Карта для сбора анамнеза

реклама
Карта для сбора анамнеза и обследования ребенка
КАРТА №
Фамилия ____________________________________ Имя____________________________
Дата рождения _____________________ Школа ________________ Класс______________
Д/сад _________________ Группа_____________
Заполняется родителем
Адрес ___________________________________________________________Тел.__________
Фамилия, имя, отчество матери___________________________________________________
______________________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________ профессия___________
Кем работает____________________________________________________________________
Время начала и конца рабочего дня______________________________________
Фамилия, имя, отчество отца____________________________________________
____________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________ профессия____________
Кем работает________________________________________________________
Время начала и конца рабочего дня______________________________________
Какие другие члены семьи проживают вместе______________________________
Кем
направлен____________________________________________________________
Причина обращения______________________________________________________________
АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Вопросы о беременности, родах, послеродовом периоде
Возраст матери на момент рождения ребенка _______________________________________
Кем работала _________________________________________________________________
Возраст отца на момент рождения ребенка _________________________________________
Кем работал __________________________________________________________________
Как проходила беременность __________________________________________________
Была ли беременность запланированной ___________________________________________
Были ли прежде другие беременности, выкидыши, аборты или преждевременные
роды_________________________________________________________________________
Работала ли мать во время беременности _________________________________________
До какого месяца ______________________________________________________________
Были ли осложнения или заболевания во время беременности _________________________
Какие__________________________________________________________________________
Были ли
психологические
нагрузки,
стрессы
во
время
беременности___________________________________________________________________
Есть ли непереносимость группы крови родителей __________________________________
Роды
более
чем
за
10
дней
или
через
10
дней
после
срока ________________________________________________________________________
Как прошли роды (длительные роды, ягодичное предлежание, щипцы, вакуум и
т.д.) _________________________________________________________________________
Присутствовал ли при родах отец _________________________________________________
Сколько времени продолжалось грудное вскармливание _____________________________
Были
ли
заболевания
матери
на
первом
году
жизни
ребенка______________какие_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Было
ли
пребывание
матери
в
больнице __________________ когда и
где __________________________________________________________________________
Были ли нарушения питания или пищеварения на 1-ом году
жизни__________________________________________________________________________
Сколько
времени
мать
находилась
в
отпуске
по
уходу
за
ребенком _______________________________________________________________________
Как
мать
чувствовала себя
после
рождения
ребенка,
не болела ли
она____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Когда произошло первое расставание
с ребенком на срок
более 1
недели _________________________________________________________________________
Кто помогал матери на 1-ом году жизни ребенка ______________________________________
Участие отца на 1-ом году жизни ребенка ____________________________________________
Время начала___________________и окончания ____________________________приучения
к горшку
Какие были при рождении
ВЕС
РОСТ
Кормление
По режиму
По
потребности
Тугое
Пеленание
Свободное
Когда появились первые
проявления упрямства?
Когда начал
сидеть?
Когда
появились
первые
слова?
Когда начал ходить?
До какого времени спал в
комнате родителей?
Перенесенные заболевания (во сколько лет)
Корь __________________ Ангина ____________________ Ложный круп__________
Свинка ________________ Коклюш ___________________ Судороги______________
Скарлатина ____________ Бронхиты ___________________ Аллергия,
Астма_________________
Переломы костей _________________________________________________
Травмы головы __________________________________________________
Другие заболевания _______________________________________________
Жилищные условия
Сколько комнат в вашей
квартире_______________________________________________________________________
Есть ли у ребенка отдельная комната_______________________________________________
Кто еще спит с ним в комнате_____________________________________________________
Сколько человек проживает в вашей квартире________________________________________
Есть ли соседи по коммунальной квартире_______________сколько____________________
Сколько детей в семье ________ когда они родились__________________________________
_______________________________________________________________________________
Какие отношения между братьями и сестрами_________________________________________
________________________________________________________________________________
Посещал ли ребенок детский сад_______Когда пошел в детский сад______________________
Были ли проблемы, связанные с посещением детского сада_____________________________
Какие___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Скачать