звенный колит: диагностика и консервативная терапия Горгун Ю

реклама
Я звенный колит: диагностика и консервативная терапия
Горгун Ю .В
., Портянко А.С.
Белорусская м едицинская академия последипломного образования,
Белорусский государственны й медицинский университет
Я
звенный колит (Я
) относится к группе хронических воспалительны
К
х заболеваний
киш ечника, куда входит такж е болезнь К рона и неклассифицируемы й колит. П о данны м
литературы на долю этой группы приходится около 70% всех колитов, вы являемых при
колоноскопии, при этом Я К
образом
составляет около 40%
, несм
отря на
свою относительную редкость (распространенность 21-268 : 100 ты
из них. Таким
с. населения), Я К
представляет собой сам й часты й вариант хронического колита. П о собственны м данны
авторов на долю язвенного колита приходится около 70% всех колитов, диагностируемы
по клинико-эндоскопическим данны м и им ею щих гистологическое подтверждение.
М
ежду тем, нередко приходит
ся сталкиваться с тем, что терм
ин «хронический колит! употребляется совершенно необоснованно и используется для оп
исания случаев наличия
неспециф ических киш ечных сим птомов либо не им
м
ею щих клинического значения
инимальны
х эндоскопических или гистологических проявлений. Отсутствие четкого
представления о хроническом колите и его диагностике может привести, с одной стороны
к гипердиагностике и необоснованном у назначению
его лечения, а с другой –
дорогостоящ
к игнорированию признаков, действительно являющи
хся проявлениям и серьезного
заболевания. В настоящ ей статье освещ
к диагностике и
основны
ены
консервативном у лечению язвенного колита, им
ие доказательную
е подходы
ею щ
базу и
м еждународно акцептированные.
С
огласно определению Е
онсенсуса по диагностике и лечению язвенного
вропейского К
колита, язвенны й колит – это хроническое воспалительное состояние, обуславливаю щее
непреры вное воспаление слизистой оболочки толстого киш
гранулем в биопсийном
м атериале, с поражением
протяж енности поражением толстой киш
ремиттирую щим течением.
ечника при отсутствии
прям ой киш ки и различны м по
ки, характеризую щееся рецидивирую щим и
Процесс диагностики Я К м ож ет бы
ть разделен на несколько составляющ
их: установление
наличия колита; дифф еренциальны й диагноз м ежду Я К и другим и колитам и; оценка
активности и протяженности К.
Я
У становление наличия колита
К линическая картина
К
ак правило, клиническая картина ЯК
понентов: киш
ечны
вается из трех ком
сим птом ы
, внекиш
е признаки воспаления.
К
склады
е
ечные проявления и системны
ишечны
е сим
клиническим признаком
птом
Я
ы . Классическим
К является кровавая
диарея. Поскольку Я К
представляет собой хроническое заболевание, диарея такж
е носит
хронический характер (то есть длится более 4 недель) и характеризуется
рецидивирую щим течением . Однако при раннем обращ
ении пациента длительность
анамнеза диареи м ож ет оказаться небольшой. У некоторы х пациентов (до 27% случаев) с
активны м Я К
стул м
ож ет сохранять оф
консистенцию , однако при этом
наблю даются другие киш ечные сим птом ы
ой крови в стуле отм
ечается в
90.
екации, а такж
лож ные позы вы к деф
ормленную
. Наличие видим
случаев активного ЯК
е тенезм
часты
. Характерны
е
екации, обусловленны е поражением
ночны
прям ой киш ки и
сопровож даю щ
иеся отделением слизисто-гнойного экссудата или крови. Т
м
огут осложнять анальны
е поражения. Нередко наблю
е деф
яж
елую диарею
е и небольшие перианальны
дается
абдом инальная боль, которая чащ е локализуется в левой подвздош ной области, и носит
спастический характер, усиливаясь перед деф екацией и уменьшаясь после нее.
В
К
некишечны
П) наблюдаю
е проявления. В
тся у 10-30%
некиш
ечные проявления (В
пациентов с Я К
и включают поражения суставов (периферический олигоартрит,
периферический полиартрит, сакроилеит, спондилоартрит), кожи (узловая эритема,
гангренозная пиодермия, синдром С
гепатопанкреатобилиарной системы
вита), глаз (увеит, эписклерит),
(первичны
й склерозирую
щий холангит,
аутоим
й панкреатит), полости рта (аф
тозный стом атит), ассоциированны е с
воспалительны пораж ением киш ечника. В К
Пм
огут предш
ествовать появлению
киш ечных сим птом
ов. Т акие В
ерический олигоартрит, узловая эритема,
КП как периф
аф тозны е язвы в полости рта, эписклерит связаны
с активностью колита и являются
спутниками обострения заболевания. В отличие от этого, периферический полиартрит,
гангренозная пиодермия, увеит, спондилоартрит, как правило, протекаю
активности Я К.
С
истемные признаки воспаления В
т независим о от
легких случаях активного Я
К
воспаления м огут отсутствовать, у остальны
системны е признаки
х пациентов, как правило, в различны
сочетаниях наблю даются те или ины
е общ ие проявления воспаления: лихорадка,
тахикардия, слабость, анемия, лейкоцитоз со сдвигом
влево, тром боцитоз, ускорение
шение
СОЭ, повы
-реактивного белка (СРБ).
С
Необходим
о отм
етить, что описанная клиническая картина характерна в первую
для обострения заболевания. В
ф азе ремиссии как клинические сим
очередь
птом ы, так и
лабораторны е отклонения могут отсутствовать.
М аркеры интестинального воспаления
С
уществую
, отклонения которы
т неинвазивны
х свидетельствую
е тесты
т в пользу
локализации воспалительного процесса в киш ечнике. К
таким
тестам относят определение
в стуле белков, вы свобож
даю
ихся из нейтроф
и лактоф еррина. Их назы ваю
т «ф
и интестинального воспаления!.
щ
илов - калпротектина, эластазы , лизоцим а
екальны
ми маркерам
Наиболее чувствительны м из этих маркеров признается калпротектин.
Эндоскопическая картина
Эндоскопическое исследование является предпочтительны
м м етодом
икации
вериф
колита, поскольку позволяет непосредственно вы явить его м акроскопические признаки, а
такж е получить м атериал для гистологического исследования. При Я К эндоскопические
проявления воспаления, как правило, начинаю тся от анальной зоны и распространяю тся в
проксим альном
направлении на различную
глубину. Распространение воспаления носит
непреры вны
еж ду пораженны
й характер и обы
м
чно четко видна граница м
ии
непораж енны м
и участкам и. При Я К отмечаю
тся отек слизистой оболочки, ослабление
сосудистого рисунка вплоть до полного его исчезновения, дифф
слизистой оболочки пораженны
х отделов киш
ечника, а такж
Характерна легкая раним ость слизистой оболочки толстой киш
узная гиперем ия
е ее гранулярность.
ки, определяем ая по
наличию контактной (при контакте с аппаратом или закрыты ми биопсийны
ипцами)
или даже спонтанной кровоточивости. В более легких случаях на ф оне гиперем ированной
отечной слизистой оболочки обнаруж
иваются м ножественные внутрислизисты
гем оррагии и эрозии, в более тяж елых – м ножественные плоские язвы . На поверхности
слизистой оболочки нередко присутствует слизисто-гнойны
й экссудат. У пациентов,
длительно страдаю щих ЯК
, такж
е определяю
, исчезновение гаустрации,
тся псевдополипы
расш ирение или суж ение просвета толстой киш
ки. В ыраженность эндоскопических
проявлений зависит от активности заболевания. В
ф азу ремиссии Я К эндоскопические
изм енения могут отсутствовать.
С
ледует отметить, что описанны
е эндоскопические признаки не являются специф
для Я К
им
огут наблю
даться при других колитах, в связи с чем
ичными
для дифф еренциальной
диагностики принципиальное значение им
еет не столько спектр эндоскопических
находок, сколько их локализация и характер распространения по киш
ке (см . далее).
Поэтом у м етодом вы бора при первичной диагностике Я
К является тотальная
колоноскопия с осмотром терминального отдела подвздошной киш ки и выполнением
ножественной (м иним ум
2 кусочка) биопсии из каждого сегм
терминальны й отдел подвздошн
ента киш ечника, включая
ой киш
ки и прямую кишку.
Гистологические признаки
М
икроскопически ЯК
относится к группе хронических колитов с деструкцией крипт.
Основны и гистологическими признакам и хронического колита являются базальны
й
плазм ацитоз и нарушение строения слизистой оболочки и/или крипт.
Базальны й плазм ацитоз представляет собой наличие плазм
атических клеток вокруг
базальны х (ниж няя 1/5 часть крипты ) отделов крипт либо под ним и и является ключевы м
диагностическим критерием любого хронического колита. С
ледует отм етить, что так
назы ваемая «лим ф
о-плам
оцитарная инф
ильтрация! собственной пластинки слизистой
оболочки, часто описы ваемая м орф
колита и чащ
характеризует слизистую
ологам
е всего
оболочку норм
и, не является признаком
ального строения. Х
отя при колитах
действительно им еет м есто повышение содержания лим ф
атических клеток
в слизистой оболочке, сам
по себе признак «усиления лим
оцитарной
оцитов и плазм
ф
о-плазм
инф ильтрации! является плохо воспроизводим ым и низкоспециф ичны , в связи с чем он
бы л исключен из диагностических гистологических критериев.
Наруш ение строения слизистой оболочки и крипт включает несколько явлений: ветвление
крипт, изм енение разм еров крипт, атроф ию и неровность слизистой оболочки. В етвление
крип означает, что в правильно ориентированном срезе им ею
тся две и более ветвящ
иеся
(раздвоенны е) крипты . В озникновение этого ф еномена связано с регенерацией крипт,
следую щей за деструкцией. Под изм енением ф орм
ы крипт понимаю
т: гетерогенность
разм ера крипт (вариабельность диам етра), расстояния м ежду ним и, ориентации (потеря
параллелизм а) или ф ормы (вклю чая ветвление с кистозной трансф ормацией). А трофия
слизистой оболочки (крипт) представляет собой сочетание сниж
(обы чно распознается по увеличению
и более, чем
на 1 диам
крипты ) и увеличения расстояния м
ения содержания крипт
расстояния м ежду криптам
етр
ежду м ышечной пластинкой и основанием
крипт.
Неровность поверхности слизистой оболочки (син.: виллезная поверхность,
виллиф ормная поверхность, виллезная слизистая) обусловлена наличием ш ироких устьев
крипт, придаю щих поверхности слизистой оболочки виллиф
ледует
ормны
й вид. С
отм етить, что наличие наруш ения строения крипт и/или слизистой оболочки является
характерной чертой группы хронических колитов с деструкцией крипт.
У
казанные признаки свидетельствую
т о хронизации воспалительного процесса в
слизистой оболочке толстой киш ки. К ак правило, они появляются, когда воспаление
длится более 4 недель и сохраняются в фазу ремиссии.
К
роме того, у пациентов с обострением ЯК присутствую
т и другие признаки воспаления:
обнаруж иваются группы нейтроф илов в собственной пластинке слизистой оболочки,
нейтроф илы
проникаю
т в поверхностны
й эпителий и в эпителий крипт с образованием
«крипт-абсцессов!, определяю тся эрозии и грануляционная ткань. Эти признаки
свидетельствую т об активности процесса и в ф
признаков хронизации, а при неактивном
азу обострения наблюдаю тся на ф оне
Я К
етить, что у
исчезаю
т. Следует отм
пациентов с впервы
е возникш
и сим птом
ами признаки хронизации м
отсутствовать и гистологическая картина Я
К
огут ещ е
будет характеризоваться только наличием признаков активного колита.
Поскольку ни признаки хронизации, ни признаки активного воспаления не являю
тся
специф ичными для Я К, их простое наличие без учета особенностей локализации и
распределения воспаления не дает оснований для установления нозологического диагноза.
Другие м етоды
исследования (ультрасонограф
ия, ирригоскопия, ком
пью
терная и
м агнитно-резонансная том ограф ия) в вериф
икации диагноза колита им
второстепенное значение.
К
ею т
ак следует из выш
есказанного, ни клинических, ни эндоскопических, ни
м
орфологических признаков, специф
, не сущ
ествует и, таким
К
сущ ествует м етода, которы й м ожно бы ло бы признать «золоты
ичны
х для Я
образом , не
м стандартом!
диагностики Я К
. Диагноз долж
ен базироваться на совокупности клинических,
эндоскопических, м орф
х, а такж
ологических и, возм ож
е на исклю
чении
но, других, данны
других известны х вариантов колитов.
Диф еренциальная диагностика м
ежду Я К и другим и колитам
Основны е дифф еренциально-диагностические критерии наиболее распространенны
колитов представлены в таблице 1. Преж де всего Я К
еренцировать от
приходится дифф
инф екционного колита, а также от болезни Крона.
Т
аблица 1.Основные дифф
еренциально-диагностические признаки колитов
В
Я
ариант колита Критерии
звенный колит В
х
оспаление слизистой оболочки идиопатическое,
хроническое, дифф узное, непрерывное, начинается с прямой
киш ки; отсутствие илеита при нетотальном колите
Болезнь К рона
Воспаление идиопатическое, хроническое, очаговое,
преры вистое; м огут поражаться любы е участки киш ечной
трубки; трансмуральны
й характер поражения;
эпителиоидноклеточны
Инфекционны й колит К
е гранулемы
без некроза; илеит при
нетотальном колите
ороткий анамнез; гистологические признаки острого
колита (группы нейтроф илов в собственной пластинке
слизистой оболочки, нейтроф
илы в поверхностном
эпителии и в эпителии крипт, признаки хронического
воспаления отсутствуют); обнаруж
ение киш ечны
х
Иш емические колит
илой возраст,
Радиационны й колит
Эозинофильны
патогенов
Факторы
, предрасполагаю
щие к ишемии (пож
атеросклероз, ш ок, перенесенная операция, прием
вазоконстикторов и др); локализация в селезеночном углу,
сигм овидной кишке; преры
вистое пораж
ение с четкой
демаркационной линией; гистологически – исчезновение всле
дствие некроза поверхностного эпителия и эпителия крипт пр
и сохранении собственной пластинки и очертаний
крипт; отек и пропиты вание фибрином собственной
пластинки слизистой оболочки, внутрислизисты е
гем оррагии, отложения гемосидерина; степень повреждения
значительно превы шает степень реактивных
воспалительны х изменений.
Лучевая терапия в анамнезе
й колит Выраженная инф
ильтрация эозинофилам и собственной
пластинки слизистой оболочки; признаки деструкции крипт
отсутствую т.
Лим ф
оцитарны
й колит Отсутствие макроскопических изм
енений, гистологически –
повы шение содержания м ежэпителиальных лим фоцитов в
эпителии (более 30 М ЭЛ на 100 эпителиоцитов)
К
оллагенозный колит Отсутствие м
акроскопических изм
енений, гистологически –
избы точное отлож ения коллагена под поверхностны
м
эпителием (более 10 м км) с неровны
ниж ним
краем
,
захваты ваю щ
ее эритроциты
, лимф
оциты
и капилляры
.
Диверсионны й колит
Локализация воспаления в сегм
енте, исклю ченном из
пассажа киш ечного содержим ого. Гистологически –
хронический колит с деструкцией крипт.
Инфекционны й колит, как правило, является остры м и, следовательно, им еет короткий
анамнез, а такж е гистологические признаки острого колита,однако использование данны х
критериев для дифф
возникш
еренциальной диагностики невозм ожно у пациентов с недавно
и сим птом
ами. К
е того, пациент с ранее установленны
такж е м ожет заболеть инф екционны колитом (наприм ер, псевдом ем
ром
м диагнозом Я К
бранозны м
колитом
после активной антибиотикотерапии). В
исклю чения инф екционного колита всем
случаях первичной диагностики Я
пациентам
К для
реком ендуется проводить
м
ческое исследование стула, а также определение в стуле токсина C
При ранее установленном диагнозе Я К
поиск инф
екционного агента целесообразен у
пациентов с тяжелым или рефрактерны к лечению обострением .
икробиологи
. difficile.
Болезнь К рона является второй по частоте причиной хронического воспалительного
пораж ения киш ечника. Данное заболевание в больш
инстве случаев поражает тонкую
ку– либо изолированно, либо в сочетании с толстой киш кой, однако у ряда пациентов
ожет им еть м есто изолированное поражение толстой киш
ки, что иногда создает
слож ности в дифф еренциальной диагностике с Я
. Хотя болезнь К
рона им еет
специф ический гистологический признак в виде эпителиоидноклеточны
х гранулем,
частота их обнаруж ения в биопсийном м атериале составляет лиш ь около 20% , что не
позволяет ориентироваться на данный признак у всех больны х. Ины ми словами, наличие в
атериале эпителиоидноклеточны х гранулем подтверждает диагноз болезни К
рона,
однако их отсутствие не исклю чает его. Эндоскопические находки в виде аф т, глубоких
линейны х язв, картины «булы жной м остовой!, а такж е обнаруж ение стриктур киш ки и
свищ ей свидетельствуют в пользу болезни К рона. Однако в качестве основны х критериев
для дифф еренциальной диагностики использую т локализацию воспаления и характер его
распространения по киш ке (Т
аблица 2).Именно поэтом
у принципиальное значение им
еют
осм отр всей толстой, а такж е дистального отдела подвздош ной киш ки, забор м атериала
для гистологического исследования из всех отделов, а такж
е четкая м
аркировка
полученного м атериала по отделам.
Однако и из правил, описанны
весьм а тщ
х в таблице 2, такж е им ею
чения, требую
щ ие
тся исклю
ательного анализа данных о заболевании:
1) ретроградны й («пром ы
следует отличать от терм
вной!) илеит при Я
инального илеита
К
при болезни К рона. Ретроградны й илеит встречается у 20% больны х с тотальны м Я К и
представляет собой продолж ение м акроскопического и гистологического воспаления от
слепой киш ки на наиболее дистальны
е участки подвздош
ной киш ки. П оражение
подвздош ной киш ки в отсутствие тотального колита свидетельствует в пользу болезни
К
рона. С целью дифф
еренциальной диагностики при илеите следует проводить
исследование других отделов тонкой киш ки.
2) отсутствие поражения прям ой киш ки не всегда однозначно противоречит диагнозу Я К
и м ожет наблю даться при впервы е вы явленном Я
К
у детей, а такж
е у взрослых на ф оне
лечения.
3) поражение аппендикса, а такж е наличие м елких участков воспаления (так назы ваемое
«пятнистое воспаление!) в слепой киш
ке такж е описаны при Я К
. В случаях таких
изм енений для исклю
чения болезни К
рона следует провести исследование тонкой киш
Т
еренциальны
ки.
ем не менее, иногда, несм отря на все старания, дифф
й диагноз м
ежду Я
К
и
болезнью К
рона м
ожет оказаться невозм
. Для описания этих случаев сущ ествую
ож
т
ным
термины «неклассифицированны
й колит! и «неопределенны
й колит!.
Т ермин «неклассифицированный колит! следует использовать в клинической практике в
тех случаях, когда, несм
отря на проведенны
й анализ анамнеза, результатов
эндоскопического исследования, гистопатологического исследования м
ножественных
биопсий слизистой оболочки и адекватного радиологического исследования, невозм ожно
однозначно установить диагноз Я , болезни Кронаили других вариантовколита.
Т
ермин «неопределенный колит! м
полнения
еняться только после вы
ожет прим
колэктом ии, если даже при проведении гистологического исследования удаленной
толстой киш ки не удается однозначно диагностировать Я или болезнь Крона.
Т
аблица 2 Основные дифф
еренциально-диагностические критерии м
ежду Я К и болезнью
К рона
Я
Локализация Т
Изолированное
пораж ение
прям ой кишки
Отсутствие
пораж ения
прям ой кишки
Поражение
олстая кишка
Часто
К БК
Любой отдел кишечной трубки
Редко
Очень редко
Часто
Редко и только при тотальном Ч
терминального отколите
дела
подвздош ной
киш ки
Характер
дифф
узны
преры
висты
воспаления и его
критерии:
эндоскопически В пораженны х
Пораженны е
сегм ентах
эрозии, язвы –
на воспаленной
слизистой,
раним ость
(контактная или
спонтанная
кровоточивость)
слизистой
оболочки между
дефектами
гистологически Воспаление во
о от наличия и
асто и независим
распространенности колита
й непреры
й распространения
Поражение
А ф ты
вны й очаговы
, язвы
на
начинается с
неизмененной
прям
ой киш ки и
слизистой участки
вовлекает
оболочки,
чередуются с
последовательно
отсутствие
неизмененны ми
все
кровоточивости
анатомические
слизистой
сегменты
оболочки,
располож
енной
м ежду
дефектами
Воспаление в
Воспаление не
всех биоптатах биоптатах из
во всех
последовательны х
из одного
биоптатах из
Воспаление не во
всех
последовательны х
анатомического
сегмента
сегментов,
одного
начиная с прямой анатомического
кишки
сегментах,
чередование
сегмента или в пораженны
хи
части одного
биоптата
О
непораженных
сегментов
пределение протяженности и активности ЯК
Диагностика Я К
подразум
евает не просто установление нозологии, но и в обязательном
порядке – оценку протяж
енности и активности заболевания, поскольку эти
характеристики важны для правильного подбора терапии и определения тактики
наблю дения. Т ак, протяж енность пораж ения определяет путь введения препаратов –
ректальны й или пероральны й, а такж е риск развития рака толстой киш ки, который влияет
на частоту динамического наблюдения; от активности заболевания зависит вы
бор
препарата и его доза.
Протяж енность Я К
оценивается по распространенности м
акроскопических (то есть
вы являем ы
х эндоскопически) изм
енений и определяется согласно М
онреальской
классиф икации (2005 г) следующим образом:
- проктит: пораж
ение ограничено прям ой киш кой (то есть проксим
альная граница
воспаления находится дистальнее ректосигм оидного перехода);
- левосторонний колит: пораж ение ограничено частью толстой киш ки, располож енной
дистальнее селезеночного угла (аналог терм ина «дистальный! колит);
- распространенны йколит: поражение распространяется проксим
угла, вклю чая тотальный колит (панколит).
альнее селезеночного
Для оценки протяж енности требуется проведение тотальной колоноскопии, что м
ожет
повы сить риск развития ослож нений у пациентов с вы сокой активностью заболевания. В
таких случаях следует ограничиться вы полнением сигм оскопии с биопсией, а оценку
протяж енности отлож ить до улучш ения состояния. П оскольку в течение заболевания его
протяж енность м ожет м еняться, при обострении целесообразно проводить переоценку
распространенности Я К.
При оценке активности Я К
вы
сокую
деляю т легкую , среднюю и вы
активность, а такж е
ремиссию заболевания. Для определения степени активности в клинической практике
наиболее удобной признается шкала T ruelove и Witts, современная м одификация которой
представлена в таблице 3.
Т
аблица 3 Активность Я
К
в соответствии с адаптированны
и критериям и T ruelovе и
Wi tts
Легкая
У м
еренная Тяжелая
Менее
4
4
или
более,
если
6
и
более
и
Дефекации с
кровью/сут
П
ульс М
енее 90 уд/м
ин 90 и менее
Более 90 или
Т
Более 37,8pС
Гемоглобин
С
Или С РБ
емпература М
или
Более 11,5 г/дл
ОЭ М
Норма
енее 37,5pС
и менее
37,8pС
10,5 г/дл и более М
енее 20 м30 м
30 мг/л и менее
енее 10,5 г/дл или
Более 30 мг/л
На критериях T ruelovе и Wi tts основана М онреальская классиф икация активности Я К,
разработанная в 2005 г. (Т аблица 4).
Т
аблица 4 Монреальская классификация активности ЯК
А ктивность Характеристика
К
Легкая активность
У
иним
В
линическая ремиссия Нет симптомов
С
тул не более 4 раз в сутки, с кровью
или
без, нет систем ных проявлений, м аркеры
воспаления (С ОЭ)не изм енены
меренная активность
С
тул более 4 раз в сутки, м
альны
е
системны е признаки воспаления
ысокая активность
Стул с кровью не менее 6 раз в сутки,
Ч
С>=90, t>=37,5, Hb<105 г/
л, С
ОЭ>=30
м м/ч
Для оценки активности Я К
им
т значение и эндоскопические данны
ею
е. Эндоскопическая
картина легкого Я К
характеризуется гиперем
ией слизистой оболочки, незначительной ее
раним остью и/илиослаблением сосудистого рисунка. При Я К средней степени активности
наблю даются вы раженная гиперем ия, отсутствие сосудистого рисунка, значительная
раним ость слизистой оболочки (явная контактная кровоточивость), эрозии. Наличие
спонтанной кровоточивости и язв характерно для Я К
вы
сокой активности. Простейш
способом эндоскопической оценки активности Я
признается определение раним
слизистой оболочки, проявляю
им
К
ости
щейся ее склонностью
к кровотечению
. При этом
спонтанная кровоточивость свидетельствует о вы
сокой активности заболевания, а
контактная кровоточивость позволяет отграничить среднюю активность Я К от легкой.
Т ехника определения контактной кровоточивости не стандартизована, однако один из
часто используемы х подходов вы глядит следую щим образом : на слизистую оболочку в
течение 3 с оказы вается давление закрыты ми биопсийны
ированием
углубления. Е сли после прекращ
ипцам
и с форм
ения воздействия из точки давления возникает
кровотечение, тест считается полож ительным.
Рем иссия определяется как полное исчезновение клинических сим птомов (частота стула
не более 3 раз в сут, отсутствует видим ая кровь в стуле) и заж ивление слизистой оболочки
по данны мэндоскопии.
Гистологически активность Я
К устанавливается на основании наличия групп
нейтроф
илов в собственной пластинке слизистой оболочке, проникновения их в
поверхностны
е по повреж
й эпителий и в эпителий крипт, а такж
дению
поверхностного
эпителия, эрозированию и наличию грануляционной ткани. С
уществует довольно
большо е количество гистологических ш кал, однако, ни одна из них на данны й м омент не
валидирована. Роль оценки гистологической активности в определении тактики ведения
пациентов с Я
К
ледует учиты
гистологическая активность м
на сегодняш
вать, что
ний день не установлена. С
ож
ет не соответствовать клинической и/или эндоскопической активности
Л ечение язвенного колита
В
терапию,
лечении ЯК
направленную
следует вы
на достиж
ремиссии и поддерживаю щую
терапию,
делять индукционную
ение
направленную на сохранение ремиссии.
Индукционная терапия Я К
Целью индукционной терапии является достиж ение клинико-эндоскопической ремиссии.
Используемы е для этого препараты , представлены в таблице 5. В ыбор препарата, его доза
и путь введения определяются в первую
очередь активностью и протяж
енностью
заболевания.
Т
аблица 5 Препараты, используемы
е для индукционной терапии Я
К
, и их терапевтические дозы
Препарат
Сульфасалазин
Месалазин внутрь
Месалазин ректально
Преднизолон
Циклоспоринвнутривенно
Инфликсимаб
Доза
4-8 г/сут
2-4,8 г/сут
1-4 г/сут
40-60 мг/сут
3,5-5 мг/кг/сут
5 мг/кг на 0, 2 и 6 неделях
Основной группой препаратов, используемых для индукционной терапии Я
К, являю тся
препараты 5-аминосалициловой кислоты
(5-А С
К
, м есалазин). Результаты
м ета-анализов
свидетельствуют, что данны
е препараты эф
ективны в лечении активного Я
К
, при этом
частота ответа и ремиссии в 2 раза превышает таковую на плацебо, а NNT (number needed
to treat) для достижения ответа или рем
иссии составляет 4 (95% ДИ 3-6). П оскольку 5АС
К обладает м
естным эфф ектом, принципиальное значение им еет ее доставка к месту
воспаления, то есть в толстую киш
ку. В зависим ости от особенностей доставки и
вы свобож
дения действую щ
его вещества пероральные препараты
5-А С
К м ож
но разделить
на несколько подгрупп:
1) препараты , содержащ ие азо-связь м
еж
препятствует преж деврем
енном
в тонкой киш
А
СК
альном
ду 5-АС К и молекулой-носителем, что
у всасыванию
ке. В ы
из препаратов этой группы
отделе толстой киш
ки
5-А СК
свобож
дение 5-
происходит в проксим
благодаря действию бактерий кишечника, расщ епляющих азо-связь. К препаратам данной
группы относятся: сульф асалазин (5-АС К
+сульфапиридин), олсалазин (5-А С
+5-АСК
),
балсалазин (5-А С К+4-амино-бензоил-бета-аланин);
2) препараты м есалазина с контролируемы вы свобождением, представляющ ие собой
м
икрогранулы, покры
тые метилцеллю
лозой, обеспечиваю
щ ей непрерывное
вы свобождение действую его вещества на протяжении всего кишечника: пентаса;
3) препараты м есалазина с рН-зависим ы м вы
ие покры
тие из
свобож
дением
, имеющ
эудрагита-S,обеспечиваю щего растворение при рН7: асакол,м есрен, ипокол,м есакол;
4) препараты м есалазина с рН-зависим ы м вы
свобож
дением
, покрыты
е эудрагитом -L
,
вы свобождаю щ им
есасал, клаверсал;
5) ком
действую
бинированны
е (м
есалазина, содержащ
гидроф ильный полим ер с 5-А
, инкапсулированную
ультим
ие
ее вещество при рН6: салофальк,м
атриксны
С К
в липоф
наполнитель, ипокры ты
е) препараты
и 5-А
ильны
м
С
й
К
е эудрагитом-S: мезавант, лиалда.
На сегодняш ний день нет убедительны х доказательств в пользу того, что указанны
особенности доставки и вы
свобож
ества влияют на
е
дения действуюего вещ
эф ективность лечения и им ею
т клиническое значение. Однако известно, что м
есалазин
переносится лучш е, чем сульф асалазин, поскольку реже приводит к развитию побочных
эф ектов. У становлено, что при пероральном приеме препаратов 5-А С К
имеется доза-
зависим ый эф ект для наступления улучш ения, в связи с чем в более тяж елых случаях
реком ендую
К
тся более вы
сокие дозы препаратов 5-АСК.
роме того, м есалазин вы
для ректального прим
енения –
пускается в виде ф
орм
суппозиториев или суспензий для м икроклизм. Использование данны х ф орм позволяет
достичь более вы сокой концентрации 5-А С К
в слизистой оболочке дистальны
толстой киш ки и играет важ ную
ак, при проктите ректальное
использование м есалазина является более эф
такж е в 2 раза превосходит по эф
х отделов
роль в лечении ЯК. Т
ективны , чем его пероральны й прием, а
ективности ректальны е препараты кортикостероидов.
При левостороннем и распространенном Я К
комбинированное ректальное и пероральное
прим енение м есалазина является более эф
ективны , чем
его изолированны
й
пероральны й прием . В отличие от перорального прием а м есалазина, при его м естном
использовании доза-зависим ого эф екта не наблюдается, в связи с чем препарат м ожет
использоваться ректально в относительно небольш их дозах – 1 г/сут. При изолированном
проктите предпочтительно использовать свечи, в других случаях– микроклизм ы.
К
ак правило, клиническое улучшение на ф
К
наступает в течение 2
оне лечения 5-АС
недель. В целом частота улучш ения составляет около 60-70% , а частота ремиссии – 20, что показывает необходим
40.
ость использования у ряда больны
х других вариантов лечения.
К
иды (как правило, преднизолон или метилпреднизолон) использую
неэф ективности препаратов 5-А С К
сокой активности
ортикостеро
тся при
, их непереносимости или вы
заболевания. При нетяж елом обострении наиболее приемлем ым считается пероральное
назначение преднизолона по следую щей схеме: 40 м г/сут - 1 нед, затем 30 м г/сут - 1 нед,
затем - 20 м г/сутки 1 м есяц, после чего - сниж ение дозы на 5 м г в неделю . С ледует
стремиться к полной отм ене кортикостероидов в течение 3 м ес. В нутривенное введение
кортикостероидов более эф
ективно, чем пероральное, в связи с чем
активности Я К
предпочтительным
признается внутривенное введение преднизолона в
при вы сокой
дозе 60 м г/сут, которое реком ендуется осущ ествлять в течение 5 дней. Более вы сокие
дозы кортикостероидов не являются более эф ективными. При отсутствии улучш ения на
ф оне внутривенного введения стероидов в течение 4-7 дней следует рассмотреть вопрос о
переходе к следую щей линии терапии.
Е
сли, несмотря на прим
енение преднизолона в дозе 0,75 м
г/кг/сут в течение 4 недель
активность заболевания сохраняется, говорят о реф рактерности к стероидам .
Под стероидозависим остью поним аю
ож
но снизить дозу
т состояние, когда невозм
преднизолона м енее 10 м г/сут в течение 3 м ес от начала приема либо когда в течение 3
м
ес после отмены кортикостероидов наступает обострение заболевания.
Ш
на в лечении ЯК
ирокое использование циклоспори
ограничивает его вы
сокая
токсичность. Данны й препарат рассматривается как препарат резерва при Я
К
высокой
активности, резистентном к внутривенном у введению кортикостероидов. В этих случаях
циклоспорин вводят внутривенно в относительно небольш
ой дозе – 2 м г/кг/сут, что
позволяет снизить частоту побочны х эф ектов без ущерба для эф екта лечения.
Относительно новы м препаратом
ликсим
представляющ ий собой хим
для лечения Я
аб,
ерное антитело к ф
К
является инф
актору некроза опухоли альф
Проведенны е исследования показы ваю
ективен при активном Я К
резистентном к кортикостероидам и тиопуриновы м им
т, что инфликсим
,
а.
аб эф
нутривенные
инф узии препарата на нулевой, 2-й и 6-й неделях лечения позволяю т добиться ответа или
ремиссии в 2 раза чащ е, чемна плацебо.
В
таблице 6 представлены подходы
к лечению
активного Я
К
в зависим
ости от
протяженности и активности в соответствии с Е
вропейским К
онсенсусом по лечению
ЯК
(2008 г.)
Т
аблица 6 Лечение активного ЯК в зависимости от протяж
енности и степени активности
Активность Протяж енность
Первой линии
Проктит
Левосторонний
колит
Легкаясредняя
екта,
Лечение
При отсутствии эф
необходим
ости усиления
терапии
есалазин в свечах/ КС м
М
естно или
икроклизмах 1 г/сут + +месалазин внутрь >2 г/сут
М
есалазин в свечах КС
внутрь (начальная доза
или м икроклизмах 1
преднизолона 40 м г/сут)
г/сут +месалазин
внутрь >2 г/сут
Распространенный Месалазин в свечах КС внутрь (начальная доза
или м икроклизмах 1
преднизолона 40 м г/сут)
колит
г/сут +месалазин вн
утрь >2 г/сут
В
Циклоспорин в/в или
протяж енность
аб в/в; при
ысокая Любая
Госпитализация!
К С
внутривенно инфликсим
(преднизолон 60
м
отсутствии ответаг/сут) колэктомия
К С - кортикостероиды
Индукционную терапию проводят до наступления клинико-эндоскопической ремиссии,
что обы чно занимает не менее 2-3 месяцев.
Поддерж иваю щ
ая терапия ЯК
Поддерживаю щая терапия показана всем пациентам с Я К
, поскольку без нее более чем
у
половины пациентов в течение года после первого эпизода вновь возникает обострение.
Целью поддерживаю щей терапии является поддержание ремиссии без приема
кортикостероидов. Препараты , используем ые для поддерживаю щей терапии Я К,
представлены в таблице 7. В ыбор варианта лечения определяется протяж
енностью
заболевания, частотой предш
предш ествую щ
ествую щ
их обострений, неэф
ективностью
ей поддерживающей терапии, лечением, используемы
ремиссии при последнем обострении,а такж е безопасностью
ей терапиии
поддерживающ
необходим остью профилактики рака толстой кишки.
Т
ей терапии Я
аблица 7 Препараты, используемы е для поддерживающ
К
Препарат
С
М есалазин внутрь 1-4 г/сут
М есалазин ректально 3 г/нед- 4 г/сут
Доза
ульфасалазин 2 г/сут
А
6-м еркаптопурин
Инфликсимаб
затиоприн 2,0-2,5 мг/кг/сут
0,75-1,5 мг/кг/сут
5 мг/кг каждые 8 недель
Т
а же как и для индукционной терапии, препаратам
и первого вы
бора при
поддерживаю щей терапии являются препараты 5-А С К. NNT для поддержания ремиссии
составляет 6. При проктите предпочтительно поддерживаю
ректальны ми препаратами, в остальны
щую
проводить
х случаях использую
ком бинированную
терапию.
есалазина при ректальном
М
терапию
т пероральную
или
инимальная эфективная доза м
прим енении составляет 3 г/нед, разделенны е на несколько приемов (по 1 г/сут через день),
а при пероральном – 1 г в сут, однако нередко требую тся более вы сокие дозы , которы е
долж ны
подбираться индивидуально с учетом
особенностей течения заболевания.
Поддерживаю щую
ендуется проводить длительно,
терапию препаратами 5-АСК реком
поскольку она позволяет снизить риск развития рака толстой киш ки.
К
ортикостероиды для поддерживающ
тся, поскольку они не
ей терапии не использую
обладаю т способностью предотвращать развитие обострений Я К
ирокий круг
и им еют ш
побочны х эф ектов, ограничивающих их длительное применение.
У
пациентов, у которых, несмотря на прием
альны х доз 5-А
С К
тся
оптим
, наблюдаю
ранние (в течение 3 м
ес) или часты е (два и более раз в год) обострения, для
поддерживаю щей терапии следует использовать азатиоприн или 6-м
еркаптопурин. Эти
препараты такж е назначаю тся для поддержания ремиссии при непереносим ости 5-А С К и
при стероидозависим ости, а такж е в тех случаях, когда ремиссия бы
циклоспорином или инф ликсимабом
сохранять ремиссию прим
. Азатиоприн при приеме в течение 6-5 лет позволяет
ерно у 50-60%
поддерживю щей терапии азатиоприном
Е
ксим
, этот препарат такж
ла индуцирована
пациентов. М
инимальная длительность
долж
на составлять не менее 2 лет.
сли ремиссию удалось индуцировать инфли
абом
е м ож
ет бы ть
использован для поддерживаю щей терапии. Однако в этом
случае реком ендуется как
инимум
в течение 6 м
ес комбинировать его введение с прием
еркаптопурина для подавления выработки антител к инфликсим
абу, сниж аю
ом азатиоприна или 6-
щ
их ответ
на лечение.
Ч
еткие рекомендации в отнош
ении длительности терапии азатиоприном
инф ликсимабом в настоящ ее время отсутствую т, однако при необходим
рассматриваться возм ожность их пролонгированного использования.
и
ости м ожет
Л итература:
1. B ebb J.R., Scott B .B. H ow effective are the usual treatm ents for ulcerative colitis? // Al iment
Pharm acol Ther 2004;20:143 9.
2. C arpenter H.A ., T
alley N. J. The im
portance of clinicopathological correlation in the diagnosis
of inflamm atory conditions of the colon: histological patterns w ith clinical implications // Am . J.
Gastroenterol. 2000 A
pr;95(4): 878-96.
3. R ao S.S., H oldsworth C .D., R ead N. W
. Sym
ptom
s and stool patterns in patients w
ith
ulcerative colitis // Gut. 1988 M ar;29(3):342-5.
4. Silverberg M .S., Satsangi J., A hm
ad T
. et al. T
oward an integrated clinical,m
olecular and
serological classification of inflamm atory bowel disease: report of a working party of the 2005
M ontreal W
orld C
ongress of Gastroenterology// C
an J Gastroenterol 2005;19(Supp A
):5–3.
5. Stange E .F., T ravis S.P.L ., Verm eire S. et al. for the E
uropean C rohn's and C olitis
Organisation E uropean evidence-based C onsensus on the diagnosis and m
anagement of
ulcerative colitis: Definitions and diagnosis //Journal of C rohn's and Colitis (2008) 2, 1–23
6. Sutherland L ., M acDonald J.K . Oral 5-am inosalicylic acid for induction of rem ission in
ulcerative colitis. C ochrane Database Syst Rev 2006;2: CD000543.
7. T ravis S.P.L ., Stange E .F., L йm
ann M
. et al. for the E
uropean C rohn's and C olitis
Organisation E uropean evidence-based C onsensus on the m anagement of ulcerative colitis:
Current anagement //Journal of C rohn's and Colitis (2008) 2, 24–62.
m
Скачать