Приложение 5 к методическим рекомендациям «Профилактика передачи ВИЧинфекции от матери к ребенку в медицинских организациях Ярославской области» ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И НОВОРОЖДЕННОМУ (для лиц, не достигших возраста 15 лет) Я _____________________________________________________________ паспорт:________________,выдан_________________________, являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) беременной ____________________________________ ____________________________ ФИО беременной-полностью, год рождения Я подтверждаю, что мне разъяснено о необходимости проведения перинатальной профилактики, разъяснено действие назначаемых беременной и ее будущему ребенку лекарственных препаратов. Я проинформирован (а), что: - назначаемые препараты необходимы для предотвращения заражения будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) во время беременности и родов; - назначаемые препараты должны подавлять размножение вируса в организме и предотвратить проникновение ВИЧ в организм будущего ребенка; - для уменьшения риска передачи ВИЧ будущему ребенку необходимо точно соблюдать режим приема препаратов; - при абсолютном соблюдении всех правил приема препаратов, полной гарантии предотвращения заражения будущего ребенка нет. Риск, что он родится инфицированным ВИЧ, составляет около 8%. Однако, если назначенная профилактика не будет проводиться или будет проводиться с нарушениями, этот риск возрастет до 50%; - все назначаемые беременной и будущему ребенку лекарственные препараты разрешены к применению в Российской Федерации; - назначенные беременной и будущему ребенку препараты, как и любое лекарственное средство, могут вызывать побочные реакции, о возможном появлении которых я информирован (а); - если вследствие проведения профилактики возникнет угроза здоровью беременной и здоровью будущего ребёнка, мне будет предоставлена информация о решении врачебной комиссии по поводу дальнейшего приёма или отмены лекарственных препаратов. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения; - после родов мать не должна прикладывать ребенка к груди и/или кормить его грудным молоком, так как это повышает риск его заражения. Я обязуюсь: - контролировать прием беременной назначенных лекарственных препаратов строго в соответствии с рекомендациями лечащего врача; контролировать прохождение медицинского обследования по установленному графику; - сообщать лечащему врачу о нарушениях приема назначенных беременной препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам; - сообщать лечащему врачу об изменениях в состоянии здоровья беременной и делать это незамедлительно (в течение суток), если изменения связаны с приемом назначенных лекарственных препаратов. Подпись законного представителя _______________________ Дата ______ Подпись врача __________/________________/ Дата _____________________ (расшифровка подписи)