Принципы перорального и энтерального питания (PN) для взрослых Тема 8

Принципы перорального и энтерального питания
(PN) для взрослых
Тема 8
Модуль 8.1
Показания и противопоказания для применения энтерального
питания
Матиас Пирлич
Кристин Смолинер
Цели обучения



Понимать основные показания для применения энтерального питания;
Выявлять пациентов, которым может помочь энтеральное питание;
Знать основные противопоказания для применения энтерального питания.
Содержание
1. Что такое энтеральное питание
2. Показания для применения энтерального питания
2.1. Определение неправильного питания и нутриционного риска
2.2. Особые показания для применения энтерального питания согласно методическим
рекомендациям Европейской Ассоциации Клинического Питания (ESPEN) от 2006 года
3. Противопоказания для применения энтеральное питание
4. Краткое содержание блока
5. Ссылки
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ



Энтеральное питание является безопасным и эффективным методом диетотерапии;
Основные показания для применения это профилактика и лечение неправильного питания для
улучшения результата;
Основные противопоказания: серьезная желудочно-кишечная недостаточность и
метаболическая нестабильность.
1. Что такое энтеральное питание?
Энтеральное питание является видом «искусственного питания» и включает в себя кормление при
помощи назогастральной/энтеральной или перкутанной (гастральной или еюнальной) трубки, и
применение перорального питания. Данный метод включает в себя все виды парентерального
питания, при которых используются «диетические продукты для особых медицинских назначений»
согласно Европейскому правовому предписанию указаний комиссии 1999/21/EC от 25 марта 1999
года (1). Данный вид является безопасным, эффективный и в целом хорошо переносимым
методом диетотерапии для пациентов с нормально функционирующим желудочно-кишечным
трактом.
Главной целью энтерального питания (EN) является предотвращение или лечение неправильного
питания для улучшения показателей. Хотя данный метод возможно действенен, также существуют
убедительные доказательства (полученные опытным путем) о том, что неправильное питание
(недоедание) является отдельным фактором риска для неблагоприятного исхода при
распространённости болезни, затягивающемся периоде выздоровления после операции или
травмы, более высоком уровне повторной госпитализации, увеличении продолжительности
пребывания в больнице, более высокой цене лечения также как и более при более высоком
проценте смертности (2, 3). Также имеются существенные доказательства преимущества
энтерального питания (EN) в ряде клинических состояний.
В данном контексте стоит упомянуть передовую статью с методическими рекомендациями ESPEN
от 2006 года по вопросу энтерального питания (4): «Хотя дополнительное питание (парентеральное
питание) является терапией, в большинстве случаев данный метод является именно дополнением,
а не особым видом лечения основного заболевания»
2. Показания для применения энтерального питания
В целом существует два вида показаний для применения энтерального питания:


Прогнозируемое нарушенное потребление пищи, продолжающееся более 7-ми дней
Текущее или предстоящее в будущем неправильное питание
2.1 Определение неправильного питания (недоедания) и нутриционного риска
Термин неправильное питание можно использовать для обозначения дефицита или избытка
питательные макро- и микроэлементов (1). Но в клинической практике и в ситуации с
применением интерального питания или проведением других нутриционных экспериментов,
термин «неправильное питание» чаще всего употребляется для того, чтобы описать ситуацию с
нехваткой питания, которая оказывает значительный клинический эффект на состав тела,
функционирование органов и на исход болезни.
Согласной методическим рекомендациям ESPEN (1) термин «нутриционный риск» используется для
описания состояния неправильного питания высокой степени до ухудшения результатов. Серьезны
нутриционный риск определяется как наличие по меньшей мере одного из следующих критериев:
Потеря веса > 10% за период 6 месяцев
Индекс массы тела (BMI) < 18,5 кг/м²
Субъективная общая оценка (SGA) Grad C и Скрининг нутриционного риска (NRS)  3
Сывороточный альбумин < 30 г/л (без печеночной или почечной недостаточности).
Гипоальбуминемия, не только нутриционый маркер является фактором риска для результата,
чаще всего он вызывается перераспределением из-за воспаления и поэтому нутриционный маркер
является показателем серьезности заболевания. На него также влияют диллюционные эффекты
при применении микролитов.
Субъективная общая оценка (SGA) была установлена Детски и его соратниками (5) и опирается на
историю болезни пациента, с точки зрения потери веса, потребления пищи, желудочно-кишечных
симптомов, функциональной способности и физикальных признаков неправильного питания
(потеря подкожно-жировой клетчатки или мышечной массы, водянка, асцит). Скрининг
нутриционного риска 2002 (NRS) был установлен Кондрапом и его соратниками (6). Рассматривает
потерю веса, потребление пищи, индекс массы тела (BMI), серьезность болезни и возраст. Оба
показателя помогают выявить пациентов с риском развития недостаточности питания, которым
может помочь применение энтерального питания.
Критерии для оценки нутриционного риска пациентов, страдающих болезнями старческого
возраста были составлены с расчетом сниженной функциональной активности для
восстановления после недостаточности питания, которое требует вмешательства на ранней стадии
(7). Рекомендованная малозначимая величина индекса массы тела (BMI) <22 кг/м2, т.е. выше чем
для взрослых (< 20 кг/м²), и потеря веса > 5 % за 3 месяца рассматривается как критический
показатель, как и потеря веса > 10 % за 6 месяцев.
2.2 Особые показания для применения энтерального питания согласно
методическим рекомендациям Европейской Ассоциации Клинического
Питания (ESPEN) от 2006 года
Методические рекомендации ESPEN от 2006 года по вопросу энтерального питания
рассматриваются и анализируется экспериментальным исследованием для создания
рекомендаций, основанных на признаках для использования энтерального питания при различных
заболеваниях (8).
В таблице, приведенной ниже, суммируются основные показания для применения энтерального
питания и доказательства, которые подкрепляют данные методические рекомендации. Приведены
следующие оценки для рекомендаций:
Оценка A: Метаанализ направленного испытания с методом слепого отбора или, по крайней мере
одно направленное испытание, с методом слепого отбора.
Оценка B: По меньшей мере одно хорошо построенное направленное испытание без метода
слепого отбора или по крайней мере один другой тип хорошо построенного, квази
экспериментального исследования или хорошо построенное неэксперементально описанное
исследование, например, сравнительные исследования, корреляционное исследование,
исследование методом случай-контроль
Оценка C: Заключение специалистов и/или клинический опыт крупных специалистов
Таблица 1. Особые показания для применения энтерального питания при болезни/клиническом
случае
Болезнь/Параметры Показания Оценка
Болезнь/Параметры
Показания
Оценка
Интенсивная терапия
Все пациенты, которые не должны быть на полной пероральной
диете в течение 3 дней.
C
Операция
Периоперационный: Применение парентерального питания для
пациентов с риском развития недостаточности питания в течение
10-14
дней
до
рекомендуемым
обширным
оперативным
вмешательством, даже если операцию придется отложить.
A
Стимулирующее парентеральное питание без задержки:
- даже для пациентов без видимых признаков недостаточного
питания, если по прогнозам пациент не сможет принимать пищу
более чем 7 дней.
C
- для пациентов, которые не могут придерживаться перорального
приёма более 60% или рекомендованного приема пищи более чем
10 дней.
C
Трансплантация
органов
Перед трансплантацией: При недостаточном питании используют
дополнительно ONS или даже TF. Регулярная оценка нутриционного
статуса во время наблюдения за пациентами из листа ожидания на
трансплантацию.
После трансплантации: Утром - обычное питание или энтеральное
питание после пересадки: сердца, легкого, печени, поджелудочной
железы и почки.
C
C
Даже после трансплантации тонкой кишки парентеральное питание
можно вводить раньше, но проводить его нужно очень аккуратно.
C
Неоперабельная
онкология
Обычно: Если уже существует факт недостаточного питания, или
если можно спрогнозировать ситуацию, при которой пациент не
сможет принимать пищу > 7 дней или будет потреблять < 60% от
необходимой потребности > 10 дней.
C
Пациенты с потерей веса из-за недостаточного питания.
Периоперационный: Пациентам с риском развития недостаточности
питания может оказать помощь парентеральное питание,
применяющееся за 10-14 дней до большой операции, даже если
операцию придется отложить.
Во время радио- или радио-химиотерапии: использование
интенсивной диеты и пероральных питательных добавок для
увеличения потребления пищи и для предотвращения потери веса,
вызванного лечением и прекращения лечения.
При химиотерапии: Текущее энтеральное питание не применяется.
B
A
A
C
Болезнь Крона
Прогрессирующая болезнь: Использование энтерального питания
как основного лечения для периода экстремальных воздействий,
когда лечение кортикостероидом не возможно.
Использование комбинированного лечения (энтеральное питание
(EN) и лекарственные препараты) для истощенных пациентов или
для пациентов со стенозом в кишечном тракте.
A
C
Поддержание ремиссии: Использование ONS в случаях устойчивого
интестинального
воспаления
(пациенты,
употребляющие
стероиды).
B
Язвенный колит
Прогрессирующая болезнь: не рекомендуется применение EN в
качестве лечения при прогрессирующем язвенном колите, за
исключением случаев истощения пациентов.
Поддержание
ремиссии:
рекомендуется.
Поджелудочная железа
Острый
панкреатит:
энтеральное
необходимо
питание
(EN)
C
не
C
использование
энтерального
B
питания (EN), в случае, если пациент может потреблять обычную
пищу спустя 5-7 дней.
Использование энтерального питания (EN) в течение 5-7 дней не
оказывает воздействия на течение болезни и поэтому не
рекомендуется.
A
Кормление через трубочку, если невозможно использовать
перорального питания из-за постоянной боли на протяжении более
5 дней.
C
Серьезный некротизирующий панкреатит: При
показано применение энтерального питания (EN).
необходимости
Следует при необходимости дополнять энтеральное питание (EN)
парентеральным питанием.
В случае проявления острого панкреатита с осложнениями, может
успешно применяться кормление через трубку.
Заболевание печени
A
Хронический панкреатит: ONS необходимо 10-15% всех пациентов,
кормление через трубку применяется примерно в 5 % случаев.
C
Цирроз печени: Использование ONS или трансфер факторов (TF)
(даже при наличии варикозного расширения вен пищевода) если
калорическую
потребность
нельзя покрыть
при
помощи
перорального питания.
A
Не рекомендуется
гастростомии (PEG).
применение
чрескожной
эндоскопической
Алкогольный стеатогепатит: см. выше
C
Заболевание почек
Хроническая
почечная
недостаточность:
Рассматривается
возможность применения энтерального питания (EN), в случае,
когда применение обычной процедуры кормления представляется
невозможной; когда имеется факт недостаточного питания,
возможно применение TF.
Процедура гемодиализа (HD): Использование энтерального питания
(EN), когда применение обычного питания представляется
невозможным из-за случайного катаболического обострения
болезни. Рассматривается возможность применения TF, в случае
недостаточного питания и для пациентов, находящихся без
сознания.
Инфекционное
заболевание
ВИЧ: Начинать применять диетотерапию, когда потеря веса или
потеря массы соматической клетки >5% за 3 месяца или когда
индекс массы тела (BMI) <18,5 кг/м².
Диарея и/или малабсорбция являются противопоказаниями для
приминения энтерального питания (EN) (что не помешает оказанию
положительного эффекта на нутриционный статус, принципы
перорального и энтерального питания (PN) имеют схожий эффект,
энтеральное питание (EN) оказывает положительный эффект на
частоту стула и на его консистенцию).
Хроническая сердечная
Рекомендуется применение энтерального питания (EN) для того,
C
C
A
C
A
C
недостаточность
чтобы остановить или предотвратить потерю
кардиокахексии, но не для ее профилактики.
веса
при
Хроническое
обструктивное
заболевание легких
Нет доказательств тому, что энтеральное питание (EN) оказывает
благоприятное воздействие на состояние пациентов с хроническим
обструктивным заболеванием легких. В комбинации с физическими
упражнениями и анаболической фармакотерапией, энтеральное
питание может улучшить нутриционный статус.
B
Данная таблица дает лишь общее представление о показаниях для применения энтерального
питания (EN). Более точные рекомендации относительно других клинических состояний, способы
применения энтерального питания, и различные составы для кормления можно найти в тексте
методических рекомендаций, опубликованных ESPEN в апреле 2006 года по проблеме
диетического питания.
Примечание: Особенно при пресбиатрии существует ряд особых показаний, т.к. данная группа
пациентов находится в зоне риска развития недостаточного питания (недоедания). Данная тема
будет детально обсуждаться в блоке III «диетотерапия для пожилых пациентов” (см. тему 36).
Непростым вопросом является парентеральное питание неизлечимо больных пациентов. Мнение
рабочей группы ESPEN (заключение специалистов) по вопросу «неоперабельного онкологического
заболевания» таково – больные раком, неизлечимо больные должны получать «энтеральное
питание для того, чтобы минимизировать потерю веса ровно столько, сколько пожелает пациент,
и если еще не началась последняя стадия болезни». Когда приближается конец жизни
предотвращение или лечение неправильного питания не является показанием для применения
энтерального питания (EN). При данной ситуации большинству пациентов требуется лишь
минимальное количество
пищи и воды для уменьшения жажды и голода, поддержания
комфортного состояния, и для помощи во избежание обезвоживания и психоза.
Ситуация становится еще более сложной, когда пациент не в состоянии дать согласие или
перспектива прогноза и возможного улучшения состояния при помощи кормления через трубку
неясна. Этические и правовые аспекты подобных ситуаций широко обсуждаются Кёрнером (Körner)
и коллегами (9).
3. Противопоказания для применения энтеральное питание
Противопоказания для применения энтерального питания (EN) ослабляют желудочно-кишечную
функцию или серьезную метаболическую и циркулирующую нестабильность (10), а особенно:

желудочно-кишечная функция:
o непроходимость кишечника / илеус
o интестинальная ишемия
o серьезный перитонит
o тошнота / рвота
o нарушение ассимиляции

метаболическая функция:
o диабетический кетоацидоз
o диабетическая кома
o печёночная кома

циркулирующая функция:
o
острая сердечная недостаточность
шок (любого происхождения)
Тошнота и неправильный анаболизм не являются серьезными противопоказаниями и энтеральное
питание (EN) может применяться, когда вышеупомянутое состояние is лечится адекватно или
лечение производится по особой методике. Общие противопоказания для эндоскопического
tразмещения трубки обсуждаются в блоке III «Способы применения энтерального питания»
Согласно методическим рекомендациям ESPEN проведение чрескожной эндоскопической
гастростомии не рекомендуется для пациентов, страдающих циррозом печени или хронической
амбулаторной перитонеальной ирригацией из-за возросшего риска развития перитонита и других
осложнений. Однако у пациентов с серьезным циррозом печени варикозное расширение вен
пищевода никак не сказано с возросшим риском появления кровотечения, и т.о. представляется
возможным питание через назогастральный зонд (11).
4. Краткое содержание блока
В данном блоке обсуждаются показания и противопоказания для применения энтерального
питания в клинической практике. Показания к применению энетерального питания основываются
на методических рекомендациях ESPEN (2006 год) по вопросу энтерального питания.
5. Ссылки
1. Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider St, van den Berghe G, Pichard C.
Introductory to the ESPEN Guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics.
Clin Nutr 2006; 25: 180-186.
2. Norman K, Lochs H, Pirlich M. Malnutrition as prognostic factor. Chirurg Gastroenterol 2004; 20:175180.
3. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to
treatment. CAB international 2003.
4. Lochs H, Pichard C, Allison SP.Evidence supports nutritional support. Clin Nutr 2006; 25: 177-179.
5. Detsky AS, McLaughlin JR Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is
subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11: 8-13.
6. Kondrup J, Allison SP, Elia M et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 202 Clin Nutr 2003; 22:
415-421.
7. Volkert D, Berner YN, Berry E et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr 2006;
25: 330-360.
8. Valentini L, Schütz T, Allison S, Howard P, Pichard C, Lochs H (eds.). ESPEN guidelines on
Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006; 25: 177-360.
9. Körner U, Bondolfi A, Nühler E et al. Ethical and legal aspects of enteral nutrition . Clin Nutr
2006; 25: 196-202.
10. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines for the use of
enteral nutrition. Gastroenterology 1995; 108: 180.
11. DeLedinghen V, Beau P, Mannant PR, et al. Early feeding or enteral nutrition in patients with
cirrhosis after bleeding from esophageal varices? A randomized controlled study. Dig. Dis Sci 1997; 42:
536-541.