Положение об организации контроля качества медицинской

« Утверждаю »:
А.В. Абрамишвили
Главный врач МБМУ
Перинатальный цен
от 13.11. 2012 г.
Приказ № 173
ПОЛОЖЕНИЕ
об организации контроля качества
медицинской помощи и оценке её эффективности
в МБМУ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР
г. Соликамск
2012 г.
Раздел 1.
Общие положения
1.1. Настоящее положение об организации контроля качества
медицинской помощи (далее КМП) и оценке ее эффективности в МБМУ
Перинатальный центр разработано в соответствии : с« Положением об организации
контроля качества медицинской помощи и оценке ее эффективности в ММУ
медицинских учреждениях города Перми (от 2010 г.) ; с «Основами законодательства
РФ Об охране здоровья граждан» (с изменениям и дополнениями ) ; законом РФ «
О защите прав потребителей, Гражданским кодексом РФ , Законом « О
медицинском страховании граждан в РФ » ; приказа МЗ РФ от 05.05.2012г. №
502» Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии
медицинской организации » и другими нормативными актами.
1.2.Целью и задачами контроля КМП является обеспечение прав
пациентов на получена медицинской помощи (услуг) надлежащего качества в
обьеме
и
на
условиях,
соответствующих
территориальной
программе
государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской
помощи. А также получение медицинской помощи надлежащего качества и
соответствующей условиям договора, заключенного с пациентом при оказании
медицинских услуг на платной основе.
1.3.0беспечение качества медицинской помощи строится на основе
единства принципов и тесного взаимодействия внутриведомственного
и вневедомственного контроля.
Раздел 2.
Основные понятия, терминология и характеристики качества медицинской
помощи.
Одним из непременных условий контроля качества медицинской помощи и оценке её
эффективности является общность используемого языка, т е однозначное и
унифицированное понимание и толкование различных терминов и понятии.
По
международным
стандартам
КМП
определяется
как
совокупность
характеристик, подтверждающих соответствие оказания медицинской помощи
имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню
медицинской науки.
Качество медицинской помощи (услуг) - свойство взаимодействия врача и пациента,
обусловленное квалификацией медицинского персонала (профессиональный уровень),
способностью выполнять технологии лечебно -диагностического процесса, способностью
врача снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и
возникновение нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы
здравоохранения и обеспечить объективные условия удовлетворенности пациента от его
взаимодействия с медицинской подсистемой.
Контроль качества медицинской помощи - это методы и виды деятельности
оперативного характера, используемые для выполнения требований к качеству.
Компоненты качества медицинской помощи - это соблюдение
выполнения медицинских технологий, оптимальность использования ресурсов
здравоохранения, риск для пациента, удовлетворённость потребителей медицинской
помощи.
Медицинская помощь - это комплекс профилактических, лечебно-диагностических,
реабилитационных, санитарно - противоэпидемических мероприятии, проводимых по
определенной технологии с целью достижения конкретного результата и направленный на
поддержание и восстановление здоровья.
Случай медицинской помощи - это определенная совокупность медицинских
мероприятий, проводимых в отношении конкретного пациента
Медицинская помощь надлежащего качества - это соответствие оказанной помощи
современным представлениям об ее адекватности и эффективности при данном
виде патологии, с учетом индивидуальных особенностей пациентов и возможностей
конкретного лечебного учреждения, оказывается квалифицированным врачом.
Выражается в отсутствии врачебных ошибок, затрудняющих выполнение медицинских
технологий,
препятствующих
стабилизации
или
увеличивающих
риск
прогрессирования имеющегося v пациента заболевания, повышающих риск,
возникновения нового патологического процесса, приводящих к не оптимальному
использованию ресурсов медицинского учреждения и созданию объективных условий
для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.
Медицинская помощь ненадлежащего качества - это несоответствие оказанной
медицинской помощи современным представлениям об ее адекватности, эффективности
при данном виде патологии с учётом индивидуальных особенностей пациентов и
возможностей конкретного лечебного учреждения. Выражается в наличии врачебных
ошибок, приводящих к нарушению выполнения медицинских технологий, к
дестабилизации патологического процесса, повышению риска возникновения нового, а
также к не оптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, созданию
объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с
медицинской подсистемой.
Лечебно-диагностический процесс - это взаимодействие врача и пациента на этапах
сбора информации (жалобы, анамнез), обследования постановки диагноза, лечения,
обеспечения преемственности с целью достижения оптимальных результатов.
Конкретный результат - в зависимости от специфики оцениваемого объекта
представляет собой состояние пациента, удовлетворённость потребителя, проведение
конкретного исследования.
Различают 2 вида конкретного результата:
- Результат планируемый.
- Результат фактически достигнутый.
Контроль качества м едицинской помощи строится на принципах ведомственной и
вневедомственной экспертизы.
Ведомственная экспертиза качества медицинской помощи – это экспертиза качества
медицинской помощи, инициаторами и организаторами которой являются органы
управления здравоохранения и медицинские учреждения.
Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи помощи, инициаторами и организаторами которой это экспертиза качества медицинской
являются Страховые медицинские организации, Территориальные фонды осязательного
медицинского страхования, Управления Росздравнадзора, профессиональные
медицинские ассоциации.
Независимая экспертиза качества медицинской помощи - это экспертиза, проведение
которой обеспечивает организация, не состоящая в каких-либо зависимых отношениях с
организациями систем здравоохранения и ОМС и имеющая лицензию на данный вид
деятельности.
Проспективная экспертиза - контроль обеспечения гарантий КМП в процессе оказания
медицинской помощи пли необходимости ограничить влияние врачебных ошибок на
КМП до момента её завершения конкретным пациентам
Ретроспективная экспертиза - это экспертиза, оценки использования медицинским
учреждением возможностей по оказанию медицинской помощи надлежащего качества, и
предотвращению типичных врачебных ошибок в будущем.
Метаэкспертиза- это повторная экспертиза качества медицинской помощи, которая
проводится другим специалистом, но с использованием одного и того же метода.
Тематическая экспертиза - это исследование совокупности случаев оказания
медицинской помощи, которая имеет какой-либо общий признак (вид осложнении,
нозологическую форму заболеваний, особенности течения заболевания и др.).
Целевая экспертиза - это экспертиза, основанная на поступлении жалоб и заявлений
пациентов или их родственников, в случаях летального исхода инвалидизации пациентов,
а также при необходимости подтверждения надлежащего качества оказания медицинской
помощи.
Врачебная ошибка - это такое действие или бездействие врача при оказании
медицинской
помощи,
которое
способствовало
или могло способствовать
увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента
заболевания, возникновению нового патологического процесса, нарушению выполнения
медицинских технологий, не оптимальному использованию ресурсов здравоохранения
удовлетворённости потребителей медицинской помощи.
Стандарт
(медико-экономический
регламентирующий
реабилитации
при
требования
определенных
стандарт)
по
-
это
нормативный
документ,
диагностике, лечению профилактике,
нозологических формах заболеваний
(травм),
критерии результатов лечения, сроки лечения.Это документ, который устанавливает
обязательные требования к качеству медицинской помощи (услуге).
По уровню различают следующие стандарты:
-международные (стандарты, применяемые на международном уровне);
-национальные (стандарты, применяемые на уровне государства);
-территориальные (региональные) - стандарты, применение которых ограничено
регионом:
-локальные (стандарты, применяемые в одном или нескольких медицинских учреждениях,
корпоративные);
Удовлетворенность пациентов - это уровни его взаимодействия взаимодействием с
медицинским учреждением (персоналом). Это документально оформленные выводы
пациентов (анкетирование) о том, насколько оказанная им медицинская помощь
соответствует обязательствам по ее оказанию. Данный критерий является одним из
индикаторов качества работы персонала медицинских учреждений, в частности,
соблюдения этических и деонтологических принципов.
Управленческое решение по улучшению качества медицинской помощи мероприятия, представленные в форме распоряжений, указаний, приказов по
медицинскому учреждению.
Критериями качества медицинской помощи являются:
Критерий адекватности - соответствие технологии оказания медицинской
помощи современным принципам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
конкретного заболевания.
Эффективность - соответствие фактически оказанной медицинской
помощи оптимальному для конкретных условий результату (научно обоснованному).
Ориентированность на пациента - участие пациента и его близких (с
согласия пациента) в процессе принятия решений, относящихся к его здоровью.
Преемственность медицинской помощи - координация медицинской
помощи, оказываемой пациенту на разных этапах наблюдения, в разное время и
специалистами различного профиля.
Гарантии качества медицинской помощи - это перечень взаимных
обязательств участников гражданско-правовых отношений по обеспечению и /или
контролю обеспечения надлежащего качества медицинской помощи в соответствии с
установленными критериями.
Раздел 3
Контроль качества медицинской помощи в МБМУ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР
Схема организации ведомственного контроля качества
Медицинской помощи в МБМУ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР
Ведомственный контроль
I
Самоконтроль
Вневедомственный контроль
Пермский краевой
уровень
контроля
фонд ОМС
II
уровень
контроля
Заведующие
структурными
подразделени
ями
Страховые
медицинские
организации
III
уровень
контроля
Заместитель
главного
врача
Управление
Росздравнадзорапо
Пермскомукраю
IV
уровень
контроля
Врачебная
комиссияМБ
МУ
Общества
(ассоциации)
Защиты прав
Основа проведения контроля качества медицинской помощи :
Регулярность - осуществление контроля в соответствии с определенной периодичностью
в зависимости от целей и задач.
Объективность - использование подходов к контролю КМП и анализу его результатов,
основанных на критериях, которые не зависят от конкретной производственной
ситуации, взаимоотношений проверяемого и проверяющего.
Целенаправленность - ориентация контроля КМП на параметры медицинской
деятельности, оказывающие существенное влияние или на параметры, являющиеся
актуальными в конкретной управленческой ситуации.
Наличие нескольких уровней контроля.
Использование реально достижимых в конкретных условиях контрольных
показателей
Своевременное
информирование
всех
причастных к контролируемой
деятельности:
 О плановых и внеплановых проверках;
 О результатах проведенных контрольных мероприятий О принятых по результатам проверок управленческих решенияхОриентация контроля КМП на установление причин выявленных дефектов с целью
их устранения.
Независимость и Системность.
Контролируемые
структурные
подразделения
медицинского
учреждения
рассматриваются как подразделения, ориентированные на достижение единой цели и на
достижение целей, присущих только конкретному структурному подразделению.
Своевременное принятие по результатам контроля адекватных
управленческих решений и неукоснительное их выполнение.
При_анализе качества необходимо учитывать три основных компонента:
1.Качество структуры (анализ профессиональных качеств врача, обеспеченность
медицинским оборудованием, персоналом, а также финансирование).
2. Качество процесса (анализ медицинских технологий)
3. Качество результатов (анализ результатов).
Экспертиза качества оказания медицинской помощи производится :
По отдельным « законченным »случаям или оказание медицинской услуги по
медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного и др.) В
случае необходимости может быть проведена очная экспертиза.
На различных этапах лечебно-диагностического процесса( оперативный контроль).
«Промежуточный» контроль имеет значение для оценки динамики состояния КМП,
оценки эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий и
своевременного внесения своевременных коррекций.
При проведении проверок оценивается:
1.Качество и эффективность проведенных лечебно-диагностических профилактических,
реабилитационных мероприятий.
2.Своевременность и достаточность проведения диагностических мероприятии,
организации консультаций специалистов и консилиумов.
3.Своевременность и правильность постановки клинического диагноза, правильная его
формулировка.
4.Адекватность проводимых лечебных мероприятий установленному клиническому
диагнозу.
5.Возможность применения
стационарзамещающих лечебных технологий.
6.Обоснованность направления на госпитализацию, обоснованность госпитализации,
профильность госпитализации;
7.Качество оформления и ведения первичной медицинской документации. Оценивается с
точки зрения её соответствия установленным требованиям. В том числе оценивается:
оформление паспортной части медицинской карты амбулаторного больного и др.:
8.Работа руководителей структурных подразделений;
9..Качество организации лечебно - диагностического процесса;
Обязательному экспертному контролю подлежат:



Случаи летальных исходов (материнская смертность, перинатальная смертность);
Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
Случаи оказания медицинской помощи, повлекшие за собой развитие осложнении
вследствие действий медицинского персонала;
- Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- Случаи повторного обоснованного обращения пациента за медицинской помощью
по поводу одного и того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения
амбулаторного лечения (за исключением некурабельных случаев);
- Случаи повторного посещения врача одной и той же специальности в один день;
- Случаи развития ятрогенной патологии.
- Случаи необоснованного направления на госпитализацию ,случаи необоснованной и
непрофильной госпитализации пациентов
- Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в
соответствии с медицинскими стандартами (или ориентировочными сроками
временной нетрудоспособности);
- Случаи расхождения диагнозов поликлиники и стационара'
- Случаи расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов
- Случаи, сопровождающиеся обоснованными жалобами пациентов или их
родственников;
- Случаи поздней диагностики онкологических заболеваний.
- Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую
возможность быть подвергнутыми экспертной оценке что обеспечивается
статистическим методом «случайной» выборки.
Эталоном для оценки качества медицинской помощи (услуг) являются
медицинские
стандарты,
определяющие
объем
диагностических
лечебных,
профилактических, реабилитационных мероприятий, а также требования к срокам и
результатам лечения при конкретных нозологических формах заболеваний (травм).
Контролировать следует не только результат, но и соблюдение основные требований к
организации лечебно - диагностического процесса.
В случаях отступления от стандартов лечения (наличие сопутствующих
заболеваний, непереносимость того или иного лекарственного препарата и другие
свойственные конкретному больному факторы) или стандартов обследования необходимо
обоснование данных фактов в первичной медицинской документации. Если пациент
отказывается от какого-либо медицинского вмешательства или метода лечения следует
документально оформить отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей
33 (Отказ от медицинского вмешательства) Основ законодательства РФ об охране
здоровья граждан.
Уровни ведомственного контроля качества ( экспертизы ) медицинской помощи :
Контроль качества
медицинской помощи в МБМУ Перинатальный центр
осуществляется на всех этапах взаимодействия медицинских учреждений и пациентов.
Контроль предполагает несколько этапов.
Экспертиза КМП осуществляется руководителями структурных подразделений,
заместителем главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности, врачебной
комиссией.
I уровень контроля
Самоконтроль врача.
Лечащий врач соблюдает требования
к
ведению первичной документации.
Проверяет соответствие назначений, сделанных пациенту, медицинским стандартам,
современным требованиям к лечебно-диагностическому процессу. В первичной
медицинской документации отражает выполнение медицинских стандартов и
обосновывает причины отклонении них. Помимо этого лечащий врач должен
контролировать выполнение врачебных предписаний пациентом и выполнение врачебных
назначений медицинской сестрой.
II уровень контроля,
Заведующий поликлиникой.
Заведующий поликлиникой анализируют
не менее 25 медицинских карт
амбулаторного больного в неделю (по «законченным случаям»). В обязательном
порядке проводится экспертиза всех случаев, подлежащих обязательной экспертной
оценке по утверждённому перечню. Оценивается качество медицинской помощи на
разных сроках лечения (промежуточный контроль) - не менее 25 медицинских карт
амбулаторного больного в неделю, качество ведения и оформления первичной
медицинской документации. Осуществляя контроль качества ведения первичной
медицинской документации, необходимо принимать меры по обеспечению правильного
её ведения. Результаты контроля должны быть проанализированы и подтверждены
документально в электронном варианте или на бумажном носителе.
УКЛ второго уровня определяется отдельно по каждому врачу и отделению в целом.
Заведующий
поликлиникой,
проводит экспертизу всех случаев
осложнений лечения, выполнение медицинских стандартов.
III уровень контроля.
Заместитель
главного
врача по экспертизе временной нетрудоспособности.
Оценивает в медицинском учреждении качество организации и проведения экспертизы
временной нетрудоспособности. Помимо этого оценивает качество медицинской помощи
в отделениях поликлиники, у пациентов, находящихся на листках нетрудоспособности, в
том числе с удлинёнными и укороченными сроками временной нетрудоспособности по
сравнению с ориентировочными сроками. Одновременно оценивает и контролирует
качество организации медицинской помощи в отделениях поликлиники .
IV уровень контроля.
Врачебная комиссия МБМУ Перинатальный центр
Основной формой взаимодействия всех уровней контроля является врачебная комиссии.
Источником информации для IV уровня контроля могут быть и результаты проверок III
уровня.
Врачебные комиссии организуют свою работу в соответствии с настоящим
Положением, утверждённым приказом главного врача. Результаты контроля III уровня
могут оформляться протоколом или справкой.
При проведении плановых и внеплановых заседаний врачебной комиссии
выявленные дефекты необходимо фиксировать в «Журнале учёта клинико-экспертной
работы лечебно-профилактического учреждения» (ф.035/у - 02). Следует заполнять
графы: 12 - «Отклонение от стандартов», 13 - «Дефекты, нарушения, ошибки и др.», 14 «Достижения результата этапа или исхода' лечебно-профилактического мероприятия»,
Выявленные дефекты обобщаются и анализируются. Информация, полученная в
результате оценки качества медицинской помощи на III ступени контроля, доводится до
сведения
главного
врача и является предметом обсуждения в структурных
подразделениях медицинских учреждений и на врачебных конференциях.
На всех уровнях контроля оценивается качество оформления первичной
медицинской документации с точки зрения её соответствия установленным требованиям.
Оформление результатов экспертизы при проведении контроля КМП по
« законченным случаям»

Оформляется реестр экспертных случаев (Приложение № 3). Реестр экспертных
случаев может не оформляться при наличии списка проверенных медицинских карт
амбулаторного больного в акте проверки (аналитической справке).
 На каждый случай экспертной оценки (при УКЛ 0,85 и <) заведующим отделением
заполняется «Карта экспертной оценки качества лечения» (Приложение № 2,
второй уровень контроля);
 В обязательном порядке фиксируется причина, по которой снижена та или иная
составляющая УКЛ (ОД, О ДМ, ОЛМ, ОК).
При контроле качества медицинской помощи, осуществляемой заместителями
главного врача, ВК возможно заполнение «Карты экспертной оценки качества
лечения» (Приложение № 4, 5 - III и IV уровни контроля), если информация
приложения не отражена в аналитической справке;
Результаты проверок, проведённых заведующими отделениями и заместителями
главного врача, должны быть проанализированы, сделаны выводы. По результатам
должна быть составлена аналитическая справка, отражающая выявленные
недостатки и даны конкретные рекомендации! Результаты проверок доводятся до
сведения проверяемых и администрации.
 Необходимо оценить влияние допущенных дефектов на конечный результат.
Персонально (в зависимости от уровня контроля) оценивается работа заведующих
отделениями по организации и проведению контроля КМП и оценке ее
эффективности.
 Заместителем главного врача аналитическая справка оформляется по результатам
проверки каждого структурного подразделения. Заведующие отделениями
аналитические справки оформляют ежеквартально.
При проведении контроля на этапах лечения («промежуточный»
(оперативный)контроль :
 Оформляется реестр экспертных случаев (Приложение № 3). Реестр экспертных
случаев может не оформляться в случае наличия списка проверенных медицинских
карт амбулаторного больного в акте проверки (аналитической справке).
 Результаты контроля оформляются аналитической справкой, обобщаются,
указывается абсолютное количество выявленных дефектов и их процент!
Заместителями главного врача аналитической справкой оформляется проверка каждого
структурного подразделения. Заведующие отделениями аналитические справки
оформляют ежеквартально.
Оформление результатов проверки возможно в электронном (бумажном) вариантах.
Значение УКЛ расценивается следующим образом :
- УКЛ 0,00 – 0,29 - случай лечения неудовлетворительного качества ;
- УКЛ 0,3 – 0,84 - случай лечения ненадлежащего качества ;
- УКЛ 0,85 – 1,0 - случай лечения удовлетворительного качества ;
К нарушениям не относятся случаи медицинской помощи (услуг) обусловленные
объективными, не зависящими от медицинского персонала и руководителя медицинских
учреждений причинами. Например, атипичным течением заболевания (травмы), не
поддающаяся коррекции индивидуальная реактивность организма пациента и др.
При проведении контроля КМП, в целях соблюдения конфиденциальности сведений,
составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан врачебную тайну, необходимо руководствоваться Федеральным
законом от 20 Р 1995 г № 24-ФЗ «Об информации, информатизации и защите
информации» и Указом Президента РФ от 06,03,1997 г. № Ш «Об утверждении перечня
сведений конфиденциального характера».