Терапия для ИГА Неотложные состояния.

Терапия для ИГА Неотложные состояния.
Задача № 1
Вызов к мужчине 62 лет. Повод к вызову: "Головная боль". Жалобы на головную боль,
чувство нехватки воздуха.
В анамнезе: гипертоническая болезнь в течение 10 лет, протекающая со стабильно
высокими цифрами артериального давления. Адаптирован к давлению 180/110 мм. рт. ст.
Систематически гипотензивные средства на принимает. Сегодня утром получил
неприятное известие от родственника. К полудню появилась сильная головная боль,
мелькание "мушек" перед глазами, тошнота, рвота, головокружение;
затем
присоединилось удушье, страх смерти.
При осмотре: состояние средней тяжести, сознание ясное. Сидит, опустив ноги с кровати.
Возбужден, ловит ртом воздух, кожа лба, шеи и туловища покрыта потом. Голени
пастозны. Дыхание 30 в минуту, из-за инспираторной одышки разговаривает с трудом.
Аускультативно: над легкими дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, небольшое
количество влажных хрипов в задне-нижних участках легких. Тоны сердца приглушены,
ритмичны. Пульс = ЧСС = 98 в минуту. АД 220/120 мм. рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень +2 см.
Задания к задаче №1
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2. Определите
тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады
скорой помощи.
3. Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 1 :
1. Диагноз: Гипертоническая болезнь
Интерстициальный отек легких.
III
степени.
Гипертонический
криз.
 Обоснование диагноза:
а) в анамнезе: гипертоническая болезнь, со стабильно высокими цифрами АД;
б) клиническая картина: АД выше “рабочего”, нарастают явления сердечной недостаточности
(цианоз, одышка, явления интерстициального отека легких (тахипноэ, жесткое дыхание, сухие и
влажные хрипы в легких)
 Дифференциальная диагностика с : альвеолярным отеком легких
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:



Жалобы
Сбор анамнеза ( анамнез жизни + Анамнез заболевания).
Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o Сознание, адекватность поведения , Общее состояние,
o Окраска кожи и слизистых, АД, PS (частота, наполнение), ЧДД , ЭКГ.
Осмотр по органам
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
(при взятии наряда на госпитализацию предупредить о состоянии врача Центра)
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
1. Положение ортопноэ.
2. Нитроглицерин 1 таблетка под язык.. ( или изокет- спрей 1-2 дозы); повторно – через 15-20
мин.
3.Ингаляции О2 с парами спирта, ингаляции перемежать через каждые 15 минут вдыханием
чистого увлажненного кислорода.
4.Р-р морфина 1%- 1,0 мл в/в
5.Дроперидол 2-4 мл в/в
6.Лазикс 1% - 6 - 8 мл. В/в
7.Госпитализация в БКР, на носилках с поднятым головным концом.
8. При недостаточном эффекте от терапии – вызов «на себя» БИТ.
2.4. Транспортировка


Во время транспортировки
Контроль АД, РS, ЧДД. ) с целью уменьшения пенообразования продолжать
давать кислород через пары спирта.
2.5. Госпитализация

Срочная в отделение кардиореанимации.
2. Принципы обследования, лечения в стационаре и последующая
реабилитация пациента.

Дополнительные методы исследования.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка)
Рентгенологическое исследование (гипертрофия левого желудочка).
Исследование глазного дна (сужение артерий и артериол и расширение вен).
Анализ мочи.
Экскреторная урография
Биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, b-липопротеиды,).
Исследование мочи: общий анализ, определение суточной протеинурии,
бактериурии, качественное изучение лейкоцитов.
В стационаре: Лечение – комплексное.

Продолжать гипотензивную терапию, дегидратационную терапию; нейротропные и
психотропные препараты, оказывающие седативное, транквилизирующее и антидепрессивное
действие.
 В дальнейшем реабилитация- нормализация труда и отдыха, прекращение курения и
употребления алкоголя, ограничение в пище поваренной соли.
Задача №2.
Поводом для вызова бригады скорой помощи к пациенту 57 лет явилась боль в
подложечной области, тошнота, многократная рвота.
Анамнез заболевания: больной М., главный инженер завода, болен два часа. Заболел
внезапно во время совещания у директора, когда появились боли в эпигастральной
области, тошнота, отрыжка воздухом.
Эпид.анамнез: Свое заболевание связывает с тем, что в столовой съел плохо прожаренную
рыбу.
Анамнез жизни: больной страдает гипертонической болезнью II ст., адаптирован к
АД=160/95мм рт. ст..
Объективно: состояние средней тяжести. Больной повышенного питания. Кожа бледная,
влажная, отмечается цианоз губ. Над легкими везикулярное дыхание, в нижних отделах
небольшое количество влажных хрипов. ЧДД 20 в мин., Cor – левая граница
относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от левой ср.ключичной линии. Тоны
сердца глухие, отмечаются единичные экстрасистолы ЧСС= 100 в мин., АД=120/85 мм рт.
ст.; пульс=98 в мин, аритмичный, слабого наполнения и напряжения с единичными
выпадениями ударов. Язык покрыт белым налетом. Живот мягкий, незначительная
болезненность в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Стула не было.
Мочеиспускание в норме.
На ЭКГ: Ритм синусовый. Подъем сегмента S-T выше изолинии во II, III, aVF . Депрессия S-T в I
,V2-V5 отведениях. Единичные желудочковые экстрасистолы.
Задания к задаче.
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 2 :
1. Диагноз: Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда в области задней стенки
левого желудочка.
Гастралгическая форма. Единичные желудочковые
экстрасистолы.
 Обоснование диагноза: На основании клинических данных (болевой синдром более
15 мин. с определенной
иррадиацией), данных физикального осмотра: боль в
эпигастрии, диспептические жалобы ( данные жалобы чаще всего говорят о задней
локализации инфаркта) , глухость тонов сердца, появление нарушения ритма.
Изменения на ЭКГ, характерные для крупноочагового инфаркта миокарда задней
стенки.
Дифференциальная
диагностика :
другими формами инфаркта миокарда,
пищевой токсикоинфекцией; прободной язвой желудка; панкреатитом.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:



Жалобы
Сбор анамнеза ( анамнез жизни + Анамнез заболевания).
Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o Сознание, адекватность поведения , Общее состояние,

o Окраска кожи и слизистых, язык, Т тела,
o АД, PS (частота, наполнение), ЧДД , Физиологические отправления.
Осмотр по органам
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
(при взятии наряда на госпитализацию предупредить о состоянии врача Центра)
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе. .
1. Вызов реанимационной бригады.
2. ЭКГ контроль.
3. Увлажненный О2 6-8 л в мин.
4. Нитроглицерин под язык или изокет- спрей 1-2 дозы распылить во рту. Повторить через 1015минут.
5.Пункция локтевой вены, медленная инфузия реополиглюкина 400 мл ( или изотонического
раствора)
6. Изокет ( перлинганит) в/в капельно (30-60 кап/мин) или нитроглицерин повторно –
через 15-20 мин.
7.В/в морфин 1% - 1мл в 10 мл 0,9% NaCl .
8.Аспирин 250-300 мг разжевать, запить водой.
( Гепарин до 5000 ЕД в/венно вводится : если инфаркт миокарда без зубца «Q» и «Q»инфаркт миокарда давностью более 12 часов. «Q»- инфаркт до 12 часов – гепарин не
вводить)
9.В/в лидокаин 2% - 4 мл струйно ( если есть групповые желудочковые экстрасистолы).
2.4. Транспортировка
Транспортировка под контролем за жизненно важными
функциями в БИТ, лежа на носилках. .
Во время транспортировки проводить начатое лечение.

Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
2.5. Госпитализация
 Срочная . При стабильной гемодинамике и ритме госпитализировать самостоятельно.
Для безврачебной бригады- вызов «на себя» БИТ.
 стационар должен быть заранее предупрежден о поступлении тяжелой больной.
 По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
o
o
Осмотр,
Дополнительные методы обследования ЭКГ, биохимия крови ( гиперферментемия),
динамика общего анализа крови .
Лечение – комплексное. В остром периоде: строгий постельный режим,
динамическое наблюдение под контролем ЭКГ, адекватное обезболивание, нитраты,
антикоагулянтная и фибринолитическая
терапия,
при необходимости
антиаритмическая терапия.
В подостром периоде продолжение антикоагулянтной терапии, пролонгированные
нитраты, симптоматическая терапия( седативные, снотворные, слабительные
препараты).
В дальнейшем реабилитация :физиотерапия, ЛФК, гимнастика, желательно в санаторнокурортных условиях.
Задача.№3
"Скорая" вызвана на стадион. Футбольному болельщику 53 лет внезапно стало плохо.
Появилась пелена перед глазами, стал плохо видеть, ощутил озноб, слабость, сильную
головную боль, тошноту, появилось чувство жара и дрожь во всем теле. Аналогичный
приступ был у него год назад после длительной стрессовой ситуации на работе. Тогда
жена уложила его на диван, дала какие-то таблетки ( какие не знает) и через 2 часа все
прошло. К врачу не обращался, давление не измерял. Жалуется на пульсирующую
головную боль, тошноту, тяжесть в области сердца, ощущает жар и внутреннюю дрожь.
При осмотре: Возбужден, очаговой симптоматики нет. Лицо гиперемировано, кожа
потная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20 в мин. ЧСС -94 уд. в
минуту. Пульс 90 уд.в 1 мин., напряженный, ритмичный, АД 190/100 мм. рт. ст. Левая
граница сердца определяется в пятом межреберье по средне-ключичной линии. Живот
мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания
отрицательный с двух сторон.
На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 94 в мин. Отклонение ЭОС влево. Данных за острую
коронарную патологию не выявлено.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите
тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 3 :
1. Диагноз.
Гипертоническая
гиперкинетическому типу.
болезнь.
Гипертонический
криз
по
Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза ( наличие аналогичного приступа в
прошлом после стрессовой ситуации); жалоб (на пульсирующую головную боль, тошноту,
тяжесть в области сердца, ощущение жара и внутренней дрожи, резкое ухудшение зрения);
данных объективного исследования (повышение цифр АД, напряженный пульс, тахикардия,
умеренное расширение левой границы сердца, гиперемия и потливость кожных покровов);
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:




Жалобы
Сбор анамнеза ( анамнез жизни + Анамнез заболевания).
Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o Сознание, адекватность поведения , Общее состояние,
o Окраска кожи и слизистых, язык, Т тела,
o АД, PS (частота, наполнение), ЧДД , Физиологические отправления.
Осмотр по органам.
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
(при взятии наряда на госпитализацию предупредить о состоянии врача Центра)
1.1. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
1) Успокоить
2) Снять ЭКГ
3) Кордафлекс 20-30 мг ( каптоприл 25 мг) под язык.
4) Контроль АД через 15-20 минут
5) при недостаточном эффекте : Обзидан до 5 мг в/в дробно или проксодолол2 мл в/в (
возможно дробное введение через каждые 5 мин. до 10 мл под контролем АД и ЧСС)
- или Дроперидол 2-3 мл в/в
6) Госпитализация в кардиологическое отделение.
2.4. Транспортировка на носилках в положении лежа.

Во время транспортировки :
Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
2.5. Госпитализация

Срочная при кризе, возникшем впервые, из общественных мест, с улицы.
4. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
o Осмотр,
o Дополнительные методы обследования: ЭКГ, рентгенограмма грудной
клетки,исследование глазного дна, экскреторная урография.
o Анализы : клинический анализ крови , биохимический анализ крови, общий
анализ мочи, моча по Нечипоренко, по Зимницкому.
Лечение – комплексное.
индивидуальный подбор гипотензивных препаратов: для предупреждения развития
гипертонических кризов и лечения гипертонической болезни;
диета стол № 10;
ингибиторы АПФ;
антагонисты кальция;
бета-адреноблокаторы;
 малые транквилизаторы;
 мочегонные препараты.
В дальнейшем реабилитация: сан- курортное лечение, нормализация труда и отдыха.
Задача.№4
Больная 49 лет в последние годы страдала приступами сердцебиения (в течение 7 лет). В
начале эти приступы длились несколько минут и больной удавалось самой их купировать.
Вне приступа ритм- синусовый. В последние 2 года приступы появляются чаще, длятся
дольше и с трудом снимаются. Настоящему приступу предшествовала напряженная
работа, короткий сон.
Приступ возник сегодня утром после завтрака, частота сердцебиения превышала 170 уд. в
минуту, сопровождалась резкой слабостью, чувством страха, одышкой, сжимающими
болями в области сердца. Самой больной не удалось снять приступ. Вызвала "03".
Объективно: Больная бледна, напугана (от начала приступа прошло 1,5 часа).
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 24 в 1 мин. Тоны сердца громкие,
ритмичные, шумов нет. Пульс 180 уд. в 1 мин., аритмичный, малого наполнения. ЧСС190 уд. в минуту. АД 110/70 мм. рт. ст. (обычное давление 120/70 мм. рт. ст.). Живот
мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
На ЭКГ: Зубец Р отсутствует. Периодически волны-f . QRS не изменен. Частота QRS =
186-194 в минуту. R-R – разные.
Задание к задаче №4 :
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 4:
5. Диагноз: Пароксизм мерцательной тахиаритмии.
Обоснование диагноза:



Данные ЭКГ : Зубец Р отсутствует. Периодически волны-f . QRS не изменен.
Частота QRS = 186-194 в минуту. R-R – разные.
клиническая картина (высокая частота сердцебиений 190 в мин., ЧСС не равно
пульсу, аритмичный пульс, приступ сопровождается одышкой, слабостью);
в анамнезе - аналогичные приступы;
Дифференциальная диагностика с: другими видами аритмий.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:


Жалобы
Сбор анамнеза ( анамнез жизни + Анамнез заболевания).
Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
Сознание, адекватность поведения , общее состояние,
Окраска кожи и слизистых, язык, Т тела,
АД, PS (частота, наполнение) ЧСС, дефицит пульса, ЧДД , Физиологические отправления.

Осмотр по органам
2.2. Постноавка предположительного ДS, определение объёма неотложной помощи
на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
(при взятии наряда на госпитализацию предупредить о состоянии врача Центра)
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Обеспечить постоянный надежный доступ в периферическую вену и постоянный
контроль ЭКГ (ЭКП).
Использовать только один препарат! Внутривенно струйно изоптин 0, 25%- 4 мл на физ
растворе
- или новокаинамид 10% - 10 мл очень медленно(!)
При нарастании сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, отеке легких –
вызов спец. Бригады. Начинать терапию с кардиоверсии.
2.4. Транспортировка
на носилках с приподнятым головным концом с подачей увлажненного кислорода;
во время транспортировки контролировать АД, ЧСС, пульс, ЭКГ).
2.5. Госпитализация



Срочная .
стационар должен быть заранее предупрежден о поступлении тяжелой больной.
По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
6. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
Осмотр,
Дополнительные методы обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, обзорная рентгенограмма органов
грудной клетки), Анализы (клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи,).
Восстановление синусового ритма, купирование аллоритмии. Подбор антиаритмической
терапии.
3.Основные принципы обследования и лечения в стационаре.
 повторно ЭКГ;
 подбор антиаритмических препаратов.
Задача.№5
Вызов бригады СМП к больному К., 63 года.
Повод к вызову: боли за грудиной в течение 4-х часов. Пытался самостоятельно снять боли
нитроглицерином, но без успеха. Бригада скорой помощи боль сняла. На ЭКГ - трансмуральный
инфаркт в области передней стенки левого желудочка. В момент проведения терапии- состояние
резко ухудшилось.
Объективно: Кожа бледная, акроцианоз. Дыхание везикулярное, ЧДД = 16 в мин.
Пульс 38 уд. в 1 мин., тоны сердца глухие, периодически определяется громкий I-й тон. АД 120/60
мм. рт. ст.
При контроле ЭКГ: зубцы P в ритме синусового узла, а QRS в ритме AV-соединения.
Соотношение Р к QRS разное. В момент осмотра, когда снимали электроды аппарата ЭКГ,
больной потерял сознание, появились мышечные судороги (без прикуса языка). Нарастал цианоз
лица и шеи, судороги, прекратилось дыхание.
Через 1 - 2 минуты сознание восстановилось.
Задание к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 5.
1. Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда в области передней стенки левого
желудочка. Полная атриовентрикулярная блокада, МАС синдром.
Обоснование диагноза: Из анамнеза: боли за грудиной в течение 4-х часов, не снимающиеся
нитроглицерином нитроглицерином – позволяют предположить о. инфаркт миокарда , который
подтвердился на ЭКГ (трансмуральный инфаркт передней стенки левого желудочка).
а) клиническая картина – потеря сознания ,судороги (без прикуса языка) дефицит
пульса, брадикардия, наличие «пушечного» 1-го тона;
б) данные ЭКГ:- зубцы P в ритме синусового узла, а QRS в ритме AV-соединения.
Соотношение Р к QRS разное.

Дифференциальная диагностика : с другими видами блокад .
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:




Жалобы
Сбор анамнеза ( анамнез жизни + Анамнез заболевания).
Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o Сознание, адекватность поведения , Общее состояние,
o Окраска кожи и слизистых, язык, Т тела,
o АД, PS (частота, наполнение), ЧДД , Физиологические отправления.
Осмотр по органам
2.2. Постановка предположительного ДS,
помощи на ДГЭ.
определение объёма
1.2. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
 Вызов кардиореанимационной бригады.
 Если пульс и АД не определяются, то:
- искусственное дыхание.
- непрямой массаж сердца,
неотложной
- После возобновления сердечной деятельности изадрин (таблетку под язык).
( атропин 0,1%-1мл или алупент 0,05%-1мл.)
- пункция локтевой вены
Если нет эффекта от медикаментозной терапии, то следует провести механическую
стимуляцию сердца; в дальнейшем - начать электрическую стимуляцию сердца.
-
2.4. Транспортировка
Вызов спец. Бригады для временной электрокардиостимуляции и
транспортировки.

на носилках

Постоянный доступ в вену и постоянный ЭКГ контроль.Контроль АД, РS, ЧДД,
общего состояния.
2.5. Госпитализация Госпитализация в блок интенсивной терапии.
 Срочная .
 стационар должен быть заранее предупрежден о поступлении тяжелой больной.
 По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
7. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
o Осмотр,
Дополнительные методы обследования Мониторирование ЭКГ по Холтеру. ЭхоКГ, обзорная
рентгенограмма органов грудной клетки. Анализы - клинический и биохимический анализ крови (
кровь на С- реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты; кровь на холестерин, влипопротеиды. ) .Определение в крови уровня ферментов АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ. Электролитный
состав крови . ФКГ, анализ мочи. По усмотрению кардиолога – перфузионные пробы,
коронарография.
Лечение – комплексное. Купирование острой коронарной недостаточности;
Восстановление синусового ритма.
Повторяющиеся приступы МАС служат показанием к имплантации искусственного
водителя ритма.
Задача.№6
К фельдшеру здравпункта обратился инженер К. 54 лет с жалобами на сжимающую боль
за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, руку, страх, беспокойство, чувство
нехватки воздуха. Боль возникла при переходе из одного цеха в другой, подобные
приступы возникали у него в течение 2 лет при длительной ходьбе, подъеме по лестнице
выше 4 этажа и проходили через 2-3 минуты после отдыха или приема нитроглицерина.
Фельдшер дала под язык пациенту таблетку нитроглицерина и боль прошла через 2-3
минуты.
При осмотре: состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски. В легких дыхание
везикулярное. ЧДД= 16 в мин. Тоны сердца чистые 76 в мин., ритмичные, АД= 130/80 мм
рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с двух
сторон.
На ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС76 в мин. Отклонение ЭОС влево. Данных за острую
коронарную патологию не выявлено.
Задания к задаче :
1Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 6 :
1.Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. Первый функциональный класс
 Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании: анамнеза
(наличие
подобных приступов в течение двух лет), клинической картины (сжимающие боли
за грудиной с иррадиацией в левую руку, эффект от нитроглицерина).
Дифференциальная диагностика с: инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией.
_____________________
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
 Жалобы
 Сбор анамнеза ( анамнез жизни + Анамнез заболевания).
 Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o Сознание. Общее состояние.
o Окраска кожи и слизистых, язык, Т тела,
o АД, PS (частота, наполнение), ЧДД , Физиологические отправления.
 Осмотр по органам
2.2. Постановка предположительного ДS,
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Успокоить больного, усадить, обеспечить
доступ кислорода, под язык таблетку нитроглицерина или оросить слизистую рта изокетспреем (1 доза).
Снять ЭКГ.
2.3. Транспортировка Рекомендовано амбулаторное надлюдение.

Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
2.4. Госпитализация
 Плановая для подбора индивидуальной терапии.
3.Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр,
Дополнительные методы обследования Повторное снятие ЭКГ.
-
биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина,
липопротеидов низкой плотности, триглицеридов;
электрокардиография: может быть снижение сегмента ST в момент приступа;
суточное мониторирование по методу Холтера.
велоэргометрия;
Лечение – комплексное.
o Нитраты пролонгированного действия. Блокаторы ренин-ангиотензивной
системы (под контролем АД).
Задача №7
В составе бригады СМП Вы прибыли к больному Т. 58 лет, у которого ночью в покое
развился сильнейший приступ загрудинных болей.
Боли иррадиируют в левую руку и под левую лопатку. Нитроглицерин боль не снял.
Из анамнеза: В течение 8 лет страдает ИБС, стенокардией напряжения I-II
функциональный класс. Раньше боли появлялись после физической нагрузки и
купировались приемом нитроглицерина.
Приступ ночных болей возник впервые, нитроглицерин боль не снял. Вызвал «О3».
Объективно: Состояние тяжелое. Кожа бледная, влажная. Цианоз губ. Лежит без
подушки. Дыхание поверхностное, хрипов нет. ЧДД 28 в мин. Тоны сердца глухие, ритм
неправильный, ЧСС 110 в мин. Пульс 110 в минуту, слабого наполнения, экстрасистолы,
АД= 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на
3 см из-под края реберной дуги. Не мочился.
На ЭКГ: Ритм синусовый. Подъем ST в I, II, avL, V2-V6. Депрессия ST в III и avF.
Встречаются единичные внеочередные деформированные комплексы QRS.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета №7 :
1. Диагноз: Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки левого
желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы. Кардиогенный шок.
Обоснование диагноза:
Анамнез, клиническая картина (сильные боли за грудиной, не
снимающиеся нитроглицерином, аритмия, данные ЭКГ, низкое давление).

Дифференциальная диагностика с: инфарктами других локализаций, ТЭЛА,
другие виды аритмий.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:




Жалобы
Сбор анамнеза ( анамнез жизни + Анамнез заболевания).
Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o Сознание. Общее состояние.
o Окраска кожи и слизистых, язык, Т тела,
o АД, PS (частота, наполнение), ЧДД , Физиологические отправления.
Осмотр по органам
2.2. Постановка предположительного ДS,
помощи на ДГЭ.
определение объёма
неотложной
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
! Вызов реанимационной бригады.
1. ЭКГ контроль.
2. Увлажненный О2 6-8 л в мин.
3. Нитроглицерин 0,5- 1 мг под язык или изокет- спрей 1-2 дозы распылить во рту.
Повторить через 15-20 минут.
5. Морфина гидрохлорид 1%-1,0 в/в ( или Фентанил 0,005%-2,0 с Дроперидолом
0,25%-2,0 мл в/в на физ. растворе).
6. Если приступ до 6 часов – аспирин 0, 25 истолочь в порошок или дать разжевать,
запить водой ( если приступ длится более 6 часов -в/в гепарин 10 000 ЕД струйно);
Капельница: физиологический раствор 400 мл +200 мг допамина в/в дозу титровать
до систолического давления 100 мм рт.ст.
2.4. Транспортировка
Транспортировка под контролем за жизненно важными
функциями на носилках под наблюдением реанимационной бригады.



Продолжается начатая инфузионная терапия.
Подача кислорода
Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
2.5. Госпитализация



Экстренная.
стационар должен быть заранее предупрежден о поступлении тяжелой больной.
По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
3.Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование в кардиоблоке.
o
o
Осмотр,
Дополнительные
методы
обследования
ЭКГмониторинг.
общеклиническое обследование , биохимия( ферменты).
Анализы:
Лечение – комплексное. строгий постельный режим, динамическое наблюдение под
контролем ЭКГ, адекватное обезболивание, нитраты, антикоагулянты, при
необходимости антиаритмическая терапия.
В дальнейшем -реабилитация .
Задача № 8
Больная 23 лет вызвала СМП по поводу приступа удушья, сопровождающегося цианозом,
коликообразными болями в животе (вызов поступил от прохожих на улице около поликлиники).
Больная возможно лечилась в ней.
При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Сознание спутанное. В
легких - множество свистящих хрипов, выдох удлинен. ЧДД – 26 в мин., тоны сердца
приглушены, ритм правильный, АД=70/20 мм рт.ст., пульс 140 в мин., слабого наполнения.
Живот мягкий, при пальпации чувствительный во всех отделах.
Удалось выяснить, что больная вышла из процедурного кабинета, где ей делали инъекцию
пенициллина.
Задания к задаче:
1.
Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.
Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.
Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 8:
Диагноз: Анафилактический шок на введение пенициллина.
Обоснование диагноза: Диагноз установлен на основании анамнеза (незадолго до развития
шока пациентке была произведена инъекция пенициллина), данных клиники и
объективного исследования (нарушение сознания, бледность кожных покровов, холодный
липкий пот, признаки бронхообструктивного синдрома, выраженная артериальная
гипотензия, тахикардия).
Дифференциальная диагностика с анафилактоидными реакциями, приступ бронхиальной
и сердечной астмы, шоки другой этиологии.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
Жалобы, Сбор анамнеза (анамнез жизни + анамнез заболевания). Определить общее
состояние больного (степень тяжести состояния). Сознание, адекватность поведения,
Общее состояние, Окраска кожи и слизистых, язык, Т тела, АД, PS (частота, наполнение),
ЧДД, физиологические отправления. Осмотр по органам
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной помощи на
ДГЭ.
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Пациентка с такими показателями
гемодинамики нетранспортабельна. На месте: уложить пациентку горизонтально, голова
ниже ног, голову повернуть набок (во избежание аспирации рвотных масс), обеспечить
проходимость верхних дыхательных путей, обколоть место инъекции раствором
адреналина (0,5мл 0,1% раствора на 0,9% NaCl в соотношении 1:10), ввести адреналин
подкожно 0,5мл 0,1% раствора, обеспечить надежный венозный доступ (лучше путем
катетеризации), начать внутривенное струйное введение плазмозаменителей (коллоидов и
кристаллоидов – полиглюкин, реополиглюкин, изотонические растворы хлорида натрия и
глюкозы, прочие солевые растворы), контролировать пульс, АД, функцию дыхания, при
необходимости повторить введение адреналина через 15-20 минут, возможно
внутривенное введение адреналина (1мг на 20 мл любого раствора), для купирования
бронхоспазма внутривенно медленно (!) ввести 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл
0,9% NaCl, после восполнения ОЦК для поддержания гемодинамики использовать
прессорные амины (допамин 400 мг на 500 мл 5% глюкозы, норадреналина 0,2-2 мл на 500
мл 5% раствора глюкозы, доза титруется до достижения уровня систолического давления
90 мм рт.ст.), внутривенно струйно ввести преднизолон 90-120 мг или гидрокортизона
гемисукцинат 125-250 мг, повторить при неэффективности. ЭКГ. После стабилизации
состояния госпитализировать в реанимационное отделение в экстренном порядке. Если не
удается вывести пациента из шокового состояния, необходимо вызвать «на себя»
реанимационную бригаду, до приезда которой продолжать противошоковую терапию,
быть готовым к проведению СЛР.
2.4. Транспортировка.
В горизонтальном положении с приподнятым на 15-20 градусов ножным концом. Во
время транспортировки проводить оксигенотерапию, следить за общим состоянием,
уровнем сознания, проводить мониторинг основных показателей гемодинамики и дыхания
(АД, ЧСС, пульс, частоту, глубину и ритм дыхания, окраску кожи и слизистых, SaO2 при
наличии пульсоксиметра). Быть готовым к проведению СЛР. Продолжать
противошоковые мероприятия.
2.5. Госпитализация экстренная в отделение реанимации, минуя приемное отделение.
2.6. Лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
Осмотр,
Дополнительные методы обследования (повтор ЭКГ, мониторинг витальных функций,
рентгенография органов грудной клетки).
Анализы (определение газового состава крови, КЩС, клинический и биохимический
анализ крови, общий анализ мочи).
Лечение: продолжение противошоковых
мероприятий (борьба с гиповолемией,
метаболическим ацидозом, гипоксией и гипоксемией, восстановление и поддержание
витальных функций, симптоматическая терапия).
Задача № 9.
Повод к вызову: 20 летняя студентка “без сознания”. Соседка по общежитию обнаружила 20летнюю К. без сознания. Известно, что девушка страдает сахарным диабетом (I типа), который
компенсировала диетой и инъекциями инсулина.
Со слов подруги: в течение последних 2-х дней больная жаловалась на “расстройство желудка”, с
тошнотой, рвотой, диареей и болями в животе. Утром, в день вызова, почувствовала себя плохо,
на занятия не пошла. Утреннюю инъекцию инсулина не делала, так как не смогла позавтракать.
Подруга нашла К. после возращения домой. Девушка лежала в постели, глубоко дышала и не
отвечала на вопросы.
Объективно: Без сознания. Кожа и слизистые оболочки сухие. Дыхание шумное, глубокое, ЧДД
20 в минуту. АД 100/60 мм. рт. ст., шейные вены спавшиеся, ЧСС = пульсу = 104 в минуту.
Температура 36 градусов С. Больная реагирует на пальпацию живота умеренной силы.
Сухожильные рефлексы снижены. В выдыхаемом воздухе запах ацетона.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 9:
Диагноз: Гипергликемическая (кетоацидотическая) кома.
Обоснование диагноза: Диагноз установлен на основании данных анамнеза (ИЗСД в
анамнезе, ухудшение состояния в течение последних двух дней вероятно связано
интеркуррентным заболеванием – гастроэнтеритом, пропуск инъекции инсулина), данных
клиники и объективного исследования (уровень сознания – кома, признаки дегидратации сухость кожи и слизистых, спавшиеся шейные вены, гипотензия, тахикардия), дыхание
Куссмауля, гипотермия, сниженные сухожильные рефлексы, запах ацетона в выдыхаемом
воздухе).
Дифференциальная диагностика с комами другой этиологии, в том числе
гипогликемической, гиперосмолярной и лактатацидотической.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
Жалобы, Сбор анамнеза (анамнез жизни + анамнез заболевания). Определить общее
состояние больного (степень тяжести состояния): Сознание, адекватность поведения,
Общее состояние, Окраска кожи и слизистых, язык, Т тела, АД, PS (частота, наполнение),
ЧДД, Физиологические отправления. Осмотр по органам.
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной помощи на
ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Обеспечить надежный венозный доступ путем катетеризации периферической вены.
Незамедлительно начать регидратацию – внутривенно 0,9% раствор хлорида натрия со
скоростью 0,5-1 л в час. При наличии глюкометра определить уровень глюкозы в крови
(более 17 ммоль/л). Обеспечить проходимость дыхательных путей (ввести воздуховод,
выполнить интубацию). ЭКГ. Оксигенотерапия. Быть готовым к проведению СЛР.
2.4. Транспортировка на носилках в горизонтальном положении. Оксигенотерапия.
Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния. Продолжать инфузионную терапию.
2.5. Госпитализация
Экстренная в реанимационное отделение, минуя приемное отделение.
Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
Осмотр,
Дополнительные методы обследования (рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ,
Анализы: КЩС, газовый состав крови, клинический и биохимический анализ крови,
анализ мочи (кетоновые тела, глюкозурия).
Лечение в отделении реанимации: поддержание жизненноважных функций, катетеризация
центральной вены, после получения результатов анализов введение 100% растворимого
инсулина, продолжение инфузионной терапии, борьба с метаболическими нарушениями,
коррекция нарушений водно-электролитного баланса.
Задача №10
Фельдшер школы вызван в класс к пациенту 15 лет, страдающему инсулинзависимым сахарным диабетом. Со слов одноклассников несколько минут назад он
пожаловался на резкое чувство голода, резкую слабость, дрожь, потливость, затем потерял
сознание. При осмотре кожа бледная, влажная. Гипертонус мышц. Зрачки расширенны,
реагируют на свет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны
сердца звучные, ритм правильный. Пульс 100 уд./мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий,
печень не увеличена.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4. Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 10:
1.Диагноз: Сахарный диабет 1 типа. Гипогликемическая кома.


Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза (быстрое развитие
патологического состояния, характерные для гипогликемического состояния жалобы),
данных объективного исследования (бледная, влажная кожа, гипертонус мышц,
небольшая артериальная гипертензия).
Дифференциальная диагностика с другими коматозными состояниями
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:



Жалобы
Сбор анамнеза ( анамнез жизни + Анамнез заболевания).
Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o Сознание, адекватность поведения , Общее состояние,
o Окраска кожи и слизистых, язык, Т тела,
o АД, PS (частота, наполнение), ЧДД , Физиологические отправления.
 Осмотр по органам (система органов дыхания, кровообращения, пищеварения,
мочеотделения ).
2.2. Поставка предположительного ДS Определение объёма неотложной помощи
на ДГЭ.
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе:
1. Осмотр
2. Глюкометрия при наличии глюкометра содержания глюкозы в крови 2,0 ммоль/л)
3. Профилактика нарушения проходимости ВДП (санация ВДП, воздуховод)
4. Медикаментозная терапия
• глюкоза 20% - 40% - 40-60 мл в/в При отсутствии эффекта повторить, при низком АД:
• дисоль 400,0 в/в капельно или ЭКГ (по показаниям больным страдающим
ишемической болезнью сердца и мозга)
5. Реанимационные мероприятия (по показаниям)
2.4.Транспортировка: на носилках; продолжать вводить в/в капельно 5% р-р глюкозы;
контроль АД,ЧДД, PS ,общего состояния.
2.5. Госпитализация
 Экстренная. На носилках.
3.Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация по системам органов.
o Дополнительные методы обследования (УЗИ поджелудочной железы),
анализы крови на сахар, биохимический анализ крови, анализ мочи на
ацетон.
Лечение – комплексное.
Стол №9.
Для СД 1-го типа исключить легкоусвояемые углеводы.
Для СД 2-го типа исключить высококалорийную диету и малоподвижный образ жизни.
Ориентируясь на уровень гликемии, подобрать адекватную инсулинотерапию для
больных СД 1-го типа. Для больных СД 2-го типа подбирают сахароснижающие
препараты
Постоянное наблюдение у эндокринолога.
Задача № 11
Повод к вызову: сильная боль в боку, красная моча. Пациент 38 лет.
Жалобы: на нестерпимую боль в правой поясничной области с иррадиацией в пах,
промежность, головку полового члена, учащенное болезненное мочеиспускание (7 раз с
момента развития приступа), красную мочу. Боли сопровождались чувством жара,
сухостью во рту, задержкой стула и газов. Указанная симптоматика появилась впервые.
При осмотре: обращает на себя внимание беспокойное поведение пациента, ходит по
комнате с некоторым наклоном вперед, 4 пальца правой руки покоятся на пояснице, а
большой палец – на реберной дуге. Пульс – 88 ударов в минуту, ритмичный.
АД – 150/110 мм рт.ст. Язык подсушен, чистый. Живот правильной формы, при
пальпации определяется зона гиперестезии кожи в проекции правой поясничной области.
Перистальтика ослаблена, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При
поколачивании по правой поясничной области пациент вскрикивает от боли. Визуально
область почек не изменена, при пальпации 12 ребра справа отмечается усиление болей.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 11.
Диагноз: Правосторонняя почечная колика. Мочекаменная болезнь (?).
Обоснование диагноза: диагноз поставлен на основании характерных жалоб (боль в
правой поясничной области, с характерной иррадиацией, частое болезненное
мочеиспускание), клиники и данных объективного обследования (характерное поведение
и поза пациента, дизурия, склонность к артериальной гипертензии, положительный
симптом поколачивания при отсутствии симптомов раздражения брюшины). Вероятно,
обструкция мочевыводящего тракта находится на уровне нижней трети мочеточника.
Дифференциальная
диагностика с острым холециститом, острым аппендицитом,
воспалительными заболеваниями органов малого таза, дивертикулитом, непроходимостью
кишечника, расслаивающей аневризмой аорты, опоясывающим лишаем.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
Жалобы
Сбор анамнеза (анамнез жизни + анамнез заболевания).
Определить общее состояние больного. Сознание, адекватность поведения, общее
состояние тяжелое (тяжесть состояния обусловлена выраженным болевым синдромом).
Окраска кожи и слизистых, язык, Т тела, АД, PS (частота, наполнение), ЧДД,
Физиологические отправления. Осмотр по органам.
2.2. Поставка предположительного ДS, определение объёма неотложной помощи на
ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию, если приступ не купирован.
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Сухое тепло или теплая ванна, постельный режим.
Спазмолитические средства и анальгетики – баралгин 5 мл внутривенно, папаверина
гидрохлорид (2мл 2% раствора) или но-шпа 2-5 мл внутривенно.
При неэффективности – госпитализация в урологическое отделение.
2.4. Транспортировка
В удобном для пациента положении, избегать тряски. Контроль АД, пульса,
интенсивности болевого синдрома.
2.5 Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
Осмотр,
Дополнительные методы обследования (УЗИ почек, обзорная рентгенограмма
мочевыводящих путей, экскреторная урография, хромоцистоскопия, ретроградная
уретеропиелография, рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ).
Анализы: общий анализ мочи, клинический и биохимический анализ крови.
Лечение:
1. При неэффективности спазмолитической терапии можно провести паранефральную
новокаиновую блокаду по Вишневскому, катетеризацию пораженного мочеточника с
проведением катетера выше зоны обструкции для восстановления оттока мочи.
2. Решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства при
неэффективности консервативной терапии.
Терапия для ИГА Проблемно-ситуационные задачи
Задача № 1.
Больной Н. 24 лет в клинику поступил в плановом порядке с жалобами на боль в
эпигастрии, возникающую через 1,5-2 часа после приема пищи, больше к вечеру, а иногда
и ночью, изжогу, кислый вкус во рту, запор. Боль усиливается при приеме острой, соленой
и кислой пищи, уменьшается после употребления соды и применения грелки. Болен около
года. Состояние ухудшилось с осени.
Из анамнеза известно, что живет в общежитии, отец страдает язвенной болезнью 12-п
кишки.
При осмотре: больной пониженного питания, язык обложен белым налетом у корня,
влажный. Перкуссия и поверхностная пальпация живота болезненны в области эпигастрия
справа, в этой же области – резистентность мышц брюшного пресса. Пульс=60 в мин,
ритмичен, АД=100/80 мм рт.ст.
Задания к задаче:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2. Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3. Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4. Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета № 1:
Диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, впервые выявленная.
Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза (наследственность – отец болен
язвенной болезнью; проживание в общежитии – скученность способствует
распространению хеликобактерной инфекции), данных объективного исследования
(сниженная масса тела, язык обложен белым налетом у корня, болезненность и мышечный
дефанс в правом подреберье при пальпации и перкуссии, клиники (поздние и голодные
боли, усиливающиеся при несоблюдении диеты, уменьшающиеся от применения
антацидов и тепла, диспепсия).
Дифференциальная диагностик: с симптоматическими гастродуоденальными язвами
(например, лекарственными, при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе),
хроническим гастритом, раком.
Классификация данной патологии:
1. По форме.
- Острая - начальная, впервые возникшая.
- Хроническая - впервые выявленная, рецидивирующая (повторная).
2. По фазе течения.
- Обострение (без язвы, с язвой).
- Начальная (нестойкая) ремиссия (от свежего (красного) рубца до 3 мес.)
- Ремиссия (от 3 мес. до года)
- Стойкая ремиссия (более года)
3. По степени тяжести.
- Легкая (редко рецидивирующая - один раз в год и более).
- Средняя (часто рецидивирующая - один - два раза в год).
- Тяжелая - непрерывно-рецидивирующая (три и более раз в год); длительнорубцующаяся;
длительно нерубцующаяся язва; множественные язвы; осложненное течение.
4. По локализации.
- В желудке (субкардиальная, медиагастральная, антральная, в пилорическом канале).
- В двенадцатиперстной кишке (бульбарная, постбульбарная).
5. По клиническому течению.
- Типичная (гастралгическая).
- Атипичная (диспептическая, панкреатоподобная, холецистоподобная, кардиалгическая,
кишечно-диспептическая, геморрагическая, латентная).
Этиология и патогенез: Инфицирование Helicobacter pylori, нарушение равновесия между
факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами
защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, определенную роль в
патогенезе также играют гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры
надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин,
катехоламины), иммунные механизмы, нарушения процессов перекисного окисления
липидов.
Клиника: боли в эпигастральной области, поздние боли (через 2-3 часа после еды),
голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные
боли. Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических
препаратов, применения тепла. Диспепсические расстройства: отрыжка кислым, изжога,
тошнота, запоры. Сезонные обострения (весной и осенью).
Возможные осложнения: рубцово-язвенная деформация, стеноз, пенетрация.
кровотечение, перфорация, малигнизация.
Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
Осмотр,
Дополнительные методы обследования (рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ,
фракционное желудочное зондирование, интрагастральная рН-метрия многоканальным
зондом, рентгенография с контрастным веществом, фиброэзофагогастродуоденоскопия с
прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием слизистой
оболочки и хромогастро- и дуоденоскопия)
Лабораторная диагностика (клинический анализ крови, биохимический анализ крови,
общий анализ мочи, выявление Helicobacter pylori – цитологический метод исследования
мазков отпечатков биоптатов и гистологический метод, уреазный тест, «Аэротест»,
иммунологические методы, анализ кала на скрытую кровь).
Лечение
Диетотерапия – Диета №1. Дробное 5-6-кратое питание, термически, химически,
механически щадящая пища, особенно в период обострения.
Эрадикация Helicobacter pylori: 3- или 4-компонентные схемы, включающие
антисекреторные средства (блокаторы протонной помпы – рабепразол, омепразол,
лансопразол, пантопразол), антибактериальные препараты (метранидозол, амоксициллин,
кларитромицин, тетрациклин), препараты висмута (де-нол).
Решение вопроса о хирургическом лечении.
3.Рецепт---- показания, противопоказания.
4. Иллюстрация-------
Задача № 2
Больная М. 49 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, суфебрильную
температуру, постоянную, раздражительность, плаксивость, плохой сон, боли в области
сердца, головную боль в области затылка, сердцебиение, потливость, частый стул,
похудание. Болеет 2 года.
При осмотре: пациентка суетлива, с множеством излишних движений, отмечается тремор
рук, пучеглазие, увеличение щитовидной железы, наличие на коже пигментных пятен,
кожа темная, влажная. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца расширены влево,
тоны сердца громкие 1 тон хлопающий, тахикардия. Пульс=ЧСС=100 в мин., АД=150/80
мм рт.ст. Печень не увеличен. Стул частый. Положительны глазные симптомы: Грефе,
Штельвага (отставание верхнего века при взгляде вниз, редкое мигание).
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4.Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета № 2:
Диагноз: Диффузный токсический зоб средней степени тяжести.
Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании характерных жалоб (слабость,
субфебрильную температуру, постоянную, раздражительность, плаксивость, плохой сон,
боли в области сердца, головную боль в области затылка, сердцебиение, потливость,
частый стул, похудание), клинической картины и данных объективного обследования
(тремор рук, экзофтальм, увеличение щитовидной железы, изменение границ сердца и
аускультативной картины, тахикардия, положительные глазные симптомы).
Дифференциальная диагностика с узловым токсическим зобом, эндемическим зобом,
тиреоидитом.
Этиология: многофакторное наследственное аутоиммунное заболевание, провоцирующие
факторы: психотравмы, инфекционно-воспалительные заболевания, ЧМТ, другие
аутоиммунные заболевания.
Патогенез. Аутоиммунная реакция вследствие врожденного дефицита Т-супрессоров,
повышенная выработка гормонов щитовидной железой, повышение выработки
катехоламинов и чувствительности к ним.
Клиника определяется гипертиреозом: изменения метаболизма (повышение основного
обмена, снижение массы тела, повышенная теплопродукция – субфебрилитет, потливость,
непереносимость тепла), увеличение щитовидной железы, сердечно-сосудистые
нарушения (тахикардия, ощущение сердцебиения, аритмии, большое пульсовое давление,
симптомы хронической сердечной недостаточности), симптомы со стороны ЖКТ
(повышение аппетита, частый стул, приступы болей в животе), ЦНС (эмоциональная
лабильность, раздражительность, мелкоразмашистый тремор), мышечная слабость и
утомляемость, офтальмопатия (истинный тиреотоксический экзофтальм, положительные
глазные симптомы).
Возможные осложнения: тиреотоксический криз, снижение остроты зрения и лагофтальм,
мерцание и трепетание предсердий
Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
Осмотр,
Дополнительные методы обследования (рентгенограмма органов грудной клетки, УЗИ
щитовидной железы, ЭКГ, радиоизотопное сканирование),
Анализы: определение уровня в сыворотке крови Т3, Т4, ТТГ, биохимический анализ
крови, клинический анализ крови, иммунологическое исследование крови (определение
титра антител к щитовидной железе), общий анализ мочи.
Лечение должно проводиться эндокринологом:
1. Диета повышенной энергетической ценности, исключить крепкий чай, кофе и другие
продукты, оказывающее возбуждающее действие на ЦНС и ССС. При поносах – диета
№4б, 4в.
2. Тиреостатическая терапия (мерказолил)
3. Хирургическое удаление щитовидной железы или ее деструкция радиоактивным йодом131.
4. Заместительная гормонотерапия (левотироксин).
5. Симптоматическая терапия (бета-блокаторы, сердечные гликозиды, антигипертензивная
терапия, транквилизаторы).
6. Диспансерное наблюдение (эндокринолог, офтальмолог, невропатолог).
3.Рецепт---- показания, противопоказания.
4. Иллюстрация-------
Задача №3
Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами на боли постоянные, опоясывающего
характера, которые усиливаются после приема жирной пищи, потерю аппетита, отрыжку,
тошноту, рвоту, обильный зловонный кашицеобразный стул. Считает себя больной в
течение 3 лет.
При осмотре: кожа обычной окраски, в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца
чистые, ритмичные, ЧСС=72 в мин, АД=120/80 мм рт.ст. Живот слегка вздут, отмечается
болезненность при пальпации в левом подреберье, печень не увеличена. Симптомы
раздражения брюшины отрицательные.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4.Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета № 3
Диагноз: Хронический панкреатит, фаза обострения.
Обоснование диагноза: диагноз установлен на основании характерных жалоб (боли
опоясывающего характера, усиливающиеся после приема жирной пищи, потеря аппетита,
отрыжка, тошнота, рвота), клинической картины и данных объективного обследования
(живот вздут, болезненность при пальпации в левом подреберье).
Дифференциальная диагностика с острым панкреатитом, гастритом, холециститом,
язвенной болезнью, пищевой токсико-инфекцией, гастралгической формой инфаркта
миокарда.
Классификация данной патологии:
1. По этиологии: первичный (алкогольный, алиментарный, метаболический,
наследственный, идиопатический), вторичный (реактивный – при болезнях печени,
желудка и кишечника).
2. По клиническим формам: хронический кальцифицирующий, обструктивный, фиброзноиндуративный, кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
3. По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
4. По фазе: обострение, затухающее обострение, ремиссия.
5. По осложнениям: см. ниже.
Этиология: злоупотребление алкоголем, заболевания желудка и 12-перстной кишки,
алиментарные факторы, обменные и гормональные нарушения, токсические воздействия,
аллергические реакции, нарушения кровообращения в поджелудочной железе,
наследственная предрасположенность.
Патогенез: воспалительно-склеротический процесс, ведущий к прогрессирующему
снижению внешней и внутренней секреции.
Клиника: болевой синдром (локализация в правом и левом подреберьях, в эпигастрии,
иррадиация в спину, опоясывающий характер, возникают после обильной, особенно
жирной, пищи, алкоголя, вынужденное положение с согнутыми и приведенными к животу
ногами), диспепсия (отрыжка, гиперсаливация, тошнота, рвота, снижение аппетита,
метеоризм, стеаторея), сахарный диабет, объективные симптомы (пальпаторные зоны
болезненности – точка Мейо-Робсона, зона Шоффара; симптом Гротта, Мюсси).
Возможные осложнения: кисты, кальцификация поджелудочной железы, сахарный
диабет, тромбоз селезеночной вены, стеноз вирсунгова протока, рак поджелудочной
железы.
Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
Осмотр,
Дополнительные методы обследования (УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного
пространства,
компьютерная
томография,
эндоскопическая
ретроградная
холангиопанкреатография – ЭРХПГ, рентгеновская релаксационная дуоденография);
рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ.
Анализы: клинический биохимический анализ крови (в т.ч. определение уровня глюкозы),
анализ мочи, определение эластазы в кале.
Лечение:
1. Исключение провоцирующих факторов (алкоголь, курение, медикаменты).
2. Диета с пониженным содержанием жиров.
3. Спазмолитическая терапия.
4. Дезинтоксикационная терапия.
5. Функциональный покой поджелудочной железе – октреотид.
6. Заместительная терапия инсулином.
7. Заместительная терапия панкреатическими ферментами.
8. Регуляторы моторики ЖКТ.
9. Нестероидные противовоспалительные средства.
10. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин, квамател).
11. Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол).
12. При необходимости – хирургическое устранение обструкции.
3.Рецепт---- показания, противопоказания.
4. Иллюстрация-------
Задача № 4.
Пациент К. 47 лет находится на лечении в стационаре 17 дней по поводу правосторонней
пневмонии, лечится антибиотиками, но особого улучшения в состоянии не отмечает.
Продолжает беспокоить слабость, плохой аппетит, потливость, головная боль, повышение
температуры до 380 С.
Из анамнеза: страдает хроническим алкоголизмом. Сегодня у него появился сильный
кашель, с большим выделением гнойной мокроты около 350 мл. После чего состояние
улучшилось: уменьшилась слабость, появился аппетит, снизилась температура.
При осмотре: состояние удовлетворительное, питание снижено. В легких внизу справа
отмечается тимпанит, здесь же выслушивается амфорическое дыхание. ЧДД=18 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС=86 в мин., АД=110/70 мм рт.ст. Живот мягкий,
б/б, печень не увеличена. С-м поколачивания отрицательный с двух сторон.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4.Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета № 4:
Диагноз: Острый абсцесс нижней доли правого легкого.
Обоснование диагноза: диагноз установлен на основании на данных анамнеза
(предшествующая пневмония у пациента, страдающего хроническим алкоголизмом,
отсутствие эффекта от проводимой в стационаре терапии в течение 17 дней), данных
клиники и объективного исследования (сохранялась интоксикация на фоне терапии
антибиотиками, состояние улучшилось после внезапно возникшего кашля с обильным
выделением около 350 мл мокроты; тимпанит при перкуссии и амфорическое дыхание
над вскрывшимся в бронх абсцессом).
Дифференциальная диагностика с пневмонией, бронхоэктазами, эмпиемой плевры,
туберкулезом легких, поддиафрагмальным или печеночным абсцессом с прорывом в
бронх, раком легких.
Классификация данной патологии: абсцесс острый и хронический.
Этиология и патогенез: гнойное расплавление легочной ткани вследствие: контактного
распространения инфекции при эмпиеме плевры, поддифарагмальном абсцессе;
аспирационной пневмонии; абсцедирования пневмонии, вызванной золотистым
стафилококком и пиогенными стрептококками, инфаркта легкого, септикопиемии;
гематогенных эмболий и лимфогенного инфицирования из очагов гнойной инфекции;
распада раковой опухоли в легком.
Клиника: двухфазное течение, интоксикация, диспноэ, боль в грудной клетке и отставание
при дыхании пораженной стороны, после прорыва в бронх – выделение зловонной
мокроты «полным ртом», снижение интоксикации и улучшение состояния.
возможные осложнения: диссеминация процесса, абсцесс головного мозга, менингит,
пневмоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, легочное кровотечение.
Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
Осмотр,
Дополнительные методы обследования (рентгенография органов грудной клетки в прямой
и боковой проекциях, лечебно-диагностическая бронхоскопия, трансторакальная пункция,
компьютерная томография, ЭКГ),
Анализы: клинический анализ крови, микроскопия мокроты, посев мокроты для
определения чувствительности к антибиотикам, биохимический анализ крови, анализ
мочи.
Лечение
Диета – повышенное содержание белков, витаминов (А, С, группы В) и микроэлементов,
энергетическая ценность до 3000 ккал в сутки.
Антибиотикотерапия.
Муколитическая терапия.
Оксигенотерапия.
Дезинтоксикационная терапия.
Симптоматическая терапия.
Трансбронхиальный дренаж во время бронхоскопии.
Чрезкожная пункция и дренирование под контролем УЗИ или рентгеноскопии.
Решение вопроса о необходимости хирургического лечения.
3.Рецепт---- показания, противопоказания.
4. Иллюстрация-------
Задача №5.
Повод к вызову: Высокая, боль в грудной клетке справа при дыхании.
Из анамнеза: больна 2-ой день, заболевание связывает с переохлаждением на лыжной
прогулке.
Объективно: Женщина 26 лет, лицо гиперемировано. Т0 тела 38,70С. Лихорадочный
румянец, больше выражен на правой щеке, цианоз губ, раздувание крыльев носа при
дыхании. Кашель с небольшим количеством "ржавой" мокроты. При дыхании, щадит
правую половину грудной клетки, голосовое дрожание справа усилено. При перкуссии
справа под углом лопатки - укорочение перкуторного звука. Аускультативно: там же на
фоне ослабленного везикулярного дыхания прослушивается крепитация. ЧДД 24 в 1
минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 96 в мин., АД 105/70 мм. рт.
ст. (что соответствует привычному давлению). Живот мягкий, безболезненный. Печень у
края реберной дуги. Дизурических явлений нет.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4.Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета № 5:
Диагноз: Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого
легкого. Среднетяжелое течение.
Обоснование диагноза: диагноз установлен на основании анамнеза (связь с
переохлаждением на лыжной прогулке), характерных жалоб (повышение температуры
тела, боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кашель с выделением мокроты),
данных объективного исследования, клиники (гипертермия, гиперемия половины лица на
стороне пневмонии, одышка, цианоз, щажение пораженной половины грудной клетки при
дыхании, «ржавый» характер мокроты, усиление голосового дрожания, притупление
перкуторного звука, ослабленное везикулярное дыхание и крепитация над пораженной
долей легкого).
Дифференциальная диагностика с плевритом, абсцессом легкого
Классификация данной патологии:
Внебольничные пневмонии
Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии
Аспирационные пневмонии
Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями (микоплазма, легионелла, хламидии).
Пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным)
Этиология. Различные инфекционные агенты (бактерии, вирусы, простейшие, грибки). В
данном случае наиболее вероятным возбудителем является пневмококк.
Патогенез. Инфекционно-воспалительный процесс в альвеолах.
Клиника. Кашель с выделением «ржавой» мокроты, боль к грудной клетке, связанная с
дыханием, гипертермия, интоксикация.
Возможные осложнения. Плеврит, отек легких, абсцесс, гангрена легкого, острое
«легочное сердце», септический шок, инфекционно-аллергический миокардит,
генерализация инфекции.
Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
Осмотр,
Дополнительные методы обследования (рентгенография органов грудной клетки в двух
проекциях, ЭКГ),
Анализы: клинический анализ крови, анализ мочи, микробиологическое исследование
мокроты – микроскопия и посев для определения чувствительности к антибиотикам,
серологическая диагностика, биохимическое исследование крови).
Лечение
Постельный режим на период гипертермии.
Обильное питье.
Запрет курения и алкоголя.
Диета №10 и №15.
Антибактериальная терапия.
Дезинтоксикационная терапия.
Оксигенотерапия при дыхательной недостаточности.
Муколитики и мукорегуляторы.
Бронхолитики по показаниям.
Антиоксиданты.
После нормализации температуры тела и снижения интоксикации – физиотерапия,
лечебная физкультура.
Диспансерное наблюдение до 1 года.
3.Рецепт---- показания, противопоказания.
4. Иллюстрация-------
Задача № 6
В составе бригады СМП Вы прибыли к больному 45 лет. Жалобы на тошноту, рвоту,
жидкий стул до 2 раз в день, отеки на лице, ногах, увеличение живота, частые головные
боли, одышку в покое. Количество мочи за сутки менее 600 мл.
Из анамнеза: с детства частые ангины. 3 года назад после переохлаждения (строил дачу)
перенес какое-то заболевание, сопровождавшееся отеками на лице, головными болями, со
слов больного была «красная» моча. К врачам не обращался, лечился самостоятельно
«травами». Через год после этого появились сильные головные боли, снова появились
отеки на лице и на ногах. Был госпитализирован и лечился около 2-х месяцев. В
последующем стали нарастать отеки, увеличился живот, усилились головные боли.
Ухудшилось зрение. Количество суточной мочи не более 600-800 мл. Самостоятельно
ничем не лечился.
Объективно: состояние тяжелое, вял, заторможен. Кожные покровы и видимые слизистые
бледные, с желтушным оттенком. Отмечается выраженная одутловатость лица, отеки на
ногах, асцит. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах единичные влажные хрипы.
ЧДД 20 в минуту, Границы сердца расширены влево на 5 см. При аускультации тоны
сердца приглушены, ритмичны, выслушивается шум трения перикарда, акцент второго
тона на аорте. АД 210/120 мм рт.ст., пульс 80 в минуту, ритмичный. Живот увеличен в
объеме за счет асцита. Печень и селезенка не пальпируются. При поверхностной
пальпации живота отмечается умеренная болезненность во всех отделах. Симптом
поколачивания слабо положительный с обеих сторон.
Накануне выделил около 50 мл мочи. Стул был 2 раза в течение дня, жидкий.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4.Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета № 6:
Диагноз: Хронический гломерулонефрит. ХПН, терминальная стадия.
Обоснование диагноза: диагноз установлен на основании анамнеза (указание на
перенесенный 3 года назад гломерулонефрит, очередное обострение год назад), данных
объективного исследования, клиники (гастроэнтерологический синдром, астенический
синдром, сухость кожи и бледная ее окраска с желтоватым оттенком, синдром
артериальной гипертензии, сухой перикардит, отечно-асцитический синдром, олигурия).
Дифференциальная диагностика с амилоидозом почек, диабетической нефропатией,
Классификация хронического гломерулонефрита (по ведущему синдрому):
1. Латентный.
2. Гематурическая форма.
3. Нефротическая форма.
4. Гипертоническая форма.
5. Смешанная форма.
6. Подострый быстропрогрессирующий.
Этиология: инфекционные и неинфекционные факторы, обменные заболевания,
лекарственные препараты, системные заболевания с образованием иммунных комплексов,
Патогенез. Циркулирующие, фиксированные иммунные комплексы, в том числе, и
аутоиммунные (с аутоантигенами базальной мембраны) повреждают базальную мембрану
капилляров клубочков, формируется иммунная воспалительная реакция, нарушение
микроциркуляции в следствие микротромбозов.
Возможные осложнения. Хроническая почечная недостаточность, анемия, хроническая
сердечная недостаточность, присоединение интеркуррентных инфекций, отслойка
сетчатки, слепота, инсульт, отек мозга.
Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o
o
o
Осмотр,
Дополнительные методы обследования (ЭКГ, рентгенография органов грудной
клетки, УЗИ почек, радиоизотопное исследование, консультация окулиста),
Анализы (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи,
измерение суточного диуреза, по Зимницкому, по Нечипоренко, проба Реберга,
КЩС,
Лечение
1. Щадящий режим. Ограничение физических нагрузок.
2. Ограничение жидкости по диурезу (не более чем на 300-500 мл больше количества
выделенной за прошлые сутки мочи). По возможности исключить соль. Белки – в
зависимости от уровня азотемии (вплоть до полного исключения). Диета с
повышенным содержанием углеводов (картофель) и ограничением жиров.
3. Лечение основного заболевания.
4. Симптоматическая
терапия
–
антигипертензивная,
противоотечная,
антибактериальная, улучшение функции сохранившихся нефронов, улучшение
микроциркуляции.
5. Гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция, плазмаферез.
6. Пересадка почки.
3.Рецепт---- показания, противопоказания.
4. Иллюстрация-------
Задача № 7.
К фельдшеру здравпункта обратился пациент Д. 40 лет.
Жалобы: слабость, потливость, повышение t 0 тела до 37,8 0С, кашель со слизисто-гнойной
мокротой, в небольшом количестве. Одышка при ходьбе.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, влажные. Обе
половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания ЧДД=20 в 1 мин. Перкуторно над
легкими ниже угла лопатки, справа очаг притупления перкуторного звука, здесь же на фоне
жесткого дыхания выслушиваются единичные, влажные звонких мелкопузырчатые хрипы. Над
остальной поверхностью легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные, шумов нет. ЧСС = 78 уд.в мин. Пульс 78 уд.в мин, хорошего наполнения. АД = 130/70
мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. С-м
поколачивания отрицательный с двух сторон. Стул – утром, без особенностей.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4.Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета №7:
Диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого. Легкое течение.
Обоснование диагноза: диагноз установлен на основании данных объективного
исследования и клиники (кашель со слизисто-гнойной мокротой, гипертермия и симптомы
интоксикации; определяется участок притупления перкуторного звука, жесткое дыхание и
влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы).
Дифференциальная диагностика с бронхоэктатической болезнью, туберкулезом легких,
бронхитом.
Классификация данной патологии:
Внебольничные пневмонии
Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии
Аспирационные пневмонии
Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями (микоплазма, легионелла, хламидии).
Пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным)
Этиология. Различные инфекционные агенты (бактерии, вирусы, простейшие, грибки). В
данном случае наиболее вероятным возбудителем является пневмококк.
Патогенез. Инфекционно-воспалительный процесс в альвеолах.
Клиника. Кашель с выделением «ржавой» мокроты, боль к грудной клетке, связанная с
дыханием, гипертермия, интоксикация.
Возможные осложнения. Плеврит, отек легких, абсцесс, гангрена легкого, острое
«легочное сердце», септический шок, инфекционно-аллергический миокардит,
генерализация инфекции.
Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
Осмотр,
Дополнительные методы обследования (рентгенография органов грудной клетки в двух
проекциях, ЭКГ),
Анализы: клинический анализ крови, анализ мочи, микробиологическое исследование
мокроты – микроскопия и посев для определения чувствительности к антибиотикам,
серологическая диагностика, биохимическое исследование крови).
Лечение
Постельный режим на период гипертермии.
Обильное питье.
Запрет курения и алкоголя.
Диета №10 и №15.
Антибактериальная терапия.
Дезинтоксикационная терапия.
Оксигенотерапия при дыхательной недостаточности.
Муколитики и мукорегуляторы.
Бронхолитики по показаниям.
Антиоксиданты.
После нормализации температуры тела и снижения интоксикации – физиотерапия,
лечебная физкультура.
Диспансерное наблюдение до 1 года.
3.Рецепт---- показания, противопоказания.
4. Иллюстрация-------
Задача № 8.
Повод к вызову: Больной 22 лет жалуется на сухость во рту, жажду, обильное
мочеиспускание (суточный диурез около 6 литров), значительное уменьшение массы тела
и снижение работоспособности. Заболевание развилось в течение 3-х месяцев после
перенесенного гриппа.
При осмотре: Рост 178 см, масса тела 62 кг. Телосложение астеническое. Кожа сухая, в
области спины- поверхностная пиодермия. Дыхание везикулярное. ЧДД = 186 в мин. Ps=
86 в 1 мин., ритмичный. АД= 115/80 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы, тоны
звучные. Определяется кровоточивость десен. Печень +3 см, болезненная при пальпации.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4.Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета № 8:
Диагноз: Сахарный диабет (ИЗСД или I тип).
Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза (3 месяца назад перенес грипп),
характерных жалоб (сухость во рту, жажда, обильное мочеиспускание, похудание,
повышенная утомляемость), данных объективного исследования, клиники (сухость кожи,
склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, пародонтоз, гингивит, увеличение
печени, возможно, вследствие жирового гепатоза).
Дифференциальная диагностика с инсулиннезависимым сахарным диабетом, несахарным
диабетом.
Классификация данной патологии:
1. Инсулинзависимый сахарный диабет.
2. Инсулиннезависимый сахарный диабет (у лиц с нормальной массой тела, у лиц с
ожирением).
3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания.
4. Другие типы диабета (при заболеваниях поджелудочной железы, после
панкреатэктомии, эндокринных заболеваниях, аномалиях инсулина и его рецепторов,
генетические аномалии).
Этиология: ИЗСД типа А – связан с экзогенными, а не аутоиммунными факторами (как
при типе В). В данном случае – с перенесенным гриппом.
Патогенез: деструкция бета-клеток островков Лангерганса, абсолютный дефицит
инсулина вследствие недостаточной его выработки поджелудочной железой, проводящий
к стойкой гипергликемии и развитию осложнений.
Клиника: сухость кожи, склонность к кожным инфекциям, ксантомы, ксантелазмы,
кожный зуд, мышечная слабость, утомляемость, снижение массы тела, полиурия,
полидипсия, поражение ЖКТ, раннее развитие атеросклероза и ИБС).
Возможные осложнения: гипогликемия, кетоацидотическая кома, гиперосмолярная
некетоацидотическая кома, молочнокислая диабетическая кома, диабетические
нефропатия, ретинопатия, нейропатия.
Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
Осмотр,
Дополнительные методы обследования (рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ,
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, исследование глазного
дна, реовазография нижних конечностей, дуплексное сканирование сосудов нижних
конечностей, радиоизотопное исследование почек, консультация невролога),
Анализы: клинический и биохимический анализ крови (уровень глюкозы натощак), анализ
мочи (кетоновые тела, глюкозурия), тест толерантности к глюкозе, уровень
гликозилированного гемоглобина.
Лечение
1. Должно проводиться эндокринологом в условиях специализированного отделения.
2. Пожизненное амбулаторное наблюдение, контроль гликемии.
3. Физическая активность (утренняя зарядка, дозированная ходьба и т.п.)
4. Диета №9.
5. Заместительная терапия инсулином.
3.Рецепт---- показания, противопоказания.
4. Иллюстрация-------
Задача №9
Больной Б., 37 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую
слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение
работоспособности, повышение температуры, кашель с выделением
слизисто-гнойной мокроты, усиливающийся по утрам, одышку, потливость.
Ухудшение состояния наступило 5 дней назад.
Болен в течение 5 лет, обострения возникают периодически в осенневесенний период и часто связаны с переохлаждением. Слизисто-гнойная
мокрота выделяется при обострениях несколько месяцев подряд в
умеренном количестве. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке
сигарет в день.
Объективно: температура 37,50С. Общее состояние удовлетворительное.
Кожа чистая. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание ослабленное,
везикулярное, с обеих сторон определяются рассеянные сухие хрипы
различного тембра. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72
в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.Стул и
мочеиспускание не изменены.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4.Иллюстрация ___________________________________________
.
Эталон ответа к задаче № 9:
1.
Диагноз: хронический бронхит, средней тяжести, в фазе обострения
Обоснование диагноза: на данных анамнеза(продолжительность заболевания 5
лет,связь обострения с переохлаждением, наличие вредных привычек- курение),
данных объективного исследования (субфебрильная температура, при аускультации
ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы с обеих сторон),
клиники(синдром интоксикации, симптомы поражения бронхов- кашель с выделением
слизисто-гнойной мокроты, одышка).
Дифференциальная диагностика с: ОРВИ, туберкулезом бронха, вторичными ХБ
различного генеза, бронхиальной астмой, пневмонией, опухолями ДП.
Классификация данной патологии: простой ХБ, гнойный ХБ, обструктивный ХБ.
Этиология :бактериальная инфекция, вирусы,
Патогенез : этиологические факторы повреждают мукоцилиарный клиренс и создают
условия для микробной колонизации слизистой оболочки бронхов, развивается
воспалительная реакция с высвобождением медиаторов воспаления, угнетением
фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов.
клиника :кашель с мокротой, одышка экспираторного характера, лихорадка до 38,
повышенная потливость.
возможные осложнения: эмфизема легких,пневмосклероз,бронхопневмония,
бронхоэктазы, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце.
Обследование лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
Осмотр: изменение окраски кожи и видимых слизистых - диффузный цианоз, ногти
в виде "часовых стекол" и пальцы в виде "барабанных палочек", эмфизематозная
грудная клетка, тахипноэ,уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки,
гипергидратоз.Физикальное обследование.
Дополнительные методы обследования : рентгенологическое исследование
грудной клетки (для исключения пневмонии), бронхоскопия (для определения
характера поражения слизистой бронхов), бронхография (для выявления
деформации бронхов)исследование ФВД (для выявления бронхиальной обструкции)
Анализы: клинический анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ),исследование
мокроты микроскопическое и бактериологическое для выявления возбудителя и
определения его чувствительности к антибиотикам.
Принципы лечения в стационаре – комплексное.
Режим полупостельный, частое проветривание помещения.
Диета №15, обогащенная витаминами.Обильное теплое питье.
При инфекционном генезе ХБ - антибактериальная терапия с учетом
чувствительности микрофлоры: аминопенициллины, макролиды,
тетрациклины,цефалоспорины и др.
Отхаркивающие: мукалтин, термопсис, бромгексин, ацетилцистеин.
Бронхолитики: эуфиллин, теофиллин, теопэк.
Дыхательная гимнастика
Отвлекающие процедуры: горчичники на грудную клетку.
Физиотерапия: диатермия, УВЧ на грудную клетку, электрофорез хлорида кальция.
В стадии ремиссии санаторно-курортное лечение.
Профилактика:
первичная:
закаливание
рациональное питание
отказ от курения
своевременное лечение острого бронхита
вторичная
диспансерное наблюдение
рациональное трудоустройство, исключающее неблагоприятные факторы риска.
санация очагов хронической инфекции.
3.Рецепт---- показания, противопоказания.
4. Иллюстрация-------
Задача №10.
Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру ФАПа с жалобами на
ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость,
недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой
стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают
ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание
связывает с потерей близкого человека.
Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы
удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной
имеется аллергия на клубнику, пенициллин.
Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками
о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка
бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные
промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие
вспомогательной мускулатуры в дыхании, втяжение межреберий. Дыхание
громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается
коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии
определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии
составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с
удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в
мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст.Живот
мягкий, безболезненный. тул и мочеиспускание в норме.
Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4.Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче № 10.
Диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, умеренная
(персистирующая),фаза обострения.Эмфизема легких.
Обоснование диагноза: на данных анамнеза(связь возникновения приступов с
периодом цветения, связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением,
наследственная предрасположенность к аллергии, аллергия на пищевые продукты и
лекарственные препараты), данных объективного исследования (ортопноэ,
цианотический оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность
над- и подключичных ямок,втяжение межреберий при дыхании,набухание шейных
вен,ЧДД- 26 в мин. При перкуссии легких- коробочный звук,уменьшение
экскурсии легких. При аускультации- ослабленное везикулярное дыхание с
удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы), данных клиники (ежедневные
приступы удушья,экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой
стекловидной мокроты).
Дифференциальная диагностика с: сердечной астмой, анафилактическим шоком,
инородным телом в верхних дыхательных путях, сдавлением трахеи или крупных
бронхов увеличенными лимфоузлами, щитовидной железой, отеком гортани, крупом,
истерическими реакциями и др.
Классификация данной патологии: атопическая БА, инфекционно-зависимая БА,
смешанная БА. По тяжести течения: 1.легкая интермиттирующая 2.легкая
персистирующая 3.умеренная персистирующая 4.тяжелая персистирующая.
Этиология : гиперреактивность бронхиального дерева, воздействие на его
слизистую эндо- или экзоаллергенов, наследственная предрасположенность.
Патогенез : развивается гиперреактивность бронхов и обратимая бронхиальная
обструкция, обусловенная острым бронхоспазмом, формированием слизистых пробок
и отеком стенок бронхов, с последующей их перестройкой.
возможные осложнения: астматический статус, хроническое легочное сердце,
легочно-сердечная недостаточность.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
·
Жалобы
·
Сбор анамнеза ( анамнез жизни + Анамнез заболевания).
·
Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o
Сознание, адекватность поведения , Общее состояние,
o
Окраска кожи и слизистых, язык, Т тела,
o
АД, PS (частота, наполнение), ЧДД , Физиологические отправления.
·
Осмотр по органам (осмотр грудной клетки, ее пальпация, перкуссия,
аускультация )
2.2. Постановка предположительного ДS: бронхиальная астма, атопическая
форма, умеренная; определение объёма неотложной помощи на ДГЭ: купирование
приступа и госпитализация. Взятие наряда на госпитализацию.
(при взятии наряда на госпитализацию предупредить о состоянии врача Центра)
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе:

Сальбутамол 2,5-5мг через небулайзер в течение 5-10мин., пульмикорт 12 небулы через небулайзер или эуфиллин 2,4% р-р 10мл на физр-ре в/в
медленно (10мин.),преднизолон в/в 60-90мг.
 Оценить терапию через 20мин.При неудовлетворительном эффекте повторить
аналогичную ингаляцию бронхолитика.
2.4. Транспортировка в сидячем положении, контроль ЧДД, АД, PS.
2.5. Госпитализация
·
Срочная .
·
По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o
Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация систем органов.
o
Дополнительные методы обследования (исследование ФВД, анализ мокроты,
исследование периферической крови, рентгенография легких, аллергологическое
обследование.)
Лечение – комплексное: медикаментозное и немедикаментозное с соблюдением
противоаллергологического режима.В лечении ипользуется ступенчатый подход.
Препараты базисной терапии:
 Ингаляционные кортикостероиды (флутикозонапропионат,будесонид)
 Системные глюкокортикоиды(преднизолон, триамсинолон)
 Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол).
 Теофиллины пролангированного действия
 М-холинолитики
 Кромогликат натрия и недокромил
Дыхательная гимнастика
Массаж
Психотерапия
Реабилитация- санаторно-курортное лечение
Профиактика:
 Устранить действие аллергенов
 Проводить пикфлоуметрию сцелью мониторинга БА
 Обучение пациента в астма-школах
 Проведение специфической гипосенсибилизации
3.Рецепт---- показания, противопоказания.
4. Иллюстрация-------
Задача 11
Больной Ж., 35 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на слабость, потливость,
недомогание, снижение аппетита, одышку, кашель с выделением обильной слизисто-гнойной
мокроты без запаха, особенно по утрам, за сутки выделяется до 300 мл. Иногда отмечается
кровохарканье. Болен в течение 5 лет, периодически состояние ухудшается, неоднократно лечился
в стационаре.
Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное.
Кожа бледная, цианоз губ, подкожно-жировая клетчатка развита
недостаточно, ногтевые фаланги пальцев ног и рук в форме “барабанных
палочек”, ногти в форме “часовых стекол”, ЧДД - 22 в мин. При
перкуссии над нижними отделами легких отмечается притупление
перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное, в нижних
отделах выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца
приглушены. Пульс - 95 в мин., ритмичный. АД - 130/60 мм рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4.Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета № 11:
1. Диагноз: бронхоэктатическая болезнь. Стадия обострения.
6. Обоснование диагноза: на данных анамнеза (длительность заболевания,наличие
обострений) данных объективного исследования(субфебрильная лихорадка,ЧДД- 22 в
мин.Бледность кожи, акроцианоз, деформация ногтевых фаланг и ногтей. Перкуторно
над легкими притупление звука в нижних отделах. Аускультативно- ослабление дыхания,
влажные хрипы данных клиники(синдром интоксикации, одышка, кашель с выделением
большого количества мокроты по утрам).
 Дифференциальная
диагностика с: туберкулезом легких, абсцессом легкого,
бронхогенным раком.





Классификация данной патологии: по стадиям заболевания- легкая, выраженная,
тяжелая, осложненная; по распространенности процесса- одно- и двусторонние
бронхоэктазии; по фазе процесса- обострение и ремиссия; по форме расширения
бронхов- бронхоэктазии цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные,
смешанные.
Этиология : постнатальное нарушение дифференцировки бронхиального дерева
под влиянием бронхолегочной инфекции, после перенесенных в раннем детском
возрасте кори, коклюша, гриппа, острых пневмоний.
Патогенез : от катарального бронхита к панбронхиту, далее к перибронхиту с
перибронхиальной пневмонией, затем- к деформирующему
бронхиту и к
бронхоэктазам.
клиника : кашель с выделением гнойной мокроты в большем количестве по утрам,
количество мокроты может достигать 1л, кровохарканье, одышка, признаки
интоксикации.
возможные осложнения: легочное кровотечение, пиопневмоторакс, бронхоспазм,
хроническая легочная недостаточность.
1. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
o
o
o
o
Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация по системам органов
Дополнительные методы обследования (рентгенограмма органов грудной клетки,
диагностическая бронхоскопия)
Анализы :общий анализ крови- лейкоциоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, увеличение СОЭ.Микроскопическое и бактериологическое исследование
мокроты.
подготовка к экстренной операции
Лечение – комплексное: режим постельный, диета №15.
1.Консервативное лечение: активная и пассивная санация бронхов; АБ-терапия,
отхаркивающая и бронхолитическая терапия.
2.Оперативное лечение- при ограниченных бронхоэктазах.
Профилактика:
 диспансерное наблюдение за больным хроническим бронхитом, пневмонией
 исключение влияния вредных факторов производства
 борьба с курением
 своевременное и адекватное лечение детских инфекционных заболеваний
3.Рецепт__________________________ показания и противопоказания
применению.
4. Иллюстрация-------
к
Задача №12
Больной Р., 46 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание,
снижение работоспособности, ухудшение аппетита, похудание, упорный кашель с небольшим
количеством слизистой мокроты, одышку, постоянные боли в грудной клетке справа. Похудел на
6 кг за 3 мес. Курит в течение 30 лет.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура 37,20С. Кожа
чистая, бледная. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно.
Лимфатические узлы над- и подключичные, подмышечные размером до 1 см,
плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями. Дыхание
ослабленное, единичные влажные хрипы, перкуторно справа определяется
притупление звука в 3-м межреберье по среднеключичной линии. Тоны
сердца ритмичные, ясные, ЧСС 84 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4.Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета № 12 :
1. Диагноз: рак правого легкого
7. Обоснование диагноза: на данных анамнеза(постепенное начало, длительное курение,
похудение), данных объективного исследования(субфибрильная температура, бленость
кожи, увеличение лимфатических узлов при пальпации, локальное притупление
перкуторного звука в правом легком, ослабление везикулярного дыхания,единичные
хрипы при аускультации), данных клиники(синдром интоксикации,упорный кашель с
небольшим количеством мокроты).
 Дифференциальная
диагностика с: пневмонией, хроническими нагноительными
заболеваниями легких, туберкулезом легких.





Классификация данной патологии: центральный рак, периферический рак;
альвеолярный рак, бронхогенный рак.
Этиология : единой причины возникновения рака нет. Факторы риска: курение,
загрязнение атмосферного воздуха, работа с канцерогенными веществами,
хронические
воспалительные
заболевания
легких,
генетическая
предрасположенность.
Патогенез
можно разделить на 3 периода: предрак, доклинический рак
(рентгенологически не выявляется) и рак с клиническими проявлениями
(рентгенологически выявляется).
клиника : кашель, чаще по ночам, густая, слизистая, затем слизисто-гнойная
мокрота, без запаха, примесь крови в виде «малинового желе», одышка, боли в
грудной клетке; симптомы интоксикации; симптомы, обусловленные прорастанием
опухоли в другие органы.
возможные осложнения: железодефицитная анемия, инфекционные процессы,
истощение, прорастание рака в окружающие органы и метастазирование опухоли.
2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
o
o
o
Осмотр, пальпация,перкуссия и аускальтация по системам органов,
Дополнительные методы обследования (рентгенологическое исследование легих в
двух прекциях, бронхоскопия с прицельной биопсией и последующим
цитологическим исследованием, компьютерная томография)
Анализы :цитологическое исследование мокроты, клинический анализ крови.
Лечение – комплексное.
 хирургический метод- пневмонэктомия
 лучевой метод
 лекарственная терапия химиотерапевтическими препаратами
 симптоматическая терапия
Профилактика:
 борьба с курением
 диспансеризация населения с ежегодным флюорогафическим
исследованием
 диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими
заболеваниями органов дыхания
3.Рецепт__________________________ показания и противопоказания
применению.
4. Иллюстрация-------
к
Задача №13
Больной Б., 58 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость,
недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд,
ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и
физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много
лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.
Объективно: температура 36,90С. Общее состояние средней тяжести. Кожные
покровы и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, видны следы расчесов на
коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие,
язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые
звездочки, на коже живота вокруг пупка расширенные и извитые подкожные вены.
Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных
желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны
сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в
размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см
выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная,
плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см,
безболезненная.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4.Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета № 1 3 :
1. Диагноз: портальный цирроз печени
8. Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза(вредные привычки- злоупотребление
алкоголем), данных объективного исследования(при осмотре: желтуха, следы расчесов на
коже, признаки бывшего носового кровотечения, «малые печеночные признаки», признаки
портальной гипертензии, увеличение живота, отсутствие оволосения в подмышечных
впадинах, гинекомастия), клиники(слабость, недомогание, тошнота, ноющие боли в
правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, носовые кровотечения).
 Дифференциальная
диагностика с: хроническим гепатитом, гепатоцеллюлярной
карциномой, первичным склерозирующим холангитом, ЖКБ, и т.д.,



Классификация данной патологии: по морфологии: 1) мелкоузловой 2)
крупноузловой 3) смешанный ; по этиологии: 1) вирусы гепатита В,С,D 2) алкоголь
3) генетически обусловленные метаболические нарушения 4) токсины и лекарства
5) криптогенный
Патогенез:
в
печени
развивается
фиброз,
образуются
узлырегенераты,нарушающие дольковую архитектонику органа и приводящие к
перестройки внутрипеченочного сосудистого русла.
возможные осложнения: печеночная кома, кровотечение из варикозно
расширенных вен пищевода и желудка, инфекционные осложнения, карцинома
печени.
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
o
o
Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация по системам органов
Дополнительные методы обследования (УЗИ
печени и селезенки, их
радиоизотопное исследование, лапароскопия, пункционная биопсия печени,
компьютерная томография, ангиографическое исследование.), общий анализ крови,
биохимический анализ крови.
Лечение – комплексное.
Режим постельный
Диета № 5, достаточное количество витаминов, белка, углеводов, ограничение жиров. Пища
преимущественно молочно-растительная. Запрещают острые, жареные и маринованные блюда.
Питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки)
Гепатопротекторы: эссенциале
Ненасыщенные жирные кислоты
Витамины группы В
При активном процессе и отсутствии признаков портальной гипертензии - глюкокортикостероиды
Трансплантация печени
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При стойкой утрате трудоспособности следует
решить вопрос о переводе больного на инвалидность.
Профилактика:
своевременное лечение вирусных гепатитов;
устранение действия гепатотропных ядов;
запрещение курения;
рациональное питание ;
3.Рецепт---- показания, противопоказания.
4. Иллюстрация-------
Задача №14
Больной И., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, повышение
температуры, одышку, сухой кашель, сильную боль в правой половине грудной клетки,
усиливающуюся при наклоне влево. Больному легче лежать на правом боку.
Объективно: температура 37,80С. Состояние средней тяжести.
Пациент лежит на правом боку. Кожа чистая. При осмотре грудной
клетки отставание правой половины при дыхании. Дыхание справа
ослабленное, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца
приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Задания к задаче
1.
Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При
необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о
классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе данной патологии,
(при инфекционных заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в
очаге), возможных осложнениях.
2.
Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и
последующей реабилитации пациентов с данной патологией.
3.
Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу,
показания и противопоказания к применению.
4.
_______________________
Эталон ответа к задаче билета № 14 :
1. Диагноз: сухой плеврит
9. Обоснование диагноза: данных объективного исследования(вынужденное положение на
больной стороне, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, при
аускультации – ослабление везикулярного дыхания, шум трения плевры), данных
клиники(синдром интоксикации,боль в грудной клетке, усиливающаяся при наклоне в
здоровую сторону и уменьшающаяся в положении лежа на больном боку,кашель,одышка).
 Дифференциальная диагностика с: пневмонией, швартами, травмой грудной клетки,
межреберной невралгией и др.







Классификация данной патологии:
По происхождению: инфекционные и неинфекционные
По количеству выпота: сухие, выпотные
По характеру экссудата: серозные, геморрагические, гнойные, гнилостные,
хилезные
Этиология : плеврит является осложнением ряда патологических процессов в
легких, поражения грудной клетки, органов средостения, различных системных
заболеваний.
Патогенез : нарушается трансплевральный ток жидкости.
клиника :синдром интоксикации и синдром поражения плевры
4. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
o
o
o
Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация по системам органов
Дополнительные методы обследования (рентгенография органов грудной клеткипомогает в выявлении основного заболевания, при наличии плевральной жидкостиплевральная пункция, УЗИ легких)
Анализы : клинический анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ)
Лечение – комплексное. Требуется лечение основного заболевания после уточнения
этиологии заболевания. Симптоматическое лечение: противовоспалительные
препараты, противокашлевые, горчичники, согревающий компресс на грудную клетку.
Профилактика: своевременное лечение заболеваний, ведущих к развитию плеврита.
3.Рецепт__________________________ показания и противопоказания к
применению.
4. Иллюстрация-------