Сыпной тиф. Болезнь Брилла-Цинссера.

1.
Сыпной тиф. Болезнь Брилла-Цинссера. Этиология.
Эпидемиология.
Патогенез.
Клиническая
картина.
Осложнения
Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы
лечения. Мероприятия в эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор.
Профилактические мероприятия в очагах педикулеза и сыпного тифа.
СЫПНОЙ ТИФ (Typhus exantematicus)
Определение. Сыпной тиф — острый антропонозный риккетсиоз с интоксикацией
и генерализованным пантромбоваскулитом, сопровождается лихорадкой, тифозным
статусом, экзантемой и поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.
Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания — риккетсия Провацека
(Rickettsia prowazeki). Это мелкий неподвижный микроорганизм, не образующий спор и
капсул. Морфологически полиморфна: может иметь вид кокков, палочек, нитей без
изменения. Риккетсии грамотрицательны, окрашиваются по методу Романовского—
Гимзы или серебрением по Морозову. Культивируются на сложных питательных средах, в
куриных эмбрионах, в легких белых мышей. Обладают соматическим термостабильным и
типоспецифическим термолабильным антигенами, содержат гемолизины и эндотоксины.
В организм человека риккетсии попадают через кожные покровы. По некоторым
современным данным, их первичное накопление происходит в лимфатических узлах в
течение инкубационного периода заболевания. Далее происходит массивный выброс
риккетсии в кровеносное русло и развивается эндотоксинемия, что обусловливает острое
начало болезни. Функциональные нарушения сосудистой системы обусловливают
расширение сосудов, паралитическую гиперемию, стаз, тромбозы. Риккетсии являются
типичными внутриклеточными эндотелиальными паразитами, при их внедрении в
эндотелий сосудов и размножении в нем формируется деструктивный пролиферативный
эндотромбоваскулит. Наибольшая концентрация гранулем наблюдается в тканях
головного мозга, надпочечниках и миокарде. Расстройства микроциркуляции и
дистрофические изменения в различных органах приводят к развитию миокардитов,
патологии печени, почек, надпочечников.
Нарастание титров специфических антител в ходе инфекционного процесса
приводит к элиминации возбудителя, но возможно его многолетнее сохранение в
элементах системы мононуклеарных фагоцитов, в частности в лимфатических узлах.
Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции — больной человек, от которого
возбудитель передается в течение 10—21 дня — в последние 2 дня инкубации, весь
лихорадочный период (до 17 дней) и первые 2 дня апирексии.
Механизм передачи — трансмиссивный, инфекция передается через вшей, главным
образом платяных и в меньшей мере головных. Вошь заражается при кровососании на
теле больного человека и становится заразной на 5—7-е сутки. За этот срок происходит
размножение риккетсии в эпителиальных клетках ее кишечника, где они обнаруживаются
в огромном количестве. Максимальный срок жизни зараженной вши 40—45 дней. Человек
заражается, втирая при расчесах в зудящую ранку фекалии вшей. Возможно заражение
воздушно-пылевым путем, при вдыхании высохших фекалий вшей и при их попадании на
конъюнктиву.
Проявления эпидемического процесса. На распространенность сыпного тифа
влияют социальные факторы, в частности педикулез у людей, живущих в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях (скученность в жилищах или в
производственных помещениях, массовая миграция, недостаточные санитарногигиенические навыки, отсутствие централизованного водоснабжения, бань, прачечных и
др.) во время войн, голода, стихийных бедствий (засуха, наводнения и др.). Группу риска
составляют работники сферы обслуживания — парикмахерских, бань, прачечных,
транспорта, лечебно-профилактических учреждений и др. Сыпной тиф имеет зимне1
весеннюю сезонность (январь—март). Болеют в равной мере лица обоего пола и разного
возраста. Восприимчивость к инфекции высокая. Постинфекционный иммунитет напряженный, но возможны рецидивы, именуемые болезнью Брилла.
Клиника. Инкубационный период варьирует от 6 до 25 дней, в среднем около 2
нед. Начальный период сыпного тифа длится 4—5 дней. Заболевание начинается остро, с
повышения температуры в течение суток до высоких цифр, лихорадка сопровождается
головной болью, упорной бессонницей, в некоторых случаях рвотой центрального
происхождения. В первый день заболевания могут быть ознобы, впоследствии они
нехарактерны. Больной эйфоричен, иногда наблюдается затемнение сознания. Кожные
покровы лица и шеи гиперемированы, лицо одутловато, амимично, выражена инъекция
склер. Конъюнктивы гиперемированы. Кожа туловища сухая, горячая. В 5—10% случаев
наблюдаются кровоизлияния на переходных складках конъюнктив (симптом Киари Авцына). Со 2—3-го дни болезни появляются эндотелиальные симптомы (симптом жгута,
симптом Кончаловского). К 3—4-му дню болезни могут наблюдаться точечные
кровоизлияния на мягком нёбе, язычке и слизистой оболочке задней стенки глотки
(энантема Розенберга). Наблюдается отчетливая тенденция к гипотензии. Тоны сердца
приглушены, выражена абсолютная тахикардия. При пальпации определяются несколько
увеличенные и безболезненные печень и селезенка. Мочевой пузырь атоничен, рефлекс на
мочеиспускание может быть подавлен, моча выделяется каплями (парадоксальное
мочеизнурение). На 4-5-й день болезни у части больных бывает кратковременное падение
температуры (розенберговский «врез»), которая затем снова достигает высоких цифр. На
высоте интоксикации усиливаются симптомы поражения головного и продолговатого
мозга — пульсирующая головная боль, головокружение, бессонница, тактильная,
слуховая и зрительная гиперестезия Язык высовывается толчкообразно (симптом
Годелье).
На 5—6-й день болезни в большинстве случаев одномоментно появляется
обильная розеолезно-петехиальная сыпь на коже туловища и конечностей с
концентрацией элементов на боковых поверхностях туловища. Этот признак знаменует
разгар заболевания. Подсыпания в последующем нехарактерны для сыпного тифа, они
могут быть в тяжелых случаях заболевания и только за счет петехиальных элементов.
Лихорадка высокая, постоянная или ремиттирующая. Язык сухой, часто с темнокоричневым налетом. Нередко нарастает олигурия с появлением в моче белка и
цилиндров. При тяжелом течении болезни в 10-15% случаев может развиваться так
называемый тифозный статус (status typhosus) с дезориентацией во времени и
пространстве, психомоторным возбуждением, устрашающими галлюцинациями. Не
исключены потеря сознания, развитие менингеальных симптомов с повышением
количества лимфоцитов в спинномозговой жидкости (серозный менингит). Тяжесть
сыпного тифа может колебаться и широких пределах, но заболевание имеет строго циклическое течение. С нормализацией температуры, что обычно происходит к 13—14-му
дню болезни, заканчивается период разгара.
После спада температуры в периоде реконвалесценции прогрессивно уменьшаются
и исчезают симптомы интоксикации, признаки поражения нервной системы, угасает сыпь,
нормализуются размеры печени и селезенки. Долго, до 2-3 нед, сохраняются слабость и
апатия, бледность кожи, функциональная лабильность сердечно-сосудистой системы.
Дифференциальная диагностика. В начальном периоде заболевания сыпной тиф
следует дифференцировать с гриппом, пневмонией, менингококковой инфекцией, при
появлении экзантемы — с тифопаратифозными заболеваниями, корью, сифилисом,
сепсисом, лекарственной болезнью и другими состояниями, сопровождающимися
кожными высыпаниями.
Лабораторная диагностика. В гемограмме при сыпном тифе отмечают умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ. Бактериологическая
диагностика, как правило, не применяется из-за сложности культивирования риккетсий.
2
Для подтверждения диагноза используют в основном серологические методы (РИГА, РСК
с цельной сывороткой крови в минимальных титрах 1:1000 и 1:160 соответственно и
фракциями сывороточных IgM и IgG). Следует заметить, что диагностические значения
титров этих реакций при сыпном тифе обнаруживаются не ранее 2-й недели болезни.
Осложнения. Наиболее грозными осложнениями сыпного тифа в разгаре болезни
являются инфекционно-токсический шок, миокардиты и острая надпочечниковая
недостаточность. Кроме того, у больных могут развиться пневмонии, пиелонефриты,
отиты, паротиты, стоматиты, цистит, тромбофлебиты, в редких случаях тромбоэмболии.
На возможность развития осложнений указывает прежде всего повышенная температура,
сохраняющаяся более 14 дней. Вследствие типичных для сыпного тифа поражений
сосудов при длительном постельном режиме могут развиться пролежни и даже гангрена
дистальных отделов конечностей. Данное обстоятельство должно привлекать особое внимание медперсонала при уходе за сыпнотифозными больными.
Лечение. Больные сыпным тифом или пациенты с подозрением на него подлежат
обязательной госпитализации. Назначается строгий постельный режим не менее чем до 5го дня нормальной температуры, на 7—8-й день апирексии больным разрешают вставать с
постели, а еще через 2—3 дня — ходить (сначала под наблюдением медперсонала).
Большое значение имеют хороший уход за больным, туалет кожи и полости рта для
профилактики пролежней, стоматита, паротита. Рацион питания обычный.
Этиотропная терапия проводится препаратами тетрациклинового ряда в суточной
дозе 1,2—1,6 г по 2-й день нормальной температуры включительно. Возможно
применение левомицетина в суточной дозе 2 г. С первых дней заболевания должна
проводиться активная дезинтоксикационная терапия путем внутривенного введения
растворов. По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства, диуретики,
анальгетики, седативные и снотворные препараты. Показано применение антикоагулянтов
с целью профилактики тромбозов и тромбоэмболии. Следует подчеркнуть, что чрезмерное
назначение жаропонижающих средств может привести к развитию коллапса.
Профилактические мероприятия главным образом сводятся к борьбе с
педикулезом. Мероприятия по борьбе со вшами включают механический (вычесывание
насекомых и их яиц частым гребнем, стрижка или сбривание волос), физический
(кипячение белья, использование утюга для обработки белья и особенно камерная дезинсекция) и химический способы. В последнем случае используют такие инсектициды, как
0,15% водная эмульсия карбофоса, 5% борная мазь, лосьон Ниттифор, 10% водная
мыльно-керосиновая эмульсия при экспозиции в 20-30 и даже 40 мин (для Нигтифора) или
же наиболее доступные 5% мыло ДДТ, 3% мыло ГХЦГ, 10% мазь метилацетофоса
(экспозиция этих препаратов составляет не менее 1-2 ч). При необходимости обработку
педикулицидами повторяют через 7-10 дней. Весьма надежным способом
противопедикулезной дезинсекции является камерная обработка постельных принадлежностей, одежды и белья больных.
При головном и платяном педикулезе в очагах сыпного тифа допускается
использование бутадиона, кроме детей до 4 лет. При приеме его внутрь кровь человека
становится токсичной для головных и платяных вшей в течение 14 сут. Препарат
назначают после еды в течение двух дней по 0,15 г 4 раза в день взрослым; детям от 4 до 7
лет - 0,05 г; от 8 до 10 лет - 0,08 г; старше 10 лет - 0,12 г 3 раза в день в течение 2 дней.
Разработан ряд вакцин против сыпного тифа, обычно их применение ограничено,
поскольку убитые вакцины (корпускулярные и химические) вызывают невысокий и
кратковременный иммунитет, живые же вакцины более эффективны, однако обладают
аллергизирующим свойством.
Мероприятия в эпидемическом очаге
Информация о заболевшем направляется в территориальный центр
Госсанэпиднадзора в виде Экстренного извещения не позже чем через 12 ч после
3
выявления больного. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее
или отменившее диагноз, обязано в течение 24 ч отослать новое извещение.
Карантин не накладывается.
Эпидемиологическое обследование направлено на выявление источника
возбудителя инфекции. С этой целью по месту жительства и работы заболевшего изучают
больничные листы, стараясь установить, у кого из его окружения за последние 3 мес были
заболевания, сопровождавшиеся лихорадкой более 5 дней. Таким лицам ставят
серологические реакции на сыпной тиф.
Выявляют наличие педикулеза у больного и у окружающих его лиц. Выясняют, не
связан ли больной по роду своей профессиональной деятельности с данной прачечной,
пунктами приема белья в стирку, а также не приезжали ли к нему в течение последнего
месяца лица из других мест, не приобретал ли он поношенные вещи и т.п.
Меры в отношении источника возбудителя
Госпитализация больного. Больные подлежатнемедленной госпитализации. В
случае выявления реконвалесцента, перенесшего сыпной тиф, его госпитализируют по
клиническим показаниям. Лихорадящие больные с предварительным диагнозом, не
исключающим сыпной тиф (грипп, пневмония, энцефалиты и др.), в случае продолжения
лихорадки более 5 дней подлежат двукратному (первое исследование - не позже 6-го дня
болезни, интервал 3-5 дней) серологическому обследованию. Переболевших сыпным
тифом выписывают из стационара на 12-й день нормальной температуры.
Дератизация не проводится.
Меры в отношении факторов передачи возбудителя
Дезинфекция не проводится.
Дезинсекция. Больные сыпным тифом и с подозрением на это заболевание перед
госпитализацией подлежат предварительной санитарной обработке: полная стрижка,
мытье. Волосистые поверхности обрабатывают 10% мыльно-керосиновой эмульсией
(оставлять на 15 мин) или 5% мазью метилацетофоса (на 20-30 мин). Затем больного
моют, а белье и одежду собирают в мешок, смоченный дезинфицирующим раствором, и
отправляют в дезинсекционную камеру. Транспорт, доставивший больного, обрабатывают
инсектицидами (0,5% раствором хлорофоса, 8% раствором лизола или кафтолизола, или
мыльно-керосиновой эмульсией, 1% эмульсией ДДТ, 0,15% эмульсией карбофоса, 10%
дустом ДЦТ), протирают ветошью, которую сжигают.
Лиц, бывших в общении с больным, подвергают санитарной обработке (в
санпропускнике или приспособленной бане, ванне). Белье, одежду, постельные
принадлежности больного и лиц, общавшихся с ним, обеззараживают камерным
способом. В случае отсутствия камер легкие вещи (постельное и нательное белье и др.)
замачивают на 20 мин в 0,15% Водной эмульсии карбофоса или 0,25% водной эмульсии
дикрезила; при отсутствии этих препаратов замачивают на 30 мин в 0,5% водной
эмульсии метилацетафоса (на 1 кг белья расходуют 4 л жидкости) с последующей
стиркой. Замочку белья можно заменить стиркой с мылом К (экспозиция 1-2 ч). Другие
вещи (матрацы, одеяла и т.д.) можно обработать дустом (5 % метилацетафос, 1%неопин,
10%дилор, порошок пиретрума) или орошением инсектицидами, применяемыми для
замачивания белья. Дезинсекция вещей может проводиться горячим утюгом. Помещения
и предметы обстановки орошают 0,5% раствором хлорофоса или 0,15% эмульсией
карбофоса, либо обливают 10% дустом дилера, 1% дустом неопина из расчета 10-15 г на 1
м2 обрабатываемой поверхности. Через 2 ч помещение проветривают и проводят влажную
уборку.
Меры в отношении других лиц в очаге
Разобщение. Лица, соприкасавшиеся с больным как в период инкубации, так и в
период заболевания, подвергаются 25-дневному наблюдению с ежедневной термометрией,
считая с момента проведения санитарной обработки. Разобщение прекращается после
тщательной санитарной обработки общавшихся с больным лиц, дезинсекции белья,
4
одежды, постельных принадлежностей и жилища больного. Соприкасавшихся с больным
обязательно осматривают на педикулез до санитарной обработки. При наличии
педикулеза лабораторное обследование проходят все лица, общавшиеся с больным. При
отсутствии педикулеза лабораторному обследованию подлежат лица, перенесшие
лихорадочные заболевания в течение 3 мес до выявления очага.
Эпидемиологический надзор. Слежение за эпидемиологической ситуацией
включает своевременное выявление случаев рецидивного сыпного тифа и педикулеза
среди населения. Заболеваемость сыпным тифом прямо зависит от завшивленности,
поэтому контроль за санитарно-гигиеническими условиями в организованных
коллективах и повышение общего уровня жизни обеспечивают профилактику сыпного
тифа.
БОЛЕЗНЬ БРИЛЛЯ-ЦИНССЕРА
Болезнь Брилля—Цинссера (Morbus Brilli—Zinsseri, синонимы: болезнь Брилля,
повторный сыпной тиф) — рецидив эпидемического сыпного тифа, проявляющийся
иногда через многие годы после первичного заболевания, характеризуется более легким
течением, но типичными для сыпного тифа клиническими симптомами.
Исторические сведения. Впервые описал заболевание, напоминающее
эпидемический сыпной тиф, американский врач Брилль в Нью-Йорке в 1898 и 1910 гг.
Заболевание не было связано с контактами с больными, завшивленностью и другими
эпидемиологическими факторами, характерными для сыпного тифа. В 1934 г. Цинссер, по
материалам изучения 538 подобных больных, выдвинул гипотезу о том, что данное
заболевание является рецидивом ранее перенесенного сыпного тифа, он предложил
название «болезнь Брилля». В 1952 г. Леффлер и Музер предложили название «болезнь
Брилля—Цинссе-ра», которое и вошло в международную классификацию болезней.
Этиология. Возбудитель — Rickettsia prowazekii. В 1955—1965 гг. было доказано
наличие риккетсий Провачека в лимфатических узлах от двух умерших, перенесших за 20
лет до смерти эпидемический сыпной тиф.
Эпидемиология. Болезнь Брилля—Цинссера является рецидивом, т. е. следствием
активизации риккетсий, сохранявшихся в организме после перенесенного сыпного тифа, а
не результатом новой инфекции. Однако больные в острый период болезни Брилля—
Цинссера представляют опасность для окружающих (при наличии вшивости), так же как и
больные эпидемическим сыпным тифом.
Патогенез и патологическая анатомия. Болезнь является следствием перехода
вторично-латентной формы риккетсиоза в манифестную. При латентной форме риккетсий
Провачека длительно сохраняются в клетках лимфатических узлов, печени, легких.
Переход латентной формы в манифестную бывает обусловлен различными
ослабляющими факторами — заболеваниями (ОРЗ, пневмонии и др.), переохлаждением,
стрессовыми состояниями и др. Патогенез и патологическая анатомия такие же, как и при
сыпном тифе, хотя напряженность риккетсемии менее выражена, чем при сыпном тифе.
Симптомы и течение. Инкубационный период со времени первичного инфицирования исчисляется нередко десятилетиями. С момента воздействия фактора,
провоцирующего наступление рецидива, проходит чаще 5—7 дней. Клинически
заболевание протекает как легкая или среднетяжелая форма сыпного тифа. Без
антибиотикотерапии лихорадка длилась 8—10 дней. Назначение антибиотиков быстро
купирует все проявления болезни. Пятна Киари—Авцына часто выявлялись даже без
адреналиновой пробы (что связано с менее выраженной гиперемией конъюнктив),
энантема Розенберга наблюдалась реже. Сыпь довольно обильная, розеолезнопетехиальная (у 70%), реже только розеолезная (30%), заболевания без сыпи наблюдались
редко.
Осложнения: единичные случаи тромбоэмболии.
5
Диагноз и дифференциальный диагноз. Уточняют, болел ли раньше сыпным
тифом. Принципы и лабораторные методы диагностики такие же, как и при
эпидемическом сыпном тифе.
Лечение. См. Эпидемигеский сыпной тиф.
Прогноз благоприятный.
Правила выписки, диспансеризация, профилактика и мероприятия в очаге такие
же, как и при сыпном тифе.
2.
Малярия.
Тропическая
малярия.
Овале-малярия.
Трехдневная
малярия.
Четырехдневная
малярия.
Этиология.
Эпидемиология. Патогенез. Клиническая картина. Дифференциальная
диагностика. Экспресс-диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы
лечения. Мероприятия в эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор.
Профилактические мероприятия.
МАЛЯРИЯ
Малярия (Febris intermittens) — группа протозойных трансмиссивных заболеваний
человека, возбудители которых передаются комарами рода Anopheles. Характеризуется
преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов,
проявляется лихорадочными параксизмами, анемией и гепатоспленомегалией. Может
давать рецидивы.
Этиология. Возбудителями малярии человека являются малярийные плазмодии
четырех видов, относящихся к типу простейших: P.faсшparum — возбудитель
тропической малярии, P. vivax — возбудитель vivax-малярии, P. malaгше — возбудитель
четырехдневной малярии, P. ovale — возбудитель ovale-малярии..
Виды малярийных плазмодиев состоят из отдельных географических разновидностей или штаммов, отличающихся биологическими и иммунологическими
свойствами, чувствительностью к лекарственным препаратам. Например, африканские
штаммы P.falшparum вызывают более тяжелые формы малярии, чем индийские.
Жизненный цикл малярийных паразитов состоит из двух последовательных фаз
развития — половой и бесполой и связан со сменой хозяев. Половая фаза развития с
последующей спорогонией присходит в организме окончательного хозяина — самок
комаров рода Anopoheles, бесполая (шизогония) — в организме человека, который
является промежуточным хозяином паразита. Зараженный малярийный комар, нападая на
человека, вместе со слюной вводит в кровяное русло спорозоиты, которые с током крови
попадают в печень, где внедряются в гепатоциты. В клетках печени спорозоиты
превращаются в шизонты. Продолжительность тканевой (экзоэритроцитарной) шизогонии
составляет у P.fakiparum 6 сут., у P. malariae — 15 сут., у P. ovale — 9 сут. и у P. vivax — 8
сут. В отличие от тропической и четырехдневной малярии, при трехдневной vivax- и
ovale-малярии возможно длительное (до нескольких месяцев и даже лет) пребывание
паразитов в печени в дремлющем состоянии с последующим завершением шизогонии их в
крови. Спорозоиты, способные развиваться сразу после проникновения в печень,
называют тахиспорозоитами, а через длительную паузу — брадиспорозоитами. В
популяции «северных» штаммов vivax преобладают брадиспорозоиты, заражение
которыми приводит к развитию заболевания после длительной инкубации. Среди
«южных» штаммов, напротив, превалируют тахиспорозоиты. По этой причине заражение
«южными» штаммами вызывает заболевание после короткой инкубации нередко с последующим развитием поздних рецидивов. Предполагается определенная гетерогенность по
продолжительности экзоэритроцитарного развития у P.fakiparum. Однако вследствие
непродолжительности задержки экзоэритроцитарного развития у P.fakiparum при
тропической малярии вторичный латент не наблюдается. Образующиеся в процессе
6
экзоэритроцитарной шизогонии тканевые мерозоиты проникают в эритроциты и дают
начало эритроцитарной шизогонии, ответственной за клинические проявления малярии.
Продолжительность одного цикла эритроцитарной шизогонии составляет у P. vivax,
P.fakiparum, P. ovale — 48 ч, у Р. malariae — 72 ч. В процессе эритроцитарной шизогонии
часть мерозоитов дифференцируется в мужские и женские половые клетки.
Эпидемиология. Малярия — одна из наиболее распространенных паразитарных
болезней. В результате огромной комплексной работы к 1960 г. в СССР малярию
практически ликвидировали, однако в 70—80-е годы в связи с расширением
межгосударственных связей со странами Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской
Америки стала наблюдаться тенденция к росту заболеваемости завозной малярией.
Возникла реальная угроза возобновления передачи этой инфекции на юге России.
Особенно тяжелая ситуация по малярии сложилась в странах тропической Африки, ЮгоВосточной Азии, некоторых азиатских республиках СНГ, особенно в Азербайджане и
Таджикистане.
Передача возбудителей малярии осуществляется не только при укусах зараженных
комаров. В эндемических очагах возможно внутриутробное заражение через плаценту
(при ее повреждении) или в процессе осложненных родов при смешивании крови матери
и плода. Случаи заражения малярией возможны также при переливании крови,
полученной от реконвалесцентов или паразитоносителей. При нарушении правил
асептики может произойти парентеральное заражение через шприцы и иглы.
Патогенез и патологическая анатомия. Тканевая шизогония клиническими
симптомами не сопровождается. Клинические проявления малярии являются следствием
эритроцитарной шизогонии — роста и размножения в эритроцитах бесполых форм
паразита. Приступ лихорадки — это проявление реакции терморегулирующих центров на
выход в кровь патологически измененного белка эритроцитов, продуктов
жизнедеятельности паразитов, что происходит при массовом разрушении зараженных
эритроцитов. Для реализации малярийного приступа необходимо не только наличие
достаточного количества плазмодиев, но и аллергическая перестройка организма в
результате повторных антигенных раздражений.
Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период озноба, которое в период жара сменяется резким их
расширением. Эти изменения усиливают продукцию кининов и других веществ,
повышающих проницаемость сосудистой стенки. В результате пропотевания в
околососудистое пространство воды и белков повышается вязкость крови и замедляется
кровоток. Образующиеся в процессе гемолиза тромбопластические вещества усиливают
гиперкоагуляцию. Считают, что плазмодии образуют цитотоксические факторы,
ингибирующие клеточное дыхание и фосфорилирование. На фоне выраженных
нарушений микроциркуляции развивается диссеминированное внутрисосудистое
свертывание. Возникает острое нарушение кровообращения и питания мозговой ткани.
Изменения в центральной нервной системе отмечаются, главным образом, при
тропической малярии. Злокачественное течение тропической малярии связано с
изменениями реологических свойств крови, агрегацией пораженных эритроцитов,
прилипанием их к стенкам микрососудов, скоплением паразитов в капиллярах мозга и
внутренних органов с образованием тромбов, кровоизлияний, развитием отека мозга и
коматозного состояния.
Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточного
дыхания могут привести к острой почечной недостаточности — «шоковой почке». При
острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения
активности аденилатциклазы возможно также развитие энтерита.
При первых приступах малярии селезенка и печень увеличиваются вследствие
острого кровенаполнения и значительного повышения реакции РЭС этих органов на
продукты распада эритроцитов и токсины плазмодиев. При большом количестве
7
гемомеланина в печени и селезенке происходит гиперплазия эндотелия, а при длительном
течении болезни — разрастание соединительной ткани, что выражается в индурации этих
органов.
Тяжесть анемии зависит от уровня паразитемии и продолжительности болезни.
Анемию усугубляет развитие аутоиммунных процессов — образование антител к
эритроцитам. Следует учитывать также, что увеличенная селезенка приводит к развитию
синдрома гиперспленизма, который сопровождается развитием прогрессирующей анемии,
лейкопении и тромбоцитопении. Микроциркуляторные расстройства в легких
проявляются симптомами бронхита, а при тяжелом течении малярии возможно развитие
пневмонии. Замедление и даже прекращение кровообращения в дольках печени приводит
к дистрофическим и некротическим изменениям, повышению АлАТ, АсАТ, нарушению
пигментного обмена.
Гемоглобинурийная лихорадка связана с массивным гемолизом и может
развиваться у лиц с врожденным дефицитом фермента Г-6-ФДГ в эритроцитах.
Внутрисосудистый гемолиз с возникновением острой почечной недостаточности
возможен и при повторной даче противомалярийных препаратов (хинина,
сульфаниламидов, примахина при превышении дозировок, делагила и др.).
Постинфекционный иммунитет при малярии видоспецифичный, нестойкий. Защитный
уровень антител наблюдается у лиц, живущих в эпидемических зонах и подвергающихся
постоянной антигенной стимуляции при повторных заражениях.
Симптомы и течение. Инкубационный триод и клинические проявления
заболевания зависят от вида возбудителя, состояния иммунологической реактивности
человека, климатических условий и профилактического приема этиотропных препаратов.
Трехдневная малярия vivax. Возбудитель обладает способностью вызывать
заболевание после короткой (10—21 день) и длительной (6—13 мес.) инкубации в
зависимости от типа спорозоита. Трехдневная малярия vivax характеризуется длительным
доброкачественным течением. В отдельных случаях у неиммунных лиц малярия может
протекать тяжело и давать летальные исходы.
У впервые заболевших неиммунных лиц болезнь начинается с продромы —
недомогания, слабости, головной боли, познабливания, ломоты в спине, конечностях. В
большинстве случаев типичным приступам малярии предшествует 2—3-дневное
повышение температуры тела до 38°С неправильного типа. В дальнейшем приступы
малярии клинически четко очерчены, наступают через равные интервалы и чаще в одно и
то же время дня (между 11 и 16 ч). При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания во
время озноба у больного отмечаются выраженная слабость, резкая головная боль,
ломящие боли в крупных суставах и пояснице, учащенное дыхание, повторная рвота.
Больные ощущают потрясающий озноб, холод. Лицо бледнеет. Температура тела быстро
достигает 38—40°С. После озноба начинается жар. Лицо краснеет, кожа туловища
становится горячей. Больные жалуются на головную боль, жажду, тошноту, нарастает
тахикардия. Артериальное давление снижается до 105/50-90/40 мм рт. ст., над легкими
выслушиваются сухие хрипы, указывающие на развитие бронхита. Почти у всех больных
отмечаются умеренное вздутие живота, жидкий стул. Продолжительность озноба
составляет от 20 до 60 мин, жара — от 2 до 4 ч. Затем температура тела снижается и
достигает нормальных цифр через 3—4 ч. Увеличение печени и селезенки удается
выявить уже на первой неделе заболевания. Анемия развивается постепенно. При
естественном течении болезни в нелеченных случаях лихорадочные приступы
продолжаются 4—5 нед. Ранние рецидивы возникают обычно через 6—8 нед. после
окончания начальной лихорадки и характеризуются правильно чередующимися
параксизмами лихорадки, продромальные явления для них не характерны. Поздние
(отдаленные) рецидивы наступают после латентного периода в несколько месяцев (3—6—
14) и даже 3—4 года.
8
Осложнения при трехдневной малярии редки. У лиц с дефицитом массы тела при
перегревании и обезвоживании тяжелое течение малярии может осложниться шоком.
Особенностями малярии у детей являются высыпания герпеса, легкая иктеричность склер
и кожи. При тяжелом течении отмечаются галлюцинации, бред, нарушения сознания,
судороги. У детей дошкольного возраста при свежем заражении нередко наблюдается
ацикличность температурной кривой.
Тропигеская малярия. Инкубационный период около 10 дней с колебаниями от 8
до 16 дней. Тропическая малярия у неиммунных лиц характеризуется наибольшей
тяжестью и нередко приобретает злокачественное течение. Без дачи противомалярийных
препаратов летальный исход может наступить в первые дни болезни. У части лиц,
впервые заболевших малярией, отмечаются продромальные явления — общее
недомогание, повышенная потливость, снижение аппетита, подташнивание, послабление
стула, двух-трехдневное повышение температуры тела до 38° С. У большинства
неиммунных лиц начало болезни внезапное и характеризуется умеренно выраженным
ознобом, высокой лихорадкой, возбуждением больных, выраженной головной болью,
ломотой в мышцах, суставах. В первые 3—8 дней лихорадка постоянного типа, затем
принимает перемежающийся характер. В разгаре заболевания приступы лихорадки имеют
некоторые особенности. Строгой периодичности начала приступов лихорадки нет. Они
могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня.
Снижение температуры тела не сопровождается резким потоотделением, лихорадочные
приступы длятся более суток (около 30ч), периоды апирексии короткие (менее суток).
В периоды озноба и жара кожа сухая. Характерны тахикардия и значительное
снижение артериального давления до 90/50—80/40 мм рт. ст. Частота дыхания нарастает,
появляются сухой кашель, сухие и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита
или бронхопневмонии. Часто развиваются диспептические явления: анорексия, тошнота,
рвота, разлитые боли в эпигастрии, энтерит, энтероколит. Селезенка увеличивается с
первых дней заболевания, что проявляется болезненностью в левом подреберье,
усиливающейся при глубоком вдохе. К 8—10-му дню болезни она легко пальпируется,
край ее плотный, гладкий, болезненный. Часто развивается токсический гепатит, однако
функции печени нарушаются незначительно. В сыворотке крови увеличивается
содержание прямого и непрямого билирубина, активность аминотрансфераз возрастает
умеренно — только в 2—3 раза. Нарушение функции почек в виде легкого токсического
нефрозонефрита наблюдается у 1/4 больных. С первых дней болезни выявляется анемия.
На 10—14-й день болезни содержание гемоглобина обычно снижается до 70—90 г/л, а
количество эритроцитов — до 2,5—3,5 х 1012 /л. Отмечается лейкопения с нейтропенией,
относительным лимфоцитозом и ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов,
нарастают ретикулоцитоз, СОЭ. В периферической крови с первых дней обнаруживаются
плазмодии в стадии кольца.
Четырехдневная малярия. Инкубационный период в случаях естественного
заражения составляет 21—40 дней, при внутривенном заражении шизонтами — от
нескольких дней до нескольких месяцев. Тканевая шизогония наблюдается только в
инкубационном периоде. Отличительной чертой возбудителя четырехдневной малярии
является способность в течение длительного времени (десятки лет) сохраняться в
организме человека после перенесенной болезни. Продромальные симптомы
наблюдаются относительно редко и напоминают продрому при трехдневной малярии.
Характерны типичные пароксизмы лихорадки, продолжительностью около 13 ч, с
последующим правильным их чередованием на каждый четвертый день. Селезенка
увеличивается медленно и пальпируется только через 2 нед. от начала болезни. Анемия
при этой форме малярии развивается постепенно и не достигает уровня, характерного для
трехдневной и тропической малярии, что объясняется относительно низким уровнем
паразитемии. Длительность клинических проявлений нелеченной четырехдневной
малярии несколько месяцев, пока не наступает спонтанное выздоровление.
9
Ovale-малярия. Эндемична для стран Западной Африки. Инкубационный период от
11 до 16 дней. Эта форма малярии характеризуется доброкачественным течением и
частым спонтанным выздоровлением после серии приступов первичной малярии. По
клиническим проявлениям ova/e-малярия сходна с трехдневной малярией. Отличительная
особенность — начало приступов в вечерние и ночные часы. Длительность болезни около
2 лет, описаны рецидивы болезни, возникавшие через 3—4 года.
Осложнения. Большую опасность представляют злокачественные формы
тропической малярии: церебральная (малярийная кома), инфекционно-токсический шок
(алгидная форма), тяжелая форма гемоглобинурийной лихорадки.
Церебральная форма возникает чаще в первые 24—43 ч от начала заболевания,
особенно у лиц с дефицитом массы тела. Предвестниками малярийной комы являются
сильная головная боль, резкая слабость, апатия или, наоборот, беспокойство, суетливость.
В прекоматозном периоде больные малоподвижны, односложно и неохотно отвечают на
вопросы, быстро истощаются и снова погружаются в сопорозное состояние.
При осмотре голова больного запрокинута назад. Ноги чаще находятся в
положении разгибания, руки полусогнуты в локтевых суставах. У больного выражены
менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига,
Брудзинского). Эти симптомы при малярийной коме обусловлены не только церебральной
гипертензией, но и связаны также с поражением тонических центров в лобной области. Не
исключаются кровоизлияния в оболочки головного мозга. У отдельных больных
отмечаются явления гиперкинеза от клинических судорог мышц конечностей до общих
тетанических или эпилептиформных судорожных припадков. В начале комы исчезает
глоточный рефлекс, позднее — роговичные и зрачковые рефлексы.
При обследовании больного температура тела 38,5—40,5° С. Тоны сердца
приглушены, частота пульса соответствует температуре тела, артериальное давление
снижено. Дыхание поверхностное, учащенное от 30 до 50 раз в минуту. Печень и
селезенка увеличены, плотные. Нарушается функция тазовых органов, вследствие чего
появляются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В периферической крови у
половины больных наблюдается увеличение количества лейкоцитов до 12—16 х 109 /л с
ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов.
При инфекционно-токсическом шоке (алгидной форме малярии) развивается резкая
слабость, заторможенность, переходящая в прострацию. Кожа бледно-серого цвета,
холодная, покрыта потом. Черты лица заострены, глаза глубоко запавшие с синими
кругами, взгляд безучастный. Температура тела понижена. Дистальные участки
конечностей цианотичны. Пульс чаще 100 ударов в минуту, малого наполнения.
Максимальное артериальное давление падает ниже 80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное,
чаще 30 раз в минуту. Диурез менее 500 мл в сутки. Иногда бывает диарея.
Гемоглобинурийная лихорадка чаще возникает после приема противомалярийного
препарата, осложнение возникает внезапно и проявляется потрясающим ознобом,
гипертермией (до 40°С и более), ломотой в мышцах, суставах, резкой слабостью, рвотой
темной желчью, головной болью, неприятными ощущениями в верхней половине живота
и пояснице. Основным симптомом гемоглобинурии является выделение мочи черного
цвета, что обусловлено содержанием в свежевыпущенной моче оксигемоглобина, а в
постоявшей — метгемоглобина. При стоянии моча разделяется на два слоя: верхний слой,
имеющий прозрачный темно-красный цвет, и нижний — темно-коричневый, мутный,
содержащий детрит. В осадке мочи, как правило, обнаруживаются глыбки аморфного
гемоглобина, единичные неизменные и выщелоченные эритроциты.
Сыворотка крови приобретает темно-красный цвет, развивается анемия, снижается
показатель гематокрита. Повышается содержание свободного билирубина. В
периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в сторону молодых форм,
увеличивается число ретикулоцитов. Наиболее опасным симптомом является острая
почечная недостаточность. В крови быстро нарастают показатели креатинина и мочевины.
10
На следующий день кожа и слизистые приобретают желтушную окраску, возможен
геморрагический синдром. В нетяжелых случаях гемоглобинурия продолжается 3—7
дней.
Малярия у грудных детей отличается атипичностью приступов. Озноб выражен
слабо, кожа бледнеет, затем становится синюшной, обильного пота в конце приступа не
отмечается. Межприступные периоды выражены нечетко, температура тела может
оставаться повышенной. Увеличиваются печень, селезенка, развивается анемия. В
тяжелых случаях часто наблюдаются симптомы менингоэнцефалита — рвота, судороги,
токсикоз, дисфункция кишечника, симптомы инфекционно-токсического шока.
Малярия во время беременности оказывает неблагоприятное влияние на развитие
плода. При внутриутробном заражении беременность может окончиться выкидышем,
мертворождением или рождением недоношенных детей с анемией, увеличенными
печенью и селезенкой. У беременных малярия обычно протекает тяжело, с выраженной
анемией, токсическим гепатитом, отечно-асцитическим синдромом. При тропической
малярии церебральные формы у беременных возникают в 2 раза чаще, чем у
небеременных женщин.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Малярию диагностируют на основе
характерных клинических проявлений — типичной перемежающейся лихорадки, наличия
выраженного гепатолиенального синдрома и признаков анемии. В крови снижен
показатель гемоглобина, уменьшено число эритроцитов, отмечаются ретикулоцитоз,
анизоцитоз, пойкилоцитоз, увеличенная СОЭ. Важное значение для диагноза имеют
эпидемиологические предпосылки (пребывание в эпидемиологической зоне в период до 3
лет до начала болезни). Диагноз подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев в
препаратах крови —«толстой капле» или мазке. В связи с тем, что клиническая симптоматика малярии может быть неотчетливой в местностях, неблагоприятных по малярии (или
у прибывших из эндемичных зон в период до 3 лет до начала болезни), при любом
лихорадочном заболевании следует проводить микроскопические исследования «толстой
капли», окрашенной на малярийные плазмодии. При подозрении на трехдневную или
четырехдневную малярию поиски малярийных плазмодиев эффективны в начале
лихорадочного приступа и в период апирексии. При тропических формах малярии тонкие
мазки следует брать через каждые 6 ч на протяжении всего приступа. В лабораторной
диагностике используются также иммунофлюоресцентный и иммуноферментный методы.
Начальный период малярии имеет много общего (лихорадка, общая слабость,
ознобы, отсутствие выраженных органных поражений) с брюшным тифом, острыми
респираторными заболеваниями, пневмонией, лептоспирозом, туберкулезом, сепсисом,
болезнями крови, бруцеллезом, висцеральным лейшманиозом, лихорадкой денге и др.
Лечение. В комплексном лечении больных малярией особенно важное значение
имеют противопаразитарные средства, которые при тяжелых формах необходимо
назначать немедленно — при подозрении на заболевание — на основании
эпидемиологических предпосылок и клинической картины. Потеря времени может
повлечь развитие инфекционно-токсического шока. Противомалярийные препараты по
типу действия делятся на группы:
1.
Препараты шизотропного действия.
1.1. Гематошизотропные, действующие на эритроцитарные шизонты: хлорохин,
делагил, хинин, мефлохин, пириметамин, сульфанила миды.
1.2. Гистошизотропные, эффективные в отношении тканевых форм плазмодиев:
примахин.
2. Препараты гамотропного действия, эффективные против половых форм
плазмодиев-гамонтов: пириметамин, примахин.
3. Комбинированные препараты: фансидар (включает сульфадоксин - 0,5 г и
пириметамин — 0,025 г) и др.
11
Для купирования острых приступов трехдневной малярии P. vivax, P. ovale,
четырехдневной малярии и тропической малярии без лекарственной устойчивости
проводят трехдневный курс делагила или другого препарата с гематошизотропным
действием.
Делагил-хлорохина дифосфат содержит 60% основания. Выпускается в таблетках
по 0,25 г соли (0,15 основания) и в ампулах по 5 мл 5% раствора. При приеме внутрь
быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Выведение из тканей организма
происходит медленно.
Первая разовая доза делагила составляет 0,5 г соли (разовая доза для детей — 5 мг
основания/кг). Дозу делагила повторяют после еды через 6, 24, 48 ч. Обычно клиническое
улучшение, нормализация температуры тела наступают в течение 48 ч, бесполые стадии
паразитов (шизонты) исчезают из крови через 48—72 ч. Если лихорадка продолжается, то
даются еще две дозы делагила (через 72 и 96 ч). Препараты назначаются перорально.
Рвота, появившаяся в течение 30 мин. после приема препаратов, служит показанием к
повторному введению той же дозы.
Радикальное лечение предусматривает не только уничтожение эритроцитарных, но
и тканевых форм паразита. Для радикального лечения трехдневной малярии (P. vivax, P.
ovale), четырехдневной малярии после курса делагила применяют примахин.
Примахин выпускается в таблетках по 0,009 г примахина дифосфата (0,005 г
основания). При приеме внутрь быстро всасывается и быстро выводится из организма.
Назначается после еды в суточной дозе 0,027 г (суточная доза для детей 0,3 мг
основания/кг) в течение 14 дней. Детям до 4 лет назначать примахин не рекомендуется.
В некоторых странах для прекращения эритроцитарной шизогонии (приступов
малярии) используется фансидар. Его назначают по 2 таблетки однократно.
Легение лекарственно-устойгивых форм тропигеской малярии. Устойчивость
малярийных плазмодиев к делагилу и другим препаратам устанавливается путем
клинического наблюдения (приступы не купируются в течение 3—5 дней), а также в
результате ежедневного (в течение 3 дней) определения количества паразитов в 1 мкл
крови. Если число паразитов не изменяется или даже увеличивается, то данная форма
расценивается как лекарственно-устойчивая форма тропической малярии. Установлены
зоны распространения тропической малярии, устойчивой к делагилу (Юго-Восточная
Азия, Океания, Южная Америка и тропическая Африка).
Для лечения лекарственно-устойчивых форм эффективны хинин или мефлохин, а
также комбинации нескольких препаратов. Можно использовать хинина сульфат по 0,65 г
(20 мг/кг/сут.— детям до 8 лет, 0,25 мг/кг/сут.— детям старше 8 лет) через 8 ч в течение
7—10 дней. Одновременно взрослым и детям старше 8 лет назначают тетрациклин по 0,4 г
3 раза в сутки.
Эффективна схема, состоящая из трех препаратов. Хинина сульфат назначается
внутрь по 0,65 г 3 раза в течение 7 дней. Для усиления действия препарата одновременно
внутрь дается тиндурин по 0,025 г и сульфален по 0,5 г однократно в течение первых 3
дней.
В качестве альтернативного хинину препарата назначают мефлохин. Препарат
дается взрослым однократно в дозе 1500 мг, дозировка для детей 15 мг/кг/сут.
Применяются также препараты артемезии (китайской полыни): артемизин, артеметр,
артесунат.
Легение злокагественных форм малярии. Этиотропную терапию церебральных
форм малярии необходимо начинать с внутривенного капельного введения 50% раствора
хинина дигидрохлорида по 1 мл в 250—500 мл изотонического раствора натрия хлорида
со скоростью 40 капель в минуту. Вливания повторяют через каждые 8 ч до клинической
стабилизации состояния больного, после чего переходят на одну из схем энтерального
приема хинина, сочетанного с другими противомалярийными препаратами. Детям
гидрохлорид хинина при внутривенном капельном введении дозируют из расчета 10 мг/кг
12
в 250 мл 5% раствора глюкозы. Инфузии повторяют через 12 ч. Детям в состоянии шока и
почечной недостаточности дозы противомалярийных препаратов уменьшают в 3 раза, а
основное внимание уделяют мероприятиям по выведению больного из шока, коррекции
гидратации и диуреза.
Лечение тяжелых и осложненных форм малярии должно быть неотложным,
комплексным и сочетать специфические и патогенетические средства. В полной мере оно
может осуществляться в отделениях (или палатах) интенсивной терапии при постоянном
наблюдении инфекционистами и реаниматологами.
Патогенетическая терапия включает внутривенное введение преднизолона по 30
мг 4 раза в сутки, 200—300 мг гидрокортизона или 12—24 мг дексаметазона в 2—3
приема. Инфузионная терапия включает лактосол, мофусол, реоглюман, реополиглюкин,
0,5% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина, витамин С, сульфат железа. При наличии
признаков менингизма внутривенно вводится 1% раствор лазикса. Показана
оксигенобаротерапия. При выраженной анемии (уровне гемоглобина ниже 50—60 г/л)
переливается свежецитратная кровь до 1000 мл в сутки или эритроцитарная масса. В связи
с возможным развитием ДВС-синдрома вводится под контролем коагулограммы гепарин
по 5000 ЕД через 8 ч глубоко в подкожную околопупочную клетчатку в течение 1—2 сут.
При лечении гемоглобинурийной лихорадки немедленно отменяются препараты,
вызвавшие гемолиз. Их заменяют другими гематошизотропными средствами. При острой
почечной недостаточности, развитии азотемической уремии показан гемодиализ. При
необходимости составной частью комплексной терапии тяжелых больных является
экстракорпоральная сорбционная детоксикация. Применяется гемосорбция, плазмаферез и
их комбинация с ультрафильтрацией и гемоксигенацией. Интенсивная терапия
проводится под контролем водно-электролитного баланса, кислотно-основного состава
крови, гематокрита. На протяжении первой недели от начала лечения ежедневно методом
«толстой капли» или тонкого мазка проводится подсчет числа паразитов на микролитр
крови. В конце второй, третьей и четвертой недель производится контрольный просмотр
«толстой капли».
Прогноз vivax- и ovale-малярии при своевременной диагностике и комплексном
лечении чаще всего благоприятный, наступает быстрое и полное выздоровление.
Летальность обусловлена злокачественными формами тропической малярии, которая
может достигать 5%.
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после окончания курса
противопаразитарного лечения при полном клиническом выздоровлении, отрицательном
результате исследований мазка крови на малярийные плазмодии и нормальных
результатах общих анализов крови и мочи.
Диспансеризация. Переболевшие малярией подлежат наблюдению врачоминфекционистом поликлиники в течение 3 лет. При возникновении у них любой
лихорадки проводится исследование тонкого мазка крови и «толстой капли» на
малярийные плазмодии.
Профилактика. При выезде в эндемичные районы с отсутствием хлорохинустойчивых P.faldparum проводится личная химиопрофилактика хлорохи-ном
(делагилом): детям в возрасте 1—4 года дается 1/2 таблетки, 5—8 лет- 1 таблетка (250 мг
соли хлорохина), 9—14 лет — 1,5 таблетки, взрослым – 2 таблетки 1 раз в неделю. В
регионах с наличием хлорохинустойчивых P.faldparum принимается мефлохин: детям в
возрасте 1—4 года дается 1/4 таблетки,5—8 лет — 1/2 таблетки, 8—14 лет — 3/4 таблетки,
взрослым — 1 таблетка 1 раз в неделю (в 1 таблетке мефлохина 250 мг основания). Прием
препаратов необходимо начинать за неделю до выезда из России и продолжать в течение 4
нед. после убытия из малярийной местности. В общей сложности период приема не
должен превышать 4 мес. Для беременных женщин хлорохин назначается только в первые
3 мес беременности, мефлохин после 3-го месяца беременности. За рубежом создана
вакцина против малярии, однако применение ее ограничено из-за высокой стоимости.
13