МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДИСЦИПЛИНА — ПЕДИАТРИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ № 1 И НЕОНАТОЛОГИИ
ДИСЦИПЛИНА — ПЕДИАТРИЯ
МОДУЛЬ - 2
— НЕОНАТОЛОГИЯ
М Е Т О Д И Ч ЕСК ИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА
ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
Утверждено на заседании кафедры
Протокол № 1 от 27.08.2012 г.
Зав. каф., д.мед.н.,
Проф. _____________А.С.Сенаторова
Харьков ХНМУ 2012
Методические рекомендации для студентов 5 курса для проведения аудиторной
работы: метод. указ. для студентов / Сост. Сенаторова А.С., Малич Т. С.,
Омельченко Е.В., Чайченко Т.В., Ищенко Т.Б., Бужинская Н.Р., Урываева М.К.,
Логвинова О.Л., Бойченко А.Д., Сергиенко Е.В.
Составители
Сенаторова А.С.
Малич Т. С.
Омельченко Е.В.
Чайченко Т.В.
Ищенко Т.Б.
Бужинска Н.Р.
Урываева М.К.
Логвинова О.Л.
Бойченко А.Д.
Сергиенко Е.В.
СОДЕРЖАНИЕ
стр.
Змистовый модуль 7.
Тема №1. Особенности адаптации недоношенных новорожденных.
Организация выхаживания и кормление недоношенных детей.
Змистовый модуль 8.
Тема №2. Асфиксия новорожденных
Тема №3. Родовая травма новорожденных
Тема №4. Болезни органов дыхания у новорожденных
Тема №5. Гемолитическая и геморрагическая болезни новорожденных
Змистовый модуль 9.
Тема №6. Внутриутробные инфекции новорожденных (TORCHинфекции)
Тема №7. Бактериальные инфекции у новорожденных
Итоговый модульный контроль
4
4
10
10
17
23
31
42
42
47
Змистовый модуль 7.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ.
Тема № 1.
Особенности адаптации недоношенных новорожденных.
Организация выхаживания и кормление недоношенных детей (4 часа).
1. Актуальность темы. Удельный вес преждевременных родов на Украине составляет около
5%. В то же время 10-12% новорожденных на Украине имеют массу тела при рождении
менее чем 2500 г. Следует отметить, что заболеваемость детей этой категории превышает в
3 разы заболеваемость новорожденных с массой тела при рождении более 2500 г, потому
что именно новорожденные с малой массой тела при рождении имеют повышенный риск
нарушения адаптации и развития патологических состояний, которое предопределяет
необходимость контроля и соответствующей их коррекции.
2. Цель изучения темы: на основании изучения причин, патогенеза, клиники, научиться
диагностировать степени недоношенности; освоить основные принципы выхаживания,
вскармливания недоношенных детей, и методы коррекции метаболических нарушений.
3. Обеспечение исходного уровня знаний-умений.
ЦЕЛЬ (общая): научиться диагностировать степень недоношенности; освоить основные
принципы выхаживания, вскармливания недоношенных детей, и методы коррекции
метаболических нарушений
Конкретные цели:
1. Собрать анамнез течения беременности и родов.
2. Осмотреть недоношеного новорожденного с целью сбора диагностической информации
(по схеме что рекомендуется) и записать собранные данные в тетрадь (дневник студента).
3. Проанализировать результаты дополнительных методов исследования и сделать вывод
по ним.
Исходный уровень знаний-умений. Уметь:
1. По стандартным методикам, используя предыдущие данные анамнеза хода беременности
и родов, данные осмотра недоношенного, знания, о человеке, его органов и систем,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения выделить и зафиксировать ведущий клинический симптом (или
синдром).
(Шифр умения - 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.01.01-51)
2. Путем сопоставления со стандартами, используя предыдущие данные анамнеза и
осмотра недоношеного новорожденного, на основании ведущего клинического симптома
или синдрома, используя знание о человеке, его органов и систем, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения
поставить наиболее достоверный или синдромальный диагноз.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.02.01-275)
3. На основании наиболее достоверного или синдромального диагноза, по стандартным
схемам, используя знание об анатомо-физиологических особенностях детей, подростков и
взрослых, их органов и систем, придерживаясь соответствующих этических и юридических
норм, путем принятия обоснованного решения назначить лабораторное и/или
инструментальное обследование недоношеного новорожденного.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.03.01-275)
4. Используя наиболее достоверный или синдромальный диагноз недоношеного
новорожденного, данные лабораторных и инструментальных обследований, знания об
анатомо-физиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органов и
систем, придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, за определенным алгоритмом, осуществить дифференциальную
диагностику.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.04.01-275)
5. Используя наиболее достоверный или синдромальный диагноз недоношеного
новорожденного, данные лабораторных и инструментальных методов обследования
недоношеного новорожденного, выводы дифференциальной диагностики знания об
анатомо-физиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органы и
системы, придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем
принятия обоснованного решения и логического анализа поставить предварительный
клинический диагноз.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.05.01-275)
6. В лечебном учреждении у недоношенного новорожденного на основании
предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомо-физиологических
особенностях детей, подростков и взрослых, их органов и систем, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного
решения, за существующими алгоритмами и стандартными схемами определить принципы
лечения и выхаживания недоношеного новорожденного.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.04.ПР.Р.11.01-275)
7. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органов и систем,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, за существующими алгоритмами и стандартными схемами
определить необходимый характер вскармливания недоношенного новорожденного.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.06.ПР.Р.13.01-275)
8. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органов и систем,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения и с помощью стандартных схем:
- определить тактику диспансерному наблюдения недоношенного новорожденного
(Шифр умения – 3.ПФ.С.07.ПР.О.15);
4. Содержание обучения.
4.1. Граф–логическая структура темы «Особенности адаптации недоношенных
новорожденных. Организация выхаживания и вскармливания недоношенных детей».
Граф-логическая структура темы «Особенности адаптации недоношенных новорожденных.
Организация выхаживания и вскармливание недоношенных детей».
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ
ФОРМА
ПРИЧИНЫ
Основные проблемы
недоношенного
новородженного
Морфологические
принаки
недоношенного
ребенка
Недоношенный ребенок
-
социально-экономические факторы
материнские факторы
факторы сос стороны плода
бытовые факторы
Недоношенный ребенок:
-Респираторный дистресс-синдром
-Гипогликемия
-Гипотермия
-Проблема с вскармливанием
-Гипербилирубинемия
-Инфекции
-Апноэ
-Гипокальциемия
-Анемия
Новорожденный со ЗВУР:
-Гипогликемия
-Гипотермия
-Проблема с вскармливанием
-Гипербилирубинемия
-Инфекции
-Гипокальциемия
-Полицитемия
-Врожденные аномалии развития
Первичная врачебная оценка состояния недоношенного при рождении
Первичный врачебный осмотр при рождении в родильном зале
Посистемный врачебный осмотр в отделении интенсивной терапии
Оценка риска и предотвращение развития патологических состояний у
недоношеного новорожденного
- Особенности ухода за недоношенным новорожденным
- Методология оценки гестационного возраста новорожденного ребенка по шкале
Балард и физического развития ребенка
-
ДИАГНОСТИКА
ПРИНЦИПЫ
ВЫХАЖИВАНИЯ
ПРИНЦИПИ
ВСКАРМЛИВАНИЯ
ПРОФИЛАКТИКА
-Респираторный дистресс-синдром
-Гипогликемия
-Гипотермия
-Гипербилирубинемия
-Инфекции
-Гипокальциемия
-Анемия
-Профилактика и лечение гипотермии
-Профилактика и лечение дыхательных расстройств
-Профилактика и коррекция гипогликемии
-Организация общего пребывания матери и ребенка
-Уход за ребенком по методу «мать-кенгуру»
Выбор метода кормления:
-Грудное вскармливание
-Кормление ребенка из чашки
-Кормление ребенка через зонд
-Прививание ребенка
-Обследования новорожденного на ФКУ и ВГТ
-Критерии выписки новорожденного
4.2 .Перечень теоретических вопросов:
1. Причины преждевременных родов и рождения недоношенных новорожденных.
2. Морфо-функциональные особенности недоношенных новорожденных.
3. Особенности адаптации недоношенных новорожденных.
4. Оценка рисков и предотвращения патологических состояний у недоношенных
новорожденных.
5. Оценка физического и гестационного возраста недоношенных новорожденных.
6. Дифференциальная диагностика ЗВУР и недоношенности у новорожденных.
7. Принципы выхаживания недоношенных новорожденных.
8. Особенности вскармливания недоношенных новорожденных.
9. Принципы терапии новорожденных с ЗВУР.
10. Принципы диспансерного наблюдения за недоношеными новорожденными и
новорожденными с ЗВУР.
11. Прививание и критерии выписки недоношенных новорожденных.
4.3. Источники учебной информации.
Основные:
1. Наказ № 584 МОЗ України Про затвердження протоколу медичного догляду за
новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні - К.-29.08.2006.- 42с.
2. Наказ № 152 МОЗ України Про затвердження Протоколу медичного догляду за
здоровою новонародженою дитиною. – К. 04.04.2005. – 21 с.
3. Шабалов Н. П. Неонатология. – I ч.- С.-Пб., 2005. - 512 с.
4. Безруков Л.О., Волосовець О.П., Шунько Є.Є., Кривопустов С. П. Неонатологія // Навч.
посібник.- Чернівці.- 2000р.-180с.
Дополнительные:
1. Райнхард Рооз, Орсоль Герцель-Боровичени, Ганс Прокитте - Неонатология.
Практические рекомендации. – Медпресс: 2011. – 574 с.
2. Клінічні аспекти сучасної перинатології// Навч.-метод. посібник за ред.
Вдовиченко Ю.П.- К.- 2005.-135с.
3. Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание // Мат. Учебного семинара.Европейское региональное бюро ВОЗ.- 2002.- 173с.
5. Ориентировочная основа действия.
№ Объект
Последовательность действий при работе с объектом
исследования
исследования
1. Недоношенный
1. Собрать диагностическую информацию:
ребенок
а) акушерский анамнез
б) течение родов
2. Осмотреть ребенка, особое внимание уделить наличию
признаков недоношенности, степеней зрелости, оценка состояния
по шкалам Апгар и Downes, Балард.
3. Обосновать и сформулировать предварительный диагноз.
4. Наметить план выхаживания и вскармливания недоношеного
новорожденного.
2. История
развития Ознакомиться:
новорожденного:
а) с титульным листом (возраст, район проживания, социальный
статус родителей, диагноз при направлении, госпитализации, и
клинический диагноз);
в) с акушерским анамнезом;
г) течение родов.
3.
4.
5.
Данные
1. Ознакомиться с результатами лабораторных исследований
лабораторного
2. Обнаружить в них патологические изменения и сделать выводы.
исследования
Лист
врачебных Ознакомиться с методами выхаживания и вскармливания.
назначений
Курационный лист
1. Ознакомиться с дневниками наблюдения за недоношенным
новорожденным.
2. Оценить динамику основных патологических симптомов.
Змистовый модуль 8.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ.
Тема № 2.
Асфиксия новорожденных (4 часа).
1. Актуальность темы. Каждый год в мире умирает более чем 5 миллионов новорожденных, и
в 19% случаев причиной смерти является асфиксия. Частота рождения детей в асфиксии –
1-1,5%. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, асфиксия
новорожденного, как нозологическая форма заболевания, предопределенная причинами,
которые лежат вне организма плода и связанные с внезапным нарушением маточноплацентного кровообращения в результате чего резко уменьшается доступ кислорода к ткани
плода и развивается гипоксемия. Асфиксия новорожденных – патологическое состояние
которое, возникает в результате гипоксии и гиперкапнии плода в анте– или интранатальном
периоде и характеризуется нарушением функции жизненно важных органов и систем у
ребенка после рождения. Биохимическими проявлениями асфиксии является гипоксемия,
гиперкапния и патологический ацидоз. Вследствие этого у детей преобладают значительные
изменения в газообмене, гемокардиодинамике, гемостазе, иммунном статусе, обмене веществ,
в ЦНС, легких, почках, пищеварительном канале и тому подобное. С учетом длительности
действия различают хроническую и острую гипоксию, а с учетом периода ее развития –
антенатальную и интранатальную; часто встречается их сочетание.
2. Цель изучения темы: на основании изучения этиологии, патогенеза, клиники, научиться
диагностировать асфиксию новорожденных с определением степени тяжести, освоить
основные принципы терапии и профилактики.
3. Обеспечение исходного уровня знаний-умений.
ЦЕЛЬ (общая): научиться диагностировать асфиксию новорожденных, освоить основные
принципы терапии и профилактики.
Конкретные цели:
1. Собрать анамнез заболевания, анамнез жизни.
2. Осмотреть новорожденного с целью сбора диагностической информации (по схеме, что
рекомендуется) и записать собранные данные в тетрадь (дневник студента).
3. Проанализировать результаты дополнительных методов исследований и сделать вывод
по ним.
Исходный уровень знаний-умений. Уметь:
1. По стандартным методикам, используя предыдущие данные анамнеза больного, данные
осмотра больного, знания, о человеке, его органах и системах, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения
выделить и зафиксировать ведущий клинический симптом (или синдром).
(Шифр умения - 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.01.01-51)
2. Путем сопоставления со стандартами, используя предыдущие данные анамнеза и
осмотра больного, на основе ведущего клинического симптома или синдрома, используя
знание о человеке, его органах и системах, придерживаясь соответствующих этических и
юридических норм, путем принятия обоснованного решения поставить наиболее
достоверный или синдромальный диагноз заболевания.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.02.01-275)
3. На основании наиболее достоверного или синдромального диагноза, по стандартным
схемам, используя знание об анатомо-физиологических особенностях детей, подростков и
взрослых, их органах и системах, придерживаясь соответствующих этических и
юридических норм, путем принятия обоснованного решения назначить лабораторное и/или
инструментальное обследование больного.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.03.01-275)
4. Используя наиболее достоверный или синдромальный диагноз заболевания, данные
лабораторного и инструментального обследования больного, знания об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, по определенным алгоритмам, осуществить дифференциальную
диагностику заболеваний.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.04.01-275)
5. Используя наиболее достоверный или синдромальный диагноз заболевания, данные
лабораторного и инструментального обследования больного, выводы дифференциальной
диагностики знания об анатомо-физиологических особенностях детей, подростков и
взрослых, их органах и системах, придерживаясь соответствующих этических и
юридических норм, путем принятия обоснованного решения и логического анализа
поставить предварительный клинический диагноз.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.05.01-275)
6. В лечебном учреждении, или дома у больного на основании предварительного
клинического диагноза, используя знание об анатомо-физиологических особенностях
детей, подростков и взрослых, их органах и системах, придерживаясь соответствующих
этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения, по
существующим алгоритмам и стандартным схемам определить принципы лечения
заболевания.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.04.ПР.Р.11.01-275)
7. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, по существующим алгоритмам и стандартным схемам определить
необходимый режим посещения детского коллектива, физических нагрузок и отдыха, при
лечении заболевания.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.05.ПР.Р.12.01-275)
8. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, по существующим алгоритмаи и стандартным схемам определить
необходимый характер вскармливания и диету при лечении заболевания.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.06.ПР.Р.13.01-275)
9. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения и с помощью стандартных схем:
- определить тактику обследования и первичной профилактики здоровых детей
(Шифр умения – 3.ПФ.С.07.ПР.О.14);
- определить тактику обследования и вторичной профилактики больных, которые подлежат
диспансерному присмотру
(Шифр умения – 3.ПФ.С.07.ПР.О.15);
4. Содержание обучения.
4.1. Граф – логической структуры темы «Асфиксия новорожденных».
Граф – логическая структура темы «Асфиксия новорожденных».
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ
ФОРМА
ЭТИОЛОГИЯ
АСФИКСИЯ
1.Прерывание кровотока через пуповину (узлы, сдавления, обвитие)
2.Нарушение обмена газов через плаценту (отслойка плаценты)
3.Неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты (чрезмерно активные
схватки, высокое или низкое артериальное давление у матери)
4.Ухудшение оксигенации крови матери (анемия, сердечно-сосудистая
недостаточность, дыхательная недостаточность)
5.Недостаточность
дыхательных
усилий
новорожденного (лекарственно,
врожденные пороки развития легких)
ШКАЛА АПГАР
КЛИНИЧЕСКАЯ
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ
НОВОРОЖДЕННОГО
Симтоми
Оценка в баллах
Сердцебиение
0
Отсутствует
1
Менее 100 за 1 мин.
Дыхание
Отсутствует
Брадипноэ,
поверхностное
Мышечный тонус Конечности свисают Незначительное
движение
конечностей
Рефлекторная
Отсутствует
Слабая гримаса
возбудимость
Цвет кожи
Общая
бледность Розовый, но
или общий цианоз
синюшная
конечностей
2
100 и больше
1 мин.
Нормальное,
громкий крик
Активная
подвижность
Крик, кашель
Розовый
за
КЛИНИЧЕСКИЕ
КРИТЕРИИ
ТЯЖЕЛАЯ
АСФИКСИЯ
1. Оценка по шкале Апгар 0-3 балла через 1
мин. после рождения
2. ЧСС после рождения менее 100 ударов за
мин.
3. Дыхание отсутствует или затруднено
4. Кожа бледная, мышцы атоничные
Через 12-36 часов после рождения
развивается полиорганная недостаточность с
повреждением ЦНС, дыхательной, сердечнососудистой, мочевыделительной систем,
желудочно-кишечного тракта, развитием
ДВС-синдрома.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
СРЕДНЯЯ
АСФИКСИЯ
1.Оценка по шкале Апгар 4-6 баллов через 1 мин.
после рождения
2.ЧСС после рождения 100 ударов за мин. или
больше
3. Нормальное дыхание в течение первых минут
после рождения не восстанавливается
4.Кожа цианотичная, при оксигенации розовеет.
Спонтанная двигательная активность.
5.Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС с
синдромом угнетения или возбуждения І-ІІ
степени, язвенно-некротический энтероколит ІІІ степени, олигурия (уменьшение диуреза в
первый день до 0,5 мл/кг/год.)
ПЕРВИЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В
РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
Рождение




Дышит или кричит?
Имеется мышечный тонус?
Беременность ( 34 нед?
Околоплодные воды чистые?
Так
Стандартный осмотр (контакт с
матерью кожа-к-коже)
Согреть,
Освободить дыхательные пути (по
показаниям)
Осушить
Оценить цвет туловища,слизистых
Ні
30 с
А
Положить под источник лучистого тепла
Обеспечить правильное положение;
освободить дыхательные пути* (по показ.)
Закончить обсушивание (стимулировать),
опять предоставить правильное положение
Цианоз туловища и слизистых
Ціаноз тулуба і слизових
Назначить О2
Улучшение
Дышит
 Оценить дыхание, ЧСС и
цвет кожи
Судорожные
вдохи, апноэ
30 с
В
Обеспечить вентиляцию под
положительным давлением*
ЧСС<60
30 с
С
ЧСС>60
ЧСС>100,
отсут.
цианоз туловища и
слизистых
 Обеспечить вентиляцию под
положительным давлением*
 Начать непрямой массаж сердца
 Ввести адреналин*
Проверить эффективность
 Вентиляции
 Непрямого массажа
сердца
 Интубации трахеи
 Уведення адреналина
ЧСС<60 или стойкий цианоз, или
невозможность обеспечить вентиляцию
 Обеспечить контакт с
матерью кожа-к-коже
 Наблюдать за сост-ем
жизненных функций
Эффективна
вентиляція
ЧСС<60
D
Наблюдение
ЧСС>100,
отсутствует
цианоз туловища
и слизистых
Или ЧСС<100
ЧСС<60
0000
Стойкий цианоз
Постреанимацион
ная помощь
 Перевести в отделение
интенсивной терапии/
лечение новорожденных
*Предусмотреть потребность
интубации трахеи в этот момент
Предусмотреть
возможность
Гиповолемии
 Тяжелого
метаболического ацидоза
Предусмотреть возможность
 Угнетение дыхательной, нервно-мышечной
активности
 Аномалии дыхательных путей
 Легочных проблем, таких как
- пневмоторакс
- диафрагмальная грыжа
 Прирожденной болезни сердца
Сердечная деятельность
отсутствует > 10 мин,
невзирая на полный
объем реанимационных
мероприятий
Предусмотреть потребность
прекратить реанимацию
4.2. Перечень теоретических вопросов:
1. Понятие об асфиксии новорожденного.
2. Этиологические факторы развития асфиксии новорожденного.
3. Современный вопрос патогенеза асфиксии.
4. Компенсаторные механизмы организма плода в ответ на гипоксию.
5. Критерии степени тяжести асфиксии в зависимости от оценки за шкалой Апгар.
6. Клинические проявления асфиксии тяжелой степени.
7. Клинические проявления асфиксии средней степени.
8. Лабораторные критерии диагноза «асфиксия новорожденного».
9. Алгоритм предоставления неотложной помощи новорожденного в состоянии
асфиксии в родильном зале в зависимости от наличия или отсутствия признаков
мекониальной аспирации.
10. Особенности инфузионной терапии новорожденного с учетом ведущего синдрома.
4.3. Источники учебной информации.
Основные:
1. Наказ МОЗ України № 312 "Про затвердження клінічного Протоколу з первинної
реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим" від 08.06.2007
2. Наказ № 726 Про вдосконалення організації надання медичної допомоги матерям та
новонародженим у перинатальних центрах від 31.10.2011 р.
3. Райнхард Рооз, Орсоль Герцель-Боровичени, Ганс Прокитте - Неонатология.
Практические рекомендации. – Медпресс: 2011. – 574 с.
4. Клинические лекции кафедры.
Дополнительные:
1. Про затвердження галузевої програми «Первинна реанімація новонароджених» на
2003-2006 роки / Наказ № 194 Міністерства охорони здоров’я України. – Київ, 2003. –
17 с.
2. Шабалов Н. П. Неонатология. – I ч.- С.-Пб., 2005. - 512 с.
3. Неонатология /Под ред.Т.Л.Гомеллы, М.Д.Каннигам.- Л.;Медицииа, 1995. - С.499-458.
4. Про затвердження галузевої програми „Первинна реанімація новонароджених” на
2003-2006 роки / Наказ № 194 Міністерства охорони здоров’я України. – Київ, 2003. –
17 с.
5. Ориентировочная основа действия.
№ Объект
Последовательность действий при работе с объектом
исследования
исследования
1. Больной
1. Собрать диагностическую информацию:
новорожденный
а) жалобы на момент курации;
ребенок
б) анамнез заболевания;
в) анамнез жизни.
2. Осмотреть ребенка, особенное внимание уделить общему
состоянию новорожденного. Тщательное внимание уделить
комплексной оценке поведенческих и неврологических
признаков. Обратить внимание на состояние кожи: общий цвет,
наличие цианоза, микроциркуляторных расстройств, симптом
«белого пятна».
3. Обосновать и сформулировать предварительный диагноз.
4. Наметить план обследования и лечения больного.
2. История
развития Ознакомиться:
новорожденного
а) с титульным листом (возраст, район проживания, социальный
статус родителей, диагноз, при рождении, клинический диагноз);
б) с состоянием на момент рождения и на момент курации;
3.
4.
5.
6.
в) с анамнезом заболевания;
г) с данными объективного статуса новорожденного.
Данни лабораторного 1. Ознакомиться с результатами лабораторных исследований
исследования
(клинического
анализа
крови,
мочи,
биохимического
исследования крови, и др.)
2. Обнаружить в них патологические изменения и сделать
выводы.
Лист
врачебных 1. Ознакомиться с препаратами, которые назначены больному.
назначений
2. Оценить необходимость назначения препаратов с точки зрения
патоморфологических изменений в организме и механизма
действия медикаментов.
Курационный лист
1. Ознакомиться с дневниками наблюдения за новорожденным.
2. Оценить динамику основных патологических симптомов.
Новорожденный
На основании анализа полученных данных определить
История
развития заключительный диагноз и объем терапевтических мероприятий.
новорожденного
Змистовый модуль 8.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
НОВОНАРОДЖЕНИХ.
Тема № 3.
Родовая травма новорожденных (4 часа).
1. Актуальность темы. Проблема родовой травмы, ее эффективной диагностики является
актуальной, потому что число детей с натальными поражениями ЦНС, спинного мозга
очень большое, и их своевременное лечение возможно только при условии раннего
распознавания, правильной диагностики, рационального применения адекватных
дополнительных методов исследования. Однако родовая травма как причина смерти в
настоящее время чрезвычайно редкое явление и, по данным M.E.Wegmag (1994),
составляет 3,7 на 100 000 живорожденных.
2. Цель изучения темы: на основании изучения этиологии, патогенеза, клиники, научиться
диагностировать родовую травму у новорожденных с определением степени тяжести,
освоить основные принципы терапии и профилактики.
3. Обеспечение исходного уровня знаний-умений.
ЦЕЛЬ (общая): научиться диагностировать родовую травму у новорожденных, освоить
основные принципы терапии и профилактики.
Конкретные цели:
1. Собрать анамнез заболевания, анамнез жизни.
2. Осмотреть больного с целью сбора диагностической информации (по схеме что
рекомендуется) и записать собранные данные в тетрадь (дневник студента).
3. Проанализировать результаты дополнительных исследований и сделать вывод по ним.
Исходный уровень знаний-умений. Уметь:
1. За стандартными методиками, используя предыдущие данные анамнеза больного,
данные осмотра больного, знания, о человеке, его органах и системах, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного
решения выделить и зафиксировать ведущий клинический симптом (или синдром).
(Шифр умения - 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.01.01-51)
2. Путем сопоставления со стандартами, используя предыдущие данные анамнеза и
осмотра больного, на основе ведущего клинического симптома или синдрома, используя
знание о человеке, его органах и системах, придерживаясь соответствующих этических и
юридических норм, путем принятия обоснованного решения поставить наиболее
достоверный или синдромальный диагноз заболевания.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.02.01-275)
3. На основании наиболее достоверного или синдромального диагноза, по стандартным
схемам, используя знание об анатомо-физиологических особенностях детей, подростков
и взрослых, их органах и системах, придерживаясь соответствующих этических и
юридических норм, путем принятия обоснованного решения назначить лабораторное
и/или инструментальное обследование больного.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.03.01-275)
4. Используя наиболее достоверный или синдромальный диагноз заболевания, данные
лабораторного и инструментального обследования больного, знания об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, за определенным алгоритмом, осуществить дифференциальную
диагностику заболеваний.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.04.01-275)
5. Используя наиболее достоверный или синдромальныйй диагноз заболевания, данные
лабораторного и инструментального обследования больного, выводы дифференциальной
диагностики знания об анатомо-физиологических особенностях детей, подростков и
взрослых, их органах и системах, придерживаясь соответствующих этических и
юридических норм, путем принятия обоснованного решения и логического анализа
поставить предварительный клинический диагноз.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.05.01-275)
6. В лечебном учреждении, или дома у больного на основании предварительного
клинического диагноза, используя знание об анатомо-физиологических особенностях
детей, подростков и взрослых, их органах и системах, придерживаясь соответствующих
этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения, за
существующими алгоритмами и стандартными схемами определить принципы лечения
заболевания.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.04.ПР.Р.11.01-275)
7. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, за существующими алгоритмами и стандартными схемами
определить необходимый режим посещения детского коллектива, физических нагрузок и
отдыха, при лечении заболевания.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.05.ПР.Р.12.01-275)
8. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, за существующими алгоритмами и стандартными схемами
определить необходимый характер вскармливания и диету при лечении заболевания.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.06.ПР.Р.13.01-275)
9. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения и с помощью стандартных схем:
- определить тактику обследования и первичной профилактики здоровых детей
(Шифр умения – 3.ПФ.С.07.ПР.О.14);
- определить тактику обследования и вторичной профилактики больных, которые
подлежат диспансерному присмотру
(Шифр умения – 3.ПФ.С.07.ПР.О.15);
- рассчитать и назначить необходимые продукты питания детям первого года жизни
(Шифр умения – 3.ПФ.С.07.ПР.О.16).
4. Содержание обучения.
4.1. Граф – логической структуры темы «Родовая травма новорожденных».
Графологическая структура темы «Родовая травма новорожденных»
ЭТИОЛОГИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ
ФОРМЫ
• ягодичное и другие аномальные предлежания;
• макросомия, большие размеры головы плода;
• переношенность;
• затяжные и быстрые (стремительные) роды;
• глубокая недоношенность;
• олигогидроамнион;
• аномалии развития плода;
• уменьшение размеров (инфантилизм, последствия рахита и др.) и повышена ригидность
родовых путей (немолодые первородящие, избыток витамина D во время беременности)
• акушерская помощь — повороты на ножку, наложение полостных или
выходных акушерских щипцов, вакуумэкстрактора и др.
мягких тканей (кожа,
подкожная
клетчатка, мышцы)
Петехии и экхимозы,
ссадины на разных
участках
тела,
кефалогематома,
кровоизлияние
в
грудино-клячичнесосцевиную мышцу
костной системы

внутрішніх
органів
 центральної і
периферичної
Переломы
ключицы,
нервової
плечевой
и
системи.
бедренной
кости,
травматический
эпифизиолиз
плечевой кости
внутренних
органов
центральной и
периферической
нервной системы

централь
ної і
Разрывы перифер
печенки,
ичної
селезенки,
нервовоїв
кровоизлияние
системи.
надпочечники.
Нарушением
функции
поврежденного
органа
и
постгеморрагичес
кая анемия
Очаговая
симптоматика
Общемозговая
симптоматика
1. Легкая
2. Средняя
3. Тяжелая
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИКА
Наличие повреждений
кожи, геморрагической
сыпи, припухлость
мягких тканей головы
при головном
предлежании
- Корректирующее
положение головы
- Сухое тепло
- Физиотерапия
- При неэффективности –
хирургическая
коррекция|
Клинические
признаки перелома
Рентгенография
Фиксация,
иммобилизация
поврежденной
конечности.
Физиотерапия,
массаж
Обзорная
рентгенография
УЗД органов
брюшной полости
Функциональное
исследование
поврежденных
органов
Гемостатическая и
посиндромная
терапия
1.Анамнез
2.Клиническая картина
3.Рентген
поврежденного
участка
4.Нейросонография
5.По показаниям –
люмбальная пункция
Коррекция
дыхательных,
сосудистых и
метаболических
нарушений.
По показаниям –
антибактериальная,
дегидратационная
тнрапия, оперативное
Принципы антенатальной охраны плода и мониторинг его предлежания в родах, совершенствование
акушерской тактики|
4.2 .Перечень теоретических вопросов:
1. Родовые травмы мягких тканей. Адипонекроз. Повреждения грудинно-ключичнососковидной мышцы.
2. Дифференциальный диагноз родовой опухоли и кефалогематомы.
3. Этиология и патогенез спинальной травмы.
4. Клинические особенности течения спинальной травмы.
5. Родовая травма спинного мозга и плечевого сплетения. Парезы и параличи ДюшенаЭрба, Дежерин-Клюмпке.
6. Клинические особенности течения травмы периферической нервной системы в
зависимости от формы.
7. Диагностика и лечение спинальной травмы.
8. Диагностика и лечение травмы периферической нервной системы новорожденного.
9. Диференциальнана диагностика внутричерепных кровоизлияний гипоксического и
травматического генеза у новорожденных.
10. Лабораторные и инструментальные методы диагностики родовой травмы ЦНС.
11. Принципы лечения кефалогематомы.
12. Предоставление неотложной помощи новорожденному ребенку при наличии
внутричерепной родовой травмы.
13. Прогноз жизни при родовой травме.
14. Реабилитационные мероприятия при наличии родовой травмы новорожденных.
4.3. Источники учебной информации.
Основные:
1. Шабалов Н. П. Неонатология. – I ч.- С.-Пб., 2005. - 512 с.
2. Райнхард Рооз, Орсоль Герцель-Боровичени, Ганс Прокитте - Неонатология.
Практические рекомендации. – Медпресс: 2011. – 574 с.
3. Клинические лекции кафедры.
Дополнительные:
1. Наказ МОЗ України № 312 «Про затвердження клінічного Протоколу з первинної
реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим» від 08.06.2007
2. Неонатология /Под ред.Т.Л.Гомеллы, М.Д.Каннигам.- Л.;Медицииа, 1995. - С.499-458.
5. Ориентировочная основа действия.
№ Объект
Последовательность действий при работе с объектом
исследования
исследования
1. Больной ребенок
1. Собрать диагностическую информацию:
а) жалобы на момент курации;
б) анамнез заболевания;
в) анамнез жизни.
2. Осмотреть ребенка, особенное внимание уделить общему
состоянию новорожденного. Тщательное внимание уделить
комплексной оценке поведенческих и неврологических
признаков.. Обратить внимание на состояние кожи: общий цвет,
наличие цианоза, микроциркуляторных расстройств, симптом
«белого пятна».
3. Обосновать и сформулировать предварительный диагноз.
4. Наметить план обследования и лечения больного.
2. История развития Ознакомиться:
новорожденного
а) с титульным листом (возраст, район проживания, социальный
статус родителей, диагноз, при рождении, клинический диагноз);
б) с состоянием на момент рождения и на момент курации;
3.
4.
5.
6.
в) с анамнезом заболевания;
г) с данными объективного статуса новорожденного.
Данни
1. Ознакомиться с результатами лабораторных исследований
лабораторного
(клинического
анализа
крови,
мочи,
биохимического
исследования
исследования крови, и др.)
2. Обнаружить в них патологические изменения и сделать
выводы.
Лист
врачебных 1. Ознакомиться с препаратами, которые назначены больному.
назначений
2. Оценить необходимость назначения препаратов с точки зрения
патоморфологических изменений в организме и механизма
действия медикаментов.
Курационный лист 1. Ознакомиться с дневниками наблюдения за новорожденным.
2. Оценить динамику основных патологических симптомов.
Новорожденный
На основании анализа полученных данных определить
История развития заключительный диагноз и объем терапевтических мероприятий.
новорожденного
Змистовый модуль 8.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
НОВОРОЖДЕННЫХ.
Тема № 4.
Болезни органов дыхания в новорожденных (4 часа).
1. Актуальность темы. Респираторный дистресс синдром (РДС) является одной из главных
причин заболеваемости и смертности преждевременно рожденных детей и новорожденных
из группы высокого риска. Усовершенствование медицинской помощи новорожденным с
РДС – главный путь к снижению ранней неонатальной и младенческой смертности.
Известно, что РДС регистрируется у 1% всех новорожденных и в 14% детей, что родились с
массой менее 2500 г. Частота развития СДР зависит от степени преждевременного рождения
и составляет 65% у детей со сроком гестации менее 29 недель гестации, 35% при сроке
гестации 31-32 недели, 20% при сроке гестации 33-34 недели, 5% в 35-36 недельных и менее
1% при сроке гестации более 37 недель.
2. Цель изучения темы: на основании изучения этиологии, патогенеза, клиники, научиться
диагностировать болезни органов дыхания у новорожденных с определением степени
тяжести, освоить основные принципы терапии и профилактики.
3. Обеспечение исходного уровня знаний-умений.
ЦЕЛЬ (общая): научиться диагностировать болезни органов дыхания у новорожденных,
освоить основные принципы терапии и профилактики.
Конкретные цели:
1. Собрать анамнез заболевания.
2. Осмотреть больного с целью сбора диагностической информации (по схеме, что
рекомендуется) и записать собранные данные в тетрадь (дневник студента).
3. Проанализировать результаты дополнительных исследований и сделать вывод по ним.
Исходный уровень знаний-умений. Уметь:
1. По стандартным методикам, используя предыдущие данные анамнеза больного, данные
осмотра новорожденного, знания, о человеке, его органах и системах, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения
оценить общее состояние новорожденного.
(Шифр умения - 3.ПФ.С.08.ПР.Р.20)
2. По стандартными методиками, используя предыдущие данные анамнеза больного, данные
осмотра больного, знания, о человеке, его органах и системах, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения
выделить и зафиксировать ведущий клинический симптом (или синдром).
(Шифр умения - 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.01.01-51)
3. Путем сопоставления со стандартами, используя предыдущие данные анамнеза и осмотра
больного, на основе ведущего клинического симптома или синдрома, используя знание о
человеке, его органах и системах, придерживаясь соответствующих этических и
юридических норм, путем принятия обоснованного решения поставить наиболее
достоверный или синдромальный диагноз заболевания.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.02.01-275)
4. На основании наиболее достоверного или синдромального диагноза, по стандартным
схемам, используя знание об анатомо-физиологических особенностях новорожденных, их
органах и системах, придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем
принятия обоснованного решения назначить лабораторное и/или инструментальное
обследование больного.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.03.01-275)
5. Используя наиболее достоверный или синдромальный диагноз заболевания, данные
лабораторного и инструментального обследования больного, знания, об анатомофизиологических особенностях новорожденных, их органах и системах, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения,
за определенным алгоритмом, осуществить дифференциальную диагностику заболеваний.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.04.01-275)
6. Используя наиболее достоверный или синдромальный диагноз заболевания, данные
лабораторного и инструментального обследования больного, выводы дифференциальной
диагностики знания об анатомо-физиологических особенностях новорожденных, их органах
и системах, придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем
принятия обоснованного решения и логического анализа поставить предварительный
клинический диагноз.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.05.01-275)
7. В родильном доме на основании предварительного клинического диагноза, используя
знание об анатомо-физиологических особенностях новорожденных, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, за существующими алгоритмами и стандартными схемами
определить принципы лечения заболевания.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.04.ПР.Р.11.01-275)
8. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях новорожденных, их органах и системах, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения,
за существующими алгоритмами и стандартными схемами определить необходимый
характер вскармливания новорожденного при лечении заболевания.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.06.ПР.Р.13.01-275)
9. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях новорожденных, их органах и системах, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения и
с помощью стандартных схем:
- определить тактику обследования и вторичной профилактики больных, которые подлежат
диспансерному наблюдению
(Шифр умения – 3.ПФ.С.07.ПР.О.15).
4. Содержание обучения.
4.1. Граф – логической структуры темы «Болезни органов дыхания в новорожденных».
Граф – логическая структура темы «Болезни органов дыхания в новорожденных».
НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ
ФОРМЫ
-
ИНФЕКЦИОННЫЕ
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ
ПНЕВМОНИИ
внутриутробные
неонатальные
ПНЕВМОПАТИИ
ателектаз легких
гиалиновые мембраны
отечно-геморрагический
синдром
аспирационный синдром
-
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ
ЭТИОЛОГИЯ И
ПАТОГЕНЕЗ
- вирусная
- бактериальная
- паразитарная
- микоплазменная
- грибковая
Факторы риска:
- хронические инфекции у
матери
- долговременный безводный
промежуток
- ОРВИ у матери
Особенности
патогенеза
пневмоний определяют их
клинический
профиль
и
разнообразные формы, что
нашло
отображение
в
классификации пневмоний
-
гестационный возраст
ребенка (менее 34 нед)
хроническая внутриутробная
гипоксия плода
угрожающие аборты
отслойка плаценты
перинатальная асфиксия
мекониальная аспирация
КЛИНИКА
Дыхательная недостаточность с
момента рождения и нарастает в
последующие 5-7 дн. жизни на
фоне
явных
признаков
интоксикации
Клинические
признаки
СДР:
тахипноэ, раздувание крыльев
носа, западенне грудины, втяженне
междуреберных
промежутков.
шумное дыхание на выдохе.
цианоз, пена в роте
С целью раннего определения ДН проводится оценка состояния новорожденного по шкале Сильвермана или Доунеса
Признак
0 баллов
"Парадоксальное" дыхание
нет
Втяжение межреберий на вдохе
Втяжение мечевидного отростка
грудины на вдохе
Движение подбородка при дыхании
нет
нет
Экспираторные шумы
нет
нет
Шкала Сильвермана
1 балл
2 балла
Отсутствие синхронности или
минимальное опущение верхней
части грудной клетки при
подъеме передней брюшной
стенки на вдохе
Умеренное
Умеренное
Заметное западение верхней части
грудной клетки во время подъема
передней брюшной стенки на вдохе
Опускание подбородка на вдохе,
рот закрыт
Экспираторные шумы
("экспираторное хрюкание")
выслушиваемые при
аускультации грудной клетки
Опускание подбородка на вдохе, рот
открыт
Экспираторные шумы ("экспираторное
хрюкание") слышное даже без
фонендоскопа
Выраженное
Выраженное
Цианоз
0
Нет
Шкала Доунеса
1
На воздухе
Втяжение
Нет
Умеренные
Тяжелые
Хрипы
Нет
Слышны при аускультации
Пуэрильное
Ослаблено
Слышны без
стетоскопа
Едва слышно
Менее 60
60-80
Больше 80 или апноэ
Характер дыхания
Частота дыхания
2
При 40% FiO2
Оценка в 4 и более баллов свидетельствует о наличии дыхательной недостаточности и требует мониторинга газового состава крови.
При оценивании в 8 баллов дыхательная недостаточность рассматривается как угрожающая и требует немедленного перевода на ИВЛ.
На современном этапе оценку тяжести ДН можно проводить с использованием данных биохимического исследования
Критерии оценки степени тяжести СДР в новорожденных
Степени
Частота
Тип дыхания
Апноэ, с
Цианоз
Частота кПа (мм рт. ст.)
тяжести
дыхания
пульса,
СДР
за 1 мин.
уд/мин
Легкая (1) 48-72
Синхронное,
2-5
Умеренный
120-134 Согласно возраста
соответственно возраста,
при "нагрузке"
усиливается и изменяется
при "нагрузке"
Средней
36-80
Усилено с втяжением
6-12
В покое
100-145 4-6,7/6-8 (30-50/45тяжести (II)
нижних межреберий и
60)
эпигастральной области
Тяжелая
14-145
Парадоксальное,
15-17 и Распространен 90-180 Меньше
(III)
одышка патологическое (стонубольше ный
4-8/10,7
щее, судорожное и проч.)
(30-60/80) и выше
Общее
состояние
Средней
тяжести
Тяжелое
Очень
тяжелое
ДИАГНОСТИКА
Клинико-анамнестические данные, общий анализ крови, кислотно-основнй баланс
(PaO2, PaCO2, PH, BE), уровень глюкозы, бактериологическое и
вирусологическое исследование биологических сред. Рентгенография органов
грудной клетки.
Очаговые изменения в легких
обусловленные воспалительными
процессами
ЛЕЧЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИКА
1. Температурная защита
2. Поддержка проходности
дыхательных путей
3. Инфузионна терапия и питание
4. Обеспечение нормализации
газового содержания крови
5. Коррекция метаболического
ацидоза
6. Коррекция анемии,
гиповолемии, гипотонии
7. Антибиотикотерапия
8. Витаминотерапия
Триада рентгенологически признаков:
- диффузные очаги сниженной
прозрачности
- воздушные бронхограммы
- снижение пневматизации
легочной ткани
1. Температурная защита
2. Поддержка проходности
дыхательных путей
3. Инфузионна терапия и питание
4. Обеспечение нормализации
газового содержания крови
5. Коррекция метаболического
ацидоза
6. Коррекция анемии, гиповолемии,
гипотонии
7. Антибиотикотерапия
8. Витаминотерапия
9. Мочегонные
10. Замещение сурфактанта
1. Санация очагов хронической инфекции у матери
2. Введение матери в/м бетаметазона или дексаметазона за трое суток до родов
4.2 .Перечень теоретических вопросов:
1. Понятие о сурфактантной системе легких. Факторы развития СДР у новорожденных.
2. Механизм развития болезни гиалиновых мембран. Методы антенатальной профилактики.
3. Оценка степени тяжести дыхательной недостаточности при синдроме дыхательных
расстройств с помощью шкал Сильвермана и Довнеса.
4. Методы антенатального прогнозирования и постнатальной диагностики СДР.
Рентгенологически признаки СДР.
5. Принципы лечения СДР у новорожденных. Респираторная поддержка. Сурфактантзамисна терапия.
6. Классификация пневмоний новорожденных в зависимости от пути и срока
инфицирования. Этиология.
7. Факторы риска развития пневмоний у новорожденных. Патогенез.
8. Особенности течения
пневмоний у новорожденных в зависимости от пути
инфицирования и этиологии.
9. Принципы диагностики и лечения пневмоний в новорожденных.
10. Особенности этиотропной терапии.
4.3. Источники учебной информации.
Основные:
1.Наказ МОЗ України від 21.08.2008, № 484 «Клінічний протокол надання допомоги
новонародженій дитині з дихальними розладами». — 56 с.
2. Аряев Н.Л. Неонатология: ученик / Пер. з укр. — Одесса: Одесс. гос. мед. ун-т, 2006. —
836 с.
3. Неонатология: национальное руководство / Под ред. Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. — 848 с.
4. Клинические лекции кафедры.
Дополнительные:
1. Шабалов Н.П. Неонатология.- Москва. –2006.- Т.І.- С. 507-529.
2. Добрянський Д. О. Сучасні аспекти патогенезу та лікування захворювань легень у
новонароджених дітей. Автореф. дис. … д. м. н. – К., 2002.
3. Сулима Е. Г., Гойда Н. Г. Неонатальная пульмонология на современном этапе:
достижения, проблемы и пути их решения// Современная педиатрия. – 2004. – № 3 (4). –
С. 34–36.
5. Ориентировочная основа действия.
№ Объект
Последовательность действий при работе с объектом
исследования
исследования
1. Больной
1. Собрать диагностическую информацию:
новорожденный
а) жалобы на момент курации;
ребенок
б) анамнез заболевания;
в) анамнез жизни.
2. Осмотреть ребенка, особенное внимание уделить общему
состоянию новорожденного. Тщательное внимание уделить
комплексной оценке поведенческих и неврологических признаков.
Обратить внимание на состояние кожи и слизистых оболочек: общий
цвет, наличие микроциркуляторных расстройств, симптом «белого»
пятна. Обратить внимание на клинические проявления дыхательных
расстройств у новорожденных. Физикальные особенности пневмоний
и пневмапатий у новорожденных.
3. Обосновать и сформулировать предварительный диагноз.
4. Наметить план обследования и лечения больного.
2.
3.
4.
5.
6.
История развития Ознакомиться:
новорожденного
а) с титульным листом (возраст, район проживания, социальный
статус родителей, диагноз, при рождении, клинический диагноз);
б) из состоянием на момент рождения и на момент курации;
в) с анамнезом заболевания;
г) с данными объективного статуса новорожденного.
Данные
1. Ознакомиться с результатами лабораторных исследований
лабораторного
(клинического анализа крови, мочи, биохимического исследования
исследования
крови. КЩС крови и др.)
2. Обнаружить в них патологические изменения и сделать выводы.
Лист врачебных 1. Ознакомиться с препаратами, которые назначены больному.
назначений
2. Оценить необходимость назначения препаратов с точки зрения
патоморфологических изменений в организме и механизма действия
медикаментов.
Курационный
1. Ознакомиться с дневниками наблюдения за новорожденными.
лист
2. Оценить динамику основных патологических симптомов.
Новорожденный
На основании
анализа полученных
данных
определить
История развития заключительный диагноз и объем терапевтических мероприятий.
новорожденного
Змистовый модуль 8.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
НОВОРОЖДЕННЫХ.
Тема № 5.
Гемолитическая и геморрагическая болезни новорожденных (4 часа).
1. Актуальность темы. Желтуха новорожденных развивается у 60% доношенных новорожденных и


у 80% недоношенных детей. Развитие желтухи новорожденных обусловленно иммунологическим
конфликтом из-за несовместимости крови матери и ребенка по эритроцитарным антигенам и резусу
фактору. Практически у всех новорожденных после рождения наблюдается временное повышение
уровня билирубина в сыворотке крови, но лишь половина из них реализует видимую желтуху.
В большинстве случаев желтуха проявляется в первые 3-е суток жизни ребенка, протекает
благоприятно и расценивается как «физиологичное состояние», поскольку чаще всего она
предопределена особенностями развития и метаболизма ребенка в этот период жизни.
Однако, учитывая потенциальную токсичность непрямого билирубина и в связи с тем, что желтуха
новорожденных может быть симптомом других заболеваний, следует проводить мониторинг для
своевременного выявления состояний, которые требуют дополнительных вмешательств.
Геморрагическая болезнь новорожденных – это геморрагический синдром, который
обусловлен недостаточным синтезом факторов свертывания II, VII, IX и Х (факторов
Тромбинового индекса) и протекает в виде врожденной коагулопатии, которая обусловлена
дефицитом витамина К. Данная патология развивается у 0,25-0,5% новорожденных. После
введения в клиническую практику парентерального введения витамина К, встречаемость
геморрагической болезни снизилась до 0,01% и менее.
2. Цель изучения темы: на основании изучения этиологии, патогенеза, клиники, научиться
диагностировать гемолитическую и геморрагическую болезни новорожденных с
определением степени тяжести, освоить основные принципы терапии и профилактики.
3. Обеспечение исходного уровня знаний-умений.
ЦЕЛЬ (общая): научиться диагностировать гемолитическую и геморрагическую болезни
новорожденных, освоить основные принципы терапии и профилактики.
Конкретные цели:
1. Собрать анамнез заболевания.
2. Осмотреть больного с целью сбора диагностической информации (по схеме что
рекомендуется) и записать собранные данные в тетрадь (дневник студента).
3. Проанализировать результаты дополнительных методов исследования и сделать вывод по
ним.
Исходный уровень знаний-умений. Уметь:
1. По стандартным методикам, используя предыдущие данные анамнеза больного, данные
осмотра новорожденного, знания, о человеке, его органах и системах, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения
оценить общее состояние новорожденного.
(Шифр умения - 3.ПФ.С.08.ПР.Р.20)
2. По стандартным методикам, используя предыдущие данные анамнеза больного, данные
осмотра больного, знания, о человеке, его органах и системах, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения
выделить и зафиксировать ведущий клинический симптом (или синдром).
(Шифр умения - 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.01.01-51)
3. Путем сопоставления со стандартами, используя предыдущие данные анамнеза и осмотра
больного, на основе ведущего клинического симптома или синдрома, используя знание о
человеке, его органах и системах, придерживаясь соответствующих этических и
юридических норм, путем принятия обоснованного решения поставить наиболее
достоверный или синдромальный диагноз заболевания.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.02.01-275)
4. На основании наиболее достоверного или синдромального диагноза, ао стандартным
схемам, используя знание об анатомо-физиологических особенностях новорожденных, их
органах и системах, придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем
принятия обоснованного решения назначить лабораторное та/або инструментальное
обследование больного.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.03.01-275)
5. Используя наиболее достоверный или синдромальный диагноз заболевания, данные
лабораторного и инструментального обследования больного, знания, об анатомофизиологических особенностях новорожденных, их органах и системах, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения,
за определенным алгоритмом, осуществить дифференциальную диагностику заболеваний.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.04.01-275)
6. Используя наиболее достоверный или синдромальный диагноз заболевания, данные
лабораторного и инструментального обследования больного, выводы дифференциальной
диагностики знания об анатомо-физиологических особенностях новорожденных, их органах
и системах, придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем
принятия обоснованного решения и логического анализа поставить предварительный
клинический диагноз.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.05.01-275)
7. В родильном доме на основании предварительного клинического диагноза, используя
знание об анатомо-физиологических особенностях новорожденных, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, за существующими алгоритмами и стандартными схемами
определить принципы лечения заболевания.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.04.ПР.Р.11.01-275)
8. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях новорожденных, их органах и системах, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения,
за существующими алгоритмами и стандартными схемами определить необходимый
характер выкармливания новорожденного при лечении заболевания.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.06.ПР.Р.13.01-275)
9. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях новорожденных, их органах и системах, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения и
с помощью стандартных схем:
- определить тактику обследования и вторичной профилактики больных, которые подлежат
диспансерному присмотру
(Шифр умения – 3.ПФ.С.07.ПР.О.15);
4. Содержание обучения.
4.1. Граф – логической структуры темы «Гемолитическая и геморрагическая болезни
новорожденных».
Граф – логическая структура темы «Гемолитическая и геморрагическая болезни
новорожденных».
Патогенетическая классификация неонатальных желтух
Желтуха, которая вызвана
повышенным образованием
билирубина
(неконьюгированная
гипербилирубинемия)
А. Гемолитические причины
1. Гемолитическая болезнь
плода и новорожденного с
изоиммунизацией по:
 резусу
 системе АВО
 другими антигенами
2. Повышен гемолиз, который
вызван принятием
медикаментов
3. Наследственные
гемолитические анемии.
В. Негемолитические причины
1. Кровоизлияние
2. Полицитемия
3. Усилена энтерогепатическая
циркуляция билирубина
(атрезия тонкой кишки;
пилоростеноз; болезнь
Гиршпрунга; желтуха,
связанная с грудным
выкармливанием)
Желтуха, которая вызвана
сниженной конъюгацией
билирубина
(преимущественно
неконьюгированная
гипербилирубинемия)
1. Болезнь Криглера-Найяра,
тип 1 и 2
2. Синдром Жильбера
3. Гипотиреоидизм
4. Желтуха новорожденных,
что находятся на грудном
выкармливании
Желтуха, которая вызвана
сниженной экскрецией
билирубина
(преимущественно с
повышенной прямой
фракцией билирубина)
1. Гепатоцеллюлярные
заболевания:
 токсичные
 инфекционные
 метаболические
2. Синдром сгущения
желчи
3. Обструкция оттока желчи
(билиарная атрезия):
 внепеченочная
 внутрипеченочная
Новорожденный с «физиологической» желтухой
Новорожденный с неосложненной «физиологической» желтухой
Результаты клинического обследования
Обследование и лечение
Желтуха появляется с конца вторых суток, не
переходит ниже пупочной линии (зоны 1-2 по
шкале Крамера)
Ребенок активен, рефлексы физиологичны,
активный сосательный рефлекс, температура
тела в норме
Печень и селезенка не увеличены



При возможности - провести транскутанную
билирубинометрию
Обеспечить адекватное грудное вскармливание
Обеспечить последующее наблюдение и уход за
ребенком
Моча светлая, количество мочеиспусканий
отвечает возрасту ребенка, испражнения
окрашенные
Новорожденный с осложненной «физиологической» желтухой
Результаты клинического
обследования
Желтуха появляется с конца вторых
суток и распространяется на участки
ниже пупочной линии и на конечности
(зоны 3-4 по шкале Крамера)
Состояние ребенка может нарушаться в
виде появления вялости,
заторможенности, нарушения рефлексов
(в том числе и сосательного рефлекса)
Печень и селезенка могут быть
увеличены
Моча светлая, количество
мочеиспусканий, отвечает возрасту,
испражнения окрашены
Обследование и лечение
При ненарушенном состоянии ребенка:
 Определить общий билирубин сыворотки крови
 Решить вопрос о начале фототерапии на основании рисунков
2и3
 Обеспечить адекватное грудное вскармливание
 Обеспечить последующее наблюдение и уход за ребенком
При нарушенном состоянии ребенка:
 Немедленно начать фототерапию
 Определить общий билирубин сыворотки крови
 Обеспечить адекватное грудное выкармливание
 Обеспечить последующее наблюдение и уход за ребенком
Обеспечить выявление и лечение сопутствующих заболеваний
Новорожденный с пролонгированной (затяжной) и поздней желтухой
Результаты клинического обследования
Желтуха остается больше 14 дней у доношенных и
больше 21 дня у недоношенных без четкой
тенденции к снижению
Или
Желтуха появилась после 7 дня жизни
Состояние ребенка может быть
удовлетворительным или нарушенным
Печень и селезенка могут быть увеличены
Возможно изменение цвета мочи и опорожнений
Обследование и лечение

Определить общий билирубин сыворотки и его
фракции
 При увеличении печени определить АЛТ и АСТ
 Провести контроль веса новорожденного
 Оценить адекватность грудного вскармливания
 Обеспечить последующее обследование для
выявления неонатальной желтухи
Немедленная госпитализация новорожденного в
следующих случаях:
 Ухудшение состояния ребенка
 Общий билирубин сыворотки больше 200 мкмоль/л
 Фракция прямого билирубина больше 34 мкмоль/л
(больше 20% от уровня ОБС)
 Увеличение печени или селезенки
 Наличие темной мочи и/или обесцвеченного стула
o У новорожденных, которые находятся на исключительно грудном вскармливании, желтуха может иметь два пика
повышения билирубина (между 4-5 и 14-15 днями). В таких случаях наблюдается замедленное уменьшение интенсивности
желтушной расцветки кожи, и желтуха может оставаться до 12 недели жизни ребенка. Данная желтуха диагностируется
методом исключения у здоровых доношенных детей при отсутствии нарушений общего состояния. Такая желтуха не
нуждается в проведении медикаментозной терапии и прекращении грудного выкармливания.
Показание к фототерапии и заменимому переливанию крови в зависимости от уровня общего билирубина в сыворотке крови

Доношен новорожденный ребенок без признаков гемолитической болезни (рис. 2)
Рис. 2. Показание для фототерапии и заменимого переливания крови в доношенного новорожденного без признаков гемолитической болезни

Новорожденный ребенок с признаками гемолитической болезни или недоношенный новорожденный [C] (рис. 3)
Рис. 3. Показание к фототерапии и заменимому переливанию крови у новорожденного ребенка с признаками гемолитической болезни или у
недоношенного новорожденного.
№
1
2
3
4
5
Алгоритм дифференциальной диагностики неонатальных желтух
(ВООЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)
Принаки*
Вероятный диагноз
Анамнез
Клинические
Обследование
симптомы
Желтуха в первые 36 „Опасная” желтуха
Гемоглобин < 13
Гемолитическая

Бледность
кожи
и
г/дл
(Гематокрит
часов жизни ребенка
болезнь
Бледность кожи и
слизистых оболочек
< 40%)
новорожденного
слизистых оболочек
Генерализованные
Положительная
Риск АВО или Rhотеки
Провести
проба Кумбса
несовместимости
Мужской пол (лишь Групповая АВО или мероприятия по
между матерью и
в случае
Rhпредупреждению
ребенком или дефицит
подтверждения
несовместимость анемии и лечению
Г6ФДГ у предыдущего
дефицита Г6ФДГ)
между матерью и гемолитической
ребенка
ребенком
желтухи
Семейные случаи
Положительнный
дефицита Г6ФДГ,
скрининг на
желтухи, анемии,
Г6ФДГ
увеличения печени,
удаления селезенки
Время развития
„Опасная” желтуха Не обнаружено
Желтуха у
других причин
желтухи со 2-х по 5-е Ребенок с низким
недоношенного
весом тела (вес
развития желтухи
сутки
ребенка
ребенка при
рождении < 2500 г
или гестация <37 нед)
Время развития
„Опасная” желтуха Сепсис
Желтуха, которая
желтухи со 2-х по 7-е
связана с
Нет
сутки
сепсисом
подтверждения
Лечить сепсис и
других причин
проводить
желтухи
фототерапию (по
необходимости)
Срок развития
„Опасная” желтуха Нет
Желтуха,
подтверждения
желтухи со 2-х суток
связанная с
других причин
и позже
дефицитом
желтухи
Г6ФДГ
Положительный
Лечить как
скрининг на Г6ФДГ
гемолитическую
болезнь
Время развития
„Опасная” желтуха Положительная
Билирубиновая
Судороги
проба Кумбса
энцефалопатии с 3-х
энцефалопатия
Опистотонус
по 7-у сутки
или ядерная
Позднее начало или
Ребенок вялый
желтуха
отсутствие лечения
Летаргия
„опасной” желтухи.
Вялое сосание
* Диагноз не может быть подтвержден при отсутствии симптомов, которые выделены жирным шрифтом. Наличие
вышеупомянутых признаков еще не подтверждает диагноз. Диагноз подтверждается в случае наличия признаков, которые
выделены курсивом. Наличие признаков, которые написаны простым шрифтом, помогает подтвердить диагноз, но их
отсутствие не исключает диагноз.
Граф-логичная структура темы «Геморрагическая болезнь новорожденных».
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ
ФОРМА
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ
ЭТИОЛОГИЯ
Дефицит витамина К, который возникает под воздействием следующих факторов:
- со стороны матери (лекарства, которые проходят через плаценту; противосудорожные средства; противотуберкулезные; антикоагулянты непрямого
действия; антибиотики узкого действия в больших дозах; гепато- и ентеропатии)
- со стороны ребенка (недоношенность, незрелость, перинатальная гипоксия,
позднее приложение, к груди, длительное парентеральное питание, синдром
мальабсорбции, искусственное вскармливание, антибиотики широкого спектра
действия).
ПАТОГЕНЕЗ
Недостаточность витамина К лежит в основе образования в печене неактивных
форм II, VII, IX, X факторов, которые не способны связывать Са2++ и полноценно
принимать участие в свертывании крови, кроме того развитие К-гиповитаминозов
у новорожденных обусловлено разными этиологическими факторами.
КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛИНИКА
- ранняя (клиника в первый день жизни, встречается редко)
- классическая (развивается на 2-5 день жизни)
- поздняя (на 7 день и позже)
- при рождении, в первые часы жизни или на 2-5 день, появляются кожные
геморагии, кефалогематома, внутричерепное кровоизлияние, которое
обнаруживается при УЗИ головного мозга
- кожно-геморрагический синдром возникает в области ягодиц
- возможны легочные кровотечения, кровоизлияние в печень, селезенку,
надпочечники, мелена, кровавая рвота
ДИАГНОЗ
ставится на основании наличия факторов риска, геморрагического синдрома и
подтверждения данними лабораторных методов
ЛЕЧЕНИЕ
- кормление материнским молоком 7 раз в сутки
- витамин К в/в или в/м, доза витамина К 1-2 мг
- при обильном или рецидивирующем кровотечении, с явлениями
постгеморрагической анемии в/в переливают свежезамороженную плазму в дозе
15 мл на кг в/в капельно;
- местно: аминокапроновая кислота, аскорбиновая кислота, аскорутин, раствор
тромбину в аминокапроновой кислоте. Вводят хлористый кальций или кальция
глюконат.
ПРОФИЛАКТИКА
в/м или подкожное введение витамина К: недоношенным - 0,5 мг, доношеннымт 1 мг; перорально.
4.2 .Перечень теоретических вопросов:
1. Механизмы
развития
гипербилиірунемии
недоношенных.
Возможные
последствия. Тактика ведения.
2. Классификация гемолитической болезни новорожденных (ГБН). Клинические и
лабораторные критерии анемической,. желтушной и отечной форм ГБН.
3. Критерии степени тяжести ГБН.
4. Стадии течения билирубиновой энцефалопатии.
5. Методы антенатальной диагностики и профилактики гемолитической болезни
плода.
6. Показание к проведению заменимого переливания крови.
7. Техника ЗПК и ее возможные осложнения.
8. Методы консервативной терапии ГБН. Механизм действия фототерапии.
9. Особенности системы гемостаза у новорожденных. Факторы развития
геморрагической болезни. Клинические особенности геморрагической болезни
новорожденных.
10. Диференцийна диагностика геморрагической болезни и синдрома «заглоченной»
крови.
11. Лечение и профилактика геморрагической болезни новорожденных.
4.3. Источники учебной информации.
Основные:
1. Наказ № 255 МОЗ України «Жовтяниця новонароджених. Клінічний протокол надання
неонаталогічної допомоги дітям» від 27.04.2006
2. Шабалов Н. П. Неонатология. – I ч.- С.-Пб., 2005. - 512 с.
3. Клинические лекции кафедры.
Дополнительные:
1. Неонатология /Под ред.Т.Л.Гомеллы, М.Д.Каннигам.- Л.;Медицииа, 1995. - С. 499458.
2. Райнхард Рооз, Орсоль Герцель-Боровичени, Ганс Прокитте - Неонатология.
Практические рекомендации. – Медпресс: 2011. – 574 с.
3.Неонатология /Под ред.Т.Л.Гомеллы, М.Д.Каннигам.- Л.;Медицииа, 1995. - С. 499-458.
5. Ориентировочная основа действия.
№ Объект
Последовательность действий при работе с объектом
исследования
исследования
1. Больной
1. Собрать диагностическую информацию:
новорожденный
а) жалобы на момент курации;
ребенок
б) анамнез заболевания;
в) анамнез жизни.
2. Осмотреть ребенка, особенное внимание уделить общему
состоянию новорожденного. Тщательное внимание уделить
комплексной оценке поведенческих и неврологических
признаков. Обратить внимание на состояние кожи и слизистых
оболочек:
общий
цвет,
желтушность,
наличие
микроциркуляторных расстройств.
3. Обосновать и сформулировать предварительный диагноз.
4. Наметить план обследования и лечения больного.
2. История
развития Ознакомиться:
новорожденного
а) с титульным листом (возраст, район проживания,
социальный статус родителей, диагноз, при рождении,
клинический диагноз);
б) с состоянием на момент рождения и на момент курации;
в) с анамнезом заболевания;
3.
4.
5.
6.
г) с данными объективного статуса новорожденного.
Данные
1. Ознакомиться с результатами лабораторных исследований
лабораторного
(клинического анализа крови, мочи, биохимического
исследования
исследования крови, и др.)
2. Обнаружить в них патологические изменения и сделать
выводы.
Лист
врачебных 1. Ознакомиться с препаратами, которые назначены больному.
назначений
2. Оценить необходимость назначения препаратов с точки
зрения патоморфологических изменений в организме и
механизма действия медикаментов.
Курационный лист
1. Ознакомиться с дневниками наблюдения за новорожденным.
2. Оценить динамику основных патологических симптомов.
Новорожденный
На основании анализа полученных данных определить
История
развития заключительный
диагноз
и
объем
терапевтических
новорожденного
мероприятий.
Змистовый модуль 9.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
НОВОРОЖДЕННЫХ.
Тема № 6.
Внутриутробные инфекции новорожденного (TORCH-инфекции) (4 часа).
1. Актуальность темы. Внутриутробные инфекции новорожденного – это инфекционные
заболевания новонавродженого, для которых характерно поражение плода
возбудителями перед родам или во время родов, вызывая в разных органах
воспалительный процесс или признаки токсемии. В настоящее время, во всем мире 10%
детей инфицируются внутрішньоутробно. По литературным данным частота ЦМВ
инфицирования составляет от 13% до 91%, герпес вируса - от 7% до 47%, микоплазма до 50%, уреаплазма - от 25% до 75%. Частота поражения плода при этом составляет от
10% до 60% в зависимости от характера возбудителя, срока беременности, особенностей
иммунитета матери и плода, и тому подобное.
2. Цель изучения темы: на основании изучения этиологии, патогенеза, клиники, научиться
диагностировать внутриутробные инфекции у новорожденных; освоить основные
принципы терапии и профилактики.
3. Обеспечение исходного уровня знаний-умений.
ЦЕЛЬ (общая): научиться диагностировать внутриутробные инфекции у
новорожденных; освоить основные принципы терапии и профилактики.
Конкретные цели:
1. Собрать анамнез течения беременности и родов.
2. Осмотреть новорожденного с целью сбора диагностической информации (по схеме что
рекомендуется) и записать собранные данные в тетрадь (дневник студента).
3. Проанализировать результаты дополнительных исследований и сделать вывод по ним.
Исходный уровень знаний-умений. Уметь:
1. По стандартным методикам, используя предыдущие данные анамнеза течения
беременности и родов, данные осмотра новорожденного, знания, о человеке, его органах
и системах, придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем
принятия обоснованного решения выделить и зафиксировать ведущий клинический
симптом (или синдром).
(Шифр умения - 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.01.01-51)
2. Путем сопоставления со стандартами, используя предыдущие данные анамнеза и
осмотра новорожденного, на основании ведущего клинического симптома или синдрома,
используя знание о человеке, его органах и системах, придерживаясь соответствующих
этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения поставить
наиболее достоверный или синдромальный диагноз.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.02.01-275)
3. На основании наиболее достоверного или синдромального диагноза, по стандартным
схемам, используя знание об анатомо-физиологических особенностях детей, подростков
и взрослых, их органах и системах, придерживаясь соответствующих этических и
юридических норм, путем принятия обоснованного решения назначить лабораторное
и/или инструментальное обследование новорожденного.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.03.01-275)
4. Используя наиболее достоверный или синдромальный диагноз новорожденного,
данные лабораторного и инструментального обследования, знания об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, по определенным алгоритмам, осуществить дифференциальную
диагностику.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.04.01-275)
5. Используя наиболее достоверный или синдромальный диагноз новорожденного,
данные лабораторного и инструментального обследования новорожденного, выводы
дифференциальной диагностики знания об анатомо-физиологических особенностях
детей, подростков и взрослых, их органах и системах, придерживаясь соответствующих
этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения и логического
анализа поставить предварительный клинический диагноз.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.05.01-275)
6. В лечебном учреждении у новорожденного на основании предварительного
клинического диагноза, используя знание об анатомо-физиологических особенностях
детей, подростков и взрослых, их органах и системах, придерживаясь соответствующих
этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения, по
существующим алгоритмам и стандартным схемам определить принципы лечения и
выхаживания новорожденного.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.04.ПР.Р.11.01-275)
7. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, по существующим алгоритмам и стандартным схемам
определить необходимый характер вскармливания новорожденного.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.06.ПР.Р.13.01-275)
8. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения и с помощью стандартных схем:
- определить тактику диспансерному присмотру новорожденного
(Шифр умения – 3.ПФ.С.07.ПР.О.15);
4. Содержание обучения.
4.1. Граф – логической структуры темы «Внутриутробные инфекции новорожденного
(TORCH-инфекции)».
Граф-логическая структура темы «Внутриутробные инфекции новорожденного (TORCH-инфекц)».
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ
ФОРМА
ТОКСОПЛАЗМОЗ
КРАСНУХА
ГЕРПЕС, ЦМВ
Другие (микоплазмоз,
уреаплазмоз, листериоз и проч.)
ЭТИОЛОГИЯ
токсоплазма
Гондии
Rubeolla virus
ЦМВ,
герпес-вирус
микоплазма,
уреаплазма,
листерелла и проч.
КЛИНИКА
 поражение ЦНС
 сердечнососудистой
системы
 паренхиматозных
органов
 органа зрения
- множественные
врожденные
пороки
развития
ДИАГНОСТИКА
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
-
 поражение ЦНС
 сердечнососудистой
системы
 паренхиматозных
органов
 органа зрения
поражение
трахеобронхиального дерева,
кожи,
паренхиматозных
органов. почек и др.
- Клинико-эпидемиологические данные, общие анализы крови и мочи
- Серологические, ИФА, ПЦР




оптимальное вскармливание
противовирусные препараты
иммуноглобулины и антибиотики по показаниям
симптоматические средства
4.2 .Перечень теоретических вопросов:
1. Причины развития TORCH-инфекции в перинатальном периоде.
2. Пути проникновения инфекции к плоду.
3. Понятие ембрио- и фетопатии у новорожденных.
4. Клинические варианты TORCH-инфекции в перинатальном периоде.
5. Современные методы диагностики TORCH-инфекции в перинатальном периоде.
6. Дифференциальная диагностика TORCH-инфекции в перинатальном периоде.
7. Принципы терапии новорожденных с TORCH-инфекцией в перинатальном периоде.
8. Принципы диспансерного наблюдения за новорожденными с TORCH-инфекцией в
перинатальном периоде.
9. Профилактические мероприятия по предупреждению развития TORCH-инфекци у
новорожденных.
4.3. Источники учебной информации.
Основные:
1. Наказ N 906 МОЗ України Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги
«Перинатальні інфекції» від 27.12.2006
2. Шабалов Н. П. Неонатология. - I, II ч.- С.-Пб., 2005. - 512 с., 517 с.
3. Райнхард Рооз, Орсоль Герцель-Боровичени, Ганс Прокитте - Неонатология. Практические
рекомендации. – Медпресс: 2011. – 574 с.
4. Клинические лекции кафедры.
Дополнительные:
1. Посібник з неонатології / за ред. Дж.Клоерті, Є.Старк.- Київ: Фонд допомоги дітям
Чорнобиля. - 2002. - С. 241-331.
2. Безруков Л.О., Волосовець О.П., Шунько Є.Є., Кривопустов С. П. Неонатологія // Навч.
посібник. - Чернівці.- 2000 р.-180с.
5. Ориентировочная основа действия.
№ Объект исследования Последовательность действий при работе с объектом
исследования
1. Больной ребенок
1. Собрать диагностическую информацию:
а) акушерский анамнез
б) перебежал родов
2. Осмотреть ребенка, особенное внимание уделить наличию
признаков недоношенности, степеней зрелости, оценка состояния
по шкалам Апгар и Downes, Баллард; оценить соматическое
состояние, выделить полисистемность поражений.
3. Обосновать и сформулировать предварительный диагноз.
4. Наметить план обследования и лечения больного.
2. История
развития Ознакомиться:
новорожденного:
а) с титульным листм (возраст, район проживания, социальный
статус родителей, диагноз при направлении, госпитализации, и
клинический диагноз);
в) с акушерским анамнезом;
г) течением родов.
3. Данные лабораторного 1. Ознакомиться с результатами лабораторных исследований
исследования
2. Обнаружить в них патологические изменения и сделать выводы.
4. Лист
врачебных 1.Ознакомиться с методами выхаживания и вскармливания.
назначений
2. Ознакомиться с препаратами, которые назначены больному.
5. Курационный лист
1. Ознакомиться с дневниками наблюдения за новорожденным.
2. Оценить динамику основных патологических симптомов.
Змистовый модуль 9.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
НОВОРОЖДЕННЫХ.
Тема № 7.
Бактериальные инфекции у новорожденных (4 часа).
1. Актуальность темы. Одной из актуальных проблем современной неонатологии есть
предупреждение развития гнойно-воспалительных заболеваний и неонатального сепсиса. За
последние десять лет не отмечалось значительного уменьшения частоты развития сепсиса. Это
определяется группой объективных факторов: с каждым годом увеличивается рождение
недоношенных детей. При этом частота развития госпитальной инфекции прямо
пропорционально коррелирует с длительностью пребывание в стационаре, частотой
проведения инвазивних процедур и, в частности, катетеризации центральных вен и обратно
пропорциональна гестационному возрасту новорожденных детей. Недоношенные дети
составляют группу высокого риска по развитию раннего и госпитального сепсиса. Одним из
важнейших путей предотвращения гнойно-воспалительных заболеваний есть рациональное
применение антибактериальных препаратов. Невзирая на успехи антибиотикотерапии на
современном этапе, летальность при сепсисе составляет 15-40%.
2. Целые изучения темы: на основании изучения этиологии, патогенеза, клиники, научиться
диагностировать бактериальные инфекции у новорожденных с определением степени тяжести,
освоить основные принципы терапии и профилактики.
3. Обеспечение исходного уровня знаний-умений.
ЦЕЛЬ (общая): научиться диагностировать бактериальные инфекции у новорожденных,
освоить основные принципы терапии и профилактики.
Конкретные цели:
1. Собрать анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни.
2. Осмотреть больного с целью сбора диагностической информации (по схеме что
рекомендуется) и записать собранные данные в тетрадь (дневник студента).
3. Проанализировать результаты дополнительных методов исследования и сделать вывод
по ним.
Исходный уровень знаний-умений. Уметь:
1. По стандартным методикам, используя предыдущие данные анамнеза больного, данные
осмотра больного, знания, о человеке, его органах и системах, придерживаясь
соответствующих этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения
выделить и зафиксировать ведущий клинический симптом (или синдром).
(Шифр умения - 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.01.01-51)
2. Путем сопоставления со стандартами, используя предыдущие данные анамнеза и
осмотра больного, на основе ведущего клинического симптома или синдрома, используя
знание о человеке, его органах и системах, придерживаясь соответствующих этических и
юридических норм, путем принятия обоснованного решения поставить наиболее
достоверный или синдромальный диагноз заболевания.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.02.01-275)
3. На основании наиболее достоверного или синдромального диагноза, за стандартными
схемами, используя знание об анатомо-физиологических особенностях детей, подростков и
взрослых, их органах и системах, придерживаясь соответствующих этических и
юридических норм, путем принятия обоснованного решения назначить лабораторное и/или
инструментальное обследование больного.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.03.01-275)
4. Используя наиболее достоверный или синдромальный диагноз заболевания, данные
лабораторного и инструментального обследования больного, знания об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органы и системы,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, за определенным алгоритмом, осуществить дифференциальную
диагностику заболеваний.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.04.01-275)
5. Используя наиболее достоверный или синдромальный диагноз заболевания, данные
лабораторного и инструментального обследования больного, выводы дифференциальной
диагностики знания об анатомо-физиологических особенностях детей, подростков и
взрослых, их органах и системах, придерживаясь соответствующих этических и
юридических норм, путем принятия обоснованного решения и логического анализа
поставить предварительный клинический диагноз.
(Шифр умения – 1.ПФ.Д.01.ПР.Р.05.01-275)
6. В лечебном учреждении, или дома у больного на основании предварительного
клинического диагноза, используя знание об анатомо-физиологических особенностях
детей, подростков и взрослых, их органах и системах, придерживаясь соответствующих
этических и юридических норм, путем принятия обоснованного решения, по
существующим алгоритмам и стандартным схемам определить принципы лечения
заболевания.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.04.ПР.Р.11.01-275)
7. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, за существующими алгоритмами и стандартными схемами
определить необходимый режим посещения детского коллектива, физических нагрузок и
отдыха, при лечении заболевания.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.05.ПР.Р.12.01-275)
8. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения, за существующими алгоритмами и стандартными схемами
определить необходимый характер вскармливания и диету при лечении заболевания.
(Шифр умения – 3.ПФ.С.06.ПР.Р.13.01-275)
9. На основании предварительного клинического диагноза, используя знание об анатомофизиологических особенностях детей, подростков и взрослых, их органах и системах,
придерживаясь соответствующих этических и юридических норм, путем принятия
обоснованного решения и с помощью стандартных схем:
- определить тактику обследования и первичной профилактики здоровых детей
(Шифр умения – 3.ПФ.С.07.ПР.О.14);
- определить тактику обследования и вторичной профилактики больных, которые подлежат
диспансерному наблюдению
(Шифр умения – 3.ПФ.С.07.ПР.О.15);
- рассчитать и назначить необходимые продукты питания детям первого года жизни
(Шифр умения – 3.ПФ.С.07.ПР.О.16).
4. Содержание обучения.
4.1. Граф – логической структуры темы «Бактериальные инфекции у новорожденных».
Графологическая структура темы «Бактериальные инфекции у новорожденных»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ФОРМЫ
ЭТИОЛОГИЯ
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ
ФОРМА
ЗАБОЛЕВАНИЕ
КОЖИ И
ПОДКОЖНОЙ
КЛЕТЧАТКИ
ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ
СТАФИЛОДЕРМИИ
СТРЕПТОДЕРМИИ
ВЕЗИКУЛОПУСТУЛЕЗ
РОЖИСТОЕ
ВОСПАЛЕНИЕ
ПЕМФИГУС
(ПУЗЫРЧАТКА
НОВОРОЖДЕННЫХ)
ВУЛЬГАРНАЯ
ЭКТИМА
СИНДРОМ
ОБОЖЖЕННОЙ КОЖИ
ПАРОНИХИИ
ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ
ДЕРМАТИТ РИТТЕРА
ПАПУЛОЭРОЗИВНАЯ
СТРЕПТОДЕРМИЯ
ПСЕВДОФУРУНКУ-ЛЁЗ
ФИГНЕРА
НЕКРОТИЧЕСКАЯ
ФЛЕГМОНА
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ
E. Coli, L. monocytogenis,
Str. Agalacticae, St. aureus,
St. epidermidis , Klebsiella
spp., Str. pyogenis
НЕОНАТАЛЬНЫЙ
СЕПСИС
Факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:
1) Клинические бактериальные инфекционные процессы у
матери непосредственно перед родами и в родах
2) Выявление у матери в родовых путях стрептококка
группы В или его антигенов.
3) Клинически обнаружен бактериальный вагиноз у матери.
4) Многочисленные аборты в анамнезе. Гестоз у матери,
которая длится > 4х недель.
5) Безводный промежуток больше 12 часов.
6) Рождение ребенка с очень низкой массой тела.
7) Асфиксия при рождении или другая патология, которая
потребовала
реанимационных
пособий
и/или
длительного воздержания от энтерального питания.
8) Хирургические операции, особенно с большим
травмированием тканей.
9) Врожденные пороки развития с поврежденными
кожными покровами
10) СДР I типа и отек легких.
11) Многодневные катетеризации пупочной и центральных
вен, дефицитное питание.
12) Внутриутробные инфекции (ВУИ).
13) Наследственные иммунодефициты и пороки развития
или более 5 стигм эмбриогенеза. Смерть предыдущих
детей в семье от инфекций до 3 месяцев жизни.
14) Длительные курсы антибактериальной терапии у
младенцев.
КЛИНИКА И
ДИАГНОСТИКА
1. Местные проявления на коже и
слизистых оболочках
2. Общеинтоксикационный синдром
Критерии SIRS
1) температура тела: ректальная выше 38°С
/оральная выше 37,8°С / аксилярная выше
37,2°С или ректальная ниже 36°С / оральная
ниже 35,8°С / аксилярная ниже 35,2°С;
2) тахикардия: увеличение ЧСС до или выше
верхнего предела возрастной нормы;
3) тахипноэ: увеличение ЧДД до или выше
верхнего предела возрастной нормы, или
гипервентиляция (РСО2 больше 32 мм рт. ст.).
4) количество лейкоцитов в периферической
крови: более 12 109/л (лейкоцитоз) или менее 4
109/л (лейкопения), или есть не менее 10%
незрелых форм (суммарно метамиелоцитов,
миелоцитов и палочкоядерных) лейкоцитов.
ЛЕЧЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИКА
1. Местная
терапия,
направленная на санацию
первичного очага
2. По
показаниям
–
антибактериальная терапия
3. По
показаниям
–
хирургическое лечение
ЭТИОТРОПНОЕ
1.Местная
терапия,
направленная
на
санацию первичного и
метастатического
очага
2.Системная
антибактериальная
терапия
3.Коррекция нарушений
биоценоза организма
ребенка
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ
Направленная
на
восстановление системы
иммунологического
реагирования и других
системных и органных
нарушений
1.Оздоровление беременной женщины, санация очагов хронической
инфекции
2. Санитарно-противоепидемични мероприятия в роддоме
3. Наблюдение и своевременное лечение новорожденного при
наличии у него повреждение кожного покрова
4.2 .Перечень теоретических вопросов:
1. Классификация негенерализованной гнойной инфекции у новорожденных.
2. Стафилодермии. Клиника, диагностика, лечение.
3. Стрептодермии. Клиника, диагностика, лечение.
4. Неинфекционные заболевания
пупочного
остатка и пупочной ранки
новорожденного. Клиника, диагностика, лечение.
5. Инфекционные заболевания пупочного остатка и пупочной ранки новорожденного.
Клиника, диагностика, лечение.
6. Тромбофлебит пупочной вены. Клиника, диагностика, лечение.
7. Лимфаденит новорожденных.
8. Профилактика локализованных гнойно-септических заболеваний кожи, подкожной
клетчатки, желез.
9. Фактории риска развития сепсиса в новорожденных.
10. Определение термина «неонатальный сепсис». Факторы развития.
11. Классификация и этиология неонатального сепсиса.
12. Клинико-лабораторные критерии неонатального сепсиса.
13. Принципы лечения и выбор оптимальной антибиотикотерапии
14. Профилактика неонатального сепсиса.
4.3. Источники учебной информации.
Основные:
1. Райнхард Рооз, Орсоль Герцель-Боровичени, Ганс Прокитте - Неонатология.
Практические рекомендации. – Медпресс: 2011. – 574 с.
2. Н.П. Шабалов Неонатология. Т.І- Санкт-Петербург, 2005 г .- 512 с.
3. Клинические лекции кафедры.
Дополнительные:
1. Lawn J.E. et al. Statistika annex – the World Health Report 2005. Geneva: World Health
Organization, 2005
2. Vergano S. et al. Neonatal sepsis: an international perspective // ADCFNE. – 2005. – 90. –
Р. 220.
3. Основы эпидемиологического контроля: Практическое руководство, перевод с англ. 2
издание. – М., 2003. – 478 с.
5. Ориентировочная основа действия.
№ Объект
Последовательность действий при работе с объектом
исследования
исследования
1. Больной ребенок
1. Собрать диагностическую информацию:
а) жалобы на момент курации;
б) анамнез заболевания;
в) анамнез жизни.
2. Осмотреть ребенка, особенное внимание уделить общему
состоянию новорожденного. Тщательное внимание уделить
комплексной оценке поведенческих и неврологических признаков..
Обратить внимание на состояние кожи: общий цвет, наличие цианоза,
микроциркуляторных расстройств, симптом «белого пятна».
3. Обосновать и сформулировать предварительный диагноз.
4. Наметить план обследования и лечения больного.
2. История
развития Ознакомиться:
новорожденного
а) с титульным листом (возраст, район проживания, социальный
статус родителей, диагноз, при рождении, клинический диагноз);
б) с состоянием на момент рождения и на момент курации;
в) с анамнезом заболевания;
г) с данными объективного статуса новорожденного.
3.
4.
5.
6.
Данные
лабораторного
исследования
1. Ознакомиться с результатами лабораторных исследований
(клинического анализа крови, мочи, биохимического исследования
крови, и др.)
2. Обнаружить в них патологические изменения и сделать выводы.
Лист
врачебных 1. Ознакомиться с препаратами, которые назначены больному.
назначений
2. Оценить необходимость назначения препаратов с точки зрения
патоморфологических изменений в организме и механизма действия
медикаментов.
Курационный лист
1. Ознакомиться с дневниками наблюдения за новорожденным.
2. Оценить динамику основных патологических симптомов.
Новорожденный
На
основании
анализа
полученных
данных
определить
История
развития заключительный диагноз и объем терапевтических мероприятий.
новорожденного