при парентеральных гепатитах. При необходимости долечивание проводится в поликлиническом отделении стационара, в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства, врачами общей практики СП, СВП. Первый осмотр проводится через 1 месяц после выписки, в том же стационаре, где больной получал лечение, последующие – через 3, 6 мес. после перенесенного энтерального гепатита (при наличии остаточных явлений). После перенесенного ОВГВ, ОВГD, ОВГС - диспансерное наблюдение проводится через 1, 3, 6, 9, 12 мес. При отсутствии остаточных проявлений болезни реконвалесцентов снимают с учета. Школьники могут приступать к занятиям в школе на 30-50 день от начала болезни, в зависимости от вида гепатита (энтеральный или парентеральный), осложнений и исходов болезни. Они освобождаются от занятий физкультурой на 3-6 мес., от занятий спортом на 12 мес. При констатации неполного выздоровления проводится исследование для исключения хронического гепатита или гастродуоденальной патологии. Следует учитывать, что при острых энтеральных гепатитах не формируются затяжные и хронические формы болезни. Затягивание некоторых клинических симптомов связано с осложнениями от непосредственного или опосредованного воздействия гепатита на органы и системы организма. При микст-гепатитах (энтеральные+парентеральные) затягивание процесса в большинстве случаев обусловлено вирусами парентеральных гепатитов, которые могут служить причиной хронизации процесса. 9.2. Лечение, диспансеризация детей с хроническими гепатитами. В качестве этиотропной терапии хронических гепатитов В и С у детей используется препарат Виферон, который назначают из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела в сутки. Препарат применяют ежедневно по 1 суппозитории ректально 2 раза в сутки через 12 часов в течение 10 дней, далее трижды в неделю через день в течение 6-12 месяцев. В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов В и С у детей с онкологическими 30 заболеваниями (лейкоз, лимфогранулематоз, другие новообразования). Виферон назначают согласно рекомендаций производителя. Для повышения эффективности противовирусной терапии ХВГВ и ХВГС у детей в комплексную терапию рекомендуется включать препарат фосфоглив в дозах, рекомендуемых производителем. При диагностировании синдрома холестаза, независимо от степени активности и фиброзирования - проводится лечение рекомбинантными интерферонами в течение 6-12 мес. в сочетании с препаратами урсодеоксихолиевой кислоты (1-3 мес.). После выписки из стационара клинические осмотры проводятся через 2-4 недели, биохимические исследования через 1-3 мес., затем – каждые 6 мес. При констатации неполной ремиссии лечение может быть продолжено до 1224 мес. и далее с необходимой периодичностью. Активные занятия физкультурой и спортом противопоказаны. Периодически необходимы санаторно-курортные оздоровления. Обострение хронического гепатита у детей в значительной степени определяется состоянием иммунной системы и частотой сопутствующих острых вирусных заболеваний, хронических очагов бактериальных, вирусных и грибковых инфекций и паразитарных инвазий. В этой связи необходима регулярная санация хронических очагов инфекций (в том числе вируса простого герпеса, цитомегаловирусной инфекции, дисбактериоза кишечника, кандидоза, синдрома избыточного бактериального роста, и др.). Необходимо регулярное проведение дегельминтизации, иммунокоррекции, поддержания нормального гомеостаза организма, путем своевременной и индивидуальной коррекции витаминного, минерального состава, уровня гемоглобина, функции эндокринной системы, особенно щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы и др. Составители: Академик АН РУз Т.А.Даминов, проф. Э.И.Мусабаев, проф. Г.А.Ибадова, д.м.н. Л.Н.Туйчиев, проф. М.Д.Ахмедова, проф. Ф.И.Иноятова, проф. М.Б.Шарапов, д.м.н. М.А.Ходжаева, проф .Б.А.Кадыров, к.м.н. Г.К. Худайкулова, к.м.н. В.Ш. Рахимова. 31 Приложение № 2 к приказу Минздрава РУз. № 5 от 05.01 2012г. ИНСТРУКЦИЯ «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ, ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ» Выявление больных вирусными гепатитами осуществляют медицинские работники учреждений здравоохранения независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности при амбулаторном приеме, посещении больного на дому, устройстве на работу и периодических медицинских осмотрах определенных групп населения, наблюдении за детьми в коллективах, при обследовании контактных в очагах инфекции, а также лабораторном обследовании лиц из групп высокого риска заражения вирусом гепатитов A, B, C, D (медицинские работники, пациенты отделений гемодиализа, доноры, персонал учреждений службы крови и др.). Этиологическая расшифровка случаев гепатита в инфекционных стационарах и других лечебно - профилактических учреждениях (ЛПУ), как правило, осуществляется в течение 5 дней. Более поздние сроки установления окончательного диагноза допускаются при наличии микст инфекции, хронических форм гепатита B, D и C, сочетании ВГ с другими заболеваниями. Больные острой и впервые выявленной хронической формами вирусных гепатитов подлежат обязательной регистрации в центрах государственного санитарно - эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) и госпитализации в инфекционные стационары. Эпидемиология вирусного гепатита А Источник инфекции. Источником инфекции острого вирусного гепатита А (ОВГА) является больной человек, который максимально заразен в преджелтушном периоде болезни. Особенно опасны больные с бессимптомной и стертой формами болезни. Механизм передачи. Основной механизм заражения — фекальнооральный. Ведущую роль в передаче инфекции играет контактно-бытовой и водный путь заражения. Восприимчивость. Восприимчивость населения - всеобщая, наиболее восприимчивая категория - лица в возрасте до 14 лет. На долю детей приходится более 60 % случаев заболеваний, чаще болеют дети 3—7 лет. 32 Иммунитет после перенесенного гепатита А стойкий, пожизненный. Характерна осеннее - зимняя сезонность. Эпидемиологический надзор за гепатитом А включает в себя информационный, диагностический и управленческий компоненты. Сбор первичной информации, ее оценку, обработку, анализ (эпидемиологическую диагностику) осуществляют эпидемиологи и другие специалисты ЦГСЭН в оперативном порядке или в процессе проведения ретроспективного эпидемиологического анализа. Результаты оперативного анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений. Выводы ретроспективного анализа используются для прогнозирования заболеваемости и разработки перспективных целевых программ по ее снижению. При проведении оперативного анализа должна приниматься во внимание следующая информация: ежедневные сведения по поступившим "экстренным извещениям" о всех больных с вирусными гепатитами, и особо о больных - сотрудниках эпидемически значимых объектов, о каждом значимом для ВГА отклонении от нормы результатов исследования воды, пищевых продуктов, аварийных ситуациях, ремонтных работах, случаях нарушения технологии и санитарно-противоэпидемического режима на объектах надзора, вводе в действие аналогичных новых объектов; поступление сведений о качестве проводимых профилактических мероприятий и результатов проводимых с определенной периодичностью санитарно-бактериологических, санитарно-вирусологических исследований (определение энтеровирусов, антигена HAV и др.). Интенсивность и динамику заболеваемости следует оценивать с периодичностью не более 3 - 7 дней, сопоставляя с "контрольными" уровнями, характерными для данной территории в соответствующий период и в условиях благополучной по ВГА ситуации. Оперативно оценивается уровень и динамика заболеваемости отдельных возрастных и социальных групп населения, а также очаговость в детских дошкольных учреждениях, школах и при необходимости в других коллективах. Ретроспективный эпидемиологический анализ ВГА осуществляется на основе информации, поступающей в течение каждого года, сведений устойчивого характера, отражающих санитарно-гигиенические, демографические особенности территории, ее отдаленных частей и конкретных эпидемически значимых объектов. Этот анализ направлен на выявление основных закономерностей проявления ВГА на конкретных территориях и на основании многолетних данных, характеризующих эти особенности, разработку комплексных программ, направленных на снижение заболеваемости ВГА. В процессе анализа оценивается качество специфической диагностики ВГА, интенсивность эпидемического процесса в целом на обслуживаемой территории и особо на отдельных ее участках с определением зоны риска. Многолетнюю динамику заболеваемости оценивают в течение 15-20 лет и 33 определяют ее тенденции. Оценивается помесячная динамика заболеваемости, в основу которой берутся даты заболевания. Оценивается заболеваемость отдельных возрастных, социальных, профессиональных групп населения и отдельных коллективов, выявляются группы и коллективы риска. Анализируется качество и эффективность профилактических (качество питьевой воды, санитарно-противоэпидемический режим на объектах надзора, специфическая профилактика и др.) и противоэпидемических мероприятий (полнота и своевременность выявления больных, качество специфической диагностики, доля зарегистрированных безжелтушных форм ВГА, полнота госпитализации, очаговость ВГА в семьях и коллективах и др.). Профилактические и противоэпидемические мероприятия при ВГА основываются на принципах, разработанных для кишечной группы инфекций с учетом особенностей его эпидемиологии. Основной комплекс профилактических мероприятий должен быть направлен на второе звено эпидемического процесса, т.е. на разрыв фекально-орального механизма заражения. Профилактика ВГА включает следующие меры: 1. Обеспечение населения водой, соответствующей требованиям ГОСТа «Вода-питьевая» № 950-2000г. 2. Создание условий, гарантирующих соблюдение выполнения санитарно-технических норм, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в детских образовательных и лечебных учреждениях, учебных заведениях, в производственных условиях и местах массового отдыха. 3. Выполнение комплекса мероприятий по соблюдению санитарногигиенического режима населенных пунктов и открытых водоемов. 4. Проведение соответствующего комплекса медицинских мероприятий (лечебно-профилактические и противоэпидемические меры). 5. Гигиеническое воспитание населения. Меры профилактики в отношении источников ВГА (активное и раннее выявление) имеют вспомогательное значение. Они наиболее важны в коллективах детей, среди работников организаций общественного питания, торговли пищевыми продуктами и других организаций. Выявление больных ВГА осуществляется медицинскими работниками всех учреждений здравоохранения. При этом необходимо учитывать особенности начальных симптомов болезни, наличие безжелтушных и стертых форм. Лица, подозреваемые как источник инфекции, особенно при отсутствии четких клинических симптомов, подвергаются углубленному клиниколабораторному обследованию (с определением активности аланинаминотрансферазы и обследованию на наличие маркеров ВГА, прежде всего выявление анти-HAV IgM в крови) и обязательная госпитализация в диагностическое отделение при инфекционном стационаре. 34 Все больные с подозрением на вирусный гепатит А подлежат обязательной регистрации в лечебно-профилактическом учреждении по месту выявления и в ЦГСЭН, куда медицинский работник, выявивший заболевшего, отправляет экстренное извещение (ф. № 58У) не позднее 24 часов с момента установления диагноза. Целью эпидемиологического обследования очага является выявление источника инфекции и факторов передачи, способствующих реализации эпидемического процесса. При проведении эпидемиологического обследования заполняется карта эпидемиологического обследования (Ф. № 357), в которой должны отражаться все данные о предполагаемой причине заражения, источнике инфекции, т.к. этот документ в дальнейшем будет использоваться для проведения эпидемиологического анализа. Эпидемиолог уточняет границы очага, разрабатывает и реализует меры по его ликвидации. В границы очага включаются детские и трудовые коллективы, стационары, санатории и др., в которых больной был в конце инкубации и в первые дни болезни. Об этом эпидемиолог ЦГСЭН ставит в известность руководителей указанных учреждений. Всех лиц, проживающих в границах очага, подвергают осмотру в день регистрации больного и медицинскому наблюдению, участковой сетью, в течение 35 дней со дня разобщения с источником инфекции. Медицинское наблюдение проводится ежедневно (опрос, осмотр кожи, склер и слизистых, термометрия, в дошкольных учреждениях дополнительно оценивается цвет мочи и фекалий) и 1 раз в неделю проводят углубленный врачебный осмотр с обязательным определением размеров печени и селезенки. При необходимости проводится лабораторное обследование контактных. В период наблюдения (в течение 35 дней с момента изоляции последнего больного ВГА из очага) не допускается перевод контактных детей, персонала детских и иных учреждений в другие группы, классы и в другие учреждения за исключением особых случаев с разрешения эпидемиолога. Контактировавших детей допускают в коллективы с разрешения педиатра (детского инфекциониста) и эпидемиолога при условии их полного здоровья и отрицательных результатов АЛТ. За ними устанавливают медицинское наблюдение в течение 35 дней. Прием новых лиц в коллективы, где был зарегистрирован больной с ВГА (группы дошкольных учреждений, классы и т.п.) допускается по согласованию с эпидемиологом в случаях, если поступающий ранее перенес ВГА или вакцинирован против ВГА. Дети и взрослые лица эпидемиологически значимых профессий, бывшие в контакте с больным ВГА, в стационаре (санатории и др.), ранее переболевшие ВГА допускаются в коллективы и учреждения. О взрослых лицах, контактировавших с больным ВГА по месту жительства, занятых приготовлением пищи и реализацией пищевых продуктов (организации общественного питания и т.п.), уходом за больными в ЛПУ, воспитанием и обслуживанием детей, обслуживанием взрослого населения (проводники, стюардессы и т.п.) сообщается руководителям этих 35 учреждений, в соответствующие здравпункты (медико-санитарные части) и ЦГСЭН. Руководители этих учреждений обеспечивают контроль за соблюдением контактными лицами правил личной и общественной гигиены, обеспечивают медицинское наблюдение и отстраняют их от работы при появлении первых признаков заболевания. Каждый медицинский работник, осуществляющий наблюдение за контактными лицами, систематически проводит работу по гигиеническому воспитанию. Все меры, направленные на ликвидацию очага, отражаются в карте эпидемиологического обследования и амбулаторной карте больного ВГА. В данные документы вклеивается обсервационный лист и результаты наблюдения за контактными лицами и фиксируется окончание мероприятий в очаге инфекции. В случае госпитализации контактного лица по другим причинам в соматическое, хирургическое и др. отделения ЛПУ медицинский персонал или руководитель коллектива обязаны сообщить администрации этого лечебного учреждения о пребывании госпитализированного в эпидемическом очаге гепатита А. Содержание, объем и продолжительность проведения мер по ликвидации очагов ВГА в учреждениях и коллективах (детские коллективы, учебные заведения, санатории, стационары и др.) определяет врачэпидемиолог на основании результатов эпидемиологического обследования, с учетом данных обследования очагов по месту жительства. В учреждении выясняют число заболевших желтушными, стертыми формами ВГА и подозрительных по этой инфекции, определяют связь между ними, анализируют распределение их по группам, классам (отделениям и т.п.); устанавливают вероятный источник и пути передачи вируса, обязательно оценивают санитарно-противоэпидемический режим, санитарно-техническое состояние учреждения и вероятность дальнейшего распространения инфекции. С учетом выводов эпидемиологического расследования определяют границы очага и разрабатывают план мероприятий по его ликвидации. Пораженные группы (школьные классы) максимально изолируют от других групп, подразделений учреждения. Они не принимают участия в мероприятиях, проводимых с другими членами коллектива. При регистрации заболевших ВГА в группе, классе и т.п. отменяют систему самообслуживания, проводят беседы по гигиеническому воспитанию и мерам профилактики ВГА. В течение всего периода ограничительных мероприятий контактным лицам не проводят плановые профилактические прививки. Персонал учреждений, где зарегистрированы случаи заболеваемости вирусным гепатитом, обучают правилам противоэпидемического режима, при этом обязательно мотивируют каждое из мероприятий, инструктируют о первых симптомах ВГА и мерах при выявлении лиц с такими симптомами. Эту работу проводят с родителями детей из пораженного инфекцией 36 коллектива, с детьми и взрослыми лицами, оказавшимися в контакте с больным ВГА в стационаре, санатории и т.п. Эпидемиологическое обследование очагов ВГА в организованных коллективах, при регистрации 2-х и более случаев проводится в обязательном порядке врачом-эпидемиологом территориального ЦГСЭН, совместно с врачом по санитарной гигиене. По результатам обследования составляется акт, с отражением всех стандартных процедур. При возникновении трех и более случаев в одной группе (классе) в течение инкубационного периода (15- 35 дней) решается вопрос о закрытии данной группы или класса сроком на 35 дней. Расследование групповых заболеваний ВГА, связанных с общим водопользованием, питанием, медицинскими и немедицинскими манипуляциями, проводят комплексно, под руководством врача - эпидемиолога с участием специалистов санитарно гигиенических и лабораторных подразделений ЦГСЭН, а также заинтересованных служб и ведомств. Мероприятия, направленные на профилактику вирусного гепатита А в детских образовательных учреждениях (ДОУ): 1. Во всех ДОУ необходимо организовать, оборудовать, оснастить изоляторы для изоляции детей с подозрением на инфекционную патологию. 2. Запретить сверхнормативный прием детей в детские образовательные учреждения, довести количественный состав детей в младших ясельных группах до 15, старших ясельных – до 20, в садовских группах – до 25 детей в соответствии с СанПиН 0241-07. 3. Ввести в детских образовательных учреждениях обязательное кипячение питьевой воды. 4. В период сезонного подъема заболеваемости ВГА обеспечить работу утренних фильтров с ежедневным осмотром, термометрией детей и опросом родителей о состоянии здоровья ребенка. Не допускать прием детей и персонала с явлениями острых респираторных инфекций, ринитом, общим недомоганием, слабостью, другими симптомами и подозрением на инфекционные заболевания. 5. Во всех группах установить раковины или сосковые умывальники для мытья рук, с целью соблюдения правил личной гигиены. 6. В группе у каждого ребенка должно быть маркированное индивидуальное полотенце и мыло. 7. При использовании в ДОУ санитарно-дворовых установок надворного типа необходимо установить раковины или сосковые умывальники рядом с данными туалетами. Специфическая профилактика ВГА. В профилактике ВГА важную роль играет проведение вакцинации против этого типа гепатита. С целью вакцинации против ВГА применяют рекомбинантные вакцины в виду их безопасности и эффективности. Вакцину вводят двукратно согласно инструкции. 37 Вакцинация показана, прежде всего, детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией (возрастные группы определяются данными эпидемиологического анализа). Массовую вакцинацию против гепатита A проводят на основании СанПиНа № 0239-07. Эпидемиология вирусного гепатита Е (ВГЕ) Источник инфекции. Источниками инфекции являются больные ВГЕ, главным образом, на ранних стадиях болезни. Наибольшую опасность больные ВГЕ представляют в первые дни болезни, до появления желтухи. Также источниками инфекции может быть домашний скот, свиньи грызуны. Продолжительность инкубационного периода - в среднем 40 дней (от 15 до 60 дней). Затяжное течение наблюдается у 10-15% больных. Они и могут способствовать поддержанию эпидемического процесса при ВГЕ. Хронического носительства вируса гепатита Е не установлено. В естественных условиях возбудитель ВГЕ может инфицировать некоторые виды диких и домашних животных (крысы, кошки, свиньи, куры, овцы). Механизм передачи. ВГЕ характеризуется фекально-оральным механизмом заражения. Однако, в отличие от ВГА, при ВГЕ данный механизм передачи возбудителя реализуется преимущественно через потребление контаминированной вирусом воды. Контактный и пищевой путь передачи возбудителя инфекции играют меньшую роль в распространении возбудителя инфекции. Восприимчивость. Восприимчивость населения всеобщая. Заразиться ВГЕ может любой человек, не имеющий антител против этого вируса. При ВГЕ, как и при других вирусных гепатитах, число случаев, протекающих без желтухи, превосходит число желтушных вариантов. В регионах, эндемичных по ВГЕ, их соотношение составляет 1:2,6 - 1:7. ВГЕ протекает обычно в легкой (около 60%) и реже (у 40%) в среднетяжелой форме. Тяжелая форма встречается не более чем в 1% случаев, однако, почти постоянное присутствие фульминантного гепатита во время вспышек или спорадической заболеваемости позволяет распознавать ВГЕ при анализе эпидемиологических ситуаций. Наиболее тяжело ВГЕ протекает у беременных женщин, особенно во второй половине беременности. У них легкая форма составляет только 4%, а тяжелая - до 30%. Летальность в целом от ВГЕ составляет около 0,4%, а среди беременных женщин достигает 20-25%. Высокая летальность среди беременных женщин во время вспышек настолько характерна для ВГЕ, что это явление рекомендовано рассматривать как диагностический признак при эпидемиологической расшифровке вспышек. Младенческая смертность превышает 30%, прежде всего она связана с материнской смертностью. При ВГЕ у беременных часто возникают преждевременные роды. 38 Эпидемиологический надзор. Комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий при ВГЕ должен базироваться на системах эпидемиологического надзора. В задачи эпидемиологического надзора за ВГЕ входят: 1. Постоянная и объективная оценка масштаба, характера распространенности и социально-экономической значимости ВГЕ и его «вклада» в нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия населения; 2. Выявление тенденций и оценка темпов и изменчивости динамики эпидемического процесса – колебания уровня заболеваемости и смертности, появление или эпидемий данной болезни во времени (время риска); 3. Районирование территории с учетом территориальной дифференциации эпидемиологического неблагополучия по этой инфекции (территории риска); 4. Выявление контингентов населения, подверженных повышенному риску заболевания в силу особенностей их производственно-бытовых или иных условий жизни (контингенты риска); 5. Выявление причин и условий, т. е. биологических, природных и социальных факторов, определяющих наблюдаемый характер проявлений эпидемического процесса при ВГЕ (факторы риска); 6. Контроль и обоснованная оценка масштабов, качество и эффективность осуществляемых мероприятий для их оптимальной корректировки, определение целей и задач, планирование последовательности и сроков их реализации (разработка управленческих решений); 7. Разработка прогнозов эпидемиологической ситуации. В областных, городских, районных ЦГСЭН необходимо проведение ретроспективного эпидемиологического анализа, что позволит выявить территории риска, группы риска, время риска и факторы риска. Осуществление оперативного эпидемиологического анализа даст возможность провести оценку заболеваемости, влияния на нее социальных и природных факторов, в том числе санитарно - гигиенических, установить эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий. Профилактические и противоэпидемические мероприятия Санитарно-гигиенические мероприятия. Решающее значение в профилактике ВГЕ на современном этапе следует считать воздействие на второе звено эпидемического процесса – прерывание механизма передачи возбудителя. Проводимые профилактические мероприятия по борьбе как с ВГА, так и с ВГЕ носят общегигиенический и санитарный характер. К ним относят: защиту источников водоснабжения от возможного загрязнения ВГЕ; усовершенствование системы водоснабжения и канализации; обеспечение населения доброкачественной питьевой водой в достаточных количествах; усовершенствование системы общественного питания; строгое выполнение 39 противоэпидемических мероприятий в организованных коллективах, полевых станах; повышение санитарной культуры населения. При появлении больных ВГE, не связанных с заражением на эндемичных территориях, проводят углубленную ретроспективную оценку всех показателей качества питьевой воды за 1,5 месяца до регистрации больных, при необходимости осуществляют полную ревизию водоснабжения. Мероприятия, направленные на восприимчивость населения к ВГЕ. Одним из элементов эпидемиологического надзора является эпидемиологическое обследование очагов ВГЕ, которое проводится для изучения причин их возникновения и развития (установления временных и территориальных границ), медицинского наблюдения за ними и проведения комплекса противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологическое расследование каждого случая заболевания ВГЕ проводится врачомэпидемиологом (во время эпидемических вспышек в порядке исключения допускается участие в эпидемиологическом обследовании помощника эпидемиолога). При эпидемиологическом обследовании очага на каждого заболевшего заполняется карта эпидемиологического обследования (Ф. № 357/у). При эпидемиологическом обследовании выявляют контактных лиц, подлежащих медицинскому наблюдению в течение 35 дней с момента изоляции источника инфекции. Медицинское наблюдение проводится ежедневно (опрос, осмотр кожи, склер и слизистых, термометрия) и 1 раз в неделю проводят углубленный осмотр с обязательным определением размеров печени и селезенки. Беременные женщины и дети дошкольных учреждений наблюдаются ежедневно. О наличии контакта с больным сообщают в соответствующие детские учреждения и по месту работы. При возникновении очага ВГЕ в детском образовательном учреждении назначается карантин, в период которого помимо вышеперечисленных мероприятий проводятся дополнительные ограничения: запрещается перевод детей из группы в группу, прием новых детей, участие карантинной группы в коллективных мероприятиях, проведение плановых профилактических прививок. Эпидемиология вирусного гепатита В (ВГВ) Источник инфекции - лица с манифестными или субклиническими формами заболевания (больные острым и хроническим гепатитами В, с циррозом печени и так называемые «здоровые» вирусоносители). В крови больного вирус появляется задолго до проявления болезни (за 2-8 нед. до повышения активности аминотрансфераз) и циркулирует в течение всего острого периода болезни, а также при хроническом носительстве, формирующемся в 5-20% случаев. По оценкам специалистов, в мире насчитывают 300-350 млн. вирусоносителей, каждый из которых представляет реальную угрозу как источник возбудителя инфекции. 40 Заразность источников инфекции определяют активность патологического процесса в печени и концентрация антигенов (вирусов) ВГВ в крови. В крови больного вирус появляется до проявления болезни в инкубационный период до возникновения клинических симптомов и биохимических сдвигов в крови. Кровь остается заразной в течение всего острого периода болезни, а также при хронических формах заболевания. Вирус гепатита В (HBV) также может содержаться в различных выделениях организма (половых секретах, слюне и др.), увеличивая риск инфицирования HBV. Инфицирующая доза составляет 0,0000001мл сыворотки, содержащей HBV. Механизм передачи ВГВ. Выделение вируса с различными биологическими секретами (кровь, слюна, моча, жёлчь, слёзы, грудное молоко, сперма и др.) определяет множественность путей передачи инфекции. Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Заболевание передаётся главным образом парентеральным путём при переливаниях крови и кровезаменителей, при использовании медицинских инструментов без их достаточно эффективной стерилизации, а также при получении стоматологической помощи. Из естественных механизмов передачи реализуется контактный (половой) путь, а также передача вируса через различные контаминированные предметы обихода (бритвы, зубные щетки, полотенца и т.д.) при проникновении возбудителя в организм через микротравмы на коже и слизистых оболочках. Заражение может происходить также в результате нанесения татуировки, прокола мочек ушей и при других манипуляциях. Половой путь передачи ВГВ реализуется при гомо- и гетеросексуальных контактах: вирус проникает через микротравмы слизистых оболочек при половых контактах. Возможен контактно-бытовой путь передачи инфекции - внутрисемейное инфицирование, инфицирование в организованных коллективах детей и взрослых. Главную опасность представляют носители маркеров, без клинических проявлений ВГВ, при тесном общении в этих коллективах. Возможна также и вертикальная передача возбудителя. Обычно заражение происходит во время родов, однако инфицирование плода возможно внутриутробно. Опасность передачи инфекции возрастает в десятки раз при наличии у женщины HBeAg. Если не проводить специальных профилактических мероприятий, ВГВ инфицируется до 90% детей, родившихся от матерей-вирусоносителей. Доля естественных путей заражения составляет 30-35% и имеет тенденцию к увеличению. Серьёзную опасность представляет распространение ВГВ в коллективах с круглосуточным пребыванием: в домах ребёнка, детских домах, интернатах, домах престарелых. Данный контингент, как правило, имеет отягощенный анамнез и часто подвергается парентеральным лечебно-диагностическим процедурам. Угроза заражения ВГВ существует и для медицинских работников этих учреждений. 41 Естественная восприимчивость высокая. Известно, что переливание крови, содержащей HBsAg, приводит к развитию гепатита у 50-90% реципиентов в зависимости от инфицирующей дозы. Постинфекционный иммунитет длительный, возможно пожизненный. Повторные случаи заболеваний наблюдают исключительно редко. Основные эпидемиологические признаки. ВГВ относят к числу повсеместно распространённых инфекционных болезней. Ежегодный экономический ущерб, обусловленный заболеваемостью ВГВ в странах СНГ, составляет около 100 млн. долларов. Введенная массовая вакцинация против ВГВ новорожденным в республике с 2001г. способствовала снижению показателей заболеваемости в прививаемых возрастах более 100 раз. После введения массовой вакцинации новорожденных против ВГВ в эпидемический процесс более интенсивно вовлекается молодое трудоспособное население не получившие вакцинацию. Установлено, что скрыто протекающий эпидемический процесс при ВГВ по своей интенсивности и темпам прироста показателей превышает манифестный. Группы риска составляют медицинские работники, в процессе своей профессиональной деятельности, соприкасающиеся с кровью и её препаратами (хирурги, стоматологи, работники гемодиализа, лабораторные работники и др.), а также наркоманы (особенно в последние годы) при пользовании единым шприцем и заражении друг от друга половым путём. Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Профилактика ВГВ должна проводиться комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц групп риска. Больные с установленным диагнозом ВГВ, микст-гепатитами в остром периоде или в период обострения подлежат госпитализации в инфекционные отделения. При выявлении инфицированных ВГВ лиц, обратившихся в ЛПУ, больные направляются медицинским работником к врачу-инфекционисту по месту жительства для уточнения диагноза, решения вопроса о госпитализации и постановке на диспансерный учет. При выявлении инфицированных ВГВ больных, находящихся на стационарном лечении в учреждениях неинфекционного профиля, необходимо обеспечить им консультацию врача-инфекциониста для постановки диагноза, решения вопроса о переводе в инфекционный стационар или назначения необходимой терапии. Все новорожденные дети прививаются против гепатита В в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Все беременные женщины при взятии на учет и в 32 недели беременности должны обследоваться на HBsAg. Если у беременной женщины (родильницы) обнаружен маркер ВГВ (HBsAg), то дети, рожденные от нее, необходимо привить в течение 3-12 часов после родов. 42 В целях своевременного проведения вакцинации против ВГВ новорожденным, рожденным от матерей с положительным HBsAg, все истории родов женщин помечаются красным четырехугольником (размер 1*1см.) в углу справа, также помечаются и истории новорожденных. В прививочном кабинете должен быть списочный состав женщин с положительным HBsAg. Также должен быть списочный состав всех беременных женщин носителей HBsAg в территориальном Центре госсанэпиднадзора. Каждый случай внутрибольничного инфицирования парентеральным гепатитом подлежит обязательному расследованию с привлечением виновных к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности. Эпидемиологическое расследование случаев внутрибольничного заражения вирусными гепатитами В, С и D проводят врачи-эпидемиологи эпидемиологических отделов территориальных ЦГСЭН. Если инфицирование произошло предположительно в ЛПУ республиканского подчинения, эпидемиологическое расследование проводят специалисты эпидемиологических отделов территориальных ЦГСЭН г. Ташкента с представлением акта эпидемиологического расследования данного ЛПУ в эпидемиологический отдел РесЦГСЭН Минздрава РУз. в течение недели после получения экстренного извещения. При проведении эпидемиологического расследования обязательно проверяется деятельность отделения централизованной стерилизации данного ЛПУ, соблюдение санитарно-противоэпидемического и стерилизационного режима, где находился больной. Если больной получал кровь или ее препараты необходимо проверить данный центр станцию (отделение) переливания крови. В каждом территориальном ЦГСЭН республики заводится картотека по всем лечебно-профилактическим учреждениям, дислоцированным на территории обслуживания. В эти картотеки заносятся данные, где предположительно произошло внутрибольничное инфицирование ВГВ, ВГС (ф.и.о. больного, в каком отделении и какие манипуляции получал, указать даты пребывания в отделении, когда заболел ВГВ, ВГС когда выделен HBsAg, анти-HCV). Если заражение произошло в ЛПУ, расположенном за пределами данного района (города), то в это ЛПУ направляется информация на имя руководителя, с указанием результатов эпидемиологического расследования, копия направляется руководителю территориального органа ЦГСЭН, для принятия неотложных мер по предупреждению дальнейшего распространения ВГВ, ВГС. Для четкой взаимосвязи между областями (городами, районами) после получения информации о предполагаемом месте инфицирования и по результатам расследования направить ответ в ЦГСЭН по месту жительства больного. Особое внимание уделяется расследованию случаев ВГВ у лиц привитых против данной инфекции. При эпидемиологическом расследовании 43 изучают карту роженицы, была ли она перед родами обследована на HBsAg. Был ли привит новорожденный против ВГВ и в какие сроки. Необходимо изучить амбулаторную карту заболевшего, в срок ли получал все прививки против гепатита В. Обязательно уточнить каким методом был обследован на HBsAg. Указать предположительный фактор передачи инфекции. В карте эпидемиологического обследования должна быть копия ф. 63. На каждого заболевшего ВГВ в территориальных ЦГСЭН ведется посписочный учет, с обязательным отражением прививочного статуса у детей прививаемого возраста, предполагаемый фактор передачи и место предполагаемого инфицирования с указанием ЛПУ, парикмахерской, конкретного носителя (при контактно-бытовом пути заражения) и т.д. Ежемесячно данная информация представляется в РесЦГСЭН МЗ РУз электронной почтой нарастающим итогом. Ежеквартально в РесЦГСЭН МЗ РК, областных ЦГСЭН и ЦГСЭН г. Ташкента проводится разбор всех случаев внутрибольничного заражения ВГВ, ВГС с приглашением руководителей ЛПУ (главный врач и зав. отделением), где предположительно произошло инфицирование ВГВ. В состав комиссии по разбору случаев внутрибольничного заражения ВГВ, ВГС входят: зам. главного врача по эпидемиологическим вопросам РесЦГСЭН МЗ РК, областных ЦГСЭН, ЦГСЭН г. Ташкента, зав. эпидемиологическим отделом, зав. отделом по санэпиднадзору за ЛПУ и профилактики ВИЧ/СПИД, зав. дезинфекционным отделом, главный инфекционист области, г. Ташкента и Республики Каракалпакстан. По результатам разбора составляются протоколы с принятием соответствующего решения. Руководители лечебно - профилактических учреждений несут персональную ответственность за организацию и проведение мероприятий по предупреждению инфицирования вирусами возбудителями парентеральных вирусных гепатитов. Меры в отношении контактных с больными ВГВ лиц. Контактными лицами в очаге ВГВ считаются лица, находящиеся в тесном общении с больным ВГВ (носителем HBsAg), при котором возможна реализация путей передачи возбудителя. В очагах ОВГВ за лицами, общавшимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 6 месяцев с момента госпитализации больного. Осмотр врачом проводится 1 раз в 2 месяца. При первичном посещении у контактных, помимо врачебного осмотра, также проводится определение активности АлAT и HBsAg. Лица, у которых при обследовании выявлен HBsAg и повышенное содержание АЛТ подлежат углубленному клинико-лабораторному обследованию, с обязательным исследованием УЗИ печени. Результаты медицинского наблюдения вносятся в амбулаторную карту больного. Лабораторное обследование на HBsAg возможно проводить методом иммунохроматографического анализа, ИФА. Необходимо проводить иммунизацию против ВГВ контактных с больным острой или хронической формой ГВ, "носителем" HBsAg лиц, не привитых ранее или с неизвестным прививочным анамнезом. 44 Особое внимание необходимо уделять вакцинации контингента повышенного риска заражения, особенно медицинских работников и студентов медицинских институтов, колледжей. К контингенту высокого риска заражения среди медицинских работников, подлежащих вакцинации, относится персонал: - учреждений службы крови; - отделений гемодиализа; - сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии; - клинико-диагностических и биохимических лабораторий; - хирурги, медицинские сестры перевязочного, процедурного и прививочного кабинетов, стоматологи, урологи, акушеры-гинекологи, педиатры, инфекционисты, гастроэнтерологи, анестезиологи и реаниматологи, специалисты экстренной помощи, а также лица, связанные с проведением операций и других парентеральных вмешательств; - станций и отделений скорой помощи, прозекторских. Не реже одного раза в год необходимо проводить полный охват обследованием на маркеры ВГВ и ВГС контингента лиц, относящихся к группе повышенного риска заражения, при необходимости - рекомендовать им вакцинацию против гепатита В. При получении положительных результатов медицинские работники временно отстраняются от работы для прохождения углубленного клинико-лабораторного обследования (УЗИ печени, клинико-биохимические исследования, лабораторные обследования больных методом ПЦР) с выдачей больничного листа. При выявлении отклонений в состоянии здоровья медицинским работникам проводится соответствующее лечение и их дальнейшее оздоровление. После нормализации клинико-биохимических показателей, и при наличии положительных результатов HBsAg и анти-НСV, медицинские работники допускаются к основной работе при условии строго соблюдения мер по предотвращению распространения инфекции: применение при всех инвазивных процедурах двойных перчаток и т.д. Все медицинские работники (в первую очередь врачи, медицинские сестры) с маркерами гепатитов (HBsAg, анти-HCV, ДНК-HBV, РНК-HCV) непосредственно занятые заготовкой и переработкой крови и ее компонентов отстраняются от работы и переводятся на работу не связанную с их основной профессиональной деятельностью. Во всех ЛПУ необходимо наладить учет случаев получения микротравм персоналом ЛПУ, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые. С целью предупреждения возникновения внутрибольничного заражения ВГВ необходимо обследовать на носительство HBsAg и антиНСV нижеследующую категорию пациентов: 1. Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии. Обследуют перед поступлением в стационар. 45 2. Больные с любой хронической патологией (туберкулез, онкология, психоневрология и др.). Обследуют в процессе первичного клиниколабораторного обследования и далее - по показаниям. 3. Больные с хроническим поражением печени (хронический гепатит, циррозы печени, гепатокарцинома и др., хронические заболевания гепатобилиарной системы), а также при подозрении на эти заболевания. Обследуют в процессе первичного клинико-лабораторного обследования и далее — по показаниям. 4. Пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров. Обследуют при взятии на учет и далее не реже 1 раза в год, дополнительно — по показаниям. 5. Пациенты, поступающие в стационары для плановых оперативных вмешательств. Обследуют перед поступлением в стационар. 6. Дети домов ребенка, детских домов, специнтернатов. Обследуют при поступлении и далее не реже 1 раза в год, дополнительно — по показаниям 7. Контактные в очагах ГВ и ГС (острых и хронических форм и “носительства” вирусов, маркируемых HBsAg и анти-ВГС) обследуют при выявлении очага и далее не реже 1 раза в год для хронических очагов. Эпидемиология вирусного гепатита С (ВГС) Источник инфекции – источниками возбудителя являются больные всеми формами острого и хронического ВГС, причем основное значение среди них имеют лица с отсутствием желтухи с бессимптомным или малосимптомным течением, а также вирусоносители. Механизм передачи возбудителя – парентеральный. Заражение ВГС может реализоваться через искусственные и естественные пути передачи инфекции. При искусственном пути вирус попадает в кровь человека при гемотрансфузиях или парентеральных манипуляциях (инъекции, аборты, прививки, стоматологические процедуры и т.д.). Естественные пути передачи ВГС реализуются через кровь и в меньшей степени посредством других биологических жидкостей организма. РНК ВГС может быть обнаружена в слюне, моче, семенной и асцитической жидкости. Передача возбудителя в быту, при гетеро - и гомосексуальных контактах, от инфицированной матери к новорожденному может иметь место, но реализуется значительно реже, чем при ВГВ. Характеристика эпидемического процесса. ВГС, подобно гепатиту В, имеет повсеместное, но неравномерное распространение. Согласно имеющимся данным, в мире насчитывается около 500 млн. лиц, инфицированных HCV. Примерно у половины из них путь передачи возбудителя инфекции неизвестен. Инкубационный период при ВГС составляет от 2 до 26 недель (в среднем - 6-8 недель). Считают, что возбудитель ВГС является одним из основных этиологических факторов посттрансфузионного гепатита. Нередко инфекция 46 встречается у больных гемофилией. Тестирование доноров, консервированной крови и ее дериватов на ВГС является обязательным. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очагах ВГС Проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению распространения инфекции в очагах ВГС зависит от длительности инкубационного периода и степени контакта с больным. В связи с тем, что ВГС в основном протекает бессимптомно, в очагах число лиц, общавшихся с больным и имеющих возможность заражения, может достигать высоких цифр. При этом факторами передачи инфекции могут быть такие предметы обихода как, станок для бритья, зубные щетки, маникюрные и педикюрные наборы, как в местах проживания (пребывания), так и в местах бытового обслуживания населения, а также инструменты, используемые для татуажа. Значительное место в реализации эпидемического процесса занимает внутрибольничное заражение. Исходя из этого, профилактические и противоэпидемические мероприятия при ВГВ и ВГС проводятся в 3 направлениях: 1. В домашних и организованных очагах мероприятия включают в себя правила индивидуальной гигиены, т.е. использование индивидуальных зубных щеток, станков для бритья, маникюрных - педикюрных наборов и т.д. При проведении эпидемиологического расследования в очагах, если устанавливаются случаи общего пользования вышеуказанными предметами, то составляется список контактных и передается врачу инфекционного кабинета для лабораторного обследования и при необходимости взятия на диспансерный учет с целью дальнейшей диспансеризации. 2. В объектах бытового обслуживания количество маникюрных, педикюрных наборов и инструментов для татуажа должно соответствовать числу клиентов в день (в среднем), которые дезинфицируются согласно инструкции, или же при обслуживании нужно использовать личные наборы клиентов. 3. При выявлении ВГС в ЛПУ, мероприятия направленные на прерывание путей передачи, такие же, как при ВГВ. Доноры, у которых обнаружены анти-HCV, отстраняются от донорства пожизненно. 4. В очагах ОВГС за лицами, общавшимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 6 месяцев с момента госпитализации больного. Осмотр врачом проводится 1 раз в 2 месяца с определением активности АлAT и выявлением анти-HCV. Лица, у которых при первом обследовании выявлены анти-HCV в защитной концентрации, дальнейшему обследованию не подлежат. Лица, у которых при обследовании выявлены анти-HCV и повышенное содержание АЛТ подлежат углубленному клинико-лабораторному обследованию, с обязательным исследованием УЗИ печени. Результаты медицинского наблюдения вносятся в амбулаторную карту больного. 47 Эпидемиология вирусного гепатита D (ВГD) Источником инфекции являются больные острым и хроническим ВГD, вирусоносители, а также носители анти-НDV, так как известно, что у лиц с анти-НDV одновременно можно обнаружить РНК- НDV. Механизм передачи возбудителя. Передача НDV происходит так же, как и при ВГВ (парентеральным, половым путем, от матери к плоду). К дельта-инфекции восприимчивы лица, не болевшие ВГВ (то есть, не имеющие анти-НВs), а также носители вируса гепатита В (здоровые носители HBsAg и больные хроническим ВГВ). Дельта-инфекция возникает как спорадически, так и в виде вспышек. Кровь больного особенно заразна перед началом проявления клинических признаков болезни. После начала болезни вирусемия резко снижается, хотя заразны и больные хроническим гепатитом. Характеристика эпидемического процесса. НDV-инфекция широко распространена. Интенсивность циркуляции НDV в различных регионах мира значительно колеблется, но в целом повторяет ситуацию при ВГВ, хотя и не абсолютно точно. При острых гепатитах антитела к НDV выделяются в различных регионах у 2-7 % больных, а при хронических гепатитах - у 9-50 % больных. Профилактика. Комплекс мероприятий, направленный на снижение заболеваемости ВГВ, одновременно ограничивает распространение ВГD. Скрининг донорской крови на HBsAg сводит к минимуму риск посттрансфузионного гепатита дельта, однако полностью его не исключает. Антитела к HBsAg (анти-НВs), образовавшиеся в результате вакцинации против ВГВ или в результате перенесенной ранее НВV - инфекции, предохраняют от дельта- инфекции. Профилактика посттрансфузионных гепатитов Вирусные гепатиты, передающиеся при переливании крови и ее компонентов, объединяются в условную группу «посттрансфузионные гепатиты» (ПТГ). Основой профилактики посттрансфузионных гепатитов является своевременное выявление источников инфекции и соблюдение противоэпидемического режима в организациях, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови, ее компонентов и препаратов, в соответствии с требованиями нормативнометодических документов. Для предупреждения возникновения ПТГ должны соблюдаться противоэпидемические мероприятия на следующих этапах: - при подборе доноров; - при заборе и заготовке крови и ее препаратов; - при проведении гемотрансфузий, плазмотрансфузий, пересадки донорских органов и тканей и др. 48 Мероприятия при подборе доноров. Донором крови может быть только здоровый человек.Оценка состояния проводится собеседованием и анкетированием (Медицинский вопросник перед сдачей крови). Приём доноров проводится только при наличии паспорта удостоверяющего его личность. - К бессрочному отводу от донорства относятся лица: имеющие острые и хронические заболевания печени и желчевыводящих путей (вирусные, токсические гепатиты, гепатиты с неустановленной этиологией, цирроз, калькулезный холецистит с явлениями холангита); зарегистрированные в картотеке Единого Донорского Центра (ЕДЦ), как носители ВИЧ/СПИД инфекции, вирусных гепатитов В, С, Д, венерическими заболеваниями; при наличии положительного иммуноферментного анализа (ИФА) на вирусные гепатиты В, С, Д, ВИЧ/СПИД; половые партнёры носителей вирусных гепатитов В, С, Д, ВИЧ/СПИД. К временному отводу от донорства относятся лица: контактные с больным гепатитом В, С– 6 мес. после последнего контакта; контакт с больным гепатитом А на 3 мес. со дня последнего контакта; получившие трансфузии крови её компонентов и препаратов на 6 мес.; операционные вмешательства, эндоскопия, биопсия, повреждение тканей при иммунизационной прививке, иглоукалывание, пирсинг, тату, экстрация зуба, аборты, пересадка органов и тканей - на 6 мес.; - беременность и лактация - на 1 год после родов и 3 мес. с момента окончания лактации; - инфекционные заболевания, не попавшие под критерий постоянных отводов- 6 мес. с момента выздоровления. Перед сдачей крови доноры получают в территориальных ЦГСЭН справку о наличии в анамнезе перенесенного вирусного гепатита или его серологических маркеров и контакта с больными вирусными гепатитами за последние 3-6 месяцев. - Мероприятия при заборе и заготовке крови. В день сдачи крови донор обследуется на Нв (в норме для женщин 120-130, для мужчин 130-140), проходит полное медицинское освидетельствование. Собирается полный эпидемиологический анамнез, при этом выясняют не переносил ли донор вирусные гепатиты, не был ли в контакте с подобными больными, нет ли среди членов семьи больных хроническим гепатитом, циррозом, раком печени, не получал ли в последние 6 мес. гемотрансфузии крови и её компоненты, были ли операции, парентеральные вмешательства и т.д. Перед сдачей крови донор получает сладкий чай, а после кроводачи получает обед или сухой паёк. После кроводачи: - кровь донора обследуется на активность АЛТ, при необходимости по назначению врача-терапевта проверяется на билирубин, проводятся обязательные серологические тесты на: - антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 - , 49 - антитела к вирусу гепатита «С» - поверхностный антиген гепатита «В» - HBs Ag - сифилис (RW) - бруцеллёз. Заготовленная кровь центрифугируется, фракционируется на компоненты и хранится в холодильниках-морозильниках до получения результатов тестирования, с соблюдением соответствующих температурных режимов. По результатам анализов компоненты крови (СЗП, эритроцитарная масса) с отрицательными результатами выдаются в экспедиционное отделение для использования в ЛПУ. Компоненты крови с положительными результатами анализов бракуются и комиссионно уничтожаются. Забор крови или плазмоферез проводят только одноразовой системой и только в гемаконовые пакеты, компопласты. Забор крови в стеклянную тару, многократного использования, категорически запрещается. Медицинский работник, проводящий забор крови должен работать в специальной одежде, резиновых перчатках, которые должны быть индивидуальны на каждый забор крови. Приготовление крови, компонентов и ее препаратов необходимо проводить также и в мелкой расфасовке, для применения в педиатрической практике и детским стационарам отпускать только в мелкой расфасовке. При положительных результатах анализов, кровь бракуется и уничтожается комиссионно. Мероприятия при проведении гемо- и плазмотрансфузий и др. Отпуск крови, ее компонентов и препаратов из СПК и ОПК должны проводиться только по требованию учреждения, которое проводит гемо- и плазмотрансфузию. Приказом по учреждению выделяется персонал, ответственный за получение и доставку крови в дневное время и во время ночных дежурств. Кровь и ее препараты отпускаются только на руки медицинского работника, по доверенности. Транспортировку проводят в сумках холодильниках с соблюдением температурного режима. Запрещается отпуск крови и ее препаратов на руки родственникам больных и другим лицам. Назначение применения крови, компонентов и ее препаратов обосновывается комиссией стационара по гемотрансфузиям и только по показаниям, утвержденным Министерством здравоохранения Республики Узбекистан. В историю болезни больного вклеивается решение комиссии по гемотрансфузиям с подписями всех ее членов. После проведения гемотрансфузий в историю болезни вклеивается гемотрансфузионный лист (протокол гемотрансфузий), в котором указывается: - цель гемотрансфузии; - наименование гемотрансфузионной среды; - дата и место заготовки, кол-во компонента; - Ф.И.О. донора; 50 - серии стандартных сывороток, использованных для определения гр. крови донора и реципиента; - пробы на групповую, резус совместимость и биологическую пробу; - время начала и окончания гемотрансфузии; - результат АД до, во время и после трансфузии; - анализы мочи до, после и через 3 часа после трансфузии. В отделениях, где проводятся гемо- и плазмотрансфузии необходимо создать условия для хранения крови и ее компонентов. Категорически запрещается временно хранить кровь и ее компоненты в холодильнике для пищевых продуктов. В ЛПУ, где проводятся переливания крови и ее компонентов необходимо иметь резервный запас крови и ее компонентов для экстренных случаев. Учет и регистрация движения крови и ее препаратов в ЛПУ. Вся полученная кровь и ее препараты регистрируются в журнале прихода, ответственными лицами. Затем по требованиям отделений отпускаются в отделения, о чем делается запись. Остатки крови и ее препаратов после гемо- и плазмотрансфузий возвращаются в ОПК, при его отсутствии главной медицинской сестре стационара, о чем делается запись в журнале возврата крови и препаратов. После чего уничтожается комиссионно, с составлением акта уничтожения и четким указанием количества по видам препаратов. Акты уничтожения визируются главным врачом ЛПУ. Учетно-отчетные журналы по движению крови и ее компонентам должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью учреждения и завизированы главным врачом. Ответственность за всю работу по переливанию крови и ее компонентов возлагается на заместителя главного врача ЛПУ по лечебным вопросам. За реципиентами устанавливается диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев с момента последней трансфузии. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очагах хронического вирусного гепатита (ХВГ) Больные с впервые выявленными хроническими формами вирусных гепатитов подлежат обязательной регистрации в ЛПУ и ЦГСЭН и, при наличии показаний госпитализируются, как правило, в инфекционные стационары. Врач-эпидемиолог ЦГСЭН проводит эпидемиологическое расследование каждого случая хронического вирусного гепатита в детском учреждении, стационаре, санатории, в производственных условиях. Необходимость проведения эпидемиологического обследования очага по месту жительства определяется эпидемиологом. Обследование домашних очагов организует и проводит территориальная поликлиника при консультации эпидемиолога. Результаты обследования оформляются актом и представляются в территориальный ЦГСЭН в течение трех дней. 51 В течение 6 месяцев проводится медицинское наблюдение за контактными детьми и персоналом в границах очага с врачебным осмотром детей сразу после изоляции источника, а затем ежемесячно. Лабораторное обследование контактных детей и персонала в ДОУ проводится в границах очага ХВГ на наличие НВsАg, анти-HCV, а также активность АЛТ сразу после регистрации больного, далее в сроки, определенные эпидемиологом на основании результатов обследования. Также сообщается в поликлинику по месту жительства о детях, изолированных из группы с подозрением на ХВГ и “носителях” вируса гепатита В. Контактные в семейных очагах ХВГ и “носительства” HBsAg, подлежат медицинскому осмотру и обследуются на HBsAg, анти-HBs и антиHCV при выявлении очага и далее не реже 1 раза в год для выявления раннего инфицирования у контактных лиц. При выявлении у контактных HBsAg, анти-HBs и анти-HCV они направляются в кабинет инфекционных заболеваний для углубленного клинико-эпидемиологического обследования. Лица, у которых при первом обследовании выявлены анти-HBs, анти-НСV в защитной концентрации, дальнейшему обследованию не подлежат. За очагом проводится динамическое наблюдение в течение всего срока наличия источника инфекции. Посещение очага ХВГ работниками общей медицинской сети или врачом эпидемиологом проводится 1 раз в полгода. Всем контактным с больным ХВГВ, «носителем» HBsAg, не привитых ранее или с неизвестным прививочным анамнезом проводится вакцинация против ВГВ. Все дети - ”носители” вирусов гепатита В и больные хроническими формами вирусных гепатитов направляются в специализированные детские дошкольные учреждения соответствующего профиля. Беременные с ХВГ подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары, а роженицы, больные ХВГ и носители HBsAg – в изоляторы областных (городских) родильных комплексов (перинатальных центров), с обеспечением строгого противоэпидемического режима. Новорожденным, родившимся от матерей больных ХВГВ проводится вакцинация против ВГВ в первые 3-12 часов в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. При выявлении у ребенка HBsAg проводится маркировка амбулаторной карты и организуются соответствующие противоэпидемические мероприятия. Также у детей «носителей» HBsAg до 14 лет, изучается прививочный статус, с обязательным отражением данных в карте эпидемиологического обследования. На всех «носителей» HBsAg до 14 лет в территориальных ЦГСЭН ведется посписочный учет, по той же форме как и при ВГВ. С целью предупреждения заражения ОВГВ от беременных женщин «носителей» HBsAg, а также больных ХВГВ, в женских консультациях, родильных комплексах проводятся: маркировка обменной карты, 52 направлений к специалистам, в лабораторию, процедурный кабинет, пробирок с кровью, взятой для анализа. Составители: к.м.н. Л.В.Кудашева., проф.Б.Д. Маткаримов, д.м.н. Н.С.Атабеков, д.м.н. Х.М.Мустафаев, д.м.н. Умиров С.Э., В.Г.Санникова,, проф. И.Х.Маматкулов, проф. О.М.Миртазаев, М.М. Мадаминов, к.м.н. Д.А.Турсунова, З.Ш. Диамант, к.м.н. Д.С. Мирзабаев, проф. Г.Т. Искандарова 53 Приложение № 3 к приказу Минздрава РУз. № 5 от 05.01 2012г. ИНСТРУКЦИЯ «ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ» Дезинфекционные мероприятия. Дезинфекционные мероприятия направлены на разрыв механизма передачи возбудителя вирусных гепатитов и нейтрализацию факторов передачи заразного начала. Текущая и заключительная дезинфекция проводятся в очагах вирусных гепатитов и направлена на обеззараживание возбудителей инфекционных заболеваний человека во внешней среде, на предметах домашнего обихода, одежде и т.д. Текущая дезинфекция - это уничтожение возбудителей вирусных гепатитов, выделяемых во внешнюю среду больными. Текущая дезинфекция осуществляется наряду с комплексом санитарно-гигиенических мероприятий на эпидемически значимых объектах. Заключительная дезинфекция проводится в очагах вирусных гепатитов после госпитализации больного, выздоровления, смерти или по окончании срока диспансеризации. Заключительная дезинфекция проводится дезинфекционным отделом или отделением ЦГСЭН, дезинфекционной станцией. При выявлении больного до госпитализации, его изолируют в отдельную комнату или отгороженную часть ее, выделяют ему предметы строго индивидуального пользования: постельные принадлежности, бельё, полотенце, носовые платки, салфетки, предметы личной гигиены, посуду для приема пищи, посуду для сбора и обеззараживания выделений и т.п. С момента выявления больного вирусным гепатитом, до и после госпитализации в очаге осуществляется текущая и заключительная дезинфекция. На дому проводят физические и механические способы дезинфекции с применением моющих и дезинфицирующих средств антимикробного действия (зарегистрированных в Министерстве здравоохранения РУз). Организует дезинфекцию семейный врач (участковый врач), а осуществляют лица, проживающие в очаге, инструктаж проводят медицинские работники. Бельё больного кипятят в течение 15 минут от момента закипания в 2% мыльно-содовом растворе или растворе любого моющего средства (20 г на литр воды) с последующей стиркой. Посуду, игрушки (кроме пластмассовых) кипятят в 2% растворе питьевой соды 15 минут с момента закипания. Пластмассовые игрушки моют горячим 2% содовым раствором или мылом, затем погружают в кипяток. Выделения больного (фекалии, моча, рвотные массы) засыпают сухой хлорной известью или гипохлоритом кальция (ГК) в соотношении 200г/кг на 54 30 минут, после чего сливают в канализацию или дворовую уборную. Если выделения содержат мало влаги, то добавляют воду в соотношении 1:4; также поступают с остатками пищи после больного. Посуду из-под выделений после опорожнения обеззараживают в одном из растворов: 3% растворе хлорамина или хлорной извести, 1% растворе ГК в течение 30 минут (современные дезинфицирующие средства применяется на основании утвержденных инструкции: гипохлорит натрий, Хлороцид. Антисептин-ОП, Экстрадез и др.), затем промывают снаружи и изнутри проточной водой. Полы протирают горячим 2% мыльным или содовым раствором, или раствором любого моющего средства. Если содержимое судна попало на пол, то это место заливают 3 % хлорамином. Отдельно выделенной ветошью протирают ручки дверей туалета, спускового бачка. Уборочный инвентарь (ветошь, мочалки) кипятят в 2% содовом растворе или растворе любого моющего средства в течение 15 минут с момента закипания. Смена постельных принадлежностей проводится по мере загрязнения, но не реже 1 раза в неделю; ковры и ковровые дорожки чистят щеткой, смоченной в 1% растворе хлорамина или убирают на время карантина. Не допускают залета мух в помещение. Окна, форточки засетчивают, используют липкие ленты и другие инсектициды. После госпитализации больного проводят заключительную дезинфекцию. Выделения больного, посуду, белье дезинфицируют, как при текущей дезинфекции. Полы, двери, кровать, мебель дезинфицируют влажным способом. Постельные принадлежности и вещи, которые нельзя обезвредить на месте, подвергают камерной дезинфекции. Производят дезинфекцию уборной. Дополнительно к дезинфекции проводят меры по борьбе с мухами. В очаге при подозрении на заболевание гепатитом А и Е, помимо дезинфекционных отделов (отделений) ЦГСЭН, гордезстанций, дезинфекторов лечебных учреждений, дезинфекция может проводится под руководством работника ЦГСЭН, гордезстанций или дезинфектора лечебного учреждения: - медицинским персоналом ЛПУ; - медицинским персоналом детских образовательных учреждений; -населением (в малонаселенных благоустроенных квартирах или собственных домах). Заявка на проведение заключительной дезинфекции подается в территориальный ЦГСЭН, городскую дезинфекционную станцию в течение 24 часов после изоляции, госпитализации больного или изменении диагноза медицинским работником, выявившим больного. Методы и средства дезинфекции при вирусных гепатитах изложены в таблице-1. В организованных очагах ВГА и ВГЕ (школах, ДОУ, школахинтернатах и др.) устанавливается карантин в течение 35 дней от момента изоляции последнего заболевшего. 55 Должностные лица (руководитель учреждения, врач и главная медсестра) несут персональную ответственность за выполнение дезинфекционных мероприятий. За невыполнение требований санитарнопротивоэпидемического режима должностные лица привлекаются к дисциплинарной, административной и уголовной ответственности в соответствии с законами Республики Узбекистан. Заключительная камерная дезинфекция проводится в ДОУ при одновременном или последовательном возникновении случаев ВГА и ВГЕ, связанных между собой, а также при возникновении групповых заболеваний в семейных очагах (3 и более случаев больных). Проведение камерной дезинфекции в остальных очагах вирусных гепатитов не обязательно. В детских образовательных учреждениях при выявлении больного с подозрением на вирусный гепатит до госпитализации больного, а также в течение 35 дней наблюдения от момента изоляции последнего заболевшего персонал детского учреждения проводит текущую дезинфекцию. В остальных группах в этот период усиливается контроль за выполнением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Врач-дезинфекционист или помощник эпидемиолога дезинфекционного подразделения (гордезстанций, ЦГСЭН), эпидемиолог ЦГСЭН инструктирует медицинский персонал (врача, медсестру) детского учреждения о длительности и объеме дезинфекционных мероприятий, оставляет специальное предписание. Врач, медицинская сестра детского учреждения инструктирует и обучает нянь, воспитателей, работников кухни, прачечной и др., по проведению дезинфекционных мероприятий в период карантина. При выявлении больного в группе проводятся дезинфекционные мероприятия. Ковры, ковровые дорожки, мягкие игрушки, занавески подвергаются механическим и физическим методам дезинфекции. Проводят борьбу с мухами в помещениях и на прилегающей территории. В течение всего периода карантина проводят обеззараживание столовой и чайной посуды, ветоши для её мытья, столов и др. предметов. Пол, мебель, подоконник, дверные ручки, краны и смесители протирают не менее 2 раз в день ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Спинки кроватей ежедневно, в конце рабочего дня протирают ветошью, смоченной теплой водой с моющим раствором (таблица 1). Руководитель детского учреждения, врач и медицинская сестра несут персональную ответственность за выполнение дезинфекционных мероприятий. Заключительную дезинфекцию в школе при единичных случаях ВГА, возникновении групповых заболеваний (3 и более случаев) и при повторных случаях проводит технический персонал школы по рекомендациям гордезстанций, дезинфекционного отдела ЦГСЭН. Обеззараживанию подлежат: помещения и оборудование класса, где выявлен больной, буфеты, столовая, санитарные узлы, коридоры, 56 спортивный зал и музыкальные классы, мастерские, учебные кабинеты и другие места общего пользования. В школах, неблагополучных по вирусным гепатитам, постоянно (независимо от случаев заболевания) проводятся дезинфекционные мероприятия. Дверные ручки в туалетах, спусковые краны унитазов, водопроводные краны и смесители протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе (1% хлорсодержащий раствор и другие дезинфекционные средства разрешенные к применению на территории республики, в соответствии с прилагаемой инструкцией) 3-4 раза за смену. Ручки дверей классов, перила лестниц протирают с применением дезинфицирующих средств 2 раза в день во время влажной уборки помещений. В этот период детей к уборке школы не привлекают. В течение 35 дней с момента изоляции последнего заболевшего особое внимание уделяется соблюдению санитарно-гигиенического режима и правильности выполнения дезинфекционных мероприятий. В школах, не имеющих водопроводной воды или расположенных на территории, где имеются дефекты в водоснабжении населения доброкачественной питьевой водой, учащиеся должны обеспечиваться кипяченой водой. Дезинфекционные мероприятия в школах проводятся в комплексе с санитарно-гигиеническими и противоэпидемическими мероприятиями. В населенных пунктах, неблагополучных по вирусным гепатитам, в школах проведение профилактической дезинфекции возлагается на СВП, ФАП. Обеспечение дезинфицирующими средствами производится за счет средств Отдела народного образования. Центрами Госсанэпиднадзора на местах должно быть обеспечено проведение санитарно-разъяснительной работы о мерах профилактики этой инфекции, строгом соблюдении правил личной гигиены. Заключительная дезинфекция при регистрации вирусных гепатитов - в гостиницах, общежитиях и др. проводится силами дезинфекционной станций, дезинфекционного отдела (отделения) ЦГСЭН. Заключительная дезинфекция в ЛПУ осуществляется силами медицинского персонала данного учреждения. Заявка на заключительную дезинфекцию подается в дезинфекционную станцию, дезинфекционные отделы (отделения) ЦГСЭН не позднее 24 часов после госпитализации больного. Контроль качества текущей дезинфекции в ДОУ, школах с применением лабораторных методов осуществляется работниками дезинфекционных станций, территориальными ЦГСЭН не реже 4 раз в год и по эпидемиологическим показаниям. Контроль качества за текущей и заключительной дезинфекцией проводится через 30-40 минут после ее завершения. Для проведения профилактической дезинфекции, дезинсекции, дератизации в ДОУ, школах, ЛПУ и других организованных коллективах 57 необходимо заключить договора с городскими и районными дезинфекционными станциями. В учреждениях бытового обслуживания (парикмахерские, маникюрные кабинеты и др.) должны подвергаться обеззараживанию, очистке и стерилизации все инструменты и предметы, которые могут явиться фактором передачи вируса. К обработке этих предметов и использованию растворов предъявляют такие же требования, как и в медицинских учреждениях. Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения производится в соответствии с действующими директивными документами Министерства здравоохранения республики. Составители: к.м.н. Л.В. Кудашева, к.м.н. Д.А. Турсунова, к.м.н. Н.С.Ташбаев, Т.А Исмаилова., В.Г. Санникова, Р.З. Ширеева, З. Д. Сайлиева. 58 Дезинфекционные мероприятия при вирусных гепатитах № Объекты обеззараживания Способ обеззараживания Средства обеззараживания Гепатит А, Е Текущая или дезинфекция при карантине Врем (мин) заключительная дезинфекция Концентр. раствора (%) 1 2 Выделения Засыпают, пебольного (фекалии, ремешивают, если в моча, рвотные выделениях мало вла1 массы и др.) ги, после внесения препарата добавляют воду в соотношении 1:4 Посуда из-под Погружают в раствор. выделений После обеззараживания 2(горшки, судна, промывают водой. ведра, баки и др.)* Сухая хлорная известь, нейтральный 200 г/кг, гипохлорит 200-250 г/кг кальция (НГК), гипохлорит кальция технический (ГКТ)** хлорсодержащих препаратов 1-3 % 30 30 Так же, как при заключительной дезинфекции. В ДДУ карантинной группе обеззараживают выделения, вызывающие подозрение карантинной Погружают в дезинфицирующий раствор как при заключительной дезинфекции. Гепатит В, С, Д, носительство HBs-антигена Текущая дезинфекция концентр. рас- Время твора (%) обеззараживан ия (мин) 200 г/кг, 20030 250 г/кг 1-3 % 30 59 Посуда больного (чайная, столовая, ложки, вилки и др.) с остатками пищи, 3 игрушки. 3 4 Остатки пищи, смывные воды 4 после мытья посуды Погружают в раствор. После обеззараживания Кипятят 15мин с промывают водой. момента Погружают в раствор. закипания После обеззараживания Сода пищевая 2% промывают водой и др. дез средства. Засыпают, перемешивают. Ветошь, мочалки Кипятят. Погружают в для мытья посуды, раствор, затем 5 поверхностей обеззараживают, 5 столов (обеденных) тщательно прополаскивают водой. Дезинфицирующ ие средства 2% Сода пищевая. Те же средства, концентрации и время обеззараживания, что указаны в п.3 1-3 % 30 200 г/кг 30 1-3 % 30 Кипятят или погружают в один из дезинфицирующих растворов, как при заключительной дезинфекции, или обеззараживают в воздушных стерилизаторах при 120°С 45 мин. В домашних условиях обеззараживают посуду кипячением в 2% растворе пищевой соды 15 мин. с момента закипания. Так же, как при заключительной дезинфекции. В домашних условиях кипятят Так же, как при заключительной дезинфекцииВ домашних условиях кипятят. 1-3 % 30 200 г/кг 30 1-3 % 30 60 Бельё больного Кипятят. Погружают в (нательное, раствор, при норме постельное), порасхода 5 л. на 1 кг лотенца и др. сухого белья с 6незагрязненные последующим 6 выделениями, стиркой. марлевые маски, сан. одежда персонала, лиц, ухаживающих за больными. Бельё, загрязненное Погружают в дез. выделениями раствор, из расчёта 5 л. 7 (кровь) на 1 кг белья. Затем 7 прополаскивают в проточной воде прводе и стирают. Лабораторная Промывают каналы и посуда (пипетки, полости пробирки, дезинфицирующим 8 меланжеры, раствором. Полностью 8 предметные и погружают в дез распокровные стекла, твор После стекла электрофообеззараживания реза). проводят предстерилизационную очистку и стерилизацию 2% мыльносодовый раствор любого моющего средства кипятят Дезинфицирующи е средства. Дезинфицирующ ие средства Дезинфицирующие средства 1% 15- 30 1-3 % 30 1-3 % 30 Так же, как при заключительной дезинфекции. В домашних условиях кипятят. Так же, как при заключительной дезинфекции. В домашних условиях кипятят 1% 30 1-3 % 30 1-3 % 30 61 9 10 Предметы ухода за Кипятят Обеззараживабольными (грелки, ют в дез растворе пузыри для льда, подкладные 9 круги), подкладные клеёнки, клеёнчатые чехлы для матрацев и загрязнённого белья, клеёнчатые нагрудники. Постельные принадлежности 1 (подушки, матрацы, одеяла). Верхняя одежда, белье 2% мыльно содовом р-ре Те же средства, концентрации и время обеззараживания, что указаны в п. 6 Обеззараживают в дез. Дезинфицирующи камерах. При оте средства сутствии камерной (согласно дезинфекции чистят инструкции) щеткой, смоченной в одном из растворов Сан. узлы, горОрошают р-ром из ги- Дезинфицирующи шечные, комната дропульта из расчёта е средства для 1 грязного белья, 250-300 на м2 или (согласно 11 ванны, унитазы двукратно ветошью. инструкции) Надворные санитарные уста1 новки 12 Засыпают через очко из расчёта 0,5 кг на 1 час, Орошают деревянные установки изнутри. Сухая хлорная известь 1% 30 Так же, как при заключительной дезинфекции. В домашних условиях моют горячим мыльно-содовым раствором любого моющего средства, затем омывают водой. Матрацы закрывают подкладной клеёнкой, в случае загрязнения её обеззараживают как при заключительной дезинфекции (см. п. 9). 3% 1-3 % 30 3% 30 Проводят влажную уборку мылом, содой не реже 2 раз в день с протиранием ветошью, смоченной одним из растворов, как при заключительной дезинфекции. Так же, как при заключительной дезинфекции. Те же средства концентрации и время обеззараживания, что указаны в п.6 3% 30 30 62 13 Отходы крови (сгустки, сыво1 ротка и др.) во флаконах, кастрюлях, ведрах Поверхность лабораторных столов, центрифуг и др. лабораторных аппаратов в клиничес. и др. 1 лабораториях. 14 Медицинский инструментарий (металлический, из резины, пластмассы и т. д.) Засыпают и пеДезинфицирующ ремешивают, ие средства обеззараживают дез, (зарегистрирован раствором 1:5 и ный МЗРУз сливают в канализацию согласно или подворные ямы инструкции) В конце рабочего дня протирают ветошью, Дезинфицирующ смоченной в растворе. ие средства Обеззараживание в (согласно растворе перекиси воинструкции) дорода, в тройном растворе. Так как Перекись водорастворы хлорсодеррода жащих препаратов вызывают коррозию и порчу мед инструментария следует использовать дезинфицирующие срва (согласно инструкции). 30 1% 30 3-6 % 90 Соотношение препаратов дезинфицирую щих средств (согласно инструкци) 1:5
