Антибиотикопрофилактика основных инфекций в хирургии. 2009..
реклама
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ОСНОВНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ХИРУРГИИ Методические рекомендации г. Москва 2009 год АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ОСНОВНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ХИРУРГИИ (Методические рекомендации) Составлено в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России 2 Составители: Е.А. Екамасова, А.Е. Войновский, А.С. Ковалёв, И.Е. Юсупов, П.И. Колтович, В.А. Ильин, М.А. Баркалев, А.Н. Ходов Редакция: Л.А. Верулашвили, И.А. Федорова Под общим руководством начальника военно-медицинского управления ГК внутренних войск МВД России, доктора медицинских наук, Заслуженного врача России генерал-майора медицинской службы Ю.В.Сабанина Настоящие методические рекомендации подготовлены на основе опыта практической работы специалистов Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России, а также их публикаций в периодической военномедицинской литературе. В рекомендациях анализируется сложившаяся в стране тактика проведения периоперационной антибиотикопрофилактики в хирургической практике. Представлены режимы проведения периоперационной антибиотикопрофилактики основных инфекций, встречающихся в хирургии. Предназначено для врачей лазаретов, ОмедБ и военных госпиталей. ВВЕДЕНИЕ Среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у хирургических пациентов, на долю инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) приходится порядка 40%, две трети из них связаны с областью операционного разреза и одна треть — затрагивает орган или полость. В структуре причин послеоперационной летальности, ИОХВ составляют до 75% всех случаев. По данным отечественных авторов частота возникновения послеоперационной инфекции при проведении плановых операций составляет 6,5% и колеблется в зависимости от вида оперативного вмешательства. Так, по данным Н.Н. Каншина и соавт. (1991 год), частота инфекции после аппендэктомии составляет 13,1% в госпитальном периоде и 23,3% в постгоспитальном периоде. Развитие ИОХВ не только приводит к увеличению длительности пребывания пациента в стационаре в среднем на 1 неделю, но и повышает общую стоимость лечения на 10-20%. В США экономические потери, связанные с ИОХВ, составляют 1,5 миллиарда долларов в год. В мировой литературе и практике эпидемиологического изучения хирургических инфекций можно найти целый ряд определений ИОХВ (инфекция 3 в области хирургического вмешательства), наиболее известными из которых являются стандартные определения ИОХВ, разработанные в США Центрами по контролю и профилактике заболеваний (СDС) для Национальной программы эпидемиологического контроля за нозокомиальными инфекциями (NNIS). Критерии СDC не только являются de facto национальным стандартом в США, но хорошо зарекомендовали себя и практически без изменений широко используются во многих странах мира, в том числе и в России. По этим критериям ИОХВ подразделяется на две группы: инфекции хирургического разреза (хирургической раны); и инфекции органа/полости. ИОХВ разреза в свою очередь подразделяются на инфекции, вовлекающие только кожу и подкожные ткани (поверхностные ИОХВ) и инфекции, вовлекающие глубокие мягкие ткани в месте разреза (глубокие ИОХВ). ИОХВ органа/полости вовлекают любую анатомическую часть организма (то есть орган или полость), кроме тех покровов и стенок организма в области разреза, которые были вскрыты или подвергались манипуляциям в процессе операции. Поверхностная ИОХВ должна удовлетворять следующим критериям: инфекция возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани, при этом у пациента имеется хотя бы одно из перечисленных обстоятельств: - гнойное отделяемое из поверхностного разреза; - выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области поверхностного разреза; - хирург намеренно открывает рану, имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов инфекции в области разреза: боль или болезненность, ограниченная припухлость, краснота, повышение температуры, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты (данное исключение учитывается, если микробиологическое исследование проводилось и его качество не вызывает сомнений); диагноз поверхностной ИОХВ поставлен хирургом или другим лечащим врачом. Глубокая ИОХВ должна удовлетворять ряду критериев: инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата (протез клапана сердца, протез головки бедра, биотрансплантат сосуда и т.д.) или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, при чем есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слои) в области разреза. При этом у пациента имеется хотя бы одно из перечисленных обстоятельств: - гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа/полости в месте хирургического вмешательства; - спонтанное расхождение краев раны или намеренное её открытие хирургом, когда у пациента имеется, по крайней мере, один из следующих 4 признаков или симптомов инфекции: лихорадка (выше 37,5°С) или локализованная боль или болезненность, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты; - при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза; диагноз глубокой ИОХВ поставлен хирургом или другим лечащим врачом. ИОХВ органа/полости должна удовлетворять следующим критериям: инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, при чем есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и вовлекает любую часть организма, исключая разрез кожи, фасции и мышечные слои, которые были открыты или затронуты в процессе операции (дальнейшая идентификация ИОХВ органа/полости проводится с учетом анатомической локализации). При этом у пациента имеется хотя бы одно из перечисленных обстоятельств: - гнойное отделяемое из дренажа, установленном в органе/полости; - выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости; - при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающие орган/полость; диагноз ИОХВ органа/полости поставлен хирургом или другим лечащим врачом. ИОХВ органа/полости в свою очередь классифицируются по локализации. ФАКТОРЫ РИСКА ИОХВ являются достаточно частым осложнением любой операции. В зависимости от класса оперативного вмешательства, ИОХВ составляют от 2-5% при чистых, до 30-40% при грязных операциях. В то же время, в большинстве случаев развития послеоперационных инфекционных осложнений можно избежать. Микробная контаминация тканей области хирургического вмешательства неизбежна, при этом источником ее может быть как собственная микрофлора пациента, так и микроорганизмы, находящиеся в окружающей среде, включая микрофлору членов операционной бригады. На практике, почти все хирургические пациенты имеют один или более факторов риска развития ИОХВ, которые должны выявляться и учитываться хирургами. На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к антимикробным препаратам. В целом, риск ИОХВ у конкретного пациента может быть рассчитан на основании трех показателей: 1) класс операции по степени бактериальной контаминации; 2) степень операционного риска; 5 3) длительность операции. Факторы риска, способствующие развитию хирургической инфекции Факторы, связанные с состоянием больного, свойствами возбудителя и состоянием окружающей среды: "Факторы" больного: возраст, нарушение питания, снижение иммунного статуса, курение, алкоголизм, сопутствующие болезни; "Факторы" возбудителя: степень контаминации раны, вирулентность возбудителя; "Факторы" окружающей среды: санитарно-гигиеническое состояние операционной, отделений реанимации, интенсивной терапии, палат; способ и тщательность обработки операционного поля. "Факторы", обусловленные особенностями оперативного вмешательства или инструментального обследования: особенности оперативного вмешательства; продолжительность операции; тип предоперационной подготовки (использование антисептиков, виды обработки кожи и др.); протяженность разреза (нарушение анатомических барьеров); кровопотеря; использование чужеродных материалов (протезы, дренажи, шовный материал); степень травматичности операции; переливание крови; тип перевязочного материала и др. Следует отметить, что при поступлении в стационар пациент неизбежно сталкивается с госпитальными штаммами. При этом по мере увеличения сроков пребывания в лечебном учреждении возрастает вероятность замены собственной микрофлоры пациента на госпитальную. В связи с этим инфекционные процессы, развивающиеся у госпитализированных пациентов, могут быть вызваны как внебольничной, так и госпитальной микрофлорой. В соответствии с данными NNIS (США), а также отечественных исследователей распределение возбудителей, выделенных при ИОХВ, за последнее десятилетие существенно не изменилось, несмотря на то, что эти показатели в различных хирургических клиниках отличаются достаточным разнообразием. Наиболее часто выделяемыми возбудителями остаются: Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli. Все большую роль в развитии ИОХВ стали играть резистентные к антимикробным препаратам возбудители – метициллинрезистентный S. aureus (MRSA), а также Candida albicans. Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, и к концу операции в 80– 90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего – стафилококками. Biver A. на большом клиническом материале показал, что, несмотря на контаминацию ран в конце операции в 80–90% случаев, гнойные осложнения развиваются в 2–30% наблюдений. Это, по-видимому, объясняется тем, что для развития ИОХВ содержание микробов в операционной ране должно быть не менее 105. В то же время Давыдовский И.В. отмечал, что для развития инфекции в ране определяющее значение имеет не только вид возбудителя, а состояние 6 макроорганизма и функциональное состояние поврежденных тканей. Поэтому автор подчеркивал, что руководящим девизом хирургов должна стать «не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны». Необходимо отметить, что в пред– и послеоперационном периоде выполнение мониторинга основных и «второстепенных» факторов риска развития ИОХВ полезно по двум причинам: - они обеспечивают возможность стратификации по виду операции, делая данные эпидемиологического наблюдения более вразумительными; - знание факторов риска перед конкретными операциями может позволить предпринять целенаправленные меры по предупреждению инфекции. В то же время, выполняя оценку степени риска развития инфекционного осложнения с применением балльной системы, можно более конкретно судить об эффективности проведения антибактериальной защиты. Наиболее удачной оказалась идея стратификации показателей частоты ИОХВ по степени микробной чистоты операционной раны. Эта классификация, способная предсказать вероятность инфицирования раны, приведена в таблице 1. 7 Таблица 1 Классификация ран (операций) по степени микробной контаминации Раны Чистые Условно чистые Контаминирован-ные Грязные Класс Характеристика Целесообразность профилактики I Плановые операции при «стерильном» операционном поле. В зону хирургического вмешательства не попадают очаги воспаления, не происходит вскрытия полых органов: желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, дыхательной и мочеполовой системы. Вмешательства, выполненные по поводу непроникающих тупых травм при соблюдении вышеперечисленных критериев +/- II Операции с вовлечением полых органов (дыхательной, мочеполовой системы, желудочно кишечного тракта, желчевыводящих путей), но без выраженной степени контаминации операционного поля содержимым органов. Сюда относятся плановые операции на ротоглотке, желудочно-кишечном тракте, желчном пузыре, женских половых органах, органах дыхания и мочеполовой системы без признаков инфекции, флебэктомия у больных с трофическими нарушениями без язв, повторные вмешательства через чистую рану в течение недели, погружной остеосинтез при закрытых переломах, неотложные операции, входящие + III IV Операции с вовлечением очагов воспалительной инфильтрации без гнойного содержимого; операции с визуально зафиксированной контаминацией раны. Например: вскрытие желчных или мочеполовых путей при наличии инфицированной желчи или мочи, истечение содержимого желудка или проникающие раны, обрабатываемые в пределах 4 часов. Операции с нарушением асептики (прямой массаж сердца в ходе вмешательства) Операции при наличии гнойного очага, перфорации полого органа, проникающие и травматические раны с очагами некротизированной ткани или оперируемые по истечении 4 часов, уро-прокто-гинекологические операции на фоне инфекции, перфорация высоко контаминированных нижних отделов кишечника, флебэктомия у лиц с трофическими язвами + Антибактериальная терапия в полном объеме длительностью 5-7дней. Интраоперационная профилактика бактериального шока 8 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ Под периоперационной антибиотикопрофилактикой (ПАП) понимают назначение пациенту антимикробного препарата до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития раневой инфекции. Периоперационная антибиотикопрофилактика является всего лишь дополнением, а не альтернативой хирургической технике или принципам асептики и антисептики, которые должны строго соблюдаться. В целом, вопрос в пользу проведения периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП), как одного из ведущих факторов предупреждения развития ИОХВ, был решен в мире к концу 1970-х годов. Показано, что при введении антибиотика за 1 час до операции ИОХВ развивается в 0,5% случаев. Назначение антибиотиков после окончания операции при поступлении пациента в палату не приводит к существенному снижению частоты развития ИОХВ. В тоже время у многих российских хирургов сложилось скептическое отношение к антибиотикопрофилактике. Во многом это связано с тем, что такая «антибиотикопрофилактика» начинается после окончания операции, когда больной поступает в палату. Обычный курс такой профилактики составляет 5-7 дней и включает в себя антибиотики, имеющиеся в данный момент в отделении (бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды). Лишь в отдельных стационарах используются протоколы ПАП с введением первой дозы препарата перед началом операции. Нечетко определены показания для ПАП. При ее проведении не всегда проводится правильный выбор препарата и, что особенно важно для эффективной профилактики, часто не соблюдается время введения антибиотика относительно начала операции. Показания Далеко не все пациенты, подвергающиеся хирургическим вмешательствам, нуждаются в профилактическом назначении антибиотиков. Неоправданное применение антибиотиков повышает стоимость лечения и способствует появлению и распространению резистентных штаммов микроорганизмов. При наличии сопутствующих факторов риска развития ИОХВ (таблица 1), принимается решение в пользу проведения ПАП в тех случаях, когда изначально показаний для профилактического назначения антибиотиков не было. Назначение антибиотиков при выполнении чистых операций имеет ограниченные показания и необходимо в случаях, когда возможно развитие инфекции, угрожающей жизни (например, при протезировании сосудов, сердечно-сосудистых операциях, особенно с применением искусственного кровообращения, костно-пластических операциях с имплантацией протезов, трансплантации органов и т.д.), а также при наличии дополнительных факторов риска (большая продолжительность операции, значительная кровопотеря, 9 ожидаемая бактериальная контаминация тканей и т.д.). Экстренные «чистые» операции и экстренное кесарево сечение, которое считается «условно-чистой» операцией, являются показанием для периоперационной антибиотикопрофилактики. Основными показаниями для ПАП являются условно-чистые и контаминированные вмешательства. Они составляют более половины всех операций. Частота послеоперационной инфекции снижается при этом с 10% до 12% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с очень низким риском развития инфекционных осложнений (менее 1%) и/или низкой вероятностью тяжелых последствий, связанных с развитием ИОХВ (например, при небольших операциях на коже и мягких тканях) периоперационная антибиотикопрофилактика не показана, т.к. антибиотики уже не имеют большого значения в улучшении данного показателя. ПАП не может заменить тщательно выполненное с соблюдением основных принципов хирургии оперативное вмешательство. При грязных оперативных вмешательствах пациентам показан курс антибактериальной терапии по поводу первичной хирургической инфекции, который начинается до операции и продолжается в послеоперационном периоде. Необходимо помнить, что возникновение лихорадки после обширных хирургических вмешательств является обычным явлением. В большинстве случаев она не связана с инфекцией. Более чем у трети пациентов с лихорадкой в первую неделю после обширных операций и у 80% с лихорадкой в первые сутки после операции инфекция отсутствует. Только в том случае, если лихорадка продолжается более 4-5 суток после операции, можно с большой долей вероятности предположить наличие инфекционного осложнения. Выбор антибиотика для периоперационной антибиотикопрофилактики Спектр активности антимикробных препаратов (АМП) должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек. Рекомендуемый антибиотик или комбинации препаратов многосторонне оцениваются с точки зрения широты спектра антимикробного действия, фармакокинетических и фармакодинамических свойств; скорости формирования устойчивости возбудителя, эффективности, переносимости, в том числе степени повреждающего действия на нормальную микрофлору больного. Необходимо также прогнозировать экономические последствия неправильного выбора антибиотиков, поскольку развитие инфекции или осложнений, связанных с их применением, в послеоперационном периоде задерживает выздоровление больного, что требует дополнительного лечения и сопровождается значительным возрастанием стоимости койко-дня. И наоборот, адекватная антибиотикопрофилактика снижает частоту или полностью предупреждает развитие послеоперационных гнойных осложнений и уменьшает прогнозируемую общую стоимость лечения. 10 Основные группы антибиотиков, используемых при профилактике инфекций в хирургии Арсенал средств антимикробной терапии и профилактики инфекций чрезвычайно велик и включает большое число препаратов различных групп, охватывающих большинство возбудителей инфекций человека. Многие из них близки по спектру действия, отличаясь по степени антибактериальной активности; скорости формирования устойчивости, переносимости и др. К антибиотикам, применяемым в профилактике послеоперационных осложнений, предъявляется ряд требований, к основным из которых относятся: спектр действия, включающий большинство предполагаемых возбудителей раневой инфекции, сравнительная степень активности, скорость наступления бактерицидного эффекта, эффективность и переносимость. Цефалоспорины являются в настоящее время основной и наиболее эффективной группой антибиотиков, применяемых для профилактики гнойной инфекции в хирургии. Эти препараты характеризуются широким спектром действия, активностью в отношении чувствительных и устойчивых к бензилпенициллину штаммов S.aureus, S.epidermidis, большинства энтеробактерий (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), клостридиальных и неклостридиальных анаэробов. Цефалоспорины бактерицидны, малотоксичны и хорошо переносятся больными, особенно при коротких курсах антибиотикопрофилактики. Частота возникновения аллергических реакций на цефалоспорины ниже, чем при назначении пенициллинов. Среди цефалоспоринов I - III поколений, применяемых с профилактической целью, предпочтение следует отдавать препаратам I - II поколений, которые характеризуются высокой антистафилококковой активностью, за исключением метициллинорезистентных S.aureus и коагулазонегативных стафилококков, и действием на многие виды энтеробактерий, за исключением неферментирующих бактерий, меньшей стоимостью по сравнению с цефалоспоринами III поколения. Преимуществами цефалоспоринов II поколения являются высокая антианаэробная активность (цефокситин, цефотетан, цефметазол); цефалоспоринов III поколения (особенно цефтазидима) эффективность при смешанной аэробно-анаэробной инфекции, у больных с первичным или вторичным иммунодефицитом, у которых угроза развития инфекций, обусловленных Pseudomonas aeruginosa наиболее высока. Внутри каждой группы цефалоспоринов выбор осуществляется на основе оценки преимуществ в спектре действия, степени антибактериальной активности, фармакокинетики (пролонгированное действие цефтриаксона, среднепролонгированная фармакокинетика цефотетана и др.), удобства применения для больного, сравнительных стоимостных показателей антибиотикопрофилактики. Цефалоспорины III поколения с целью профилактики применяются с ограничениями. К числу аргументов против их широкого назначения при "чистых" и "условно-чистых" операциях относятся: очень высокая антибактериальная активность этих антибиотиков, особенно в отношении грамотрицательных бактерий, способность подавлять нормальную микрофлору даже при коротких курсах введения, селекционировать множественно устойчивые 11 штаммы грамотрицательных бактерий, особенно группы Klebsiella-EnterobacterSerratia - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра. Отчетливо прослеживается корреляция между объемом применения цефалоспоринов III поколения и частотой обнаружения микробов-продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра. В связи с этим цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), а также IV поколения (цефпиром, цефепим), карбапенемы (имипенем, меропенем) с профилактической целью назначаются преимущественно при плановых операциях у тяжелых больных, когда возрастает угроза контаминации операционного поля множественноустойчивыми госпитальными штаммами возбудителей; в неблагоприятных стационарах с доказанной циркуляцией госпитальных штаммов, а также при оперативных вмешательствах в областях, где присутствие анаэробов является правилом. Для профилактики раневой инфекции при операциях в области головы и шеи и в оперативной гинекологии, целесообразно применять цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефокситин), а также комбинированные препараты ингибиторов бета-лактамаз и полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавулановая кислота). Эти препараты высокоактивны против пенициллиназо образующих стафилококков, энтеробактерий, и при этом обладают выраженным антианаэробным действием. Выбор интервалов дозирования При введении повторных доз антибиотиков определяется значением их периода полувыведения (Т1/2). При коротком периоде полувыведения, например у цефуроксима, цефокситина, антибиотики вводят внутриоперационно однократно, при продолжительности операции 2-4 часа вводят дополнительные дозы каждые 2-3 часа. Препараты со среднепролонгированной фармакокинетикой (цефотетан, цефазолин с Т1/2 - 2-3 часа) повторно вводят с интервалом 4-6 часов; препараты пролонгированного действия (цефтриаксон, доксициклин, метронидазол) назначают через 12 часов после введения первой дозы. Продолжительность интервалов между введениями антибиотика во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде определяется временем, необходимым для поддержания эффективных концентраций в крови и тканях с целью предупреждения интенсивного размножения возбудителя (фаза логарифмического роста - 4-6 часов для большинства микробных видов). Для закрепления эффекта в послеоперационном периоде (особенно при большом объеме операций и травматизации тканей) необходимо 2-3 дополнительных введения антибиотика с обычным для данного препарата интервалом дозирования. Выбор эффективных доз антибиотика и интервалов между введениями при нормальной выделительной функции почек, в отсутствии печеночной, сердечно-сосудистой недостаточности, определяется и видом предполагаемого возбудителя, и рядом известных для каждого препарата фармакокинетических параметров: Т1/2, Cмакс - максимальная концентрация в крови достигаемая через 30 мин после внутривенного введения, через 60 мин после внутримышечного, Cмин - минимальная концентрация - перед повторным введением препарата при заданном интервале дозирования. При необходимости 12 режимы профилактического введения антибиотика в пред- и послеоперационном периодах рассчитываются индивидуально по данным фармакокинетического мониторинга. Способы введения препаратов при антибиотикопрофилактике Доза АМП при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе. Время введения АМП является наиболее важным фактором при проведении антибиотикопрофилактики. Концентрация АМП в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 мин после в/в введения препарата. Первая доза антимикробного препарата должна быть введена до операции (за 30-40 мин до разреза), чтобы к моменту разреза кожи в сыворотке крови и тканях были созданы бактерицидные концентрации. Оптимальное время введения антибиотика с профилактической целью - вводная анестезия, то есть до контаминации тканей микроорганизмами. Это позволяет добиться того, что максимальные сывороточные и тканевые концентрации будут поддерживаться на протяжении всей операции и в большинстве случаев еще в течение нескольких часов после закрытия раны. Необоснованным является введение антибиотиков с профилактической целью более чем за 1 ч до операции, и тем более нецелесообразно проведение антибиотикопрофилактики после закрытия раны и в послеоперационном периоде. Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. При массивном кровотечении или длительности операции более 2,5 ч антибиотик должен вводиться интраоперационно повторно. При плановых операциях никогда не показано увеличение продолжительности профилактического введения антибиотиков более 24 ч. Наличие дренажей также не является основанием для продления АБП. Существует лишь несколько исключений из общих правил проведения периоперационной антибиотикопрофилактики. В отношении времени введения, исключение составляет операция кесарева сечения, при которой антимикробный препарат вводится матери внутривенно сразу после пережатия пуповины. При операциях, во время которых необходимо использовать жгут, профилактическое введение всей дозы антибиотика следует завершить к моменту наложения жгута. Путь введения Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции. Внутривенно капельно (медленно) следует вводить препараты, для которых быстрое введение противопоказано (лекарственные формы для внутривенного введения рифампицина, доксициклина, фторхинолонов и др.) в связи с опасностью развития общих или/и местных побочных реакций. Внутримышечно для профилактического введения обычно используют препараты, растворяющиеся в малых объемах растворителя (2-3 мл), не вызывающие местно резких болевых ощущений (например, аминогликозиды). При этом следует учитывать, что пик концентрации в крови при внутримышечном введении достигается медленнее (в течение часа). При наличии 13 неблагоприятных системных (гипотензия) или местных факторов (инфильтраты на месте введения, плохое кровоснабжение и др.) всасывание может замедляться еще более. Перорально антибиотики для профилактики инфекционных осложнений в хирургии назначают редко. Это обусловлено медленным и неполным всасыванием многих оральных лекарственных форм антибиотиков, а также может быть обусловлено влиянием на их биодоступность патологических (нарушение всасывания в кишечнике) или физиологических факторов (беременность, пожилой возраст, взаимодействие с другими лекарствами и др.). К числу профилактических мероприятий в предоперационном периоде, направленных на снижение частоты развития гнойных осложнений, следует отнести санацию носоглотки, селективную деконтаминацию кишечника при колоректальной хирургии путем приема внутрь комбинаций антибиотиков (полимиксин, эритромицин, неомицин, бацитрацин, метронидазол и др.), плохо всасывающихся при оральном применении, особенно у больных с иммунокомпроментацией. Целью такой процедуры является "стерилизация" кишечника, предотвращающая колонизацию его слизистой условно-патогенной микрофлорой для предупреждения септических осложнений как следствия повышения проницаемости слизистой при ее травматизации. Местно с профилактическими целями антибактериальные препараты, чаще аминогликозиды, в хирургической практике применяют в виде специальных лекарственных форм, часто пролонгированного действия (пластины, бусы для имплантации в рану, полости секвестров и абсцессы после их предварительной хирургической обработки; покрытия на раны; шовный материал, сосудистые катетеры, импрегнированные антисептиками; специальные лекарственные формы с анестетиками и антисептиками в виде прозрачных гелей для местной профилактики инфекций в хирургии, урологии и др.). Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании βлактамов являются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза. Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя. Ориентируясь на приведенные режимы, следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики. РЕЖИМЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (таблица 2). Ориентируясь на приведенные режимы 14 следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики. Антибиотикопрофилактика проводится во всех случаях наличия факторов риска при ниже следующих типах оперативных вмешательств. Операции на органах желудочно-кишечного тракта 1. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Антибиотикопрофилактику для предупреждения послеоперационных гнойных осложнений назначают и при отсутствии факторов риска, хотя опасность их развития при операциях в данной области существенно ниже, чем на нижних отделах кишечника. Это обусловлено низкой степенью бактериальной обсемененности желудка (кислое значение рН желудочного сока) и щелочное - в двенадцатиперстной кишке. Антибиотики назначаются в профилактическом режиме у пожилых больных, при пониженной кислотности, при активной терапии Н2-блокаторами, ингибиторами протоновых насосов; при злокачественных новообразованиях, стенозе пилорического отдела желудка и др. 2. При аппендэктомии интраоперационная антибиотикопрофилактика полностью предупреждает или существенно снижает возникновение гнойных послеоперационных осложнений: например, при флегмонозном (гангренозном) аппендиците с 50% и более до 5-3% при назначении препаратов с антианаэробной и антиаэробной активностью в терапевтических режимах. 3. В билиарной хирургии, при обтурационной желтухе, остром холангите, остром холецистите, наличии камней общего желчного протока, у больных старше 60 лет частота послеоперационных гнойных осложнений при адекватной антибиотикопрофилактике снижается с 25 до 5%. При трансплантации печени антибиотикопрофилактика включает не только интраоперационное введение препаратов (цефалоспорины III поколения, особенно с антипсевдомонадным действием, уреидопенициллины), но и селективную деконтаминацию кишечника (СДК) (за 1-2 дня до операции) с целью снижения титра энтеробактерий, грамположительных кокков, анаэробов, грибов (полимиксин, неомицин, эритромицин, нистатин и др. в различных сочетаниях). Интраоперационная антибиотикопрофилактика при трансплантации печени переходит в ближайшем послеоперационном периоде в антибиотикотерапию в том же режиме, или с его коррекцией на основе данных бактериологического исследования. 4. При операциях на толстой кишке антибиотикопрофилактика приводит к существенному снижению частоты послеоперационных гнойных осложнений. Наряду с парентеральной интраоперационной антибиотикопрофилактикой за сутки до операции рекомендуется принимать внутрь в течение одних суток плохо всасывающиеся антибиотики: неомицин, полимиксин В, эритромицин, а также метронидазол. При кишечной непроходимости, перфорации кишечника антибиотики назначают парентерально (цефалоспорины) при непереносимости беталактамов аминогликозиды, доксициклин внутривенно. Антибиотики назначают профилактически интраоперационно с последующим переходом на полный терапевтический курс (5-7 дней и более по показаниям). При введении 15 аминогликозидов в период премедикации необходимо соблюдать осторожность в связи с возможным миорелаксантным действием этих препаратов, которое, однако, наблюдается редко. По данным Государственного научного центра по антибиотикам при внедрении отечественных аминогликозидов в клинику (канамицин, гентамицин, сизомицин, амикацин) в ходе клинических испытаний и их последующего применения (наблюдение над более чем на 10000 хирургических больных), миорелаксантный эффект наблюдали лишь в двух случаях внутривенного введения канамицина, примененного профилактически. 5. Сердечно-сосудистая хирургия Частота послеоперационных гнойных осложнений при этих вмешательствах обычно невелика (< 5%). Несмотря на это, проведение антибиотикопрофилактики необходимо (цефалоспорины I-II поколения, цефазолин, цефуроксим) во всех случаях при имплантации искусственных клапанов, артериокоронарном шунтировании; реконструктивных операциях на крупных сосудах и др. в связи с возможностью развития тяжелых заболеваний в послеоперационном периоде (сепсис, эндокардит, медиастинит и др.). При контаминации раны госпитальными штаммами грамположительных и/или грамотрицательных возбудителей следует использовать цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами. При циркуляции в отделении метициллинорезистентных стафилококков показан ванкомицин или тейкопланин. 6. Хирургия легких Антибиотикопрофилактика необходима при проведении оперативного вмешательства (лобэктомия, пневмоэктомия) на заведомо инфицированных областях. Профилактическое применение антибиотиков предупреждает развитие послеоперационных раневых осложнений, но не пневмонию или эмпиему плевры. В связи с этим при наличии гнойных заболеваний легких антибиотикопрофилактика предусматривает и полномасштабную антибиотикотерапию в послеоперационном периоде. 7. Оперативная гинекология Антибиотикопрофилактика является обязательной при абдоминальной или вагинальной гистерэктомии. При кесаревом сечении, аборте по медицинским показаниям необходимость антибиотикопрофилактики обусловлена опасностью развития инфекции в ранние сроки после оперативного вмешательства, особенно при наличии факторов риска (ранний разрыв плодных оболочек, ишемия и др.). 8. Оперативная урология При трансуретральной аденомэктомии у больных при стерильной моче антибиотикопрофилактику не проводят. При наличии бактериурии до операции проводится антибактериальная терапия до полной стерилизации мочи. С профилактической целью антибиотики назначают в единственной дозе непосредственно перед операцией, выбор препарата осуществляется на основе данных определения антибиотикочувствительности in vitro. Показанной является антибиотикопрофилактика инфекции при катетеризации и других методах инструментального обследования больных. При проведении этих манипуляций возможно применение специальных препаратов местно (прозрачные гели с включением лидокаина и антисептиков и/или антибиотиков). При оперативных вмешательствах на почках (мочекаменная болезнь, злокачественные 16 новообразования, поликистоз почек и др.), предстательной железе, мочевом пузыре продолжительность антибиотикопрофилактики (цефалоспорины III поколения) определяется объемом и продолжительностью оперативного вмешательства, тяжестью инфекционного процесса до операции. В послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия (выбор антибиотика осуществляется на основе данных бактериологического исследования) вплоть до удаления дренажей. 9. Травматологическая и ортопедическая хирургия Закрытые переломы. Антибиотикопрофилактика не показана (чистые операции); при необходимости оперативной фиксации кости антибиотики вводят непосредственно перед вмешательством и в последующие 12-18 часов по обычной схеме в зависимости от антибиотика (цефалоспорины II поколения). При открытых переломах без смещения осколков антибиотикопрофилактику проводят с целью предупреждения гнойных осложнений, в связи с возможной воздушной микробной контаминацией (цефалоспорины II поколения интраоперационно и 2 дозы повторно в течение 24 часов). При сложных оскольчатых переломах со смещением костей и загрязнением раны, требующих хирургического вмешательства, с применением чужеродного материала для фиксации кости (гвозди, пластины) антибиотики (цефалоспорины II поколения) вводят интраоперационно. В дальнейшем по показаниям применяют цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим в монотерапии или в комбинациях, в том числе с антианаэробными препаратами) в терапевтическом режиме с учетом возможной контаминации раны госпитальными штаммами грамотрицательных возбудителей. При тотальной артропластике тазобедренного или коленного суставов рекомендуется антибиотикопрофилактика парентеральными препаратами и дополнительно местно (имплантация в рану при ее послойном ушивании специальных лекарственных форм антибиотиков с пролонгированным действием, например гентацикола (гентамицин, иммобилизованный коллагеном) и др. Имеется большой клинический материал, свидетельствующий о необязательности антибиотикопрофилактики при проведении этих операций в специально оборудованных "чистых" операционных с подачей стерильного воздуха ("ultraclean air systems"). 17 Таблица 2 Суточные схемы антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства, предполагаемого возбудителя и его чувствительности к антибиотикам представлены в соответствующих таблицах Вид или локализация Рекомендуемый препарат Доза перед операцией операции ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ, ПЛАНОВЫЕ Пищевод, желудок, Цефазолин 2,0 г, в/в двенадцатиперстная Цефуроксим 1,5 г, в/в кишка (включая Амоксициллин/клавуланат 1,2 г, в/в эндоскопические Ампициллин/сульбактам 1,5 г, в/в вмешательства), группа высокого риска Желчевыводящие пути, Цефуроксим 1,5 г, в/в группа высокого риска Амоксициллин/клавуланат 1,2 г, в/в Ампициллин/сульбактам 1,5 г, в/в Трансплантация печени Флюконазол 400 мг/д х7 сут после (дополнительно к операции предоперационной АП) Амфотерицин В 1 мг/кг/д х5 сут Толстая кишка Внутрь: Плановые операции канамицин 1,0 г (или гентамицин) + эритромицин' 1,0 г Парентерально: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г, в/в Ампициллин/сульбактам 1,5 г, в/в 'Проводится короткий курс деконтаминации после соответствующей диеты и очищения желудка: канамицин (гентамицин) и эритромицин по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ, ЭКСТРЕННЫЕ Герниопластика с Цефазолин 2,0 г, в/в имплантацией Цефуроксим 1,5 г, в/в искусственных материалов Аппендэктомия Амоксициллин/клавуланат 1,2 г, в/в (аппендикс без Ампициллин/сульбактам 1,5 г, в/в перфорации) Проникающая травма Амоксициллин/клавуланат 1,2 г живота (со вскрытием Ампициллин/сульбактам 1,5 г просвета полого органа, Цефазолин+ метронидазол 2 г + 0,5 г сроком до 6 ч) Операции на молочной Цефазолин 2,0 г, в/в железе Цефуроксим 1,5 г, в/в 18 Вид или локализация операции Рекомендуемый препарат УРОЛОГИЯ Ципрофлоксацин Доза перед операцией Трансуретральная резек0,5 г, внутрь или 0,4 г ция предстательной жев/в лезы, ударноволновая Амоксициллин/клавуланат 1,2 г, в/в литотрипсия, группа вы- Ампициллин/сульбактам 1,5 г, в/в сокого риска (Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией) АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Вагинальная или Цефазолин 1,0-2,0 г, в/в абдоминальнаяя Амоксициллин/клавуланат 1,2 г, в/в гистерэктомия Ампициллин/сульбактам 1,5 г, в/в Кесарево сечение, группа Цефазолин 1,0-2,0 г, в/в высокого риска (после Амоксициллин/клавуланат 1,2 г, в/в пережатия пуповины) Ампициллин/сульбактам 1,5 г, в/в Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря. Аборт I триместр Пенициллин 2 млн ЕД, в/в беременности,высокий 0,3 г, внутрь риск Доксициклин 1,0-2,0 г, в/в II триместр беременности Цефазолин ТРАВМАТОЛОГИЯ/ОРТОПЕДИЯ Эндопротезирование Цефуроксим 1,5 г, в/в тазобедренного сустава, Цефазолин 2,0 г, в/в искусственный коленный сустав, наружная фиксация закрытого перелома Открытое сопоставление Цефазолин 2 г (± 1 г каждые 8 ч отломков/ внутренняя 3 дозы), в/в фиксация Ампутация нижней Цефазолин 2,0 г, в/в конечности по поводу ишемии 19 Вид или локализация Рекомендуемый препарат Доза перед операцией операции НЕЙРОХИРУРГИЯ/ОФТАЛЬМОЛОГИЯ/ЛОР Доступ через ротовую Цефазолин 2,0 г, в/в полость или глотку Клиндамицин 0,6-0,9 г, в/в + гентамицин 1,5 мг/кг, в/в Краниотомия, переломы Цефазолин 2,0 г, в/в позвоночника Проникающие ранения с Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/д повреждением Цефуроксим 1,5 г, затем 0,75 г 3 головного мозга. Раннее + метронидазол р/д, в/в начало после травмы + Альтернатива: 0,5 г, 3 р/д, в/в пять дней после Цефтриаксон 1 г/сут, в/в операции Ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 р/д, в/в Цефазолин 1 г 3 р/д, в/в Офтальмологические Гентамицин или тобрамицин, Многократное местное операции или неомицин/ дексаметазон/ капельное введение в полимиксин В течение 2-24 ч 0,1 г, Цефазолин субконъюнктивально после процедуры СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ/КАРДИОХИРУРГИЯ Аортокоронарное шунтирова- Цефазолин 2,0 г, в/в ние, имплантация искусствен- Цефуроксим 1,5 г, в/в ного клапана, искусственный водитель ритма, стентирование, операции на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализа ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Резекция легкого, лобэк- Цефазолин 2,0 г в/в томия, пневмоэктомия, Цефуроксим 1,5 г в/в стернотомия Амоксициллин/клавуланат 1,2 г, в/в Ампициллин/сульбактам 1,5 г, в/в ПРОФИЛАКТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ЭНДОКАРДИТА Протезированные клапаны Амоксициллин, в случае 3 г внутрь однократно сердца, клапанные пороки аллергической реакции – сердца, другие структурные клиндамицин 0,6 г, в/в аномалии сердца. Группа высокого риска развития эндокардита после стоматологических манипуляций, хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях, ЖКТ и мочеполовых путях 20 10. Антибиотикопрофилактика укушенных ран Обращения по поводу укушенных ран являются достаточно частыми в амбулаторной хирургической практике. Укушенные раны, как правило, контаминированы различными микроорганизмами, что может приводить к возникновению инфекционного процесса и, в отсутствие медицинской помощи, развитию таких осложнений, как локальный абсцесс, остеомиелит, септический артрит, менингит, удалённые абсцессы и сепсис. Инфекция протекает наиболее тяжело у пациентов с иммунодефицитными состояниями. Назначение профилактической антибактериальной терапии показано при укусах человеком, кошками или осложнённых укусах собаками, а также при локализации процесса в области конечностей, гениталий и лица, тяжёлой степени повреждения, вовлечении в патологический процесс костей и суставов или локализации укуса вблизи протезированного сустава и у пациентов с иммунодефицитными состояниями различного генеза. Выбор антибактериального препарата проводится на основании данных бактериологического исследования. До получения его результатов препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат (625мг 3 раза в сутки для взрослых). При аллергии на пенициллины возможно назначение метронидазола в комбинации с доксициклином при укусах кошек и собак. При укусах человека также может использоваться метронидазол в комбинации с эритромицином, однако предпочтительным является применение ципрофлоксацина в комбинации с клиндамицином. При тяжёлом характере инфекции антибиотики вводятся внутривенно, длительность терапии зависит от клинической динамики. 11. Антибиотикопрофилактика в комбустиологии При подразделении операций по степени загрязненности (таблица 1) операции у обожженных относятся к загрязненным или грязным, что требует проведения в первом случае антибиотикопрофилактики, во втором целенаправленной антибактериальной терапии. Если роль антибиотикопрофилактики при лечении большинства хирургических больных так или иначе определена, то при хирургическом лечении обожженных она обсуждалась в гораздо меньшей степени. Принято считать, что все ожоги либо первично инфицированы, либо бактериальная обсемененность раны наступает уже в первые часы после травмы. Анализ микрофлоры ожоговых ран у обожженных с развившимися послеоперационными инфекционными осложнениями (Крутиков М.Г., 2004 г.) показал, что осложнения были вызваны микроорганизмами с преобладанием штаммов S. aureus и P. aeruginosa. Выделенные микроорганизмы отличались высокой резистентностью к антибактериальным препаратам, за исключением цефалоспоринов III и IV поколений, фторхинолонов и амикацина, что делает их препаратами выбора для проведения целенаправленной антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении обожженных. В связи с этим целесообразно проведение целенаправленной антибиотикорофилактики при операциях у больных с площадью глубоких ожогов более 5% поверхности тела. У пострадавших с меньшей площадью поражения, по-видимому, назначение антибактериальных препаратов нецелесообразно. Опыт проведения 21 антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении обожженных приводит к выводу, что принятые в хирургии короткие и ультракороткие курсы антибиотикопрофилактики с назначением препаратов за 1 ч до операции не являются аксиомой. Проведенные фармакокинетические исследования ципрофлоксацина показывают, что оптимальные концентрации препарата в тканях ожоговой раны создаются при начале терапии за 1 - 3 дня до операции. Продолжительность антибиотикопрофилактики у обожженных должна определяться сроком эпителизации ячеек трансплантата, а при этапных пластиках у больных с обширными ожогами требуется длительное лечебно-профилактическое назначение антибактериальных препаратов. В настоящее время широкое распространение получила система активного хирургического лечения обожжённых, в том числе применение ранних хирургических некрэктомий с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Оптимальным сроком выполнения этих операций считаются 3 - 5-е сутки с момента травмы, т. е. период до начала активной колонизации ожогового струпа. Выполнение ранних некрэктомий у больных с обширными ожогами требует обязательного проведения антибиотикопрофилактики. В этой ситуации назначение антибактериальных препаратов также является профилактическим мероприятием. Антибактериальные препараты для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений у обожженных, назначаемые с учетом чувствительности к выделенной из ран до операции микрофлоры, показывают эффективность от 50 до 100%. При этом, наибольший эффект отмечается у антибактериальных препаратов из группы фторхинолонов и цефалоспоринов III и IV поколения, что делает их препаратами выбора для антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений у больных с термическими поражениями. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Современные особенности антибиотикопрофилактики в хирургии отражают изменения принципиальных подходов к применению антибиотиков в различных областях практической медицины, во многом обусловленные значительным расширением номенклатуры этих лекарственных препаратов, внедрением в клинику новых более эффективных соединений с одновременным исключением устаревших. Новые требования к тактике профилактического применения антибиотиков связаны также с прогрессом в области хирургической техники, существенно расширившим объем и сложность оперативных вмешательств. Новые режимы профилактического применения антибиотиков основаны на отказе от длительного их введения в пред- и послеоперационном периодах, переходе к назначению препаратов короткими курсами (единственное введение интраоперационно, повторно - в течение 1-3 дней). Предоперационное и интраоперационное введение антибиотиков имеет целью создание эффективных концентраций в крови и тканях с момента разреза и на протяжении всей операции (до наложения швов) для предотвращения контаминации и размножения микроорганизмов в ране, а также снижение частоты возникновения послеоперационных гнойных осложнений. Необходимость 22 пересмотра традиционных подходов к антибиотикопрофилактике раневой инфекции включает обычно и период антибиотикотерапии возникающих инфекционных осложнений, несмотря на интенсивное применение антибиотиков. Две группы факторов оказывают воздействие на возможные неудачи антибиотикопрофилактики инфекций в хирургии в современных условиях. Это, во-первых, выраженные сдвиги в возрастной популяции больных за счет увеличения удельного веса пожилых с сопутствующими инфекциями или мультиорганной патологией неинфекционной природы, сниженной иммунной защитой. Вторым фактором, осложняющим и являющимся в ряде случаев причиной неудач антибиотикопрофилактики, является проведение оперативного вмешательства в условиях распространения в стационаре множественно устойчивых возбудителей. Короткие курсы антибиотикопрофилактики снижают опасность селекции и распространения резистентных штаммов возбудителей и развития госпитальных инфекций, оказывают меньшее подавляющее действие на нормальную микрофлору организма больного, уменьшают частоту возникновения местных и общих побочных реакций (токсических, местнораздражающих и др.). Модифицированные курсы антибиотикопрофилактики (1-3 дня), кроме того, характеризуются лучшими экономическими показателями по сравнению с длительными курсами профилактики и антибиотикотерапии гнойной инфекции, как по прямым (затраты на антибактериальные препараты в предоперационном периоде), так и косвенным затратам (лечение возникающих суперинфекций, побочных реакций), что находит свое выражение в интегральных показателях: в снижении общей стоимости койко-дня, оптимизации социальных показателей лечения. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что нельзя сводить проблему послеоперационных инфекционных осложнений только к поиску оптимальных схем антибиотикопрофилактики. Профилактика должна быть комплексной, исходить из учета основных факторов риска возможности развития послеоперационных осложнений и включать также мероприятия общего характера, как соблюдение асептики и антисептики, атравматичность манипуляций, тщательный гемостаз, рациональное дренирование, совершенствование техники проводимых вмешательств. ЛИТЕРАТУРА 1. Буянов В.М., Родоман Г.В. Проблемы профилактики нагноений послеоперационных ран. //Хирургия. – 1996. – N 9. – С. 132–135. 2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. – М., 2000. – С.144. 3. Гостищев В.К., Буянов С.Н., Гальперин Э.И., Затевахин О.И. и др. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии. Методические рекомендации. Glaxo Wellcome. –2000. – С. 18. 4. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии.//Методические рекомендации «Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии». – 1997. – С.2–11. 23 5. Гуляев А.Е., Лохвицкий С.В., Ширинский В.Г. Антимикробная профилактика в хирургии. М., 2003. – С. 125. 6. Деллинджер Э.П. Профилактическое применение антибиотиков в хирургии.//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2001. – N 3, – Том 3, – С. 260–265. 7. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. Руководство. Питер., 2003. 8. Ефименко Н.А., Хрупкин В.И., Хвещук П.Ф. и др. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций.//Методические рекомендации. М.: ГВМУ МО РФ, 2002. – 50 с. 9. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. – Смоленск, 2004. 10. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи. М.: МГУП. – 2002. – С. 270. 11. Крутиков М.Г. Антибиотикотерапия и антибиотикопрофилактика в комплексном лечении обожженных. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 2004. 12. Кузин М.И., Вандяев Г.К., Вишневский В.А., Хлебников Е.П. и др. //Методические рекомендации «Профилактическое применение антибактериальных препаратов в хирургии». – М., 1985 – С. 20. 13. Минченко А.Н. Раны. Лечение и профилактика осложнений. – СПб, 2003. 14. Помелов В.С., Колкер И.И., Жумадилов Ж.Ш. Факторы риска гнойно– воспалительных осложнений при операциях на органах брюшной полости.//Хирургия. – 1983. – N 10. – С.120–124. 15. Страчунский Л.С. Антибиотикопрофилактика в хирургии: взгляд клинического фармаколога.//Методические рекомендации «Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии» – 1997. – С.12. 16. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. – 2002. 17. В.Д.Федоров, В.Г.Плешков, Л.С.Страчунский. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. Пособие для врачей. – М., 2004. 18. Хлебников Е.П., Блатун Л.А., Макаренкова Р.В. и др. Антибиотикопрофилактика в плановой хирургии.//Антибиотики и химиотерапия. – 1990. – N 5. – С. 42–43. 19. Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. – 2001. – С.128. 20. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия интраабдоминальных инфекций: логика выбора режима эмпирической терапии. Consilium Medicum. – 2002. Экстравыпуск. – С. 3–6. 21. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей. М., 2003. 22. Яремчук А.Я., Романов И.Р. Лечение и профилактика послеоперационных 24 гнойных осложнений.//Вестник хирургии. 1981. – N 3. – C.135–137. 23. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций. Методические рекомендации. – М., Медуправление СТ МВД РФ, 2004.
