Геморрагические лихорадки. ГЛПС. Желтая лихорадка.

1.
Геморрагические лихорадки. ГЛПС. Желтая лихорадка.
Карельская
лихорадка
(болезнь
Окельбо).
Крымская-Конго
геморрагическая лихорадка (ККГЛ). Лихорадка Западного Нила.
Омская геморрагическая лихорадка. Ку-лихорадка. Этиология.
Эпидемиология.
Патогенез.
Клиническая
картина.
Осложнения.
Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы
лечения. Мероприятия в эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор.
Профилактические мероприятия.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
Группа геморрагических лихорадок включает острые лихорадочные заболевания
вирусной этиологии, в патогенезе и клинических проявлениях ведущую роль играет
поражение сосудов, приводящие к развитию тромбогеморрагического синдрома. В
изучении геморрагических лихорадок ведущую роль играли отечественные ученые.
Впервые в качестве самостоятельной нозологической формы геморрагическую лихорадку
(под названием «геморрагический нефрозонефрит») описал в 1941 г. А. В. Чурилов,
который наблюдал это заболевание на Дальнем Востоке в период 1935—1939 гг. После
защиты докторской диссертации он работал на кафедре инфекционных болезней Военномедицинской академии. Патоморфология болезни была изучена В. Г. Чудаковым (профессор кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии). Вирусную
этиологию заболевания обосновал академик А. А. Смородинцев, хотя ему и не удалось
получить культуру вируса. В настоящее время эту болезнь называют геморрагической
лихорадкой с почечным синдромом.
В 1944—1945 гг. на основании изучения крупной эпидемической вспышки в
Крыму М. П. Чумаков с соавторами выделили как самостоятельную нозологическую
форму крымскую геморрагическую лихорадку, позднее подобное заболевание
наблюдалось в Конго, и болезнь получила название геморрагическая лихорадка КрымКонго. В 1946 г. выявлена новая геморрагическая лихорадка, названная омской
геморрагической лихорадкой (Р. Н. Ахрем-Ахремо-вич, А. Ф. Билибин, М. П. Чумаков).
В последующие годы был описан целый ряд геморрагических лихорадок в
различных регионах, в частности группа африканских лихорадок, включающих лихорадки
Ласса, Эбола, Марбург. В Южной Америке — лихорадки аргентинская и боливийская.
Для Юго-Восточной Азии характерны Киасанурская лесная болезнь, лихорадка
чикунгунья, в группу геморрагических лихорадок включены болезни, которые описаны
раньше (желтая лихорадка, денге).
Геморрагические лихорадки относятся к зоонозам с природной очаговостью. По
путям передачи выделяют клещевые геморрагические лихорадки (геморрагическая
лихорадка Крым-Конго, омская геморрагическая лихорадка, Киасанурская лесная
болезнь), комариные геморрагические лихорадки (желтая лихорадка, денге, лихорадка
чикунгунья) и группа контагиозных зоонозов (аргентинская геморрагическая лихорадка,
боливийская геморрагическая лихорадка, геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом, лихорадки Ласса, Марбург). Многие геморрагические лихорадки протекают
тяжело (желтая лихорадка, лихорадки Ласса, Марбург, Эбола), желтая лихорадка
относится к карантинным инфекциям. При диагностике необходимо учитывать
пребывание в эндемичных природных очагах, а также возможность завоза тропических
геморрагических лихорадок.
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС — nephrosonephntis
haemorragica, синонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова,
дальневосточная геморрагическая лихорадка и др.) — острая вирусная болезнь из группы
1
зоонозов с природной очаговостью, характеризующаяся лихорадкой, общей
интоксикацией, своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического
синдрома.
Этиология. Возбудитель ГЛПС был выделен южнокорейским ученым H.W.Lee из
легких грызуна Apodemus agrarius coreae. Вирус получил название Hantaan (по названию
реки Хантаан, протекающей по 38-й параллели Корейского полуострова). В дальнейшем
вирус был использован для диагностики. Из 116 больных с тяжелой формой ГЛПС у 113
наблюдалось диагностическое нарастание титров иммунофлюоресцирующих антител в
сыворотке крови. Подобные вирусы выделялись в дальнейшем в Финляндии, США,
России, КНР и в других странах. Возбудитель ГЛПС отнесен к семейству буньявирусов
(Ви-nyafiridae) и выделен в отдельный род, который включает: вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса: Prospect Hill, Tchoupitouast, которые непатогенны
для человека. Вирусы Хантаан и Пуумала представляют собой сферические РНКсодержащие образования диаметром 86—110 нм, инактивируются при температуре 50° С
в течение 30 мин, при 0,4° С сохраняются 12 ч. Имеются антигенные отличия двух
вариантов возбудителя ГЛПС.
Эпидемиология. В природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи,
КНДР, Китая, Японии циркулирует вирус Хантаан. Основным резервуаром и источником
инфекции служит полевая мышь. Второй вариант вируса — Пуумола (европейский,
западный) обнаружен в Финляндии, Швеции, России, Франции, Бельгии. Источником
инфекции в данном случае является рыжая полевка. В Европейской части России
инфицированность этих грызунов в эндемических очагах достигает 40—57%. На Дальнем
Востоке основными источниками инфекции являются: полевая мышь, красно-серая
полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть
домовые крысы. Возбудитель выделяется с калом, мочой. Заражение человека происходит
воздушно-пылевым путем, при вдыхании высохших испражнений инфицированных
грызунов. Передача вируса возможна также при соприкосновении с грызунами или
инфицированными объектами внешней среды (хворост, сено, солома и др.). Допускается
возможность заражения человека алиментарным путем при употреблении продуктов,
которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.) и которые были
загрязнены грызунами. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит.
Характерна выраженная сезонность с пиком в июне—октябре. В последние годы в России
наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкирия, Татарстан, Самарская, Ульяновская области).
Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является слизистая
оболочка респираторного тракта, реже органов пищеварения, а также кожа. На месте
ворот инфекции существенных изменений не наблюдается. Начальные проявления
болезни обусловлены вирусемией и интоксикацией. Возбудитель ГЛПС обладает
выраженной вазотропностью, и основным в патогенезе болезни является поражение
сосудистой стенки, хотя в развитии тромбогеморрагического синдрома определенную
роль играет и состояние свертывающей и антисвертывающей систем. В генезе почечного
синдрома поражение сосудов также играет существенную роль. При тяжелом течении
ГЛПС значительно снижается клубочковая фильтрация, но это не сопровождается деструктивными нарушениями гломерул. В зависимости от тяжести болезни отмечается
разной выраженности тромбогеморрагический синдром. После перенесенной ГЛПС
остается прочный иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается.
У умерших отмечаются кровоизлияния в различные органы, отек периваскулярных пространств в головном мозге, отек стромы почки, поражение канальцевого
аппарата почки (деструкция, некроз) также связаны с расстройством кровообращения.
Отмечаются дистрофические изменения клеток надпочечников, гипофиза, печени,
миокарда и др. Отмечаются некротические изменения в различных органах.
2
Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 7 до 46 дней (чаще 21—25
дней). В течении болезни выделяют следующие периоды: начальный, олигоурический
(период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции.
Начальный период продолжается от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом,
повышением температуры тела до 38—40° С, иногда с ознобом. Появляется сильная
головная боль, слабость, сухость во рту, признаков воспаления верхних дыхательных
путей не наблюдается. Отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди
(симптом капюшона). Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, иногда появляется петехиальная сыпь. Со стороны внутренних органов в начальном
периоде особых изменений выявить не удается. Может быть умеренная брадикардия,
тупые боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, иногда появляются
менингеальные симптомы.
Олигуригеский период (со 2—4-го до 8—11-го дня болезни). Температура тела
остается на уровне 38—40° С и держится до 4—7-го дня болезни, однако снижение
температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаще оно даже
ухудшается. Характерны боли в пояснице различной интенсивности, у большинства
больных через 1—2 дня после появления болей в пояснице отмечается рвота до 6—8 раз в
сутки. Она не связана с приемом пищи или лекарств. В эти же сроки появляются боли в
животе, часто отмечается вздутие живота.
При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется
гиперемия слизистой оболочки зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность
верхнего века. Появляются геморрагические симптомы. Тромбогеморрагический синдром
разной выраженности развивается лишь у половины больных с более тяжелым течением
ГЛПС. Отмечается повышенная ломкость сосудов (проба жгута, определение
резистентное™ сосудов по Нестерову), у 10—15% больных появляются петехии,
макрогематурия (у 7—8%), кишечные кровотечения (у 5%), носовые кровотечения,
кровоизлияния в склеру. Частота геморрагических проявлений зависит от тяжести
болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме (50—70%), реже при среднетяжелой
(30— 40%) и легкой (20—25%). Геморрагические проявления наблюдаются чаще и
выражены более резко во время эпидемических вспышек, обусловленных восточным
вариантом возбудителя ГЛПС. В Скандинавских странах заболевания, обусловленные
западным вариантом вируса, протекают более легко («эпидемическая нефропатия»).
К характерным проявлениям болезни относятся поражения почек. Проявляется это
в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого
(проверять нужно осторожно, так как энергичное поколачивание, так же как и
неосторожная транспортировка больных, может приводить к разрыву почек). Олигурия
развивается с 3—4-го дня, в тяжелых случаях может доходить до анурии. Значительно
повышается содержание белка в моче (до 60 г/л), в начале олигурического периода может
быть микрогематурия, в осадке обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры,
иногда появляются длинные грубые «фибринные» цилиндры Дунаевского. Нарастает
остаточный азот, с максимумом к 7—10 дню болезни. Нормализация этого показателя
наступает через 2—3 нед.
Полиурический период (с 9—13-го дня болезни) характеризуется прекращением
рвоты, постепенно исчезают боли в пояснице и в животе, нормализуются сон и аппетит,
увеличивается суточное количество мочи (до 3—5 л), сохраняется слабость, сухость во
рту, постепенно (с 20—25-го дня) наступает период выздоровления.
Осложнения. Азотемическая уремия, разрыв почки, острая сосудистая недостаточность, отек легких, пневмония, менингоэнцефалит.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Учитываются эпидемиологические
предпосылки (пребывание в эндемичных очагах, уровень заболеваемости, сезонность) и
характерные клинические симптомы (острое начало, лихорадка, поражение почек,
геморрагический синдром и др.). Подтвердить диагноз можно обнаружением антител
3
класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа или с помощью
реакции иммунной адгезии-гемагглютинации (при нарастании титра антител в 4 раза и
более).
Дифференцировать необходимо от других геморрагических лихорадок (крымской,
омской), лептоспироза, клещевого энцефалита.
Лечение. Этиотропных препаратов нет. Сыворотка реконвалесцентов оказалась
неэффективной. Рекомендуется постельный режим от 1 нед. (при легкой форме) до 3—4
нед. (при тяжелых формах). Стол № 4, комплекс витаминов. При тяжелых формах ГЛПС
назначают преднизолон по 0,5—1 мг/кг в течение 3-5 дней. Назначаются
антигистаминные препараты, проводится коррекция водно-солевого баланса. По
показаниям
проводят
экстракорпоральный
гемодиализ.
При
развитии
тромбогеморрагического синдрома назначают гепарин внутривенно капельно в дозе 10—
60 тыс. ЕД/сут. под контролем состояния свертывающей системы крови.
Прогноз. Смертность в Корее в 1951—1975г. равнялась 6,6%. В России в период с
1962 по 1990 г. она была в пределах 1—2%. Резидуальные явления отмечаются редко и
лишь в первые месяцы после выписки из стационара.
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после исчезновения
клинических проявлений болезни и нормализации лабораторных показателей (полиурия
не является противопоказанием для выписки).
Диспансеризация. Диспансерное наблюдение проводится от 6 мес. (после легких
форм) до 12 мес. (после среднетяжелых и тяжелых форм ГЛПС). Обследование
проводится через 1 мес. в течение первых 3 мес., затем 1 раз в 3 мес. Проводят общие
анализы крови, мочи, пробы Зимницкого, Нечипоренко, бак-исследование мочи, ЭКГ 1
раз в 3 мес. По показаниям (в стационарных условиях) — радиоизотопное исследование,
пункционная биопсия почек. По показаниям консультация терапевта и невропатолога.
Основными лечебно-профилактическими мероприятиями являются: ограничение
физических нагрузок, запрещение спортивных состязаний на 3—6 мес.; диетическое
питание (с исключением острых блюд, приправ, алкоголя) в течение 1—3 мес.;
витаминотерапия (поливитамины) в течение 1—3 мес.
Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не
разработана. Профилактика сводится к уничтожению грызунов в очагах ГЛПС и к защите
людей от соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями.
В населенных пунктах, располагающихся около леса, необходимо хранить продукты на
складах, защищенных от грызунов. Территорию около жилья освободить от кустарника,
бурьяна.
Врачебная экспертиза. После тяжелых форм ГЛПС может проводиться врачебная
экспертиза
для
определения
длительности
временной
нетрудоспособности.
Военнослужащим, перенесшим легкие и среднетяжелые формы ГЛПС, отпуск по болезни
не предоставляется, реабилитация проводится в реабилитационных отделениях военных
госпиталей. Реконвалесцентам, перенесшим тяжелые формы ГЛПС, решением ВВК может
предоставляться отпуск по болезни.
ЖЁЛТАЯ ЛИХОРАДКА
Острое инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом резкой
интоксикации,
двухволновым
типом
температурной
кривой,
выраженным
геморрагическим синдромом, поражением печени и почек. В связи с тяжелым течением
болезни и высокой летальностью она входит в группу особо опасных конвенционных
болезней.
Первое предположение о желтой лихорадке появилось в 1492 г., когда среди
матросов Христофора Колумба, прибывших в Америку, возникло тяжелое заболевание с
высокой летальностью. Но достоверное его описание относится к 1648 г., когда в Мексике
была зарегистрирована крупная эпидемия желтой лихорадки, завезенной из Западной
4
Африки и распространившейся затем на острова Карибского моря, в Центральную,
Южную и Северную Америку. С тех пор в XVII-XIX вв. страны американского и
африканского континентов, особенно Западной Африки, стали эндемичными, и вспышки
желтой лихорадки там наблюдались постоянно.
В Европу желтая лихорадка была завезена в 1723 г. Вначале вспышки были
описаны в Лиссабоне, затем в Испании и портовых городах Англии. В 1820 г. отмечена
эпидемия в Барселоне среди матросов, прибывших из Гаваны. При всех эпидемиях
наблюдалась высокая летальность.
Большую роль в изучении желтой лихорадки в Центральной и Южной Америке в
начале XX в. сыграла экспедиция врачей под руководством Вальтера Рида. Был открыт
вирус - возбудитель болезни и экспериментально подтверждено мнение Findley (1881) о
переносе инфекции комарами, а также были разработаны рациональные меры борьбы с
желтой лихорадкой, основанные на ранней изоляции больных и истреблении комаров переносчиков вируса. Работы эти привели к резкому снижению заболеваемости желтой
лихорадкой в эндемичных странах. Огромное значение имело также создание в 1936 г.
Theiler (штамм 17Д) и в 1939 г. Pelletier (штамм Дакар) вакцины против желтой
лихорадки.
Но, несмотря на значительные успехи в борьбе с желтой лихорадкой,
ликвидировать ее полностью не удалось до настоящего времени. Вспышки этой болезни
регистрируются в странах Южной Америки, а в обширных районах тропической Африки
наблюдается даже ее рост.
Этиология.
Возбудитель желтой лихорадки - вирус Viscerophilus tropicus (Taviviridae,
Flavivirus). Природноочаговый характер желтой лихорадки и прототипный штамм Asibi
(Flaviviridae, Flavivirus) установил A. Stokes в Африке (Гана), в Южной Америке - D. Soper
и соавт. в 1933 г. Размеры вириона колеблются от 17 до 25 нм, форма его сферическая.
Вирус малоустойчив к воздействию физических и химических факторов, быстро гибнет
при нагревании до 60°С и воздействии обычных дезинфекционных средств. Установлено
антигенное родство между вирусом желтой лихорадки и вирусами лихорадки денге,
японского энцефалита, энцефалита Сент-Луис, что выявляется в серологических реакциях.
В лабораторных условиях вирус культивируется на хорионаллантоисе куриного
эмбриона и в культуре ткани. При выращивании вируса на средах, содержащих
измельченный куриный эмбрион, без головного и спинного мозга, был получен штамм с
измененными свойствами, который используется для приготовления вакцины (штамм
17Д). Путем интрацеребральных пассажей на мышах удается получить непатогенные для
человека штаммы вируса с сохраненной иммуногенностью. К вирусу желтой лихорадки
чувствительны обезьяны, белые мыши, морские свинки, дикие свиньи, муравьеды,
ленивцы, опоссумы и ряд других животных.
Эпидемиология.
Желтая лихорадка - облигатно-трансмиссивное заболевание, возбудитель которого
передается зараженными комарами. Она существует в двух эпидемиологических формах:
лихорадки джунглей и лихорадки населенных пунктов.
Первая форма связана с природными очагами, в которых резервуаром вируса
являются обезьяны и некоторые сумчатые (марсупиал, опоссум), а переносчиками различные виды комаров рода Aedes и Haemagogus. В населенных пунктах источником
возбудителя заболевания является человек, а переносчиком - синантропный комар Aedes
aegypti.
Природные и антропонозные очаги желтой лихорадки расположены во влажных
тропических лесах, преимущественно в бассейнах рек Конго и Амазонки.
В Африке природные очаги желтой лихорадки поддерживаются за счет обезьян,
среди которых вирус передается комарами рода Aedes, преимущественно Aedes africanus.
Важным фактором является способность Aedes africanus переживать сухой сезон в кронах
5
леса и этим обеспечивать поддержание действующего очага желтой лихорадки. Вирус
передают также другие виды комаров - Ае. luteocephalus, Ae. furcifer, Ae.taylori, способные
заражать и людей.
В природных очагах влажных тропических лесов Латинской Америки
теплокровными резервуарами вируса желтой лихорадки являются различные виды
обезьян: капуцины (Cebus), ревуны (Alofnatta), обезьяны рода Ateles, a также, возможно,
другие животные.
В Америке основным переносчиком вируса при джунглевой форме желтой
лихорадки является комар с дневной активностью Haemagogus janthinomys, населяющий
главным образом верхний ярус дождевых лесов, но спускающийся и до нижнего яруса,
где он может заражать людей. Комары могут нападать на людей в радиусе до 300 м от
леса, а также в жилых постройках.
Важными переносчиками вируса в джунглях Бразилии и Колумбии служат комары
Haemagogus spegazzinii, Ae. leucocelaeneus, а в Центральной Америке - Н. lucifer, H.
spegazzinii, H. dentatus, H. equinus. У Н. equinus экспериментально установлена
трансовариальная передача вируса. Вирус желтой лихорадки может длительно
циркулировать в верхнем ярусе тропического леса и не быть обнаруженным, так как
многие виды древесных комаров из-за различия микроклиматических условий в кронах
деревьев и в нижнем ярусе не снижаются к земле. При вырубке плантации, прокладке
дорог указанная зональность нарушается, и комары из крон деревьев опускаются вниз и
могут напасть на людей.
Комары Aedes переживают этот сезон в стадии яиц и не могут поддерживать
эндемичность инфекции. В период засухи приспособился к размножению в закрытых
дуплах лишь комар Sabethes chloropterus, обеспечивающий сохранение вируса в
межэпизоотический сезон.
Заражаются в природных очагах чаще всего лесорубы, рабочие, прокладывающие
дороги в лесу, военнослужащие. Полученный человеком вирус при укусе зараженных
комаров Aedes и Haemagogus в дальнейшем распространяется среди населения поселков
антропофильным комаром Ае. aegypti. В этих типах очагов человек является
единственным источником возбудителя болезни, то есть здесь желтая лихорадка является
типичным антропонозом. Антропонозные очаги желтой лихорадки населенных пунктов
являются, таким образом, вторичными очагами. Однако в эпидемиологическом
отношении именно эти очаги имеют наибольшее значение. Заражение людей желтой
лихорадкой происходит в большинстве случаев в населенных пунктах, и лишь единичные
заболевания наблюдаются в результате заражения в джунглях (лесорубы, геологи,
военнослужащие, охотники и т.д.). Летальность среди местного населения колеблется в
пределах 7-10%.
Оптимальные условия для развития взрослого комара - температура 25-35°С и
очень большая влажность воздуха. При 17°С комар становится вялым, а при 6°С гибнет.
Вирус желтой лихорадки сохраняется в организме комара пожизненно, но
трансовариально не передается. Комар приобретает способность заражать через 12 дней
после кровососания на лихорадящем больном, если температура воздуха в это время не
падает ниже 25°С. Чем выше температура среды, тем короче срок инкубации вируса в
комаре (до 4 дней при 37°С) и наоборот. При падении температуры ниже 20°С
зараженный комар теряет способность передавать вирус, однако при последующем
повышении температуры он вновь становится способным заражать людей и животных.
Это объясняется быстрым размножением вируса желтой лихорадки во всех тканях комара
(комар при этом не болеет) при температуре 25-30°С, что обеспечивает возможность
переноса возбудителя здоровому человеку при последующем укусе.
Географическое
распространение.
Температурный
фактор
ограничивает
распространение желтой лихорадки жаркими странами. Эндемичные районы лежат в зоне
дождевых лесов между 16° северной широты и 10° южной широты в Африке и 10°
6
северной широты и 30° южной широты в Америке. В страны с умеренным климатом, где
температура воздуха только на короткий срок поднимается до 25°С, возможен
спорадический занос вируса, и завезенные туда зараженные комары могут передавать
возбудителя заболевания. Занос комара в различные районы земного шара современным
воздушным и морским транспортом приводит к появлению желтой лихорадки во многих
местностях с теплым климатом. Особенно тяжелые эпидемии возникают на границе
ареала, где среди населения отсутствует иммунная прослойка. Именно так произошло в
40-е годы в Судане, а затем в 1959-1962 гг. в Эфиопии, где заболело свыше 100 тыс.
человек, из них более 30 тыс. умерло. Неоднократно желтая лихорадка заносилась в
Испанию, Португалию, на юг Франции и Италии.
В настоящее время желтая лихорадка распространена в джунглях Западной,
Центральной и Восточной Африки, Южной Америки (Эфиопия, Судан, Камерун, Гвинея,
Гана, Нигерия, Бразилия, Венесуэла, Колумбия, Перу, Боливия и др.), где имеются
благоприятные климатические условия для сохранения вируса у теплокровных животных
и развития его в организме комаров-переносчиков.
Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивы к вирусу желтой лихорадки люди
всех возрастов, но в эндемических очагах в связи с иммунологической прослойкой
взрослое население болеет реже, чем дети. В природных очагах желтой лихорадки
джунглей заболевают преимущественно взрослые. Имеются косвенные данные о меньшей
вирулентности для человека штаммов, циркулирующих в природных очагах (джунглевая
форма желтой лихорадки). После нескольких пассажей на людях, заражаемых Ае. aegypti,
вирулентность возрастает (городская форма желтой лихорадки). Способность к
заражению вирусом желтой лихорадки различных популяций Ае. aegypti из Африки и
Америки варьирует в пределах 12-46%. После болезни развивается стойкий иммунитет.
Патогенез.
Вирус проникает в организм человека через кожу при кровососании комара,
накапливается и размножается в регионарных лимфатических узлах. Это соответствует
инкубационному периоду, который обычно равен 3-6 дням. По окончании
инкубационного периода вирус поступает в кровь, откуда он может быть выделен впервые
3-4 дня болезни. В более поздние сроки болезни, когда развивается поражение внутренних
органов, вирусемию подтвердить не удается. С кровью вирус заносится в различные
органы (печень, костный мозг, селезенку, почки), нарушая их функцию. В печени
появляются набухание, коагуляционный и колликвационный некроз гепатоцитов, жировая
дистрофия печеночных долек. В почках также наблюдаются мутное набухание и жировая
дистрофия эпителия канальцев, участки некроза. В селезенке и лимфатических узлах
отмечаются геморрагии, гиперплазия фолликулов. При поражении нейротропными
штаммами вируса развивается патоморфологическая картина энцефалита с
дистрофическими изменениями нервных клеток и периваскулярными кровоизлияниями. В
сердце развивается токсическое поражение миокарда.
Клиника.
Клиническая картина желтой лихорадки чрезвычайно разнообразна: от
бессимптомной формы до злокачественной со смертельным исходом на 3-10-й день
болезни. При тяжелых формах заболевание начинается остро с быстрым подъемом
температуры до 39,5-40°С. Появляются сильная головная боль, боли в мышцах спины и
конечностей, возникает тошнота, рвота. С первых дней болезни наблюдаются
одутловатость и гиперемия лица больного. Высокая температура держится 3-4 дня, затем
снижается. В это время появляются желтуха, мелкоточечная геморрагическая сыпь.
Иногда отмечаются другие геморрагические явления: кровотечение из носа, матки,
мочевого пузыря, кишечника. При этом поражаются печень, почки, центральная нервная
система.
При доброкачественном течении на 8-9-й день болезни симптомы постепенно идут
на убыль. Однако наблюдаются и тяжелые, даже молниеносные формы болезни, которые
7
сопровождаются кровавой рвотой с первого дня болезни; больные умирают до
возникновения желтухи от острой сердечной недостаточности (коллапс), желудочнокишечных кровотечений, миокардита, шока.
Летальность при желтой лихорадке среди госпитализированных достигает 40-50%,
а при тяжелых эпидемиях - 80%. При молниеносно протекающей болезни больной
умирает через 3-4 дня.
Лабораторная диагностика.
С целью лабораторной диагностики желтой лихорадки кровь для выделения вируса
следует брать не позднее 3-4-го дня болезни. Используют заражение в мозг
новорожденных или молодых мышей либо клеточных культур комариного или
обезьяньего происхождения. Вирус в культурах и комарах определяют с помощью РСК и
иммунофлюоресценции. В комариных культурах вирус по реакции ИФ обнаруживается на
3-4-й день. Для непрямой ИФ могут быть использованы моноклональные антитела,
дифференцирующие патогенные и непатогенные штаммы. Экспресс-диагностика,
основанная на индикации вирусного антигена в крови больных или печени умерших,
осуществляется с помощью ИФА. Она проводится в течение 3 часов, а выделение вируса
и его идентификация - 3-5 дней.
Для серодиагностики применяются и классические методы РТГА, РСК, РН и ИФ.
Антигемагглютинины появляются в конце 1-й недели, и при первичной инфекции их
обнаружение имеет диагностическую ценность. Наиболее точная серодиагностика
достигается при исследовании в динамике накопления IgM и IgC с помощью ИФА.
Лечение.
Этиотропное лечение не разработано. Рекомендуются строгий постельный режим,
молочно-растительная диета, комплекс витаминов (аскорбиновая кислота, тиамин,
рибофлавин, викасол). Обязательно назначают Р-витаминные препараты. При развитии
тромбогеморрагического
синдрома
назначают
гепарин.
В
качестве
противовоспалительного, десенсибилизирующего и сосудоукрепляющего средства
полезны преднизолон, гидрокортизон и другие препараты (анестезин, аминазин,
димедрол). Прогноз серьезный: летальность колеблется от 5% до 10%.
Профилактические мероприятия направлены на предупреждение заноса
возбудителя из-за рубежа и строятся на основе Международных медико-санитарных
правил и Правил по санитарной охране территории. На эндемичных территориях проводят
уничтожение комаров и мест их выплода, защиту от них помещений и использование
индивидуальных средств защиты. В качестве средства иммунопрофилактики используется
иммунизация вакциной 17-Д (0,5 мл в разведении 1:10 подкожно) реже вакциной "Дакар"
лиц, проживающих на эндемичных территориях или намеревающихся посетить их, с
ревакцинацией через 10 лет. При этом выдается Международное свидетельство о
вакцинации или ревакцинации против желтой лихорадки.
Мероприятия в эпидемическом очаге
Информация о заболевшем направляется в территориальный центр
Госсанэпиднадзора по телефону и в виде Экстренного извещения не позже чем через 12 ч
после выявления больного, который, в свою очередь, обязан информировать Госкомитет
санэпиднадзора РФ. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее
или отменившее диагноз, обязано в течение 24 ч отослать новое извещение. Поскольку
желтая лихорадка относится к карантинным болезням, в соответствии с Международными
санитарными правилами каждое государство обязано немедленно информировать о
случаях заболевания желтой лихорадкой соседние страны и ВОЗ.
Карантин не накладывается.
Эпидемиологическое обследование имеет первоочередной целью выявление
района, из которого прибыл заболевший, наличия на доставившем его транспортном
средстве комаров и выявление лиц, одновременно с заболевшим подвергшихся риску
8
заражения; такие лица обязаны предъявить Международное свидетельство о прививках, в
противном случае они подлежат иммунизации.
Меры в отношении источника возбудителя
Госпитализация больного проводится в инфекционное отделение больницы. При
выявлении больного на судне во время рейса его госпитализируют в отдельной каюте.
Дератизация не проводится.
Меры в отношении факторов передачи возбудителя
Дезинфекция не проводится.
Дезинсекция. Любое транспортное средство, прибывшее из неблагополучного по
желтой лихорадке района, должно иметь сведения о проведенной дезинсекции, внесенные
в морскую медико-санитарную декларацию или медико-санитарную часть об щей
декларации воздушного транспорта. В случае информации капитана воздушного судна,
прибывшего из неблагополучного по желтой лихорадке района, о наличии на борту
комаров, транспортное средство подвергают дезинсекции. Помещение, в котором
находится больной, предохраняют от залета комаров путем засетчивания дверных и
оконных проемов.
Меры в отношении других лиц в очаге
Разобщение: непривитые лица из эндемичных районов подлежат изоляции и
медицинскому наблюдению в течение 9 дней.
Экстренная профилактика. При возникновении вспышки желтой лихорадки
немедленно приступают к массовой иммунизации населения.
Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано.
ЛИХОРАДКА КАРЕЛЬСКАЯ (БОЛЕЗНЬ ОКЕЛЬБО)
Определение - зоонозная природно-очаговая арбовирусная инфекционная болезнь
с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя (комариная). Характеризуется
лихорадкой, головной болью, артралгиями, сыпью на кожных покровах.
Возбудитель - РНК-содержащий вирус Edsbyn 5/82, относящийся к семейству
тогавирусов (Togaviridae), роду альфавирусов (Alphavirus) группы А, по антигенным
свойствам близок к вирусу Синдбис (Sindbis). Обладает гемолитической и
гемагглютинирующей активностью. Вирус впервые выделен от комаров, собранных во
время эпидемической вспышки заболевания в Центральной Швеции в 1982 г. Для
выделения вируса использовались клеточные культуры (клетки Vero). Оптимум роста:
температура 20-30°С, рН 5,8, стабилен в диапазоне рН от 6,5 до 9,0. Чувствителен к
действию органических растворителей (эфир, хлороформ и др.), разрушается
детергентами, хлорактивными дезинфектантами, формалином, УФ-облучением, при
нагревании до 56°С и выше.
Резервуар и источники возбудителя: птицы, переносчики - комары рода Culex.
Период заразительности источника неопределенной долгий.
Механизм передачи возбудителя трансмиссивный; переносчики - комары рода
Culex.
Естественная восприимчивость людей высокая. Поствакцинальный иммунитет
напряженный.
Основные эпидемиологические признаки.
Появление своеобразного заболевания, сопровождающегося сыпью и поражением
суставов, было замечено в 1960 г. в центральном районе Швеции в населенном пункте
Окельбо и получило название болезни Окельбо. Заболевания встречались между 60 и 64-й
параллелями. Позднее подобные заболевания отмечались в Финляндии (1981) под
названием болезнь Pogosta и в Карелии (1982) в виде Карельской лихорадки, когда в
период вспышки, заболело около 200 человек.
Эпидемическая вспышка болезни Окельбо наблюдалась в Швеции в 1982 г.,
продолжалась с 19 июля по 12 сентября, пик заболеваемости приходился на август.
9
Переносчиками вируса являются комары, что и обусловливает сезонность заболеваемости.
Резервуар вируса в природе не установлен. Связь заболеваемости с определенным
географическим регионом свидетельствует о возможности природной очаговости. Болеют
преимущественно сельские жители, преимущественно взрослые мужчины и женщины с
одинаковой частотой. Заболевания преобладают в летнее время, в период активизации
комаров. Антитела к вирусу в крови доноров обнаруживались лишь у жителей
эндемичных районов Швеции, в частности, в Окельбо у 3,5% и в Эдсбин у 8%
обследованных, у доноров, живущих севернее 63 и южнее 60-й параллели, антител к
возбудителю болезни Окельбо не обнаружено.
Патогенез.
Воротами инфекции является кожа в месте укуса комара, на месте ворот инфекции
выраженных изменений не наблюдается, генерализованная экзантема и поражение многих
суставов свидетельствует о гематогенной диссеминации вируса. Длительное сохранение
отдельных клинических проявлений болезни (до 2 лет и более) и длительное выявление
антител класса IgM свидетельствуют о длительном персистировании вируса в организме
(если судить по IgM, то этот срок достигает 4 лет и более). После перенесенного
заболевания развивается иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается. Многие
вопросы патогенеза не изучены.
Инкубационный период 3-14 дней.
Симптомы и течение.
Заболевания встречаются в летнее время в регионах, где очень много комаров,
точно установить инкубационный период трудно. Заболевают лица от 10 до 70 лет
(преимущественно в возрасте от 30 до 59 лет). Заболевание начинается остро. Основными
признаками, которые обращают внимание больных, это боли (у части больных и
припухание) в суставах и сыпь. Экзантема может появиться за 1-2 дня до поражения
суставов (38%) или через 1-2 после суставных болей (30%) или оба признака появляются
одномоментно. У большей части больных температура тела субфебрильная, лишь у 34%
она достигает 38°С и выше. Почти все больные отмечают боли в мышцах. Признаки
обшей интоксикации слабо выражены (слабость, головная боль, парестезии) и
наблюдаются редко (у 8—14% больных).
Очень частым проявлением болезни можно считать экзантему (она выявляется у
96% больных). Экзантема появляется в первые 3 дня болезни. Сыпь обильная,
локализуется по всему телу. Вначале появляются пятна небольших размеров (до 10 мм в
диаметре), не склонные к слиянию в эритематозные поля. Затем на пятнах формируются
папулы, некоторые из них могут превращаться в везикулы. После исчезновения элементов
сыпи рубчиков не остается. У подавляющего большинства больных сыпь исчезает через
5—10 дней после появления.
Постоянным проявлением болезни является поражение суставов (у 94% больных).
Все больные отмечают боли в суставах, а у 60% больных отмечается и их припухлость.
Характерно поражение нескольких суставов (полиартрит). Некоторые больные отмечали,
что болят «все суставы». Чаще поражаются крупные суставы (локтевые, лучезапястные,
коленные, тазобедренные, несколько реже плечевые), реже — мелкие суставы пальцев рук
и ног. Боли сохраняются длительно — 2—3 нед, у некоторых больных значительно
дольше. Изучение отдаленных результатов лечения и последствий болезни Окельбо
длительно проводилось у 98 реконвалесцентов. У 50 из них артралгия длилась до 3 мес, у
9 — от 3 до 24 мес и у 27 человек — свыше 24 мес. Осложнений не наблюдалось.
Лечение:
симптоматическое
и
патогенетическое(антигистаминные,
противовоспалительные препараты и др.).
Диагноз и дифференциальный диагноз.
Распознавание основывается на эпидемиологических предпосылках (пребывание в
эндемичной местности, сезон, заболеваемость) и довольно характерной клинической
10
симптоматикой. Диагноз может подтверждаться серологически (нарастание титров
антител в 4 раза и выше).
Лабораторная диагностика основана на выделении вируса путем заражения в
мозг белых мышей и культуры клеток. Из серологических методов применяют РСК,
РТГА, РН в парных сыворотках, взятых в первые дни и на 2-4-й нед от начала
заболевания.
Профилактические мероприятия: борьба с комарами и применение мер
индивидуальной защиты от них. Меры иммунопрофилактики не разработаны.
Мероприятия в эпидемическом очаге не регламентированы.
Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано.
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА КРЫМ-КОНГО
Геморрагическая лихорадка Крым-Конго (Febris haemorrhagica Crimiana) — острое
вирусное заболевание, относящееся к зоонозам с природной очаговостью.
Характеризуется двухволновой лихорадкой, общей интоксикацией и геморрагическим
синдромом.
Исторические сведения. Летом 1944 и 1945 гг. в Крыму военными врачами
Отдельной Приморской армии наблюдалось около 200 случаев тяжелого заболевания,
протекавшего с лихорадкой и геморрагическим синдромом. Заболевали военнослужащие
и сельские жители. В 1945 г. М. П. Чумаков выделил вирус из крови больных в острый
период болезни, а также от клещей. Так был открыт возбудитель заболевания и
переносчик. Позже было установлено, что сходные заболевания наблюдались в Средней
Азии, Армении, Болгарии, Югославии. В 1956 г. идентичный по антигенному составу
вирус был выделен в Конго из крови больного лихорадкой мальчика. Возбудитель
получил название вирус Конго. Заболевание стали называть «геморрагическая лихорадка
Крым-Конго».
Этиология. Возбудитель относится к РНК-содержащим вирусам, семейство
Eunyaviridae, род Nairovirus. Вирионы сферической формы 92—96 нм в диаметре.
Наиболее чувствительны к вирусу клетки почек эмбрионов свиней, сирийских хомячков и
обезьян. В лиофилизированном состоянии сохраняется свыше 2 лет. Локализуется
преимущественно в цитоплазме.
Эпидемиология. Резервуаром вируса являются: лесная мышь, малый суслик, заяцрусак, ушастый еж, домашние животные (коровы, овцы и др.). Переносчиком инфекции
являются клещи из рода Hyalomma, передающие вирус трансовариально. Механизмы
передачи возбудителя трансмиссивный и, редко, контактный. Характерна сезонность с
максимумом с мая по август.
Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является кожа в
месте укуса клеща или мелкие травмы при контакте с кровью больных людей. На месте
ворот инфекции выраженных изменений не наблюдается. Вирус попадает в кровь и
накапливается в клетках ретикулоэндотелиальной системы. При вторичной более
массивной вирусемии появляются признаки общей интоксикации, поражения эндотелия
сосудов и развивается тромбогеморрагический синдром. Патологоанатомические
изменения характеризуются множественными геморрагиями в слизистые оболочки
желудка и кишечника, наличием крови в просвете. Головной мозг и его оболочки
гиперемированы, в них обнаруживаются кровоизлияния диаметром 1—1,5 см с
разрушением мозгового вещества. Кровоизлияния наблюдаются и в других органах
(легкие, почки и др.).
Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 1 до 14 дней (чаще 2—7
дней). Продромальные явления отсутствуют. Болезнь начинается внезапно, температура
тела быстро повышается, нередко с потрясающим ознобом, даже при легких формах
достигает 39—40° С. В начальном (предгеморрагическом) периоде наблюдаются лишь
признаки общей интоксикации. Начальный период длится чаще 3—4 дня, на фоне
11
высокой лихорадки отмечается слабость, разбитость, головная боль, ломота во всем теле,
сильная головная боль, боли в мышцах и суставах, иногда головокружение, нарушение
сознания, симптомы ОРЗ. У некоторых больных еще до развития геморрагического
периода появляются повторная рвота, не связанная с приемом пищи, боли в пояснице и в
эпигастральной области. Постоянным симптомом является лихорадка, которая длится 7—
9 дней и имеет характерную кривую. При появлении геморрагического синдрома
температура снижается до субфебрильной, через 1—2 дня температура вновь повышается,
в результате принимая вид «двугорбой» температурной кривой.
Геморрагический период является разгаром заболевания. Выраженность
тромбогеморрагического синдрома определяет тяжесть и исход болезни. У большинства
больных на 2—4-й день болезни (реже на 5—7-й день) появляется геморрагическая сыпь
на коже и на слизистых оболочках, гематомы в местах инъекций, могут быть
кровотечения (желудочные, кишечные и др.). Состояние больного резко ухудшается.
Гиперемия лица сменяется бледностью, лицо становится одутловатым, цианоз губ,
акроцианоз. Сыпь на коже вначале петехиальная, появляются геморрагии на слизистой
оболочке полости рта, могут быть крупные кровоизлияния в кожу. Появляются носовые,
маточные кровотечения, кровоточивость десен. Прогностически неблагоприятно
появление желудочных и кишечных кровотечений. Состояние больных становится еще
более тяжелым, могут быть нарушения сознания. Характерны боли в животе, рвота,
понос, печень увеличена, болезненна при пальпации, положительный симптом
Пастернацкого. Брадикардия сменяется тахикардией, АД снижено. В крови лейкопения,
анемия, тромбоцитопения, СОЭ нормальная. Выздоровление идет медленно, длительно
(до 1—2 мес.) сохраняется астенизация.
Осложнения: сепсис, отек легкого, острая почечная недостаточность,
тромбофлебиты, отит, пневмония.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Учитываются эпидемиологические
предпосылки (пребывание в эндемичных регионах, сезон, уровень заболеваемости и др.) и
клинические симптомы: острое начало, рано появляющийся геморрагический синдром,
двухволновая лихорадка, лейкопения, анемия и др. Дифференцировать нужно от других
геморрагических лихорадок, сепсиса, лептоспироза, менингококцемии.
Специфические лабораторные методы (выделение вируса и др.) в практической
работе используются редко.
Лечение. Этиотропных препаратов нет. Проводят лечение, как при ГЛПС.
Прогноз. Летальность достигает 30% и более.
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после клинического
выздоровления и нормализации лабораторных показателей (анализы крови и мочи).
Диспансеризация. Диспансерное наблюдение проводится в течение 6 мес.
Частота, объем обследований и основные лечебно-профилактические мероприятия такие
же, как при ГЛПС.
Профилактические мероприятия: борьба с клещами - переносчиками
возбудителя, в том числе в помещениях для скота и на животных, предотвращение выпаса
животных на территории природного очага. На территории очага в качестве мер личной
профилактики рекомендуется ношение защитной одежды, импрегаирование одежды,
палаток, спальных мешков репеллентами. Для специфической профилактики по
эпидпоказаниям используют инактивированную формалином вакцину из мозга
зараженных сосунков белых мышей или белых крыс.
Мероприятия в эпидемическом очаге
Информация о заболевшем направляется в территориальный центр
Госсанэпиднадзора в виде Экстренного извещения не позже чем через 12ч после
выявления больного. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее
или отменившее диагноз, обязано в течение 24 ч отослать новое извещение.
Карантин не накладывается.
12
Эпидемиологическое обследование направлено на выявление возможной связи
заболевшего с природным очагом болезни, фактов нападения на него клещей,
определение круга лиц, одновременно с заболевшим подвергшихся риску заражения.
Меры в отношении источника возбудителя
Госпитализация больного проводится по клиническим показаниям. В стационаре
должна быть обеспечена профилактика внутрибольничного распространения вируса,
прежде всего парентеральным путем.
Дератизация: в населенном пункте активизируют дератизационные мероприятия.
Меры в отношении факторов передачи возбудителя
Дезинфекция проводится с целью обезвреживания выделений больного,
содержащих кровь.
Дезинсекция: активизируют противоклещевые обработки, в особенности в
животноводческих помещениях.
Меры в отношении других лиц в очаге
Разобщение не проводится.
Экстренная профилактика проводится специфическим гамма-глобулином.
Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано.
ЛИХОРАДКА ЗАПАДНОГО НИЛА
Синонимы: западно-нильский энцефалит, энцефалит Западного Нила; Encephalitis
Nili occidentalis - лат.; West-Nile encephalitis - англ.
Лихорадка Западного Нила (ЛЗН) — острое природно-очаговое трансмиссивное
арбовирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, серозным менингитом
(крайне редко — менингоэнцефалитом), системным поражением слизистых, в том числе
катаральным синдромом, лимфатических узлов (лимфаденопатией), органов ретикулоэндотелиальной системы и сердца, миалгией, реже — сыпью, артралгией.
Этиология. Возбудитель — флавивирус группы В, семейства тогавирусов;
размеры 20—30 нм, содержит РНК, имеет сферическую форму. Хорошо сохраняется в
замороженном и высушенном состоянии. Погибает при температуре выше 56° С в течение
30 мин. Инактивируется эфиром и дезоксихолатом.
Эпидемиология. Переносчиком вируса являются комары, иксодовые и аргасовые
клещи, а резервуаром инфекции — птицы и грызуны. ЛЗН имеет отчетливую сезонность
— позднее лето и осень. Механизм передачи возбудителя трансмиссивный. Чаще
заболевают люди молодого возраста.
Патогенез. Механизм заражения и пути распространения вируса в организме
человека такие же, как при других комариных энцефалитах. Однако не всегда вирусемия
приводит к поражению нервной ткани. Известны случаи латентной инфекции.
Возбудитель тропен не только к клеткам центральной нервной системы, но и к эндотелию
сосудов; возможно персистирование вируса в организме человека в течение относительно
длительного времени (более 1-2 мес.).
Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от нескольких дней до
2—3 нед. (чаще 3—6 дней).
Заболевание начинается остро с быстрого повышения температуры тела до 38—40°
С, сопровождающегося ознобом, слабостью, головокружением. Лишь у некоторых
больных острому началу предшествуют кратковременные явления в виде общей слабости,
понижения аппетита, усталости, чувства напряжения в мышцах, головных болей.
Лихорадочный период колеблется от 1—2 дней до нескольких недель (в среднем
5—7 дней). Температурная кривая в типичных случаях носит ремиттирующий характер с
периодическими ознобами и повышенной потливостью, не приносящей больным
улучшения самочувствия.
Симптомы общей интоксикации выражены резко. Беспокоит сильная мучительная
головная боль с преимущественной локализацией в области лба и глазниц, боли в глазных
13
яблоках, тошнота и рвота, не связанная с приемом пищи, до 3—5 раз в сутки. Возникают
генерализованные миалгиии, особенно сильные боли отмечаются в мышцах шеи и
поясницы. У некоторых больных наблюдаются артралгии, чаще в виде умеренных болей в
суставах конечностей, однако припухлости суставов не отмечается.
Кожа, как правило, гиперемирована, иногда может наблюдаться макуло-папулезная
сыпь (3—5% случаев), при длительной и волнообразной лихорадке сыпь может
приобретать геморрагический характер. Как правило, выявляются выраженная гиперемия
конъюнктив век и равномерная инъекция сосудов конъюнктив глазных яблок.
Надавливание на глазные яблоки болезненно. У большинства больных определяются
гиперемия и зернистость слизистых оболочек мягкого и твердого неба. Однако
заложенность носа и сухой кашель встречаются сравнительно редко. Как правило,
наблюдается увеличение периферических лимфатических узлов (обычно подчелюстных,
углочелюстных, боковых, шейных, подмышечных и кубитальных). Лимфоузлы
чувствительны либо слабоболезненны при пальпации (полилимфаденит).
На высоте интоксикации выявляются признаки поражения сердца, часто по типу
выраженной миокардиодистрофии, реже — миокардита. Появляются боли в области
сердца, чувство замирания и другие неприятные ощущения в области левой половины
грудной клетки. Отмечается тенденция к артериальной гипотонии, приглушенности тонов
сердца, иногда — грубый систолический и диастолический шум на верхушке сердца. На
ЭКГ могут выявляться признаки гипоксии миокарда в области верхушки и перегородки,
очаговые изменения, замедление атриовентрикулярной проводимости на фоне
отрицательных острофазовых реакций. Патологические изменения в легких, как правило,
отсутствуют. Очень редко (0,3—0,5%) может развиваться пневмония.
Язык обычно обложен густым серовато-белым налетом, суховат. При пальпации
живота часто определяются разлитые боли в мышцах передней брюшной стенки.
Отмечается наклонность к задержке стула. Примерно в половине случаев выявляются
умеренное увеличение и чувствительность при пальпации печени и селезенки. Могут
наблюдаться желудочно-кишечные расстройства (чаще поносы по типу энтерита без
болей в животе).
Синдром серозного менингита развивается на фоне описанных клинических
проявлений, примерно у половины больных. Усиливаются головная боль, рвота, общая
гиперестезия. Характерна диссоциация между слабо выраженными оболочечными
симптомами (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, реже симптомы Брудзинского)
и отчетливыми воспалительными изменениями в ликворе (плеоцитоз до 100—200 клеток
в 1 мкл, 70—90% лимфоциты; возможно небольшое повышение содержания белка).
Характерна рассеянная очаговая неврологическая микросимптоматика (горизонтальный
нистагм, хоботковый рефлекс, симптом Маринеску—Радовичи, легкая асимметрия
глазных щелей, снижение сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов,
диффузное снижение тонуса мышц). У части больных выявляются симптомы
радикулоалгии без признаков выпадения.
Энцефалитический синдром наблюдается крайне редко (выявляются психомоторное возбуждение, неадекватность поведения, галлюцинации, тремор, очаговая
симптоматика), но длительно сохраняются признаки смешанной со-мато-цереброгенной
астении (общая слабость, подавленность психики, потливость, бессонница, ослабление
памяти).
Заболевание имеет склонность к волнообразному течению. Могут наблюдаться 1—
2 рецидива болезни (с интервалом в несколько дней). Часто первая волна характеризуется
серозным воспалением оболочек мозга, вторая и третья — катаральными явлениями и
поражением сердца. По степени преобладания того или иного синдрома различают
нейроинфекционные, гриппоподобные и экзантематозные клинические формы
заболевания.
14
Осложнения. При менингоэнцефалите — отек и набухание головного мозга,
нарушения мозгового кровообращения.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основывается на клинических,
эпидемиологических и лабораторных данных. Основными клиническими признаками
являются: острое начало заболевания, нередко короткий лихорадочный период, серозный
менингит, системное поражение слизистых оболочек, лимфатических узлов, мышц (реже
— суставов), органов ретикуло-эндотелиальной системы и сердца, реже — экзантема.
Эпидемиологическими предпосылками могут являться пребывание в эндемичной по
лихорадке Западного Нила местности в эпидемический сезон (лето-осень), сведения об
укусах комаров или клещей в указанных регионах.
Общие анализы крови и мочи, как правило, не выявляют патологических
изменений. Может наблюдаться лейкопения, у 30% больных число лейкоцитов менее 4 х
109 к/л. В ликворе — лимфоцитарный плеоцитоз (100—200 клеток), нормальное или
незначительно
повышенное
содержание
белка.
Лабораторная
расшифровка
обеспечивается серологическими реакциями РТГА, РСК и РН методом парных сывороток.
Однако, поскольку многие флавивирусы обладают близким антигенным родством, то
выявление в сыворотках крови антител к одному из них может быть обусловлено
циркуляцией другого вируса. Наиболее достоверным является обнаружение возбудителя
методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией и выделение
вируса из крови больного в культуре клеток МК-2 и на мышах массой 6—8 г
(внутримозговое заражение). Идентификация возбудителя осуществляется прямым
методом флюоресцирующих антител с использованием видоспецифического люминесцирующего иммуноглобулина к вирусу Западного Нила.
Дифференциальную диагностику следует проводить с другими арбовирусными
инфекциями, микоплазмозом, орнитозом, листериозом, токсоплазмозом, туберкулезом,
риккетсиозом, сифилисом, гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями,
энтеровирусной инфекцией, острым лимфоцитарным хориоменингитом.
Лечение. В остром периоде заболевания больные нуждаются в постельном
режиме. Им назначаются витамины и другие общеукрепляющие средства. При
выраженном менингеальном синдроме показана повторная спинномозговая пункция и
терапия стероидными гормонами. Специфическое лечение не разработано, при тяжелых
формах перспективно использование генно-инженерных интерферонов (виферон) и
индукторов интерферона (неовир, циклоферон). Проводится патогенетическая и
симптоматическая терапия.
Прогноз. Течение заболевания доброкачественное. Несмотря на длительную
астению в периоде реконвалесценции, выздоровление полное, остаточных явлений и
летальных исходов не наблюдается. При менингоэнцефалите — прогноз серьезный.
Правила выписки. Больные выписываются после полного клинического
выздоровления и нормализации показателей спинномозговой жидкости. После тяжелых
форм заболевания военнослужащим предоставляется отпуск по болезни 1 мес.,
офицерскому составу и проходящим службу по контракту — реабилитационные
мероприятия могут проводиться в военных санаториях.
Профилактика и мероприятия в очаге. Предупредительные мероприятия в очаге
основываются на борьбе с комарами, клещами и защите от их укусов.
Диспансеризация. Лица, перенесшие тяжелые формы менингоэнцефалита и
серозного менингита с остаточными изменениями поражения нервной системы, состоят
на диспансерном наблюдении с участием невропатолога в течение года. Гражданским
лицам, в зависимости от состояния, для проведения реабилитационных мероприятий
пребывание на больничном листе может быть продлено до 1 мес. Военнослужащим
срочной службы восстановительное лечение проводится в реабилитационных отделениях
военных госпиталей. Проходящие службу по контракту могут быть переведены для
реабилитации в военные санатории.
15
Врачебная экспертиза. Лица, перенесшие менингоэнцефалит с выраженными
остаточными изменениями нервной системы, решением врачебной комиссии признаются
нетрудоспособными; военнослужащие срочной службы решением ВВК признаются
негодными к военной службе, к проходящим военную службу по контракту подход
индивидуальный.
ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Омская геморрагическая лихорадка (Febris haemorrhagica sibirica) — острое
вирусное заболевание из группы зоонозов с природной очаговостью, характеризуется
лихорадкой, геморрагическим синдромом и поражением центральной нервной системы.
Этиология. Возбудитель относится к группе арбовирусов, семейству Togo-viridae,
роду Flavivirus (группа В). Диаметр вирусных частиц 35—40 нм, содержит РНК, при
температуре 55° С инактивируется в течение 25 мин, в лиофилизированном состоянии
сохраняется до 4 лет, культивируется на белых мышах. По антигенным свойствам близок
к вирусу клещевого энцефалита.
Эпидемиология. Основным резервуаром инфекции являются узкочерепная
полевка и другие грызуны (красная полевка, домовая мышь, водяная крыса, ондатра и
др.), а переносчиком — клещ Dermacentor pictus. Главный механизм передачи
возбудителя трансмиссивный. Инфекция может передаваться и контактно. Заболевание
наступало после контакта с ондатрой (местное население знало об этом и об «ондатровой
болезни»). Природные очаги были выявлены в Омской, Новосибирской, Тюменской,
Курганской и Оренбургской областях. Случаев заражения человека от человека не
наблюдалось. В последние годы заболеваний омской геморрагической лихорадкой не
наблюдается.
Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является кожа в
месте укуса клеща или мелкие повреждения кожи, инфицированные при контакте с
ондатрой или водяной крысой. Первичного аффекта не наблюдается. Вирус проникает в
кровь, гематогенно поражает сосуды, нервную систему, надпочечники. При вскрытии
умерших выявляется резкое полнокровие и отек головного и спинного мозга,
серозногеморрагический лептоменингит, некрозы и очаговый энцефалит, поражение
межпозвоночных узлов.
Симптомы и течение. Инкубационный период чаще от 2 до 4 дней. Болезнь
начинается внезапно, повышается температура тела (до 39—40° С), появляется
разбитость, интенсивная головная боль, миалгии. Больные заторможены. Температура
держится на высоком уровне 3—4 дня, затем медленно литически снижается к 7—10-му
дню болезни. У половины больных наблюдались повторные волны лихорадки (рецидивы)
чаще на 2—3-й неделе от начала болезни и продолжались от 4 до 14 дней. Уже с 1—2-го
дня болезни почти у всех больных появляется геморрагическая сыпь. Кожа лица, шеи и
верхних участков груди гиперемированы, лицо одутловато, сосуды склер инъецированы.
Появляются кровотечения (носовые, кишечные, легочные, маточные), нередки
субсклеральные кровоизлияния, а также на слизистой оболочке зева, на деснах. На коже
обильная геморрагическая сыпь от петехий до крупных кровоизлияний, которые в области
крестца могут превратиться в обширные участки некроза. Отмечается снижение АД,
глухость тонов сердца, брадикардия, отдельные экстрасистолы. У 30% больных
развивается пневмония. Поражается нервная система (симптомы менингита и
менингоэнцефалита). В крови выраженная лейкопения, СОЭ не изменена.
Осложнения. Энцефалопатия, пневмония, почечная недостаточность. Критические
состояния развиваются редко.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Учитываются эпидемиологические
предпосылки (пребывание в эндемичной местности, укусы клещей, контакты с грызунами
и др.), а также клиническая симптоматика (внезапное начало, раннее появление
геморрагии, поражение ЦНС и др.). Для подтверждения диагноза используются
16
серологические реакции (РСК, реакция нейтрализации). В первые дни болезни может
быть выделен вирус из крови. Дифференцируют от других геморрагических лихорадок,
клещевого энцефалита.
Лечение. Этиотропных препаратов нет. Проводится патогенетическое лечение,
назначают комплекс витаминов. При развитии тромбогеморрагического синдрома
назначают гепарин по 10—40 тыс. ЕД/сут.
Прогноз. Летальность около 1%.
Правила выписки. Реконвалесцентов выписывают после полного клинического
выздоровления, нормализации лабораторных показателей.
Диспансеризация. Наблюдение ведется в течение 3—6 мес., учитывается
возможность рецидивов. Консультации невропатолога. При среднетяжелых и тяжелых
формах диспансерное наблюдение проводят, как при ГЛПС.
Профилактические мероприятия такие же, как при геморрагической лихорадке
Крым-Конго. Для иммунопрофилактики применяют инактивированную вакцину,
приготовленную из мозга зараженных белых мышей.
Мероприятия в эпидемическом очаге такие же, как при геморрагической
лихорадке Крым-Конго. Для экстренной профилактики вводят специфический
иммуноглобулин.
Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано.
ЛИХОРАДКА КУ (Q-FEBRIS, RICKETTSIOSIS Q)
Лихорадка
Ку
(Q-febris,
rickettsiosis
Q,
синонимы:
Ку-риккетсиоз,
пневмориккетсиоз и др.) — острая риккетсиозная болезнь из группы природно-очаговых
зоонозов, характеризующаяся различными путями передачи, общей интоксикацией и
частым поражением органов дыхания.
Этиология. Coxiella burnetii представляет собой мелкие кокковидные или
палочковидные образования размером 0,25 х 0,5 и 0,25 х 1,5 мкм. Являются облигатными
внутриклеточными паразитами, размножаются в цитоплазме. В отличие от других
риккетсий они весьма устойчивы во внешней среде, а также к различным физическим и
химическим воздействиям. В частности, при нагревании до 90° С они не погибают в
течение 1 ч (следовательно, при пастеризации молока они не погибают). В высушенных
фекалиях клещей они сохраняются до 586 дней, долго сохраняются в высохшей моче,
крови инфицированных животных, на тканях. Культивируют их на куриных эмбрионах и
путем заражения лабораторных животных (наиболее чувствительными являются морские
свинки). Чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы и к левомицетину.
Эпидемиология. Лихорадка Ку широко распространена во многих странах мира. В
России в 1989—1991 гг. переболело лихорадкой Ку свыше 1800 человек. Заболевание
встречается почти во всех регионах страны, за исключением северных регионов
(Мурманская, Архангельская, Магаданская области и др.). Резервуаром возбудителя в
природе являются более 80 видов мелких млекопитающих (преимущественно грызунов),
около 50 видов птиц и более 70 видов клещей, у 25 из них установлена трансовариальная
передача риккетсий. В антропургических очагах источником инфекции являются
домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот и др.). Инфицированные животные
длительно (до 2 лет) выделяют возбудителя с молоком, испражнениями, околоплодной
жидкостью. Механизм передачи возбудителя — чаще аэрозольный и фекально-оральный,
реже — контактный и трансмиссивный. Преобладают аэрогенный и алиментарный пути
передачи. Передачи инфекции от больного человека здоровому не происходит.
Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции чаще являются
слизистые оболочки органов дыхания и пищеварения, а также кожа. Ворота инфекции
существенно влияют на клинические проявления. Существенно различается и
инфицирующая доза. При аэрогенном инфицировании для развития болезни достаточно
всего 1—2 микроорганизма. При других путях внедрения инфицирующая доза
17
значительно больше. Специалисты США рассматривают возбудителя лихорадки Ку как
вероятное биологическое оружие. При аэрогенном инфицировании почти всегда
возникают выраженные изменения в органах дыхания, а при алиментарном это бывает
редко. При всех путях инфицирования возбудитель проникает в кровь, размножается в
эндотелии сосудов и обусловливает развитие общей интоксикации. В отличие от других
риккетсиозов размножение возбудителя происходит не только в эндотелии сосудов, но и в
гистиоцитах и макрофагах ретикулоэндотелиальной системы. Возбудитель может
длительно персистировать в организме человека, что объясняет тенденцию лихорадки Ку
к затяжному и хроническому течению. Перенесенное заболевание оставляет стойкий
иммунитет.
У умерших обнаруживается интерстициальная пневмония, миокардит, токсическая
дегенерация с мутным набуханием и увеличением печени, спленит, острый нефрит,
скопление экссудата в серозных полостях, генерализованная лимфаденопатия.
Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 3 до 40 дней (чаще от
10 до 17 дней). Клиническая симптоматика характеризуется выраженным
полиморфизмом, что обусловлено различными путями инфицирования и состоянием
макроорганизма. Выделяют начальный период длительностью 3—5 дней, период разгара
болезни (4—8 дней) и период реконвалесценции. Почти всегда болезнь начинается остро с
внезапного появления озноба, температура тела быстро достигает 39—40° С. Появляется
сильная диффузная головная боль, общая слабость, разбитость, бессонница, сухой кашель,
боли в мышцах, артралгия. Очень характерна болезненность при движении глазами,
ретробульбарные боли, боли в глазных яблоках. У части больных головокружение,
тошнота.
При легких формах болезнь может начинаться постепенно. Начинается с
познабливания, небольшого недомогания, умеренного повышения температуры тела
(37,3—38,5° С). В течение первых 5—6 дней или даже в течение всей болезни больные
остаются на ногах.
С первых дней болезни выявляется гиперемия лица и инъекция сосудов склер, зев
гиперемирован, может наблюдаться энантема, у отдельных больных появляется
герпетическая сыпь. Отмечается брадикардия, снижение АД. Над легкими
выслушиваются сухие, а иногда влажные хрипы.
В периоде разгара болезни почти у всех больных температура тела высокая (39—
40° С). Лихорадка может быть постоянного типа, ремиттирующей, неправильной. При
больших суточных размахах температурной кривой больных беспокоят ознобы и поты.
Длится лихорадка чаще 1—2 нед., хотя иногда затягивается до 3—4 нед. При затяжном и
хроническом течении лихорадка длится 1-2 мес.
Первичного аффекта при лихорадке Ку не отмечается, сыпь появляется лишь у
отдельных больных (5—10%) в виде единичных розеол, слегка возвышающихся над
уровнем кожи.
Характерным проявлением лихорадки Ку являются поражения органов дыхания.
Частота пневмоний варьирует от 5 до 70% и зависит от путей инфицирования. Пневмонии
развиваются лишь при аэрогенном инфицировании (частота до 50% и более). При
алиментарном инфицировании (употребление инфицированного молока) пневмоний
практически не бывает. Единичные случаи пневмоний обусловлены вторичной
бактериальной инфекцией. При лихорадке Ку поражается не только легочная ткань, но и
дыхательные пути (трахеиты, бронхиты). Больные жалуются на мучительный кашель,
вначале он сухой, затем появляется вязкая мокрота. Над легкими выслушиваются вначале
сухие, а затем и влажные хрипы. Перкуторно выявляются небольшие участки укорочения
перкуторного звука. Рентгенологически здесь выявляются инфильтраты в виде небольших
очагов округлой формы. В ряде случаев развивается сухой плеврит. Рассасывание
воспалительных очагов в легких происходит очень медленно.
18
Со стороны органов пищеварения отмечается снижение аппетита, у отдельных
больных может быть тошнота и рвота, умеренное вздутие живота, болезненность при
пальпации. С 3—4-го дня болезни у большинства больных выявляется увеличение печени
и селезенки. У отдельных больных может быть субиктеричность склер.
С первых дней болезни отмечается бессонница, раздражительность, возбуждение,
боли в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глазами, боли при надавливании
на глазные яблоки. Редко развиваются менингиты, менингоэнцефалиты, невриты и
полиневриты. При нормализации температуры признаки интоксикации исчезают.
Хронические формы лихорадки Ку до введения в практику антибиотиков
развивались у 2—5% больных, в настоящее время они встречаются редко (у ослабленных
лиц, при поздно начатом или неправильном лечении). Характеризуются субфебрилитетом,
вегетативно-сосудистыми расстройствами, вяло текущей пневмонией, развитием
миокардита, признаками общей интоксикации.
Осложнения: эндокардиты, гепатиты, энцефалопатия, миокардиты, артриты.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Учитываются эпидемиологические
предпосылки (пребывание в эндемических очагах, контакт со скотом, употребление
сырого молока и др.). Из клинических проявлений диагностическое значение имеют:
острое начало, быстрое повышение температуры тела, боли в глазных яблоках, гиперемия
лица, раннее увеличение печени и селезенки, развитие интерстициальной пневмонии.
Дифференцировать необходимо с лептоспирозом, пневмониями, орнитозом.
Лабораторным подтверждением диагноза является обнаружение антител с
помощью серологических реакций: РСК с антигеном из риккетсий Бернета и реакция
непрямой иммунофлюоресценции. Достоверным подтверждением диагноза является
выделение возбудителя из крови, мочи или мокроты больных. Однако этот метод
доступен лишь специализированным лабораториям.
Лечение. Назначается тетрациклин перорально в дозе 0,4—0,6 г 4 раза в день в
течение трех суток (за это время температура обычно нормализуется), затем дозу
уменьшают до 0,3—0,4 г 4 раза в сутки и продолжают лечение еще в течение 5—7 дней.
Общая длительность курса антибиотикотерапии равняется 8—10 дням. При уменьшении
доз и сокращении длительности курса часто развиваются рецидивы болезни. Можно
сочетать тетрациклин (по 0,3 г 4 раза в сутки) с левомицетином (по 0,5 г 4 раза в сутки).
При непереносимости тетрациклина можно назначать рифампицин и эритромицин.
Этиотропную терапию сочетают с назначением комплекса витаминов, антигистаминных
препаратов. При отсутствии выраженного эффекта дополнительно назначают глюкокортикоиды: преднизолон (по 30—60 мг в день), дексаметазон (по 3—4 мг),
гидрокортизон (по 80—120мг в сутки). При хронических формах лихорадки Ку с
развитием эндокардита проводят длительный курс лечения (не менее 2 мес.)
тетрациклином (по 0,25 мг 4 раза в день) в сочетании с бактримом (2 таблетки в день).
Прогноз. При современных методах лечения летальных исходов не наблюдается.
Выздоровление после хронических форм наступает через несколько месяцев.
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического
выздоровления.
Диспансеризация. Учитывая возможность рецидивов и хронического течения
болезни, реконвалесценты нуждаются в диспансерном наблюдении в течение 3—6 мес.
врачами КИЗ.
Профилактические мероприятия: противоклещевая обработка пастбищ, охрана
животноводческих хозяйств от заноса в них возбудителя инфекции. По
эпидемиологическим показаниям группы населения, работающие в неблагополучных по
лихорадке Ку хозяйствах или на предприятиях, перерабатывающих сырье изтаких
хозяйств, а также лабораторный персонал, работающий с живыми культурами
возбудителя, прививают против этой инфекции. Вакцина представляет собой взвесь
лиофилизированной культуры риккетсий Бернета (вариант М-44), выращенных в
19
желточных мешках развивающихся куриных эмбрионов. Вакцинируют и ревакцинируют
(через 2 года) однократно накожно.
Мероприятия в эпидемическом очаге
Информация о заболевшем направляется в территориальный центр
Госсанэпиднадзора в виде Экстренного извещения не позже чем через 12 ч после
выявления больного. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее
или отменившее диагноз, обязано в течение 24 ч отослать новое извещение.
Карантин. В неблагополучных по лихорадке Ку хозяйствах вводят ограничения,
при которых запрещены ввод в хозяйство (на ферму, комплекс) и вывод из него животных
(за исключением вывоза для убоя), перегруппировка животных, использование мяса от
вынужденно убитых животных. Молоко подлежит кипячению, рольных животных
забивают на санитарной бойне. Отелы (окоты, опоросы) подозрительных на заболевание
лихорадкой Ку животных проводят в отдельных помещениях с последующим
уничтожением последа, мертворожденного плода и тщательной дезинфекцией помещения
и инвентаря. К уходу за больными животными допускаются только лица,
вакцинированные против лихорадки Ку или переболевшие этой инфекцией. Ограничения
снимают после проведения заключительных ветеринарно-санитарных мероприятий при
условии, что у всех животных отсутствуют симптомы болезни и в патологическом
материале не выявляются риккетсии.
Эпидемиологическое обследование должно проводиться совместно с
ветеринарным специалистом, имея целью выявление источника возбудителя инфекции
среди животных, факторов передачи возбудителя (молоко, мясо, шерсть, плацента идр.).
Определяют круг лиц, одновременно подвергшихся риску заражения, в связи с чем
проводят серологическое обследование лиц, перенесших в последние 3 мес лихорадочные
заболевания.
Меры в отношении источника возбудителя
Госпитализация больного проводится в инфекционное отделение; больные с
поражениями легких изолируются в отдельные палаты или боксы. Выписка
переболевшего проводится после клинического выздоровления.
Дератизация не проводится.
Меры в отношении факторов передачи возбудителя
Дезинфекция. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию. До
госпитализации во всех помещениях (квартира, палата, общежитие и др.) проводят
влажную уборку ветошью, смоченной в одном из дезинфицирующих растворов (5%
раствор фенола, 3% раствор хлорамина, 2% раствор осветленной хлорной извести, 1%
раствор ДТСГК). После госпитализации помещение орошают одним из указанных
растворов (экспозиция 45 мин), протирают ветошью, смоченной в том же растворе;
мягкую мебель чистят щетками. Нательное и постельное белье, спецодежду кипятят в 2%
содовом растворе (3 мин) или погружают на 1 ч в дезинфицирующий раствор (5% фенол
или 5% хлорамин). Одеяла, подушки, одежду, прочие хлопчатобумажные и шерстяные
ткани обеззараживают камерным способом (по инструкции). Посуду, остатки пищи
кипятят в 2% содовом растворе (30 мин).
Дезинсекция. В очаге активизируют мероприятия по уничтожению клещей,
особенно в животноводческих помещениях и на пастбищах.
Меры в отношении других лиц в очаге
Разобщение не проводится.
Экстренная профилактика проводится в течение 10 дней доксициклином 1 раз в
сутки по 0,2 г, или рифампицином 2 раза в сутки по 0,3 г, или тетрациклином 3 раза в
сутки по 0,5 г.
Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано.
20
2.
Клещевой энцефалит. Этиология. Эпидемиология. Патогенез.
Классификация. Клиническая картина. Осложнения. Дифференциальная
диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Мероприятия в
эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор. Профилактические
мероприятия.
ЭНЦЕФАЛИТ КЛЕЩЕВОЙ
(весеннее-летний).
Определение: зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с
трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Поражается преимущественно ЦНС.
Возбудитель: РНК-содержащий арбовирус из семейства Togaviridae рода
Flavivirus.
Резервуар и источники возбудителя: более 130 видов теплокровных диких и
домашних животных и птиц восприимчивы к возбудителю. Однако основным видом,
поддерживающим существование вида в природе, являются иксодовые клещи.
Зараженный человек может представлять эпидемиологическую опасность при наличии у
него виремии.
Период заразительности источника: грызуны сохраняют вирус в течении 15-25
дней после заражения. В популяции клещей вирус сохраняется неопределенно долго,
передаваясь трансфазово и трансовариально. Вирусемия у человека длится 7-10 дней.
Механизм передачи возбудителя: трансмиссивный; путь передачи – через укусы
клеща, с его слюной. Основное эпидемиологическое значение в качестве переносчиков
вирусов имеют клещи родов Ixodes persulcatus (таежный клещ), Ixodes ricinus.
Естественная восприимчивость людей: около 95 % случаев заражения в
естественных условиях приводит к инаппарантной инфекции. Перенесенное заболевание
оставляет напряженный постинфекционный иммунитет.
Основные эпидемиологические признаки: болезнь встречается в Китае, Японии,
Корее, России и др. Природные очаги приурочены к лесным ландшафтам умеренного
климатического пояса, что связано с ареалом тех видов клещей, которые служат
основными переносчиками возбудителя. Весеннее- летняя сезонность заболевания связана
с периодами активности клещей разных видов. Заболеваемость преобладает среди людей
активного возраста, связанных с работой в лесной местности.
Инкубационный период: от 8 до 23 дней, иногда до 60, чаще 10-14 дней.
Клиника: начало острое. Появляется озноб, недомогание, лихорадка до 39 С.
Длительность лихорадки от 2 до 14 дней. С первого дня отмечаются головная боль, боли
во всем теле, тошнота, рвота, нарушение сна. Типичны вялые параличи и парезы шейноплечевой мускулатуры («симптом свисания головы»), поражение черепных нервов,
менингеальный синдром. Сознание нарушено вплоть до бреда. Возможно хроническое
прогрессирующее течение заболевания. Период выздоровления может длится до 2 лет.
Летальность 5-10 %.
Лечение:
специфический
гамма-глобулин,
дегидратационные
средства,
оксигенотерапия, симптоматические и патогенетические средства.
Лабораторная диагностика: серологические тесты – РСК, РН, РИФ с парными
сыворотками, РПГА. Вирус обнаруживается в первые 10 дней заболевания. Его выделяют
из крови и спинномозговой жидкости путем заражения белых мышей и в культуре клеток.
Профилактика: высокоэффективно ограничение численности клещей в
природных очагах с помощью акарицидов; личная профилактика (использование
защитной одежды, применение репеллентов, само- и взаимоосмотры); для специфической
профилактики применяется инактивированная культуральная вакцина. Прививаются лица
в возрасте от 4 до 70 лет (по эпид. показаниям). В случае присасывания клеща
невакцинированным лицам показана экстренная профилактика – введение
21
специфического иммуноглобулина: детям до 12 лет – 1,5 мл, 12-16 лет – 2,0 мл, старше 16
лет – 3 мл.
Мероприятия в эпидемическом очаге: не регламентированы.
Диспансерное наблюдение за переболевшим: сроки наблюдения зависят от
формы заболевания и остаточных явлений. Наблюдение проводит невропатолог 1 раз в 3-6
месяцев. Показаны консультации психиатра, офтальмолога и других специалистов
3.
Системный клещевой боррелиоз (Болезнь Лайма). Этиология.
Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина.
Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы
лечения. Мероприятия в эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор.
Профилактические мероприятия.
БОРРЕЛИОЗ КЛЕЩЕВОЙ
Иксодовые клещевые боррелиозы - (синонимы: Лайм-боррелиоз, иксодовый
клещевой боррелиоз, боррелиоз Лайма, болезнь Лайма) - группа инфекционных
трансмиссивных природноочаговых заболеваний, вызываемых боррелиями группы
B.burgdorferi и передающихся иксодовьши клещами. Клинически заболевание протекает с
преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата,
сердца и характеризуется склонностью к хроническому, а также латентному течению.
Это сравнительно новая группа инфекционных заболеваний, возбудители которых
представляют собой генетические разновидности' спиралевидной бактерии, относящейся
к боррелиям. После открытия в последние годы новых геновидов боррелий группы
B.burgdorferi, также передающихся иксодовыми клещами, в отечественной литературе
стало широко употребляться новое название болезни - иксодовые клещевые боррелиозы,
или Лайм-борреллиоз. Однако на сегодняшний день в официальной отчетной статистике
эти заболевания могут проходить под шифром А69.2 с названием - "Болезнь Лайма".
В настоящее время, на этапе накопления знаний об иксодовых боррелиозах,
учитывая общность эпидемиологии, сходство патогенеза, клинических проявлений и не
смотря на имеющиеся различия геновидов боррелий - возбудителей заболеваний, вполне
приемлемо для удобства терминологии и вне официальных статистических документов
объединение их под общим названием "Лайм-боррелиоз" (ЛБ), отдавая дань первому,
описанному клещевому иксодовому боррелиозу - болезни Лайма.
Этиология
Возбудители ЛБ относятся к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae,
роду Borrelia. Свое родовое название они получили в честь французского микробиолога
A.Borrel, изучавшего в начале XX века эту разновидность спирохет. Все известные виды
рода Borrelia морфологически весьма сходны. Это грамотрицательные спирохеты,
относительно легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает их от других
родов спирохет. Другой отличительной особенностью боррелий является отсутствие у них
митохондрий и ундулирующей мембраны. Длина микробной клетки - от 10 до 30 мкм,
поперечный размер составляет 0,20-0,25 мкм. По форме представляют собой извитую,
лево- или правовращающуюся спираль. Размеры и форма микроорганизма могут
изменяться от условий существования в разных хозяевах, при культивировании на
питательных средах и под действием антибиотиков.
Многие боррелии являются причиной инфекционных заболеваний человека,
например, возвратных лихорадок - B.recurrentis, В duttoni, B.
Боррелий in vitro культивируются только в среде обогащенной аминокислотами,
витаминами, альбумином бычьей и кроличьей плазмы и другими веществами
(модифицированная среда BSK-II). Температурный оптимум культивирования составляет
30-34С. Боррелии отличаются относительно длительным и непостоянным периодом роста
22
на питательных средах в анаэробных условиях, который обычно составляет 7-20 часов.
При достижении числа микробных клеток 106 -108 в мл возможно осуществление
дальнейших лабораторных исследований. Боррелии выращенные в среде культивирования
хорошо сохраняются при низких температурах (-70°- 90°С) до нескольких лет, не теряя
своих биологических свойств. Формалин, фенол, этиловый спирт и другие
дезинфицирующие вещества, а также ультрафиолетовое излучение обладают
инактивирующим действием на боррелий.
Отсутствие у боррелий генов кодирования синтеза амино- и жирных кислот, кофакторов и нуклеотидов объясняет столь высокие требования к условиям их
культивирования с использованием сывороточных добавок. Кроме того, поскольку
боррелий хемоорганотрофные анаэробы, то -они должны получать энергию для синтеза
АТФ от субстрата фосфорилирования, который имеется только в цитоплазме других
клеток, т.к. у боррелий нет генов, кодирующих дыхательную цепь фосфорилирования.
Боррелии также испытывают недостаток других ферментов, необходимых для цикла
трикарбоновых кислот и фосфорилирования.
Боррелии имеют одну линейную хромосому и, кроме того, еще до 20 кольцевых и
линейных плазмид, известных еще под названием - микрохромосомы.
Экстрахромосомный (плазмидный) феномен генного кодирования не является
исключительным свойством боррелий, подобное наблюдается и у некоторых других
представителей прокариот. Однако тот факт, что боррелий могут иметь довольно большое
количество линейных и кольцевых плазмид выделяет их среди других микроорганизмов.
Следующей особенностью боррелий является то, что плазмиды обнаруживаются
преимущественно при первичной изоляции штаммов в культуре, последующие пересевы
приводят к уменьшению их числа и даже полной элиминации, в связи с чем, изменяется и
антигенный профиль возбудителя, приводящий к полной потере инвазивности.
Белковый (антигенный) спектр боррелий весьма вариабелен и различен не только у
боррелий разных геновидов, но и среди изолятов одного геновида.
В настоящее время установлены и достаточно хорошо изучены некоторые другие
мембранные антигены боррелий: р83/100, Oms66 (р66), BmpA (p39), HSP60 (р60), р18,
OspD, OspE, OspF. Генетическая информация большинства из них находится в плазмидах,
поэтому, потеря отдельных плазмид, например, при длительной персистенции боррелий в
организме человека, обязательно влечет за собой и изменение структуры поверхностных
антигенов, а значит и иммунного ответа.
Эпидемиология
Природные очаги и переносчики ЛБ.
Лайм-боррелиоз (ЛБ) относится к группе природноочаговых зоонозов с
трансмиссивным механизмом передачи возбудителей.
Случаи заболевания регистрируются на обширной территории Евразии и широко
распространены в лесной и лесостепной зонах России. В природных очагах возбудители
ЛБ циркулируют между клещами и дикими животными. Установлена трансфазовая
передача боррелий у большинства переносчиков, реже наблюдается трансовариальная
передача. Прокормителями клещей в природных очагах ЛБ выступают более 200 видов
диких позвоночных, из них около 130 - мелкие млекопитающие и 100 видов птиц. При
заражении неиммунных животных (в основном мелких грызунов) в их организме
происходит размножение возбудителя. Поскольку заражение восприимчивых животных
происходи: не одновременно, а в течение всего сезонного периода активности клещей,
они играют наряду с переносчиками существенную роль как резервуар инфекции в
природе.
Основное эпидемическое значение на территории России имеют клещи Ixodes
persulcatus и I.ricinus, характеризующиеся чрезвычайно широким кругом прокормителей и
наибольшей агрессивностью по отношению к человеку. В центральных, восточных
23
районах и на отдельных территориях лесной зоны европейской части страны наиболее
распространены клещи I. persulcatus, а в западных регионах - клеши I.ricinus.
Чаще всего клещи прикрепляются к одежде человека в лесу, когда он
перемещается, касаясь ветвей деревьев, раздвигая кустарники и травостой, или садится на
траву. Клещи присасываются не только в условиях открытой природы. Оставшись на
одежде, на вещах, вынесенных из леса, они могут перейти на человека и через несколько
дней после выхода людей из очага. Кроме того, они могут быть занесены в жилище
(палатки, строения) с букетом цветов, вениками, свежим сеном, дровами, собакой и
другими животными.
Инфицирование человека боррелиями происходит преимущественно в результате
присасывания клеща. С момента наползания клеща на одежду человека до начала
кровососания проходит 1-2 часа. У человека клещ присасывается чаще всего в области
шеи, груди, подмышечных впадин, паховых складок, те. в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением. У детей относительно частым местом прикрепления клеща
является волосистая часть головы. Прикрепление и присасывание клеща к телу в
большинстве случаев остаются незамеченными, так как в состав его слюны входят
анестезирующие, сосудорасширяющие и антикоагулирующие вещества.. Ощущение
человеком саднения и зуда на месте присасывания клеща возникает лишь спустя 6-12 ч и
позже. Процесс насыщения кровью самок иксодовых клещей может продолжаться 6-8
дней. В начале питания клещ может передавать боррелии только, если они уже находятся
в слюнных железах, т.е. при генерализованной инфекции клеща (примерно 30-35% всех
голодных клещей в природе). Тогда, когда боррелии находятся только в кишечнике
клеща, то их передача осуществляется во второй фазе питания (позднее 1-2 дней
присасывания). Поэтому раннее удаление клещей предотвращает в ряде случаев
инфицирование человека.
Возможна передача боррелии через фекалии клеща при попадании их на кожу и
последующего втирания в кожу при расчесах. Не исключается случаи механической
передачи боррелии при случайном раздавливании клещей во время их снятия с животных
(собаки) и попадания содержимого кишечника клеща в микротравмы кожи или на
конъюнктиву глаз. Другим возможным путем передачи возбудителей от животных к
человеку, по данным некоторых исследователей, может выступать алиментарный путь,
реализующийся при употреблении в пищу сырого молока (преимущественно козьего) или
молочных продуктов без термической обработки.
Доказанным является возможность инфицирования плода трансплацентарно при
боррелиозной инфекции беременных женщин.
Патогенез
Лайм-боррелиоз - объединяет группу заболеваний, имеющих схожие механизмы
развития патологических изменений, которые мало зависят от определенного геновида
боррелии, вызвавшего болезнь Эти изменения характеризуются постепенным развитием и
вовлечением в патологический процесс многих органов и систем (кожи, нервной системы,
опорно-двигательного аппарата, сердца и др)
Развитие
патологических
процессов
во
времени,
своеобразные
патоморфологические и патофизиологические изменения в одних и тех же органах в
различные периоды болезни предопределили попытки выделения стадий при ЛБ
Согласно общепринятому взгляду на течение боррелиозной инфекции выделяют
три стадии развития болезни:
1
Стадия локальной инфекции с развитием патологического процесса в месте
внедрения возбудителей.
2
Стадия диссеминации (распространения) боррелии от места их первичного
внедрения.
3
Стадия органных поражений, как результат длительного патологического
воздействия возбудителей на органы и системы.
24
Разделение на стадии довольно условно и, во многом, основывается на
клинических проявлениях, а также временных характеристиках от момента
инфицирования. Следует заметить, что заболевание может переходить последовательно из
одной стадии в другую, или, миновать какую-либо из них, а также впервые проявляться в
любой стадии без наличия предшествующей
Клиника.
Клиническая классификация ЛБ
Общепринятой клинической классификации в настоящее время не существует как
в России, так и в других странах. Предложенные в разное время классификации отражают
состояние и уровень представлений о заболевании на тот момент. По мере получения
новых научных данных, становятся очевидными недостатки большинства этих попыток
унификации клинических проявлений ЛБ Учитывая этот факт целесообразно привести
некоторые примеры подходов к классификации ЛБ, тем более что уже традиционно
сложившиеся взгляды по поводу использования на практике отдельных из них приобрели
как приверженцев, так и противников
В большинстве случаев в зарубежной научной литературе используется
классификация клещевого боррелиоза, которая была предложена в 1988 Е Asbnnk Течение
заболевания согласно этой классификации разделяется на стадии раннюю и позднюю
Ранняя стадия включаетет локализованную инфекцию и диссеминацию, а поздняя стадия
соответствует хронической инфекции. Эта классификация достаточно хорошо
характеризует стадийность течения ЛБ, что позволяет охарактеризовать особенности
патогенеза каждой стадии, но использование в клинической практике этой классификации
очень затруднительно
По классификации, предложенной в 1990 году В В Фоминым, выделялись
типичные (клещевая мигрирующая эритема) и атипичные (менингоэнцефалит, менингит,
невриты, кардит, миозит, артрит) формы заболевания, по степени тяжести легкая,
среднетяжелая тяжелая, по течению острое - до 1 мес, подострое до 1,5 мес, затяжное - до
3 мес, хроническое более 3 мес географических регионах во многом может быть
обусловлено именно смешанными инфекциями, а не только в зависимости от геновида.
На сегодняшний день только заболевание вызванное В burgdorferi s. s. и
соответствующее клинической картине болезни Лайма у больных в Северной Америке
может с полным правом называться моноинфекцией Во всех других случаях до
настоящею времени достоверно не известны особенности клинических проявлений,
обусловленные определенным геновидом, хотя они очевидны. Определение наличия
моноинфекции или смешанной инфекции конкретного больного в настоящее время
возможно только при лабораторном обнаружении геновида (или геновидов). В burgdorfen
sl. вызвавшею заболевание. Учитывая все эти факты вся группа нозоформ иксодовых
клещевых боррелиозов представляет собой список из болезни Лайма и клинически
недифференцированных клещевых боррелиозов. Вероятно, по мере накопления научных
данных появится возможность выделения из группы клинически недифференцированных
боррелиозов и других (кроме болезни Лайма) нозологий.
Вторая большая группа смешанных инфекции в рамках рассматриваемой проблема
- это инфекции, передающиеся иксодовыми клещами и ассоциированна с ЛБ. Наличие
этих инфекций обусловлено возможностью одновременного заражения человека не
только боррелиями, но и вирусами клещевого энцефалита, возбудителями моноцитарного
и гранулоцитарного эрлихиоза и другими патогенными микроорганизмами,
переносчиками которых являются инфицированные иксодовые клещи с разнообразным
сочетанием патогенных агентов.
Манифестная и латентная формы заболевания
При Лайм- боррелиозе возможны несколько варианта реализации инфекционного
процесса. В большинстве случаев у инфицированного человека в результате
неспецифических и специфических факторов резистентности организма наступает
25
купирование заболевания в инкубационном или начальном периодах болезни при
клинически незаметных проявлениях инфекционного процесса. В других случаях
возникает заболевание со всеми присущими ему характерными проявлениями инфекцииэто манифестные формы. Но длительности сохранения клинических проявлении
манифестные формы могут быть разделены на острое, подострое и хроническое течение.
У 5-6 человек из 100 пострадавших от нападения клещей могут наблюдаться клинические
признаки острою боррелиоза. В ряде случаев хронизация инфекции наблюдается после
наличия клинической стадии острого и подострого боррелиоза. Однако Лайм боррелиоз
может впервые манифестировать и спустя несколько месяцев и даже лет после
инфицирования когда наблюдаются клинические проявления и закономерности
характерные уже для хронической инфекции.
Количество больных с хроническим течением и латентнои формои боррелиоза в
настоящее время не известно
Острое и подострое течение
Инкубационный период при ЛБ составляет от 2 до 30 дней в среднем- две недели
Начато заболевания, как правило, имеет характерные черты инфекционною
процесса и часто протекает с поражением кожи. Наиболее частым симптомом в начальном
периоде заболевания является появление мигрирующей эритемы вокруг первичного
аффекта места бывшего присасывания иксодового клеща Характерный вид эритемы, ее
форма и локализация, частота этого симптома при ЛБ, а также особенности клинических
проявлений заболевания у больных с эритемой и без неё позволяет обоснованно выделять
эритемную и безэриемную формы заболевания.
Заболевание может начинаться с появления мигрирующей эритемы или симптомов
общей инфекционной интоксикации. Во втором случае, синдром интоксикации в
последствии может либо дополняться эритемой, либо в случаях безэритемных форм
оставаться ведущим синдромом начального периода. Синдром общей интоксикации у
больных ЛБ в России наблюдается в 60-70% случаев. Он проявляется головной болью,
ознобами, тошнотой мигрирующими болями в костях и мышцах, артралгиями, общей
слабостью, быстрой утомляемостью, лихорадкой от субфебрильной до 40°С
Лихорадочный период может продолжаться несколько дней (обычно не превышает 15
дней) В большинстве случаев синдром общей инфекционной интоксикации выражен
умеренно.
В месте присасывания клеща в конце инкубационного периода больные отмечают
небольшой зуд, иногда боль и наблюдается покраснение кожи с небольшой
инфильтрацией подкожной клетчатки. Пятно гиперемии кожи постепенно увеличивается
по периферии, достигая размеров 5-10 см, иногда до 50 см и более. Форма эритемы
округлая или овальная, очень редко неопределенная. Наружный край воспаленной кожи
более гиперемирован, несколько возвышается над уровнем здоровой кожи Часто, через
несколько дней, центральная часть эритемы бледнеет и приобретает синюшный оттенок
создается форма кольца, поэтому нередко эритему при ЛБ называют кольцевидной, хотя с
такой же частотой эритема может быть и сплошной (равномерной по окраске). В это же
время, в месте первичного аффекта, в центре эритемы, может сохраняться корочка или
при длительном инкубационном периоде – рубец.
Эритема привлекает внимание больного либо объективными ощущениями (зуд,
боль, жжение) либо в результате увеличения ее размеров по периферии (миграция)
отсюда, часто встречающееся в литературе название мигирующая В ряде случаев (1015%) появление эритем не сопровождается субъективными ощущениями Степень тяжести
ЛБ не зависит от места локализации эритемы ее размеров и формы.
У некоторых пациентов кроме эритемы, в области присасывания клеща, подобные
очаги воспаления кожи появляются на других участках тела вследствие распространения
боррелий из первичного очага лимфогенным и гематогенным путем.
26
Эритема без лечения сохраняется 3-4 недели, затем исчезает, редко она существует
более длительный срок (месяцы). На месте бывшей эритемы часто наблюдается
шелушение кожи, гиперпегминтация, чувство покалывания, снижение болевой
чувствительности
Боррелиоз может протекать и без поражения кожи (до 30%) но с синдромом общей
интоксикации и лихорадкой. Приблизительно у каждого седьмого пациента заболевание
впервые манифестирует симптомами или синдромами поражения внутренних органов, без
предшествующей эритемы и заметного лихорадочного периода. В таких случаях, с учетом
эпидемиологических данных (присасывание клеща в анамнезе или частые посещения
лесных массивов эндемичных по ЛБ в эпидсезон (апрель-октябрь) и лабораторного
подтверждения (прямые и непрямые микробиологические методы), диагностируется
безэритемная форма ЛБ.
Дальнейшее развитие инфекционного процесса связано с диссеминацией боррелии
из первичного очага (кожи) в различные органы. В большей части случаев через 2-10
недель после начала болезни клиническое течение характеризуется исчезновением
мигрирующей эритемы и развитием патологических признаков со стороны внутренних
органов: нервной системы (периферического и центрального ее звеньев), суставов, сердца,
глаз и др.
Клинические признаки с преимущественным поражением какого-либо органа или
систем органов обычно развиваются на 4-6 неделе болезни при эритемной форме, когда
синдром интоксикации, лихорадка и эритема угасают или исчезают вовсе. Симптомы
органного поражения могут появляться и в более ранние сроки на фоне выраженных
признаков интоксикации, лихорадки и эритемы. При безэритемной форме - признаки
поражения различных органов зачастую являются первыми клинически заметными
симптомами боррелиозной инфекции.
Чаще
всего
наблюдаются
поражения
нервной
системы:
менингит
(менингоэнцефалит), неврит черепных нервов, радикулоневрит. При развитии менингита
появляются головная боль различной » интенсивности от слабой до мучительной,
тошнота, рвота, светобоязнь, повышенная чувствительность к звуковым и световым
раздражителям, болезненность при движении глазных яблок. Выявляется умеренная
ригидность затылочных мышц, другие оболочечные симптомы выявляются относительно
редко. Снижены или отсутствуют брюшные рефлексы. Спинномозговая жидкость
прозрачная, давление ее в пределах нормы, часто наблюдается умеренный
лимфоцитарный плеоцитоз (100-300 клеток в 1 мкл) на фоне повышенного содержания
белка (до 0,66-1,0 г/л) и нормальной или несколько повышенной концентрации глюкозы.
У одной трети больных наблюдаются признаки астено-невротического синдрома, проявляющиеся нарушением сна, отмечается рассеянность, снижение памяти,
повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, тревожность. Эти признаки
вовлечения в патологический процесс головного мозга выявляются независимо от тяжести
течения заболевания и сохраняются достаточно долго после окончания лечения (до 12
месяцев и более).
Диагностика.
Клилико-эпидемнологическая диагностика.
В диагностике ЛБ правомерен клинико-эпидемиологический диагноз. Прежде
всего, необходимо учитывать пребывание больного в эндемичных районах по клещевому
боррелиозу и клещевому энцефалиту, что практически тождественно на территории
России. Развитие заболевания с признаками инфекционного процесса после присасывания
иксодовых клещей всегда требует исключения в первую очередь как боррелиоза, так и
клещевого энцефалита.
Решающих (патогномоничных, или специфических) клинических признаков при
ЛБ действительно не много (МЭ, ХААД, синдром Баннварта), все другие можно отнести к
опорным (или факультативным) и признакам наводящего порядка. Анализ выраженности,
27
динамики и особенностей течения клинических симптомов и синдромов при ЛБ позволяет
выделить совокупность, так называемых, кардинальных признаков, позволяющих
заподозрить и выставить клинически предварительный диагноз боррелиозной инфекции.
Учитывая наиболее частое поражение определенных органов и систем органов при ЛБ
этими признаками могут быть следующие:
Мигрирующая эритема:
1.присасывание клеща, нападение кровососущих насекомых, особенно в последние 10-14
дней;
2.посещение лесной местности или лесопарковой зоны, даже в пределах территории
города;
3.появление гиперемии обычно через 5-10 (или позже) дней в месте бывшего
присасывания клеща с наличием, как правило, первичного аффекта в центральной части
эритемы;
4.эритема округлой формы с диаметром больше 3-5 см;
5.эритема часто имеет кольцевидный вид с кольцами просветления и гиперемии кожи;
6.медленное центробежное увеличение размеров эритемы или длительное сохранение ее
размеров (дни и недели);
7.субъективные признаки воспаления в месте локализации эритемы выражены
незначительно;
8.синдром инфекционной интоксикации, как правило, выражен незначительно;
9.появление симптомов, свидетельствующих о поражении различных органов на фоне
сохраняющейся эритемы или после ее исчезновения.
При выявлении у больных характерной мигрирующей эритемы диагноз клещевого
боррелиоза правомочен на основании клинических данных без лабораторного
подтверждения.
Поражение нервной системы:
1.основной признак при остром и подостром ЛБ: (псевдо)корешковые боли,
усиливающиеся ночью;
2.последовательное развитие проявлений - болевого синдрома, нарушений
чувствительности и затем парезов;
3.течение с отсутствием болевого синдрома типично при преимущественном вовлечении в
патологический процесс центральной нервной системы;
4.многоочаговость основных неврологических дефицитов с акцентом на периферическую
нервную систему (при остром и подостром течении);
5.часто симптомы поражения ЦНС при остром и подостром течении обусловлены
инфекционной интоксикацией (тошнота, нарушения сна, явления менингизма,
раздражительность, утомляемость);
6.синдром хронической инфекционной интоксикации (немотивированная постоянная
слабость, редко эпизодическое повышение температуры тела, познабливание, снижение
работоспособности);
7.хроническое прогрессирующее течение наблюдается примерно у 1 из 10 пациентов;
8.возникновение проявлений энцефалопатии без выявляемых воспалительных изменений
головного мозга - сомнительно для боррелиозной этиологии.
Поражение опорно-двигательного аппарата:
1.артралгия - первая стадия суставного синдрома;
2.острое начало суставного синдрома (через недели или месяцы от начала
инфекций): при артритах раннего периода чаще в течение первых 3-4 месяцев и при
развитии суставного синдрома
позднего периода - через 4 и более месяцев после присасывания клеща или
возникновения МЭ;
3. суставной синдром в виде моно- или олигоартрита (коленный сустав поражается
в 50% случаев), имеется ассоциация места присасывания клеща и пораженного сустава;
28
4.наличие выпота в сустав с изменением его контуров, болевой синдром выражен
незначительно, сочетание интра- и периартикулярного воспаления;
5.продолжительность обострений от нескольких дней до месяцев (обычно
несколько недель) с периодами ремиссий от нескольких дней до недель;
б.эпизодические преходящие обострения в течение недель более типичны, чем
хроническое прогрессирующее течение;
7.переход от острого артрита к хроническому прогрессирующему течению
возможен в 15% случаев;
8.
наблюдается частое наличие других внесуставных проявлений боррелиоза.
Кардиологические проявления ЛБ:
1. симптомы поражения сердца, появившиеся впервые после присасывания клеща (боли в
области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка при нагрузке и в покое,
изменения на электрокардиограмме);
2. острое начало в первые несколько недель после инфицирования (присасывание
иксодового клеща, наличие МЭ в анамнезе);
3. нарушения проводимости с AV блокадой 1-3 степени, трепетаниям предсердий и
нарушением внутри желудочковой проводимости, которые клинически заметны;
4. относительно короткая продолжительность сохранения симптомов (от 3 дней до 6
недель);
5. малосимптомное течение - часто при хроническом ЛБ.
Лабораторная диагностика.
Лабораторная диагностика ЛБ включает в себя методы выявления инфекционной
этиологии заболевания и методы определения патологических изменений в органах,
вызванныхинфекционным процессом.
Для верификации боррелиозной этиологии используется широкий круг
лабораторных (микробиологических) тестов, как прямых, так и непрямых (косвенных).
Диагностическая ценность каждого из используемых тестов различна и зависит как от
особенностей самого теста, так и от применения его в определенные периоды
заболевания.
Наиболее широко для диагностики боррелиоза используются стандартные
(непрямые) серологические методы (иммунофлюоресцентные, иммуноферментные,
иммунный блотинг). Однако в России большинство этих методов, а также специальные и
экспериментальные методы, в т.ч. микроскопические, иммуногистохимические,
культуральные, полимеразная цепная реакция (ПДР), исследования бактерицидных
антител в сыворотке крови остаются пока недоступными для практической медицины.
Прямые методы микробиологической диагностики.
Микроскопические методы
Прямые микроскопические методы исследований позволяют обнаружить боррелии
в различных материалах: спинно-мозговая жидкость, кровь, синовиальная жидкость,
биоптаты тканей. Микроскопические методы достаточны для определения морфологии
возбудителя, но не позволяют определить его патогенные свойства. При микроскопии
биоптатов тканей часто используется метод импрегнации серебром (например, окраска по
Левадити). В зависимости от оснащенности лабораторий может использоваться
флюоресцентная или электронная микроскопия. Концентрация боррелии в тканях (кровь,
ликвор, биоптат тканей) очень низкая, поэтому, часто микроскопические методы не
позволяют обнаружить их в исследуемом материале, даже после обогащения (например,
центрифугированием).
Поэтому
отрицательные
результаты
микроскопических
исследований не исключают присутствие боррелии в- организме пациента. Низкая
диагностическая ценность прямой микроскопии ограничивает ее широкое использование
у больных.
29
Метод темнопольной микроскопии нашел широкое применение, для определения
спонтанной инфицированности клещей боррелиями. Для этого исследуются гемолимфа и
содержимое кишечника переносчика, однако, с помощью данного метода невозможно
определить видовую принадлежность возбудителей и оценить их патогенность для
человека.
Культуральные методы.
Существует принципиальная возможность изоляции боррелии на питательных
средах из практически любого приемлемого материала (кровь, ликвор, лимфа,
внутрисуставная жидкость, биоптаты тканей и т.д.). Боррелии чрезвычайно требовательны
к условиям культивирования. В результате многолетних эмпирических попыток удалось
создать среду, получившую наименование BSK-II (модифицированная среда BarbourStoenner-Kelly), пригодную для изоляции и культивирования возбудителей ЛБ.
Важными условиями успешного культивирования являются: стерильный забор
материала, быстрая его транспортировка и помещение в питательную среду. Для
успешного выделения возбудителей важным является забор материала на ранних стадиях
заболевания, до начала антибиотикотерапии.
Из кожных биоптатов, взятых в области МЭ, примерно в 60% случаев удается
изолировать боррелии, при ХААД процент положительных результатов несколько выше и
составляет 80-90%. Существенно более низкий процент положительных результатов
наблюдается при использовании крови (1%-3%), ликвора (15%-20%) или внутрисуставной
жидкости (20-25%) .
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
В последние годы, для диагностики различных инфекционных заболеваний, стал
широко использоваться метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР является
очень чувствительным и теоретически позволяет установить присутствие нескольких
единичных молекул ДНК или РНК микроорганизма в анализируемом биологическом
образце.
При проведении ПЦР, в качестве мишеней используются различные геномные
локусы боррелии. На сегодняшний день полностью известна структура генома одного
штамма боррелии американского происхождения - В31 (Borrelia burgdorferi sensu stricto),
который и является референс штаммом всей группы Borrelia burgdorferi Однако
генетическая структура одних и тех же генных локусов у различных геновидов боррелии
отличается большой степенью их гетерогенности. Это обстоятельство накладывает
определенные ограничения на выбор мишени для ПЦР, и, следовательно, на подбор
праймеров такой структуры, которая бы гарантировала исключительную специфичность,
не только в отношении всего комплекса B.burgdorferi.s.i., возможность их идентификации
до геновида.
Метод ПЦР для диагностики боррелиоза в настоящее время не унифицирован. Для
полу; большей достоверности результатов ПЦР желательно использование нескольких
диагностиче ПЦР-систем. В клинической диагностике ЛБ использование метода ПЦР
целесообразен по нескольким причинам.
Во-первых, метод ПЦР позволяет определять наличие ДНК боррелий в различ
биологическом материале: клещ, кожный биоптат, кровь, моча, цереброспинальная и
суставная жидкости и др. Высокая чувствительность- этого метода позволяет определятьинфицирование пациента на 7 - 14 день от момента присасывания клеща, часто еще в
инкубационном периоде. Таким образом, реализуется возможность раннего
лабораторного подтверждения диагноза боррелиоза.
Во-вторых, метод ПЦР позволяет идентифицировать возбудитель до геновида,
осуществить диагностику боррелиозных микст-инфекций, выявлять случаи повторных
заражений, проводят контроль эффективности терапии по элиминации возбудителя и в
отношении разных геновидов боррелий.
30
Оптимальным сроком контрольного исследования является 1 месяц после
окончания лечения. За это время происходит полное выведение из организма человека
ДНК и РНК боррелий в случае успешного лечения.
Непрямые истоды микробиологической диагностики (серологические
методы)
Непрямые методы микробиологической диагностики ЛБ направлены на
определение наличия и концентрации специфических антител в организме больного.
Лабораторные тесты по выявлено антител к возбудителям, благодаря своей надежности,
доступности и относительной простоты техническом выполнении, остаются методами
выбора в диагностике боррелиоза в настоящее время.
Наряду с такими традиционно классическими тестами, как реакция
иммунофлюоресценции (РИФ), реакция связывания комплемента (РСК), реакция
непрямой гемагглютинации (РИГА), используются и относительно новые методы иммуноферментный анализ и иммунный блотинг. Специфичность и чувствительность
всех этих тестов различна, что порой вызывает необходимость использование их в
комбинации.
На конечный результат при каждом серологическом исследовании до известной
степени влияют особенности течения заболевания и выраженность антительного ответа у
конкретного
больного
Знания
закономерностей
антительного
ответа
на
иммунодоминантные антигены боррелий необходимы в оценке результатов
серологических исследований.
Антитела у больных ЛБ обнаруживаются обычно на 3-6 неделе от начала
заболевания. Образование иммуноглобулинов класса М предшествует появлению IgO,
иногда, в достаточно редких случаях, появление IgM отсрочено или они вообще не
обнаруживаются на всем протяжении заболевания Первичный иммунный ответ, на ранних
стадиях развития болезни, происходит на несколько антигенов, в основном это компонент
флагеллина (р41) и внешнего поверхностного белка OspC, и сопровождается появлением
иммуноглобулинов обоих классов (IgM и IgG).
На ранних стадиях ЛБ достаточно часто регистрируются ложноотрицательные
результаты. Уровень антител в крови больных повышается достаточно медленно, что
является особенностью боррелиозной инфекции, а чувствительность серологических
тестов не позволяет выявить в это время их низкое количество. В острой стадии, у
пациентов с МЭ, антитела обнаруживаются у 20%-80% случаев, в зависимости от
используемого серологического теста и длительности болезни. При безэритемной форме
положительные результаты серологических тестов наблюдаются несколько чаще. По мере
прогрессирования заболевания возрастает число сероположительных результатов
исследований (IgM могут быть обнаружены почти в 90% случаев, IgG от - в 70%).
Наиболее активно выработка антител класса IgG происходит при диссемннации»
возбудителей, а также у пациентов с хроническим течением ЛБ.
Важным условием серологического обнаружения антител является нормальный
иммунный статус и способность иммунной системы больного отвечать адекватно на
антигенный раздражитель. Отдельные случаи серонегативного ЛБ у больных с
прогрессирующим течением заболевания и определенными клиническими проявлениями
боррелиоза обусловлена во многом состоянием иммуносупрессии этих пациентов.
Применена прямых методов диагностики ЛБ позволяет подтвердить у таких пациентов
боррелиозную инфекцию.
Непрямая реакция иммунофлюоресценцин (НРИФ).
НРИФ была разработана и предложена в клиническую практику для диагностики
ЛБ одной из первых. До сегодняшнего времени этот лабораторный тест широко
используется, в том числе и в России, оставаясь наиболее дешевым и доступным для
широкого круга медицинских учреждений, не требующим особого оснащения
лабораторий для его проведения.
31
В ходе реакции специфические антитела регистрируются в виде комплексов
(антиген+специфическоё антитело+сыворотка против глобулинов человека меченная
флюоресцином) которые фиксируются на корпускулярном антигене и светятся в
ультрафиолетовых лучах. Для исследования пригодны: сыворотка крови, ликвор,
внутрисуставная жидкость. Использование поливалентных (против всех классов
иммуноглобулинов)
или
специфических
(против
определенных
классов
иммуноглобулинов) антисывороток меченых ФИТЦ позволяет определять как общее
количество специфических антител, так и .антител определенных классов. Одновременное
применение меченых флюоресцином сывороток против IgG и IgM повышает частоту
обнаружения специфических антител незначительно (на 2-3%). Чувствительность этой
серологической реакции находится в пределах 40-50% при специфичности 96-98% (по
некоторым данным: до 80%). Данный уровень специфичности НРИФ позволяет
принимать за положительный результат разведение сыворотки 1:40 и- выше.
Получение положительных результатов НРИФ во многом зависит от сроков
заболевания. В первые 2-4 недели болезни, у пациентов с МЭ, подтвердить диагноз
серологически удается только у трети больных. В последующие 1-3 месяца - еще
примерно у 30%. Таким образом, при исследовании парных сывороток больных и
переболевших, взятых с интервалом не менее 30 дней, ретроспективно удается
подтвердить ЛБ в 60-70% случаев. Диагноз безэритемной формы ЛБ всегда требует
лабораторного, в том числе и серологического, подтверждения, однако, учитывая
особенности иммуногенеза при этом заболевании (отсроченное по времени нарастание
титров антител), в ранние сроки заболевания (конец первого месяца) диагноз можно
подтвердить приблизительно в 50% случаев протекающих без эритемы.
С помощью данного теста достаточно трудно оценить эффективность
проведенного этиотропного лечения, т.к. даже после элиминации возбудителей титры
специфических антител сохраняются на прежнем уровне относительно долго (от 3 до б
месяцев) Часто у переболевших, у которых в начале заболевания результат НРИФ
расценивался как отрицательный, затем регистрируется нарастание титров антител, что не
связано с персистеицией возбудителей, а является результатом запаздывания иммунного
ответа.
Комплементарно-ферментный тест (КФ-тест)
Для лабораторной диагностика ЛБ может быть использован КФ-тест,
разработанный в лаборатории этиологических и патогенетических методов исследования
НИИ детских инфекций (зав. лабораторией, проф. О.А.Аксенов). Метод основан на
реакции РСК с окончательным тестированием результатов способом иммуноферментного
анализа. КФ-тест позволяет определять антигены боррелий в исследуемом материале
(ликвор, кровь, синовиальная жидкость), содержание и уровень активности
специфических боррелиозных антител, общих и специфических иммунных комплексов в
крови и ликворе. Преимуществом этого теста является количественная оценка
результатов.
Специфичность этого теста в случае определения всех показателей достигает 8083%.
Иммуноферментный анализ (ИФА).
Использование для ИФА очищенных антигенов боррелий, а также рекомбинантных
антигенов обусловливает высокую степень специфичности теста.
ИФА имеет некоторое преимущество перед НРИФ, заключающееся в большем ее
уровне чувствительности и возможности объективной оценки полученных результатов.
Вместе с этим, следует отметить, что ИФА выигрывая в чувствительности у НРИФ,
проигрывает последней в специфичности. Таким образом, в настоящее время именно эти
реакции (НРИФ и ИФА) являются методами выбора для первого этапа пошаговой
серологической диагностике ЛБ (см. далее).
Метод иммунного блотинга (Western-blot)
32
Метод Western-blot позволяет определить наличие специфических антител к
определенным белкам возбудителя.
Метод Western-blot обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Преимущество метода состоит в определении наличия специфических антител к
определенным антигенам возбудителя, а значит, можно получить точный ответ об участии
отдельных антигенов в формировании иммунного ответа на конкретной стадии
инфекционного процесса.
Современная лабораторная (серологическая) диагностика Лайм-боррелиоза и
интерпретация результатов исследований.
За последние годы в мире накоплен большой опыт по лабораторной диагностике
ЛБ, который свидетельствует, что в случаях, когда арсенал исследователя ограничен
одним лишь методом, подтвердить диагноз бывает достаточно трудно. Поэтому возникает
необходимость использовать несколько различных тестов прямой и непрямой
микробиологической диагностики для достижения одной цели - достоверности диагноза
ЛБ. В широкой клинической практике немаловажное значение имеет не только высокая
специфичность и чувствительность того или иного теста, но и его экономичность,
доступность и простота для технического выполнения.
Совершенствование серологического метода для диагностики, ЛБ позволило В
последнее время в большинстве стран мира перейти от принципа трех шагового
лабораторного подтверждения диагноза: РНГА, ИФА (НРИФ), иммуноблот; на двух
шаговый - ИФА (НРИФ), иммуноблот. Последняя комбинация двух тестов, как
показывает опыт, вполне достаточна для серологической диагностики ЛБ.
Пошаговая серологическая диагностика ЛБ.
Первый этан - качественная и количественная оценка наличия специфических
антител (НРИФ, ИФА)
Результат положительный Результат отрицательный Переход ко второму этапу
Окончание исследования (для окончательного исключения ранней стадии ЛБ повторное исследование по первому этапу через 3-4 недели после первого)
Второй этап - определение специфичности IgG или IgM к определенным белкам
боррелий (Western-blot) Результат положительный
Результат неопределенный
Результат отрицательный
Подтверждение серологическое диагноза
Повторное исследование через 1-2 недели после первого (не исключен Ложный
результат первого исследования)
Окончание исследования - ложный результат первого этапа
Для исключения возможных ложноположительных результатов первого этапа
исследования, применяется метод Western-blot, позволяющий обнаружить специфические
антитела против определенных антигенов боррелий. Если первый этап оказался
отрицательным (ИФА, НРИФ), то нет необходимости производить более детальное
исследование с помощью Western-blot, так как результат, вероятно, также будет
отрицательным. Однако в этих случаях нельзя окончательно исключуть боррелиозную
инфекцию у пациента, т.к. заболевание (особенно на ранних стадиях своего развития)
может протекать без достаточной выработки специфических антител (серонегативное
течение). Поэтому, при имеющихся клинических подозрениях на ЛБ через 3-4 недели
исследование повторяют. При обнаружении в сыворотке крови диагностически значимых
титров антител, или их 4-х кратном увеличении (что, к сожалению, бывает не более чем в
5% случаев) - результат оценивается как положительный, подтверждающий боррелиозную
инфекцию.
Если пограничный или положительный результат первого этапа подтверждается
вторым этапом, это означает, что серологически диагноз достоверен. По результатам
иммуноблота, анализируя спектр имеющихся специфических антител к конкретным
33
белкам боррелий, можно косвенно судить о стадии развития заболевания (ранние или
поздние проявления ЛБ), а также о повторном заболевании или его рецидиве в пределах
одного эпидсезона. Обнаружение специфических антител в ликворе и других
биологических жидкостях.
У 60-90% больных с поражениями центральной нервной системы при ЛБ
специфические антитела могут определяться в ликворе. Однако их обнаружение не
является решающим фактором для подтверждения боррелиозного поражения центральной
нервной системы, поскольку антитела могут проникать в субарахноидальное
пространство из крови. Для выяснения причастности боррелий в клинической
симптоматике нарушений ЦНС необходимо выяснить наличие синтеза антител к
боррелиям, обусловленное существующим патологические процессом. При боррелиозном
поражении нервной системы, приблизительно в 60% случаев происходит местный синтез
IgM и IgG глиальной тканью. Крайне редко в цереброспинальной жидкости у больных с
ЛБ обнаруживается изолированное продуцирование IgM. Для выявления специфических
антител в ликворе обычно используют НРИФ или ИФА, но предпочтение отдается методу
иммуноблота. Количество антител в субарахноидальном пространстве зависит от их
величины в сыворотке крови, проницаемости гематоэнцефалического барьера и
пропорции интратекального синтеза. Относительное увеличение концентрации
специфических иммуноглобулинов в центральной нервной системе при ЛБ
(интратекальный синтез антител) можно определить путем вычисления ликворсывороточного индекса.
Для этой цели определяется относительная концентрация (в титрах)
специфических иммуноглобулинов (или иммуноглобулинов отдельных классов) и общих
иммуноглобулинов (г/л) в сыворотке крови и ликворе. На практике бывает достаточным
определение только иммуноглобулинов класса G. Следует отметить, что забор материала
(ликвора и крови) следует проводить в один день. Расчет ликвор-сывороточного индекса
(ЛСИ) проводится по формуле:
ЛСИ = специфические IgG(ликвоp) x общие IgG(сыворотка)
общие IgG (ликвор) x специфические IgG (сыворотка)
При использовании НРИФ в качестве метода определения специфических антител,
показатели индекса больше 4 считаются положительными и свидетельствуют о наличии в
центральной нервной системе интратекального синтеза антител к боррелиям. Показатели
индекса меньше 2 расцениваются как отрицательные. Значения между 2 и 3 - пограничные
величины индекса. При использовании метода ИФА - значения больше 2 расцениваются
как положительные, а 1,5-2 -пограничные значения.
Иммуноблот может использоваться в тех случаях, когда наблюдается
выравнивание концентраций специфических антител в ликворе и сыворотке крови.
Определение широкого спектра антител в ликворе, специфичных к разным белкам
боррелий, при отсутствии некоторых из них при исследовании сыворотки крови
свидетельствует о преимущественно интратекальном синтезе антител.
Безусловно, при ЛБ, серологические исследований ликвора должны всегда
оцениваться совместно с результатами других исследований цереброспинальной
жидкости (цитологических, биохимических и т.д.).
Подобный подход можно использовать у больных ЛБ с поражением других
органов и систем, например при поражениях опорно-двигательного аппарата
(исследование внутрисуставной жидкости).
Интерпретация результатов серологической диагностики ЛБ.
Лабораторная (микробиологическая) диагностика ЛБ, в том числе и серологическая
диагностика преследует несколько целей:
1.
верификация боррелиозной инфекции;
2.
первичное или повторное заболевание в пределах одного эпидсезона
(рецидив заболевания, или повторное заражение);
34
3.
определение длительности заболевания и активности инфекционного
процесса (при хроническом течении);
4.
установление этиологического диагноза (определение геновида боррелий).
Из всех серологических диагностических тестов, только Western-blot может дать
наиболее исчерпывающие ответы на выше поставленные вопросы. Именно с помощью
данного исследования имеется возможность выявить специфические антитела к
определенным белкам боррелий. Выявление IgM, а также IgG к флагеллину (р41 и его
фракции p41i), OspC свидетельствуют об относительно небольшом промежутке времени,
прошедшим с момента инфицирования (ранняя стадия ЛБ). Выявление широкого спектра
антител к антигенам (р83/100, р75, Oms66/p66, OspA, BmpA/p39, pi8, p21) позволяет
сделать заключение о достаточно продолжительном периоде времени, прошедшим с
момента инфицирования (даже в случаях бессимптомного течения заболевания).
В случаях, когда после проведенного лечения и выписки пациента из стационара, у
него вновь выявляются признаки ЛБ, на фоне повышенного содержания IgM и IgG (к
флагеллину), то это следует расценивать как случаи повторного заражения. Данный метод
позволяет провести дифференциальную диагностику между антительным ответом на
специфичные и неспецифичные белки боррелий. С помощью данного метода невозможно
идентифицировать геновид боррелий, которым обусловлены особенности клинической
картины заболевания.
Всегда следует помнить о возможности получения в серологических тестах
ложноотрицателышх или ложноположительных результатов исследования.
Ложноотрицательные
результаты
серологических
исследований
могут
наблюдаться у пациентов с проявлениями иммунодепрессивных состояний
(неопластические процессы, СПИД и др.), а также на ранних стадиях ЛБ.
Использование диагностических тест-систем, основу которых составляет
ограниченный набор антигенов (например, только OspA), может привести к ситуации,
когда отрицательный результат исследования обусловлен тем, что иммунная система
человека просто не продуцирует против этих антигенов специфические антитела,
поскольку у боррелий, персистирующих в организме человека эти белки отсутствуют.
Ложноположительные результаты в серологических исследованиях возможны из-за
"эффекта перекреста" при наличии у пациентов других (инфекционных и
неинфекционных) заболеваний. Например, у больных трепанематозами (возбудители Т.
pallidum и Т. phagedenis) и другими спирохетозами (возбудители клещевого возвратного
тифа: В. persica, B.herrasii, B.duttoni и др.), т. к. вышеуказанные микроорганизмы имеют
многие сходные антигенные детерминанты с таковыми у возбудителей Лайм-боррелиоза.
Для исключения подобных ошибок, перед исследованием следует проводить
"истощение" сыворотки антигенами этих спирохет. Ложноположительные реакции могут
регистрироваться у больных с ревматоидным артритом, системными заболеваниями
соединительной ткани, при неопластических процессах. Использование технологии
"истощения" (предварительная адсорбция ревматоидного фактора) позволяет значительно
снизить вероятность получения ложных результатов.
Показано при даже незначительно выраженном менингиальном синдроме
исследование спинномозговой жидкости с целью проведения дифференциальной
диагностики с другими инфекциями (бактериальные менингиты, серозные менингиты
другой этиологии, клещевой энцефалит и др). Давление спинномозговой жидкости, как
правило, в пределах нормы. Обычен лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз с
преобладанием лимфоцитарных клеток до 100-300 клеток в 1 мкл, на фоне умеренного
увеличения содержания белка (до 1 г/л) Клеточный индекс может быть нормален на очень
ранних стадиях поражения периферического звена нервной системы. В начальных стадиях
болезни обнаруживаются типичные лимфоциты, по мере прогрессирования болезни
становится все больше стимулированных клеток с явлениями токсической зернистости и
фрагментацией ядра Обычно количество гранулоцитов редко превышает 10-15% Часто
35
наблюдается повышение общего белка (до 80% больных) в среднем до 1,4 г/л, при
хроническом течении редко может достигать 10 г/л Повышение общего белка при
поражении центральной нервной системы происходит всегда из-за нарушения
гематоэнцефалического барьера, что подтверждается патологическим соотношением
белка в ликворе и крови Исследование иммуноглобулинов выявляет повышенный
интратекальный их синтез и в 20% обусловлен IgA, в 25% - IgG и в 50% - IgM. Частота
обнаружения интратекального синтеза какого-либо иммуноглобулина зависит от общей
длительности заболевания Особенность нейроборрелиоза, которая отличает его от других
нейроинфекций, состоит в преимущественном преобладании IgM в ликворе по сравнению
с другими классами Ig.
Практически все упомянутые изменения в спинномозговой жидкости при
нейроборрелиозе могут наблюдаться и при других воспалительных состояниях
центральной нервной системы. Поэтому необходимо коснуться некоторых
закономерностей изменений в ликворе при ЛБ. На первой неделе заболевания можно
выявить небольшие нарушения гематоэнцефалического барьера без местного синтеза IgG,
клеточный индекс слегка повышен. В это время в осадке Ликвора обнаруживаются
единичные многоядерные гранулоциты и большое количество активных IgM содержащих
лимфоцитов. По мере прогрессирования болезни отмечается нарастание местного синтеза
IgM (примерно с 3 недели). Умеренные острые воспалительные изменения и местный
синтез IgG, IgA, IgM характерны для пациентов с более длительным течением
Изменяющийся уровень белка в ликворе может быть полезен для исключения других
заболеваний нервной системы, сопровождающихся воспалительными изменениями
ликвора.
Изменений ликвора при идиопатическом полирадикулоневрите или корешковом
синдроме обычно не наблюдается
Полноценные исследования ликвора с использованием специфических методов
полезны не только для исключения боррелиозной этиологии этих нарушений, которые в
начальных стадиях боррелиозной инфекции могут быть отрицательными, но и для оценки
положительной динамики на фоне проводимой антибиотикотерапии. При последующих,
проводимых в динамике, исследованиях ликвора можно с большей вероятностью
подтвердить диагноз боррелиоза не только прямыми микробиологическими методами, но
также и серологическими (непрямыми). В дополнение к исследованиям ликвора и
сыворотки крови иногда внутрисуставная жидкость являйся тем субстратом для
проведения серологического, бактериологического, биохимического анализа, которые
могут подтвердить диагноз. Особенно важно исследование внутрисуставной жидкости для
исключения бактериального артрита и артроза с экссудацией не боррелиозной этиологии,
а проведение бактериологических исследований в этих случаях значительно облегчает
дифференциальную диагностику.
Лечение.
Больные со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести ЛБ подлежат
госпитализации в инфекционные отделения. При наличии признаков поражения кожи,
нервной системы, сердца и опорно-двигательного аппарата процесс лечения
осуществляется с привлечением соответствующих специалистов (дерматологов,
невропатологов и терапевтов). При легких" формах ЛБ лечение может проводиться
амбулаторно инфекционистом поликлиники по месту жительства больного. В этом случае
необходимо провести весь комплекс клинико-лабораторного исключения возможного
инфицирования вирусами клещевого энцефалита и развития атипичных форм клещевого
энцефалита либо смешанной инфекции - (ЛБ и клещевой энцефалит). При невозможности
провести дифференциальную диагностику для исключения клещевого энцефалита или в
случаях выявления заболевания клещевым энцефалитом в любой клинической форме,
больного для дальнейшего лечения и обследования госпитализируют.
36
Комплекс лечебных мероприятий включает госпитальный режим, диету, средства и
методы
этиотропной,
патогенетической
и
симптоматической
терапии,
физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Индивидуальный подход должен основываться
на клинической форме, тяжести и характере течения заболевания, а также переносимости
пациентом назначаемых лекарственных препаратов.
Этиотропная терапия
Лечение ЛБ включает комплекс лечебных мероприятий, в котором ведущая роль
отводится этиотропной (антибиотики) терапии. Лекарственные препараты назначаются
перорально или парентерально в дозах в зависимости от выраженности клинических
проявлений и периода болезни.
Схемы этиотропной терапии при остром и подостром течении ЛБ.
В большинстве случаев при остром и подостром течении ЛБ выраженность
клинических проявлений без поражения различных органов расценивается как легкая,
среднетяжелые формы наблюдаются примерно у трети больных и крайне редко
заболевание протекает как тяжелое. При легком течении обычно достаточно назначение
антибиотиков в пероральной форме приема. Из пероральных препаратов при лечении в
остром и подостром течении ЛБ предпочтение отдается антибиотикам тетрациклинового
ряда и полусинтетическим пенициллином.
При остром и подостром течении болезни при наличии эритемы в месте
присасывания клеща, лихорадки и симптомов общей интоксикации при условии
отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов назначается
доксициклин по 0,1г. 2 раза в сутки - курс лечения 10-14 дней.
Препаратом выбора из группы тетрациклииов можег быть юнидокс солютаб,
показания, к применению которого подобны как для доксициклина. Однако более высокая
биодоступность препарата обусловливает лучшую эффективность по сравнению с
доксициклином при меньшем количестве побочных эффектов. Назначается юнидокс
солютаб по 0,1x2 раза в сутки, курс лечения 10-14 дней. Антибиотики группы
тетрациклина назначаются детям старше 12 лет из расчета 4мг/кг в сутки в 1 или 2 приема
в случаях аллергических реакций на применение антибиотиков пенициллиновой и
цефалоспориновой группы.
Препаратом выбора из группы полусинтетических пероральных пенициллинов
по эффективности является комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой
кислотой (амоксиклав). Назначается взрослым по 0,375 х 3 раза в день, курс лечения - 10
дней. Для детей
суточная доза определяется на основе расчета на массу тела. В зависимости от
тяжести заболевания дается 20-40 мг/кг/сут (в перерасчете на амоксициллин) в три приема
(разовая доза с 2-х до 7 лет - 187,5 мг, старше 8 лет-375мг).
Амоксициллин применяют в случаях подобных при использовании доксициклина
при его непереносимости или имеющихся противопоказаниях к использованию у
больного. Назначается внутрь по-0,5-1,0 3 раза в_сутки. Курс лечения 10-14 дней.
Детям амоксициллнн (амоксил, флемоксин) назначается внутрь 20 мг/кг/сутки в
три приема, ампициллин - 50 мг/кг/сутки в 4 приема. Разовая доза для ампициллина и
амоксициллина составляет от 2 до 5лет-125мг, от 6 до Юлет 250мг, с 11 до 14лет-500мг.
Детям можно рекомендовать цефалоспорины 2 поколения - зиннат. Разовая доза
для детей до 2-х лет- 125мг, от 3 до Юлет- 250мг, от 11 до 14 лет- 500мг. Назначается в 2
приема. Курс лечения - 10-14 дней.
При выявлении у пациентов с эритемой признаков поражения нервной системы,
сердца, суставов и др., а также при безэритемных формах назначать препараты
тетрациклинового ряда и полусинтетические пенициллины нецелесообразно, так как у
некоторых больных в данной группе после проведенного курса этими антибиотиками
возникают рецидивы, поздние осложнения, а болезнь приобретает латентное или
37
хроническое течение. В этих случаях обычно применяют пенициллин или цефалоспорины
II и III поколения с внутримышечным или внутривенном введении препаратов.
Бензилпенициллин вводится внутримышечно (после отрицательной в/кожной
пробы на чувствительность) по 500.000ЕД 8 раз в сутки со строгим соблюдением 3-х
часового интервала введений на протяжении 14 дней. Такая схема позволяет добиться
постоянной бактерицидной концентрации препарата в крови и пораженных органах, и
основана на этиопатогенезе ЛБ. Детям пенициллин назначается из расчета 200-ЗООмг/кг в
сутки в 4 введения. При менингиальных (менингоэнцефалитических) формах ЛБ наряду с
бензилпенициллином (сутрчная доза - до 16 млн. ЕД., курс лечения не менее 14 дней)
целесообразно назначать препараты-синергисты (эуфиллин 2,4% раствор, кофеин-бензоат
натрия 20% раствор), с целью повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера
для создания максимальных концентраций антибиотика в ЦНС.
Пру остром и подостром течении при наличии практически всех проявлений ЛБ
высокоэффективным
препаратом
выбора
является
цефтриаксон.
Высокая
чувствительность возбудителей ЛБ к этому препарату позволяет осуществлять лечение
при эритемных и безэритемных формах заболевания без поражения органов курсом 5
дней. Цефтриаксон назначают по 1,0 внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки.
В случаях среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, протекающих с высокой
лихорадкой,
выраженной
интоксикацией,
при
менингиальных
и
менингоэнцефалитических формах, а также с другими признаками поражения нервной
системы, сердца, суставов и др. - препаратом выбора также остается цефтриаксон,
который назначается 1 раз в день в суточной дозе 2,0 на протяжении 10 - 14 дней.
Детям из препаратов группы цефалоспоринов II и III поколения при наличии
органных поражений можно рекомендовать: зинацеф - 100-150мг/кг в сутки в 3-4
введения, клафоран - 100мг/кг в сутки в 4 введения, роцефин - 80- 100мг/кг 1 раз в сутки.
Курс лечения - 14 дней.
В случае аллергической реакции на пенициллин (цефалоспорины) могут быть
использованы другие антибактериальные препараты: левомицетина сукцинат по 0,5 - 1,0 3
раза в сутки внутримышечно или кларитромицин внутрь по 0,5 2 раза в сутки на
протяжении 14 дней.
Нельзя снижать разовую дозу препарата" и уменьшать кратность приема лекарств,
так как для получения терапевтического эффекта необходимо постоянно поддерживать
достаточную концентрацию антибиотика в организме больного. При развитии рецидивов
длительность этиотропной терапии должна быть увеличена вдвое.
При смешанной инфекции (боррелиоз и клещевой энцефалит) рекомендуется
одновременное назначение с антибиотиками и противоклещевого иммуноглобулина.
(Детям до 5 лет- 1 дозу, старше 5 лет- 2 дозы, вводимые каждые 12 часов в течение
периода сохраняющейся фебрильной лихорадки с препаратами интерферона - виферон
ректально в 2 раза в сутки, до 10 лет- 250МЕ, старше 10 лет- 500МЕ).
Диспансеризация.
Диспансерное наблюдение за переболевшими ЛБ осуществляется в течение 2 лет
после перенесенного заболевания в кабинетах инфекционной заболеваемости (КИЗ)
поликлиник по месту жительства пациента. Периодичность врачебных осмотров
переболевших взрослых и детей без органных поражений с проведением клиниколабораторных (инструментальных) исследований: через 1 месяц после лечения, далее
через 3, 6, 12 и 24 месяцев (дети после перенесенного боррелиоза с поражением органов 1 раз в 3 месяца в течение первого года и 1 раз в б месяцев на втором году). При
проведении экстренной антибиотикопрофилактики, наблюдение за пациентами
осуществляется в течение 1 месяца с последующим серологическим обследованием на
боррелиоз через 3 месяца. В случаях выявления диагностически значимых титров антител
дальнейшее наблюдение осуществляется с периодичностью и в объеме как после
38
перенесенной инфекции. Диспансерное наблюдение за переболевшими решает несколько
задач:
• определение эффективности проведенного лечения и своевременное выявление
возможного перехода заболевания в хроническое течение или латентную форму;
• своевременное назначение при необходимости адекватного повторного лечения;
• осуществление реабилитационных мероприятий переболевшим ЛБ' в раннем периоде
«реконвалесценции;
• решение вопросов социально-трудовой адаптации переболевших в зависимости от их
состояния здоровья.
В зависимости от перенесенной клинической формы и наблюдавшегося
преимущественного поражения органов в процессе диспансерного наблюдения при
необходимости привлекаются различные врачи-специалисты (терапевты, невропатологи,
дерматологи и др.). Для улучшения организации лечебно-диагностической помощи и
решения вопросов реабилитации переболевших должен быть соблюден важный принцип
диспансеризации - преемственность проводимых мероприятий разными медицинскими
учреждениями и специалистами по однотипному алгоритму, который обеспечивает
адекватное медицинское наблюдение на всем протяжении наблюдения. С этой целью на
каждого больного после проведенной терапии при выписке из стационара (или после
амбулаторного лечения) целесообразно оформлять унифицированную медицинскую
карту, где отражены все основные сведения о перенесенном заболевании и предстоящие
этапы динамического врачебного наблюдения осуществляемого в КИЗе.
Об эффективности проведенной терапии можно судить только с учетом всей
совокупности признаков как клинической, так и микробиологической санации организма
от возбудителей боррелиозной инфекции. Для этих целей необходимо использовать
максимально возможное количество инструментальных и лабораторных методов,
позволяющих констатировать прекращение инфекционного процесса. Боррелиозную
инфекцию отличает частая хронизация процесса. Выявить это возможно только при
планомерном наблюдении за переболевшим.
Клинические признаки являются достаточно объективными показателями наличия
заболевания и могут быть использованы в этих целях на всем протяжении врачебного
контроля за больным, а также переболевшим ЛБ при последующем диспансерном
наблюдении. Необходимо учитывать, что при ЛБ отдельные симптомы могут сохраняться
после лечения тем дольше, чем длительнее они наблюдались до терапии. С другой
стороны, быстрая положительная динамика клинических симптомов не всегда является
показателями успешного лечения.
При проведении лабораторных исследований следует иметь ввиду, что изменения
периферической крови, хотя и наблюдаются при ЛБ, не могут служить основанием для
суждения об эффективности проводимой терапии. Контрольные люмбальные пункции
при боррелиозном поражении ЦНС могут лишь относительно свидетельствовать об
успешности проведенного курса лечения, хотя оценка воспалительных изменений в
ликворе является всегда важной. Клеточный состав спинно-мозговой жидкости
восстанавливается быстро, что же касается изменений уровня белка и количества
иммуноглобулинов (специфических и общих), то нормализация этих показателей даже
при отсутствии боррелий может происходить через несколько месяцев (до 1 года). Это
относится и к диагностическому исследованию синовиальной жидкости.
Исследование количества специфических антител в крови на фоне проводимого
лечения и непосредственно после терапии не имеет большого диагностического значения.
Во-первых, часто происходит даже повышение количества специфических антител, что
связано с более сильным антигенным "раздражением" иммунной системы как ответа на
разрушение боррелий. Во-вторых, антитела могут присутствовать еще достаточно
длительное время даже в тех случаях, когда в результате проведенного лечения наступила
полная элиминация возбудителей ЛБ. Серологические методы, в частности НРИФ,
39
позволяют судить об элиминации или персистенции возбудителя только косвенно. Однако
проведение их в динамике необходимо, так как только по изменениям количества антител
можно своевременно выявить сохраняющуюся персистенцию возбудителя. Об
эффективности проведенной терапии по серологическим методам диагностики
ориентировочно можно судить через б месяцев и делать какие-то определенные выводы
по истечению лишь 1 года после антибиотикотерапии.
Единственными и достоверными способами оценки эффективности лечения
являются прямые микробиологические методы диагностики. Однако и в этих случаях
имеются ограничения каждого метода, порой непреодолимые.
Количество боррелий после применения антибиотиков уменьшаемся даже в тех
случаях, когда не наступает полной элиминации возбудителей. Поэтому при
использовании культурального метода или ГЩР основным препятствием является
чувствительность этих тестов при ЛБ, обусловленная в первую очередь количеством
боррелий в исследуемых субстратах (кровь, ликвор, моча и т.п.).
Не существует конкретных рекомендаций по использованию прямых и непрямых
микробиологических методов диагностики для решения вопроса о необходимости
повторного лечения. Учитывая неоднозначность результатов серологической диагностики
(вне зависимости от используемого теста) и особенностей прямых микробиологических
методов (культуральный и ПЦР) только использование комбинации из нескольких тестов
в динамике позволяет констатировать наличие или отсутствие инфекционного процесса
при обязательной оценке клинической симптоматики, которой отводится в этот период
ведущая роль. Поэтому нецелесообразно назначать повторные курсы антибиотикотерапии
в течение первых 3-6 месяцев после лечения острого боррелиоза и 6 месяцев после
хронического при отсутствии клинической симптоматики и наличии лишь
положительного серологического ответа. В случаях обнаружения боррелий прямыми
методами вопрос решается однозначно в пользу назначения повторного лечения вне
зависимости от выраженности клинических проявлений, однако, и отрицательные
результаты (особенно однократные) не свидетельствуют окончательно об отсутствии
возбудителей ЛБ. Это еще раз подчеркивает важность динамического диспансерного
наблюдения за переболевшими для своевременного выявления всех возможных
симптомов заболевания. При определении необходимости повторного лечения с
использованием этиотропных средств терапия проводится под наблюдением врачаинфекциониста с привлечением других специалистов амбулаторно или стационарно.
Госпитализация может осуществляться как в инфекционный стационар, так и в
профильное лечебное учреждение в зависимости от преобладающего органного
поражения у больного.
У детей, учитывая частое поражение нервной системы при боррелиозе, подробно
проводится неврологический осмотр с оценкой корковых функций, двигательной и.
чувствительной сферы, обращается внимание на интеллектуально-мнестические
расстройства, нарушение поверхностной чувствительности. Целесообразно проведение
некоторых
дополнительных
исследований:
электроэнцефалографии,
электрокардиографии, эхоскопии на первом году двукратно, на втором • контрольное обследование через 1-3 месяца после проведенного курса
антибиотикотерапии для своевременного выявления возможного перехода заболевания в
хроническое течение.
Для экстренной антибиотикопрофилактики клещевого боррелиоза можно
рекомендовать следующие схемы:
Схемы экстренной антнбнотикопрофилактики Лайм-боррелиоза.
• В случае обнаружения боррелий в переносчике и не позднее 3 суток после
присасывания клеща пациентам, которым введен противоклещевой иммуноглобулин,
назначается курс доксициклина или гонидокса солютаб (дериват доксициклина) по 0,1
г 1 раз в сутки в течение 5 дней -(детям до 8 лет данный антибиотик не назначается),
40
позже третьего дня от момента присасывания клеща (но не позднее 5 дня) курс
доксициклина продлевается до 10 дней.
• Достаточно высокая эффективность наблюдается при использовании сумамеда по
схеме: 1,0 в один прием внутрь в первый день и по 0,5 1 раз в сутки в последующие 4 дня.
• Другими антибиотиками, которые могут быть использованы для превентивного
лечения, являются препараты пролонгированного пенициллина: бициллин-3 или ретарпен
(экстенциллин) в дозе 2,4 млн.. ЕД внутримышечно однократно после проведения
внутрикожной пробы на индивидуальную переносимость антибиотика.
• Высокой эффективностью, даже по сравнению с перечисленными антибиотиками,
обладает комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой кислотой
(амоксиклав) по 0,375 3 раза в суткд на протяжении 5 дней.
• Антибиотикотерапия в инкубационном периоде в ранние сроки (до 5 суток после
присасывания клеща) позволяет практически у всех пациентов оборвать инфекционный
процесс, причем эффективность использования разных антибиотиков примерно одинакова
и достаточно высока (97-93%), Антибиотики, как показывает опыт, целесообразно
назначать в первые 5 дней после присасывания иксодовых клещей (использование
подобных схем антибиотикопрофилакгики на более поздних сроках, вероятно, будет
отличаться иными показателями эффективности).
Неспецифические мероприятия.
• Меры неспецифической профилактики иксодовых клещевых боррелиозов включают
организацию и проведение борьбы с клещами-переносчиками в природных очагах,
индивидуальную защиту от клещей с помощью специальных костюмов и репеллентов, а
также санитарно-просветительную работу. Поскольку основные переносчики иксодовых
клещевых боррелиозов тс же, что и при клещевом энцефалите, главные черты
эпидемиологии этих инфекций чрезвычайно близки, а их природные очаги приурочены к
одним и тем же.
• Территориям, мероприятия по неспецифической профилактике иксодовых клещевы
боррелиозов следует организовывать и проводить совместно с таковыми по клещевому
энцефалиту.
• Мероприятия по борьбе с клещами на территории природных очагов иксодовых
клещевых боррелиозов включают в себя:
• Мероприятия, направленные на создание неблагоприятных условий для обитания
переносчиков инфекций, заключающиеся в расчистке и благоустройстве участков леса,
освобождении от завалов, удаление сухостоя, валежника, низкорослого кустарника,
скашивание травы.
• Истребительные мероприятия (химические методы борьбы с клещами и уничтожение
прокормителей личинок и нимф клещей путем проведения дератизационных
мероприятий) применяются только по эпидпоказаниям в ограниченных объемах, в местах
размещения оздоровительных учреждений для детей и взрослых, в местах постоянного
пребывания профессионально угрожаемых контингентов, баз отдыха и туризма,
кемпингов, мотелей, садово-огородных кооперативов, а также на участках лесных
массивов, наиболее часто посещаемых населением с хозяйственно-бытовыми и другими
целями, и где чаще всего происходит заражение иксодорыми клещевыми боррелиозами.
Индивидуальная защита людей от клещей и возможного заражения "клещевыми
инфекциями" в природных очагах должна предусматривать систематическое проведение
само- и взаимоосмотров одежды и тела; своевременное и правильное удаление
присосавшихся клещей однократно.
В случае перенесенной смешанной инфекции (боррелиоз и клещевой энцефалит)
комплекс
диспансерно-реабилитационных
мероприятий
дополняется
согласно
Методических указаний по диагностике, лечению и профилактике клещевого энцефалита.
Профилактика ЛБ.
41
Мероприятия по профилактике ЛБ могут быть разделены на специфические
(вакцинопрофилактику), экстренную антибиотикопрофилактику и неспецифические
мероприятия. Эффективность профилактики ЛБ напрямую зависит от качества
проведения всего комплекса мероприятий ее составляющих. Специфическая
профилактика Лайм-боррелиоза (вакцинопрофилактика).
Пассивной специфической профилактики ЛБ подобной при клещевом энцефалите
не существует.
Для активной специфической профилактики в США завершены клинические
испытания и в 1998 году лицензированы к применению 2 моновалентные рекомбинантные
вакцины фирм SmithKline Beecham (Великобритания) и Pasteur Merieux Connaught
(Франция). Эффективность вакцины фирмы Pasteur Merieux Connaught составляет по
данным Американского центра контроля за инфекционными болезнями от 65 до 100%,
фирмы SmithKline Beecham (LYMErix) - 75-80% В некоторых странах Европы проводятся
клинические испытания пентавалентной вакцины на основе рекомбинантного
поверхностного белка OspC, точнее его серовариантов. Работы по созданию вакцины в
России в настоящее время активно не ведутся.
Экстренная
химиопрофилактика
(антибиотикопрофилактика)
Лаймборрелиоза.
Учитывая отсутствие в настоящее время мер специфической профилактики,
небольшую эффективность и недостаточное использование индивидуальных средств
защиты от переносчиков болезни, одним из надежных способов профилактики
заболеваний может стать химиопрофилактика (антибиотикопрофилактика).
Индивидуальная химио- и антибиотикопрофилактика некоторых инфекционных
паразитарных болезней (например, малярия, чума, сибирская язва и т.д.) с успехом
применяется мире на протяжении последних нескольких десятилетий и по своей
эффективности в ряде случае является самым действенным способом предупреждения
заболеваний.
По своей сути, экстренная антнбиогикопрофилактика боррелиоза - это назначение
антибиотиков в инкубационном периоде, в то время когда количество боррелий еще
относительно невелико, что позволяет применять препараты в дозах и курсами
значительно меньшими, чем при уже развившихся клинических проявлениях.
Экстренная профилактика ЛБ осуществляется строго индивидуально в случаях,
когда точр установлено, что присосавшийся клещ был инфицирован боррелиями. Для
исследования клещ на спонтанную инфицированность боррелиями пользуются методом
темнопольной микроскопии или полимеразной цепной реакции.
Для экстренной профилактики ЛБ в России нашли применение антибиотики
различных групп пенициллины, тетрациклины, макролиды, которые являются
эффективными и для лечения манифестных форм болезни.
Одним из важных условий использования для раннего лечения антибиотиков
ризных фармакологических групп является их хорошее проникновение и накопление в
коже - месте персистенции возбудителя в инкубационном периоде ЛБ.
Показания
к
назначению
и
условия
проведении
экстренной
антибиотикопрофилактики
• данные эпидемиологического анамнеза - факт присасывания к кожным покровам
иксодовых клещей;
• результаты паразитолого-микробиологических исследований - выявление боррелий
присосавшихся клещах;
• сроки начала антибиотикопрофилактики - как можно раньше после присасывания
клеща позже 5 дня после присасывания клеща);
• хорошая индивидуальная переносимость рекомендуемых антибиотиков;
42
• проведение антибиотикопрофилакгики под контролем врача; ношение защитной
одежды в период пребывания на опасных участках природного очага, импрегнацию
одежды репеллентами или инсекторепеллентами
• Исключительно важное значение для предупреждения присасывания клещей имеют
само- и взаимоосмотры. Они проводятся в целях обнаружения клещей на поверхности
одежды и ее складках, а также на открытых частях тела через каждые 2 часа нахождения в
очаге, не снимая одежды.
• Присосавшегося к телу клеща удаляют следующим образом
• Слегка оттягивая пинцетом брюшко клеща, накладывают на его головную часть у самой
поверхности кожи нитяную петлю. Осторожными покачиваниями за оба конца нитки
извлекают клеща вместе с хоботком Во избежание отрыва хоботка нельзя совершать
резких движений. Если хоботок остается в теле человека, его удаляют обожженной иглой
или острой булавкой. Место присасывания клеща сразу же обрабатывают 3-5% йодной
настойкой (70% раствором этилового спирта) Использование агрессивных жидкостей
(бензин, керосин) и масла с целью быстрого удаления клеща из кожных покровов не
только не эффективно, но и опасно.
• Защитная одежда предназначена для предупреждения заползания клещей под одежду и
представляет собой комбинезон из гладкой ткани, низ брюк, пояс и рукава которого
снабжены эластичными манжетами, верхняя часть (от пояса до подбородка) - застежкой
"молния", круговым свисающим воротником и капюшоном Специальная одежда
(противоклещевой костюм) предназначена в основном для лиц, которые по роду своей
деятельности (профессии) вынуждены длительное время находиться на заклещевленных
территориях (работники лесного хозяйства, рыбаки, охотники и др.).
• При отсутствии противоклещевой защитной одежды обычная одежда надевается так,
чтобы затруднить заползание клещей, куртка заправляется в брюки, брюки - в ботинки,
рукава куртки плотно застегиваются, ворот куртки застегивается на все пуговицы. При
отсутствии капюшона шею обвязывают платком, нижние края которого заправляют под
ворот куртки.
• Эффективность защитных свойств одежды значительно повышается при ее обработке
репеллентами (Диметилфталат, Диэтилтолуамид /ДЭТА/, Рэдэт, "Тайга", "Пермет" и др )
• Максимальная защита от нападения клещей в течение 7-14 суток достигается
обработкой одежды репеллентно-инсектицидиыми препаратами из смеси синтетического
пиретроида: неопинамина или перметрина (14,3%), и эмульгирующего концентрата
ДЭТА, а также аэрозольным препаратом "Оксазоль", состоящим из смеси двух
репеллентов оксамата и диметилфталата, перметрина и хладонов. Хорошо
зарекомендовали себя препараты этой группы последнего поколения "КРА-реп" (АО
"Хитон" г Казань) и "Тал-рет" (г. Пермь)
• Санитарно-просветительная работа направлена на обеспечение активного участия
населения в проведении мероприятий по профилактике Лайм-боррелиоза и клещевого
энцефалита Основной задачей санитарно-просветительной работы является формирование
программ моделей и форм поведения людей, предупреждающих инфицирование их в
природных очагах иксодовых боррелиозов и клещевого энцефалита. Это достигается при
достижении основных целей санитарно-просветительной работы -формирование у
населения четкого представления о тяжелом характере заболеваний и их
последствиях, привитие элементарных знаний о путях заражения, способах
коллективной и индивидуальной защиты от клещей, значении экстренной профилактики
ЛБ, выработка у населения навыков по проведению само- и взаимоосмотров в
эндемичных очагах и использованию защитной одежды, специальной заправке обычной
одежды, в том числе с применением репеллентов.
•
Для предупреждения заражения ЛБ основное внимание при проведении
санитарно-просветительной работы уделяется на следующие моменты
1 особенности нападения иксодовых клещей на человека.
43
2. значение мер индивидуальной защиты от клещей и порядок их применения
3. необходимость быстрого удаления присосавшегося к телу клещей медицинским
работником или самостоятельно и немедленного обращения в этом случае к врачу.
4.
Туляремия.
Этиология.
Эпидемиология.
Патогенез.
Классификация. Клиническая картина. Осложнения. Дифференциальная
диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Мероприятия в
эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор. Профилактические
мероприятия.
ТУЛЯРЕМИЯ
Туляремия (Tularemia) — инфекционная болезнь, характеризующаяся воспалительными изменениями в области ворот инфекции, регионарным лимфаденитом,
лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению.
Относится к зоонозам с природной очаговостью.
Этиология. Возбудитель — Francisella tularensis — представляет собой мелкие
коккоподобные палочки (0,3—0,5 мкм), неподвижные грамотрицательные, плохо растут
на питательных средах. В серологических реакциях перекрестно реагируют с бруцеллами
и иерсиниями. Известно два типа возбудителя. Тип А вызывает более тяжелые формы
болезни у человека и патогенен для кроликов. Встречается только в Северной Америке.
Тип В встречается в Северной Америке, Европе, Азии. Он вызывает более легкие
заболевания человека и непатогенен для кроликов (при инфицировании микробом типа А
кролики погибают при введении даже 1 микроорганизма, типа В — 1 млрд). Возбудитель
устойчив во внешней среде, в воде, зерне, соломе он сохраняется в течение 3—6 мес.
Возбудитель чувствителен к стрептомицину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы.
Эпидемиология. Туляремия широко распространена в Европе, Америке и Африке.
Природные очаги туляремии существуют во всех регионах нашей страны. Известно 7
типов очагов: поименно-болотный, луго-полевой, лесной, степной, предгорно-ручьевой,
тугайный и тундровый. Возбудитель туляремии выделен от многих видов диких и
домашних животных (более 80). Заболевания людей наблюдаются в годы повышенной
численности грызунов. Заражение может наступать при контакте с водяными крысами,
ондатрами, зайцами, мышевидными грызунами и др. Переносчиками могут быть также
клещи, комары, слепни. Возбудитель проникает через микротравмы кожи (возникает
кожно-бубонная форма туляремии). При употреблении загрязненной грызунами воды или
продуктов возникает ангинозно-бубонная и кишечная формы туляремии, при попадании
воды на конъюнктиву глаз — глазо-бубонная. Заражение может происходить аэрогенным
путем (вдыхание инфицированной пыли), что чаще приводит к развитию легочной формы
туляремии.
Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции чаще являются
микротравмы кожи. Для развития болезни при внедрении в кожу или аэрогенным путем
достаточно 50 жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном инфицировании
нужно свыше 108 микробных клеток. На месте внедрения развивается воспалительный
процесс, здесь происходит массивное размножение микробов, затем они проникают в
регионарные лимфатические узлы, развивается лимфаденит. Здесь микробы
размножаются, частично гибнут, выделяя индотоксин, который поступает в кровь и
вызывает явления общей интоксикации. При попадании микробов в кровь происходит
гематогенная диссеминация в различные органы и ткани. Возникает множественное
увеличение лимфатических узлов, могут развиться гранулемы в различных органах
(печень, селезенка, легкие). Гранулематозный процесс особенно выражен в регионарных
лимфатических узлах, здесь образуются участки некроза. По клеточному составу
44
туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные. Перенесенное заболевание
оставляет после себя стойкий иммунитет.
Симптомы и течение. Инкубационный период чаще продолжается от 3 до 7 дней
(может варьировать от 1 до 14 дней). Заболевание начинается остро или даже внезапно.
Температура тела повышается до 38—40° С. Больные жалуются на головную боль,
слабость, мышечные боли, отсутствие аппетита, может быть рвота. При тяжелых формах
может быть бред, больные чаще возбуждены, заторможенность наблюдается редко. В
зависимости от клинической формы на месте будущих воспалительных изменений в
области ворот инфекции могут быть различные жалобы: боли в глазу, боли при глотании,
боли за грудиной, в животе, в области развивающегося бубона. В начальном периоде
основными являются симптомы общей интоксикации, в дальнейшем на первый план
выступают локальные изменения, связанные с воротами инфекции. Температурная кривая
чаще ремиттирующая или неправильно интермиттирующая. Без антибиотикотерапии
лихорадка может продолжаться до 2 нед., а в периоде реконвалесценции может быть
длительный субфебрилитет. Общая продолжительность болезни при затяжных и
хронических формах может затянуться до нескольких месяцев. К концу первой недели
болезни увеличиваются печень и селезенка. Основными клиническими формами болезни
являются: кожно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, абдоминальная,
легочная и генерализованная.
Кожно-бубонная форма (язвенно-бубонная, бубонная) характеризуется воспалительными изменениями в области ворот инфекции и регионарных лимфатических
узлах. При выраженных изменениях на коже говорят о язвенно-бубонной форме, при
слабо выраженных — о бубонной. На месте ворот инфекции чаще обнаруживается
небольшой рубец. На месте внедрения возбудителя сначала появляется болезненное или
зудящее красное пятно, затем в центре его появляется папула, превращающаяся в
везикулу, содержимое ее мутнеет, после разрушения пузыря образуется язва с гнойным
отделяемым, окруженная зоной гиперемии и инфильтрации. Затем дно язвы темнеет,
образуется корочка, после отторжения которой остается рубец. В это же время
формируется и бубон в области регионарных лимфатических узлов. Первые признаки
лимфаденита появляются на 2—3-й день болезни. Чаще это подмышечные и шейные,
несколько реже локтевые и еще реже бедренные и паховые лимфатические узлы. Размеры
постепенно увеличиваются и достигают чаще (80%) размеров 3—5 см в диаметре.
Увеличенные лимфоузлы не спаяны с окружающими тканями и между собой.
Болезненность их выражена умеренно. У части больных к концу 2-й или на 3-й неделе
происходит нагноение узлов, иногда с образованием свища, из которого выделяется
густой сливкообразный гной.
Рассасывание увеличенного лимфатического узла (бубона) происходит медленно,
иногда остаются склерозированные плотные увеличенные лимфоузлы.
Глазо-бубонноя форма туляремии встречается редко (1—2% всех случаев).
Развивается характерный конъюнктивит Парино. Он характеризуется преимущественно
односторонним конъюнктивитом с образованием язв и узелков, сопровождается
лихорадкой и увеличением околоушных и подчелюстных лимфатических узлов. У части
больных образуется фибринозная пленка на конъюнктиве, возможно развитие
дакриоцистита, кератита, перфорации роговицы.
Ангинозно-бубонная форма (около 1% больных) характеризуется односторонним
тонзиллитом с некротическими изменениями, фибринозными пленками и значительным
увеличением регионарного лимфатического узла (см. цв. вклейку, рис. 9). Глубокие язвы
приводят к рубцеванию миндалин. Заболевание протекает с высокой лихорадкой и общей
интоксикацией.
Абдоминальная туляремия проявляется высокой лихорадкой, признаками общей
интоксикации, болями в животе, тошнотой, рвотой, иногда диареей. Может развиться
45
кишечное кровотечение. При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной
области.
Легогная туляремия возникает при аэрогенном инфицировании. Очень часто эта
форма встречалась во время Великой Отечественной войны (использование соломы из
скирд, заселенных огромным количеством мышевидных грызунов). Заболевание
начинается остро с высокой лихорадки, выраженной общей интоксикации, рано
появляются боли в груди, кашель со скудным количеством слизисто-гнойной, иногда
геморрагической
мокроты.
Отмечаются
физикальные
признаки
пневмонии.
Рентгенологически выявляется значительное увеличение прикорневых, паратрахеальных
и медиастинальных лимфатических узлов. Болезнь характеризуется длительным (до 2
мес.) течением, развитием абсцессов, бронхэктазов. При аэрогенном инфицировании
могут развиться и более легкие формы туляремии (бронхитическая, гриппоподобная),
протекают они с умеренной лихорадкой и продолжаются всего 8—10 дней.
Генерализованная туляремия (тифоподобная, септическая) характеризуется
высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации и отсутствием
воспалительных изменений в области ворот инфекции и в регионарных лимфатических
узлах. Отмечается сильная головная боль, экзантема, миалгия, высокая лихорадка
длительностью до 3 нед. и более.
Осложнения: менингиты, энцефалит, абсцесс легкого, перикардит, перитонит.
Критические состояния могут быть обусловлены энцефалопатией и развитием
инфекционно-токсического шока.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании учитываются
эпидемиологические предпосылки (пребывание в природных очагах, сезон, контакты с
грызунами и др.), а также клиническая симптоматика. Большое значение имеет
формирование бубонов. Приходится дифференцировать от других болезней, при которых
наблюдаются бубоны. В природных очагах чумы необходимо исключить бубонную
форму чумы, которая характеризуется более тяжелым течением, преимущественной
локализацией бубона в области паховых и бедренных лимфоузлов (при туляремии они
поражаются очень редко), быстрым развитием бубона (нагноение к концу 1-й нед.),
резкой болезненностью, периаденитом. Часто встречается болезнь кошачьей царапины,
для которой характерно наличие первичного аффекта в области ворот инфекции и бубона,
чаще в области подмышечных и локтевых лимфатических узлов.
Наиболее важным является указание на контакт с кошкой (у 90—95% больных) в
виде царапины или укуса. Течение болезни доброкачественное.
Для лабораторного подтверждения диагноза используют серологические методы
(реакция агглютинации, РПГА, ИФА) и кожная аллергическая проба. Диагностическим
является нарастание титра антител в 4 раза и более (ко 2— 3-й неделе болезни).
Внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1-й недели
болезни (появляется гиперемия и инфильтрация кожи диаметром 0,5 см и более).
Лечение. Назначается стрептомицин внутримышечно в дозе 0,5 г 2 раза в день в
течение 7—10 дней или гентамицин в дозе 1,7 мг/кг через каждые 8 ч в течение 7—10
дней. Можно использовать тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в день) или левомицетин (по 0,5—
0,75 г 4 раза в день) в течение 7—10 дней. Препаратами второго ряда являются
фторхинолоны и рифампицин. Назначают комплекс витаминов, для ускорения
рассасывания бубонов применяют физиотерапевтические процедуры. При развитии
критических состояний используют соответствующие методы интенсивной терапии.
Прогноз благоприятный, летальность менее 1%. Могут длительно сохраняться
резидуальные явления (увеличенные склерозированные лимфатические узлы, изменения в
легких).
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после нормализации
температуры тела, исчезновения симптомов общей интоксикации, рубцевания кожных
46
язв, нормализации слизистых оболочек полости рта и конъюнктив и существенного
уменьшения бубонов.
Диспансеризация не проводится.
Профилактика и мероприятия в очаге. Ограничение контактов с грызунами.
Соблюдение
техники
безопасности
работниками,
подвергающимися
риску
инфицирования. По эпидемиологическим показаниям проводят плановую вакцинацию
живой противотуляремийной вакциной (детей вакцинировать можно с 7 лет, сроки
ревакцинации — каждые 5 лет).
5.
Чума. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация.
Клиническая картина. Дифференциальная диагностика. Лабораторная
диагностика. Принципы лечения. Мероприятия в эпидемическом очаге.
Эпидемиологический надзор. Профилактические мероприятия.
ЧУМА
Чума (Pestis) — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся тяжелой
интоксикацией, формированием болезненных бубонов, генерализацией инфекции,
возможностью развития тяжелейших первичных и вторичных легочных форм. Является
природно-очаговой инфекцией из группы бактериальных зоонозов, относится к
карантинным инфекциям.
Этиология. Возбудитель — Yersinia pestis — был открыт в 1894 г. французским
исследователем Иерсеном во время эпидемии чумы в Гонконге; работавший там же
японский исследователь Китасато выделил микроорганизм сопутствующей микрофлоры и
некоторое время считал его возбудителем чумы, в 1899 г. он признал, что возбудителем
чумы является микроб, выделенный Иерсеном. Возбудитель чумы является мелкой
палочкой (0,5—1,5 мкм), неподвижной, грамотрицательной, капсул и спор не образует.
Концы палочек окрашиваются более интенсивно (биполярные палочки, напоминающие по
форме английскую булавку). Хорошо растет на питательных средах, содержит V и W
антигены, фибринолизин, коагулазу, эндотоксин. Во внешней среде микроб может
сохраняться несколько месяцев, чувствителен к стрептомицину, гентамицину,
левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы. Могут возникать стрептомицинои тетрациклиноустойчивые штаммы.
Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции в природе являются дикие
грызуны: обитающие в пустынях, степях и горных местностях, а иногда ведущие
синантропный образ жизни (крысы). В природе выявлено свыше 200 видов грызунов и
зайцеобразных, зараженных чумой, однако основное значение в эпизоотическом процессе
имеют 5 видов сурков, 6 видов сусликов, 10 видов песчанок, 4 вида полевок и 4 вида
хомяков. Природные очаги чумы встречаются в 50 странах. «Зона чумы» диких грызунов
опоясывает земной шар по экватору в полосе между 50° северной широты и 40° южной
широты (зона крысиной чумы расположена между 35° северной и 35° южной широты).
В 1990—1995гг. было зарегистрировано 12988 случаев чумы (умерло 1009 чел.—
8%). Страны, где по данным ВОЗ было более 100 случаев: Танзания, Мадагаскар,
Демократическая Республика Конго, Вьетнам, Перу, Индия, Зимбабве, Мозамбик, Уганда
и Китай. В США ежегодно регистрируется около 10 случаев.
Различают два вида природных очагов чумы — первичные, более старые, в
которых хранителями возбудителя являются дикие грызуны, и вторичные, более молодые,
в которых хранителями являются крысы, тяготеющие к жилью человека. Переносчиками
инфекции являются различные виды блох. В России имеется ряд природных очагов чумы.
В Забайкальском очаге основным носителем чумы является сибирский сурок, заражение
чумой наблюдается у даурских сусликов. Природный очаг относится к горно-степным. В
горно-степном Тувинском очаге основным носителем являются длиннохвостые суслики.
В Волго-Уральском пустынном природном очаге основным хранителем являются
47
песчанки, в степном Зауральском очаге — суслики. Имеются природные очаги чумы на
Кавказе, Прикаспии, в Алтайском крае и др.
Человек заражается, находясь в природных очагах чумы, через укус блох.
Заражение может произойти при непосредственном контакте с больными грызунами
(сурками, сусликами при снятии шкур, разделке тушек, а также при разделке туши
заболевшего верблюда). Люди, больные бубонной формой чумы, представляют опасность
при генерализации инфекции, при наличии бактериемии возбудитель может передаваться
человеческой блохой (P. irritans). Особую опасность представляет больной легочной
формой чумы (первичной и вторичной), который выделяет с мокротой огромное
количество чумных бактерий. В природных очагах зараженность возбудителем чумы
выявлена у 168 видов блох. Каждому природному очагу чумы свойствен свой видовой состав грызунов и блох. В организме блох возбудители чумы могут сохраняться до 1 года.
Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются кожа,
слизистые оболочки дыхательных путей, конъюнктивы глаз и, возможно, желудочнокишечного тракта. На месте укуса блохи у части больных развиваются кожные поражения
(пятно—папула—везикула—язва—рубец). Однако у большинства больных на месте ворот
инфекции видимых изменений не бывает. Лимфогенно микробы достигают регионарных
лимфатических узлов, где они интенсивно размножаются и обусловливают развитие
серозно-геморрагического воспаления с некрозом лимфоидной ткани, периаденитом.
Формируется бубон, являющийся типичным проявлением бубонной (и кожно-бубонной)
формы чумы. При гематогенной диссеминации отмечается поражение многих
лимфатических узлов (вторичные бубоны). При гематогенном заносе микробов в легкие
развивается вторичная легочная чума, при которой начинается интенсивное выделение
возбудителя с капельками мокроты, что может приводить к возникновению первичной
легочной формы чумы у контактирующих лиц и значительному повышению
заболеваемости во время эпидемических вспышек. При первичной легочной чуме быстро
развиваются фибринозно-некротические изменения в легких, массивная бактериемия,
резко выраженная общая интоксикация.
При вскрытии умерших при всех формах чумы обнаруживаются проявления
геморрагической септицемии. Бубоны представляют собой конгломерат спаенных
лимфатических узлов, окруженных кровянистой студенистой массой, на разрезе много
геморрагических очажков. При легочных формах в бронхах большое количество пенистой
кровянисто-серозной жидкости, пневмония носит чаще лобарный или сливной характер. В
альвеолах огромное количество чумных палочек, поражается плевра. При септических
формах отмечается поражение печени, селезенки, центральной нервной системы.
Многочисленные кровоизлияния в серозные оболочки.
У непривитых лиц почти 100% восприимчивость к инфекции, для развития болезни
достаточно 100—500 микробных клеток. После перенесенной чумы остается иммунитет.
Симптомы и течение. При бубонной форме инкубационный период длится от 2 до
7 дней, при легогной форме он сокращается до 1—2 дней. По клиническим проявлениям
Г. П. Руднев предложил выделять:
1) кожную, бубонную и кожно-бубонную формы;
2) первично- и вторично-септические формы;
3) первично- и вторично-легочные формы.
Выделена также кишечная форма, однако большинство авторов эту форму
отвергает. В последние годы стали наблюдаться легко протекающая фарингеальная форма
и бактерионосительство. Кожная и кожно-бубонная формы наблюдаются редко (менее
5%). Основными являются бубонные и легочные формы.
Заболевание начинается остро, внезапно появляется сильный озноб, температура
тела быстро повышается до 39° С и выше. Отмечается сильная головная боль,
головокружение, резко выражена общая слабость, могут быть мышечные боли, тошнота,
рвота. Общая интоксикация предшествует развитию бубонов. При кожной форме на месте
48
ворот инфекции (чаще на нижних конечностях и на лице) появляется красное пятно, на
фоне которого быстро образуется папула, затем она превращается в везикулу, содержимое
которой носит серозно-геморрагический характер. После разрушения стенок пузырька
образуется язва, окруженная зоной гиперемии и инфильтрации кожи. К этому времени
начинает формироваться бубон и болезнь принимает кожно-бубонную форму. При
бубонной форме местные изменения кожи отсутствуют. Кожа сухая, горячая, лицо
гиперемировано, сосуды склеры инъецированы. При развитии тромбо-геморрагического
синдрома может появиться геморрагическая сыпь.
Бубоны при чуме чаще всего (около 70%) локализуются в области бедренных и
паховых лимфатических узлов, реже поражаются шейные и подмышечные лимфатические
узлы. В конце 1-го или в начале 2-го дня болезни в области пораженных лимфатических
узлов (еще до развития бубона) появляется резко выраженная болезненность («болевая
точка»). Через 2—3 дня отмечается существенное увеличение лимфатических узлов.
Максимальное увеличение бубона иногда происходит к 4—5-му дню болезни, однако
чаще это происходит к 8-10-му дню от начала болезни. Характерной особенностью
чумного бубона является периаденит, который обусловливает выраженную болезненность
при пальпации, спаянность лимфатических узлов в единый конгломерат, отечность
окружающей ткани, гиперемию кожи над пораженными лимфатическими узлами. В
период максимального развития у значительной части больных происходит нагноение
бубона, что проявляется вначале в виде флюктуации, затем в образовании свищей, из
которых вытекает гной с примесью крови. При раннем назначении антибиотиков
нагноение происходит редко. Чаще наступает полное рассасывание бубона, иногда бубон
склерозируется и плотные умеренно увеличенные лимфатические узлы прощупываются
длительное время. При обратном развитии бубона температура тела нормализуется (реже
сохраняется субфебрилитет) и постепенно стихают проявления общей интоксикации. При
бубонной форме чумы может наступить генерализация инфекции с гематогенной диссеминацией чумного микроба (вторично-септическая форма). Отмечается резкое усиление
общей интоксикации, озноб, высокая лихорадка, развившийся септический шок может
привести к гибели больного уже в ближайшие 48 ч. Выявляется множественное
увеличение лимфатических узлов (вторичные бубоны), множественная геморрагическая
сыпь на коже, признаки гнойного менингита. У части больных гематогенная
диссеминация может привести к развитию вторичной легочной формы чумы.
Септическая форма чумы может возникнуть первично без выраженных изменений
со стороны лимфатических узлов (могут быть лишь небольшие изменения нескольких
групп лимфатических узлов). Эта форма характеризуется бурным внезапным началом и
нередко молниеносным течением, приводящим к гибели через 48 ч. Отмечается
потрясающий озноб, быстрое повышение температуры тела до 40° С и выше, тахикардия,
развитие септического шока. Иногда развивается острый респираторный дистресссиндром взрослых, который характеризуется несердечным отеком легких и быстрым
развитием дыхательной недостаточности. Отличием от чумной пневмонии является
отсутствие чумных микробов в секрете дыхательных путей.
Первичная легочная чума (первичная чумная пневмония) являлась основной
формой болезни во время больших эпидемий чумы. Она начиналась с появления
бубонных форм в природных очагах чумы, затем в результате гематогенной
диссеминации у части больных развивалась вторичная чумная пневмония, и затем во
вторичном очаге чумы в результате аэрогенной передачи быстро нарастало число
заболевших (в том числе и за пределами природных очагов). Первичная легочная форма
чумы является наиболее тяжелой формой болезни, приводящей к гибели больных через
2—6 сут. после инфицирования (до введения в практику антибиотиков погибали все
заболевшие). Эта форма характеризуется внезапным началом, потрясающим ознобом
(иногда повторным), быстрым нарастанием лихорадки до 40° С и выше, головной болью,
часто неоднократной рвотой, затем присоединяются боли в груди, сильная одышка,
49
сердцебиение, тахикардия, нередко бред, затем кома. Кашель появляется с первых часов
болезни, иногда присоединяется позже. Количество мокроты варьирует от нескольких
плевков до громадных количеств. В начальный период болезни отмечается лихорадочное
возбуждение, которое сменяется подавленностью и общей угнетенностью. У части
больных появляется бред, сильное возбуждение, стремление к бегу, вскакивание с
кровати, буйство. Нарушается координация движений. Шаткая походка, заплетающаяся
невнятная речь, инъекция сосудов конъюнктив создают впечатление как бы пьяного
человека. Отмечаются физикальные и рентгенолонические признаки пневмонии.
Втортная чумная пневмония отличается только тем, что она развивается на фоне
бубонной формы чумы.
В последние годы описаны легкие формы чумы (как правило, у привитых) в виде
фарингеальной (тонзиллярной). Состояние больных остается хорошим, температура тела
обычно не превышает 38° С, отмечается умеренная головная боль и нерезко выраженные
признаки ОРЗ. При исследовании мазков из зева обнаруживаются возбудители чумы. Во
время эпидемических вспышек чумы при обследовании практически здоровых лиц у
части из них (10—13%) обнаруживались чумные микробы, что рассматривается как
фарингеальное бактерионосительство.
Осложнения. Наиболее частым осложнением является инфекционноток-сический
шок, тромбогеморрагический синдром с гангреной кожи конечностей, гнойный менингит,
острый дистресс-синдром взрослых, острая дыхательная недостаточность. Критические
состояния могут быть связаны с инфекционно-токсическим шоком и острой дыхательной
недостаточностью.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика бубонной формы чумы
обосновывается эпидемиологическими предпосылками и характерной клинической
симптоматикой. В частности, пребывание в зоне природного очага чумы, контакт с
дикими животными. Клинически это быстрое развитие очень болезненного бубона с
явлениями периаденита, с преимущественной локализацией в области паховых и
бедренных лимфатических узлов, острое начало болезни, высокая лихорадка и резко
выраженные признаки общей интоксикации. Эту форму чумы необходимо
дифференцировать от бубонной формы туляремии, а также от болезни царапины или
укуса кошки. При этих формах бубон локализуется почти всегда в области локтевых,
подмышечных или шейных лимфатических узлов. Болезненность бубонов выражена
слабо, явлений периаденита нет, размягчение (нагноение) бубонов наступает
относительно редко и происходит на 3-й нед. болезни. Отмечается первичный аффект на
месте ворот инфекции, интоксикация выражена слабо, учитываются также эпидпредпосылки (контакт с дикими животными, царапина или укус кошки и др.).
Септические формы чумы необходимо дифференцировать от сепсиса другой этиологии,
пневмонические — от тяжелых пневмоний, обусловленных бактериями (легионеллез,
легочная форма сибирской язвы, пневмококковая пневмония и др.) и хламидиями
(орнитоз).
Для лабораторного подтверждения диагноза используется обнаружение и
выделение возбудителя. При бубонной форме исследуют пунктат бубона. При окраске по
Романовскому—Гимзе
обнаруживаются
характерные
биполярно
окрашенные
микроорганизмы (напоминающие по форме английскую булавку). При легочной форме
такие микроорганизмы могут быть обнаружены в мокроте. Эти методы служат для
обоснования предварительного диагноза. Подтверждение диагноза достигается
выделением возбудителя чумы путем посева на питательные среды. Для исследования
берут материалы: пунктат бубона, кровь, мокрота, отечная жидкость, материал из язв,
мазки из зева и др. Рост микробов происходит медленно. Используют различные
серологические реакции (РТГА, РЭМА и др.). Нарастание титра антител происходит к 14му дню болезни. Серологические реакции используются лишь для предварительной
диагностики (они могут быть положительными и у привитых). Взятие и доставка
50
материала для бактериологических исследований проводят с соблюдением всех мер
профилактики.
Лечение. Этиотропную терапию необходимо начинать возможно раньше при
подозрении на чуму, не дожидаясь бактериологического подтверждения диагноза.
Особенно важно это при легочной форме чумы, при которой спасти больного можно лишь
при начале антибиотикотерапии в первые 15 ч болезни. Для лечения больных чумой
эффективными являются стрептомицин, левомицетин и тетрациклины. При бубонной
форме чумы стрептомицин вводят внутримышечно по 1 г через 8 ч (суточная доза — 3 г)
или назначают тетрациклин внутрь до 4 г/сут. При легочных и септических формах
суточную дозу стрептомицина увеличивают до 4—5 г, а тетрациклина — до 6г. При
резистентности возбудителей к этим антибиотикам (или при непереносимости их) можно
назначать левомицетина сукцинат по 6—8 г/сут внутривенно или гентамицин по 80 мг 2-3
раза в сутки в/м, в/в в сочетании с ампициллином по 1 г 4—6 раз в сутки внутримышечно,
внутривенно. При появлении симптомов менингита вместо тетрациклина назначают
левомицетин в дозе 12,5—25 мг/кг внутривенно через 6 ч (левомицетин лучше проникает
в центральную нервную систему). При снижении температуры тела и улучшении
самочувствия дозы антибиотиков снижают (стрептомицин до 2 г/сут., тетрациклин до 2
г/сут., левомицетин - до 3 г/сут.). Препаратом резерва является доксициклин (назначают
внутрь по 100 мг 2 раза в день в первые три дня и 1 раз в день в течение последующих 7
дней). Препаратами второго ряда можно считать ципрофлоксацин и офлоксацин, которые
активны in vitro и в опытах на животных, однако для монотерапии больных чумой еще не
использовались. Общая длительность антибиотикотерапии 7—10 сут. Проводится
патогенетическая терапия. Назначается комплекс витаминов, внутривенно вводят
кристаллоидные и коллоидные растворы (суточный объем жидкости 40—80 мл на 1 кг
массы тела), глюкокортикоиды. При развитии критических состояний (инфекционнотоксический шок, острая дыхательная недостаточность, острый дистресс-синдром
взрослых) проводят соответствующую интенсивную терапию. При размягчении бубона
внутрь его вводят антибиотики (стрептомицин 0,5 г/сут., ампициллин по 0,5 г).
Прогноз. При бубонной форме чумы прогноз благоприятный (при своевременном
назначении антибиотиков), летальные исходы наблюдаются редко. При легочных формах
прогноз серьезный.
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического
выздоровления при бубонной форме не ранее 4 нед., при легочной -6 нед. со дня
клинического выздоровления и трехкратного отрицательного бактериологического
исследования (пунктат бубона, мокрота, мазки из зева).
Диспансеризация. После выписки проводится медицинское наблюдение в течение
трех месяцев.
Профилактика чумы.
Профилактика чумы на не энзоотичной территории
Все лечебно-профилактические учреждения Министерства здравоохранения,
Госкомсанэпиднадзора, других министерств и ведомств должны иметь на случай
выявления больных чумой следующий необходимый запас:
а) медикаменты для проведения симптоматической, патогенетической и
этиотропной терапии;
б) укладки для забора материала от больных (трупов) на лабораторное
исследование;
в) дезинфицирующие средства, а также упаковки лейкопластыря из расчета на
заклеивание окон, дверей, вентиляционных отверстий в одном кабинете (боксе, палате,
секционной);
г) средства личной профилактики и индивидуальной защиты (противочумные
костюмы I типа).
51
Для персонала приемных отделений больниц, станций скорой медицинской
помощи, инфекционных отделений больниц, моргов, изоляторов, эпидбригад, эвако- и
дезбригад необходимо иметь не менее 2 комплектов на каждую смену лиц, занятых
непосредственным обслуживанием больного (трупа), для персонала поликлиник
(здравпунктов, медпунктов, врачебных амбулаторий), ФА-Пов и ФПов, СКП, СКО — по 1
комплекту на одну смену лиц, занятых непосредственным обслуживанием больного.
В каждом лечебно-профилактическом (санитарно-эпидемиологическом)
учреждении должны находиться:
 схемы оповещения для сбора персонала на случай выявления больного (трупа),
 сведения о местах хранения укладок защитной одежды и для забора материала на
лабораторное исследование,
 перечень обязанностей для врачей и средних медицинских работников.
Укладки должны храниться в местах, доступных в течение круглых суток. Место
хранения вкладок, ключей от комнаты и номер телефона ответственного за их хранение
должны быть известны.
Порядок передачи сообщения главному врачу (поликлиники, больницы и т.п.) или
лицу, его заменяющему, устанавливается для каждого учреждения отдельно в
зависимости от конкретных условий.
Передача информации о выявленном больном в территориальный центр
санэпиднадзора, вышестоящие по подчиненности организации, вызов консультантов и
эвакобригад для госпитализации больного осуществляются руководителем учреждения
(лицом его заменяющим), который также решает вопрос о порядке, местах выставления
внутренних и внешних караульных постов.
НАСТАВЛЕНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРОТИВОЧУМНОГО КОСТЮМА
(по инструкции о режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным
на зараженность возбудителем чумы)
В зависимости от характера выполняемой работы, сотрудники противочумных
учреждений обязаны пользоваться следующими основными типами противочумной
одежды:
I тип - полный противочумный костюм.
Состоит из: 1) комбинезона или пижамы; 2) капюшона или соответствующей
косынки; 3) противочумного халата; 4) защитных очков; 5) ватно-марлевой маски; 6)
резиновых перчаток; 7) сапог резиновых или кожаных; 8) клеенчатого фартука; 9)
клеенчатых нарукавников.
Костюм применяется:
а) для заражения экспериментальных животных вирулентной культурой
возбудителя чумы;
б) при работе в производственном отделе (приготовление антител), при сушке
живых вирулентных культур;
в) при изъятии из квартир и эвакуации в госпиталь подозрительных на заболевание
чумой больных;
г) в госпитале, где имеются больные легочной чумой;
д) в госпитале до установления окончательного диагноза у больного бубонной,
кожной, септической чумой и до получения начального эффекта лечения;
е) в "провизорных" госпиталях до исключения диагноза чумы;
ж) в госпитале, где имеются лица, подозреваемые в общении с больными легочной
чумой;
з) при проведении обсервационной работы в очаге, где имеются больные легочной
чумой;
52
и) при проведении заключительной дезинсекции и дезинфекции в очагах
заболевания легочной чумой;
к) при вскрытии трупа человека или верблюда, погибшего от чумы
(дополнительно одевают еще клеенчатый фартук и клеенчатые нарукавники).
II тип - облегченный противочумный костюм
Состоит из:
1) комбинезона или пижамы;
2) противочумного халата;
3) шапочки или косынки;
4) резиновых перчаток;
5) сапог резиновых или кожаных.
Костюм применяется:
а) при дезинфекции в очагах заражения бубонной чумой;
б) при изъятии из квартиры и эвакуации человека с несомненно установленным
диагнозом неосложненной вторичной пневмонией бубонной, кожной, септической формы
чумы.
III тип
Состоит из:
1) пижамы;
2) противочумного халата;
3) шапочки или косынки;
4) резиновых перчаток;
5) глубоких галош.
Костюм применяется:
а) при обычном вскрытии трупов зверьков;
б) в госпитале, где находятся только такие больные, у которых установлен диагноз
бубонной, кожной или септической формы чумы и которые подвергаются эффективному
специфическому лечении;
в) при изготовлении тушек (дополнительно одевают марлевую повязку и любые
очки).
IV тип
Состоит из: 1) пижамы; 2) медицинского халата; 3) шапочки или косынки; 4)
тапочек или другой легкой обуви; 5) носок или чулок.
Костюм применяется:
а) одевается при входе в лабораторное помещение и вся повседневная
лабораторная работа ведется в этом костюме.
б) в изоляторе, где находятся только лица, изолированные по поводу контакта с
больным заведомо бубонной, септической или кожной чумой;
в) при проведении обсервационной работы в очаге, где имеются больные бубон
ной чумой или в случае, когда заболеваний еще нет и обсервация проводится в связи с
тем, что в окрестностях населенного пункта течет развернутая эпизоотия чумы (при себе
кроме того надо иметь небольшой запас ватно-марлевых повязок, очки-консервы и
резиновые перчатки, к которым прибегают при установлении в процессе
предварительного опроса до входа в квартиру, что в данной квартире имеется
температурящий больной).
Порядок одевания противочумного костюма:
Костюм необходимо одевать неспеша, тщательно, с тем, чтобы во время работы не
поправлять части костюма.
53

В предзаразном отделении снимаются медицинский халат, шапочка или
косынка.
 Одевается комбинезон.
 Тапочки заменяются на резиновые сапоги.
 Одевается косынка.
 Одевается противочумный халат.
 Завязываются петлей тесемки у воротника на левой стороне.
 Затем завязывается пояс, на спине продевается через петлю.
 Пояс завязывается также с петлей на левой стороне.
 Затем завязываются тесемки на рукавах.
 Затем одевается респиратор.
 Концы респиратора завязываются петлей сначала на затылке.
 Вторые концы респиратора завязываются на темени.
 У крыльев носа закладываются ватные тампоны для герметичности.
 Перед одеванием очки-консервы натираются карандашом, чтобы не запотевали
стекла.
 Очки консервы должны быть хорошо пригнаны (свободное место
закладывается ватным тампоном).
 Проверяются на целостность и одеваются перчатки.
 За пояс, с правой стороны, заправляется полотенце.
При вскрытии трупов человека или верблюда, погибших от чумы, дополнительно
одевают клеенчатый фартук и нарукавники в следующем порядке после одевания
перчаток.
 Одевается клеенчатый фартук.
 Пояс фартука завязывается с левой стороны петлей.
 Одеваются клеенчатые нарукавники.










Порядок снятия костюма:
Тщательно в течение 1 – 2 минут моют руки в перчатках в дезинфицирующем
растворе, после чего медленно вынимают полотенце.
Протирают ватным тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором,
клеенчатый фартук, и снимают его, свертывая наружной стороной внутрь.
Сапоги и галоши обтирают ватными тампонами с дезинфицирующим раствором
сверху вниз.
Не касаясь открытых частей кожи, снимают фонендоскоп.
Очки снимают, оттягивая двумя руками вперед и вверх, кзади.
Затем снимают ватно – марлевую повязку, не касаясь наружной ее стороны.
Развязывают завязки ворота, пояс халата и, опустив верхний край перчаток,
освобождают завязки рукавов.
Халат снимают, завертывая наружную часть его внутрь.
Снимают косынку, осторожно собирая все концы ее в одну руку на затылке, после
чего снимают перчатки и проверяют их на целостность в дезинфицирующем
растворе (но не воздухом).
И в завершение еще раз обмывают сапоги дезинфицирующим раствором и
снимают их.
Противоэпидемические мероприятия
Первичные противоэпидемические мероприятия при выявлении подозрительных
на чуму больных этой инфекцией людей
54
1. При выявлении больного, подозрительного на заболевание чумой, в каждом
амбулаторно-поликлиническом учреждении необходимо:
 изолировать больного по месту его выявления до его госпитализации в
специализированный инфекционный стационар;
 оказать больному необходимую медицинскую помощь;
 направить больных, в зависимости от тяжести заболевания, санитарным
транспортом в специально выделенные для этих больных стационары;
 оказать помощь на месте нетранспортабельным больным, вызвать
консультантов и транспортное средство для эвакуации;
 временно запретить вход в медицинское учреждение и выход из него;
 прекратить сообщения между этажами;
 выставить посты у кабинета (палаты), где находится больной;
 запретить хождение больных внутри отделения, где выявлен больной, и выход
из него;
 собрать данные о контактировавших с больным лицах;
 информировать руководителя учреждения о выявленном больном.
2. В случаях выявления больного (подозрительного на чуму) в лечебных
учреждениях необходимо:
 в палате, где выявлен больной, закрыть двери и окна, отключить
вентиляцию;
 при наличии в палате других больных, их, как контактных, изолируют в
отдельную палату или бокс. При заболевании легочной чумой, учитывать
контакты по помещениям, сообщающимся через вентиляционные ходы;
 в учреждении временно прекратить прием, выписку больных, выдачу
трупов, посещение больных родственниками, выход персонала, запретить
выносить вещи из палат, передавать амбулаторные карты (истории болезни)
в регистратуру до проведения заключительной дезинфекции;
 прием больных по жизненным показаниям проводить в изолированных от
общего потока больных помещениях, имеющих отдельный вход;
 прекратить сообщение между этажами, палатами;
 выставить дежурных у входов в здание;
 производить выявление контактировавших с больными лиц, в том числе
персонала проводившего медицинские манипуляции и клинические
исследования материала (крови, мочи, пунктатов и т.п.);
 информировать о выявлении больного вышестоящую организацию и
учреждение санитарно-эпидемиологической службы.
3. При выявлении больного (подозрительного) чумой бригада скорой помощи
эвакуирует его в стационар в соответствии с оперативным и комплексным планами
противоэпидемических мероприятий и информирует о случившемся старшего по смене.
Автомобиль подвергается заключительной дезинфекции.
4. При возникновении подозрения на чуму при патологоанатомическом вскрытии
трупа, персонал немедленно прекращает работу, выходит из помещения и сообщает о
случившемся в Центр Госсанэпиднадзора и главному врачу больницы. После прибытия
консультанта, патологоанатомы, переодетые в защитную одежду, продолжают вскрытие и
отбирают пробы для лабораторной диагностики. По окончании вскрытия проводится
заключительная дезинфекция.
5. Во всех случаях медицинские работники, выявившие больного (подозрительного
на заболевание) чумой человека и находившиеся с ним в контакте без средств
индивидуальной защиты (противочумного костюма), подлежат изоляции на срок
инкубационного периода с проведением курса профилактической антибиотикотерапии.
55
Их личные вещи обеззараживаются, а в помещении, где был выявлен больной, проводится
заключительная дезинфекция.
6. Объем и характер мероприятий по локализации и ликвидации эпидемического
очага чумы определяется данными эпидемиологического обследования, которое
проводится немедленно после выявления больного чумой или умершего от этой инфекции
человека.
Важное значение в системе противоэпидемических мероприятий занимает
использование противочумного костюма, который обеспечивает защиту медицинского
персонала от заражения возбудителями чумы, а также холеры, ГВЛ и других возбудителей
I – II групп патогенности.
Специфическая профилактика.
Показанием является эпизоотия чумы среди грызунов, выявление больных чумой
домашних животных и возможность завоза инфекции больным человеком. По
эпидпоказаниям прививают людей, выезжающих в районы или страны, неблагополучные
по заболеваемости чумой. Чумная вакцина приготовлена на основе аттенуированного
штамма EV, выделенного от ребенка, погибшего от чумы. Выпускается в сухом виде,
применяется – накожно или подкожно однократно, ревакцинация проводится через год, а
по эпидпоказаниям – через 6 месяцев.
Экстренная профилактика.
Проводится в случаях возможного массового распространения инфекции при
чрезвычайных ситуациях. Для этого используется: Доксициклин (основное средство
общей экстренной профилактики)-внутрь по 0,2 однократно в сут. в течение 7 дней, на
курс профилактики 1,0. Рифампицин (резервное средство общей экстренной
профилактики) – внутрь по 0,6 однократно в сут. в течение 7 дней, на курс профилактики
3,0. Через 2 дня после окончания курса экстренной профилактики - вакцинация или
равакцинация независимо от давности проведения вакцинации.
Схема общей экстренной профилактики (при неизвестном возбудителе):
№ ва- препарат
рианта
способ применения
разовая кратность доза на
доза г в применения курс,. в г
сутки
продолжит
ель-ность
курса, сут
1
доксициклин * внутрь
0,2
1
1,0
5
2
рифампицин ** внутрь
0,6
1
3,0
5
3
тетрациклин ** внутрь
0,5
3
7,5
5
4
сульфатон **
1,4
2
14,0
5
внутрь
* - основное средство
** - резервное средство
Экстренная профилактика проводится по решению:
при стихийных бедствиях и техногенных катастрофах - Комиссии (комитета)
ГОЧС региона
при бедствиях экологического характера и эпидемиях - СПК.
Экстренная профилактика организуется и проводится:
56
в формированиях и учреждениях, осуществляющих предупреждение или
ликвидацию возникших вспышек инфекционных заболеваний - руководителями
формирований и учреждений
в организованных коллективах - руководителями и медработниками этих
коллективов
среди населения (контактного) - сестринскими бригадами и другими
медицинскими формированиями.
С момента идентификации возбудителя инфекционного заболевания и определения
его чувствительности к антимикробным препаратам общая экстренная профилактика
прекращается и начинается специфическая профилактика.
Личная профилактика
Говоря о профилактике, нельзя не подчеркнуть необходимость тщательного
соблюдения всех мер безопасности, в первую очередь, медицинским персоналом и
работниками лабораторий. В противочумной системе СНГ для этого действуют
специальные
инструкции,
которые
предусматривают
обязательную
личную
профилактику, правильное использование противочумного костюма, надежную текущую
и заключительную дезинфекцию, учёт культур, своевременное обеззараживание
материала, уничтожение зараженных (биопробных) животных и посевов и, наконец,
резкое ограничение круга лиц, принимающих участие в исследованиях или наблюдении за
больными. Недооценка этих мер или пренебрежение ими служили причинами
неоднократных внутрибольничных и лабораторных заражений, часто с трагическими
исходами
Мероприятия по предупреждению завоза чумы из-за рубежа предусмотрены
«Международными санитарными правилами». Они включают в себя: обязательный
санитарный осмотр грузов, багажа и транспортных средств, следующих через портовые
города; врачебный осмотр пассажиров; выявление и изоляцию больных и лиц,
подозрительных на заражение чумой; обсервацию и врачебное наблюдение за лицами,
прибывающими из зон, неблагополучных по чуме, а также дератизацию, дезинсекцию и
дезинфекцию транспортных средств.
Госпиталь для больных чумой размещают в помещениях, имеющих несколько
входов и выходов (по возможности в боксированные отделения). Больных чумой
размещают отдельно от подозрительных на заболевание чумой. Больных бубонной
формой можно размещать по несколько человек в палате. Больных легочной формой
чумы изолируют в отдельных палатах или боксах. Работа в госпиталях проводится в
специальных защитных противочумных костюмах. Медперсонал, контактирующий с
больными чумой, получает экстренную химиопрофилактику тетрациклином. Изоляцию
контактирующих лиц прекращают через 6 дней после разобщения с больным (при
условии нормальной температуры тела).
6.
Легионеллёз.
Этиология.
Эпидемиология.
Патогенез.
Классификация. Клиническая картина. Осложнения. Дифференциальная
диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Мероприятия в
эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор. Профилактические
мероприятия.
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗЫ
Легионеллезы (Legionellosis, синонимы: болезнь легионеров, понтиакская
лихорадка, питтсбургская пневмония) — группа острых инфекционных заболеваний,
обусловленных
микроорганизмами
рода
Legionella
и
характеризующихся
преимущественным поражением органов дыхания.
57
Этиология. Возбудитель легионеллезов относится к роду Legionella, который
насчитывает 9 видов, каждый из которых подразделяется на серологические группы.
Выделены и непатогенные для человека легионеллы. Всего известно 22 вида легионелл,
включающих 35 серотипов. Основное значение в патологии человека имеет Legionella
pneumophila.
Легионелла представляет собой грамотрицательную аэробную палочкообразную
бактерию, культивирование которых представляет значительные трудности, так как
легионеллы очень чувствительны к составу и рН питательных сред. Содержит
цитотоксический компонент, обладает гемолитической активностью. Легионеллы
чувствительны к эритромицину, рифампицину, в меньшей степени к тетрациклинам и
левомицетину, резистентны к цефалоспоринам.
Эпидемиология. Легионеллы распространены во всем мире и составляют часть
микробной флоры многих естественных и искусственных водных экологических систем.
Зависимость вирулентности легионелл от географических условий не исключает
возможности, что в ряде регионов эта инфекция может быть эндемичной. Механизм
передачи возбудителя аэрозольный. Резервуаром и факторами передачи инфекции
являются вода и почва в эндемичных районах, вода в системах кондиционирования
воздуха, а также в системах водоснабжения. Более подвержены заболеванию лица
среднего и пожилого возраста. Предрасполагающими факторами является курение,
хроническая почечная недостаточность, злокачественные новообразования и
иммунодепрессия. Заболевание чаще возникает в летние месяцы. Заболевание встречается
в виде спорадических случаев и в виде эпидемических вспышек.
Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является слизистая
оболочка респираторного тракта. Проникновение возбудителя в организм происходит при
вдыхании водных аэрозолей (душ, кондиционирование воздуха, ванна, ультразвуковые
распылители воды, увлажнители системы искусственной вентиляции легких, фонтаны и т.
д.). Несмотря на то, что в мокроте больных обнаружены легионеллы, фактов передачи
инфекции от человека к человеку не установлено.
Большинство случаев заболевания легионеллезом связано с поражением легких.
Патологические изменения охватывают, как правило, не менее доли легкого и протекают
в виде сливной пневмонии. Воспалительный процесс охватывает терминальные
бронхиолы и альвеолы (более проксимальные отделы обычно интактны). В зоне
поражения обнаруживается массивная экссудация полиморфноядерных нейтрофилов и
макрофагов с явлениями интенсивного лизиса лейкоцитов, накопление ядерного детрита и
фибрина. Отмечается также выраженный отек интерстициальной ткани. Предполагается,
что эти явления связаны с выделением легионеллами токсинов, обусловливающие и другие клинические проявления болезни. Следует отметить, что все описанные изменения не
являются патогномоничными для легионеллеза и встречаются при пневмониях другой
этиологии. При вскрытии умерших от легионеллеза людей обнаруживаются очаговые и
сливные участки уплотнения легких, иногда с образованием абсцессов, а также
фибринозный плеврит.
Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней (чаще 5—7
сут.). Различают следующие клинические формы легионеллеза: 1) болезнь легионеров
(тяжелая пневмония); 2) понтиакская лихорадка (гриппоподобное течение средней
тяжести, лихорадка, головная боль, миалгия, но без признаков пневмонии); 3) лихорадка
«Форт-Брагг» (лихорадка, кожные высыпания); 4) другие возможные формы заболевания.
Наиболее характерным проявлением болезни легионеров является пневмония. Как
правило, наблюдаются продромальные явления в виде умеренной головной боли,
недомогания, которые предшествуют подъему температуры. Заболевание начинается
остро, температура тела в течение 24—48 ч достигает максимума (40° С и выше), часто (у
50%) сопровождается сильным ознобом. Одновременно появляется сухой кашель, затем
начинает отделяться слизистая или слизисто-гнойная мокрота. У 20% больных отмечается
58
кровохарканье. К дополнительным симптомам, встречающимся не у всех больных,
относят одышку, плевральные и мышечные боли, тошноту, рвоту и боли в области живота. Физикальные данные не отличаются какой-либо специфичностью: лихорадка,
тахикардия, тахипноэ, влажные хрипы в легких. При этом, однако, отсутствуют
физикальные признаки уплотнения легочной паренхимы. Вместе с тем,
рентгенологическое обследование обнаруживает гораздо больший объем поражения
легочной ткани, чем это определяется физикально. На ранних этапах заболевания у 65%
больных обнаруживаются односторонние инфильтраты, представляющие собой округлые
тени с тенденцией к слиянию, занимающие не менее одной доли. В большинстве случаев
к моменту наивысшего развития болезни процесс обычно становится двухсторонним. У
30% больных отмечается небольшой плевральный выпот. Лейкоцитоз отмечается
примерно у 20% больных, СОЭ повышена чаще. Возможны умеренные нарушения функции печени и почек.
На протяжении первых 4—6 дней состояние больных прогрессивно ухудшается.
Клинические признаки улучшения появляются обычно лишь по прошествии 4—5 дней
мощной антибиотикотерапии. Средняя продолжительность лихорадки 13 дней.
Рассасывание инфильтратов в легких значительно отстает по времени от
улучшения остальных клинических показателей. В ряде случаев наблюдаются остаточные
явления в виде ограниченного пневмосклероза. Период выздоровления часто составляет
несколько недель и проявляется слабостью и повышенной утомляемостью.
Осложнения. Острая дыхательная недостаточность. У 30% госпитализированных
больных отмечаются симптомы выраженных гипервентиляции и гипоксемии, половина из
них нуждается в интубации и проведении ИВЛ. Может развиться шок с вторичной
почечной недостаточностью.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Учитываются эпидемиологические
предпосылки (групповые заболевания тяжелыми пневмониями, неподдающимися
традиционной терапии, возможность инфицирования водными аэрозолями). Клиническая
симптоматика мало отличается от тяжелых пневмоний, вызванных другими
возбудителями. Из лабораторных исследований имеет значение обнаружение большого
количества гранулоцитов и альвеолярных макрофагов в аспирате из нижних дыхательных
путей. Подтверждением диагноза служит выделение легионелл при посеве на
специальные питательные среды лаважной жидкости, менее информативны
иммунофлюоресцентные методы обнаружения легионелл.
Большие трудности вызывает диагностика понтиакской лихорадки, которая
протекает в виде гриппоподобного заболевания в легкой или среднетяжелой форме,
характеризуется лихорадкой, умеренной общей интоксикацией, головной болью и
миалгией. Протекает без развития пневмонии. Подтверждается выделением легионеллы
L.feeleii, а не L. pneumophila, которая обусловливает болезнь легионеров.
Дифференцировать нужно от острых пневмоний различной этиологии
(бактериальные пневмонии, орнитоз, микоплазмоз, Ку-лихорадка).
Лечение. Препаратами выбора являются эритромицин и рифампицин.
Эритромицин оказался наиболее эффективным. Его назначают по 0,5—1 г каждые 6 ч для
взрослых и в дозе 15 мг/кг каждые 6 ч для детей. Рифампицин лучше назначать в
комбинации с эритромицином (монотерапия рифампицином может привести к появлению
антибиотикорезистентных форм легионелл). Курс антибиотикотерапии 7—10 дней.
Препаратами резерва являются азитромицин и кларитромицин, препаратом второго ряда
— бактрим (ко-тримоксазол). Используется комплекс патогенетических методов терапии
(назначение витаминов, отхаркивающих и т. д.).
Прогноз. При тяжелых формах легионеллеза летальность составляет 15%, а при
наличии отягощающих факторов существенно возрастает. Так, среди лиц с
иммунодепрессией летальность около 50%. При выздоровлении резидуальных явлений
обычно не бывает.
59
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического
выздоровления и нормализации основных лабораторных показателей (крови, мочи) и
рентгенологических данных.
Диспансеризация. Диспансерное наблюдение рекомендуется в течение Змее.,
проводятся исследования крови, мочи, рентгенологическое исследование 1 раз в месяц.
При наличии хронических заболеваний (на фоне которых нередко развивается
легионеллез) необходимо более длительное наблюдение.
Профилактика и мероприятия в очаге. Важное значение имеет выявление и
обезвреживание резервуаров инфекции (ванных помещений, душевых сеток, контроль за
кондиционированием воздуха и др.). Особенно это касается лечебных учреждений с
целью исключения нозокамиальной инфекции. Химиопрофилактика и специфическая
профилактика не разработаны.
60