Практическое занятие № 11 Тема. Стоматологические

Практическое занятие № 11
Тема. Стоматологические
пломбировочные
материалы.
Классификация.
Временные
пломбировочные материалы: состав, свойства, методика приготовления и наложения.
Цель. Ознакомить студентов с материалами для временных и постоянных пломб, свойствами, составом,
методикой приготовления и техникой наложения временных пломб.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, диапроектор, боры,
инструментарий, телевизор, графопроектор.
Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, пломбировочные
материалы, стенды, таблицы, рисунки, схемы, слайды, видеофильмы.
Средства контроля: контрольные вопросы, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее
задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия.
оборудование
рабочего
места
врача-стоматолога.
Характеристика
Основное
стоматологического
инструментария для пломбирования. Основные требования техники безопасности при работе на
стоматологических
установках
и
с
лекарственными
препаратами.
Основные
принципы
препарирования кариозных полостей, особенности препарирования под композиты (кафедра
пропедевтики стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Классификация пломбировочных материалов. Требования, предъявляемые к
материалам для пломбирования кариозных полостей. Испытания, предшествующие выпуску
пломбировочных материалов: физико-химические, биологические, клинические. Предназначение
временных пломб. Требования, предъявляемые к временным пломбам. Состав и свойства водного дентина.
Состав и свойства масляного дентина. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам.
Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом различных групп пломбировочных материалов на
рабочем месте врача-стоматолога и в стоматологическом кабинете.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом приготовления и наложения пломб из водного и
масляного дентина.
5. Самостоятельная работа. Приготовление и наложение пломб из водного и масляного дентина
студентами на фантомах с использованием атласа.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7. Решение контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Пломбирование (от лат. plumbum – свинец) сводится к замещению дефекта в зубных тканях
искусственным материалом с целью восстановления анатомической формы и функции зуба. Пломба не
только возмещает утраченные твердые ткани зуба, но и защищает от воздействия различных
неблагоприятных факторов пульпу и верхушечный периодонт. Успех любых предшествующих лечебных
вмешательств зависит непосредственно от полноценности и продолжительности сохранения наложенной
пломбы. Для пломбирования зубов применяются самые разнообразные по своей структуре, свойствам и
основному назначению пломбировочные материалы.
Классификация пломбировочных материалов
(Л.А. Дмитриева, 2003)
1. Постоянные – для восстановления анатомической формы и функции зуба.
2. Временные – для временного закрытия полости в зубе (цинк – сульфатные, цинк – фосфатные,
поликарбоксилатные, стеклоиономерные цементы).
3. Лечебные – лечебные прокладки (содержащие гидроксид кальция, цинк – эвгенольные,
комбинированные).
4. Для заполнения корневых каналов.
5. Адгезивные.
6. Герметики.
С позиции материаловедения постоянные пломбировочные материалы делятся на:
1. Металлические пломбировочные материалы.
2. Цементы.
3. Пластмассы и полимерные пломбировочные материалы.
4. Стоматологические адгезивы и герметики.
5. Композиционные материалы.
Основные клинические требования к пломбировочным материалам:
– не оказывать токсического воздействия на пульпу, ткани полости рта, твердые ткани зуба;
– быть безвредными для организма в целом;
– обладать противовоспалительным и антисептическим действием;
– препятствовать проникновению микробов и токсинов в пульпу;
– обладать противокариозным действием;
– обладать малой теплопроводностью и не растворяться в слюне;
– быть химически инертными, т.е. устойчивыми к агрессивным агентам (кислоты, щелочи);
– обладать достаточной твердостью, механической прочностью, износоустойчивостью, хорошими
эстетическими свойствами;
– не изменять цвет зуба, быть цветостойким, т.е. не изменять цвет с течением времени;
– не вызывать появление гальванических токов в полости рта;
– не
изменять
форму
и
объем
в
процессе
твердения,
быстро
затвердевать, обладать высокой адгезией к тканям зуба;
– быть рентгенконтрастными.
Многочисленные требования, предъявляемые к пломбировочным материалам, диктуют необходимость
их постоянной и всесторонней оценки. Можно выделить три основных направления в изучении
пломбировочных материалов: физико-механические испытания; исследование биологических свойств;
клинические исследования.
Физико-механическая характеристика пломбировочных материалов складывается из показателей
многочисленных методик лабораторных испытаний: определения консистенции, времени твердения,
рабочего времени, повышения температуры при твердении, объемных изменений при твердении,
водопоглощения, цветостойкости, растворимости в воде и различных средах, твердости, прочности,
непрозрачности, адгезии, устойчивости к истиранию и другие.
Комплекс указанных испытаний позволяет установить надежность материала.
Биологические испытания пломбировочных материалов позволяют выявить степень индифферентности
материала к тканям зуба и для организма в целом.
Основные виды биологических испытаний направлены на определение: общей острой токсичности при
оральном введении материала; хронической токсичности и бластомогенности; местной токсичности при
неспецифической аппликации материала и при специфической аппликации; специфической
сенсибилизации.
Биологические испытания, проводимые на подопытных животных, позволяют получить достоверные
данные о биологических свойствах пломбировочного материала и обосновать рекомендации для
клинических испытаний.
Клинические испытания дают возможность на основании отдаленных наблюдений судить о
достоинствах и недостатках материала в реальных условиях эксплуатации пломб.
Состояние пломбы оценивается по следующим критериям:
– анатомической форме,
– краевому прилеганию,
– цветостойкости,
– изменению цвета пломбы по периферии,
– частоте возникновения рецидивного кариеса.
Временные пломбировочные материалы
Применяются для закрытия кариозной полости при лечении неосложненного и осложненного
кариеса зубов. Часто эти материалы служат в качестве лечебных и изолирующих прокладок под постоянные
пломбы.
Материалы для временных пломб должны быть:
– безвредными для пульпы;
– пластичными: легко вводиться в полость и выводиться;
– не инактивировать лекарственные вещества;
– не растворяться в ротовой жидкости;
– обеспечивать герметизм на необходимый срок (не менее 2-х недель);
– быть достаточно прочными и удаляться из полости зуба с помощью
экскаватора, зонда или путем высверливания.
Для изоляции лечебных вложений в кариозную полость на время от 1 суток до 2-х недель чаще
применяют цинк-сульфатные цементы (искусственный дентин, дентин – паста, виноксол).
Цинк-сульфатные цементы
Искусственный дентин – порошок белого цвета, в состав которого входят 70% оксида цинка, 25%
сульфата цинка и 5% коалина или декстрина. Оксид цинка способствует хорошей адгезии временной
пломбы к тканям зуба, а сульфат цинка и коалин обеспечивают пломбировочному материалу пластичность и
прочность. В качестве жидкости для приготовления изолирующей временной пломбы используется
дистиллированная вода.
Схема ориентировочной основы действия
применения водного дентина
Последовательность
действия
Средства
Критерии
самоконтроля
1.
На
шероховатую
поверхность
стекла
нанести
порошок
дентина и 5-10 капель
дистиллированной
воды,
шпателем
постепенно добавлять
порошок
к
воде
в
течение 30 секунд.
2.
Гладилкой
одной
порцией внести массу в
полость,
уплотнить
ватным
шариком,
излишки
убрать
тампоном.
3. После чего проводить
дальнейшие
клинические работы
1. Дентин – порошок
2. Дистиллированная
вода
3. Стоматологическое
стекло
4. Хромированный
шпатель
5. Пинцет
6. Гладилка
7. Ватные шарики
8. Фантом
с
отпрепарированной
кариозной полостью
9. Больной
с
отпрепарированной
кариозной полостью
по любому классу
Консистенция
временной пломбы
– густая сметана.
Через
1-2 мин.
После внесения в
полость
зуба
затвердевает.
После
снятия
излишек тампоном,
дентин заполняет
только полость, не
лежит на слизистой
десны
и
в
межзубных
промежутках
Дентин – паста – однокомпонентная, патентованная, представляет собой однородную массу белого с
серовато-желтым или бледно-розовым цветом с запахом гвоздичного масла.
Состав: белая глина, оксид цинка, сульфат цинка, масло персиковое, гвоздичное. В полости рта паста
затвердевает в течение 1,5-2 часов. Материал пластичен, обладает хорошей адгезией, водоотталкивающими
свойствами.
Схема ориентировочной основы действия
применения масляного дентина
Последовательность
действия
Средства
Критерии
самоконтроля
1. На шероховатую
поверх-ность стекла
шпателем
нанести
дентин
–
пасту,
размешать её
2. Гладилкой внести в
кариозную
полость,
уплотнить
ватным
шариком,
излишки
убрать
1. Дентин – паста
2. Стоматологическое
стекло
3. Хромированный
шпатель
4. Пинцет
5. Гладилка
6. Ватные шарики
7. Фантом
с
отпрепарированной
кариозной полостью
8. Больной
с
отпрепарированной
кариозной полостью
по любому классу
Паста пластичная,
заполняет
кариозную полость,
хорошо
герметизирует
лекарственное
вложение. Излишки
пасты не лежат на
десневом сосочке и
в
межзубном
промежутке.
Больного отпустить.
Затвердеет
через
1,5–2
часа.
Исключить
прием
пищи и жидкости в
течение 2 часов
Виноксол – двухкомпонентный – порошок и жидкость (раствор полистирола в гваяколе). Обладает
достаточной прочностью, хорошей адгезией, антисептическим действием. Время замешивания – 30 секунд,
окончательное затвердевание наступает через 3-4 часа.
Не рекомендуется применять в качестве прокладки под композиционные материалы.
Рецептура
1.
Rp.: Zinci oxydi 66,0
Zinci sulfatis 24,0
Boli albae 10,0
M.D.S. Для повязок (порошок искусственного дентина).
2.
Rp.: Aq. destillatae 10 ml
D.S. Для приготовления пломбы из искусственного дентина.
3.
Rp.: Дентин-паста 50,0
D.S. Для временных пломб.
Контрольные вопросы
1. Классификация стоматологических пломбировочных материалов.
2. Требования, предъявляемые к стоматологическим пломбировочным материалам.
3. Основные клинические требования, предъявляемые к стоматологическим пломбировочным
материалам. Какие направления выделяют в изучении пломбировочных материалов.
4. Цель и
параметры проведения физико-механических, лабораторных исследований
пломбировочных материалов.
5. С какой целью и по каким параметрам проводятся биологические испытания пломбировочных
материалов?
6. Цель и задачи клинических испытаний пломбировочных материалов.
7. Цель пломбирования кариозных полостей временными пломбировочными материалами.
Требования, предъявляемые к временным пломбировочным материалам.
8. Какие материалы применяются для изоляции лечебных вложений?
9. Искусственный дентин, состав, свойство, назначение, техника приготовления водного дентина и
особенности его применения.
10. Состав, свойства, назначение масляного дентина, особенности его использования.
Контрольные задачи
Фосфатцемент
Висфат
Цинкфосфатный
цемент
Виноксол
Эвгедент
Кальмецин
Масляный
дентин
Искусственный дентин
Задача 1. Отметьте знаком «+» материалы, применяемые в качестве временных пломб.
Задача 2.Каким требованиям должны отвечать временные пломбировочные материалы.
Пломбировочные
материалы
Кальмецин
Эвгедент
Фосфат-цемент
Водный дентин
Масляный дентин
Виноксол
Искусственный
дентин+кристаллы тимола
Кариес
поверхностный
средний
глубокий
Окись цинка+эвгенол
Задача 3. Какие лекарственные вложения можно изолировать масляным дентином?
Лекарственные вложения
1.
2.
3.
4.
Да
Нет
Жидкие растворы
Лекарственные пасты
Гелеобразные лекарственные вложения
Сильнодействующие лекарственные препараты
Задача 4. Соотнесите пломбировочные материалы согласно группам.
Группы материалов
Пломбировочные материалы
по
назначению
с позиции
материаловеден
ия
Композиционные материалы
Цементы
Лечебные прокладки
Адгезивы
Эндогерметики
Временные материалы
Металлические
пломбировочные
материалы
8. Герметики
9. Пластмассы
10. Полимерные
пломбировочные
материалы
11. Постоянные
пломбировочные
материалы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Задача 5. Какая из техник является верной при пломбировании водным дентином?
Верн
о
Техника пломбирования
1. Пломбировочную массу внести порциями,
тампоном
2. Пломбировочную
массу
внести
использовать вазелин
3. Пломбировочную массу внести одной
уплотнить тампоном
4. Пломбировочную массу внести одной
уплотнить штопфером
Неверн
о
уплотнить
порциями,
порцией,
порцией,
Задача 6. Соотнесите пломбировочные материалы по группам:
Пломбировочные
материалы
Цинксульфат
ные
Цинкфосфат
ные
Содерж
ащие
гидрокси
д
кальция
Поликарб
оксилатн
ые
1. Кальмецин
2. Висфат-цемент
3. Кальцесил
4. Selfast
5. Унифас
6. Адгезор
7. Водный дентин
8. Кальрадент
9. Виноксол
10. Дентин-паста
11. Поликарбоксиланый
цемент
с
нитратом
серебра
Задача 7. Укажите состав пломбировочных материалов для временного закрытия кариозной полости:
Временные пломбировочные материалы
Ингредиенты
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
искусственный
дентин
дентинпаста
виноксол
Оксид цинка
Белая глина
Гвоздичное масло
Сульфат цинка
Полистирол в гваяколе
Коалин
Персиковое масло
Декстрин
Дистиллированная вода
Задача 8. Соотнесите время схватывания (твердения) временных пломбировочных материалов:
Время твердения
Временные
пломбировочные
материалы
3-4
часа
15
мин
2-3
час
а
1,52
часа
24
час
а
1-2
ми
н
10-12
часов
3-5
ми
н
1. Виноксол
2. Искусственный
дентин
3. Масляный
дентин
Задача 9. Укажите, какими свойствами обладают перечисленные временные пломбировочные
материалы?
Временные пломбировочные
материалы
Свойства
1. Достаточная прочность
2. Пластичность
3. Хорошая адгезия
водный
(искусственн
ый) дентин
дентинпаста
виноксо
л
Антисептическое действие
Плохая адгезия
Водоотталкивающие свойства
Не окрашивают твердые ткани
зуба
8. Не растворяется в ротовой
жидкости
9. Медленное твердение
10. Быстрое твердение
4.
5.
6.
7.
Задача 10. Распределите
пломбировочных материалов:
показатели
соответственно
основным
направлениям
в
изучении
Основные направления
Показатели
физикомеханическ
ое
биологическ
ое
клиническо
е
1. Цветостойкость
2. Общая острая
токсичность
3. Специфическая
сенсибилизация
4. Частота возникновения
кариеса
5. Консистенция
6. Время твердения
7. Краевое прилегание
8. Водопоглощение
9. Хроническая токсичность
и бластомогенность
10. Рабочее время
11. Растворимость в воде
12. Местная токсичность
13. Твердость
14. Непрозрачность
15. Адгезия
16. Изменение цвета пломбы
по периферии
Ситуационные задачи
Учебные
1. Больной предъявляет жалобы на длительные боли от всех видов раздражителей в области 36 зуба,
не проходящие по окончанию действия раздражителей. Диагноз – острый очаговый пульпит. После
вскрытия полости зуба наложена мышьяковистая паста, кариозная полость закрыта временной пломбой из
масляного дентина. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.
2. При замешивании искусственного дентина порошок и дистиллированная вода были помещены на
бумажный блокнот, использовался пластмассовый шпатель. В процессе приготовления пломбировочного
материала возникли затруднения. Объясните, почему?
3. Лекарственное вложение в кариозную полость было закрыто временной пломбой из водного
дентина сроком на 7 дней. В этот же день пломба выпала. Укажите все возможные причины данного
осложнения.
4. В 35 зубе глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином. Дно плотное,
зондирование болезненное. Кариозная полость отпрепарирована, проведена мед. обработка. На дно
кариозной полости наложена лечебная прокладка. Временная пломба из фосфат-цемента. Правильно ли
наложена повязка? Дайте обоснование.
5. Врач при приготовлении виноксола перемешивал порошок с жидкостью на гладкой поверхности
стеклянной пластинки в течение одной минуты. Пломбировочная масса получилась неоднородной
консистенции. Внести ее в кариозную полость не удалось.
Какие ошибки допущены на этапе приготовления пломбировочного материала? Обоснуйте.
6. В пришеечной области 47 зуба глубокая кариозная полость, полость зуба вскрыта. На вскрытую
точку наложена паста, содержащая мышьяковистый ангидрид, под тампон с карболовой кислотой.
Временная пломба из масляного дентина. Какие ошибки допущены? Ответ обоснуйте.
7. При приготовлении водного дентина, врач шпателем наложил горку порошка дентина и 5-10 капель
дистиллированной воды на гладкую поверхность стекла. При замешивании врач не смог соединить оба
ингредиента в положенные 30 секунд. Почему?
8. Врач при замешивании водного дентина одной порции прибавил к дистиллированной воде
шпателем порошок дентина. В результате получилась густая масса. К этой густозамешанной массе он
добавил еще немного дистиллированной воды. Найдите ошибки врача.
9. Закрывая лекарственное вложение в кариозной полости, врач несколько раз гладилкой вносил
приготовленную массу консистенции густой сметаны. В результате временная пломба раскрошилась.
Почему?
10. После внесения водного дентина в кариозную полость одной порцией врач уплотнил материал
штопфером. Допущена ли ошибка при работе?
Контрольные
1. На основании жалоб больного и обследования 35 зуба поставлен диагноз «острый диффузный
пульпит». После вскрытия полости зуба наложена девитализирующая паста. Полость временно закрыта
масляным дентином. Допущена ли ошибка, ответ обоснуйте.
2. Лекарственное вложение в кариозную полость было закрыто временной повязкой из водного
дентина
на
14
дней.
В
этот
же
день
пломба
выпала.
Укажите на возможные причины данного осложнения.
3. В 46 зубе глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином. Дно плотное,
зондирование болезненное. Кариозная полость отпрепарирована, проведена медикаментозная обработка. На
дно кариозной полости наложена лечебная прокладка. Временная пломба из фосфат-цемента. Правильно ли
наложена повязка. Ответ обоснуйте.
4. При замешивании искусственного дентина порошок и дистиллированная вода были помещены на
бумажный блокнот, использовался пластмассовый шпатель. В процессе приготовления пломбировочного
материала возникли затруднения. Объясните, почему?
5. Врач при приготовлении виноксола перемешивал порошок с жидкостью на гладкой поверхности
стеклянной
пластинки
в
течение
одной
минуты.
Пломбировочная
масса
получилась
неоднородной
консистенции.
Внести
ее
в
кариозную
полость
не
удалось.
Какие
ошибки
допущены
на
этапе
приготовления пломбировочного материала? Ответ обоснуйте.
6. После обследования 26 зуба поставлен диагноз «глубокий кариес». Опишите последовательность
действий при лечении.
7. В 35 зубе глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином. Дно плотное,
зондирование болезненное. Наметить план лечения.
8. На лечебную прокладку наложена изолирующая прокладка из масляного дентина, поставлена постоянная
пломба. В чем ошибка? Ответ обоснуйте.
9. Кариозная полость на язычной поверхности 33 зуба. Зондирование болезненно по дну в одной точке,
реакция на температурные раздражители положительная, долго непроходящая. Выберите лечебные мероприятия.
Обоснуйте.
10. На основании жалоб и обследования больного поставлен диагноз «острый очаговый пульпит» 27 зуба.
Наметьте план лечения. Ответ обоснуйте.
Тестовый контроль знаний
1. По своему назначению пломбировочные материалы подразделяются на:
а) на 3 подгруппы;
б) на 4 подгруппы;
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
в) на 5 подгрупп;
г) на 6 подгрупп.
Каким инструментом удаляют временную пломбу?
а) шпателем;
б) скальпелем;
в) зондом;
г) кюретажной ложкой;
д) гладилкой;
е) штопфером;
ж) пинцетом;
з) зеркалом;
и) экскаватором.
Какими инструментами вносят временные пломбировочные материалы в кариозную полость?
а) шпателем;
б) зондом;
в) гладилкой;
г) штопфером;
д) пинцетом;
е) экскаватором.
Что входит в состав искусственного дентина?
а) сплав галлия и олова;
б) серебряный сплав и ртуть;
в) алюмосиликаты, фтористые соли, полиакриловая кислота;
г) оксид цинка, каолин, сульфат цинка.
Время твердения искусственного дентина:
а) 1 – 2 мин.;
б) 3 – 5 мин.;
в) 15 мин.;
г) 2 – 3 часа;
д) 10 – 12 часов;
е) 24 часа.
На чем замешивается водный дентин?
а) на специальной бумаге;
б) на гладкой поверхности стекла;
в) в стеклянном тигле;
г) на деревянной поверхности;
д) на шероховатой поверхности стекла.
Время твердения дентин-пасты:
а) 2 – 3 мин.;
б) 3 – 5 мин.;
в) 15 мин.;
г) 1,5 – 2 часа;
д) 10 – 12 часов;
е) 24 часа.
Сроки наложения искусственного дентина:
а) от 1 до 3 суток;
б) 5 суток;
в) от 1 до 2 недель;
г) до 1 месяца;
д) до 6 месяцев.
Сроки наложения дентин-пасты:
а) от 1 до 3 суток;
б) 5 суток;
в) от 1 до 2 недель;
г) до 1 месяца;
д) до 6 месяцев.
10. Дентин-паста используется:
а) для пломбирования корневых каналов;
б) для постоянной пломбы;
в) для изоляции лекарственных вложений;
г) для изолирующей прокладки;
д) для лечебной прокладки.
Домашнее задание:
а) написать классификацию стоматологических пломбировочных материалов;
б) схематически изобразить правильное наложение временной пломбы из искусственного дентина;
в) написать состав дентин-пасты.
Литература
Основная
1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология:
учебник – М.: Медицина, 2001. – С. 225-227, 228-231.
2. Зубные болезни: практическое руководство / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СГМА, 1998. – С. 7385.
3. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед.
книга, 2007. – С. 199-204.
4. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Учеб. пособие. – М.: ОАО
«Издательство» Медицина», 2005. – С. 150-152.
5. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс трапевтической стоматологии: атлас / под ред. Ю.М.
Максимовского. 3-е изд-е, перераб. и доп. – М.:Медицина. 1996. – С.117-181, 142-143.
6. Практикум по одонтологии / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СГМА, 1999. – С. 26-33.
7. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / под редакцией Э.А. Базикяна. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 459-461.
8. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В., Пропедевтика стоматологических
заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С.78-81, 158-167.
9. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е.В. Боровского. – М.:
Медицинское информационное агентство, 2006. – С. 289-294.
10. Терапевтическая стоматология: учебное пособие / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М.: МЕДПРЕССИНФОРМ, 2003. – С. 285-319.
11. Тестовое задание для контроля знаний по пропедевтике стоматологических заболеваний / под ред. проф. М.М.
Пожарицкой. – М.: ГО ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. – С. 19-30.
12. Тестовое задание по пропедевтике стоматологических заболеваний. Часть I. Терапевтическая стоматология /
под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь, 2003. – С. 40.
Дополнительная
1. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. 6-е изд., перераб.
и доп. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 228-233.
2. Препарирование кариозных полостей по Блеку. Методическая разработка для студентов / под ред. проф. М.М.
Пожарицкой. – М.: ГО ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – С. 10-11.
Практическое занятие № 12
Тема. Прокладочные пломбировочные материалы. Лечебные и изолирующие прокладки. Цементы,
применяемые
для
изолирующих
прокладок,
цинк-фосфатные,
поликарбоксилатные,
стеклоиономерные.
Цель. Ознакомить
студентов с материалами для лечебных и изолирующих прокладок, свойствами,
составом, методикой приготовления и техникой наложения лечебных и изолирующих прокладок.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, рукава, боры, инструментарий,
телевизор, графопроектор, диапроектор.
Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, прокладочные
пломбировочные материалы, стенды, таблицы, рисунки, схемы, слайды, видеофильмы.
Средства контроля: контрольные вопросы, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее
задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые
для данного занятия. Основное оборудование
рабочего места врача-стоматолога.
Характеристика стоматологического инструментария для пломбирования. Основные требования
техники безопасности при работе на стоматологических установках и с лекарственными
препаратами. Основные принципы препарирования кариозных полостей, особенности
препарирования под композиты (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Лечебные прокладки: кальцийсодержащие, цинкэвгенолсодержащие,
фотоотверждаемые, цель их применения, механизм лечебного действия, особенности использования.
Изолирующие прокладки: фосфат-цемент, поликарбоксилатный цемент, стеклоиономерный цемент.
Цель использования, состав, свойства, методика приготовления. Собеседование по контрольным
вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом методики наложения лечебной и изолирующей
прокладок у пациента.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом методики наложения лечебной прокладки из
материала «Лайф» и «Кариосан» и методики наложения изолирующей прокладки из материалов
«Адгезор-карбофайн», «Адгезор-файн» и «Дентис» на фантомах.
5. Самостоятельная работа. Приготовление и наложение студентами лечебных прокладок на
основе эвгенола, изолирующих прокладок из фосфат-цемента на фантомах.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7. Решение контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Прокладочные материалы подразделяются на 2 большие группы: лечебные и изолирующие
прокладки.
Лечебные прокладки
Лечебная прокладка (суббазовая) накладывается на дно кариозной полости для лекарственного
воздействия на пульпу, оставшуюся микрофлору, для минерализации декальцинированного дентина.
Она содержит активные лекарственные вещества и используется чаще всего в виде пасты. Оказывает
лекарственное воздействие, подавляя инфицирование кариозной полости, которая способна привести к
рецидиву кариеса и развитию пульпита. Лечебная прокладка необходима для ст имуляции естественных
защитных механизмов дентина и пульпы.
Классификация лечебных прокладок
1. Материалы, содержащие гидроксид кальция:
а) химически отверждаемые;
б) светополимеризуемые.
2. Цинк-эвгеноловые цементы:
а) собственно цинкоксидэвгеноловые цементы;
б) упроченные цинкоксидэвгеноловые цементы с наполнителем;
в) цинкоксидэвгеноловые цементы с ортоэтоксибензойной кислотой (ЕВА).
3. Комбинированные лечебные пасты:
а) готовые комбинированные лечебные пасты;
б) комбинированные лечебные пасты, готовящиеся ex temporae.
Основные клинические требования к лечебным прокладкам:
– не оказывать раздражающего воздействия на пульпу, твердые ткани зуба;
− обладать противовоспалительным, антисептическим и репаративным действием на пульпу;
− обладать бактерицидным и бактериостатическим действием и высокой адгезией к тканям зуба;
− быть пластичными.
Методика наложения лечебных прокладок
С учетом показаний лечения кариозного процесса, травмат ического, острого очагового,
хронического фиброзного пульпита может проводиться в один или два этапа. В начале проводится
щадящее препарирование кариозной полости, затем з уб изолируется от слюны ватными тампонами
или коффердамом. Кариозную полость промывают теплым слабым раствором антисептика – 0,3%
раствор хлоргексидина, 2% раствор хлорамина, высушивают с помощью ст ерильных ватных
шариков и слабой струей воздуха, направленной на эмаль.
При одноэтапном лечении проводится внесение лечебной пр окладки на кончике зонда или
гладилки. Лечебной прокладкой не следует покрывать все дно кариозной полости, т.к. она обладает
плохой адгезией к дентину. Прокладка располагается в точке выс тупающего рога пульпы или в
наиболее глубоком участке полости. Поверх лечебной прокладки накладывается изолирующая (до
эмалево-дентинной границы).
При двухэтапном лечении в первое посещение после подготовки кариозной полости и ее
медикаментозной обработки, высушивания, на дне оставляют комбинированную лечебную
прокладку. Полость закрывают временной повязкой из искусственного дентина. При о тсутствии
жалоб, когда зуб не реагирует на температурные раздр ажители, спустя 7-10 дней проводится
электроодонтодиагностика, временная пломба удаляется, кариозная полость обрабатывается
антисептическими препаратами, высушивается, затем накладывается лечебная паста на основе
гидроокиси кальция или окиси цинка с эвгенолом. После наложения изолирующей прокладки зуб
восстанавливается пломбой.
Материалы, содержащие гидроксид кальция
Лечебные прокладки на основе гидроксида кальция наиболее часто используются в
терапевтической стоматологии.
Состав: гидроксид кальция с рН – 12,4 чувствителен к атмосферному углекислому газу,
превращаясь при длительном соприкосновении в карбонат кальция.
При прямом покрытии, благодаря высокой рН вначале развивается зона дегенерации и некроза до
50-150 мк, затем нормализация кровоснабжения пульпы, через 1-3 месяца – формирование дентинных
мостиков. При непрямом покрытии гидроксид кальция способствует образованию заместительного
дентина.
Светоотверждаемые прокладки на основе гидроксида кальция более прочные и обладают
бактериостатическим эффектом. Благодаря щелочным свойствам, они обладают противоспалительным,
антисептическим действием, стимулируют образование заместительного дентина, но высокая рН может
приводить к некрозу пульпы, образованию дентиклей и петрификатов.
К материалам, содержащим гидроокись кальция химического отверждения, относятся:
Кальмецин, Кальрадент, Кальцесил (фирма ВладМиВа), Материал стоматологический
прокладочный (фирма Медполимер), Calcicur, Calcimol (фирма Voco), Contrasil, Septocalcine ultria
(фирма Septodont), Life (фирма Kerr); светоотверждаемые: Кальцесил LC (фирма ВладМ иВа), Эстерфил
Са (фирма Диас), Dycal (фирма Dentsply), Базик – L (фирма Vivadent), Contrasil (фирма Septodont), и др.
Кальмецин – состоит из порошка (гидроксид кальция, окись цинка, плазма крови человека,
сульфацил натрия) и жидкости (водный раствор натрий карбоксиметилцеллюлозы).
Схема ориентировочной основы действия применения кальмецина
Последовательность
действия
1. На шероховатую
поверхность
стекла
нанести
2-3
капли
жидкости, добавить в
неё
шпателем
небольшими порциями
порошок, смешать
2. Гладилкой внести на
дно полости, ватным
шариком
уплотнить,
излишки
убрать
экскаватором.
3.
Проводить
дальнейшие
клинические работы.
Средства
1. Кальмецин
–
порошок, жидкость
2. Сухая
стеклянная
пластинка
3. Пипетка
4. Шпатель
5. Пинцет
6. Гладилка
7. Экскаватор
8. Фантом
с
отпрепарированной
полостью
9. Ватные шарики
10. Кариозная полость у
больного любого
класса с поражением
глубоких слоев
дентина
Критерии
самоконтроля
Образование
однородной
пластической
мягкой массы.
Время отвердения
1-2 мин. Толщина
прокладки,
выстилающей дно
полости – 0,5-1 мм.
Стенки полости
чистые, свободные
от пасты
Материал стоматологический подкладочный (Медполимер) – однокомпонентный, официнальная
лечебная паста в тубе, состоящая из гидроксида кальция и оксида цинка на вазелино-глицериновой основе с
добавлением пластификатора, оказывает противоспалительное действие, сохраняет жизнеспособность
пульпы, стимулирует дентиногенез.
Схема ориентировочной основы действия применения
стоматологического подкладочного материала
Последовательность
действия
Средства
1. Выдавить из тубы
пасту на стеклянную
пластинку 0,5 мм, при
затруднении
выдавливания
пасты,
поместить
тубу
в
горячую воду.
2. Гладилкой внести на
дно пасту, уплотнить
1. Туба
со
стоматологическим
подкладочным
материалом
2. Стеклянная пластинка
3. Пипетка
4. Шпатель
5. Пинцет
6. Гладилка
Средства
контроля
Слой
пасты,
покрывающей
дно полости –
0,5-1 мм. Стенки
полости чистые,
свободные
от
пасты
ватным
шариком,
излишки
снять
экскаватором.
3.
Проводить
дальнейшие клинические
работы
7. Экскаватор
8. Фантом
с
отпрепарированной
полостью
9. Ватные шарики
10. Кариозная полость у
больного
любого
класса с поражением
глубоких
слоев
дентина
Кальрадент (фирма ВладМиВа) – официнальная однокомпонентная паста, содержащая гидроокись
кальция, рентгеноконтрастную добавку и наполнитель, используется для непрямого покрытия пульпы.
Техника наложения аналогична таковой при применении стоматологического подкладочного материала.
Кальцесил (фирма ВладМиВа) – двухкомпонентный (паста – паста)
рентгеноконтрастный
материал
химического отверждения, используется для непрямого покрытия пульпы, содержит гидроокись кальция,
метилсалицилат, рентгеноконтрастный наполнитель, пастообразователь, модифицирующие добавки. Кальцесил
играет роль защитного барьера пульпы от действия кислот.
Life (фирма Kerr) – содержит гидроокись кальция, рентгеноконтрастный, самоотвердевающий –
рекомендуется для прямого и непрямого покрытия пульпы зуба и как цементная основа под все пломбировочные
материалы.
Преимущества Life:
− способствует образованию вторичного дентина,
− превосходные характеристики пластичности,
− высокая сопротивляемость к нарастанию давления,
− изолирует пульпу от термического ожога,
− не тормозит полимеризацию акриловых и композитных реставраций,
− резистентен к протравливанию кислотами.
Состав: 12 г основной пасты в тубе содержат 6,1 г кальция гидроксида, 1,65 г цинка оксида; 12 г
катализаторного
материала
в
другой
тубе
содержат
5,4 г дисалицилатной и трисалицилатной пластмассы, 0,6 г метилсалицилата.
Схема ориентировочной основы действия
применения Life
Последовательность
действия
Средства
Критерии самоконтроля
1. На специальный
блокнот
для
замешивания
поместить
равное
количество основной
и
катализаторной
паст.
Тубы
рекомендуется сразу
закрыть
2. Пасты смешать в
течение
10
сек.
Аппликатором
Kerr
внести массу на дно
кариозной полости.
Время отвердевания
– 6 мин
1. Специальный
блокнот
для
замешивания
2. Шпатель Kerr
3. Аппликатор Kerr
4. Фантом
с
отпрепарированн
ой
кариозной
полостью любого
класса
5. Зуб
с
отпрепарированн
ой
кариозной
полостью
по
любому классу
В процессе смешивания
двух паст образуется
пластичная
гомогенная
масса.
Время
смешивания – 10 сек. При
работе с коффердамом
время отвердения может
быть
замедлено:
необходимо прикоснуться
к прокладке влажным
тампоном.
Прокладка
выстилает дно кариозной
полости толщиной 0,5 –
0,6 мм
Временное розовое окрашивание Life при соприкосновении с некоторыми композитами в пределах двух
часов исчезает и не влияет на физические свойства и биологическую совместимость Life с композитом.
Светоотверждаемые прокладочные материалы с кальцием.
Эстерфил Са (фирма ДИАС). Состав: содержит фосфоросодержащий адгезионно-активный
олигоэфиракрилат, наполнитель – биоактивное стекло, способное выделять кальций и фтор. Прокладочный
материал отверждается любым источником света с длиной волны 400-500 нм.
Применяется материал в качестве прокладок и основ при «сэндвич»- технике. В глубокие полости
материал вносится тонким слоем на дно и отверждается 10 сек. При создании основы под пломбу
композита, наносится второй слой на дно и отверждается лампой еще 30 сек.
Calcimol LC (фирма Voco). Светоотверждаемая, рентгеноконтрастная прокладочная паста, имеет
нейтральную рН, хорошо изолирует, содержит гидроокись кальция и используется для прямого применения,
отверждается при воздействии галогенового света.
Кальмесил LC (фирма ВладМиВа). Лечебная светоотверждаемая, рентгеноконтрастная прокладка для
непрямой изоляции под стеклоиномерные и композиционные материалы. Состав: гидроокись кальция,
рентгеноконтрастный наполнитель, связующие, инициаторы и ингибиторы полимеризации. Способ применения:
в чистую и высушенную кариозную полость внести материал и осветить галогеновой лампой, излишки
материала удалить бором.
Не допускается применение цинкоксидэвгеноловых цементов и паст!
К прокладкам двойного назначения относятся: Эстерфил Са, Dycal (фирма Dentsply), Contrasil, Septocalcine
ultra (фирма Septodont), Life (фирма Kerr).
Цинкэвгеноловые цементы.
Основой цинкэвгеноловых цементов являются оксид цинка и эвгенол.
Цинкоксидэвгеноловые цементы.
Состав: двухкомпонентные – порошок и жидкость.
Порошок – это оксид цинка, для ускорения затвердевания в него вводят 1-2% уксусно-кислого цинка,
уксусный ангидрид, канифоль и др. Жидкость – очищенный эвгенол или гвоздичное масло – 85%, для
ускорения затвердевания вводят этиловый спирт, уксусную кислоту и воду.
Свойства: затвердевает быстро – в течение 10 мин. Положительные свойства: оказывает болеутоляющее
и антисептическое действие, хорошо герметизирует, рентгеноконтрастен, имеет продолжительное рабочее
время. Отрицательные свойства: низкая прочность, растворимость под действием ротовой жидкости,
несовместимость с композитами, является потенциальным аллергеном.
Способ применения: на шероховатую поверхность стеклянной пластинки нанести необходимое
количество порошка и жидкости, тщательно перемешать до консистенции густой сметаны.
Упроченный цинкоксидэвгеноловый цемент с наполнителем.
Применяется в качестве прокладок, как временный пломбировочный материал.
Состав: двухкомпонентный – порошок состоит из оксида цинка и тонкоразмоленных природных или
синтетических смол и катализаторов. Жидкость – эвгенол, в котором растворены смолы и катализаторы.
Свойства: более прочный, чем собственно цинкоксидэвгеноловый цемент; оказывает болеутоляющее и
антисептическое действие, хорошо герметизирует, рентгеноконтрастен, но растворяется под действием
ротовой жидкости, не совместим с композитами.
Способ приготовления как у собственно цинкоксидэвгенольного цемента.
Цинкоксидэвгеноловые цементы с ортоэтоксибензойной кислотой (ЕВА). С целью улучшения
свойств в состав жидкости введено 50-60% ортоэтоксибензойной кислоты (ЕВА), в состав которой входят
20-30% оксида алюминия, которые повысили прочность цементов.
К цинк-эвгенольным цементам относятся: Биодент (фирма Медполимер), Кариосан (фирма Spofa
Dental), Эвгедент – П (фирма Радуга – Р), Эвгецент – П (фирма ВладМиВа), Cavitec (фирма Kerr),
Zinoment (фирма Voco) и др.
Комбинированные лечебные пасты.
В качестве лечебных прокладок также применяются комбинированные пасты с заранее заданными
свойствами. В качестве основы используют оксид цинка или порошок искусственного дентина, к которому
добавляют лекарственный препарат. Замешивание производится на 10% растворе хлорида кальция, 2%
растворе новокаина или на различных маслах (облепиховое, абрикосовое, масляный раствор витамина А,
каратолин).
Для купирования воспалительного процесса в пульпе в состав лечебных прокладок вводят
глюкокортикоиды
(гидрокортизон,
преднизолон,
дексаметазон,
триамциналон);
нестероидные
противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин).
Для воздействия на микрофлору вводят сульфаниламиды (норсульфазол, сульфацил – натрий,
полимиксина В сульфат, левомицетин, тетрациклин, неомицин, тимол, хлоргексидин, метронидазол,
лизоцим).
Препараты для оказания обезболивающего действия (новокаин, дикаин, лидокаин, анестезин) и
другие препараты – протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, гиалуронидаза), димексид,
белая глина, оксид цинка.
Готовые комбинированные лечебные пасты: Пульпанес (фирма ВладМиВа), Pulperil, Pulpanest (фирма
Septodont) и др.
Изолирующие прокладки.
Изолирующая прокладка – это прокладка, располагающаяся между пломбой и дентином полости.
Практически все восстановительные материалы оказывают неблагоприятное воздействие на пульпу, обладая
химической токсичностью (у цементов она связана с кислотами, у композитов – с мономерами) и
термическим раздражением пульпы (при использовании амальгам – за счет их теплопроводности).
Таким образом, между пломбой и дном полости должна располагаться изолирующая прокладка, которая
защищает пульпу зуба от токсических, термических и гальванических воздействий, а также препятствует
микропроницаемости бактерий и химических веществ, выдерживает статическую нагрузку; улучшает
соединение с тканями зуба, оказывает лекарственное воздействие на пульпу, реагирующую на препарирование
послеоперационной чувствительностью. Изолирующие прокладки делят на базовые и лайнерные.
Базовая прокладка – толстый слой прокладочного материала из цементов, восстанавливающий дентин
зуба и защищающий пульпу от термических и химических раздражителей, а также механически
укрепляющий истонченные стенки зуба. Она может выдерживать жевательное давление и нагрузку,
связанную с конденсацией материалов (амальгама). Оптимальная толщина – 0,75 – 1,0 мм.
Лайнер (тонкослойная прокладка) готовится из цементов, защищает пульпу от химических воздействий
постоянного восстановительного материала, но не обеспечивает защиту пульпы от термических
раздражителей. В зависимости от материалов постоянной пломбы накладывается на дно и стенки полости,
до эмалево-дентинной границы, либо только на дно. Сюда же относят и лаковые прокладки.
Классификация изолирующих материалов
1. Цинк-фосфатные цементы.
2. Поликарбоксилатные цементы.
3. Стеклоиономерные цементы.
По составу и механизму отверждения:
а) классические (традиционные) двухкомпонентные стеклоиономерные цементы;
б) гибридные стеклоиономерные цементы двойного (тройного) отверждения;
в) однокомпонентные светоотверждаемые стеклоиономерные цементы;
г) изолирующие лаки.
Основные клинические требования к изолирующим прокладкам
Изолирующие прокладки должны:
− обладать хорошей биологической совместимостью с пульпой и твердыми тканями зуба;
− обладать высокой адгезией к тканям зуба;
− иметь низкую теплопроводность;
− не изменять цвет зуба;
− иметь низкую полимеризационную усадку;
− быть рентгенконтрастными;
− не изменять геометрию правильно сформированной полости;
− улучшать фиксацию и краевое прилегание постоянной пломбы;
− быть непроницаемыми для кислот и мономеров, выделяющихся при затвердевании постоянной
пломбы;
− уменьшать полимеризационную усадку реставрационных материалов;
− обладать противокариозным действием;
− нести статическую нагрузку, связанную с перераспределением жевательного давления;
− защищать лечебную прокладку от неблагоприятного взаимодействия между ней и
восстановительной пломбой.
Цинк-фосфатные цементы.
Состав: двухкомпонентные – порошок и жидкость.
Порошок состоит из 75-90% оксида цинка с добавлением оксида магния (10%), двуоксида кремния,
оксида кальция, оксида алюминия и небольшого количества пигмента.
Жидкость представляет собой водный раствор ортофосфорной кислоты (от 25 до 64%), частично
нейтрализованной гидратами оксида алюминия (2-3%), цинка (1-9%) и магния. Ряд цементов имеет в своем
составе фторид натрия, гидроксид кальция, оксид меди, ионы серебра и др.
Свойства: после замешивания цинк-фосфатные цементы имеют высокую кислотность (рН 1-2), спустя
сутки рН – 6,7; прочность при сжатии – 80 -170 мПа, при растяжении – 5-14 мПа, большая усадка – 0,5%,
растворим в воде – от 0,04 до 3,3%. Фосфат-цементы, содержащие фториды, имеют растворимость от 0,71,0%.
Положительные свойства: легкость применения, достойная плотность, низкая теплопроводность,
непроницаемость для кислот и мономеров, рентгеноконтрастность.
Отрицательные свойства: растворимость в жидкости полости рта, значительная усадка, невысокая
прочность, отсутствие бактерицидного и бактериостатического эффекта, неэластичность, наличие
свободной ортофосфорной кислоты в начале замешивания.
Схема ориентировочной основы действия
применения цинк-фосфатных цементов
Последовательность
действия
Средства
Критерии
самоконтроля
1. 1 г порошка + 4-6 кап.
жидкости. Порошок делят
на
4
части,
последовательно
смешивают в течение 1,5
мин.
НЕЛЬЗЯ
ДОБАВЛЯТЬ ЖИДКОСТЬ
К ГУСТОЙ СМЕСИ!
2. Гладилкой вносить
порцию
материала,
оставляя её на краю
полости,
штопфером
равномерно
распределить
по
дну
толщиной 0,5-0,6 мм до
эмалево-дентинной
границы
1. Стеклянная
пластинка
2. Шпатель
хромированный
3. Гладилка
4. Штопфер
пуговчатый
5. Фантом
с
отпрепарированной
кариозной
полостью
любого
класса
6. Зуб
с
отпрепарированной
, медикаментозно
обработанной
и
высушенной
кариозной
полостью
по
любому классу
Густая масса, при
отрыве
шпателя
от нее не тянется.
Начало
отвердевания – 2
мин., окончание –
7-9 мин.
Прокладка
выстилает дно и
стенки полости до
эмалево
–
дентинной
границы,
толщиной 0,5-0,6
мм.,
форма
полости сохранена
Представителями цинк-фосфатных цементов являются: Висфат, Диоксивисфат, Унифас- 2 (фирма
Медполимер), Уницем, Фосцем, Фосцин бактерицидный (фирма ВладМиВа), Фосфат-цемент, Фосфат-цемент с
серебром, Фосцин (фирма Радуга – Р), Adhesor, Adhesor Fine (фирма Spofa Dental), Argil (Чехия), Phosphatzement
Bayer (фирма Bayer), Septoscell (фирма Septodont).
Поликарбоксилатные цементы.
Были разработаны в конце 60-х годов.
Состав: двухкомпонентные – порошок и жидкость.
Порошок – в своем составе содержит в основном оксид цинка, добавляют 1-5% оксида магния и оксид
кальция. В некоторых материалах содержится до 40% оксида алюминия и наибольшее количество фторида
олова или других фторидов.
Жидкость – это 40-50% водный раствор полиакриловой кислоты или сополимера акриловой кислоты.
Свойства: максимальная прочность достигается через 24 часа после замешивания, при наличии в составе
цемента фторидов растворимость значительно снижается. Время затвердевания – 6-9 мин., рН быстро повышается
до нейтральной.
Положительные свойства: высокая биологическая совместимость с тканями зуба, непроницаемость для
кислот и мономеров, хорошая адгезия за счет химического связывания с эмалью и дентином, которая
происходит за счет хелатного соединения карбоксильных групп молекулы кислоты с кальцием твердых
тканей зубов.
Отрицательные свойства: низкая механическая прочность, слабая химическая устойчивость к ротовой
жидкости, поэтому прокладки не должны выходить за пределы дентина.
Схема ориентировочной основы действия применения
поликарбоксилатных цементов
Последовательность
действия
Средства
Критерии
самоконтроля
1. 0,4 г порошка (1 мерник)
и 2 кап. жидкости нанести
на гладкую поверхнось
стеклянной
пластинки,
замешивать 20-30 сек.
шпателем
постепенно,
применять массу следует
в течение 1-2 мин
2.
Гладилкой
масса
вносится на край полости,
штопфером
равномерно
распределяется по дну,
излишки
удаляются
экскаватором
1. Стеклянная пластинка
2. Шпатель
хромированный
3. Гладилка
4. Экскаватор
5. Штопфер
6. Фантом
с
отпрепарированной
кариозной
полостью
любого класса
7. Зуб
с
отпрепарированной
кариозной полостью в
любом зубе, по любому
классу
Прокладка
выстилает
дно и стенки
кариозной
полости
толщиной 0,5
– 0,6 мм., до
эмалеводентинной
границы,
форма
полости
не
нарушена
Представителями поликарбоксилатных цементов являются: поликарбоксилатный цемент (фирма
Стома), поликарбоксилатный цемент с нитратом калия, цемент поликарбоксилатный (фирма
Медполимер), Белокор (фирма Радуга – Р), Белокор (фирма ВладМиВа), Selfast (фирма Septodont),
Carbchem (фирма PSP), Carboxylatzement Bayer (фирма Bayer), Carboco (фирма Voco), Polycarb (фирма
PSP Dental), Carbofine, Adhesor Carbofine (фирма Spofa Dental) и др.
Стеклоиономерные цементы. Стеклоиономерные цементы – это класс современных
стоматологических материалов. Они были созданы путем объединения свойств силикатных и
полиакриловых систем. В настоящее время широко используются стеклоиономерные цементы
химического и светового отверждения, которые вытесняют классы цинк-фосфатных и
поликарбоксилатных цементов.
Состав: двухкомпонентные – порошок и жидкость.
Порошок содержит мелкодисперсное алюмофторсиликатное стекло, состоящее из тонко молотого
стекла, кальция фторсиликата и алюминия с размером частиц 25 – 40 мк. Таким образом, основными
компонентами порошка являются оксид кремния, оксид алюминия, оксид кальция с добавлением
небольшого количества фторида натрия, фторида алюминия и фторида калия.
Жидкость представляет собой 50% водный раствор сополимера поликарбоновой кислоты с
добавлением 5% винной кислоты. В некоторых материалах сополимер, высушенный в вакууме,
добавляется сразу к порошку, тогда в наборе только порошок, который замешивается на
дистиллированной воде и называется аквацемент.
Свойства: стеклоиономерные цементы обладают хорошими физико-химическими свойствами.
Малорастворимы в воде, хорошо сохраняются в полости рта, обладают высокой химической адгезией к
твердым тканям зуба и пломбировочным материалам (цементам, композитам, амальгамам и др.)
Коэффициент термического расширения стеклоиономерных цементов близок к таковому дентина и эмали.
Положительные свойства: хорошая адгезия, высокая биологическая совместимость с тканями зуба, не
раздражает пульпу зуба (из-за большого размера молекулы полиакриловой кислоты не проникает через
дентинные канальцы), поверхность дентина становится непроницаемой, длительное противокариозное
действие, высокая прочность, малая усадка, плохая растворимость в ротовой жидкости, хорошая
эстетичность, цветоустойчивость. Универсальные свойства стеклоиономерных цементов позволяют
прокладке выходить на поверхность зуба и использоваться в «сэндвич-технике».
Отрицательные свойства: чувствительность к влаге в процессе твердения, медленное затвердевание
(химически отверждаемые цементы), пересушивание поверхности твердеющего цемента ведет к
ухудшению его свойств.
В настоящее время разработано большое количество модификаций стеклоиономерных цементов с
целью улучшения их свойств. Совершенствование продолжается и по сей день.
В зависимости от состава и механизма отвердевания все стеклоиономерные цементы делятся на:
1. Классические – двухкомпонентные.
2. Гибридные – двойного, тройного отверждения.
3. Однокомпонентные.
Классические стеклоиономерные цементы имеют один химический механизм отверждения.
Порошок – алюмо-силикатное стекло с добавлением фторида.
Жидкость – водный раствор полиакриловой кислоты. При химической реакции полиакриловой
кислоты со стеклом образуется иономерная, плохо растворимая в ротовой жидкости цементная масса.
Некоторые стеклоиономерные цементы этой группы выпускаются в капсулах, в которых жидкость и
порошок разделены перегородкой, замешивается в смесителе: Base Line (DaFrey), Vivaglass Base (фирма
Vivadent). К этой же группе относятся аквацементы, в которых полиакриловая к ислота входит в состав
порошка, стеклоиономерная реакция начинается при добавлении к порошку воды. Все классические
стеклоиономерные цементы обладают высокой прочностью, химической адгезией к эмали и дентину,
выделяют фтор, не требуют светоотверждения, некоторые из них не требуют протравливания.
Гибридные стеклоиономерные цементы двойного (тройного) отверждения. Эта группа
цементов является результатом усовершенствования традиционных стеклоиономерных цементов с
включением в их состав светоотверждаемой полимерной смолы, имеют двойное о тверждение –
химическое, непосредственно после смешивания, а под воздействием света лампы происходит реакция
полимеризации пластмассы. Пластмассовая и стеклоиономерная матрицы соединяются, твердеют без
образования трещин, имеют повышенную адгезию к тканям. С тройным отверждением: видимым
светом, химическим – полимерной матрицей и длительной химической реакцией полимерной ма трицы:
Vitremer (фирма 3М).
Однокомпонентные – один механизм отверждения – под действием света происходит реакция
полимеризации пластмассы, стеклоиономерной реакции не происходит, поэтому нет химической связи с
дентином и эмалью (Septocal LC – фирма Septodont; Cavalite – фирма Kerr и др.)
Представителем стеклоиономерных цементов является:
Дентис (фирма СтомаДент) – рентгеноконтрастный материал замешивается на дистиллированной
воде с образованием быстротвердеющей массы.
Выпускается в комплекте: порошок, жидкость – кондиционер, капельница для воды. Выпускается
трех цветов Vita: A3, B2, C4.
Схема ориентировочной основы действия применения
стеклоиономерного цемента «Дентис»
Последовательность
действия
Рекомендуется
для
непрямого покрытия в
области проекции рогов
пульпы
–
лечебная
прокладка,
затем
«Дентис».
Средства
1. Комплект «Дентис»
2. Мерная ложка
3. Капельница
4. Бумажная пластинка
5. Гладилка
Критерии
самоконтроля
Дно покрыто в
области рогов
пульпы
лечебной
прокладкой,
все
дно
Жидкая консистенция:
6. Экскаватор
На стекло нанести 2
мерника порошка + 1 кап.
дистиллированной воды.
Смешивать
15
сек.
Рабочее
время
с
материалом 2 мин.
7. Шпатель
Густая консистенция:
На стекло нанести 3
мерника порошка + 1 кап.
дистиллированной воды.
Смешивать 30 сек.
8. Фантом
с
отпрепарированной
кариозной
полостью
любого класса
материалом
«Дентис»,
толщиной 1-2
мм.
Излишки
цемента
удалены
экскаватором
9. Зуб
с
отпрепарированной
кариозной
полостью
любого класса
Рабочее
время
с
материалом 1 мин. 50
сек.
Гладилкой
внести
материал на дно
Изолирующие лаки.
Изолирующие лаки – одна из разновидностей тонкослойной прокладки (лайнер). Они предназначены
для защиты пульпы от токсического воздействия пломбировочных материалов.
Состав: наполнитель (оксид цинка), растворитель (ацетон или хлороформ), природные или синтетические
смолы (канифоль, цианоакрилаты, эпоксидные смолы), лекарственное средство (фторид натрия, гидроокись
кальция).
Свойства: лаки обладают высокой химической стойкостью, влагоустойчивостью, уменьшают краевую
проницаемость, защищают от химических воздействий, заполняют открывшиеся дентинные трубочки.
Положительные свойства: оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие, стимулируют
одонтобласты, отличаются высокой химической стойкостью.
Отрицательные свойства: слабый термоизолирующий эффект.
После наложения лечебных паст лаки наносят на стенки и дно поверх лечебных прокладок.
Схема ориентировочной основы действия применения
стеклоиономерного цемента «Дентис»
Последовательность
действия
Средства
Критерии
самоконтроля
Полость сухая, кисточкой
наносится лак на дно и
стенки
в 2-3 слоя,
каждый
последующий
слой наносится после
затвердевания
предыдущего,
высушивается
струей
воздуха. При глубоком
кариесе
–
лечебная
прокладка,
затем
покрытие лаком в 2-3
слоя,
высушивание
струей воздуха
1. Изолирующий
лак
2. Кисточка
3. Фантом
с
отпрепарированн
ой
кариозной
полостью любого
класса
4. Зуб
с
отпрепарированн
ой
кариозной
полостью любого
класса
Лак наносить в 2-3
слоя на дно и стенки
полости,
который
затвердевает
под
воздействием струи
воздуха. При сильной
термической реакции
необходимо покрыть
дно
фосфатцементом
Выбор материала для изолирующих прокладок:
1. Под пломбы из силикатных и силико-фосфатных цементов изолирующая прокладка может быть
выполнена из цинк-фосфатного, поликарбоксилатного или стеклоиономерного цементов. Она
накладывается до эмалево-дентинной границы.
2. Под пломбой из амальгамы и других металлических материалов изолирующая прокладка из
цинк-фосфатного, поликарбоксилатного или стеклоиономерного цементов должна иметь толщину
базовой прокладки, для того чтобы во время конденсации амальгамы не произошло ее
расстрескивания; для укрепления тонких стенок кариозной полости.
3. При реставрации полостей композиционными материалами, имеющими бондинговые
адгезивные агенты для эмали, изолирующая прокладка накладывается до эмалево -дентинной границы.
Данные пломбы можно накладывать как на лайнерные, так и базовые изолирующие прокладки,
предпочтение отдается стеклоиономерным цементам.
4. Поверхностные и средние кариозные полости, восстанавливаемые композиционными
пломбировочными материалами с бондинговыми адгезивными системами, не требуют наложения
изолирующих прокладок. В глубоких кариозных дефектах точечное наложение лечебной пасты на
основегидроокиси кальция перекрывается тонким слоем изолирующей прокладки. Дентин стенок кариозной
полости остается открытым для воздействия компонентов бондинга. Если в качестве изолирующей
прокладки применяется стеклоиономерный цемент и слой дентина на дне кариозной полости более 0,8 мм,
то наличие лечебной прокладки не требуется.
5. Стеклоиономерные цементы могут применять в технике «сэндвич» (техника сочетания
различных материалов).
6. При использовании в качестве изолирующей прокладки поликарбоксилатных и
стеклоиономерных цементов, а в качестве постоянной пломбы светоотверждаемых композитов
рекомендуется производить пломбирование в два посещения, т.к. созревание цементной массы и
образование прочной связи стеклоиономеров с дентином происходит приблизительно в течение 24
часов.
Контрольные вопросы
1. Классификация материалов для лечебных прокладок.
2. Материалы, содержащие гидроксид кальция: состав, положительные и отрицательные свойства.
3. Состав, свойства, техника приготовления и применения химически отверждаемого прокладочного
материала Life.
4. Светоотвержаемые прокладочные материалы с кальцием: состав, свойства, применение, источник
света.
5. Цинкоксидэвгеноловые цементы с ортоэтоксибензойной кислотой (ЕВА): состав, свойства.
6. Классификация изолирующих материалов.
7. Цинк-фосфатные цементы: состав, положительные и отрицательные свойства, техника
приготовления и наложения изолирующей прокладки.
8. Поликарбоксилатные цементы: состав, положительные и отрицательные свойства, техника
приготовления и наложения изолирующей прокладки.
9. Стеклоиномерные цементы: состав, положительные и отрицательные свойства.
10. Техника приготовления и применения стеклоиномерного цемента «Дентис».
Контрольные задачи
Задача 1. Укажите, какими свойствами обладают перечисленные постоянные пломбировочные
материалы.
Свойства
Цементы
фосфат- поликар
цемент боксила
тный
цемент
1. Хорошая адгезия
Life
СИЦ
цинкэвгенолов
ый цемент
2. Плохая адгезия
3. Прочность
4. Хрупкость
5. Теплопроводность
6. Изменение формы,
объема
7. Пластичность
8. Изменяет цвет зуба
9. Антисептические
свойства
10. Раздражает пульпу
11. Быстро
рассасывается
Задача 2. Укажите сроки замешивания и твердения цементов.
Цементы
Характеристики
фосфа
тцемен
т
полика
рбоксил
атный
цемент
Life
СИ
Ц
цинкэвгенолов
ый цемент
1. Время
замешивания
2. Время
схватывания
Задача 3. Подберите пломбировочный материал соответственно группам зубов.
Постоянный пломбировочный
материал
1. Фосфат-цемент
2. СИЦ
3. Фосфат, содержащий серебро
4. Висфат
Группы зубов
резцы
клыки
премоляры
моляры
5. Поликарбоксилатный цемент
Задача 4. Подберите пломбировочный материал соответственно классу по Блеку.
Классы по Блеку
Пломбировочный материал
I
II
III
IV
V
1. Фосфат-цемент
2. Фосфат, содержащий
серебро
3. Стеклоиономерный
4. Силикатный цемент
5. Силико-фосфатный цемент
Задача 5. Укажите, какие пломбировочные материалы окрашивают твердые ткани зуба.
Цементы
Да
Нет
1. Фосфатный
2. Фосфат, содержащий серебро
3. Стеклоиономерный
4. Поликарбоксилатный
Задача 6. Отметьте знаком «+» материалы, применяемые в качестве изолирующих прокладок.
Искусствен- Маслян Кальме Эвгеден Виноксо
ЦинкВисфат
ный дентин
ый
цин
т
л
фосфатный
дентин
цемент
Фосфатцемент
Задача 7. Укажите состав следующих пломбировочных материалов.
Пломбировочный материал
Составляющие
полика
рбоксил
атный
цемент
стеклоиономерн
ый
цемент
цинкфосфа
т-ный
цемент
цинкоксидэвгенолов
ый цемент
Окись цинка
Водный
раствор
полиакриловой
кислоты
Порошок
силикатного
цементы
Оксид кремния
Гвоздичное масло
Каротолин
Тимол кристаллический
Оксид алюминия
Кальций
Диоксид кремния
Ортофосфорная кислота
Порошок
фосфатного
цемента
Облепиховое масло
Фторид кальция
Соли железа и фосфора
Висмут сернокислый
Задача 8. Распределите
пломбировочных материалов.
показатели
соответственно
основным
направлениям
в
изучении
Основные направления
Показатели
физикобиологическо клиническо
механическо
е
е
е
1. Цветостойкость
2. Общая острая токсичность
3. Частота
возникновения
кариеса
4. Консистенция
5. Время твердения
6. Краевое прилегание
7. Водопоглощение
8. Рабочее время
9. Растворимость в воде
10. Местная токсичность
11. Твердость
12. Непрозрачность
13. Адгезия
Задача 9. Соотнесите время схватывания (твердения) постоянных пломбировочных материалов.
Время твердения
Пломбировочные материалы
10 мин
12
часов
1. Поликарбоксилатный цемент
2. Цинк-эвгенольный цемент
3. Стеклоиономерный цемент
Задача 10. Соотнесите время замешивания материалов.
24 часа
Материалы
Время замешивания
10
сек.
1.
2.
3.
4.
1 – 1,5
мин
20 – 30
сек
15 сек
Поликарбоксилатный цемент
Цинк-фосфатный цемент
Стеклоиономерный цемент
Life (Kerr)
Ситуационные задачи
Учебные
1. При наложении прокладки из кальмецина врач нанес 3 капли жидкости на гладкую поверхность
стекла, добавляя небольшими порциями порошок, замешивая. Допущены ли ошибки при замешивании
кальмецина?
2. Накладывая лечебную прокладку из кальмецина, врач гладилкой внес пластическую массу в
кариозную полость по II классу толщиной 4 мм до краев полости, не соблюдая форму полости. Где врач
допустил ошибку в пломбировании? Возможные осложнения.
3. При поражении глубоких слоев дентина в 36 зубе по II классу врач решил наложить лечебную
прокладку из «Life». Смешал равное количество основной и каталитической паст. Закрывая тубы,
переставил пробки. Работал с коффердамом. Наложенная прокладка толщиной 5 мм почему-то не
затвердела в положенные 5-6 минут. На каком этапе врач допустил ошибки? Что необходимо предпринять
для окончательного отвердевания прокладки?
4. При глубоком кариесе 27 зуба и вскрытии полости зуба врач наложил на вскрытую полость зуба
«Биодент», затем на все дно «Кальцесил LC», осветил галогеновой лампой, излишки материала удалил
бором. На каком этапе допущена ошибка?
5. Больному Т. с аллергическим общим фоном врач по поводу глубокого кариеса 36 зуба наложил
лечебную прокладку из «Кариосана» на дно и стенки полости до краев, после затвердевания запломбировал
композитом. Допущены ли ошибки и на каком этапе?
6. Фосфат-цементная прокладка наложена врачом на дно кариозной полости в 27 зубе по поводу
среднего кариеса по II классу, которая имеет толщину до 2 мм с выводом её до краев полости, нарушена
форма полости. Найдите ошибки, допущенные врачом.
7. Поликарбоксилатный цемент «Adhesor Carbofine» наложен врачом в кариозную полость 15 зуба по
поводу среднего кариеса по II классу толщиной 4 мм до краев полости с нарушением её формы и с
последующим пломбированием композитом. Допущены ли ошибки при работе?
8. При глубоком кариесе 26 зуба с повышенной чувствительностью на термические и химические
раздражители, врач после препарирования кариозной полости по II классу наложил прокладку на дно и
стенки до эмалево-дентинной границы из стеклоиономерного цемента «Дентис» толщиной 1-2 мм с
последующим пломбированием композитом. Но на 2-й день больной обратился к врачу с жалобами на
реакцию зуба на все виды раздражителей. Объясните, где врач допустил ошибку?
9. При среднем кариесе 21 зуба врач нанес 1 слой изолирующего лака на дно и стенки полости,
запломбировал композиционным материалом, но при приеме пищи реакция на термические раздражители
сохранилась. Где допущена врачом ошибка?
10. При наличии глубокого кариеса в 33 зубе, врач после препарирования кариозной полости нанес
изолирующий лак кисточкой в 3 слоя, который затвердел под струей воздуха, наложил лечебную прокладку
из Эвгедента-П, провел пломбирование композиционным материалом. Допустил ли врач ошибки в работе?
Контрольные
1. При
пломбировании
23
зуба
(полость
III
кл.)
наложена
прокладка
из
фосфат-цемента, содержащего серебро, до эмалево-дентинной границы. Пломбирование полости
силикатным
цементом,
подобранным
по
цвету. Правильно ли проведено лечение? Ответ обоснуйте,
2. Проводится пломбирование полости II класса. После медикаментозной обработки на дно и стенки
полости
наложена
прокладка
из
висфат-цемента,
пломба
из
силико-фосфатного
цемента.
Правильно
ли проведено пломбирование? Ответ обоснуйте.
3. Проводится
пломбирование
11
зуба.
Постоянная
пломба
готовится
из
силидонта.
При
замешивании
пломбировочное
тесто
оказалось
густым.
Добавлена
капля
жидкости.
Пломбировочная
масса
приобрела
нужную
консистенцию.
После
пломбирования
пломба
отмоделирована.
Найдите ошибки в методике приготовления.
4. В
25
зубе
на
задне-жевательной
поверхности
кариозная
полость,
отпрепарированная по II классу. Проведена медикаментозная обработка, на дно наложена изолирующая
прокладка
из
фосфат-цемента,
пломба из силидонт-цемента. Допущены ли ошибки? Обоснуйте.
5. На
жевательной
поверхности
16
зуба
отпрепарированная
кариозная
полость по I классу. Проведена медикаментозная обработка, пломбирование фосфат-цементом, содержащим
серебро. Есть ли ошибки? Обоснуйте.
6. Проводится
пломбирование
кариозной
полости
36
зуба
по
II
классу
с
дополнительной
площадкой.
Проведена
медикаментозная
обработка.
На дно основной полости наложена фосфат-цементная прокладка. Пломба из силицин-цемента. Есть ли
ошибки? Ответ обоснуйте.
7. В 17 зубе на жевательной поверхности кариозная полость, отпрепарированная по I классу.
Проведена медикаментозная обработка, наложена фосфат-цементная прокладка на дно и стенки до краев
полости. Пломба из силидонт-цемента. Сделаны ли ошибки? Обоснуйте.
8. При наличии глубокого кариеса в 44 зубе, врач после препарирования кариозной полости нанес
изолирующий лак кисточкой в 2 слоя, который затвердел под струей воздуха, наложил лечебную прокладку из
Эвгедента-П, провел пломбирование композиционным материалом. Допустил ли врач ошибки в работе?
9. Фосфат-цементная прокладка наложена врачом на дно кариозной полости в 47 зубе по поводу
среднего кариеса по I классу, которая имеет толщину до 4 мм. Найдите ошибки, допущенные врачом.
10. Проводится
пломбирование
16
зуба.
Постоянная
пломба
готовится
из
висфата. При замешивании пломбировочное тесто оказалось густым. Добавлена капля жидкости.
Пломбировочная масса приобрела нужную консистенцию. После пломбирования пломба отмоделирована.
Найдите ошибки в методике приготовления.
Тестовый контроль знаний
1. Правила наложения изолирующей прокладки под композит:
а) тонким слоем на дно и стенки до эмалево-дентинной границы;
б) толщиной 3 мм на дно;
в) толщиной 1 мм на дно;
г) тонким слоем на дно в области проекции рога пульпы.
2. Что входит в состав стеклоиономерного цемента?
а) сплав калия и олова;
б) серебряный сплав и ртуть;
в) алюмосиликат, фтористые соли, полиакриловая кислота;
г) оксид цинка, каолин, сульфат цинка.
3. Правила наложения лечебной прокладки под композит:
а) тонким слоем на дно и стенки до эмалево-дентинной границы;
б) толщиной 3 мм на дно;
в) тонким слоем на дно.
4. Что входит в состав цинк-эвгеноловой пасты?
а) 5% хлорамин, кристаллический резорцин, оксид цинка;
5.
6.
7.
8.
9.
10.
б) оксид цинка, эвгенол;
в) 10% формалин, искусственный дентин, кристаллический резорцин;
г) 40% формалин, оксид цинка, кристаллический резорцин.
Укажите основные свойства цинк-фосфатного цемента:
а) хорошая адгезия, пластичность, безвредность;
б) хрупкость, цвет и блеск, близкие к эмали зуба;
в) высокая теплопроводность;
г) высокая токсичность и усадка пломбы;
д) эстетичность пломбы;
е) нетоксичность, высокая теплопроводность, эстетичность.
Представитель цинк-фосфатного цемента:
а) поликарбоксилатный цемент;
б) фосфат-цемент;
в) аргил;
г) силидонт;
д) стомадент;
е) ионосел.
Время твердения поликарбоксилатного цемента:
а) 2-3 мин.;
б) 6-9 мин.;
в) 15 мин.;
г) 2-3 часа;
д) 10-12 часов;
е) 24 часа.
Время твердения цинкоксидэвгенолового цемента:
а) 2 -3 мин.;
б) 3-5 мин.;
в) 10 мин.;
г) 15 мин.;
д) 2-3 часа;
е) 24 часа.
Какой пломбировочный материал используется для изолирующих прокладок?
а) дентин-паста;
б) «Призма»;
в) резорцин-формалиновая паста;
г) «Кальмецин»;
д) фосфат-цемент.
Цель наложения цинкоксидэвгенолового цемента:
а) в качестве лечебной прокладки;
б) в качестве изолирующей прокладки;
в) в качестве мумифицирующего средства.
Домашнее задание:
а) схематически изобразить в цвете правильное наложение лечебных и изолирующих прокладок в
кариозных полостях I – V классов;
б) дать прописи материалов для лечебных и изолирующих прокладок;
в) дать прописи для изолирующих прокладок.
Литература
Основная
1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Банченко Г.В. и др. Терапевтическая стоматология: учебник. – М.: Медицинское
информационное агентство, 2003. – С. 247-272.
2. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология: учебник. – М.: Медпресс-информ, 2003. – С. 450-451.
3. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология: учебник. – М.:
Медицина, 2003. – С. 213-215.
4. Зубные болезни: практическое руководство / под редакций Н.Н. Гаражи. – Ставрополь. Изд. СтГМА, 1998. – С.
87-102.
5. Магид Е.А., Мухина Н.А., Маслак Е.Е., Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас / ред. Ю.М.
Максимовского. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996. – С.194-199.
6. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: учеб. пособие. – М.: ОАО «Издательство
«Медицина», 2005. – С. 153-155.
7. Практикум по одонтологии / под редакцией Н.Н.Гаражи. – Ставрополь: Изд. СтГМА, 1999. – С. 26-54.
8. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / под редакцией Э.А. Базикяна. – М.:
ГЕЭОТАР-Медиа , 2008. – С. 461-463.
9. Терапевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / под редакцией Е.В. Боровского. – М.:
Медицинское информационное агентство, 2006. – С. 294-297.
Дополнительная
1. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М.Цепов. – 6-ое изд.,
перераб. и доп. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 234-270.
2. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических
заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 158-167.
Практическое занятие № 13
Тема. Постоянные пломбировочные материалы. Цементы. Инструментарий для отделки пломб из
цементов.
Цель. Ознакомить
студентов с требованиями, предъявляемыми к постоянным пломбировочным
материалам, их классификацией, а также с современной классификацией цементов, составом,
свойствами, показаниями к применению, техникой приготовления и пломбирования кариозных
полостей силикатными, силико-фосфатными и стеклоиономерными цементами, инструментарием
для окончательной отделки пломб из цементов, методикой пломбирования и отделки постоянных
пломб из цемента.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, лотки с инструментами, боры,
карборундовые головки, фетровые диски.
Учебные пособия: паста «Полипаст», пломбировочные материалы («Силидонт-2», «Силицин-2»,
«Стион-Ц»), фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, таблицы, муляжи.
Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы,
домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые
для данного занятия. Анатомия зубов (кафедра
нормальной анатомии). Физико-
химические свойства веществ (кафедра химии). Классификация, принципы и этапы препарирования
кариозных полостей по Блеку. Стоматологический инструментарий для пломбирования кариозных
полостей и окончательной отделки пломб. Классификация, состав, свойства и методика
приготовления
прокладочных
пломбировочных
материалов
(кафедра
пропедевтики
стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Постоянные пломбировочные материалы. Требования, предъявляемые к
постоянным пломбам. Классификация цементов. Цементы для постоянных пломб: стеклоиономерный,
силикатный, силико-фосфатный. Состав, свойства, показания к применению, методика приготовления и
пломбирования. Инструментарий для отделки пломб из цемента. Собеседование по контрольным вопросам
и задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом в клинике пломбирования кариозной полости
стеклоиономерным цементом с применением соответствующего инструментария для отделки пломбы.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом пломбирования кариозных полостей цементами на
фантомах.
5. Самостоятельная работа. Пломбирование студентами полостей I класса силидонтом,
стеклоиономерным, поликарбоксилатным цементами с использованием атласа.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7. Решение студентами контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
предназначены
для
Постоянные
пломбировочные
(реставрационные)
материалы
восстановления анатомической формы и функции зуба, его внешнего вида, а также профилактики
дальнейшего развития кариозного процесса.
Современная классификация постоянных пломбировочных материалов разработана в соответствии с
химическим составом материалов, определяющим их различные свойства, и выглядит следующим образом:
1. Цементы:
Минеральные цементы (на основе фосфорной кислоты):
– цинк-фосфатные (фосфат-цемент, висфат-цемент, унифас);
– силикатные (силицин, алюмодент, Fritex, Silicap);
– силикофосфатные (силидонт, инфантид).
Полимерные цементы (на основе полиакриловой или другой органической кислоты):
– поликарбоксилатные;
– стеклоиономерные.
2. Полимерные пломбировочные материалы:
Ненаполненные:
– на основе акриловых смол;
– на основе эпоксидных смол.
Наполненные (композитные).
3. Компомеры – композиционно-иономерные системы.
4. Металлические пломбировочные материалы:
– амальгамы:
– серебряные;
– медные.
Сплавы галлия.
Материалы для постоянного пломбирования должны:
а) обладать химической устойчивостью к среде полости рта;
б) быть индифферентными к тканям зуба, слизистой оболочке полости рта и организму в целом;
в) сохранять постоянство объема и не деформироваться при твердении;
г) иметь коэффициент термического расширения, близкий к таковому у тканей зуба;
д) быть пластичными и удобными при формировании пломбы, легко вводиться в полость зуба;
е) хорошо прилегать к твердым тканям; обладать термоизоляционными свойствами;
ж) удовлетворять эстетическим требованиям;
з) оказывать антибактериальное действие на микрофлору в дентинных трубочках.
До настоящего времени цементы остаются одними из важнейших материалов, применяемых в
стоматологической практике.
Согласно Международной классификации выделяют следующие группы цементов:
1. Минеральные (на основе фосфорной кислоты):
а) цинк-фосфатные (фосфат-цемент, висфат-цемент, унифас);
б) силикатные (Силицин, Алюмодент, Fritex, Silicap);
в) силикофосфатные (Силидонт, Инфантид);
г) бактерицидные (фосфат-цемент с серебром, диоксивисфат-цемент).
2. Полимерные цементы (на основе полиакриловой или другой органической кислоты):
а) поликарбоксилатный цемент;
б) стеклоиономерные (витакрил).
Данные о цинк-фосфатных, бактерицидных и поликарбоксилатных цементах, их свойствах, составе и
технике приготовления изложены в аннотации к теме «Пломбировочные материалы для временных пломб,
лечебных и изолирующих прокладок». Следующей группой являются силикатные цементы.
Силикатные цементы представляют собой гидравлические вяжущие вещества, выпускаются в виде
комплекта порошок – жидкость.
Отличие силикатных цементов от цинк-фосфатных заключается в составе порошка.
Порошок силикат-цемента содержит около 41% кремния, придающего цементу большую прозрачность и
блеск после его затвердения; 34% оксида алюминия, повышающего механическую прочность; 9% кальция,
8% фтора и незначительное количество солей магния, железа и фосфора.
Отличительной особенностью порошка является полное отсутствие в нем оксида цинка, что обусловливает
слабую прилипаемость этого материала.
Состав жидкости силикат-цементов не отличается от жидкости цинк-фосфатных цементов.
При смешивании порошка и жидкости образуется кремниевая кислота, от чего рН смеси смещается в
кислую сторону (до 1,6), а это весьма токсично для пульпы. Поэтому применять силикат-цементы без
изолирующей прокладки недопустимо.
Кристаллизация силикатных цементов, по сравнению с фосфат-цементами, происходит медленнее и
заканчивается только к 30 суткам. Это обеспечивает его максимальную механическую прочность. По
цвету, блеску и полупрозрачности силикатные цементы близки к эмали, поэтому они применяются только
для пломбирования дефектов кариозного и некариозного происхождения фронтальной группы зубов.
Допустимо применение силикатных цементов и на зубах бокового сектора, особенно у лиц молодого
возраста, предрасположенных к кариесу, поскольку материал содержит фтористые соединения и
способствует повышению кариесрезистентности эмали.
Адгезия силикатных цементов значительно ниже, чем у фосфатных цементов. Они более хрупкие и
поэтому не следует применять их для создания контурных пломб (восстановления режущих краев и углов
коронки зуба).
Применяются силикатные цементы в основном при пломбировании кариозных полостей III и V классов
по Блеку, полостей II класса в премолярах на видимых поверхностях.
Отечественной промышленностью выпускается несколько видов цементов этой группы: Силицин,
Силицин-2, Алюмодент. Известны зарубежные материалы: Фритекс (Dental Spofa), Фиброглас, Silicap
(Vivadent).
Что касается замешивания цементного теста, то в данном случае следует применять более кругообразные,
растирающие движения. Силикат-цемент во избежание изменения цвета следует замешивать пластмассовым
шпателем и при обработке использовать целлулоидную сепарационную пластинку.
Консистенция замешанного теста считается оптимальной, если при легких нажимах на массу шпателем
его поверхность будет влажной и блестящей на вид и не будет тянуться при отрыве более чем на 1-2 мм.
Время замешивания – 45-60 с., моделирование пломбы можно производить в течение 1,5-2 мин.,
затвердение в полости рта наступает через 5-6 мин.
После обработки пломбу следует покрыть расплавленным воском, специальными изолирующими
лаками, вазелином или гидросилом для защиты от слюны. Окончательную отделку пломбы следует
производить в следующее посещение. Для полировки цементных пломб применяется специальная паста
«Полипаст».
Силикофосфатные цементы представляют собой силикатные цементы, модифицированные цинкфосфатными цементами. По своим химическим и физико-химическим свойствам они превосходят
силикатные цементы, уступая последним по эстетическим показателям.
Обычно в порошке содержится 60-95 % порошка силикатного и 5-40 % – фосфатного цемента. Жидкость
– раствор ортофосфорной кислоты.
Представителями силико-фосфатных цементов являются пломбировочные материалы: силидонт,
силидонт-2, лактодонт и инфантид.
Замешивание цементов производится так же, как и предыдущих (силикатных) цементов, с той лишь
разницей, что при этом необходимо прилагать небольшое усилие для преодоления вязкости цементного
теста. Кроме того, необходимо добавлять более мелкие порции порошка, чтобы ингредиенты цемента
полностью прореагировали между собой, так как это обеспечивает мономерность пломбы.
Применяются силикофосфатные цементы для пломбирования полостей I класса в молярах, премолярах и
зубах, которые планируется покрыть искусственными коронками.
Вводятся они в подготовленную полость несколькими порциями с тщательной конденсацией к стенкам.
Период затвердевания – 2-3 часа.
Цементы Лактодонт и Инфантид широко применяются в детской стоматологии для пломбирования
молочных зубов; причем, при поверхностном и среднем кариесе они используются без изолирующих
прокладок, при глубоком кариесе прокладки обязательны.
Порошок этих цементов представляет собой смесь порошков фосфат- и силицин-цементов, кварцевого
песка и окиси индия. Состав жидкости тот же, что у фосфат-цемента.
Техника замешивания и внесения пломбировочного материала не отличается от других цементов. В
полости рта пломба отверждается в течение 5-6 минут, при этом ее желательно изолировать от слюны.
Стеклоиономерные цементы (СИЦ) являются новыми перспективными, быстро внедряемыми в
практику реставрационными пломбировочными материалами.
Первый СИЦ был разработан А.D. Wilson и B.E. Kent (1971) и выпущен американской компанией De
Trey.
СИЦ представляет собой систему «порошок/жидкость». Порошок – кальций – алюмосиликатное стекло
с определенными соотношениями – кремний: алюминий и фтор: алюминий, содержащий большое
количество фтора и кальция и незначительное количество натрия и фосфатов. Основными ингредиентами
порошка являются диоксид кремния (SiO2), оксид алюминия (Аl2О3), фторид кальция (СаF2), которые
определяют физико-химические свойства материала. Более 40% диоксида кремния обеспечивает высокую
степень прозрачности, но замедляет схватывание цемента и снижает его прочность.
Оксид алюминия, содержащийся в большом количестве, повышает прочность материала и его
кислотоустойчивость, одновременно сокращая время отвердевания.
Фторид кальция определяет кариесстатические свойства цемента за счет пролонгированного выделения
фтора, однако уменьшает прозрачность материала.
Жидкость – дистиллированная вода или раствор полиакриловой (полималеиновой) кислоты. В процессе
твердения цемента полиакриловая кислота в присутствии воды вступает в соединение со стеклом, образуя
иономерную соль, плохо растворимую в ротовой жидкости. Кроме того, карбоксилатные группы
полимерной молекулы кислоты образуют хелатное соединение с кальцием эмали, дентина и цемента зуба,
обеспечивая химическую адгезию материала к твердым тканям зуба.
Положительные свойства стеклоиономерных цементов:
1. Безвредны для тканей зуба ввиду высокой биологической совместимости с дентином зуба, а также
большого размера молекул полиакриловой кислоты, которые почти не проникают через дентин.
2. Химическая адгезия к тканям зуба, не требующая абсолютной сухости поверхности и кислотного
протравливания, особенно в «проблемных» зонах: при кариесе корня, некариозных поражениях и т.п.
3. Плотное краевое прилегание за счет незначительного увеличения объема материала по окончании
твердения.
4. Антикариозное действие обеспечивается выделением и диффузией фтора в окружающие ткани, усиливая
их минерализацию, уменьшая проницаемость дентина и ухудшая условия жизнедеятельности микроорганизмов.
5. Достаточная механическая прочность и эластичность.
6. Коэффициент температурного расширения материала близок к таковому твердых тканей зуба,
обеспечивая длительную герметичность на границе «пломба-зуб».
7. Исключают раздражающее действие на пульпу пломбировочных материалов, в т.ч.
композиционных.
8. Удовлетворительные эстетические свойства.
9. Простота применения.
10. Низкая полимерная усадка.
Однако СИЦ не лишены недостатков.
К ним относятся:
1. Длительность окончательной полимеризации материала (24 часа).
2. Чувствительность к присутствию влаги в процессе твердения, которая диктует необходимость
покрытия пломбы изолирующим лаком.
3. Низкая устойчивость к истиранию и хрупкость, ограничивающие показания к применению
пломбирования полостей III и V классов по Блеку.
В 1988 г. J. McLean была предложена современная классификация стеклоиономерных цементов:
1 группа – СИЦ для фиксации.
2 группа – восстановительные (реставрационные) СИЦ для постоянных пломб:
а) эстетические;
б) упроченные.
3 группа – быстротвердеющие СИЦ:
а) для прокладок;
б) фиссурные герметики.
Кроме того, выделяют группу СИЦ для обтурации корневых каналов и группу металлосодержащих
стеклоиономерных цементов.
Первая группа СИЦ характеризуется уменьшенным размером частиц силикатного стекла и длительным
рабочим временем (2,5-3 минуты). Предназначены для фиксации вкладок, коронок, мостовидных протезов,
ортодонтических аппаратов. Представители этой группы: Aqua – Gem (Dentsply), Fuji-I (GC), Ketac-Bond
(ESPE).
Для второй группы характерны высокая прочность и низкая растворимость, что обеспечивается
соотношением порошок/жидкость в среднем 3:1 (время отверждения 3-7 мин.).
СИЦ первой подгруппы показаны для эстетических реставраций (полости III и V классов, клиновидные
дефекты и эрозии твердых тканей зуба) ввиду их высокой прочности, пломбирования кариозных полостей
всех классов молочных зубов.
Упроченные СИЦ уступают по эстетическим качествам, но обладают более высокой прочностью и
скоростью затвердевания. Предназначены для замещения дентина при выполнении «сэндвич»-техники,
создания баз под реставрацию, для восстановления культи зуба сильноразрушенной коронки перед
протезированием, изготовлением вкладок. К этим цементам относятся: Chelon – Fil (ESPE), Chemfil Superior
(Dentsply), Jonofil (Voco).
Быстротвердеющие СИЦ (третья группа) имеют более короткое рабочее время и время отвердения,
способны образовывать тонкую пленку, сохраняющую рельеф поверхности. Эти цементы могут
использоваться как для линейной (тонкослойной) прокладки под амальгаму и композиционные материалы,
так и для наложения базовой (восстанавливающей дентин зуба) прокладки. Представители этой группы
СИЦ: Aqua Jonobond (Voco), Base Line (Dentsply).
Цементы для обтурации корневых каналов характеризуются удлиненным рабочим временем (15-20
мин.) и временем отвердения (до 1 часа). Применяются с использованием гуттаперчевых штифтов.
Представителями являются: Ketac – Endo Aplicap (ESPE), Endo – Jen (Jendental).
По типу отверждения стеклоиономерные цементы подразделяются на СИЦ химического отверждения,
светового и смешанного (гибридные СИЦ). При смешивании порошка и жидкости гибридных цементов
одновременно происходит отверждение при воздействии света и химическим путем (15-20 мин.).
Принимая во внимание широкий выбор стеклоиономерных цементов на рынке стоматологической
продукции, каждая фирма-производитель предлагает подробную аннотацию по методике замешивания и
технике пломбирования в зависимости от типа отверждения и показаний к применению того или иного
цемента. Однако при работе с СИЦ всегда следует придерживаться общих правил:
1. Цементная масса должна быть пастообразной консистенции с блестящей поверхностью.
2. Отверждение пломбы должно проходить в условиях отсутствия влаги (слюны), под давлением (с
целью уменьшения пористости).
3. Моделирование поверхности пломбы желательно проводить острым скальпелем.
4. Поверхность пломбы необходимо на 24 часа изолировать от ротовой жидкости с помощью
специальных изолирующих лаков.
5. Окончательную отделку поверхности пломбы проводят не ранее чем через сутки, так как
возможны перегрев материала и нарушение адгезии вследствие вибрации. Отделку пломбы из цементов
осуществляют с помощью карборундовых головок, алмазных боров, полировочных дисков. С целью
придания блеска пломбе рекомендуется покрытие ее поверхности светоотверждаемыми лаками (Ketac
Glase (ESPE), Finishing Gloss (ЗМ)).
Выбор СИЦ в качестве постоянного пломбировочного материала становится предпочтительным при
наличии следующих условий: множественный, вторичный кариес; невозможность выполнить
реставрационную работу из композиционных материалов; плохая гигиена полости рта; поражение твердых
тканей зуба ниже уровня десны.
Схемы ориентировочной основы действия
по технике приготовления цементов и пломбирования
ими кариозных полостей
Этапы работы
Средства и условия
для работы
Критерий
самоконтроля
1
2
3
I. Техника замешивания фосфатного цемента
и наложения его в качестве изолирующей прокладки
1. Возьмите
фантом,
закрепите
его
в
окклюдаторе
Фантом, бормашина
2. Возьмите лоток со
стоматологическим
инструментарием
Лоток,
стоматологическое
зеркало, пинцет, зонд,
экскаватор, гладилка,
шпатель. Стеклянная
пластинка
3. Возьмите
стекло.
Нанесите на гладкую
поверхность
2-3
капли
жидкости
фосфатного
цемента. Рядом –
порошок
(приблизительно
полграмма).
Закройте флаконы
Набор
фосфатцемента (жидкость и
порошок)
1
2
4. Проведите
медикаментозную
обработку
Фантом,
3%
р-р
перекиси водорода
Фантом
закреплен
даторе
в
прочно
окклю-
3
Полость
сухая
чистая
и
отпрепарированной
полости 3% р-ром
перекиси водорода и
высушите воздухом
5. Придерживая стекло
левой
рукой,
добавляйте
к
жидкости
порошок
небольшими
порциями,
размешивая его до
гомогенной массы в
течение 60 сек.
Стеклянная
пластинка, шпатель
6. Возьмите гладилкой
небольшую порцию
цемента и внесите
ее в полость
Фантом, гладилка
7. Штопфером
распределите
и
притрите цемент ко
дну
и
стенкам
полости до эмалеводентинной границы
толщиной 1,5 мм
Фантом, штопфер
Замешанный цемент
должен тянуться за
шпателем 2-3 мм
Фосфат-цемент
покрывает
дно
и
стенки полости до
эмалево-дентинной
границы.
Форма
полости
ящикообразная
II. Техника замешивания и пломбирования силикатными цементами
1. Возьмите
фантом,
закрепите
его
в
окклюдаторе
Фантом, бормашина
2. Возьмите лоток со
стоматологическим
инструментарием
Лоток,
стоматологическое
зеркало, пинцет, зонд,
экскаватор, гладилка,
шпатель
(металлический
и
пластмассовый),
стеклянная
пластинка,
силикатный
цемент
(набор из 7 цветов),
целлулоидная
сепарационная
пластинка
3. Возьмите
стекло,
нанесите
чистым
шпателем
на
гладкую поверхность
2-3 капли жидкости
силикатного
цемента. Рядом –
порошок
(приблизительно
полграмма).
Закройте флаконы
Жидкость
силикатцемента во флаконе,
порошок во флаконе
1
2
Фантом
закреплен
даторе
в
Флаконы
закрыты
прочно
окклю-
плотно
3
4. Возьмите
пластмассовый
шпатель и разделите
порошок пополам
5. Шпателем,
находящимся
в
правой
руке,
добавьте порошок к
жидкости
Порошок разделен на
равные порции
Пластмассовый
шпатель, стекло
6. Круговыми
движениями
замешайте
цемент
до
однородной
массы
Цементная
масса
жидкая, однородная
7. По мере надобности
добавляйте нужное
количество порошка
и
продолжайте
замешивать цемент,
придерживая стекло
левой
рукой,
до
густой
гомогенной
массы
Цементная
масса
однородная,
густая.
При
нажиме
шпателем блестящая.
При отрыве шпателя
цемент тянется за
ним не более чем на 2
мм
8. Возьмите гладилкой
(соответственно
размерам кариозной
полости)
небольшую
порцию замешанного
цемента. Внесите ее
в кариозную полость.
Штопфером
распределите
цемент по стенкам и
дну (притрите его)
Фантом,
цементное
гладилка
штопфером
стекло,
тесто,
со
9. Внесите
вторую
порцию цемента с
избытком
и
прижмите
целлулоидной
полоской
10. Уберите
избыток
пломбировочного
материала
штопфером
или
гладилкой от центра
к периферии
Кариозная
полость
отпрепарирована по
III классу, обработана
3 % р–ром перекиси
водорода, высушена
воздухом. Наложена
изолирующая
прокладка (фосфатцемент) до эмалеводентинной
границы.
Дно
и
стенки
кариозной
полости
покрыты силикатным
цементом
Кариозная
полностью
цементом
Конденсацию
и
моделировку
пломбы
следует
проводить в течение
1-1,5 минуты при
+18 °С – 20 °С
полость
закрыта
Поверхность пломбы
гладкая.
Цемент
плотно прилегает к
краям
кариозной
полости, без навесов.
Восстановлена
анатомическая
форма зуба
11. Покройте
изолирующим лаком
затвердевшую
цементную пломбу
Изолирующий лак,
пинцет с ватным
шариком
или
аппликатор
Пломба
надежно
защищена от слюны
III. Техника замешивания и пломбирования силико-фосфатным
цементом
1.
Технология
замешивания
и
пломбирования
силико-фосфатным
цементом такая же,
как и фосфатным
(см. ООД)
Фантомы
с
отпрепарированным
и
кариозными
полостями по I, II и V
классам.
Силикофосфатный
цемент.
Лоток
с
инструментами
(шпатель
пластмассовый),
целлулоидные
полоски,
изолирующий лак
IV. Техника замешивания и пломбирования стеклоиономерным
цементом
1. Возьмите
фантом,
закрепите
его
в
окклюдаторе
Фантом, бормашина
2. Возьмите лоток со
стоматологическим
инструментарием
Лоток,
стоматологическое
зеркало,
пинцет,
зонд,
экскаватор,
гладилка, шпатель
(пластмассовый),
блокнот
для
замешивания,
стеклоиономерный
цемент химического
отверждения
(требуемой
расцветки)
3. Определите
цвет
твердых тканей зуба
Шкала
расцветки
зубов «Vita»
4. Наберите мерником
необходимое
количество порошка
и поместите его на
поверхность
блокнота
для
замешивания. Рядом
нанесите 2-3 капли
жидкости
из
флакона-капельницы
Блокнот,
мерник,
жидкость и порошок
стеклоиономерного
цемента
соответствующей
расцветки
Фантом
прочно
закреплен в окклюдаторе.
Кариозная
полость
отпрепарирована по
V классу
1
5. Плотно
флаконы
2
закройте
3
Флаконы
закрыты
плотно
6. Постепенно добавляя
порошок к жидкости,
замешивайте цемент
пластмассовым
шпателем
до
получения гомогенной
тестообразной
консистенции
Блокнот,
пластмассовый
шпатель
Цементная
масса
однородная, густая
7. Возьмите гладилкой
(соответственно
размерам кариозной
полости)
небольшую
порцию замешанного
цемента, внесите ее
в кариозную полость.
Штопфером
тщательно
уплотните
порцию
цемента в полости
Фантом, гладилка со
штопфером
Цементная
масса
равномерно
распределяется
в
кариозной
полости
без образования пор
(пузырьков воздуха)
8. При необходимости
внесите
вторую
порцию цемента
Учитывайте рабочее
время замешанного
материала
Кариозная
полость
равномерно
заполнена цементной
массой
9. Удалите
излишки
цемента
и
отмоделируйте
поверхность пломбы
Для
этой
цели
желательно
использовать острый
скальпель
(эмалевый нож).
Окончательную
моделировку
и
финишную отделку
пломбы (шлифовку,
полировку) проводят
через сутки
Пломба
выполняет
кариозную
полость
без
излишних
наплывов
на
поверхности эмали
10. Покройте
изолирующим лаком
поверхность пломбы
Изолирующий
лак,
пинцет с ватным
шариком
или
аппликатор
Пломба
надежно
защищена от слюны
Рецептура
Rp.: Силицин-2 – 50,0
D.S. Для постоянных пломб.
Rp.: Силидонт – 50,0
D.S. Для постоянных пломб.
Rp.: Унифас – 50,0
D.S. Для изолирующих прокладок.
Rp.: Цемент бактерицидный диоксивисфат – 50,0
D.S. Для постоянных пломб.
Rp.: Стион-ПХ – 50,0
D.S. Для изолирующих прокладок.
Контрольные вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Требования, предъявляемые к материалам для постоянных пломб.
Основные свойства, показания к применению и состав силикатного цемента.
Свойства силикофосфатного цемента.
Чем объясняется токсичность силикатных цементов и как исключить ее действие на пульпу?
Показания к применению силикофосфатных цементов.
Состав, свойства (положительные и отрицательные) стеклоиономерного цемента.
Выбор пломбировочного материала в зависимости от класса кариозной полости.
Современная классификация стеклоиономерных цементов.
Показания к применению стеклоиономерных цементов.
Общие правила работы со стеклоиономерными цементами.
Контрольные задачи
Задача 1. Выберите характерные свойства указанных пломбировочных материалов:
Цементы
стеклои
ономер
ный
цемент
Свойства
1.
фосфа
тцемент
серебряный
фосфатцемент
силика
т-ный
цемент
силикофосфатн
ый
цемент
Хорошая
адгезия
2. Плохая адгезия
3. Бактерицидные
свойства
4. Хрупкость
5.
Теплопров
одность
6. Изменение
формы, объема
7. Химическая
связь
дентином
8. Изменяет
зуба
с
цвет
9. Прочность
10. Раздражает
пульпу
Задача 2. На какой жидкости замешиваются следующие цементы?
Цементы
Жидкость
фосфатцеме
нт
силикатный
цемент
силикофосфатный
цемент
поликар
боксилатный
цемент
стеклоиономерный
цемент
1
Дистиллиров
анная вода
2.
Ортофосфор
ная кислота
3.
Полиакрилов
ая кислота
4.
Полималеин
овая кислота
Задача 3. Подберите пломбировочный материал соответственно группам зубов.
Группы зубов
Постоянный пломбировочный
материал
резцы
клыки
премоляр
ы
моляр
ы
1. Фосфат-цемент
2. Силидонт
3. Висфат
4. Силицин
5. Стеклоиономерный цемент
Задача 4. Укажите назначение перечисленных цементов.
Назначение
Пломбировочный
материал
1.
Стеклоиономерный
цемент
прокладочный
материал
для
постоянных
пломб
2. Фосфат-цемент
3.
Фосфат-цемент,
содержащий серебро
4. Силико-фосфатный
5. Силикатный цемент
6.
Поликарбоксилатный
цемент
Задача 5. Укажите, какие пломбировочные материалы окрашивают твердые ткани зуба.
Пломбировочный материал
Да
Нет
1. Стеклоиономерный цемент
2. Фосфат-цемент
3. Фосфат, содержащий серебро
4. Силико-фосфатный
5. Силикатный цемент
Задача 6. Соотнесите цементы с их группами согласно классификации.
Группы цементов
Цементы
минеральные
полимерные
1. Стеклоиономерные
2. Силикофосфатные
3. Цинк-фосфатные
4. Поликарбоксилатные
5. Силикатные
6. Бактерицидные
Задача 7. Подберите стеклоиономерный цемент (СИЦ) соответственно классу по Блеку.
Стеклоиономерный
цемент
Классы по Блеку
I
1.
II
III
IV
V
Восстановительный
эстетический СИЦ
2. Фиксирующий СИЦ
3.
Быстротвердеющий
СИЦ для прокладок
4.
Восстановительный
эстетический СИЦ
(для
молочного
прикуса)
5. Фиссурный герметик
Задача 8. Укажите время замешивания и твердения СИЦ.
СИЦ
Характеристики
фиксирующие
1.
восстановитель
ные
(реставрационн
ые)
для
обтурации
корневых
каналов
Время
замешивания
2. Время твердения
3.
Окончательное
твердение
Задача 9. Укажите состав следующих пломбировочных материалов.
Пломбировочный материал
Ингредиенты
1. Окись цинка
2. Сернокислый
барий
3. Эпоксидная
силико
фосфа
т-ный
цемент
стеклоиономерн
ый
цемент
цинкфосфа
т-ный
цемент
цинкэвгеноловый
цемент
силика
т-ный
цемен
т
смола
4. Порошок
силикатного
цемента
5. Оксид кремния
6. Гвоздичное
масло
7. Каротолин
8. Тимол
кристаллическ
ий
9. Оксид
алюминия
10. Глицерин
11. Кальций
12. Диоксид
кремния
13.
Ортофосфорна
я кислота
14. Порошок
фосфатного
цемента
15. Облепиховое
масло
16. Соли магния
17.
Дистиллирован
ная вода
18.
Фторид
кальция
19.
Раствор
полиакриловой
кислоты
20. Соли железа и
фосфора
21.
Висмут
сернокислый
22.
Раствор
полималеинов
ой кислоты
Задача 10. Какими инструментами проводят окончательную отделку пломб из следующих материалов?
Пломбировочный материал
Инструменты для
окончательной
отделки пломб
стеклоиономерный
цемент
силикофосфатный
цемент
силикатный
цемент
1. Полир
2. Металлический
диск
3. Финир
4. Резиновая головка
5. Алмазные боры
6. Карборундовая
головка
7. Полировочный диск
8. Насечковые боры
Ситуационные задачи
Учебные
1. При пломбировании 33 зуба (полость III кл.) наложена прокладка из фосфат-цемента, содержащего
серебро, до эмалево-дентинной границы. Полость запломбирована силикатным цементом, подобранным по
цвету. Правильно ли проведено лечение? Ответ обоснуйте.
2. Проводится пломбирование полости II класса. После медикаментозной обработки на дно и стенки
полости наложена прокладка из висфат-цемента, пломба из силико-фосфатного цемента. Правильно ли
проведено пломбирование? Ответ обоснуйте.
3. Проводится пломбирование 35 зуба. Постоянная пломба готовится из силидонта. При замешивании
пломбировочное тесто оказалось густым. Добавлена капля жидкости. Пломбировочная масса приобрела
нужную консистенцию. После пломбирования пломба отмоделирована. Найдите ошибки в методике
приготовления.
4. При лечении среднего кариеса 21 зуба сформирована кариозная полость по IV классу. Проведена
медикаментозная обработка. Дефект устранен силицин-цементом. Правильно ли проведено пломбирование? Ответ
обоснуйте.
5. В 37 зубе на задне-жевательной поверхности кариозная полость, отпрепарированная по II классу.
Проведена медикаментозная обработка, на дно наложена изолирующая прокладка из фосфат-цемента,
пломба из силидонта. Допущены ли ошибки? Ответ обоснуйте.
6. На жевательной поверхности 16 зуба отпрепарированная кариозная полость по I классу. Проведена
медикаментозная обработка, пломбирование фосфат-цементом, содержащим серебро. Есть ли ошибки? Ответ
обоснуйте.
7. Проводится пломбирование кариозной полости 36 зуба по II классу с дополнительной площадкой.
Проведена медикаментозная обработка. На дно основной полости наложена фосфат-цементная прокладка.
Пломба из силицин-цемента. Есть ли ошибки? Ответ обоснуйте.
8. В 17 зубе на жевательной поверхности кариозная полость, отпрепарированная по I классу.
Проведена медикаментозная обработка, наложена фосфат-цементная прокладка на дно и стенки до краев
полости. Пломба из силидонт-цемента. Сделаны ли ошибки? Обоснуйте.
9. В 25 зубе на жевательной поверхности цементная пломба с шероховатой поверхностью завышает
прикус. Через какое время можно проводить окончательную отделку цементных пломб? Опишите технику
отделки цементных пломб.
10. На задне-жевательной поверхности 47 зуба кариозная полость, переходящая на цемент корня.
Отпрепарирована и сформирована полость по II классу. Какой группе цементов следует отдать
предпочтение при выборе пломбировочного материала для постановки постоянной пломбы? Ответ
обоснуйте.
Контрольные
1. На контактной поверхности 12 зуба кариозная полость по III классу. После препарирования и
медикаментозной обработки полость запломбирована силицином. Правильно ли проведено лечение? Ответ
обоснуйте.
2. При пломбировании кариозной полости V класса в 36 зубе стеклоиономерным цементом
пломбировочная масса была замешана до пастообразной консистенции с блестящей поверхностью. Верно ли
приготовлена цементная масса. Ответ обоснуйте.
3. В 46 зубе кариозная полость с поражением жевательной и обеих контактных поверхностей. После
формирования полости по МОД наложена изолирующая прокладка из поликарбоксилатного цемента.
Дефект восстановлен пломбировочным материалом «Fritex». Была ли допущена ошибка при выборе
пломбировочного материала? Ответ обоснуйте.
4. При пломбировании кариозной полости 17 зуба по II классу с дополнительной площадкой на дно и
стенки основной полости наложена изолирующая прокладка из цемента «Adhesor Fine». Пломба из
силикофосфатного цемента «Лактодонт». Допущены ли ошибки при пломбировании? Дайте ответ с
обоснованием.
5. В 27 зубе на жевательной поверхности кариозная полость заполнена пломбировочным материалом
«Chelon – Fil». Пломба завышает прикус. Сразу же после пломбирования поверхность пломбы обработана
карборундовой головкой, отполирована дисками. Какие допущены ошибки? Обоснуйте.
6. На передне-жевательной поверхности 17 зуба кариозная полость по II классу. После препарирования
и медикаментозной обработки на дно основной полости и дополнительной площадки наложена прокладка из
фосфат-цемента, пломба – силидонт. Были ли допущены ошибки на этапах пломбирования? Какие могут
возникнуть осложнения?
7. На медиальной поверхности 12 зуба кариозная полость по III классу. При пломбировании наложена
прокладка из цемента «Argil» до дентино-эмалевой границы. Постоянная пломба из стеклоиономерного
цемента «Jonofil». Верно ли проведено лечение? Ответ обоснуйте.
8. На вестибулярной поверхности 14 зуба клиновидный дефект. На стенках дефекта созданы
ретенционные пункты. Какой группе стеклоиономерных цементов следует отдать предпочтение при выборе
пломбировочного материала? Обоснуйте.
9. При пломбировании кариозной полости в 27 зубе по I классу стеклоиономерным цементом цементная масса
внесена под давлением. Поверхность пломбы покрыта изолирующим лаком. Окончательная отделка пломбы
назначена на следующее посещение, через сутки. Допущены ли ошибки при пломбировании?
10. Проводится пломбирование кариозной полости 36 зуба по II классу с дополнительной площадкой.
После медикаментозной обработки и высушивания полости на дно и стенки дополнительной площадки до
краев наложена изолирующая прокладка из фосфат-цемента, содержащего серебро. Пломба из
«Алюмодента». Какие ошибки допущены на этапах пломбирования? Ответ обоснуйте.
Тестовый контроль знаний
1. Каковы сроки шлифования и полирования цементных пломб?
а) сразу после наложения;
б) через 5 мин;
в) через 15 мин;
г) через 24 часа;
д) через 48 часов;
е) через несколько дней.
2. Что входит в состав стеклоиономерного цемента?
а) оксид цинка, каолин, сульфат цинка;
б) оксид цинка, тимол кристаллический, эвгенол;
в) сплав галлия и олова;
г) алюмосиликат, фтористые соли, полиакриловая кислота;
д) серебряный сплав и ртуть.
3. Выберите пломбировочный материал для постоянных пломб при кариозных полостях V класса на
резцах и клыках:
а) поликарбоксилатный цемент;
б) силикофосфатный цемент;
в) стеклоиономерный цемент;
г) силикатный цемент;
д) цинк-фосфатный цемент.
4. Какие пломбировочные материалы относятся к группе силикофосфатных цементов?
а) силицин;
б) алюмодент;
в) фритекс;
г) силидонт;
д) фосфат-цемент с серебром;
е) адгезор;
ж) фосфат-цемент;
з) инфантид.
5. Изолирующие прокладки готовят из цементов:
а) поликарбоксилатного;
б) цинк-фосфатного;
в) стеклоиономерного;
г) силикофосфатного;
д) цинк-эвгенольного;
е) силикатного.
6. Какие инструменты предназначены для окончательной отделки пломб из цементов?
а) алмазные боры с крупнодисперсным покрытием;
б) гладилка, штопфер;
в) циркулярные щеточки, полиры, финиры;
г) карборундовые головки, алмазные боры, диски;
д) алмазные боры с мелкодисперсным покрытием.
7. На чем замешивают силидонт?
а) в стеклянном тигле;
б) на шероховатой поверхности стеклянной пластинки;
в) на специальной бумаге;
г) на гладкой поверхности стекла.
8. Выберите показания к применению упроченных стеклоиономерных цементов:
а) пломбирование полостей III и IV классов;
б) пломбирование эрозий и клиновидных дефектов;
в) восстановление культи зуба;
г) наложение линейной прокладки;
д) для фиксации ортопедических конструкций;
е) создание базы под реставрацию;
ж) для обтурации корневых каналов зубов.
9. Какой из предложенных пломбировочных материалов относится к группе стеклоиономерных
цементов?
а) ионосил;
б) фосфат-цемент;
в) фритекс;
г) силидонт;
д) поликарбоксилатный цемент;
е) аргил;
ж) силицин;
з) купрал.
10. Свойства стеклоиономерного цемента:
а) нетоксичность, высокая теплопроводность, эстетичность;
б) высокая токсичность и полимеризационная усадка;
в) химическая адгезия, плотное краевое прилегание, кариесстатическое действие;
г) эстетичность, прочность;
д) хрупкость, цвет и блеск, близкие к эмали зуба;
е) хорошая адгезия, пластичность, безвредность.
Домашнее задание:
а) написать состав силикатного и силикофосфатного цементов;
б) нарисовать зубы с правильным и неправильным наложением пломб в полостях I, II, III, IV и V
классов;
в) нарисовать инструменты для отделки пломб.
Литература
Основная
1.
Зубные болезни: Практическое руководство / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд. СтГМА, 1998. – С. 130-
135.
2. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас / под ред. Ю.М.
Максимовского. – 3-е изд-е перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996. – С. 146-148.
3. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. – С. 464-527.
4. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е.В. Боровского – М.:
Медицинское информационное агентство, 2006. – С. 297-316.
5. Терапевтическая стоматология: Учебник / под ред. Ю.М. Максимовского. – М.: Медицина, 2002. – С. 197-200.
6. Терапевтическая стоматология: Учебн. пособие / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М.: МЕДпресс-информ,
2003. – С. 285-296.
Дополнительная
1. Костромская Н.Н., Глотова О.Н. Лечебные и изолирующие прокладки в стоматологии / под ред. проф. Г.И.
Ронь. – Н. Новгород: «Медицинская книга», изд-во НГМА, 2001. – С. 52-68.
2. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед.
книга, 2007. – С. 199-204.
3. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Учеб. пособие. – М.: ОАО Издательство
«Медицина», 2005. – С. 156-161.
4. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие. – 6-ое изд, перераб.
и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 275-299.
5. Пломбировочные материалы и их применение. Методическая разработка для студентов / под ред. проф. М.М.
Пожарицкой. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – С. 16-26.
6. Практикум по одонтологии / Под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: изд-во СГМА, 1999. – С. 63-70.
7. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических
заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 115-132.
8. Тестовые задания для контроля уровня знаний по пропедевтике стоматологических заболеваний / под ред.
проф. М.М. Пожарицкой. – М., ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – С. 19-29.
Практическое занятие № 14
Тема. Амальгамы. Контактный пункт.
Цель. Ознакомить студентов с составом и свойствами амальгам, показаниями к применению, техникой
приготовления и пломбирования кариозных полостей и методикой создания контактного пункта с
использованием матриц и матрицедержателей, техникой работы с «Суперматом».
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, лотки с инструментами,
амальгамосмеситель, матрицы и матрицедержатели, система «Супермат».
Учебные пособия: пломбировочные материалы (серебряная, медная таблетированная амальгамы),
фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, таблицы, муляжи.
контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов
(кафедра нормальной анатомии). Физико-химические свойства веществ (кафедра химии).
Классификация, принципы и этапы препарирования кариозных полостей по Блеку.
Стоматологический инструментарий для пломбирования кариозных полостей. Классификация
прокладочных пломбировочных материалов и материалов для постоянных пломб (кафедра
пропедевтики стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Амальгамы: состав, положительные и отрицательные свойства, показания к
применению. Правила работы с амальгамами. Амальгамосмеситель. Контактный пункт, виды, методика
создания. Матрицы, матрицедержатели, супермат – устройство, методика применения. Инструментарий для
отделки пломб из амальгам. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных
ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом приготовления амальгамы и пломбирования полости
II класса с применением соответствующего инструментария для восстановления контактного пункта.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом техники пломбирования кариозных полостей
амальгамой и методики восстановления контактного пункта с применением матриц, матрицедержателей и
супермата на фантомных моделях челюстей.
5. Самостоятельная работа. Пломбирование студентами кариозных полостей II класса амальгамой с
восстановлением контактных пунктов.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7. Решение студентами контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Амальгама – это сплав ртути с одним или несколькими металлами. Если в состав амальгамы
входит два компонента, она называется простой, при содержании трех и более компонентов – будет
являться сложной. Основным веществом амальгамы является ртуть, помимо этого в состав входят
различные металлы, влияющие на физико-химические и механические свойства материала. Таковыми
являются серебро, медь, олово, цинк, золото и др.
В процессе приготовления амальгамы металлы вступают в химическую реакцию с ртутью, образуя
качественно новый материал, который твердеет через определенный промежуток времени. Необходимо
отметить, что металлы должны входить в состав амальгамы в оптимальных пропорциях.
В соответствии с международным стандартом стоматологический сплав амальгамы должен содержать
минимально 65% серебра, максимально 29% олова, максимально 6% меди и 2% цинка. Каждый из
составных компонентов сплава играет определенную роль в получении высококачественной амальгамовой
пломбы.
Серебро увеличивает прочность и уменьшает текучесть амальгамы, повышает ее антикоррозийную
стойкость. Избыток серебра ведет к чрезмерному расширению пломбы, а недостаток – к значительной
усадке амальгамы.
Олово способствует ускорению процесса амальгамирования, при избытке олова в сплаве повышается
усадка амальгамы, уменьшается ее прочность и твердость, увеличивается время затвердевания пломбы.
Медь повышает прочность и обеспечивает лучшее прилегание пломбы к краям полости, снижает
текучесть амальгамы, при избытке меди эффект получается обратный.
Цинк в амальгамовых сплавах способен предотвращать образование окислов и устранять возможные
включения в сплаве за счет соединения с кислородом и различными примесями. Включение цинка в состав
амальгамы повышает ее пластичность и снижает хрупкость.
Амальгамовые пломбы имеют ряд положительных и отрицательных свойств.
Положительные свойства амальгам заключаются в их значительной прочности, устойчивости к
истиранию и влаге (благодаря чему они широко применяются в детской стоматологии). Серебро является
прекрасным антисептиком, что снижает риск возникновения рецидивного кариеса, вызывая усиленную
реминерализацию твердых тканей зуба на границе соприкосновения пломбы со стенками кариозной
полости. Также амальгамы пластичны и не разрушаются в ротовой жидкости и при соприкосновении со
слизистой оболочкой десны (V класс).
Из отрицательных свойств следует отметить слабую адгезию к твердым тканям зуба, выраженную
теплопроводность, несоответствие коэффициента теплового расширения пломбы и твердых тканей зуба,
усадку и способность подвергаться коррозии, возможность амальгамирования золотых конструкций в
полости рта. При наличии металлических коронок и протезов могут возникать явления гальванизма.
Амальгамовые пломбы не эстетичны и способны изменять цвет зуба.
Вопрос о неблагоприятном действии ртути, поступающей из амальгамовых пломб, до сих пор остается
открытым, хотя последние исследования с применением точнейших методик (атомная абсорбционная
спектрометрия; Jakob Wirz et al., 1994) доказали, что количество ртути, выделяемое из полностью отвержденных
амальгамовых пломб (12 мкг), значительно ниже, чем таковое, получаемое с пищей (15 – 20 мкг) ежедневно.
Другой аспект – это интоксикация парами ртути сотрудников стоматологических кабинетов. Однако при
соблюдении требований к условиям приготовления амальгам содержание паров ртути в стоматологических
кабинетах не превышает допустимых нормативов.
Таким образом, использование амальгамы допускается, однако возможность загрязнения кабинетов
парами ртути требует от персонала соблюдения требований, предусмотренных инструкциями в полном
объеме.
Показанием к применению амальгам является пломбирование кариозных полостей молочных и
постоянных зубов I, II и V (у моляров) классов по Блеку.
Амальгама противопоказана при наличии в полости рта явлений гальванизма, при наличии
металлических ортопедических конструкций в полости рта и пломбировании зубов, подготавливаемых к
покрытию металлическими коронками. По эстетическим показаниям амальгама не используется на
фронтальной группе зубов, противопоказана при значительном разрушении коронок зубов и лицам,
которым необходимо проводить курс лучевой терапии челюстно-лицевой области.
Наиболее широкое распространение при лечении зубов получила серебряная амальгама.
Представителем является мелкодисперсная серебряная амальгама ССТА – 01 (размер частиц порошка не
более 160 мкм). Состав порошка – серебро 68%, олово 28%, цинк 1%, медь 3%. Выпускается в комплекте с
ртутью.
Разработана высокомедная амальгама СР МОИТ – 58, в состав которой входит 58% серебра, 27% олова,
11,5% меди, 3% индия и 0,5% титана. По прочности этот материал превосходит другие амальгамы в три
раза.
Среди медных амальгам широко применяется амальгама медная таблетированная, содержащая меди
около 30%, ртути 70%, олова 1,5-2% с добавлением серебра. Выпускается в виде плиток 5 мм х 5 мм (0,7 г)
по 200 штук в каждой упаковке.
К современным амальгамам можно отнести материал «Амадент» (серебряная амальгама), в комплект
которого входят одноразовые дозы ртути и порошок в капсулах. В таком же виде выпускается медная
амальгама капсулированная. Последнее время широкое применение нашли материалы фирмы «Vivadent»
(Лихтенштейн) «Vivacap», «Amalcap Plus Non – Gamma – 2» с повышенным содержанием серебра.
Амальгаму можно приготовить различными способами. Важным фактором в получении амальгамы
является правильное соотношение порошка и ртути. Наиболее распространенным является способ
объемного дозирования. Специальными дозаторами для порошка и ртути отмеряются компоненты в
объемном соотношении: 4 части порошка и 1 часть ртути.
При безмашинном методе отмеренное количество ингредиентов смешивается в фарфоровой ступке при
помощи фарфорового пестика до получения гомогенной пластичной массы. Все эти манипуляции
необходимо проводить в вытяжном шкафу, в противном случае не исключается загрязнение воздуха парами
ртути и токсическое воздействие на персонал.
В современных условиях амальгаму замешивают в специальных приборах – амальгамосмесителях,
рабочая часть которых вибрирует с достаточно высокой частотой. Для приготовления серебряной
амальгамы необходимое количество порошка и ртути (4:1) помещается в полиэтиленовую капсулу, которую
фиксируют в зажимном устройстве амальгамосмесителя и включают прибор на 30-60 секунд.
Для приготовления медной таблетированной амальгамы необходимо поместить таблетку в фарфоровую или
металлическую ложку и разогреть над пламенем горелки до появления на поверхности таблетки капелек ртути,
затем ее поместить в капсулу амальгамосмесителя и замешивать в течение 30-40 секунд.
В современных амальгамосмесителях (АСД – 02) имеются автоматические дозирующие устройства
(емкость для порошка и ртути), то есть замешивание доз компонентов в необходимом соотношении
происходит автоматически внутри аппарата без предварительной заправки капсул.
Применение капсулированной амальгамы также избавляет врача от необходимости самостоятельно
заправлять капсулы. Производитель предлагает трехкамерную капсулу с содержанием порошка и ртути в
необходимой пропорции, где производится их смешивание в разделительной камере с отверстием, через
которое при повороте на 180° происходит соединение порошка и ртути. Замес производится в
амальгамосмесителе.
Работа с амальгамосмесителем более безопасна по сравнению с растиранием амальгамы в ступке
пестиком, так как снижается вероятность загрязнения воздуха парами ртути и повышается стабильность
качества пломбы.
Необходимо отметить, что в процессе приготовления и использования нельзя допускать контакта
амальгамы с кожей пальцев рук. Доказано, что даже небольшое количество натрия хлорида или секрета
потовых желез резко меняют свойства амальгамы в худшую сторону. Поэтому врач должен производить все
манипуляции в резиновых перчатках.
Методика пломбирования амальгамами. Кариозная полость формируется согласно с принципами
препарирования по Блеку. На дно и стенки кариозной полости до дентиноэмалевой границы накладывается
изолирующая прокладка из фосфатного, поликарбоксилатного или стеклоиономерного цемента. В
современной стоматологии все чаще используются изолирующие лаки – «Amalgam Liner» («Voco»,
Германия).
A. John Gwinnet et al. (1995) предложили использовать адгезивные системы «All-Bond Liner F» фирмы
«Bisco Dental» при восстановлении зубов амальгамой, которые исключают необходимость наложения
изолирующей прокладки даже при глубоком кариесе, дают возможность отступить от правил формирования
кариозных полостей по Блеку, используя принципы щадящего препарирования, значительно повышают
адгезию амальгамы к твердым тканям зуба, снижают краевую проницаемость, создают биологическую
защиту пульпы и обладают еще рядом положительных свойств.
После изоляции дентина на отвердевшую прокладку вносят амальгаму несколькими порциями при
помощи специального штопфера с насечками – амальгамтрегера. Первую порцию круговыми движениями
притирают к прокладочному материалу. Через насечки рабочей части амальгамтрегера избыток ртути
выступает на поверхность, который тщательно удаляется из полости. Последующие порции также
тщательно конденсируются для удаления избытка ртути. Моделировка заканчивается ватными тампонами и
инструментами для пломбирования (гладилки, штопферы).
Для улучшения краевого прилегания пломбы круглым штопфером с усилием проводят по границе
соединения амальгамы с эмалью зуба, затем этим же инструментом формируют гладкую поверхность
пломбы круговыми движениями без давления. После чего проверяют окклюзионные соотношения зубных
рядов, чтобы пломба не имела преждевременного контакта с антагонистами. Смежные полости на
контактных поверхностях двух зубов пломбируют в два посещения.
После пломбирования пациенту не рекомендуют принимать пищу в течение 1,5-2 часов, поскольку это
время необходимо для отвердения амальгамы, полностью же этот процесс заканчивается через 6-8 часов,
поэтому окончательную обработку пломбы производят минимум через 24 часа, то есть в следующее
посещение. Шлифовку производят карборундовыми головками, финирами, штрипсами, полируют
резиновыми чашечками, полирами и щетками с полировочной пастой. Вращающийся инструмент
перемещают от центра к периферии пломбы.
При работе с амальгамами необходимо соблюдать меры предосторожности. Ртуть испаряется при
комнатной температуре и способна легко адсорбироваться пористыми материалами (покрытия стен, дерево
и др.). Поэтому стены, рамы, двери и мебель должны быть окрашены масляной краской или нитроэмалью.
Пол кабинета настилается линолеумом с нахлестом на стены на высоту не менее 10 см. Кабинет должен
быть снабжен приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением с кратностью воздухообмена
3-4, а также естественной вентиляцией (форточки, фрамуги). Необходимо наличие вытяжного шкафа для
работы и приготовления амальгам, а также для хранения запаса ртути. В кабинете должна проводиться
регулярная санитарная уборка с применением 20% раствора хлорного железа для удаления ртутных
загрязнений. Капельки пролитой ртути собирают защищенной свинцовой пластинкой или посыпают мелкой
серой.
Аккуратность в работе с амальгамой, применение капсулированной амальгамы и амальгамосмесителей
практически полностью устраняет риск загрязнения ртутью стоматологических кабинетов.
Контактный пункт
Для пломбирования кариозных полостей II, Ш и IV класса необходимо использование матриц с
целью качественного создания контактного пункта с соседним зубом. Это условие должно соблюдаться
стоматологом при работе не только с амальгамами, но и со всеми пломбировочными материалами для
постоянных пломб (цементы, композиционные материалы).
Трудности пломбирования данных полостей связаны с созданием недостающей стенки и
контактного пункта (точечного или линейного). Использование матриц позволяет избежать нависания
пломбы в пришеечной области зуба и попадания пломбировочного материала в ме жзубной промежуток
и в десневой желобок.
Матрицу фиксируют после наложения изолирующей прокладки. Обычно используются матрицы с
матрицедержателями Айвори, Миллера, Гоффльмайера, металлические и целлулоидные пластинки или
готовые контурные матрицы с зажимным кольцом и без него, повторяющие анатомическую форму зуба.
Назначение матрицы:
а) обеспечить условия для конденсации пломбировочного материала;
б) восстановить отсутствующую контактную стенку;
в) создать межзубной контактный пункт;
г) защитить зубодесневой сосочек от давления пломбировочного материала;
д) создать условия для восстановления анатомической формы пораженного зуба.
Ширину пластинки подбирают с учетом локализации кариозной полости. Если полость
расположена в наддесневой части зуба, то используют матрицу по ширине, на 1–2 мм превышающую
высоту коронки зуба. Если полость находится под десной, то применяют еще более широкую матрицу,
которая должна быть введена под десну. С этой целью на матрице вырезают выступ, который вводят в
зубодесневую борозду. Плотного прилегания металлической пластинки можно добиться путем
введения деревянного клина между соседним зубом и пластинкой.
При восстановлении зуба фотокомпозиционным материалом обычно используются целлулоидные
матрицы или пластинки, которые фиксируются светопроводящими клиньями для того, чтобы не
препятствовать прохождению светового потока в придесневую область. После тщательной фиксации
матрицы воссоздают недостающую стенку зуба.
При пломбировании смежных контактных поверхностей композиционным материалом обе полости
можно
запломбировать
в
одно
посещение.
Полости
конфигурации
МОД
(медиоокклюзиальнодистальные) пломбируются в три этапа, сначала восстанавливается дистальная
стенка, затем медиальная и в заключение – жевательная поверхность.
Наличие гипертрофированного десневого сосочка или кровоточащей десны не позволит правильно
наложить пломбу. В таких случаях необходимо произвести коррекцию десны, а затем накладывать
пломбу. Часто выручают ретракционные нити, импрегнированные сульфатом алюминия или
адреналином, которые вводятся в зубодесневой желобок, где оказывают гемостатическое действие, а
также отодвигают десну в пришеечной области и препятствуют поступлению бороздковой жи дкости в
подготовленную кариозную полость.
При восстановлении контактных пунктов пломбируемых зубов успешно зарекомендовали себя
современные матрицы, такие как «Auto Matrix» (Caulk/Dentsply), «Супермат» (Hawe -Neos Dental),
они не требуют применения громоздких матрицедержателей, что создает дополнительные удобства
врачу при работе на ограниченном пространстве.
СУПЕРМАТ. Система «Супермат» была выпущена в 1995 г. Она состоит из инструмента –
«суперлок» и капсул – «суперкап». В центре инструмента находится барабан, на конце – фиксирующие
зажимы. Матрица фиксируется в капсуле, которая закрепляется в барабане. П утем вращения барабана
диаметр матрицы сокращается, и она готова для нанесения на отпрепарированный зуб, причем матрица
должна быть установлена точно, с погружением в зубодесневую бороздку. Затем диаметр матрицы
максимально сокращается путем вращения барабана, что позволяет очень плотно охватить з уб. Капсула
освобождается от инструмента и остается в полости рта. Прижав матрицу дополнительно клиньями в
пришеечной области, приступают к пломбированию. После окончания формирования и отверждения
пломбы капсула раскручивается и удаляется вместе с матрицей.
Система «Супермат» имеет следующие преимущества:
1) можно работать с пластиковой и металлической матрицей;
2) капсула размещается вестибулярно и орально;
3) можно одновременно установить две и более капсул;
4) удобно вводить межзубные клинья;
5) ничто не мешает моделировочному инструменту и источнику фотополимеризации.
Следует отметить, что «Супермат» автоклавируется, а капсулы являются одноразовыми.
Схемы ориентировочной основы действий по технике
приготовления пломбировочных материалов
и пломбирования ими кариозных полостей
Этапы работы
1
Средства и условия для
работы
Критерий
самоконтроля
2
3
I. Техника приготовления и пломбирования полостей серебряной
амальгамой
1. Возьмите фантом
2. Возьмите лоток со
стоматологическим
инструментарием
Фантом, бормашина,
амальгамосмеситель
Фантом
закреплен
даторе
в
прочно
окклю-
Лоток,
стоматологическое
зеркало, пинцет, зонд,
экскаватор,
гладилка,
шпатель, штопфер для
амальгамы.
Капсула,
сосуд с водой, вытяжной
шкаф.
Нашатырный
спирт 25-30%
р-р,
водно-мыльный
р-р
10%,
сепарационные
пластинки, карборундовые
головки,
металлические полиры.
Набор
серебряной
амальгамы, резиновые
перчатки
3. Возьмите капсулу, 4 части опилок и 1 часть Опилки
измельчены
поместите в нее по- ртути
до порошкообразного
рошок серебряной
состояния
амальгамы
4. Добавьте в опилки
ртуть
5. Поместите капсулу в
амальгамосмеситель
1
Капсула
зафиксирована
в
амальгамосмесителе,
вибрирует 60 сек
2
3
6. Возьмите мыльную Для удаления окислов Промывная
воду и несколько металла
чистая
раз
промойте
пломбировочную
массу
вода
7. Промойте 2-3 раза
амальгаму
нашатырным спиртом с
водой
Промывной
чистый
раствор
8. Снова
промойте
пломбировочный материал чистой водой
(2-3 раза)
Промывная
чистая
вода
9. Возьмите марлевую
салфетку и шпателем нанесите на
нее амальгаму. Отожмите
через
салфетку ртуть
При
отжатии
ртути
пользуйтесь резиновыми
перчатками. Ртуть отжимайте в сосуд (с крышкой!) с водой
Амальгама при сжатии
пальцами
через
марлевую
салфетку
издает
крепитацию
(“хруст снега”), пластична,
не
имеет
трещин
10. Возьмите гладилкой Кариозная
полость Амальгама покрывает
небольшую порцию сформирована по I-II или дно
и
стенки
приготовленной
амальгамы и внесите в кариозную
полость. Головкой
штопфера
(амальгамтрегера)
конденсируйте
и притирайте ее ко
дну
и
стенкам
полости, и так до
полного заполнения
кариозной полости
11. Возьмите маленький
ватный тампон и
движениями
от
центра к периферии
уберите
излишки
ртути.
Аккуратно
сбросьте ртуть в
сосуд с водой
V классам, обработана кариозной полости
3% перекисью водорода,
спиртом. Наложена по
всем правилам изолирующая прокладка до
эмалево-дентинной границы
Работайте со ртутью
аккуратно!
Сосуд
с
водой, куда собирается
ртуть, закройте крышкой
и держите в вытяжном
шкафу!
Начало
твердения
амальгамы
через 2-3 часа. Окончательно через 6-8 часов
12. Вставьте
в Через сутки
наконечник
карборундовую
головку
(полир),
включите машину и
отполируйте
поверхность
пломбы
1
Полость
заполнена
амальгамой.
Тонкие
пласты ее не покрывают
эмаль.
Восстановлена
анатомическая форма
зуба
Поверхность пломбы
гладкая.
При
зондировании
поверхности
пломбы
не
ощущается
неровностей, на границе
с тканями зуба зонд не
задерживается
2
3
II. Техника применения системы «Супермат»
1. Возьмите фантом
Фантом,
«Супермат»
система Фантом
закреплен
даторе
2. Возьмите супермат Барабан находится
и, перемещая бара- центре инструмента
бан
вперед,
выдвиньте
фиксирующие усики
3. Установите капсулу
в
прочно
окклю-
в Усики выдвинуты
Необходимо совместить Капсула
внутреннюю
резьбу установлена
капсулы с центральным
винтом инструмента
плотно
4. Зафиксируйте
В каждой капсуле есть Усики
сокращаются.
капсулу, перемещая внутренний винт и на- Система
готова
к
барабан назад
ружная прорезь, вращая восприятию матрицы
барабан, их необходимо
совместить
5. Заправьте матрицу Точно
совмещайте Матрица заправлена
в прорезь капсулы
кончики матрицы
6. Вращайте барабан
Происходит
завинчивание
тральный
Диаметр
на цен- сократился
стержень
матрицы
капсулы
7. Установите матрицу Кариозная
полость Прокладка наложена
на
отпрепариро- отпрепарирована по III и до эмалево-дентинной
ванный зуб
IV классам. Наложена границы
изолирующая прокладка
8. Максимально
сократите диаметр
матрицы
путем
вращения барабана
Зуб
очень
плотно
охвачен матрицей
9. Освободите капсулу
от
инструмента,
вращая
барабан
вперед
Капсула осталась
полости рта
10. Запломбируйте
кариозную полость
в
Лоток,
Материал
плотно
стоматологическое
заполнил полость
зеркало, пинцет, зонд,
экскаватор,
гладилка,
шпатель,
штопфер,
пломбировочный
материал
11. Извлеките капсулу Извлекать
после Пломба
наложена,
из полости рта
окончательного
от- контактный
пункт
верждения
восстановлен
пломбировочного материала
Контрольные вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Какие виды амальгам применяются в стоматологической практике?
Какие требования предъявляются к амальгамам?
Показания к применению серебряной амальгамы.
Противопоказания к применению амальгам.
С какой целью применяется изолирующая прокладка при пломбировании амальгамами?
Укажите, какими отрицательными и положительными свойствами обладают амальгамы?
За счет чего происходит адгезия амальгам?
С какой целью используются матрицы?
Как правильно подобрать матрицу при пломбировании полостей по II, III и IV классу?
Супермат. Устройство и техника применения.
Контрольные задачи
Задача 1. Укажите, какими свойствами обладают амальгамы?
Свойства
1. Хорошая адгезия
2. Плохая адгезия
3. Пластичность
Серебряная
амальгама
Галлодент
4. Прочность
5. Антисептическое действие
6. Теплопроводность
7. Амальгамирование
8. Изменение формы и
объема
9. Хрупкость
10. Изменяет цвет зуба
11. Раздражает пульпу
12. Быстро рассасывается
13. Усадка
14. Вызывает минерализацию
эмали и дентина
Задача 2. Укажите, из каких ингредиентов состоят амальгамы?
Ингредиенты
Серебряная амальгама
Галлодент
1. Серебро
2. Олово
3. Медь
4. Цинк
5. Ртуть
6. Никель
7. Палладий
8. Галлий
Задача 3. Укажите сроки твердения амальгам.
Характеристики
Серебряная
амальгама
Галлодент
1. Время замешивания
2. Время схватывания
(твердения)
3. Окончательное твердение
Задача 4. Подберите пломбировочный материал соответственно классам по Блеку.
Классы по Блеку
Пломбировочный
материал
I
II
III
IV
V
1. Медная амальгама
2. Серебряная амальгама
3. Силицин
4. Силидонт
Задача 5. Укажите, какими свойствами обладают ингредиенты амальгам?
Ингредиенты
Серебро
Олово
Медь
Цинк
1. Увеличивает прочность
2. Снижает текучесть
3. Ускоряет амальгамирование
4. Повышает адгезию пломбы
5.
Повышает
стойкость
антикоррозийную
6. Снижает хрупкость
7. Повышает пластичность
8.
Предотвращает
окислов
образование
Задача 6. Расставьте в правильной последовательности этапы постановки пломбы из амальгамы.
1. Высушивание кариозной полости.
2. Медикаментозная обработка.
3. Удаление излишков ртути.
4. Полировка.
5. Препарирование кариозной полости.
6. Наложение изолирующей прокладки.
7. Шлифовка.
8. Внесение амальгамы и ее конденсация.
Задача 7. Укажите назначение инструментария.
Инструмент
Этапы пломбирования
ватный шарик
гладилк
а
штопф амальгамтрег
ер
ер
1. Конденсация
амальгамы
2. Моделировка пломбы
Задача 8. Выберите инструмент для окончательной отделки амальгамовых пломб.
Инструмент
Этапы
обработки
пломбы
резиновые
чашечк
и
полиры
карборундовые
головки
финир
ы
щетки с
штрипс полироы
вочной
пастой
1. Шлифовка
2. Полировка
Задача 9. Подберите инструмент
пломбировочных материалов.
для
восстановления
контактного
пункта
из
различных
Инструмент
Пломбировочный
металли
материал
-ческая
матрица
целлулоидная
матрица
система деревянсвето«Супермат
ный
проводя»
клин
щий клин
1. Амальгама
2. Цемент
3. Композит
химического
отверждения
4. Композит
светового
отверждения
Задача 10. Расставьте в правильной последовательности этапы восстановления контактных стенок зуба
с полостью, сформированной по МОД.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Наложение матрицы.
Установка клиньев.
Препарирование, медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.
Реставрация медиальной стенки полости.
Восстановление жевательной поверхности зуба.
Реставрация дистальной стенки полости.
Шлифовка и полировка пломбы.
Удаление матрицы и клиньев.
Ситуационные задачи
Учебные
1. В 26 зубе обширная кариозная полость с тонкими стенками. Зуб депу льпирован. Наложена
фосфат-цементная прокладка, пломба из серебряной амальгамы. Допущена ли ошибка при
пломбировании? Ответ обоснуйте.
2. В пришеечной области 27 зуба неглубокая кариозная полость. После препарирования и
медикаментозной обработки поставлена пломба из серебряной амальгамы. Допущены ли ошибки на
этапах лечения?
3. Верхние фронтальные зубы покрыты золотыми коронками. При лечении 33 зуба по поводу
среднего кариеса наложена фосфат-цементная прокладка и пломба из серебряной амальгамы.
Правильно ли выбран пломбировочный материал? Ответ обоснуйте.
4. При лечении 17 зуба по поводу среднего кариеса наложена на дно полости фосфат -цементная
прокладка. Пломба из серебряной амальгамы. Правильно ли проведено пломбирование? Ответ
обоснуйте.
5. Проводится пломбирование 25 зуба по поводу кариеса. Отпрепарирована кариозная полость по
II классу, проведена медикаментозная обработка. Наложена фосфат-цементная прокладка на дно и
стенки до краев полости. Пломба из амальгамы. Допущены ли ошибки при пло мбировании? Ответ
обоснуйте.
6. Проводится пломбирование кариозной полости 27 зуба серебряной амальгамой. В
сформированную полость по I классу гладилкой одной порцией внесена пломбировочная масса.
Проведена конденсация амальгамы ватным тампоном. Нарушена ли техника пломбирования? Ответ
обоснуйте.
7. Проводится пломбирование кариозной полости V класса в 22 зубе. Проведена медикаментозная
обработка, наложена по всем правилам фосфат-цементная прокладка до эмалево-дентинной границы.
Постоянная пломба из амальгамы. Шлифовка и полировка пломбы на следующий день. Допущены ли
ошибки? Ответ обоснуйте.
8. При пломбировании 16 зуба по I классу проведена медикаментозная обработка, поставлены
прокладка из водного дентина и пломба из галлодента. Правильно ли проведено пломбирование? Отв ет
обоснуйте.
9. При лечении 36 зуба по поводу среднего кариеса была сформирована полость на заднежевательной поверхности по II классу. После медикаментозной обработки и высушивания полости
наложена изолирующая прокладка, поставлена пломба из амальгамы. Через три месяца пациент
обратился с жалобами на боль в области вылеченного зуба. При осмотре обнаружено воспаление
десневого сосочка между 36 и 37 зубами. Какая ошибка допущена при пломбировании? Что
необходимо сделать для ее исправления?
10. Во время лечения 47 зуба по поводу кариеса была сформирована полость по МОД и
запломбирована амальгамой с использованием матрицы. Через несколько дней больной обратился с
жалобами на задержку пищи между 47 и 46 зубами, а также между 47 и 48 зубами. В чем прич ина
ретенции пищи между зубами? Как предотвратить подобное осложнение?
Контрольные
1. Нижние моляры покрыты золотыми коронками. При лечении 45 зуба по поводу среднего
кариеса наложена фосфат-цементная прокладка и пломба из серебряной амальгамы. Правильно ли
выбран пломбировочный материал? Ответ обоснуйте.
2. В 37 зубе обширная кариозная полость с тонкими стенками. Наложена изолирующая прокладка,
пломба из серебряной амальгамы. Допущена ли ошибка при пломбировании? Обоснуйте.
3. Проводится пломбирование кариозной полости 36 зуба серебряной амальгамой. В
сформированную полость по I классу гладилкой одной порцией внесена пломбировочная масса.
Проведена конденсация амальгамы ватным тампоном. Нарушена ли техника пломбирования? Ответ
обоснуйте.
4. В 47 зубе кариозная полость по V классу. После препарирования и медикаментозной обработки
поставлена пломба из серебряной амальгамы. Допущены ли ошибки на этапах лечения?
5. При лечении 26 зуба по поводу глубокого кариеса наложена на дно полости фосфат -цементная
прокладка. Пломба из серебряной амальгамы. Правильно ли проведено пломбирование? Обоснуйте.
6. Пломбируется неглубокая кариозная полость V класса 12 зуба. Проведена медикаментозная
обработка, наложена фосфат-цементная прокладка до эмалево-дентинной границы. Постоянная пломба
из амальгамы. Шлифовка и полировка пломбы на следующий день. Допущены ли ошибки? Ответ
обоснуйте.
7. Проводится пломбирование 35 зуба по поводу глубокого кариеса. Отпрепарирована кариозная
полость по I классу, проведена медикаментозная обработка. Наложена прокладка из стеклоиономерного
цемента на дно и стенки до краев полости. Пломба из амальгамы. Допущены ли ошибки при
пломбировании? Ответ обоснуйте.
8. При пломбировании глубокой кариозной полости 37 зуба по II классу проведена
медикаментозная обработка, поставлены прокладка из водного дентина и пломба из амальгамы.
Правильно ли проведено пломбирование? Ответ обоснуйте.
9. При лечении 25 зуба по поводу среднего кариеса была сформирована полость по II классу.
После медикаментозной обработки и высушивания полости наложена изолирующая прокладка,
поставлена амальгамовая пломба. Через три месяца пациент обратился с жалобами на боль в области
вылеченного зуба. При осмотре обнаружено воспаление десневого сосочка между 25 и 26 зубами,
пломбировочный материал в межзубном промежутке. Какая ошибка допущена при пломбировании?
10. Во время лечения 46 зуба по поводу среднего кариеса была сформирована полость по МОД и
запломбирована амальгамой с использованием металлической матрицы и деревянных клиньев. Какая
ошибка допущена при пломбировании? Какое осложнение может возникнуть?
Тестовый контроль знаний
1. Укажите положительные свойства амальгам:
а) прочность;
б) теплопроводность;
в) токсичность;
г) пластичность;
д) влагоустойчивость;
е) усадка.
2. Какие кариозные полости пломбируют амальгамами?
а) кариозные полости I класса;
б) кариозные полости II класса;
в) кариозные полости Ш класса;
г) кариозные полости IV класса;
д) кариозные полости V класса;
е) кариозные полости I, II, III, IV, V классов.
3. Выберите пломбировочный материал, наименее токсичный для организма человека:
а) серебряная амальгама «ССТА-01»;
б) медная амальгама «СР МОИТ-58»;
в) «Амадент».
4. Где замешивают пломбы из серебряной амальгамы?
а) на гладкой поверхности стекла;
б) в фарфоровой ступке;
в) в амальгамосмесителе;
г) на шероховатой поверхности стекла;
д) на специальной бумаге;
е) в стеклянном тигле.
5. Какими инструментами производят конденсацию амальгамы в кариозной полости?
а) гладилкой;
б) шпателем;
в) пинцетом;
г) штопфером;
д) амальгамтрегером;
е) зондом.
6. Какими инструментами производят моделировку пломбы из амальгамы?
а) шпателем;
б) экскаватором;
в) ватными тампонами;
г) гладилкой;
д) штопфером;
е) пинцетом.
7. Укажите сроки шлифования и полирования пломб из амальгамы:
а) сразу после наложения;
б) через 5 мин.;
в) через 15 мин.;
г) через 24 часа;
д) через 48 часов;
е) через 72 часа.
8. При пломбировании каких полостей необходимо создание контактного пункта?
а) кариозные полости I класса;
б) кариозные полости II класса;
в) кариозные полости Ш класса;
г) кариозные полости IV класса;
д) кариозные полости V класса;
е) кариозные полости I, II, III, IV, V классов.
9. Какие инструменты используются для создания контактного пункта?
а) матрица;
б) коффердам;
в) матрицедержатель;
г) деревянные клинья;
д) ватные валики;
е) светопроводящие клинья;
ж) система «Супермат»;
з) целлулоидные пластинки;
и) штрипсы.
10. Какие инструменты используются для создания контактного пункта при пломбировании
амальгамой?
а) металлическая матрица;
б) целлулоидная матрица;
в) матрицедержатель;
г) деревянные клинья;
д) светопроводящие клинья;
е) «Супермат».
Домашнее задание:
а) написать состав амальгам (медной и серебряной);
б) нарисовать матрицу и матрицедержатель;
в) устройство супермата, назначение и методика его применения (зарисовать и написать);
Литература
Основная
1.
Зубные болезни: Практическое руководство / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд. СтГМА, 1998. – С. 136-
143.
2. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас / под ред. Ю. М.
Максимовского. – 3-е изд-е перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996. – С. 149-154.
3. Пломбировочные материалы и их применение. Методическая разработка для студентов / Под ред. проф. М.М.
Пожарицкой. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – С. 36-42.
4. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических
заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 124-132.
5. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е.В. Боровского – М.:
Медицинское информационное агентство, 2006. – С. 317-323.
6. Терапевтическая стоматология: Учебник / под ред. Ю.М. Максимовского. – М.: Медицина, 2002. – С. 204-207.
7. Терапевтическая стоматология: Учебн. пособие / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М.: МЕДпресс-информ,
2003. – С. 296-298.
Дополнительная
1. Сохов С.Т., Аванесьянц Э.М., Сохова И.А., Алпатова В.Г. Лекарственные средства и пломбировочные
материалы, применяемые для лечения осложненных форм кариеса. – М., АНМИ, 2002. – С. 298-299.
2. Баулин М.В. «Супермат» – необходимая роскошь // Маэстро стоматологии, №3, 2000. – С. 54-56.
3. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед.
книга, 2007. – С. 253-262.
4. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Учеб. пособие. – М.: ОАО Издательство
«Медицина», 2005. – С. 172-173, 220-224.
5. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие – 6-е изд, перераб. и
доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 509-521.
6. A.John Gwinnet, Narciso Baratieri, Sylvio Monteiro, Jr, Andre Vicente Ritter. Применение адгезива при
восстановлении зубов амальгамой: рекомендации для клиницистов // Квинтэссенция, №4, 1995. – С. 29-37.
7. Jakob Wirz, Piero Dillena, Fredy Schmidi. Содержание ртути в слюне // Квинтэссенция, №1, 1994. – С. 4-7.
Практическое занятие № 15
Тема. Композиты. Определение, классификация.
Композиты химического отверждения.
Цель. Ознакомить студентов с композитами химического отверждения, их комплектацией, свойствами,
особенностями работы.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный
и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, набор стоматологического
инструментария, угловой наконечник, турбинный наконечник, копировальная бумага, наборы
для полировки пломб, полиры, карборундовые камни, оборудование для просмотра
видеофильмов и компьютерных презентаций.
Учебные пособия: стенды, муляжи, учебный видеофильм, пломбировочные материалы.
Средства контроля: контрольные вопросы, контрольные задачи, ситуационные задачи, тестовые
вопросы, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые
для данного занятия. Анатомия и гистология
всех групп зубов (кафедра нормальной
анатомии). Правила препарирования кариозных полостей. Материалы для лечебных и изолирующих
прокладок и техника их наложения. Правила заполнения стоматологической документации.
Правила техники безопасности (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть.
Определение композитов. Классификация. Комплектация наборов
химического отверждения. Цель и методика протравливания эмали – основы адгезивных методов
реставрации. Состав базисной и каталитической паст, механизм полимеризации. Состав бондинга в
химических композитах. Этапы работы с химическими композитами. Инструментарий для шлифовки и
полировки пломб из композитов. Инструментарий для шлифовки и полировки пломб из амальгам.
Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом в клинике этапов пломбирования химическим
композитом на примере полости V класса. Демонстрация шлифовки и полировки пломб из композита
химического отверждения и амальгамы.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом техники пломбирования полостей химическим
композитом на фантомных моделях челюстей.
5. Самостоятельная работа. Пломбирование студентами кариозной полости v класса химическими
композитами на фантомах, шлифовка и полировка пломб из амальгамы, силидонта и химического
композита.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7. Решение контрольных ситуационных и тестовых задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Композитами называют материалы на основе органической матрицы, представляющей собой
смолу Боуэна или её модификации и неорганического наполнителя, составляющего не менее 50% массы. В
качестве неорганического наполнителя используют силанизированный кварц, аллюмосиликатное или
бромсиликатное стекло.
Классификация композитов:
1. По составу размера частиц наполнителя:
а) обычные – 8-12 мк (макронаполненные),
б) с малыми частицами – 1-5 мк (мининаполненные),
в) микронаполненные – 0,04-0,4 мк,
г) гибриды – 1-0,04 мк.
2. По способу отверждения:
а) химические (порошок – жидкость или паста– паста),
б) светоотверждаемые.
3. По назначению:
а) класс В – для полостей III, IV, V классов,
б) класс А – для I и II классов,
в) универсальные – гибридные фотокомпозиты.
4. По плотности:
а) обычной (средней) плотности,
б) высокой плотности (пакуемые),
в) низкой плотности (текучие, жидкие)
Представителями химических композитов типа порошок – жидкость являются отечественные
акрилоксид и карбодент, условно относящиеся к композитам, т.к. наполнитель в них содержится в
количестве от 10 до 40%, эвикрол (Чехия) – наполненный композит с обычным наполнением
крупнодисперсными частицами.
Методика приготовления акрилоксида и карбодента сходна с методикой приготовления акриловых
самотвердеющих пластмасс: в стеклянный тигель наливают мономер, затем добавляют порошок до
насыщения. Перемешивают и вносят в полость до появления стадии тян ущихся нитей. Как только
наступает стадия тянущихся нитей, адгезия материала к твердым тканям зуба прекращается. Затем
дожидаются окончательного твердения материала и спустя 4-5 мин приступают к окончательной
отделке пломб.
При подготовке эвикрола используют специальный блокнот для замешивания и пластмассовые
шпатели. Порошок смешивают с жидкостью в определённой пропорции при помощи мерников до
жидкой консистенции и вносят в кариозную полость. Моделировать пломбу можно металлическими
гладилками до появления первых признаков полимеризации, целесообразнее использовать колпачки и
целлулоидные матрицы заданной формы при работе с этим материалом.
Отрицательными свойствами этих материалов типа порошок – жидкость являются пористость,
цветонеустойчивость, плохая полируемость за счёт крупного размера частиц наполнителя.
В настоящее время большей популярностью пользуются химические композиты паста – паста
(представитель «Призма»).
Ежедневно фирмы-производители выпускают новые материалы, относящиеся к этому классу,
поэтому названия материалов здесь не приводятся. Состав паст не меняется, совершенствуются лишь
качества наполнителя.
Состав базисной пасты: мономер, аминный активатор, ингибитор, наполнитель.
Состав каталитической пасты: мономер, инициатор реакции полимеризации и наполнитель.
Кроме того, в обе пасты входит сополимер, разбавитель и краситель.
Ингибитор придаёт пасте стойкость и стабильность, инициатор – это перекись бензоила амина.
реакция образования
Механизм полимеризации: при смешивании двух паст происходит
свободных радикалов в результате распада перекиси бензоила амина, радикалы вызывают бурную
реакцию полимеризации и мономер аддукт бисфенолглицидилдиметакрилата (Бис-Гма) превращается в
твёрдый по консистенции полимер.
Кроме двух паст, в состав типичного химического композита входит протравливающий гель – 37%
ортофосфорная кислота, адгезив – две жидкости базисная и каталитическая. Состав адгезивов
аналогичен составу базисной и каталитической паст, но не содержит наполнителя, это мономер Бис Гма, аппликаторы для нанесения адгезива, блокнот для замешивания материала, пластмассовые
шпатели, ёмкость для смешивания адгезивов.
Этапы работы с химическими композитами представлены ниже в виде логико-дидактической
схемы.
Дентин при работе с химическим композитом изолируют индифферентным прокладочным материалом,
при работе с фотокомпозитом дентин протравливают 10% ортофосфорной кислотой с антисептиком в
течение такого же времени, как и эмаль (30 секунд), или обрабатывают 30% ортофосфорной кислотой в
течение 10 секунд, в противном случае возможно проникновение водного раствора этой кислоты по
дентинным канальцам к пульпе и развитие в ней необратимых некротических изменений.
При пломбировании полостей по III и IV классу используют прозрачные целлулоидные сепарационные
полоски, которые фиксируют в межзубной области светопроводящими клинышками. Это помогает
восстановить контактный пункт и избежать наложения композита на десневой сосочек.
При пломбировании полостей V класса в межзубную десневую борозду вводят ретракционную нить
(gingi-pak, uni-pak, siltrax plus и др.). Эти мягкие абсорбирующие хлопковые нити пропитаны
кровоостанавливающими и сосудосуживающими средствами. Благодаря применению ретракционных нитей
улучшается обзор придесневой области, предупреждается кровоточивость десны и попадание десневой
жидкости в кариозную полость.
Поверхность эмали после высушивания и перед нанесением адгезива должна выглядеть белой и
матовой, а поверхность дентина – искрящейся, благодаря молекулам воды.
Положительными свойствами химических композитов являются малая усадка, затвердевание
сразу всей массы, полимеризация, направленная в сторону тепла, т.е. к пульпе, что обеспечивает
устойчивость пломбе, хорошую адгезию и надёжное краевое прилегание.
Применение
бонда или адгезива при работе с композитами предусматривает технику
протравливания эмали 37% ортофосфорной кислотой. Результатом травления является вымывание
неорганики из эмали,
меняется её состав, если до начала реставрации эмаль имела 97%
неорганического компонента, то после протравливания это 0% неорганики и 3% органики, при э том
эмаль становится испещрена микропорами и микропространствами, куда после высушивания
устремляется адгезив, неорганический компонент эмали заменяется полимером – это идеальная
поверхность для прикрепления пломбировочного материала. Адгезия пломбировочного материала
происходит за счёт микромеханической ретенции на границе эмаль – адгезив и адгезив – пломба.
Инструментарий для шлифовки и полировки пломб из композитов.
Коррекция окклюзии и шлифовка, а также анатомическая форма зубу придаётся с помощью алмазных
боров мелкодисперсных, маркированных красным цветом, полировка проводится ещё более
мелкодисперсными борами – жёлтым и белым. Боры, предназначенные для фиксации в турбинном
наконечнике, должны иметь различную форму для создания анатомических образований, присущих
данному зубу. Для полировки межзубных контактных пунктов используют полоски – штрипсы
металлические и целлулоидные, разной степени дисперсности. Для придания поверхности блеска
предназначена система полировочных дисков с дискодержателем для фиксации в угловом наконечнике.
Диски имеют также различную степень дисперсности и маркированы различными цветами: от темнокоричневого до желтого и от черного до голубого. Чем темнее цвет, тем грубее диск. Окончательную
полировку проводят циркулярными щёточками с нанесённой на них полировочной пастой. Работают
щёточками, закреплёнными в угловом наконечнике, на скорости 10000 об/мин.
Пломбы из амальгам полируют специальными полирами, по внешнему виду сходными с шаровидными
борами, отличие в том, что поверхность полиров гладкая, металлическая, не содержит насечек. Полиры
фиксируются в угловом наконечнике. Композиты обрабатывают спустя 4-5 мин после пломбирования,
амальгамы – в следующее посещение в связи с длительным временем кристаллизации материала.
Схема ориентировочной основы действия
при работе с химическими композитами
Этапы работы
Средства и
условия для
работы
Критерий самоконтроля
1
2
3
1. Техника приготовления и наложения пломб
из композитов химического отверждения
1.
Изолируйте
отпрепарированный
зуб от слюны при
помощи
ватных
валиков
или
коффердама
Фантом,
бормашина,
лоток
с
инструментами,
комплект
композита, зуб с
отпрепарированн
ой
кариозной
полостью
2. Нанесите протравку на
поверхность эмали на
30 сек
3.
Смойте протравку
водой в течение 60 сек
4. Просушите кариозную
полость
Поверхность
эмали
матовая, без блеска
5. Возьмите из комплекта
два
тюбика
с
адгезивом и нанесите
по капле каждого на
поверхность блокнота
для замешивания
6.
Поместите на зуб
матрицу
или
сепарационную
пластинку с клиньями
7.
Смешайте 2 капли
адгезива на блокноте
при помощи кисточкиаппликатора
или
ватного шарика
8.
Внесите полученный
состав в кариозную
полость и равномерно
распределите струей
воздуха из пистолета
9.
Нанесите
на
поверхность блокнота
равные части основной
и
каталитической
пасты
разными
концами
пластмассового
шпателя
1
10. Смешайте две пасты
пластмассовым
шпателем в течение 10
сек
Матрица
плотно
зафиксирована на зубе
Кариозная
полость
сухая, изолированная
от слюны поверхность
эмали
приобретает
первоначальный блеск
2
3
Пломбировочная масса
густая, гомогенная
11.
Внесите гладилкой
пломбировочную массу
в кариозную полость
Полость
полностью
заполнена
пломбировочным
материалом
12. Тщательно
распределите
материал и уплотните
его штопфером в
течение
10 сек
13.
После
окончания
полимеризации
удалите
матрицу,
через
4-5
минут
проведите
удаление
излишков пломбы под
контролем
копировальной бумаги
14.
Отмоделируйте
анатомическую форму
зуба
при
помощи
алмазных головок
Удалены
материала
Восстановлена
анатомическая
зуба
15. Отполируйте пломбу
пастой
на
щетке,
зафиксированной
в
угловом наконечнике
на
1-й скорости
излишки
форма
Поверхность
пломбы
гладкая, блестящая
Контрольные вопросы
1. Классификация композитов.
2. Перечислить комплектацию химических композитов.
3. Что входит в состав базисной и каталитической паст?
4. Механизм полимеризации химических композитов.
5. Методика протравливания эмали.
6. Методика нанесения адгезива.
7. Методика приготовления и пломбирования химическим композитом.
8. Этапы наложения пломбы из химического композита при лечении среднего кариеса.
9. Перечислить положительные и отрицательные свойства химических композитов.
10. Последовательность проведения этапов окончательной отделки пломб из химических композитов.
Контрольные задачи
Задача 1. Подобрать пломбировочный материал соответственно классам по Блеку:
Пломбировочный
материал
1. Гибридные композиты
2. Микронаполненные
I класс
II
класс
III
класс
IV
класс
V
класс
3. Макронаполненные
4. Композит класса А
5. Композит класса В
Задача 2. Отметьте знаком «+» вещества, применяемые для протравливания эмали:
а) азотная кислота;
б) уксусная кислота;
в) щавелевая кислота;
г) серная кислота;
д) фосфорная кислота.
Задача 3. Укажите максимальное время протравливания эмали:
а) 1 мин.;
б) 3 мин.;
в) 10 сек.;
г) 30 сек.
Задача 4. Отметьте знаком « + » минимальное время, через которое можно приступать к отделке пломб
из композитов.
1 час
30 мин.
45 мин.
90 мин.
24 часа
4-5 мин.
15 мин.
Задача 5. Какие инструменты предназначены для полировки композитов?
а) полиры;
б) штрипсы;
в) карборундовые камни;
г) финиры.
Задача 6. Состав эмали после протравливания и высушивания:
97% неорганики
и 3% воды
97% воды и
3% неорганики
Задача 7. Адгезив – это:
а) кварц;
б) барий;
в) кремний;
г) Бис-Гма;
д) ортофосфорная кислота.
0% неорганики и
3% органики
97% полимера
и 3% воды
Задача 8. Инструменты для полировки пломб из амальгам:
а) твердосплавные боры;
б) полиры;
в) стальные боры;
г) алмазные боры.
Задача 9. Наполнитель в композитах это:
а) мономер Бис-Гма;
б) ацетон;
в) спирт;
г) кремниевая мука;
д) бариевое стекло.
Ситуационные задачи
Учебные
1. При лечении среднего кариеса, локализующегося в пришеечной области 12 зуба, врач выбрал
композиционный материал, состоящий из порошка и жидкости, каковы отдаленные результаты
использования данного пломбировочного материала?
2. Кариозная полость II класса с поражением глубоких слоев дентина 24 зуба отпрепарирована,
запломбирована композитом класса A. Дайте оценку проведенному лечению.
3. Спустя три месяца после наложения пломбы по III классу, пациент обратился с жалобами на появление
краевой полости по периметру пломбы. В чем причина данного явления? Каковы способы устранения данного
недостатка?
4. Спустя два месяца после наложения пломбы из химического композита в кариозную полость 22 зуба
пациент обратился с жалобами на изменение цвета ее поверхности. Какие причины могли привести к
данному осложнению?
5. После нанесения адгезива в кариозную полость 46 зуба врач высушил ее воздухом в течение 60
секунд. Допущена ли ошибка?
6. Кариозная полость IV класса 21 зуба запломбирована карбодентом. Правильно ли сделан выбор
пломбировочного материала? Аргументируйте.
7. Акрилоксид в момент появления тянущихся нитей внесен в кариозную полость 21 зуба. Допущены
ли ошибки в технике пломбирования? К чему они приведут?
8. На дно и стенки кариозной полости IV класса 33 зуба с поражением средних слоев дентина
наложена прокладка из фосфат-цемента, пломба Prisma. Дайте оценку технике наложения пломбировочного
материала.
9. В момент внесения композита в полость по V классу 43 зуба возникла кровоточивость десны.
Каковы последствия такого явления? Способы устранения кровоточивости?
10. При пломбировании полости IV класса 42 зуба сепарационную полоску не закрепили клиньями. Как
это может повлиять на качество пломбирования?
Контрольные
1. После препарирования кариозной полости V класса в 31 зубе, врач сформировал стенки эмали
гладкие, без фаски. К чему это может привести после наложения пломбы?
2. При пломбировании кариозной полости по III классу в 11 зубе с применением химического
композита, врач добавил большое количество каталитической пасты, для того чтобы придать более светлый
оттенок пломбировочному материалу. Верна ли такая методика?
3. Поверхность
последствия?
композитной
пломбы
была
отполирована
карборундовым
камнем.
Каковы
4. Поверхность композитной пломбы обработана полирами сразу после затвердевания материала, в
первое посещение. В чём ошибка?
5. Полость с поражением средних слоёв дентина запломбирована химическим
композитом без
наложения прокладки. К чему это приведёт?
6. Почему нельзя эвикрол замешивать металлическим шпателем?
7. Одним концом пластмассового шпателя набрана каталитическая паста, другим – базисная в равных
количествах, шпатель протёрли и выбросили в плевательницу. Есть ли погрешность в методике подготовки
пасты?
8. Слегка влажную эмаль после промывания протравки обработали адгезивом, адгезив распределили
воздухом, была ли допущена ошибка?
9. Для пломбирования полости по V классу был выбран акрилоксид. Оцените выбор пломбированного
материала.
10. Две пасты из химического композита смешали на шероховатой поверхности стекла. Допущена ли
ошибка?
Тестовый контроль знаний
1. Существуют ли различия в технике травления эмали и технике травления дентина?
а) да;
б) нет.
2. Влияет ли протравливание твердых тканей зубов на состояние пульпы?
а) да;
б) нет.
3. Как изолировать дентин во время протравливания эмали при работе с химическим композитом?
а) воском;
б) фторлаком;
в) изолирующей прокладкой;
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
г) лечебной прокладкой.
Что может стать причиной выпадения пломбы?
а) недостаточное высушивание полости;
б) плохая изоляция от ротовой жидкости;
в) внесение материала после полимеризации;
г) несоблюдение правил препарирования кариозной полости.
Какие химические компоненты входят в состав паст?
а) мономеры;
б) инициаторы полимеризации;
в) поглотители света.
Что представляют собой частицы наполнителя?
а) силанизированный кварц;
б) барий;
в) стронций;
г) медь.
Ингибитор полимеризации предназначен для длительного срока хранения материала?
а) да;
б) нет.
Каковы преимущества химических композитов?
а) отсутствие усадки;
б) высокая степень полируемости.
Какие композиты используют чаще всего?
а) микрофильные;
б) макрофильные;
в) гибридные.
Необходим ли подбор цвета при работе с химическим композитом?
а) да;
б) нет.
Домашнее задание:
а) написать классификацию современных композитов;
б) описать методику пломбирования кариозных полостей химическими композитами;
в) нарисовать инструменты для отделки пломб из композитов химического отверждения.
Литература
Основная
1. Боровский Е.В., Иванов B.C., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология:
учебник. – М.: Медицина, 2001. – С. 242-245.
2. Зубные болезни / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 1998. – С. 154-161.
3. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас / под ред. Ю.М.
Максимовского. – 3-е издание, перераб. и доп. – М.: Медицина, 1966. – С. 154-161.
4. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Учеб. пособие. – М.: ОАО
«Издательство «Медицина», 2005. – С. 161-171.
5. Практикум по одонтологии / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СГМА, 1999. – С. 78-86.
6. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 6-ое изд.,
перераб. и доп. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 302-309.
7. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. – М.:
Медицинское информационное агентство, 2006. – С. 326-331.
Дополнительная
1. Курякина
Н.В.,
Омаров
О.Г.
Практикум
по
фантомному
курсу
терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007. – С. 230-252.
2. Пломбировочные материалы и их применение / под ред. М.М. Пожарицкой. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. 2002. –
С.29-35.
3. Скорикова И.И. с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С.
133-139.
4. Сохов СТ. с соавт. Лекарственные средства и пломбировочные материалы, применяемые для лечения
осложненных форм кариеса. – М.: АНМИ, 2002. – С. 281 -282
Практическое занятие № 16
Тема. Фотоотверждаемые композиты.
Цель. Ознакомить
студентов со свойствами, особенностями работы и составом фотокомпозитов и
адгезивных систем, с устройством и принципами работы источников фотополимеризации.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов для
обследования пациентов, полимеризационная лампа, оборудование для просмотра видеофильмов,
графопроектор, угловой наконечник, циркулярные щеточки.
Учебные пособия: стенды, муляжи, слайды, учебные видеофильмы, растворы для индикации налета,
пасты для снятия мягкого налета, набор фотокомпозитов, адгезивов, цветовая шкала «Vita», набор
для пломбирования.
Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы,
домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые
для данного занятия. Организация рабочего
места врача-стоматолога. Инструментарий
для пломбирования и окончательной отделки пломб. Правила препарирования кариозных полостей.
Правила техники безопасности при работе на стоматологических установках. Медикаментозная
обработка кариозных полостей. Техника наложения лечебных и изолирующих прокладок.
Медицинская документация и правила заполнения карты стоматологического пациента (кафедра
пропедевтики стоматологических заболеваний). Анатомическое строение зубов всех групп (кафедра
нормальной анатомии).
План занятия
1. Проверка домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Показания к использованию фотокомпозитов. Определение терминов,
относящихся к работе фотокомпозитами (адгезив, биомиметика, гибридная зона, искрящийся дентин,
ламинат, опак, праймер, смазанный слой, технология «сендвич» и др.). Требования, предъявляемые к
источнику света. Правила определения цвета при тотальных реставрациях и пломбировании кариозных
полостей III и IV классов. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение
учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом в клинике комплекта фотокомпозита. Демонстрация
источника полимеризации. Правила определения цвета зуба при помощи шкалы «Vita». Демонстрация
этапов работы с композитами светового отверждения на примере пломбирования полостей III и IV классов у
пациентов. Демонстрация шлифовки и полировки пломб из фотокомпозита.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом этапов работы с фотокомпозитами на фантомах и
инструментов для шлифовки и полировки пломб из фотокомпозита.
5. Самостоятельная работа. Шлифовка и полировка пломб из композиционных материалов студентами
на фантомах.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7. Решение контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Фотокомпозиты – это пломбировочные материалы, относящиеся к композитам, затвердевание которых
происходит в результате химической реакции, возникающей под действием света с определенными параметрами.
Благодаря фотокомпозитам, на смену пломбированию пришла возможность реставрации зубов. Реставрация –
это процесс восстановления разрушенных зубов непосредственно в полости рта в одно посещение с
восстановлением или коррекцией эстетических и функциональных параметров зубов.
Показания к применению фотокомпозита:
1. Эстетическое пломбирование всех видов полостей.
2. Уменьшение и закрытие трем и диастем.
3. Коррекция цвета зубов методом резекции дентина.
4. Коррекция цвета зубов методом изготовления виниров.
5. Коррекция цвета и положения зубов в случае отказа пациентом от ортодонтического лечения.
6. Восстановление тканей зуба после травмы.
7. Прямое изготовление искусственного зуба при полном или частичном отсутствии коронки при
условии неповрежденной круговой связки зуба.
8. Прямое изготовление мостовидного протеза быстрой фиксации.
9. Реставрация сколов керамики с металлической основы.
10. Устранение дефектов корня, образовавшихся между металлокерамикой и десной.
11. Создание культи из композита под металлокерамическую коронку.
Список терминов, употребляемых при работе с фотокомпозитами:
Адгезив (бонд) – сложное химическое соединение, обеспечивающее связь между тканями зуба и
пломбировочными материалами. В состав адгезива входит мономер или смола Б-ГМА. Адгезив не содержит
неорганического наполнителя.
Адгезия – сцепление пломбировочного материала с тканями зуба. Химическую адгезию обеспечивают
адгезивные системы, механическую – форма полости и образование в эмали микропространств после
протравливания.
Биомиметика – искусство создавать подобное природному образцу.
Гибридная зона – протяженность твердых тканей зуба, пропитанная адгезивом после протравливания.
Зенит шейки зуба – самая высокая точка придесневой кривизны коронки зуба (особенно важны зениты
шеек верхних резцов, у центральных резцов они расположены по вертикальной оси зуба в центре, а у
боковых смещены в латеральном направлении).
Искрящийся дентин – дентин, в котором после протравливания, промывания и высушивания
сохранились молекулы воды, способствующие более глубокому проникновению праймера или адгезива.
Коллапс коллагеновых волокон – спадение коллагеновых волокон дентина после протравливания и
промывания, возникшее в результате пересушивания.
Коффердам – система, состоящая из резиновой пластины, кламмеров и рамки, способствующая полной
изоляции реставрируемого зуба или группы зубов от загрязнения ротовой жидкостью.
Ламинат (винир) – вестибулярная пластинка, создаваемая при коррекции цвета фронтальных зубов,
замещающая эмаль с устранением цветового дефекта.
Опакер – непрозрачный композит, близкий по коэффициенту светопреломления к дентину,
позволяющий воссоздавать контур дентина и маскировать цветовые пятна, возникающие при реставрации
зубов.
Праймер – жидкость, обеспечивающая подготовку гидрофильного дентина к соединению с
гидрофобным композитом. Является компонентом адгезивной системы, содержит ацетон.
Смазанный слой – smear layer – образуется на поверхности дентина в процессе препарирования
твердых тканей. Состоит из обломков дентинных трубочек, клеток ротового эпителия, микроорганизмов,
располагается на поверхности дентина слоем или в виде пробок.
Сэндвич – техника восстановления зуба с имитацией дентина: имитирующий дентин опаковый слой
находится между вестибулярной и оральной пластинами из композита. Эта техника позволяет имитировать
природную прозрачность зуба, применяется для устранения дефектов по II, III и IVклассам.
Талия зуба – наиболее узкая часть вестибулярной поверхности коронки зуба расположена примерно на
границе средней и пришеечной трети.
Фаска – скос по всему протяжению эмалевого края полости под углом 45 о. Выполняется алмазным
бором.
В основе всех композиционных материалов лежит органическая матрица – бисфенол А–глицидил
диметакрилат (Бис-Гма) и неорганический наполнитель: кварц, кремний, барий и их соединения.
Наполнитель во многом определяет свойства материалов. Затвердевание массы происходит благодаря
светочувствительному веществу – камфорахинону.
Твердение материала происходит после воздействия на него фотополимеризотора. Это источник
галогенового света с длиной волны 400-500 нм. Яркость светового пучка с длиной волны не связана. Мощность
лампы должна быть не менее 300 мВт, этот параметр необходимо регулярно проверять при помощи тестера,
мощность лампы во многом зависит от марки и фирмы-производителя. В процессе работы необходимо
пользоваться специальным оранжевым фильтром или работать в очках с оранжевыми стеклами. Лампа
оборудована
вентилятором,
таймером и звуковым сигналом, отсчитывающим время. В некоторые марки ламп «Аврора» вмонтировано
устройство с индикатором мощности лампы. В момент полимеризации создается усадка материала, поэтому во
избежание его отрыва от стенки кариозной полости световод необходимо направлять так, чтобы свет проходил
сквозь эмаль и дентин. Таким образом, мы добиваемся при нанесении первых слоев композита, его
«приваривания» к стенке полости. Сила сцепки при этом достигает 27 Мпа, или 2,7 кг/мм2. Световод подлежит,
как и защитный фильтр, дезинфекции.
Организация рабочего места определяет успех проведения реставрации. Стоматологическая установка
должна иметь безмасляный компрессор, пылесос и слюноотсос. Слюноотсос обеспечивает эвакуацию воды,
необходимой для смывания кислоты и ротовой жидкости в процессе работы. Пылесос будет поглощать
рассеянные в воздухе частицы масла, дентинную пыль и взвесь микроорганизмов, образующиеся в процессе
препарирования и шлифовки пломбы, вдыхание которых вредно для дыхательных путей пациента и врача. При
использовании масляного компрессора необходимо наличие фильтра, предупреждающего образование жирной
пленки на поверхности зуба.
Светильник установки должен иметь яркий белый свет, не искажающий цветовосприятие, с отсутствием
световых волн, длина которых может вызвать полимеризацию. Реставрация зубов – процесс длительный,
поэтому пациент должен занимать в кресле удобное положение, обеспечивающее оптимальный доступ к полости
рта. Температура воздуха в кабинете должна поддерживаться в диапазоне 21-23 °С. Работу с фотокомпозитами
желательно проводить в четыре руки, т.е. с участием специально обученного ассистента. Ассистент находится
около пациента, напротив врача-стоматолога и выполняет ряд манипуляций, не требующих высокой
квалификации врача-реставратора.
Препарирование твердых тканей зуба обязательно должно проводиться турбинными наконечниками с подачей
воды со скоростью 50 мл в минуту. Именно такое количество предупреждает ткани зуба от перегрева. В случае
невыполнения этого условия воду необходимо подавать дополнительно из водного пистолета.
В настоящее время спирт, эфир и перекись водорода уже не применяются для обработки кариозной
полости, эти медикаменты не обеспечивают достаточную дезинфекцию и высушивание, а спирт разрушает
органическую матрицу Бис-Гма.
При работе необходима тщательная изоляция операционного поля от ротовой, десневой жидкости,
крови и других тканевых жидкостей. Надежную защиту обеспечивает коффердам.
Важной проблемой является защита врача от инфекции. Необходимо работать только в перчатках, маске
и защитном экране.
Правила подбора цвета зуба. Даже при соблюдении пациентом правил гигиены полости рта
органические вещества на поверхности зуба могут исказить его натуральный цвет. Перед определением
цвета необходимо удалить с поверхности зуба налет при помощи пасты для снятия налета, не содержащей
фтор, т.к. это может затруднить в последующем процесс протравливания. Поверхность зуба увлажнить
водой, выключить искусственное освещение и идентифицировать цвет зуба с образцом при помощи
расцветки, прилагающейся к пломбировочному материалу или при помощи международной шкалы Vita,
затем включить искусственное освещение и откорректировать цвет. При необходимости дополнительно
уточнить цвет зуба вне помещения. При проведении этого этапа желательно присутствие третьего лица и
обязательно участие пациента в выборе цвета.
Создать совершенную цветовую гамму гораздо проще при выполнении тотальной реставрации и
сложнее при пломбировании полостей III и IV классов. Связано это не только с тем, что зуб имеет
различные оттенки у шейки, тела и режущего края, но и с различной прозрачностью зуба. Пломба из
слишком прозрачного материала дает серое свечение, а из непрозрачного выглядит «заплаткой».
По степени прозрачности зубы подразделяют на три условные группы:
1) непрозрачные – это желтая гамма и низкий диапазон цветовых изменений вестибулярной
поверхности вследствие индивидуальной особенности, когда отсутствует прозрачный режущий край или
вследствие стираемости.
2) прозрачные – это зубы желто-серых оттенков с прозрачным режущим краем, диапазон цветовых
изменений незначителен.
3) очень прозрачные зубы.
Для таких зубов характерны сероватые оттенки, широкая полоса прозрачного режущего края, темные
или прозрачные апроксимальные поверхности и значительный диапазон цветовых изменений. В этом случае
из композита прозрачного цвета, имитирующего прозрачную эмаль, необходимо выполнять не только
режущий край, но и апроксимальные поверхности и отдельно подбирать цвет для шейки, тела и режущего
края зуба.
Повторное определение цвета необходимо дополнительно выполнять после протравливания и нанесения
адгезива на поверхность твердых тканей зуба.
Для правильного выбора композита с учетом характера реставрационных работ необходимо знать
свойства различных классов композитных материалов. Наиболее распространенной является
классификация, основанная на учете размера частиц наполнителя композита, приведенная в предыдущей
главе. Макрофилы не пригодны к проведению реставраций, обладая крупным размером частиц, они плохо
полируются,
не
устойчивы
к
стиранию
и цветонестабильны. Микрофилы отличаются очень хорошей полируемостью, цветоустойчивостью,
способностью имитировать естественную прозрачность зуба, но прочность их оставляет желать лучшего.
Рекомендованы для проведения небольших реставрационных работ на фронтальных зубах. Типичные
представители:
Helioprogress (Vivadent), Silux Plus (3M), Filtek A 110 (3M) и др.
Материалы класса гибридов универсальны и с успехом используются для проведения всех видов
реставрационных работ. К классу гибридов относят следующие материалы: Prisma (Dentsply), Charisma (Heraus,
Kulzer), Herculite XRV (Kerr), Z – 100 (3M), Spectrum TPH (Dentsply), Filtek Z – 250 (3M).
Этапы работы с фотокомпозитами:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Анестезия и снятие налета с поверхности зуба.
Определение цвета.
Препарирование с соблюдением всех правил, включая создание фаски.
Наложение лечебной и изолирующей прокладок.
Протравливание, смывание, высушивание.
Нанесение адгезива, отсвечивание.
Наложение слоя композита, отсвечивание через эмаль.
Наложение второго слоя композита, отверждение со стороны материала и т.д.
Коррекция окклюзии, полировка.
Финишное отсвечивание, ребондинг.
Перед 4, 6 и 10 этапами необходима изоляция операционного поля от ротовой жидкости, при работе с
коффердамом этот этап выполняют перед препарированием.
Шлифовку и полировку пломб из фотокомпозитов проводят тем же инструментарием, что и пломб из
композитов химического отверждения.
Поверхность реставрации после завершения работы должна блестеть в высушенном состоянии, не
содержать пор, быть гладкой при зондировании, в том числе на границе композит-эмаль, флосс должен
гладко скользить по контактной поверхности, не рваться и не застревать.
Противопоказаний для работы фотокомпозитами только два:
1. Наличие у пациента стимулятора сердечного ритма.
2. Аллергическая реакция на элементы адгезивной системы или на композит.
Относительными противопоказаниями являются:
1. Непригодность зубов или корней к восстановлению.
2. Воспалительные заболевания пародонта в стадии обострения.
3. Неудовлетворительная гигиена полости рта и отсутствие у пациента таковых навыков.
После ликвидации этих причин путем пломбирования корневых каналов, проведения противовоспалительной
терапии пародонта и обучения пациента навыкам гигиены полости рта можно приступать к реставрационным
работам.
Схема ориентировочной основы действия по технике
пломбирования кариозных полостей фотокомпозитами
Этапы работы
Средства и условия
для работы
Критерий самоконтроля
Техника реставрации зуба композитами светового отверждения
Фантом,
бормашина,
лоток с инструментами,
фотокомпозит,
галогеновая
лампа,
полировочный набор
1. Очистка поверхности Щеточка для полировки, Выбранный
зуба от налета и паста, цветовая шкала полностью
выбор цвета
соответствует
зуба
2. Наложение лечебной
и
изолирующей
прокладок
(при
необходимости)
3.
Кальцийсодержащий
материал,
стеклоиономерный
цемент
Протравливание
эмали,
смывание,
высушивание
цвет
цвету
Дентин
полностью
изолирован
прокладками
Эмаль сухая, матовая
4. Нанесение праймера
5. Нанесение адгезива,
сдувание излишков
воздухом,
фотополимеризация
Эмаль, блестящая
6.
Наложение
слоя
композита «елочкой»
от дна полости до
эмали
Слой материалов
более 2 мм
7.
Отверждение этого
слоя
фотополимеризатор
ом 20-30 сек.
Материал
затвердел,
прочно зафиксирован в
полости
8.
Дальнейшее
наложение
слоев
композита,
отверждение
каждого из них по 2030 сек.
Дефект полностью
заполнен
пломбировочным
материалом
9. Коррекция окклюзии
копировальной
бумагой, полировка,
финишное
отсвечивание
Форма зуба
отреставрирована
не
Контрольные вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Определение композитов.
Показания к использованию фотокомпозитов.
Термины, используемые при работе с фотокомпозитами.
Устройство фотополимеризатора и требования, предъявляемые к нему.
Условия, необходимые для проведения реставрационных работ.
Правила определения цвета зуба.
7. Классификация зубов по степени прозрачности, особенности определения цвета при пломбировании
полостей III и IV классов.
8. Этапы работы с фотокомпозитами.
9. Преимущества и недостатки фотокомпозитов, противопоказания для использования.
10. Классификация фотокомпозитов, представители каждого класса.
Контрольные задачи
Задача 1. Подобрать пломбировочный материал соответственно классам по Блеку:
Пломбировочный
материал
I класс
II
класс
III
класс
IV
класс
V
класс
Filtek A
Herculait XRV
Filtek Z
Задача 2. Отметьте знаком «+» вещества, применяемые для протравливания эмали и дентина.
Вещества
Ткани зуба
10%
30%
37%
азотная
лимонна
соляная
кислота фосфорн уксусная фосфорн я кислота
кислота
ая
кислота
ая
кислота
кислота
Эмаль
Дентин
Задача 3. Укажите последовательность этапов работы с композитами светового отверждения.
а) скос края эмали под углом 45 °С;
б) выбор цвета;
в) протравливание эмали;
г) нанесение адгезива;
е) нанесение лечебной прокладки;
ж) промывание до и после каких этапов;
з) отсвечивание;
и) высушивание до и после каких этапов;
к) замешивание 2-х компонентов материала;
л) изоляция зуба от слюны;
м) внесение материала в полость;
н) шлифовка и полировка поверхности пломбы;
о) очистка поверхности зуба от налета.
Задача 4. Укажите максимальное время протравливания эмали и дентина.
Время
Ткани зуба
10 сек.
Эмаль
Дентин
60 сек.
30 сек.
15 сек.
45 сек.
Задача 5. Отметьте знаком «+» время, через которое можно приступать к окончательной отделке пломб
из композитов.
Время
1 час
45 мин
4-5 мин
24 часа
48 часов 10-15 сек.
0,5 часа
Задача 6. Выберите инструменты для окончательной отделки пломб из фотокомпозитов:
а) флоссы;
б) диски;
в) алмазные боры с желтой полосой;
г) карборундовые камни;
д) штрипсы;
е) полиры;
ж) алмазные боры с зеленой полосой;
з) резиновые чашечки.
Задача 7. Соотнесите размер алмазных частиц и цветовую кодировку боров для шлифовки и полировки
пломб из композитов:
Красные
15 мк
Желтые
8 мк
Белые
30 мк
Задача 8. Укажите для чего используют боры со следующей цветовой кодировкой.
Желтый Белый
Синий
Препарирование
Красный Зеленый Черны
й
Шлифовка и
полировка
Активатор
камфорахин
он
Наполнител
ь
Красители
Ингибитор
Активатор
перикиси
бензойла
амина
Мономер Бис-Гма
Задача 9. Укажите компоненты, входящие в состав композитов.
Химические
Фотокомпозиты
Задача 10. Продолжите список этапов проведения реставрации:
а) создание анатомической формы зуба;
б) наложение последнего слоя фотокомпозита.
Ситуационные задачи
Учебные
1. После наложения и отделки пломбы из фотокомпозита при проведении зондом по вестибулярной
поверхности 11 зуба определяется выраженная ступенька между пломбой и поверхностью зуба. Причины ее
появления? Способы устранения.
2. После завершения реставрации 31 зуба выяснилось, что цвет фотокомпозита подобран неверно.
Ваши действия.
3. Проведены шлифовка и полировка пломбы из фотокомпозита на жеветельной поверхности 45 зуба,
в результате чего на поверхности реставрации обнаружена пора. Ваша тактика.
4. Пациент обратился с жалобами на стертый режущий край 11 зуба, в результате чего он выглядит
короче 21 зуба. Предложите способ устранения дефекта. Опишите этапы его восстановления.
5. При пломбировании кариозной полости по II классу в 36 зубе не использовали дополнительные
приспособления для восстановления контактного пункта. Каковы последствия такого пломбирования?
6. При пломбировании кариозной полости III класса 23 зуба возникло кровотечение из межзубного
десневого сосочка. Ваши действия.
7. После сорокасекундной экспозиции галогенового света полимеризация пломбировочного материала
не произошла. Перечислите возможные причины этого.
8. После окончательной отделки пломбы из фотокомпозита в 46 зубе пациент жалуется на то, что
поверхность реставрации шероховатая. Каковы способы устранения данного недостатка?
9. При пломбировании полости I класса 37 зуба с поражением средних слоев дентина пропущен этап
нанесения бонда. К чему это может привести?
10. Через месяц после проведенного лечения 21 зуба пациент обратился с жалобой на изменение цвета
зуба и неприятные ощущения при накусывании на этот зуб. Причины данного осложнения? Способы
устранения.
Контрольные
1. Проводится реставрация 11 зуба фотокомпозитом. Цвет подобран при помощи шкалы «Vita» при
искусственном освещении. Какая допущена ошибка?
2. Перед пломбированием композитом кариозной полости 35 зуба по поводу среднего кариеса
протравка нанесена на стенки и края полости на 30 сек., смыта в течение 60 сек., полость высушена.
Допущены ли ошибки? Ответ обоснуйте.
3. 13 зуб отреставрирован фотокомпозитом. Через какое время можно проводить окончательную
обработку пломбы? Опишите технику окончательной отделки пломб из композитов.
4. 21 зуб запломбирован фотокомпозитом. Материал внесен в полость одной порцией и отвержден
светом. Допущена ли ошибка?
5. Перед наложением изолирующей прокладки проведено протравливание дентина 37% фосфорной
кислотой в течение 15 сек., полость промыта, высушена. Допущена ли ошибка?
6. После пломбирования кариозной полости по III классу видна граница между пломбой и зубом. Что
необходимо предпринять для ее устранения?
7. При работе с адгезивной системой Prime and Bond 2,0 врач не наложил изолирующую прокладку.
Обоснуйте его действия.
8. При реставрации вестибулярной поверхности 11 зуба использован один цвет фотокомпозита. В чем
ошибка? Ответ обоснуйте.
9. Спустя месяц после наложения пломбы пациент обратился с жалобами на изменение ее цвета. Назовите
причины, которые могли привести к такому последствию.
10. После пломбирования 35 зуба фотокомпозитом по поводу среднего кариеса у пациента появилась
выраженная реакция на воздействие температурных раздражителей. Перечислите ошибки при лечении,
которые могли привести к появлению такого симптома.
Тестовый контроль знаний
1. Вид излучения, используемый для полимеризации пломб из фотокомпозитов:
а) инфакрасное;
б) лазерное;
в) электромагнитное;
г) галогеновое.
2. Тактика врача при лечении среднего кариеса и пломбировании полости фотокомпозитом:
а) отбеливание;
б) обезболивание;
в) препарирование;
г) изоляция от слюны;
д) биопсия;
е) наложение изолирующей прокладки;
ж) наложение постоянной пломбы;
з) отсвечивание.
3. Компоненты, входящие в состав праймера:
а) неорганический наполнитель;
б) смола Боуэна (Бис-Гма);
в) спирт;
г) формальдегид;
д) ацетон.
4. Компоненты, входящие в состав бонда:
а) вода;
б) мономер;
в) неорганический наполнитель;
г) фосфорная кислота;
д) фтор.
5. Выберите универсальные пломбировочные материалы:
6.
7.
8.
9.
10.
а) стеклоиономеры;
б) химические композиты;
в) фотокомпозиты (гибридные);
г) компомеры;
д) поликарбоксилатные цементы.
Вид эмали после протравливания и высушивания:
а) искрящаяся;
б) увлажненная;
в) матовая, желтоватая;
г) белая, матовая.
Вид дентина после высушивания:
а) влажный;
б) искрящийся;
в) сухой;
г) матовый.
Состав эмали до протравливания:
а) 97% неорганики, 2% органики, 1% воды;
б) 0% неорганики, 2% органики, 98% воды;
в) 50% неорганики, 30% коллагеновых волокон, 20% воды.
Состав дентина до протравливания:
а) 50% неорганики, 50% воды;
б) 68% неорганики, 32% органики, 15% воды;
в) 95% коллагеновых волокон, 2% гидроксиапатита, 3% воды.
Состав дентина после обработки кислотой:
а) 50% аппатита, 30% коллагена, 20% воды;
б) 0% аппатита, 30% коллагена, 70% воды;
в) 10% воды, 30% коллагена, 60% смолы Бис-Гма.
Домашнее задание:
а) написать состав, свойства (положительные и отрицательные)фотокомпозиционных
материалов;
б) описать методику работы с фотокомпозитами;
в) дать определения: бондинговая система, праймер, адгезив, гибридная зона, искрящийся дентин,
ламинат, опак, смазанный слой, техника «Сэндвич»;
Литература
Основная
1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология:
учебник. – М.: Медицина. 2001.
2. Зубные болезни / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 1998.
3. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас / под ред. Ю.М.
Максимовского. – 3-е издание, перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996.
4. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Учеб. пособие. – М.: ОАО
«Издательство «Медицина», 2005. – С. 168-169, 205-217.
5. Практикум по одонтологии / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СГМА, 1999.
6. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 6-е изд.,
перераб. и доп. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 302-309.
7. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е.В. Боровского. – М.:
Медицинское информационное агентство, 2006. – С. 331-340.
Дополнительная
1. Пломбировочные материалы и их применение: методическая разработка для студентов / под ред. проф. М.М.
Пожарицкой. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.
2. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических
заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.
3. Сохов С.Т., Аванесянц Э.М., Сохова И.А., Алпатова В.Г. Лекарственные средства и пломбировочные
материалы, применяемые для лечения сложных форм кариеса. – М: АНМИ, 2002. – С. 215-230.
Практическое занятие № 17
Тема. Особенности проведения различных реставрационных работ при помощи фотокомпозитов.
Цель. Ознакомить студентов с особенностями работы с фотокомпозитами
при коррекции цвета зубов,
закрытии трем и диастем, восстановлении зубов анкерными штифтами.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов для
обследования стоматологических пациентов, угловой наконечник, циркулярные щеточки, цветовая
шкала «Vita», набор для пломбирования, анкерные штифты, оборудование для просмотра
видеофильмов, графопроектор, полимеризационная лампа.
Учебные пособия: стенды, муляжи, слайды, растворы для индикации налета, пасты для снятия
мягкого налета, набор фотокомпозитов, адгезивов, учебные видеофильмы.
Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы,
домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые
для данного занятия. Организация рабочего места врача-стоматолога. Инструментарий для
пломбирования и окончательной отделки пломб. Правила препарирования кариозных полостей.
Правила техники безопасности при работе на стоматологических установках. Медикаментозная
обработка кариозных полостей. Техника наложения лечебных и изолирующих прокладок.
Медицинская документация
и
правила заполнения
карты стоматологического пациента.
Методика работы с фотокомпозитами. Правила подбора цвета зубов (кафедра пропедевтики
стоматологических заболеваний). Анатомическое строение зубов всех групп (кафедра нормальной
анатомии).
План занятия
1. Проверка домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Методика коррекции цвета депульпированных зубов с изготовлением
ламината и методом резекции дентина. Этапы закрытия трем и диастем. Методика приготовления культи
зуба при помощи анкерных штифтов и композитов. Собеседование по контрольным вопросам и
контрольным задачам, решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом в клинике комплекта анкерных штифтов.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом этапов работы с фотокомпозитами на фантомах при
коррекции цвета зубов и восстановлении коронковой части зуба анкерными штифтами.
5. Самостоятельная работа. Шлифовка и полировка пломб из композиционных материалов
студентами на фантомах.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7. Решение контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Часто пациенты жалуются на изменение цвета зубов, что лишает улыбку привлекательности. Для
проведения реставрации зуба, изменённого в цвете важно правильно определить, что явилось причиной
этого изменения. Мы наблюдаем изменение цвета зуба в следующих ситуациях:
1. Изменение цвета живых зубов, связанное с гипоплазией или флюорозом.
2. Изменение цвета депульпированного зуба из-за окрашивания пастой, которой запломбирован канал.
3. Изменение цвета зуба после травмы вследствие гибели пульпы. В этом случае внешне интактный
зуб обладает розовым, жёлтым или серым цветом – в зависимости от возраста травмы.
Если изменение цвета связано с наличием флюороза или гипоплазии эмали, то восстановление цвета
зуба заключается в изготовлении ламината. Для этого производится препарирование с удалением слоя
эмали с вестибулярной поверхности. Затем над зубом с помощью клиньев фиксируется матрица «козырёк» и
накладывается композит, соответственно соблюдая все технологические этапы. Слой композита должен
переходить на оральную поверхность зуба или не доходить до его режущего края на 1 мм. Если дентин
живого зуба ярко окрашен или на нём есть пятна, то для маскировки цвета дентина применяют
стеклоиономер или опакерные цвета композита. Сделав из опакера основу, на неё наносят цвета тела и
шейки зуба.
Схема ориентировочной основы действий
при изготовлении ламината
Этапы работы
Средства и условия для
работы
Критерий
самоконтроля
1
2
3
Этапы изготовления ламината
1. Обезболивание
Фантом,
бормашина,
лоток с инструментами,
фотокомпозит,
галогеновая
лампа,
полировочный
набор,
шприц, анестетик
Отсутствие
чувствительности
зуба и окружающих
тканей
2. Очистка поверхности Щеточка для полировки, Выбранный
цвет
зуба от налета и выбор паста, цветовая шкала
полностью
цвета
соответствует цвету
зуба
3. Удаление изменённой
в
цвете
эмали
и
создание площадки для
ламината
в
форме
окошка,
в
случае
перекрытия
режущего
края, создать фаску на
нём
Наконечник
боры
шаровидные,
величины
турбинный,
алмазные,
разной
4.
Протравливание, Травящий гель, водяной Поверхность
промывание,
пистолет,
пистолет матовая
высушивание, изоляция воздуха, ватные валики
от слюны
5. Нанесение праймера
Праймер
сухая,
Поверхность
увлажнённая
6. Нанесение адгезива, Набор фотокомпозита
сдувание
излишков
воздухом,
фотополимеризация
7.
Послойное Фотополимеризатор
наложение композита,
нанесение
и
отверждение опакера,
если нужна маскировка
Слой материала не
более 2 мм
8. Отверждение слоя
фотополимеризатором
20-30 сек.
Материал
затвердел,
прочно
зафиксирован
в
полости
9.
При
перекрытии
режущего края
–
нанесение
цвета
прозрачного режущего
края из двух слоёв
Дефект полностью
устранён
пломбировочным
материалом
1
2
10. Коррекция окклюзии Копирка, штрипсы,
копировальной бумагой, полировочные диски
полировка,
обработка
контактных
поверхностей
3
Поверхность
реставрации
соответствует цвету
интактного
зуба,гладкая,
штрипсами, финишное
отсвечивание
блестящая
Если изменение цвета произошло в результате депульпирования или травмы зуба, то коррекцию цвета
производят методом резекции дентина.
Обязательным является предварительное рентгенологическое обследование. При наличии изменений в
периодонте канал следует перепломбировать. Использовать для пломбирования каналов пасты, содержащие
эвгенол, не рекомендуется, т. к. пары эвгенола не совместимы с матрицей композита Бис-Гма. Если
пломбирование каналов проводилось «Эндометазоном» или цинк-эвгеноловой пастой, то реставрацию
нужно отложить на 7-10 дней. Через неделю полость необходимо очистить от следов эвгенолсодержащей
пасты бором, а устье канала изолировать стеклоиономером.
При проведении резекции дентина шаровидным бором через трепанационное отверстие на нёбной
поверхности удаляется весь пигментированный дентин. В результате коронковая часть зуба напоминает яичную
скорлупу. Коронку зуба заполняют композитным материалом послойно, начиная с пришеечной части, место
дентина заполняется композитом опаковой расцветки. Основным достоинством метода резекции дентина
является сохранение естественной эмали с присущим ей блеском и природными неровностями поверхности,
такая эмаль не нуждается в полировке поверхности.
Этот метод целесообразно применять только для фронтальной группы зубов.
При проведении резекции дентина конструкцию необходимо укреплять анкерными штифтами.
Анкерные штифты используют и при проведении реставрации коронки зуба, разрушенного на 2/3 и
более. Перед фиксацией анкерного штифта канал необходимо расширить не менее чем на 1/3 длины корня,
затем выбрать штифт, подходящий по длине и диаметру. Коронковая часть штифта должна составлять не
менее 1/2 высоты коронки зуба. Канал и штифт дезинфицируют и обезжиривают спиртом, высушивают
воздухом и фиксируют в корневой канал при помощи специального композита Coremax или на
стеклоиономер. Коронковая часть штифта маскируется Coremax или опаковым слоем композита.
Предварительно лепестки штифта раскрываются. Это улучшает ретенцию композита на нём. При введении
штифта в канал нельзя прилагать значительные усилия, это может вызвать вертикальный перелом корня
или отлом штифта в канале.
В случае полного отлома коронковой части зуба при сохранённой круговой связке возможно
восстановление зуба композитом на основе анкерного штифта. Для этой работы обязательно использование
ретракционных нитей, циркулярных матриц с матрицедержателями и по возможности коффердама. Когда
восстановлению подлежат корни моляров и премоляров, то сначала воссоздаются оральная и щёчная стенки,
а затем можно моделировать контактные поверхности по типу пломбирования кариозных полостей II
класса. Естественность
искусственным молярам и премолярам придают бугры, выполненные из
прозрачного композита.
Схема ориентировочной основы действий
при восстановлении зуба с помощью анкерного штифта
Этапы работы
Средства и условия для
работы
Критерий
самоконтроля
1
2
3
Этапы формирования искусственного зуба на штифте
1.
Расширение
корневого канала на 1/2
длины,
подбор
анкерного штифта
Фантом,
бормашина,
лоток с инструментами,
боры
ларго,
фотокомпозит,
галогеновая
лампа,
полировочный
набор,
2. Фиксация штифта в Сoremax
набор
анкерных
канале на специальном штифтов
цементе,
после
твердения
цемента
раскрытие «лепестков»
штифта
Штифт
прочно
фиксируется
в
корневом канале
Штифт выступает из
корневого канала на
1/2 длины коронки
зуба
3.
Маскировка
выступающей
части
штифта
опакером,
фотополимеризация
4. Моделирование на
культе стенок зуба с
имитацией
контуров
дентина
5. Наложение слоёв
эмали по схеме «шейка
– тело – режущий край»
с
нёбной
и
вестибулярной
поверхностей,
1
отсвечивание
6. Создание с помощью
финишных
боров
неровностей и скатов,
присущих данной группе
зубов
7. Коррекция окклюзии,
шлифовка, полировка
Опакер
Создана культя зуба
Гладилки,
штопферы, Восстановлены
фотополимеризатор
контуры дентина
Фотокомпозит,
фотополимеризатор,
гладилки
Восстановлена
анатомическая
целостность зуба
2
3
Инструменты
окончательной
поверхностей
реставрации
для Наличие
эмалевых
отделки валиков и бороздок
Копирка,
полировочные
диски Гладкая, блестящая
поверхность
8.
При
перекрытии
режущего края
–
нанесение
цвета
прозрачного режущего
края из двух слоёв
9. Коррекция окклюзии Копирка,
штрипсы,
копировальной бумагой, полировочные диски
полировка,
обработка
контактных
поверхностей
штрипсами, финишное
отсвечивание
Дефект
полностью
устранён
пломбировочным
материалом
Поверхность
реставрации
соответствует цвету
интактного
зуба,
гладкая, блестящая
Одним из распространённых дефектов зубных рядов являются тремы и диастемы (промежутки между
зубами). Хотя, по мнению многих визажистов, диастема придаёт улыбке неповторимую привлекательность
и пикантность, тем не менее многие пациенты хотят от неё избавиться.
Следует решить вопрос: можно ли закрыть диастему без вовлечения в процесс реставрации боковых
резцов. Если диастема слишком широкая, то её нельзя закрыть за счёт расширения центральных резцов,
необходимо разложить ширину диастемы на 4 зуба. Такой вариант приемлем лишь при явно уродующих
улыбку диастемах и вовлечении боковых резцов в кариозный процесс, в остальных случаях предпочтителен
вариант закрытия диастемы без вовлечения в процесс боковых резцов.
Художественное контурирование углов является последним штрихом в создании красивой улыбки. В
зависимости от пола пациентов моделирование углов проводится по-разному: для женщины более подходят
слегка закруглённые углы зубов, придающие улыбке женственно-юный вид, для мужчин предпочтительны
прямые углы зубов, это считается мужественным типом. После контурирования рекомендуется покрыть
зубы праймером, во избежание гиперестезии.
Схема ориентировочной основы действия
при закрытии диастемы
Этапы работы
Средства и условия для
работы
Критерий
самоконтроля
1
2
3
Этапы уменьшения или закрытия диастемы
Фантом,
бормашина,
лоток с инструментами,
фотокомпозит,
галогеновая
лампа,
полировочный
набор
1. Очистка поверхности Щеточка для полировки, Выбранный
зуба от налета и выбор паста, цветовая шкала полностью
цвета
соответствует
зуба
цвет
цвету
2.
Протравливание, Травящий гель
смывание
водой,
высушивание
3. Изоляция от слюны
Ватные валики
4. Нанесение праймера
Эмаль сухая, матовая
Праймер
5. Нанесение адгезива, Набор фотокомпозита
сдувание
излишков
воздухом,
фотополимеризация
6.
Послойное
наложение композита
сначала на нёбную,
затем
на
вестибулярную,
контактные
поверхности
7. Отверждение
слоя
фотополимеризатором
20-30 сек.
Слой материала
более 2 мм
не
Материал затвердел,
прочно зафиксирован в
полости
8.
Дальнейшее
наложение
слоев
композита, отверждение
каждого из них по 20-30
9. Коррекция окклюзии Копирка,
штрипсы,
сек.
копировальной бумагой, полировочные диски
полировка, обработка
контактных
поверхностей
штрипсами финишное
отсвечивание
Дефект
полностью
заполнен
пломбировочным
материалом
Диастема
устранена,
поверхность
реставрации гладкая,
блестящая
Контрольные вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Что является причиной изменения цвета зубов?
Показания и техника изготовления ламината (винира).
Показания и методика проведения резекции дентина.
Показания для использования анкерных штифтов.
Этапы формирования искусственного зуба на штифте.
Этапы закрытия диастемы.
Преимущества метода резекции дентина?
Особенности художественного контурирования.
Правила подбора анкерного штифта.
Перечислите дополнительные приспособления для пломбирования.
Контрольные задачи
Задача 1. Выберите метод устранения дефекта твердых тканей зубов
челюсти.
Метод коррекции
фронтальной группы верхней
Вид изменения эмали
белое пятно изменение цвета
зуба после
эндодонтическог
о вмешательства
отлом 2/3 коронки
в результате
травмы
Винир
Резекция дентина
Фиксация анкерного
штифта
Задача 2. Укажите, в каких случаях необходимо препарирование твердых тканей зуба для устранения
того или иного дефекта.
Вид дефекта
Способ устранения дефекта
препарирование
без препарирования
Диастема
Изменение цвета зуба
Разрушение коронки
кариозным процессом
Задача 3. Отметьте знаком «+» этапы подбора и фиксации анкерного штифта.
Расширени
е
устья
корневого
канала
Выбор
цвета
зуба
Расширени Подбор
е
диаметра
приустьево
и
й
длины
трети
анкерного
корневого
штифта
канала
Нанесение Нанесение
лечебной изолирующ
прокладки
ей
прокладки
Задача 4. Укажите знаком «+» этапы закрытия диастемы.
Определен
ие
цвета зуба
Формирован Нанесени Нанесение Нанесени Удален Нанесен
ие
е
изолирующе
е
ие
ие
кариозной
протравк
й
адгезива налета пломбир
полости
и
прокладки
овочного
материа
ла
Задача 5. Какая из техник является верной для восстановления разрушенной коронковой части 34 зуба?
Техника реставрации
Верно
Неверно
Изготовление винира
Методика резекции
дентина
«Сэндвич»-техника
Техника с
использованием
анкерного штифта
Задача 6. Отметьте знаком «+» материалы, используемые для маскировки цветовых пятен твердых
тканей зубов.
Материал
Применяется
Не применяентся
Стеклоиономерный
цемент Фосфат-цемент
Фотокомпозит
(опаковые расцветки)
Силикатные цементы
Задача 7. Выберите способ устранения дефектов твердых тканей резцов верхней челюсти, пораженных
флюорозом.
Метод устранения
дефектов
Твердых тканей
Пломбирование
корневых каналов
Изготовление винира
Резекция дентина
Герметизация слепых
ямок
Удаление налета с
последующей
ремотерапией
Верно
Неверно
Задача 8. В каких случаях возможно восстановление разрушенной коронковой части зуба анкерными
штифтами?
Состояние зуба
Возможно
Невозможно
Коронковая часть зуба
разрушена на 1/3
Разрушена коронковая
часть и круговая связка
зуба
Разрушены 2/3
коронковой части зуба
Отлом угла коронки в
результате травмы
Задача 9. Отметьте знаком «+» дополнительные средства пломбирования при восстановлении зуба
фотокомпозитом и анкерным штифтом.
Металлические матрицы
Целлулоидные матрицы
Деревянные клинышки
Ретракционные нити
Светопроводящие клинышки
Резиновые чашечки
Циркулярные щеточки
Каналонаполнитель
Задача 10. Выберите материал для фиксации анкерного штифта.
Материал
Правильно
Неправильно
Цинк-эвгенольный
цемент
Стеклоиономерный
цемент
Химический композит
порошок-жидкость
Силикатный цемент
фотокомпозит
Фосфат-цемент
Ситуационные задачи
Учебные
1. Для пломбирования корневого канала 13 зуба врач замешал цинк-эвгеноловую пасту, ввел ее
каналонаполнителем и уплотнил анкерным штифтом. Допущены ли ошибки? Каково предназначение
анкерного штифта?
2. При проведении реставрационной работы для маскировки розового окрашивания пришеечной области
11 зуба врач применил силицин, поверх которого наложил слой фотокомпозита. Дайте оценку проведенной
реставрации.
3. Для фиксации анкерного штифта на шероховатой поверхности стекла размешали акродент
(акриловая пластмасса), обволокли полученной массой штифт и вкрутили его в корневой канал 23 зуба.
Оцените методику фиксации анкерного штифта.
4. 26 зуб разрушен кариозным процессом более чем на 2/3, принято решение восстановить коронковую
часть анкерным штифтом и фотокомпозитом. Какие лечебно-диагностические мероприятия предшествуют
данной процедуре?
5. Спустя 2 месяца после пломбирования кариозной полости по IV классу 21 зуба пациент
обратился с жалобой на скол пломбы в области режущего края. Возможные причины данного
осложнения. Способы устранения.
6. Для лучшей фиксации фотокомпозита перед устранением диастемы врач создал бороздки на
вестибулярной поверхности интактных 11 и 21 зубов. Правильно ли выбрана врачебная тактика?
7. Пациент жалуется на изменение цвета 14 зуба после проведенного эндодонтического лечения.
Предложите возможные варианты коррекции цвета. Опишите этапы.
8. Для устранения щели между верхними центральными резцами у пациента были изготовлены
виниры с предварительным депульпированием этих зубов. Правильно ли выбран метод устранения
диастемы?
9. 21 зуб изменен в цвете, на вестибулярной поверхности имеются пломбы, отличающиеся по цвету от
твердых тканей. Предложите способ устранения этих недостатков.
10. При пломбировании полости IY класса 42 зуба сепарационную пластинку не закрепили клиньями. Как это
может повлиять на качество пломбирования?
Контрольные
1. После окончания пломбирования 36 зуба фотокомпозитом при создании анатомической формы врач
алмазным пламевидным бором создал «Н»-образную фиссуру на жевательной поверхности. Пациент указал
на несоответствие формы пломбы запломбированного зуба таковому на противоположной стороне челюсти.
Ваши действия. Какие приемы позволяют приблизить реставрационную работу к естественному образцу?
2. В процессе художественного контурирования зуба врач использовал металлическую матрицу для
создания контактных поверхностей. В чем ошибка? К чему она может привести? Каким инструментом
необходимо пользоваться при проведении таких работ?
3. При моделировании анатомической формы 16 зуба врач при помощи штопфера создал три бугорка
на жевательной поверхности. В чем заключается ошибка? Опишите внешний вид жевательной поверхности
верхнего первого моляра.
4. Коррекция цвета 21 зуба проведена методом резекции дентина. Через две недели у пациента
произошел перелом коронки этого зуба на уровне шейки. Каковы причины данного осложнения? Методы
профилактики.
5. Спустя два месяца после введения анкерного штифта в канал 45 зуба пациент обратился в клинику с
жалобами, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса в области верхушечного периодонта
правых нижних премоляров. На рентгенограмме канал 45 зуба на 2/3 заполнен пломбировочным
материалом и анкерным штифтом. Дайте оценку проведенному лечению. Какова дальнейшая тактика?
6. Перед пломбированием фотокомпозитом кариозной полости по V классу 22 зуба 30-насечковым
бором были созданы ретенционные пункты. В чем заключается ошибка? Каково предназначение этих
боров?
7. При лечении глубокого кариеса 46 зуба на дно кариозной полости был наложен опаковый слой
материала для изоляции пульпы. Анатомическая форма зуба восстановлена фотокомпозитом.
Проанализируйте проведенное лечение. Какие ошибки допущены при лечении зуба? Ваша тактика?
8. После завершения пломбирования кариозной полости IV класса 12 зуба фотокомпозитом пациент
предъявляет жалобы на отсутствие прозрачности режущего края по сравнению с аналогичным зубом другой
стороны. Ваша тактика.
9. Перед введением анкерного штифта при лечении 23 зуба была сделана рентгенограмма, по которой
определили разрежение костной ткани у верхушки корня зуба, пломбировочный материал в корневом
канале не контрастируется. В связи с этим было назначено пять сеансов УЗТ с гидрокортизоном. Дайте
оценку проведенным лечебно-диагностическим мероприятиям.
10. Пациент спустя сутки после проведенного лечения предъявляет жалобы на боль при приеме
холодной пищи и неприятные ощущения при попадании жесткой пищи на жевательную поверхность 37
зуба. Лечение было проведено по поводу среднего кариеса с пломбированием фотокомпозитом. Жалобы не
прекращаются в течение трех недель. Перечислите причины данного осложнения и методы его устранения.
Тестовый контроль знаний
1. Последовательность действий врача перед проведением реставрации:
а) электроодонтодиагностика;
б) перкуссия;
в) опрос;
г) термодиагностика;
д) осмотр;
е) зондирование;
ж) рентгенография.
2. Тактика врача при закрытии диастемы:
а) отбеливание;
б) послойное нанесение композита;
в) снятие налёта;
г) изоляция от слюны;
д) биопсия;
е) протравка;
ж) шлифовка и полировка.
3. Компоненты, входящие в состав фотокомпозита:
а) неорганический наполнитель;
б) смола Боуэна (Бис-Гма);
в) спирт;
г) формальдегид;
д) ацетон.
4. Компоненты, входящие в состав протравки:
а) краситель;
б) мономер;
в) неорганический наполнитель;
г) ортофосфорная кислота;
д) фтор.
5. Выберите пломбировочные материалы для создания ламината:
а) стеклоиономеры;
б) химические композиты;
в) фотокомпозиты (гибридные);
г) компомеры;
д) поликарбоксилатные цементы.
6. Вид эмали после нанесения адгезива:
а) искрящаяся;
б) увлажненная;
в) матовая, желтоватая;
г) белая, матовая.
7. Вид дентина после высушивания:
а) влажный;
б) искрящийся;
в) сухой, матовый.
8. Режущий край необходимо восстанавливать:
а) опаковым слоем материала;
б) прозрачным слоем.
9. Имитацию дентина осуществляют:
а) стеклоиономером;
б) силидонт-цементом;
в) опаковым фотокомпозитом.
10. Шлифовку и полировку поверхности реставрации осуществляют:
а) алмазными дисками;
б) бумажными дисками;
в) карборундовыми камнями;
г) алмазными борами.
Домашнее задание:
а) перечислить виды реставрационных работ с использованием фотокомпозитов;
б) описать методику приготовления культи зуба с помощью анкерных штифтов и композитов.
Литература
Основная
1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматоогия: учебник.
– М: Медицина. 2001.
2. Зубные болезни / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 1998.
3. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас / под ред. Ю.М.
Максимовского. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996.
4. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Учеб.пособие. – М.: ОАО «Издательство
«Медицина», 2005. – С. 230-252.
5. Практикум по одонтологии / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СГМА, 1999.
6. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 6-е изд.,
перераб. и доп. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 436-445.
Дополнительная
1. Пломбировочные материалы и их применение: методическая разработка для студентов / под ред. проф. М.М.
Пожарицкой. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.
2. Скорикова И.И.,
Волков В.А.,
Баженова Н.П.,
Лапина Н.В.,
Еричев
И.В. Пропедевтика
стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.
3. Сохов С.Т., Аванесянц Э.М., Сохова И.А., Алпатова В.Г. Лекарственные средства и пломбировочные
материалы, применяемые для лечения сложных форм кариеса. – М.: АНМИ, 2002.
Практическое занятие № 18
Тема. Ошибки при пломбировании кариозных полостей, их предупреждение и устранение. Техника
удаления пломб из различных материалов. Коффердам. Устройство и методика применения.
Цель. Ознакомить
студентов с ошибками и осложнениями при пломбировании кариозных полостей,
методами удаления пломб из различных материалов с коффердамом, его устройством,
назначением, методикой применения.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов и боров,
наконечники, набор коффердама, диапроекторы, телевизор, графопроектор.
Учебные пособия: фантомные модели челюстей с искусственными зубами со сформированными
кариозными полостями, стенды, таблицы, муляжи, слайды, видеофильм, методические пособия.
Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы,
домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия и
гистология зубов (кафедра нормальной анатомии и гистологии, кафедра пропедевтики
стоматологических заболеваний), эргономика в стоматологии, оборудование и оснащение кабинета,
устройство бормашин, наконечников, рукавов, этапы препарирования кариозных полостей по
Блеку (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Ошибки при пломбировании кариозных полостей различными
пломбировочными материалами, их устранение. Осложнения, возникающие в результате ошибок при
пломбировании кариозных полостей, меры их предупреждения и устранения. Ошибки и осложнения,
присущие работе с композитами, устранение и профилактика. Инструменты для удаления пломб из различных
пломбировочных материалов. Техника удаления пломб. Коффердам, устройство и техника его применения.
Собеседование по учебным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом техники удаления временных и постоянных пломб у
пациента. Демонстрация наложения коффердама в полости рта у пациента.
4. Лабораторная часть. Демонстрация преподователем на фантомах методик удаления пломб из
различных пломбировочных материалов согласно схеме ориентировочной основы действия.
5. Самостоятельная работа студентов. Наложение коффердама в полости рта студентами друг у друга.
Удаление пломб из различных пломбировочных материалов из фантомных зубов студентами.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7. Решение контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Ошибки и осложнения, возникающие при подготовке полости к пломбированию. Использование
сильнодействующих лекарственных препаратов (спирт, эфир, фенол) при поражении глубоких слоев
дентина приводит к воспалению пульпы.
Недостаточное высушивание кариозной полости перед пломбированием ведет к выпадению пломбы.
Нарушение герметичности пломбы при использовании для медикаментозной обработки полости только
спирта или эфира.
Недостаточная антисептическая обработка кариозной полости после препарирования может привести к
возникновению вторичного кариеса.
Профилактикой перечисленных осложнений является исключение сильнодействующих препаратов при
медикаментозной обработке полости, широкое использование хлоргексидина, хлорамина, растворов
димексида, а для высушивания желательно применять теплый воздух.
Ошибки и осложнения, возникающие при работе с пломбировочными материалами.
Несоблюдение правил хранения материала влияет на качество пломб. Материал не должен подвергаться
воздействию солнечного света, сырости. Допустимо хранение в холодильнике.
Неправильно выбранный пломбировочный материал не соответствует назначению пломбы: там, где на
моляры необходимы пломбы металлические, пломбы из компомеров или пломбы из композитов, усиленные
стекловолокном (ормокеры), нередко накладывают пломбы из цемента, которые быстро рассасываются или
выпадают из-за чрезмерной нагрузки. В других случаях неправильно выбранный материал может привести к
гибели пульпы: например, при пломбировании силицин-цементом глубоких полостей, пульпа может
погибнуть, несмотря на прокладку между пломбой и дном полости.
Ошибки и осложнения при пломбировании цементами.
Неправильное соотношение порошок – жидкость, приводит к снижению физико-механических свойств
пломбы. Неверная методика замешивания материала, недостаточное размешивание порошка с жидкостью
нарушают пластичность материала, время схватывания, что может привести к возникновению вторичного
кариеса.
Нарушение методики пломбирования, а именно введение материала маленькими порциями, нарушает
монолитность пломбы.
Пренебрежение консистенцией пломбировочного материала в момент введения его в полость приводит
к плохому прилеганию и прилипанию материала к стенкам полости, затрудняется адгезия, что также
приводит к появлению вторичного кариеса.
Не следует пересушивать зуб при работе стеклоиономерными цементами при высушивании кариозной
полости, так как эти цементы обладают высокой кислотностью. Концентрация ионов стеклоионономерного
цемента способствует диффузии жидкости из дентинных канальцев наружу, что приводит к
дополнительному обезвоживанию зуба.
Ошибки и осложнения при пломбировании амальгамой.
Нарушение соотношения ртуть-металл (избыток ртути) приведет к усадке и коррозии пломбы; при
избытке порошка материал крошится и пломба выпадает. Ошибки при изготовлении амальгамных пломб:
излишнее количество ртути, нетщательное растирание металла с ртутью, плохо промытая масса для пломбы,
чрезмерный отжим ртути. Этих ошибок не бывает при использовании амальгамосмесителей.
Нарушение техники пломбирования: материал следует вводить в полость несколькими порциями и
тщательно притирать ко всем стенкам и дну, что способствует адгезии пломбы и длительному её
сохранению.
Нарушение шлифовки и полировки пломбы приводит к коррозии пломбы и со временем к её
выпадению.
При большом объёме пломбы и тонких стенках полости возможен отлом стенок в результате
неодинакового расширения тканей зуба и металла.
При наличии смежных полостей II класса пломбирование следует проводить в два посещения во
избежание слияния пломб.
Осложнения при пломбировании композитами. Попадание протравителя на слизистую оболочку
полости рта вызывает ее ожог. Необходимо быстро смыть протравитель водой или любым щелочным
раствором. Это осложнение возможно избежать при изоляции зуба коффердамом или специальными
валиками.
Применение в качестве прокладок эвгенолсодержащих материалов нарушает процесс полимеризации
композиционного материала и приводит к выпадению пломбы.
Пересушивание воздухом дентина при использовании праймера можно предотвратить направлением
струи воздуха на эмаль. Поверхность дентина должна быть естественно увлажнена, это способствует
образованию гибридной зоны.
При использовании металлических матриц изменяется цвет пломбы.
Нарушение техники пломбирования: внесение в кариозную полость композита химического
отверждения несколькими порциями нарушает монолитность пломбы, внесение композита светового
отверждения одной порцией также нарушает качество пломбы, материал должен вноситься несколькими
слоями толщиной 1,5-2 мм и отверждаться галогеновой лампой.
Недопустима работа неисправной лампой, что может привести к неполной полимеризации слоёв
пломбы и снижению её прочности.
Во избежание большой усадки светоотверждаемых композитов первый пучок света необходимо
направлять через зуб на пломбу. Это компенсирует полимеризационную усадку.
Болевые ощущения после пломбирования, возникающие вследствие препарирования без достаточного
водяного охлаждения, а также в случае наложения изолирующей прокладки из стеклоиономерного
цемента и пломбирования в тот же день композитом, объясняются различными сроками полимеризации
стеклоиономерного цемента (в течение 24 ч.) и композита.
Некроз пульпы наблюдается после пломбирования материалами (эвикрол, консайз), оказывающими
раздражающее действие на пульпу, и в результате препарирования полости без охлаждения.
Изменение цвета зуба после реставрации (пломбирования) связано с неправильным выбором цветовой
гаммы пломбировочного материала или неиспользованием опака. В связи с тем, что цвет зуба при высокой
прозрачности эмали определяется толщиной слоя дентина, при реставрации её основу должен составлять
опаковый слой.
Выделение контуров запломбированной полости при отсутствии скоса эмали, обеспечивающих
постепенный переход цвета зуба в цвет реставрации.
Появление белесоватых «прожилок» на поверхности реставрации из-за недостаточной конденсации
вновь нанесённого слоя композита, неплотного контакта ранее отверждённого слоя с вновь наложенным.
Возникновение папиллита, гингивита и ускоренного частичного или полного выпадения реставрации
происходит в результате избыточного выведения композита в десневой желобок.
Изменение прикуса при пломбировании премоляров и моляров без формирования бугров и фиссур
жевательной поверхности.
Задержка пищи между зубами из-за отсутствия контактного пункта или в результате создания его на
уровне жевательной поверхности ведет к папиллиту. Боли нередко носят приступообразный характер,
усиливаются от раздражителей, что даёт основание предполагать наличие пульпита. При осмотре выявляют
щелевидный межзубной промежуток, скопление пищи между зубами, различной глубины пародонтальный
карман, кровоточивость десны при зондировании. На рентгенограмме, в зависимости от давности, –
резорбция межзубной перегородки.
Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию с использованием
контурной матрицы, что обеспечивает создание контактного пункта на уровне экватора.
Нависающий край пломбы имеет место при пломбировании, когда неправильно накладывается матрица,
если клин неплотно прижимает ее к поверхности зуба или вообще не используется для фиксации матрица.
Однако чаще всего нависающий край пломбы занимает весь межзубной промежуток, когда используется не
матрица и матрицедержатель, а металлическая пластинка.
При пломбировании полости II класса в обязательном порядке следует использовать матрицу, а ее
нижний край должен быть плотно прижат клином к поверхности пломбируемого зуба. Применение
металлической полоски (не матрицы) может быть показано в случае, если кариозная полость II класса
небольших размеров и находится на уровне экватора, а также при щечном доступе к кариозной полости.
Ошибки и осложнения, возникающие после лечения кариеса зубов. Травматичная обработка дна
кариозной полости, особенно глубокой, перегрев значительных слоев дентина при иссечении бором без
охлаждения, чрезмерное давление на дно кариозной полости, обработка кариозной полости токсичными
антисептиками, оставление на дне ее раздражающих пульпу медикаментов, использование токсичных
пломбировочных препаратов при отсутствии или недостаточной изоляции от них дна кариозной полости, а
следовательно, и пульпы могут вызвать воспаление и некроз пульпы.
Воспаление и некроз пульпы могут развиться после лечения глубокого и, реже, среднего кариеса.
Вскоре после пломбирования зуба обнаруживается болевая реакция на холод, а в некоторых случаях и на
тепло. Термические раздражители могут вызывать болевые приступы. Пульпит развивается в течение
первых месяцев после лечения. При некрозе пульпы больной после пломбирования кариозной полости, как
правило, жалоб не предъявляет. В анамнезе могут отмечаться боли в прошлом, преимущественно связанные
с термическими раздражителями. Коронка зуба может быть изменена в цвете. Обычно некроз пульпы
выявляется случайно при рентгенографии, когда обнаруживаются изменения у верхушки корня, либо при
электроодонтометрии (такие зубы реагируют на ток силой более 100 мкА). Некроз пульпы развивается
спустя 6-24 месяца после пломбирования.
Непосредственной причиной воспаления или некроза пульпы могут явиться некоторые пломбировочные
препараты (материалы). Это касается силикатных и в меньшей степени силикофосфатных цементов,
применение которых без изолирующих прокладок нередко вызывает в пульпе патологические изменения.
Особенно вредны для пульпы акриловые пластмассы, поэтому лучше избегать их применения при
пломбировании глубоких полостей. Для защиты пульпы от пластмассовой пломбы нужна надежная
изолирующая прокладка, которая должна выстилать не только дно, но и стенки полости, образованные
дентином. Широко используемый с этой целью фосфат-цемент не всегда безразличен для пульпы, поэтому не
следует накладывать его на истонченное дно кариозной полости. В таких случаях фосфат-цемент накладывают
после нанесения на дно кариозной полости тонкого слоя пасты, например из окиси цинка с эвгенолом. С
успехом применяются пасты на основе гидроокиси кальция (кальцин, кальмецин), а также из окиси цинка с
кристаллическим лизоцимом, лечебные прокладки «Лайф» фирмы Керр, «Дайкал» фирмы Дентсплай.
Пломбирование медной или недостаточно промытой серебрянной амальгамой может вызвать
изменение цвета коронки зуба, не связанное с некрозом пульпы. Не полностью удаленный
пигментированный дентин проявляется пятнами или точечными вкраплениями, просвечивающимися
сквозь эмаль. В таких случаях пломбу удаляют бором, при небольшом числе оборотов устраняют
пигментированные участки дентина. Дентин на дне полости следует иссекать с большой осторожностью,
снимая лишь тонкий слой ткани. Это позволяет избежать повреждения пульпы, ее периферического слоя.
Особенно травматично иссечение нетронутого кариозным процессом дентина. Разумеется, при глубоком
кариесе недопустимо обнажение пульпы. Небольшое количество декальцинированного, но не
распавшегося дентина на дне глубокой кариозной полости может быть оставлено.
Пломба, препятствующая полному смыканию зубов, может стать причиной травматического
верхушечного периодонтита, проявляющегося болью при накусывании и болевой реакцией на перкуссию.
Для лечения этого осложнения достаточно устранить избыток пломбы. Профилактика сводится к
тщательной отделке поверхности пломбы и проверке смыкания зубов.
Нарушение классических правил формирования полости в зубе и погрешности при приготовлении
пломбировочного материала ведут к выпадению пломбы вскоре после завершения лечения. В частности,
пломба плохо удерживается при формировании контактных полостей без уступа. Быстро повреждаются
пломбы небольшой толщины, а также пломбы, накладываемые на незатвердевшую прокладку. Причиной
недолговечности пломбы может явиться и нарушение больным рекомендаций врача, не допускающих
эксплуатации запломбированного зуба до полного затвердения пломбы. Во всех случаях фиксация пломбы
нарушается из-за неполного удаления влаги со стенок кариозной полости, поэтому исключительно важно
тщательное высушивание полости.
Процесс затвердения пломбы, в частности из цементов, может быть нарушен и вследствие попадания
слюны на пломбу. Это означает, что поверхность пломбы должна быть надежно изолирована от слюны. Для
этого используется выпускаемый отечественной промышленностью гидросил. Для изоляции пломбы можно
использовать и расплавленный воск. Покрытие пломбы вазелином не обеспечивает защиты от слюны, так
как вазелин хорошо растворим в воде, а следовательно, и в ротовой жидкости. Изоляция гидросилом или
расплавленным воском требуется и после полировки уже затвердевшей пломбы.
Нерациональное пломбирование кариозных дефектов на контактных поверхностях зубов вызывает
папиллит, проявляющийся кровоточивостью десневого сосочка, чувством неловкости в области зуба.
Папиллит обычно связан как с пломбированием контактных дефектов, не обеспечивающим
восстановления контактного пункта, так и с тем, что избыток пломбировочного материала выступает в
межзубный промежуток. Повреждение межзубного сосочка может быть вызвано смещением пломбы в
сторону межзубного промежутка, «склеиванием» двух смежных пломб.
Для того, чтобы созданный одной или несколькими пломбами контактный пункт сохранился, для
пломбирования полостей II класса следует использовать только амальгаму. Для предупреждения смещения
пломбы необходимо формирование полости с дополнительным уступом. Во избежание «склеивания» двух
смежных пломб не следует одновременно пломбировать обе полости. Кроме того, необходимо использовать
матрицу. Папиллит может быть следствием травмы межзубного сосочка матрицей. Чтобы избежать этого,
следует пользоваться матрицедержателем.
При папиллите обычно достаточно заменить неполноценные пломбы. Если это не обеспечит надежного
контакта между зубами, дефекты в зубах замещают вкладками.
Некачественная пломба на щечной (вестибулярной) или оральной поверхности зуба может
сопровождаться экскориацией участка слизистой оболочки, соприкасающегося с пломбой. Чаще такое
поражение возникает вследствие повышенной чувствительности организма к материалу, из которого
изготовлена пломба, по типу «контактной аллергии». При шероховатости пломбы достаточно отполировать
ее поверхность. В случае повышенной чувствительности, о чем судят по накожным аллергическим пробам,
пломбу необходимо удалить. Для пломбирования зуба следует использовать только такие материалы, к
которым у больного не обнаруживается повышенной чувствительности. Перед пломбированием зубов
препаратами, содержащими акриловые пластмассы, следует учитывать анамнез и при необходимости
ставить накожные пробы.
Недостаточное соблюдение показаний к проведению неоперативного лечения начального кариеса может
привести к развитию типичного кариозного дефекта. При этом следует учитывать как степень
прокрашивания кариозных пятен, так и общее состояние организма.
Логико-дидактическая структура
занятия по теме «Ошибки и осложнения
при пломбировании кариозных полостей»
Ошибки
Осложнения
Профилактика
Лечение
1
2
3
4
1.
Использование Воспаление и Щадящая
Депульпирован
токсичных
некроз пульпы
механическая
и ие
медикаментов,
медикаментозная
пломб
и
обработка.
прокладок
Накладывание
лечебных
и
изолирующих
прокладок на дно
2.
Смещение Болевые
прокладок
ощущения
после
пломбирования
композитами
Накладывание
прокладок
из
стеклоиономера и
композита
с
интервалом
24
часа
Удаление
пломбы,
восстановление
прокладки
3.
Нарушение Отсутствие
техники
контактного
пломбирования пункта
с применением
матриц
Пломбирование
контактных
полостей
с
матрицами
и
фиксация
их
клиньями
Удаление
пломбы,
кюретаж.
Наложение
пломбы
с
контактным
пунктом
на
уровне экватора
4.
Плохое Вторичный
высушивание
кариес
полости,
нарушение
техники
наложения
пломб
Соблюдать
технику
пломбирования
Удалить
пломбу,
тщательно
отпрепарироват
ь
и
вновь
запломбировать
5.
Нарушение Изменение
приготовления
цвета коронки
металлических зуба
пломб, плохой
подбор
пломбировочног
о материала
Хорошо
промывать
металл. пломбы,
подбирать
материалы,
не
изменяющие цвет
зуба
Удалить
пломбу,
отбелить
дентин,
подобрать
материал
и
запломбировать
вновь
6.
Завышение Травматический Соблюдать
пломбы,
верхушечный
правила
несоблюдение
периодонтит
восстановления
анатомической
анатомической
формы зуба
формы
зуба,
коррекция
окклюзии
Копировальной
бумагой отснять
завышающие
точки
по
прикусу,
сошлифовать их
и отполировать
1
2
3
4
7.
Нарушение Выпадение
формирования пломбы
полостей,
плохое
высушивание
полости,
нарушение
техники
пломбирования
Соблюдать
Допрепарироват
технику
ь полость и
формирования и запломбировать
пломбирования
8.
Отсутствие Папиллит,
контактного
локализованны
пункта,
й гингивит
избыточное
выведение
материала
в
десневой
желобок
Создание
контактного
пункта, удаление
излишек
материала
из
десневого
желобка
Обезболивание,
кюретаж,
медикаментозно
е
лечение,
восстановление
контактного
пункта
9.
Контактная
аллергия,
плохая отделка
пломбы
Экскориация
участка
слизистой
оболочки
Своевременная и
тщательная
отделка
пломб,
аллергические
пробы
Снять пломбу,
при
аллергической
реакции
заменить
пломбировочны
й материал
10.
Несоблюдение
показаний
к
реминерализирующей
терапии
Неэффективное
лечение
начального
кариеса
Рем.
терапию Препарировани
необходимо
е
и
дополнять
пломбирование
препаратами,
повышающими
резистентность
организма
Рецептура
Rp.: Sol. Salvae 50.0 ml
D.S. Для полоскания полости рта.
Rp.: Thymoli 0.1
Eugenoli 10 ml
Zinci oxydi g.s.
M.f. паста.
D.S. Лечебная прокладка при глубоком кариесе.
Rp.: Calmecini 10.0
D.S. Лечебная прокладка при глубоком кариесе.
Rp.: Hydrogenii peroxydi dilutae 50 ml
D.S. Для обработки кариозной полости.
Rp.: Sol. Chloramini 2% 50 ml
D.S. Для обработки кариозной полости.
Rp.: Sol. Furacilini 0,02% 20 ml
D.S. Для полоскания полости рта.
Rp.: Sol. Kalii permanganatis 1% 20 ml
D.S. Для полоскания полости рта по 30-40 капель на стакан воды.
Rp.: Tab. Erythrosini 0,006 № 30
D.S. Разжевывать одну таблетку в течение 1 минуты.
Rp.: Methyleni coerulei 2,0
Aq. destill. ad 100,0
D.S. Для смазывания дентина.
Rp.: T-rae Calendulae 40 ml
D.S. Для полоскания полости рта и орошения кариозной полости по 40-60 капель на стакан воды.
Техника удаления пломб из различных материалов
В том случае, когда необходимо «перелечить» зуб, в котором стоит постоянная пломба из цемента,
композита и амальгамы, её нужно снять. Удаляют пломбы борами. Лучше удалять их сначала борами
небольших размеров. При снятии металлической пломбы, нужно чаще менять боры, так как они быстро
тупятся. Лучше пользоваться твёрдосплавными борами или алмазными головками.
Опилки амальгамы и цемента вымывают из полости рта 3% раствором перекиси водорода. При
сравнительно толстых стенках, окружающих пломбу, удаление пломбы начинают с краёв малыми
шаровидными борами, проделывают ряд углублений, затем их соединяют с помощью тонких фиссурных
боров и таким образом «подкапываются» под пломбу, которая затем выпадает целиком или по частям. При
тонких стенках, высверливание пломбы следует начинать не с краёв, а в центре. Для этой цели
рекомендуется пользоваться борами-трепанами, копьевидными или долотообразными борами. С помощью
таких боров делают ряд углублений в центральной части пломбы, не касаясь стенок, после чего пломба
начинает выпадать большими кусками.
Схема ориентировочной основы действия при удалении пломб из различных пломбировочных
материалов
Этапы работы
Средства и условия
работы
Критерии
самоконтроля
1
2
3
1. Возьмите фантом с
пломбированными
зубами различными
пломбировочными
материалами
и
закрепите его в
окклюдаторе
Фантом, окклюдатор
Бормашина с рукавом
Фантом
прочно
закреплён
в
окклюдаторе
2. Включите
бормашину в сеть,
проверив
заземление
3. Возьмите лоток с
набором
инструментов
и
боров
4.
При
наличии
пластмассовых,
цементных и пломб
из
композитов
начните удаление
пломбы
шаровидным бором
малых размеров с
краёв
пломбы,
делая
ряд
углублений
5. Соедините
углубления
с
помощью
тонких
фиссурных боров
6.
При
наличии
металлических
пломб
начните
удаление с центра,
применяя боры –
трепаны,
копьевидные,
долотообразные
7. Вымойте остатки
пломбировочного
материала
и
набором
наконечников
Лоток, зеркало, зонд,
пинцет,
экскаватор,
гладилка,
боры:
фиссурные,
шаровидные,
обратноконусные,
колесовидные
(твёрдосплавные
и
турбинные),
копьевидные,
долотообразные
Сравнительно толстые
стенки
кариозной
полости
При наличии тонких
стенок
кариозной
полости давление бора
направлять в центр
пломбы, разделяя её
на фрагменты
Металлическая пломба
или
тонкие
стенки
кариозной
полости.
Ряд
углублений
борами
в
центре
пломбы, соединяя их
между собой, удалить
пломбу целиком, или
фрагментами
Рабочие
части
машины
собраны,
машина заземлена
Оборудование
и
инструментарий
подготовлены
к
работе
Пломба выпадает по
частям или целиком
Пломба выпадает по
частям или целиком
Пломба
выпадает
целиком
или
фрагментами
Стенки
полости
свободны от старой
пломбы
3% раствор перекиси
водорода
Коффердам. Устройство и методика применения
Коффердам – это резиновая прокладка для изоляции рабочего поля при терапевтических
вмешательствах в стоматологии. Коффердам представляет собой тонкую резиновую пластинку, легко
растягивающуюся между пальцами. Он изготавливается из лучших сортов резины: чем коффердам тоньше,
тем он считается лучше. Для наложения коффердама необходимы: 1) пробойные щипцы для вырезания
отверстий в нём; 2) кламмеры для моляров и премоляров, иногда и для резцов, хотя для последних большей
частью употребляются хорошо провощенные крепкие шёлковые нитки; 3) специальные кламмерные щипцы
для накладывания кламмеров.
Пробойными щипцами делают в коффердаме отверстие, причём величина отверстия зависит от зуба, на
который накладывают коффердам. В пробойнике есть особые, различной величины отверстия для резцов,
клыков, премоляров и моляров. Коффердам не всегда накладывается на один зуб, лучше накладывать его, по
крайней мере, на два зуба: один – подлежащий пломбированию, а другой – соседний с ним, чем открывается
большое поле операции.
Важно также поместить отверстия в коффердаме как раз там, где они должны находиться, чтобы
коффердам выстилал всю полость рта, а не лежал бы на зубе, с одной стороны, с излишком, а с другой –
оставляя один угол рта открытым. Чтобы избежать этого, на коффердаме отмечают место для отверстий.
Кламмер выбирают соответственно зубу, чтобы он плотно охватывал шейку и не двигался бы от
прикосновения пальцем или инструментом. Чтобы проверить пригодность кламмера, его предварительно
надевают на зуб без коффердама. Кламмеры представляют собой скобки из пружинной стали и состоят из
двух ветвей для шейки зуба и дуги, соединяющей обе ветви. Внутренняя поверхность ветвей должна иметь
форму и изгиб шейки того зуба, для которого предназначается кламмер.
Кламмеры имеют целью фиксировать коффердам у шейки зуба и мешать щеке и языку сдвигать последний
во время работы. На резцах и клыках кламмеры свободно заменяются шелковой ниткой, которой коффердам
завязывается у шейки зуба. Задерживающим пунктом лигатуры служит язычный бугорок этих зубов, за
который и надо подвести нитку, завязав её хирургическим узлом. В тех же случаях, где кариозная полость
расположена на губной поверхности глубоко под десной, лигатура неприменима, и здесь надо пользоваться
специальным кламмером, которым легко удаётся отодвинуть десневой край и удержать коффердам, вполне
открыв стенку кариозной полости.
В отверстие коффердама продвигают обе ветви кламмера, для чего отверстие это увеличивается
растягиванием коффердама между указательным и большим пальцами левой руки. Когда кламмер уже
продвинут, его надевают отверстиями ветвей на кламмерные щипцы. Собирают коффердам в складки
вокруг щипцов и насаживают кламмер на шейку зуба, стараясь не задеть десневого края. Дуга кламмера
всегда должна находиться на дистальной поверхности, а ветви должны быть обращены к медиальной
поверхности. Когда кламмер уже сидит на своём месте, лёгким движением пальцев натягивают коффердам
до полного обнажения ветвей его так, чтобы весь кламмер находился над отверстием коффердама и не давал
бы последнему соскакивать с зуба.
При накладывании коффердама на передние зубы обеих челюстей вместо кламмеров в большинстве
случаев употребляется шёлковая лигатура, которой коффердам удерживается на зубе. Шёлковая нитка
глубоко подводится инструментом к десне, особенно на язычной и нёбной поверхности, под зубной бугорок,
и лишь после этого завязывается на губной поверхности хирургическим узлом.
Преимущества работы с коффердамом неоспоримы. Самой большой проблемой при пломбировании и
лечении зубов является слюна, которая делает полость влажной и тем затрудняет работу. Более или менее
продолжительные манипуляции, как, например, тщательное лечение корней, пломбирование и т.д., никак
нельзя провести при абсолютной сухости полости, работая без коффердама. Во время разработки полости
зуба и формирования кариозных полостей коффердам также оказывает гр омадную услугу: все
отделённые сверлением частицы легко удаляются из полости экскаваторами. Если же проводить эти
операции без коффердама, то полость приходится промывать из шприца водой или в лучшем случае
слабым раствором какого-нибудь антисептического вещества. Полость увлажняется и часто делается
инфицированной, что особенно важно предотвратить при лечении пульпитов.
Коффердам необходим в следующих случаях:
– для защиты слизистой оболочки полости рта пациента от стоматологической пыли и медикаментов;
– для защиты реставраций от влажности полости рта, десневой жидкости и крови;
– для предотвращения заноса в корневой канал инфекции из зубного налёта;
– для предотвращения проглатывания инструментов.
Схема ориентировочной основы действия
по наложению коффердама
Этапы работы
Средства и условия
работы
Критерии самоконтроля
1
2
3
1. Возьмите фантом, Фантом, окклюдатор
закрепите его в
окклюдатор
Фантом
закреплён
окклюдаторе
прочно
в
2. Возьмите лоток со Лоток, зеркало, пинцет,
стоматологическим зонд, экскаватор, зубная Создание достаточной
и инструментами
нить, корд, клинья
ретенции
для
кламмеров
3. Очистите зубы от
налёта,
произведите
контроль
апроксимальных
контактов
на
проходимость
зубной
нити, Латексный
платок,
закрепления
шаблон, маркер
клиньев
Отметки соответствуют
выбранному зубу
4. Возьмите латексный
платок и с помощью Перфоратор (имеющий
шаблона нанесите отверстие
различного
отметку
нужного диаметра),
латексный Отверстие
зуба (зубов)
платок, шаблон
расположено
соответственно
5. Перфоратором
Кламмер,
кламерные выбранному зубу на
сделайте отверстие щипцы
шаблоне
6. Выберите
подходящий
к
выбранному
зубу
кламмер
и
предварительно
наденьте его на зуб
без коффердама
Кламмер
плотно
охватывает шейку зуба
Диаметр
отверстия
латексный соответствует
шейке
зуба
латексный
Щипцы,
платок
Щипцы,
платок
Латексный
платок
плотно
охватывает
шейку зуба
7. Прямой метод:
а) расширить
Латексный
сделанное
кламмер
отверстие
в
коффердаме
с
помощью
специальных
щипцов;
б) наложите
латексный
платок
на выбранный зуб;
1
платок,
Надёжная
фиксация
коффердама на зубе
2
3
в) возьмите кламмер, Кламмер без крыльев
соответствующий
зубу, зафиксируйте
его на зубе поверх
коффердама
Обратный метод:
а) возьмите кламмер
без крыльев;
б) зафиксируйте
кламмер на зубе;
в) с помощью щипцов
протяните
платок
через перфорацию
над кламмером на
зубе;
г) зафиксируйте
коффердамный
платок с помощью
кламмера на шейке
зуба.
Щипцы,
платок
Техника кламмера с
крылышками:
а) возьмите кламмер с
крылышками,
соответствующий
выбранному зубу;
б) с
помощью
кламмерных
щипцов в отверстие
коффердама
продвигают
обе
ветви кламмера;
в) фиксируют кламмер
с платком на шейке
зуба
Кламмерные
латексный
кламмер
Кламмер
плотно
охватывает шейку зуба
и не двигается от
прикосновения пальцем
или инструментом
латексный
Надёжная
фиксация
коффердама
Кламмер с крыльями
Фиксация
крыльях
платка
на
Кламмер с крыльями, Плотное охватывание
латексный
платок, кламмером
с
кламмерные щипцы
латексным
платком
шейки зуба
щипцы,
платок,
Межзубные
клинья, Коффедрам не должен
корды, коффердам
сдвигаться
от
прикосновения
пальцами
и
инструментами
Рамка
В
поле
видимости
врача
должен
находиться
один
выбранный зуб (или
группа зубов)
8. С оральной стороны
коффердам
закрепите
межзубными
клиньями,
с
контактных сторон
– кордами
9. Проверка качества
фиксации
10.
Взять рамку и
укрепить
края
платка на зубах
рамки, ограничить
поле деятельности
Контрольные вопросы
1. Какие ошибки допускаются при медикаментозной обработке кариозной полости? Устранение их и
профилактика.
2. Какие ошибки допускаются при хранении пломбировочных материалов?
3. Назовите наиболее часто встречающиеся ошибки при приготовлении цементных пломб.
4. Какие допускаются ошибки при приготовлении металлических пломб?
5. Перечислите возможные ошибки при работе композиционными материалами.
6. Почему появляется изменение цвета зуба после пломбирования?
7. Назовите причины возникновения воспаления и некроза пульпы. Методы профилактики.
8. Перечислите возможные причины выпадения пломбы.
9. По каким причинам возникает папиллит после пломбирования?
10. В каких случаях начальный кариес подлежит оперативному лечению?
Контрольные задачи
Задача 1. С чем связывают возникновение папиллита?
Причины
Да
Нет
а) С пломбированием контактных дефектов, не
обеспечивающим восстановление контактного пункта;
б) С избытком пломбировочного материала, выступающего
в межзубной промежуток;
в) С повреждением межзубного сосочка, связанного со
смещением пломбы в сторону межзубного промежутка;
г) «Склеивание» двух смежных пломб.
Задача 2. Признаки, характерные для папиллита:
а) ночные боли;
б) кровоточивость десневого сосочка;
в) чувство неловкости в области зуба.
Задача 3. Выберите вид медикаментозной обработки кариозной полости во избежание воспаления
пульпы и некроза.
Метод обработки
Вид медикаментозной обработки
однократный
а)
б)
в)
г)
д)
наложение под
временную
пломбу
спирт + эфир
перекись водорода + эфир
антибиотик + спирт
слабый антибиотик + сухой воздух
спирт + сухой воздух
Задача 4. Что необходимо предпринять при работе композитами для предотвращения папиллита?
Зубы
Вид деятельности
резцы, клыки
а) полностью удалить пломбировочный
материал из десневого желобка
б) наложить коффердам
в) не проводить протравливание эмали
г) создать контактный пункт
премоляр
ы, моляры
Задача 5. Что необходимо предпринять для предотвращения
периодонтита при работе любым пломбировочным материалом?
Зубы
Вид деятельности
премоляр
ы,
моляры
резцы, клыки
а) хорошо отшлифовать пломбу
б) отмоделировать форму зуба
в) установить пункты, завышающие прикус,
и сошлифовать их
г) смазать
жевательную
поверхность
герметиками
Задача 6. Выбрать правильную последовательность наложения коффердама.
Метод наложения
Последовательность
прямо
й
обратн
ый
комбини
рованн
ый
I.
а) расширение отверстия в коффердаме
с помощью специальных щипцов
б) наложить латексный платок на зуб
в) зафиксировать
кламмер,
соответствующий
зубу,
поверх
коффердама
II.
а) зафиксировать кламмер без крыльев
на зубе
б) с помощью щипцов протянуть платок
через перфорацию над кламмером с
зубом
в) зафиксировать коффердамный платок
с помощью кламмера на шейке зуба
III.
а) взять
кламмер
с
крылышками,
соответствующий выбранному зубу
б) с помощью кламмерных щипцов в
отверстие коффердама продвигают
обе ветви кламмера
в) фиксируют кламмер с платком на
шейке зуба
Задача 7. Как правильно удалить металлическую пломбу?
Инструменты
Вид деятельности
боры –
трепан
ы
шарови
д-ные
боры
полировочн
ые диски
осложнения
травматического
а) удаление (высверливание)
центра;
б) удаление (высверливание)
периферии;
в) удаление (высверливание)
всей поверхности.
с
с
по
Задача 8. Как правильно удалить пломбу из композитов или цементов?
Инструменты
Вид деятельности
а) удаление (высверливание)
центра
б) удаление (высверливание)
периферии;
в) удаление (высверливание)
по всей поверхности
боры –
трепаны
шаровид
-ные
боры
полировочн
ые диски
с
с
Задача 9. Выберите в соответствии с видом наложения коффердама наборы инструментов.
Набор инструментов
Вид наложения
пробойные
щипцы,
кламмеры,
элеватор,
латексный
платок
пробойные
щипцы,
кламмеры,
кламмерные
щипцы,
латексный
платок
пробойные
щипцы,
кламмеры,
салфетка,
иглодержатель
а) прямой
б) обратный
в)
комбинир
ованный
Задача 10. Во время осмотра при папиллите выявляют:
а)
б)
в)
г)
щелевидный межзубной промежуток;
скопление пищи между зубами;
различной глубины пародонтальный карман;
кровоточивость десны при зондировании.
Ситуационные задачи
Учебные
1. В 26 зубе на задне-жевательной поверхности кариозная полость. Зуб депульпирован. Стенки тонкие.
Проведена медикаментозная обработка спиртом, высушена полость эфиром, наложена прокладка из фосфатцемента, пломба из серебряной амальгамы. Какие ошибки допущены в работе?
2. Смежные кариозные полости 16 и 17 зубов с поражением средних слоёв дентина отпрепарированы
по II классу, проведена медикаментозная обработка 3% перекисью водорода и спиртом. Полости
запломбированы галлодентом в одно посещение. После удаления матрицы влажным тампоном создан
контактный пункт путём надавливания на пломбу. Какие ошибки допущены на этапах работы?
3. Проведено пломбирование 35 зуба по поводу среднего кариеса. Полость отпрепарирована по II
классу, медикаментозная обработка спиртом и эфиром, прокладка из фосфат-цемента выстилает полностью
кариозную полость, повторяя её форму, пломба силицин-цемент. Допущены ли ошибки при работе?
4. Проведено пломбирование 11 зуба по поводу среднего кариеса. Полость отпрепарирована по III
классу, медикаментозная обработка эфиром. После внесения праймера и адгезива, материал светового
отверждения внесён одной порцией и отверждён лампой. Пломба отполирована. Какие ошибки допущены в
работе?
5. 12 зуб запломбирован фотополимером с соблюдением всех правил. Анатомическая форма зуба
восстановлена. Шлифовка и полировка пломбы отложена до следующего посещения, но больной повторно
не явился. Каковы ошибки и возможные осложнения?
6. Проведено лечение глубокого кариеса 33 зуба. После препарирования полости по III классу
проведена медикаментозная обработка спиртом, эфиром, внесён адгезив и гибридный материал слоями с
отсвечиванием каждого слоя. Пломба отшлифована. Допущены ли ошибки в работе?
7. Верхние фронтальные зубы покрыты золотыми коронками. В пришеечной области 36 зуба –
кариозная полость с поражением средних слоёв дентина. После препарирования по V классу проведена
медикаментозная обработка эфиром и поставлена пломба из серебряной амальгамы. Допущены ли ошибки
на этапах лечения?
8. Больному при обследовании 45 зуба поставлен диагноз – «глубокий кариес». Составьте план лечения
с учетом групповой принадлежности зуба.
9. На жевательной поверхности 15 зуба отпрепарирована кариозная полость по среднему кариесу,
проведена медикаментозная обработка спиртом, эфиром, пломба – амальгама. Пломба на вторые сутки
отшлифована и отполирована, но больной стал жаловаться на боль в зубе, возникающую от температурных
раздражителей. Какова причина возникновения боли. Методы устранения.
10. На 22 зубе отпрепарирована кариозная полость по IV классу. Проведена медикаментозная
обработка раствором фурацилина и высушена эфиром. Проведено протравливание эмали гелем
ортофосфорной кислоты. Излишки удалены ватным тампоном, внесён адгезив и пломбировочный
материал химического отверждения послойно. Затем шлифовка и полировка пломбы. Допущены ли
ошибки при работе химическим композитом?
Контрольные
1. После пломбирования амальгамой кариозной полости 37 зуба по поводу среднего кариеса по II
классу на второй день больной предъявил жалобы на острую боль. Возможные причины возникновения
острой боли. Устранение их.
2. Спустя три месяца после пломбирования 11 зуба светоотверждающим композитом появилось
потемнение тканей зуба. Возможные причины данного осложнения. Методы устранения и профилактики.
3. На фронтальных верхних зубах пациенту 12 лет проводилось местная реминерализирующая терапия
начального кариеса, но спустя 6 месяцев на 33 зубе появилась кариозная полость. Причина отсутствия
эффекта реминерализирующей терапии. Наметьте дальнейший план лечения. Профилактика данного
осложнения.
4. При препарировании кариозной полости 16 зуба на передне-жевательной поверхности появилась
капля крови. Зуб изолирован от слюны коффердамом, проведена медикаментозная обработка полости
спиртом и эфиром, наложена прокладка из фосфат-цемента до краёв полости, пломба из композиционного
светоотверждаемого материала введена одной порцией, отверждена лампой в течение 20 секунд. Пломба
отполирована. Найдите допущенные ошибки на этапах лечения. Методы устранения и профилактики.
5. При лечении 46 зуба по поводу среднего кариеса отпрепарирована кариозная полость по I классу,
проведена традиционная медикаментозная обработка, пломба из силидонт-цемента, но при пломбировании не
отмоделированы бугры и фиссуры, завышена пломба по прикусу. Какое осложнение может повлечь данная
ошибка врача? Метод устранения и профилактики.
6. При пломбировании 24 зуба произошло избыточное выведение пломбировочного композита в
десневой желобок. К какому осложнению может привести данная ошибка? Устранение и профилактика.
7. Спустя двое суток после пломбирования пришеечных полостей 32 и 23 зубов по поводу среднего
кариеса композиционным химического отверждение материалом, больная предъявила жалобы на
экскориацию участка слизистой оболочки в области пломбированных зубов. Какова причина этого
осложнения? Метод устранения и профилактики.
8. 34 зуб запломбирован композитом светового отверждения по поводу среднего кариеса, но на второй
день пломба выпала. Назовите возможные ошибки при лечении 34 зуба, меры по их устранению и
профилактике выпадения пломб.
9. При пломбировании композитом химического отверждения 46 зуба по поводу среднего кариеса на
передне-жевательной поверхности при введении матрицы без клиньев образовался нависающий край
пломбы. Какое осложнение может повлечь данная ошибка? Устранение и профилактика её.
10. Спустя 4 месяца после пломбирования 11 зуба светоотверждающим композитом, на рентгенограмме
установлены изменения в периодонте. Какие ошибки допущены при пломбировании? Устранение их и
профилактика.
Тестовый контроль знаний
1. В качестве изолирующей прокладки под композит предпочтительнее использовать:
а) фосфат-цемент;
б) стеклоиономерный цемент;
в) поликарбоксилатный цемент;
г) цинкэвгенольный цемент.
2. Сцепление композита с поверхностью дентина основано на:
а) адгезии;
б) соединении на молекулярном уровне;
в) химическом соединении;
г) микросцеплении.
3. Для пломбирования кариозной полости II класса в «сэндвич»-технике используют:
а) цинк-фосфатный цемент;
б) поликарбоксилатный цемент;
в) стеклоиономерный цемент.
4. Для пломбирования кариозной полости II класса по Блеку применяют:
а) микрофильные композиционные материалы;
б) амальгамы;
в) поликарбоксилатный цемент.
5. Для пломбирования кариозной полости III класса по Блеку применяют:
а) микрофильные композиционные материалы;
б) амальгамы;
в) поликарбоксилатный цемент.
6. Оптимальное расстояние между световодом и материалом составляет:
а) 0-1 мм;
б) 2-3 мм;
в) 5-6 мм.
7. Направление усадки светополимера происходит в направлении:
а) от источника света;
б) к источнику света;
в) усадки не происходит.
8. Ошибки при пломбировании кариозной полости:
а) неполное удаление размягчённого дентина;
б) вскрытие полости зуба;
в) химический ожог пульпы зуба;
г) нависающий край пломбы.
9. Герметики используют для профилактики:
а) кариеса;
б) флюороза;
в) гипоплазии.
10. Оптимальное время для отверждения 2 мм светоотверждаемого пломбировочного материала:
а) 5-10 секунд;
б) 20-40 секунд;
в) 60 секунд.
Домашнее задание:
а) перечислить ошибки и осложнения при пломбировании кариозных полостей I-VI классов;
б) зарисовать ошибки и осложнения при пломбировании кариозных полостей I-VI классов;
в) описать устройство и технику применения коффердама.
Литература
Основная
1. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / под редакцией Э.А. Базякина. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 100-110.
2. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Учеб. пособие. – М.: ОАО «Издательство
«Медицина», 2005. – С. 206-208.
3. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология: Учебник. – М.:
Медицина, 2003. – С. 213-215.
4. Дмитриева Л.А., Алимский А.В., и др. Терапевтическая стоматология: Учебник. – М.: Медпрессинформ, 2003.
– С. 269-275.
5. Боровский Е.В.,
Иванов В.С. и др. Терапевтическая стоматология: Учебник. – М.: Медицинское
информационное агентство, 2003. – С. 272-289.
6. Практикум по одонтологии / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 1999. – С. 86-103.
7. Зубные болезни: практическое руководство / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: изд-во СГМА, 1998. – С. 166172.
8. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Атлас / под ред. Ю.М.
Максимовского. – 3-е изд-е перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996. – С. 194-199.
Дополнительная
1. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических
заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 148-155.
2. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология. – М.:
Медицина, 2001. – С. 260-261.