Главному врачу МБУ «ЦГКБ № 24» г. Екатеринбург, пер. Рижский, 16. от ___________________________________ _____________________________________ (ФИО законного представителя пациента полностью) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) медицинской организации Для оказания моему ребенку первичной медико-санитарной помощи в рамках соответствующей территориальной программы государственных гарантий я _____________________________________________________________________________ (ФИО гражданина полностью) подтверждаю, что мной выбрано Муниципальное бюджетное учреждение «Центральная городская клиническая больница № 24» (МБУ «ЦГКБ № 24»). I. При осуществлении выбора выше названной медицинской организации я был ознакомлен: 1. С перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров МБУ «ЦГКБ № 24»; 2. С количеством граждан, выбравших указанных в п.1 медицинских работников МБУ «ЦГКБ № 24»; 3. Со сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных в п.1 медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому. II. О ребенке, чьим законным представителем я являюсь, сообщаю следующее: 1. Фамилия, имя и отчество. _________________________________________________ 2. Пол. (М/Ж – нужное указать) 3. Дата рождения _________________________________ 4. Место рождения. _________________________________________________________ 5. Гражданство. _______________________________________ (РФ, иное – нужное указать) 6. Данные свидетельства о рождении или паспорта ребенка: серия ________ номер ________ кем и когда выдан _______________________________________________ 7. Данные полиса ОМС. Номер ____________ Дата выдачи ____________ Название страховой медицинской организации _____________________________________________ 8. Место жительства (адрес для оказания моему ребенку медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника). ________________________________________ _____________________________________________________________________________ (адрес проживания по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации – нужное подчеркнуть) 9. Место и дата регистрации. _______________________________________________ _____________________________________________________________________________ III. Документ, удостоверяющий личность законного представителя. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Контактная информация (телефон, электронная почта) ______________________________ IV. На момент подачи данного заявления мой ребенок находится на обслуживании в медицинской организации: МАУ «ДГБ № 8», г.Екатеринбург, ул.Военная, 20 V. Медицинскую документацию моего ребенка из вышеуказанной медицинской организации разрешаю получить: почтой, нарочным или иным способом(подчеркнуть). VI. Настоящее заявление подано мной (по почте, лично – нужное подчеркнуть) «___» _________________20 ____ года. ________________________________________ (Подпись, Ф.И.О законного представителя ребенка) VII. Дата получения заявления, его регистрационный входящий номер. _____________________________________________________________________________ VIII. Должность, подпись лица, ответственного за прием таких заявлений. _____________________________________________________________________________ IX. Решение главного врача МБУ «ЦГКБ № 24»: Принять на медицинское обслуживание с «___» ____________________20 ____ года. Отказать в принятии на медицинское обслуживание в связи с _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Главный врач В.Н.Кухаркин «___» _________________20 ____ года. М.П. X. По требованию заявителя копия настоящего заявления с решением главного врача МБУ «ЦГКБ № 24» выдана ему на руки. «___» ________________20 ____ года. Получил копию заявления ________________ (Подпись) _________________________ (Ф.И.О.)