Безопасный аборт – это миф или медицинский факт?

Безопасный аборт – это миф или медицинский факт?
Обзор литературы
Г.Б. Дикке
ГБОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» Минобрнауки
117198, ул. Миклухо-Маклая, д.6, Москва, Россия
тел.: +7 (495) 434-53-00, e-mail: galadikke@yandex.ru
Во всем мире принято рассматривать аборты с точки зрения их безопасности
по уровню материнской смертности (МС). Уровень МС минимальный, и
составляет менее 1 случая на 100 000 вмешательств, если аборты
выполняются в безопасных условиях, к которым, по определению ВОЗ,
относятся наличие квалифицированных кадров и медицинских учреждений,
использование адекватного медицинского оборудования и современных
методик прерывания беременности, соблюдение санитарно-гигиенических
стандартов.
Напротив,
к
небезопасным
абортам
относятся
аборты,
выполненные неподготовленными лицами в условиях, не отвечающих
минимальным
санитарно-гигиеническим
требованиям
[1].
То
есть,
эквивалентом безопасного аборта в России является артифициальный аборт
(медицинский легальный до 12 недель) и аборт по медицинским показаниям,
небезопасного – криминальные и неуточненные (внебольничные), а также
самопроизвольные.
В период с 1995 по 2008 год, уровень НбА во всем мире остается
практически неизменным – 14 абортов на 1000 женщин в возрасте 15-44 лет.
На осложнения после НбА приходится около 13% МС во всем мире и эта
цифра не менялась на протяжении 20 лет [1]. НбА приводят примерно к 70
тысячам женских смертей и около 5 млн. инвалидностей в год во всем мире
38. Сегодня (май, 2014 г.) по данным Агентства ООН в структуре причин
общей МС аборты составляют 8%. Значительный прогресс в этой области
был достигнут в ряде Африканских стран.
В России в 2003-2009 гг. [2] от осложнений аборта в среднем за год умирало
около 100 женщин, что в структуре общей МС составляло около 20%. Доля
умерших женщин от медицинского (легального) аборта за 2008-9 гг. была
1,1 % (по 1 случаю в год). В 2012 г. при аборте данного вида МС не
зарегистрирована.
Большинство умерших от осложнений аборта женщин (84% в 2008 г.)
погибли при внебольничных абортах – в лечебных учреждениях умерло 5
женщин, а вне ЛПУ – 27. Причем именно женщины этих групп составляли
88% умерших в сроках 22-27 недель.
Число летальных исходов после абортов к 2012 г. снизилось до 36 случаев.
Удельный вес абортов в структуре МС составил 14,3%.
Несмотря на исключение из статистики абортов в сроках 22-27 недель,
большинство летальных исходов, как и в прошлые годы – 38,9% наступило
после
аборта
по
медицинским
показаниям.
Еще
36,1%
–
при
самопроизвольных и оставшиеся 25% – при криминальных и неуточненных
(11,1% и 13,9% соответственно).
Основными причинами смерти явились в равной степени экстрагенитальные
заболевания и сепсис (по 38,9%). Остальные случаи составили кровотечения
и преэклампсия/эклампсия, частота которых существенно уменьшилась.
Большинство женщин погибли после прерывания беременности в поздние
сроки (12-21 недель) – 80,6%, при этом отмечается увеличение умерших в
этих сроках с 22 женщин до 29 по сравнению с 2011 г.
Среди юных женщин в 2012 г. был один случай МС после прерывания
беременности по медицинским показаниям в сроке 18-19 недель по причине
энцефалита неясной этиологии.
Показатель криминальных абортов отражает доступность к получению
медицинской помощи при нежелательной беременности для некоторых
категорий граждан. Так, анализ криминальных абортов демонстрирует
четырнадцатикратное превышение данного вида аборта в г. Москве по
сравнению с общероссийским показателем (% криминальных абортов от
общего их количества составил соответственно 1,01% и 0,07%) и
самопроизвольных абортов – в 3 раза (50,2% против 17,8% соответственно)
при том, что медицинских (легальных) абортов было выполнено в 2 раза
меньше (37,0% против 74,3% соответственно). Вклад г. Москвы в общее
количество криминальных абортов в 2011 г. составил 33,8% (246 случаев).
Еще 3 области также выделяются на фоне других регионов – Тверская (27,8%
– 202 случая), Новосибирская (8,3% – 60 случаев) и Хабаровский край (7,0%
– 51 случай).
Международными
экспертами
особо
отмечается,
что
риск
смерти
повышается в 10 раз при выполнении аборта в поздних сроках, и он
прогрессивно возрастает с увеличением гестационного срока (в 2 раза на
каждые «лишние» две недели беременности), достигая максимума при
доношенной беременности (рис.)[1].
Рис. Уровень смертности в США, 2008 г. (Общее количество случаев 0,7 на 100 000
вмешательств в первом триместре, 5,1 – во втором, 8,9 – более 20 недель) [1]
С абортами связывают также риск возникновения тяжелых ранних
осложнений и отдаленных последствий аборта, приводящих к длительным и
стойким нарушениям репродуктивного здоровья. По мнению экспертов ВОЗ,
частота и тяжесть осложнений наиболее высоки там, где распространены
«самоаборты или иные небезопасные аборты» [1]. Дилатация и кюретаж
(ДиК) имеет потенциальный риск травмы матки и внутренних органов, и не
используется в развитых странах с конца 60-х годов прошлого столетия,
тогда как в нашей стране он является наиболее часто используемым методом
(59%, 2012 г.)
Частота ранних осложнений (по данным базы Кохрейна) при кюретаже
сопоставима с вакуумной аспирацией (ВА) [3], однако отечественные
исследователи указывают на то, что при кюретаже их количество в 2-3 раза
выше, чем при ВА, достигая по сведениям некоторых авторов 20%.
При ВА частота ранних осложнений составляет 0,1-3,4%, а тяжелых
осложнений, требующих госпитализации – 0,1% [1]. Для медикаментозного
аборта (МА) частота ранних осложнений не превышает 0,2-7,3% [4].
Риски, связанные с прерыванием беременности методом МА, отличаются в
большую сторону по сравнению с хирургическими методами по позиции
«кровотечение» (взвешенная разность средних 2,9 дней, 95% ДИ 1,85-3,95
для срока гестации до 9 недель, и 3,0 дней, 95% ДИ 1,60-4,40 для срока
гестации в пределах 10-13 недель). Объем кровопотерь (в баллах) также
выше (1,90, 95% ДИ 0,05-3,75). Выраженная потеря крови, требующая
переливания крови, встречается с частотой 0,09-0,25% и не отличатся от
хирургических методов (0,2-0,3% – при ДиК и 0,1-0,25% – при ВА) [4].
Сведения об отдаленных последствиях хирургических абортов в базе данных
Кокрейна отсутствуют. Тем не менее, имеются отдельные публикации,
свидетельствующие о наличие связи хирургического аборта с нарушением
репродуктивной функции в будущем. Так, в исследованиях EUROPOP [5],
Shaf P.S. et al. [6] и Swingle H.M. [7], показано увеличение риска
преждевременных родов после одного аборта в анамнезе (1,36 95% ДИ 1,241,50) и еще более высокий риск при двух и более (1,93 95% ДИ 1,28-1,71), а
также повышение риска низкой массы новорожденного – 1,35 (95% ДИ 1,201,52) и 1,93 (95% ДИ 1,28-1,71) и предлежания плаценты – 1,28 (95% ДИ
1,00-1,63) и 2,1 (95% ДИ 1,2-3,5) соответственно [8]. В то же время в
Руководстве ВОЗ [1] со ссылкой на первоисточники [9] и обзоре RCOG [10]
отмечается, что исследования не выявили негативного влияния безопасного
искусственного
аборта
в
I
триместре
на
течение
последующих
беременностей. Вакуум-аспирация не была связана с повышенным риском
предлежания плаценты (0,9, 95% ДИ 0,6-1,5) [11-13]. Отмечен несколько
более высокий риск преждевременных родов при ВА по сравнению с МА
(RR 1,25, 95% ДИ 1,07 до 1,45), если имелась необходимость в расширении
шейки матки более 10 мм, и, если предварительно не использовались
средства для ее размягчения, при отсутствии влияния двух, трех и четырех
последовательных абортов 0,94 (от 0,81 до 1,10), 1,06 (от 0,76 до 1,47) и 0,92
(от 0,53 до 1,61) соответственно [14]. Указывается на отсутствие повышения
риска преждевременных родов при выполнении ВА в ранние сроки [15-16].
Не обнаружено связи между абортом и низкой массой тела новорожденного
[17].
При МА не было найдено доказательств увеличения риска внематочной
беременности (1,04 95% ДИ 0,76 до 1,41), спонтанного аборта (0,87; 95% ДИ
0,72-1,05), преждевременных родов (0,88 95% ДИ 0,66-1,18) или низкого веса
новорожденного при рождении (0,82 95% ДИ
0,61-1,11) независимо от
гестационного срока [18].
Достоверных статистических данных о связи аборта с бесплодием в
настоящее время не существует [1]. На вторичное бесплодие, как исход
прерывания беременности, данные указывают, что оно возникает
при
внебольничных абортах, осложнившихся тяжелыми инфекциями или при
наличие ИППП (хламидийная и гонорейная инфекции, в меньшей степени –
микоплазменная и бактериальный вагиноз). Прерывание же беременности в
условиях медицинского учреждения и при отсутствии осложнений не
приводит к утрате фертильности [1, 4, 19].
Последствия инфицированного аборта в виде вторичного бесплодия,
диспареунии, тазовых болей, преждевременных родов и спонтанных абортов
аналогичны и происходят с той же частой, что и у женщин перенесших
воспалительные заболевания органов малого таза, не связанных с процедурой
прерывания беременности.
Риск
восходящей
инфекции
патогенными
микроорганизмами
непосредственно во время аборта, выполненного в лечебном учреждении,
ничтожно мал. Уровень инфицированности определяется в пределах от
0,01% до 2,44%. Shannon et al. (0,02%, 95% ДИ от 0,01-0,03%). В последнем
наиболее крупном отечественном исследовании [20] (10249 наблюдений)
частота эндометрита (морфологически подтвержденного) при кюретаже
выявлена в 2,7% случаев, при ВА – 0,9%, при МА – 0,5%, что совпадает с
приведенными выше зарубежными данными.
В исследовании того же автора был продемонстрирован более высокий риск
инфекционных осложнений у первобеременных женщин при использовании
хирургического метода (ОШ=6,9 95% ДИ 3,4-13,9) при относительном риске
2,7 по сравнению с медикаментозным (ОШ=0,71 95% ДИ 0,3-1,8), что
связано с более высоким риском инфицированности на фоне частой смены
половых партнеров, и что необходимо учитывать при выборе метода
прерывания беременности.
Хламидийная инфекция играет особую роль, как фактор персистирующей
длительнотекущей инфекции, который приводит к развитию хронического
эндометрита еще до наступления беременности и ее прерывания. Любое
внутриматочное вмешательство на таком фоне приводит к активации
инфекции и клинической манифестации заболевания с последующим
нарушением менструальной функции вплоть до аменореи вследствие
формирования внутриматочных синехий (синдром Ашермана). Так, изучение
1032
женщин,
которые подверглись
ХА
в
первом триместре
без
профилактических антибиотиков, показало, что наличие C. trachomatis до
аборта повышает риск из лапароскопически подтвержденных сальпингитов в
30 раз и эндометрита (без сальпингита) в 4 раза. В целом присутствие C.
trachomatis повышает риск ВЗОМТ в 9 раз.
По данным В.Е. Радзинского
после аборта у 25% женщин имеет место хронический эндометрит, что
совпадает с распространенностью хламидиоза в популяции сексуально
активных женщин, обращающихся к гинекологу с жалобами.
На Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов (FIGO, 2006) было
отмечено, что все без исключения случаи неразвивающейся беременности
сопряжены с хроническим эндометритом.
Гипотеза о связи рака молочной железы с абортом была предметом
обстоятельного научного исследования, и научное сообщество пришло к
выводу,
что
аборт
не
вызывает
рак
груди:
мета-анализ
53
эпидемиологических исследований с участием 83000 женщин в 16 странах не
нашли данные, подтверждающие эту взаимосвязь с относительным риском
0,93 (95% ДИ 0,89-0,96). [21].
Еще одним обсуждаемым вопросом является так называемый «постабортный
синдром», на который указывают некоторые исследования (процент
психических
заболеваний
среди
женщин,
сделавших
аборт,
якобы
существенно выше по сравнению с родившими или не беременевшими
женщинами того же возраста [22-26]), однако, эти исследования, как
правило, методологически небезупречны и не учитывают вмешивающихся
факторов, и могут объясняться социальными обстоятельствами и факторами
психологического здоровья, предшествовавшими аборту [27].
Более
качественные исследования неизменно устанавливают отсутствие причинноследственных отношений между абортом и проблемами эмоционального
благополучия [1, 28-30]. Американская психологическая ассоциация также
поддерживает эти выводы (APA, 2008) [31-32].
Литература
1. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Second edition. World
Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. 2012.
http://www.who.int/
2. О материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году: Письмо МЗ и СР
РФ от 21 февр. 2011 г. № 15-4/10/2-1694.
3. Consensus Statement: Instructions for Use – Abortion Induction with Misoprostol in
Pregnancies up to 9 Weeks LMP. Expert Meeting on Misoprostol sponsored by
Reproductive Health Technologies Project and Gynuity Health Projects July 28, 2003.
Washington,
DC.
Available
at:
http://www.rhtp.org/early/pdfs/instructions_for_use_final.pdf;Accessed 13 August 2004.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The care of women
requesting induced abortion. London (England): 2011 Nov. 130 p. (Evidence-based
Clinical Guideline; no. 7). http://www.rcog.org.uk
5. Ancel PY, Lelong N, Papiernik E, Saurel-Cubizolles MJ, Kaminski M; EUROPOP.
History of induced abortion as a risk factor for preterm birth in European countries:
results of the EUROPOP survey. Hum Reprod. 2004 Mar;19(3):734-40.
6. Shah PS, Zao J. Induced termination of pregnancy and low birthweight and preterm
birth: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2009;116:1425-1442.
7. Swingle HM, Colaizy TT, Zimmerman MB, Morriss FH. Abortion and the risk of
subsequent preterm birth: A systematic review with meta-analyses. J Rrepro Med
2009;54:95-108.
8. Taylor VM, Kramer MD, Vaughan TL, Peacock S. Placental previa in relation to induced
and spontaneous abortion: a population-based study. Obstet Gynecol. 1993 Jul;82(1):8891.
9. Rowland Hogue CJ et al. Answering questions about long-term outcomes. In Paul M et
al., eds. Management of unintended and abnormal pregnancy: comprehensive abortion
care. Hoboken, NJ, Wiley-Blackwell, 2009:252–263.
10. RCOG. Induced termination of pregnancy and future reproductive outcomes – current
evidence. 16 September 2009. Электронный ресурс. Режим доступа:
http://www.rcog.org.uk/. Дата обращения: 22.06.2014.
11. Jackson JE, Grobman WA, Haney E, Casele H. Mid-trimester dilation and evacuation
with laminaria does not increase the risk for severe subsequent pregnancy complications.
International Journal of Gynaecology & Obstetrics 2007;96(1):12-5.
12. Brown JS Jr, Adera T, Masho SW. Previous abortion and the risk of low birth weight and
preterm births. Journal of Community Health 2008; 62(1):16-22.
13. Johnson LG, Mueller BA, Daling JR, “The relationship of placenta previa and history of
induced abortion.” International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 2003 May;81
(2):191-8.
14. Bhattacharya S, Alison Lowit, Sohinee Bhattacharya, Edwin Amalraj Raja, Amanda
Jane Lee, Tahir Mahmood, Allan Templeton. Reproductive outcomes following induced
abortion: a national register-based cohort study in Scotland. BMJ. 2012;2:e000911.
15. Voigt M, Henrich W, Zygmunt M, Friese K, Straube S, Briese V. Is induced abortion a
risk factor in subsequent pregnancy? Journal of Perinatal Medicine 2009; 37(2):144-9.
16. Parazzini F, Cipriani S, Chiaffarino F, Sandretti F, Bortolus R, Chiantera V. Induced
abortion and risk of small-for-gestational-age birth. BJOG 2007; 114(11):1414-8.
17. Henriet L, Kaminski M. Impact of induced abortions on subsequent pregnancy outcome:
the 1995 French national perinatal survey. BJOG 2001;108(1):1036-42.
18. Virk, M.S., Zhang J, Olsen J. Abortion and the Risk of Subsequent Adverse Pregnancy
Outcomes. New England Journal of Medicine. 2007; 357 (7): 648–653.
19. Russo JA., Achilles S., DePineres T., Gil L. Controversies in family planning: postabortal
pelvic inflammatory disease. Contraception. 2012; 87(4): 497-503.
20. Плотко Е.Э. Прогнозирование, профилактика, диагностика и лечение осложнений
искусственного прерывания беременности: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.;
2013. 48 с.
21. Beral V, Bull D, Doll R, Peto R, Reeves G. Breast cancer and abortion: collaborative
reanalysis of data from 53 epidemiological studies, including 83?000 women with breast
cancer from 16 countries". Lancet 2004; 363(9414): 1007–16. http://www.thelancet.com/
22. Stotland NL. Abortion and psychiatric practice. J Psychiatr Pract 2003; 9(2): 139–49.
DOI:10.1097/00131746-200303000-00005. PMID 15985924.
23. Fergusson DM, Boden JM. Abortion and mental health disorders: evidence from a 30year longitudinal study. The British Jour of Psychiatry 2008;193 (6): 444-451.
24. Casey P. Invited commentaries on… Abortion and mental health disorders. The British
Journal of Psychiatry 2008; 193 (6): 452-454.
25. Dingle K, Alati R, Clavarino A, Najman JM, Williams GM. Pregnancy loss and
psychiatric disorders in young women: an Australian birth cohort study. The British
Journal of Psychiatry 2008; 193 (6): 455-460.
26. Pedersen W. Abortion and depression: A population-based longitudinal study of young
women. — Scandinavian Journal of Public Health 2008; 36 (4): 424-428.
27. Abortion on Demand, 'TIME' (29 января 1973). Проверено 18 ноября 2008.
28. Position Statement on Women’s Mental Health in Relation to Induced Abortion. Royal
College of Psychiatrists (14 марта 2008).
29. Charles VE, Polis CB, Sridhara SK, Blum RW (December 2008). Abortion and longterm mental health outcomes: a systematic review of the evidence. Contraception 2008;
78 (6): 436–50.
30. Abortion not seen linked with depression, MSNBC (December 04, 2008). «Review of
studies found no evidence of emotional harm after procedure».
31. American Psychological Association. Task Force on Mental Health and Abortion. 2008.
Report of the task force on mental health and abortion. Washington, D.C.: American
Psychological Association.
32. Rowland Hogue CJ et al. Answering questions about long-term outcomes. In Paul M et
al., eds. Management of unintended and abnormal pregnancy: comprehensive abortion
care. Hoboken, NJ, Wiley-Blackwell, 2009:252–263.