РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОГНОЗИРОВАНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

Основные положения проекта рекомендаций Всероссийского научного общества
кардиологов по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений
внесердечных хирургических вмешательств
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:
Сопредседатели: профессор,
д.м.н., Щукин Юрий Владимирович1
профессор, д.м.н., Хохлунов Сергей Михайлович2
Ответственные секретари
к.м.н., Суркова Елена Александровна1
д.м.н., Дупляков Дмитрий Викторович2
доцент, к.м.н., Германов Андрей Владимирович1, к.м.н.. Рябов Алексей Евгеньевич1,
профессор, д.м.н. Вачев Алексей Николаевич1, к.м.н., Землянова Марина Евгеньевна2,
Круглов Владимир Николаевич2, к.м.н., Кузьмин Владимир Петрович2, Ляс Марина
Николаевна2, Павлова Галина Алексеевна2, д.м.н., Павлова Татьяна Валентиновна2,
профессор, д.м.н., Поляков Виктор Петрович2, к.м.н., Скуратова Мария Алексеевна3,
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»
ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер»
3
Городская клиническая больница №1 им.Н.И. Пирогова, г.Самара
1
2
Сегодня в мире около 100 миллионов человек ежегодно подвергаются
внесердечным хирургическим операциям. При этом не менее четверти из этих
вмешательств – большие абдоминальные, торакальные, сердечно-сосудистые,
нейрохирургические или ортопедические. Около половины оперируемых пациентов
относятся к группе старшего возраста, что увеличивает риск развития кардиальных
осложнений. Каждый год от 500 000 до 900 000 человек переносят нефатальный инфаркт
миокарда (ИМ), остановку сердца или умирают от коронарной патологии в интра- или
раннем послеоперационном периодах [1,2]. Основными кардиальными осложнениями
интра- и раннего послеоперационного периода хирургических вмешательств являются:
инфаркт миокарда, смерть от сердечных причин, тяжелые нарушения ритма сердца,
декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Риск осложнений напрямую зависит от состояния пациента до хирургического
вмешательства, а также наличия сопутствующих заболеваний и их тяжести. Кроме этого,
на прогноз оказывают влияние срочность оперативного вмешательства, объем, сложность,
длительность операции, а также изменение в ходе операции температуры тела, степень
кровопотери, объем вводимой жидкости.
Частота развития смерти от сердечно-сосудистых причин в ходе крупных
внесердечных операций составляет 0,5-1,5%, а любых кардиальных осложнений 2-3,5%
[3].
Наиболее
подвержены
риску
возможных
осложнений
пациенты
с
документированной или бессимптомной ИБС, дисфункцией левого желудочка, клапанной
патологией, жизнеопасными нарушениями ритма сердца или имеющие факторы риска их
развития. Выбор оптимальной тактики периоперационного ведения пациентов позволит
снизить частоту и тяжесть кардиальных осложнений. В ряде случаев предоперационная
оценка требует мультидисциплинарного подхода с участием анестезиологов, кардиологов,
1
пульмонологов, терапевтов, хирургов и врачей других специальностей. При этом
координатором всего процесса обычно является анестезиолог.
Цель данных рекомендаций – оценка риска развития кардиальных осложнений
интра- и раннего послеоперационного периодов и их предупреждение у взрослых
пациентов (старше 18 лет). При этом оценка анестезиологического риска и риска развития
хирургических осложнений (таких, как сепсис, пневмонии, гнойно-воспалительные
процессы и др.) определяется анестезиологом и хирургом и не является целью данных
рекомендаций.
Стратификация риска развития кардиальных осложнений
внесердечных хирургических вмешательств
1.
Стратификация риска развития кардиальных осложнений в зависимости от
вида оперативного вмешательства [3,4].
Согласно данной классификации (таблица 1) все внесердечные операции в
зависимости от частоты развития инфаркта миокарда или смерти от сердечных причин
подразделяются на 3 группы. К хирургическим вмешательствам высокого риска относятся
такие, при которых прогнозируемая частота развития ИМ или смерти в течении 30 суток с
момента операции превышает 5%.
Операциями промежуточного риска называют хирургические вмешательства, при
которых ИМ или смерть от сердечных причин развиваются в 1-5% случаев.
И, наконец, к операциям низкого риска относятся хирургические вмешательства с
прогнозируемой частотой кардиальных осложнений менее 1%.
Таблица 1.
Оценка хирургического риска [5]*
Степень риска
Операции (пример)
Высокий
 Операции на аорте и крупных артериях,
(>5%)
 Операции на периферических сосудах.
Промежуточный  Абдоминальная хирургия,
(1-5%)
 Каротидная эндартерэктомия,
 Ангиопластика периферических артерий,
 Эндоваскулярная коррекция аневризм,
 Операции на голове и шее,
 Нейрохирургические и крупные ортопедические вмешательства
(например, операции на бедре, позвоночнике),
 Трансплантация легких/печени/почек,
 Крупные урологические операции.
Низкий
 Операции на молочной железе,
(<1%)
 Дентальные операции,
 Эндокринная хирургия,
 Офтальмохирургия,
 Гинекологические операции,
 Небольшие ортопедические вмешательства (например, операции на
коленном суставе),
 Небольшие урологические вмешательства.
2
*Риск развития ИМ или смерти от сердечных причин в течение 30 дней после операции.
Лапароскопические процедуры сопровождаются меньшей травмой тканей и менее
выраженным нарушением моторики кишечника (intestinal paralysis), чем открытые
вмешательства, приводя, в последующем, к существенно меньшим болевым ощущениям и
необходимости водной нагрузки [6]. С другой стороны, пневмоперитонеум, используемый
в ходе подобных вмешательств, повышает внутрибрюшное давление и снижает венозный
возврат, приводя к снижению сердечного выброса и повышению системного
периферического давления. Согласно Европейским рекомендациям лапароскопические
процедуры имеют такой же риск ССО, как и открытые операции, и, следовательно,
предоперационный объем исследований должен быть таким же.
2. Стратификация риска развития кардиальных осложнений в зависимости от
состояния пациента.
Одним из наиболее часто используемых индексов прогнозирования кардиального
риска является Lee Index (таблица 2) [5, 7].
Таблица 2.
Клинические факторы, используемые в Lee Index.
Клинические характеристики
Баллы
Стабильная стенокардия и/или перенесенный ИМ
1
ХСН
1
Острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная
1
ишемическая атака в анамнезе
Сахарный диабет, требующий инсулинотерапии
1
Хроническая почечная недостаточность (креатинин плазмы >177
1
ммоль/л) или гемодиализ
Операция высокого кардиального риска (из табл.1)
1
За каждое из перечисленных в таблице 2 состояний начисляется 1 балл.
Полученная сумма баллов и определяет периоперационный риск. Прогнозируемая частота
развития кардиальных осложнений составляет 0,4, 0,9, 7 и 11% для значений Lee Index 0,
1, 2 и ≥3 соответственно.
Еще одной моделью оценки периоперационного риска является модель Erasmus
[8]. Есть данные, что прогностическая оценка риска в модели Erasmus получается более
точной за счет учета возраста пациента и различных степеней тяжесть хирургического
вмешательства.
Предоперационное обследование
Предоперационное
обследование
подразумевает
подробный
анализ
предшествующего анамнеза пациента, физикальное обследование и различное
инструментальное и лабораторное исследование, предназначенное для выявления/оценки
степени выраженности возможных или существующих заболеваний сердечно-сосудистой
системы, включая ИБС (перенесенный ИМ, стабильная стенокардия, оперативные
вмешательства), ХСН, опасные аритмии, наличие ЭКС/СРТ/ИКД. Кроме этого, целый ряд
заболеваний также может сопровождаться высоким риском осложнений со стороны
сердца – СД, ХОБЛ, ХПН, анемия, ортостатическая недостаточность и другие. В ходе
предоперационного обследования следует акцентировать внимание на тяжести
3
заболевания, стабильности патологического процесса, характере и особенностях
проводимой медикаментозной и немедикаментозной терапии.
Курящим пациентам рекомендуется прекратить курение не менее, чем за 3 недели
до оперативного вмешательства.
Экспертами National Institute for Clinical Excellence (Великобритания) [9]
рассматривается следующий набор обязательных методов предоперационного
обследования пациентов:
 Общий анализ крови, включая количество тромбоцитов
 Общий анализ мочи
 Рентгенография (флюорография) грудной клетки
 Глюкоза крови
 ЭКГ покоя
o пациенты с любыми изменениями на ЭКГ покоя, отличными от нормы
имеют больший риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений, чем
пациенты, имеющие нормальную ЭКГ (1.8% против 0.3%) [10]. Согласно
Европейским рекомендациям предоперационная регистрация ЭКГ
целесообразна у пациентов, имеющих факторы риска ССЗ, которым
планируется хирургическое вмешательство высокого или промежуточного
риска (класс I, уровень В), а в случае хирургического вмешательства
низкого риска (класс IIa, уровень В) [3]. Эксперты АСС/АНА считают
целесообразным регистрацию ЭКГ у бессимптомных пациентов с СД (класс
IIа), также у мужчин старше 45 лет и женщин старше 55 лет, имеющих 2 и
более факторов риска ИБС. Рутинное проведение ЭКГ-обследования у
пациентов без заболеваний сердечно-сосудистой системы и факторов риска
ИБС перед выполнением хирургических вмешательств низкого риска не
целесообразно [4, 11].
 Оценка гемостаза (протомбиновое время, АЧТВ, МНО)
 Оценка функции почек (СКФ/КК, калий, натрий, креатинин, мочевина)
 Оценка газов крови и оценка функций легких (спирометрия) (только у пациентов с
сопутствующими заболеваниями, например, такими, как стенокардия, сахарный
диабет, гипертензия)
Для пациентов с различными сочетаниями сопутствующих заболеваний возможен
индивидуальный набор тестов для предоперационного обследования.
 Эхокардиография показана:
o для оценки функции левого желудочка:
 у пациентов с тяжелой (III-IV ФК) или трудно контролируемой ХСН
любой этиологии.
 После недавно перенесенного ИМ
o При изменении клинической и аускультативной картины:
 пороков сердца, включая протезированные клапаны, а также других
заболеваний сердца.
 Нагрузочный и фармакологический стресс-тест (см. раздел I)
Тактика периоперационного ведения различных групп пациентов
4
Отдельные категории пациентов требуют специального предоперационного
обследования и лечения:
1. Ишемическая болезнь сердца
2. Ангиопластика и стентирование коронарных артерий в анамнезе.
3. Операция аорто-коронарного шунтирования (МКШ) в анамнезе.
4. Нарушения ритма сердца и проводимости.
5. Имплантация ЭКС в анамнезе.
6. Пороки сердца.
7. Гипертоническая болезнь.
8. Хроническая сердечная недостаточность.
9. Постоянный прием лекарственных препаратов.
10. Пациенты, не имеющие клинических признаков заболеваний сердца, но имеющие
факторы риска развития ИБС.
I. Ишемическая болезнь сердца
1) При наличии у пациента острого коронарного синдрома, нестабильной
стенокардии, инфаркта миокарда давностью менее 30 суток, стабильной стенокардии IIIIV ФК следует:
 по возможности отложить хирургическое вмешательство до стабилизации
состояния пациента (или перевода стабильной стенокардии в меньший ФК), т.к.
даже незначительное повышение
уровня тропонина, выявляемое
в
предоперационный период, достоверно ухудшает прогноз планируемого
хирургического вмешательства [12].
 проводить
соответствующее лечение коронарной патологии
согласно
существующим рекомендациям (Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению
больных
острым
инфарктом
миокарда
с
подъемом
сегмента
ST
электрокардиограммы [13]; Диагностика и лечение стабильной стенокардии [14],
Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема
сегмента ST на ЭКГ [15]),
 рассмотреть возможность хирургической реваскуляризации миокарда перед
выполнением внесердечной операции. При проведении ангиопластики со
стентированием, приоритетным является имплантация стентов без лекарственного
покрытия
(в
целях
уменьшения
срока
применения
клопидогрела).
Профилактическая реваскуляризация в предоперационном периоде возможна при
риске, связанном с ее проведением, меньшим риска, связанного с проведением
оперативного пособия без предшествующей реваскуляризации.
2) Если у пациента нет острой коронарной патологии/стенокардии III-IV ФК:
 Операции низкого кардиального риска могут выполняться без дальнейшего
дообследования на фоне сохранения оптимальной медикаментозной терапии ИБС.
 Перед выполнением операций промежуточного/высокого кардиального риска
необходимо оценить функциональную способность пациента в METS (таблица 4).
МЕТ – метаболический эквивалент – кратное выражение метаболических потребностей, показывает
во сколько раз переносимая больным физическая нагрузка увеличивает базальный уровень
потребления кислорода. 1 МЕТ эквивалентен потреблению 3,5 мл кислорода на кг.
5
Невозможность выполнить нагрузку, эквивалентную 4 МЕТ (подняться на 2
лестничных пролета) указывает на низкую толерантность к нагрузке и ассоциируется с
повышенным риском ССО после операции.
Таблица 4.
Примерная оценка энергетических затрат
при различном уровне физической активности [16, 17].
1 МЕТ
4 МЕТ
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СПОСОБНОСТЬ
4МЕТ
Вы можете:
Вы можете:
Обслуживать себя, есть,
одеваться, выполнять
гигиенические процедуры?
Подниматься на 2 лестничных пролета
или идти в гору?
Пробежать короткую дистанцию?
Перемещаться по квартире?
Выполнять тяжелую работу по дому,
такую как мыть полы, поднимать или
передвигать мебель?
Заниматься спортом, таким как
плавание, теннис, футбол, баскетбол,
лыжи?
Пройти расстояние 100 м по
ровной поверхности со
скоростью 3-5 км/ч?
Более 10
МЕТ
При функциональной способности более 4 МЕТs дальнейшее обследование не
требуется. В периоперационном периоде, при отсутствии противопоказаний, назначается
следующая лекарственная терапия:
1. Бета-блокаторы.
Возможности предоперационного назначения БАБ изучались в семи
многоцентровых рандомизированных исследованиях [18-24]. Два исследования
проводились с бисопрололом, три с метопрололом и одно исследование с атенололом. Из
семи исследований в трех целевую группу составили пациенты с высоким риском
послеоперационных осложнений из-за типов хирургического вмешательства, а также
наличия ИБС и других факторов риска периооперационных осложнений со стороны
сердца.
Пять выполненных мета-анализов также подтвердили достоверное снижение
развития периоперационной ишемии миокарда, ИМ, а также СС смерти у пациентов,
принимающих БАБ [25-30].
Вместе с тем, существует значительная разница в зависимости от исходного СС
риска пациента. БАБ достоверно снижали риск у пациентов с Lee индексом 3, при
6
значении индекса от 1 до 2 достоверной разницы получено не было, а у пациентов с
низким риском (индекс 0) смертность даже возросла.
Предпочтительными являются кардиоселективные липофильные бета-блокаторы.
Контролем эффективности терапии бета-блокаторами служит частота сердечных
сокращений (ЧСС). Целевой уровень ЧСС в покое – 55-60 в минуту. При этом уровень АД
не должен снижаться менее 110 и 70 мм рт.ст. Если пациент принимал бета-блокаторы до
госпитализации, рекомендовано продолжение терапии с возможной коррекцией доз до
достижения целевой ЧСС. При начале терапии бета-блокаторами следует назначать
препараты с низких доз (2,5 мг/сут для бисопролола, 50 мг/сут для метопролола) с
последующим титрованием дозы до достижения целевой ЧСС. Следует избегать
высокодозной терапии в начале лечения. Дозировка БАБ должна титроваться, оптимально
в течение 30 (минимум 7) дней перед операцией. Интраоперационно продолжаются в/в
для поддержания ЧСС 60-70 в минуту.
Согласно рекомендациям ЕОК, назначение БАБ показано:
А) пациентам с достоверной ИБС или ишемией миокарда, индуцированной в ходе
предоперационного нагрузочного теста (класс I, уровень В)
Б) в случае планируемой операции высокого риска (класс I, уровень В)
С) пациентам, принимавшим ранее БАБ из-за наличия ИБС, ГБ, нарушений ритма
сердца (класс I, уровень С)
2. Ивабрадин.
В единственном рандомизированном исследовании ивабрадин и метопролола
сукцинат, по сравнению с плацебо, достоверно снизили риск ишемии и ИМ у 111
пациентов с вмешательством на сосудах [32]. Рекомендуется назначение пациентам
высокого кардиального риска, имеющим абсолютные противопоказания к терапии бетаблокаторами. Назначается в дозе 5-7,5 мг 2 раза в день [3].
3. Статины.
Мета-анализ 12 ретроспективных и 3 проспективных исследований, объединивший
более 220 тысяч пациентов, показал 44% снижение смертности в ходе внесердечных и
59% снижение при выполнении сосудистых вмешательств [59]. Недавно было показано,
что отмена терапии станинами может иметь неприятные последствия за счет эффекта
отмены [60, 61]. Рекомендуется использовать препараты с длительным периодом
полувыведения – розувастатин, аторвастатин или формы с длительным высвобождением
типа флувастатина.
Терапию статинами (если она не была назначена прежде) необходимо начинать в
сроки от 30 до 7 суток до операции и продолжать в послеоперационном периоде [3, 36].
Конкретные препараты и дозы подбираются согласно существующим рекомендациям
(Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения
атеросклероза [37]).
4. Аспирин/клопидогрел.
Терапия аспирином должна быть продолжена, если риск кровотечения при
оперативном вмешательстве невысокий. В противном случае – необходима отмена
препарата перед оперативным вмешательством с последующим как можно более ранним
возобновлением.
Риск кровотечения увеличивается в 1,5 раза у пациентов, принимающих аспирин
[38]. Между тем, отсутствие приема аспирина или его отмена перед операцией у
7
пациентов с ИБС или ее факторами риска, ассоциируется с 3-х кратным повышением
риска сердечных осложнений [39]. Целесообразность отмены аспирина существует только
в у пациентов с риском кровотечений, превышающим риск отмены препарата. Перед
большинством малых и эндоскопических вмешательств подобной отмены
антитромбоцитарной терапии не требуется. В случае развития массивных или
жизнеопасных кровотечений на фоне терапии аспирином или клопидогрелем
рекомендуется переливание тромбоцитов или других гемостатических препаратов [40].
Отмена аспирина/клопидогрела рекомендуется за 5 дней до планируемого вмешательства
(лучше за 10 дней), а ее возобновление через 24 часа (на следующее утро).
5. Нитроглицерин.
Нитраты внутривенно интраоперационно показаны при наличии ишемии по
монитору пациента во время операции [41].
6. иАПФ/Сартаны
Предоперационное назначение иАПФ/Сартанов может приводить к развитию
выраженной гипотонии в ходе анестезии, особенно при использовании комбинированной
терапии различными гемодинамически активными препаратами. В том случае, если
препараты были рекомендованы для лечения артериальной гипертонии. Возобновление
терапии возможно после восстановления объема жидкости в сосудистом русле.
7. Антагонисты кальция
Антагонисты кальциевых каналов, снижающие ЧСС (особенно дилтиазем), м.б.
целесообразны у пациентов с противопоказаниями к назначению БАБ (класс IIв, уровень
С). Также прием препаратов дигидропиридинового ряда показан пациентам с
вазоспастической стенокардией (класс I, уровень С).
8. Диуретики
При артериальной гипертонии рекомендуется отменять терапию диуретиками в
день выполнения хирургического вмешательства. У пациентов с ХСН в ходе операции
может потребоваться в/в введение диуретиков. Возобновление терапии per os, в
большинстве случаев, возможно на следующий день. У любого пациента, находящегося
на терапии диуретиками, следует рассматривать возможность гипокалиемии и
гипомагниемии.
При невозможности выполнить нагрузку более 4 METs (особенно, если
планируется выполнение хирургического вмешательства высокого кардиального риска)
показано проведение неинвазивного нагрузочного тестирования (тредмил-тест, ВЭМ,
стресс-ЭхоКГ). У пациентов с ограниченными физическими возможностями показано
проведение фармакологических стресс-тестов или стресс-эхокардиографии с
чреспищеводной электростимуляцией.
До проведения исследования вероятность ИБС (в %) можно оценить по таблице 5,
учитывающей симптоматику, возраст и пол пациента [42].
Таблица 5. Вероятность ишемической болезни сердца (%) при наличии симптомов
в зависимости от пола и возраста
Возраст
Типичная
Атипичная
Нестенокардитическ
(годы)
стенокардия
стенокардия
ие боли
М
Ж
М
Ж
М
Ж
69.7±3.2
25.8±6.6
21.8±2.4
4.2±1.3
5.2±0.8
0.8±0.3
30-39
8
40-49
50-59
60-69
87.3±1.0
92.0±0.6
94.3±0.4
52.2±6.5
79.4±2.4
90.1±1.0
46.1±1.8
58.9±1.5
67.1±1.3
13.3±2.9
32.4±3.0
54.4±2.4
14.1±1.3
21.5±1.7
28.1±1.9
2.8±0.7
8.4±1.2
18.6±1.9
После проведения стресс-теста вероятность ИБС (%) в зависимости от пола, возраста,
симптоматики и степени депрессии сегмента ST можно оценивать по следующей таблице
(табл.6).
Так данные стресс-теста не будут иметь принципиального значения для верификации
ИБС у больного 64 лет с типичной клинической картиной стенокардии, т.к. даже при
отсутствии изменений на ЭКГ во время пробы вероятность ИБС будет составлять 79%.
Однако это не говорит о том, что пожилым лицам не стоит проводить нагрузочных тестов.
Кроме верификации ИБС во время исследования определяется толерантность к
физической нагрузке, оценивается реакция АД и, в конце концов – прогноз.
Параметры, ассоциируемые с неблагоприятным прогнозом:
• Продолжительность нагрузки: невозможность завершения 2 ступени по
немодифицированному протоколу Bruce (< 6.5 МЕТ) или эквивалент ВЭМ (< 100
Вт).
• Низкая пороговая ЧСС при появлении симптомов: ЧСС менее 120 уд/мин (до 45
лет), ЧСС менее 110 уд/мин (старше 45 лет), при отмене БАБ
• Депрессия сегмента ST:
– при ЧСС менее 120 уд/мин
– МЕТ менее 6.5 (менее 100 Вт)
– Смещение > 2 мм
– Продолжительность восстановления ST более 6 мин
– Депрессия во множественных отведениях
• Реакция АД
– Снижение более 10 ммртст или недостаточный прирост (менее 130 ммртст)
при увеличении нагрузки
Таблица 6. Оценка вероятности ИБС (%) после проведения нагрузочной пробы
Возраст
30-39
40-49
Депрессия ST
(mV)
0.00-0.04
0.05-0.09
0.10-0.14
0.15-0.19
0.20-0.24
>0.25
0.00-0.04
0.05-0.09
0.10-0.14
0.15-0.19
0.20-0.24
>0.25
0.00-0.04
0.05-0.09
Типичная
стенокардия
25
7
68
24
83
42
91
59
96
79
99
93
61
22
86
53
94
72
97
84
99
93
>99
98
73
47
91
78
Атипичная
стенокардия
6
1
21
4
38
9
55
15
76
33
92
63
16
3
44
12
64
25
78
39
91
63
97
86
25
10
57
31
Нестенокардитиче
ские боли
1
<1
5
1
10
2
19
3
39
8
68
24
4
1
13
3
26
6
41
11
65
24
87
53
6
2
20
8
Безболевая
стенокардия
<1
<1
2
<1
4
<1
7
1
18
3
43
11
1
<1
5
1
11
2
20
4
39
10
69
28
2
1
9
3
9
50-59
60-69
0.10-0.14
0.15-0.19
0.20-0.24
>0.25
0.00-0.04
0.05-0.09
0.10-0.14
0.15-0.19
0.20-0.24
>0.25
96
98
99
>99
79
94
97
99
99
>99
89
94
98
99
69
90
95
98
99
99
75
86
94
98
32
65
81
89
96
99
50
67
84
95
21
52
72
83
93
98
37
53
75
91
8
26
45
62
81
94
16
28
50
78
5
17
33
49
72
90
19
31
54
81
3
11
23
37
61
85
7
12
27
56
2
7
15
25
47
76
При отсутствии критериев высокого риска по данным инвазивного тестирования –
дальнейшее обследование не требуется. Периоперационное лечение – как описано выше.
При
выявлении
критериев
высокого
риска
вероятность
развития
периоперационного инфаркта миокарда представляется очень высокой. Решение по
тактике ведения таких пациентов должно приниматься индивидуально, включая оценку
потенциальной пользы и риска планируемого хирургического вмешательства и
рассмотрение вопроса о проведении коронарографии и хирургической ревасклуяризации
миокарда первым этапом (класс IIb, уровень В). Между тем, пациентам с ИБС, которым
планируется вмешательства промежуточного или низкого риска, проведение
профилактической реваскуляризации не рекомендуется.
Проведение КАГ перед внесосудистым хирургическим вмешательством считается
целесообразным:
 При высоком риске развития ССО в ходе хирургического вмешательства, на
основании предшествующих неинвазивных тестов
 Рефрактерной или нестабильной стенокардии
 Сомнительных результатах предшествующих нагрузочных тестов перед
оперативным вмешательством высокого и промежуточного риска
 Перед проведением экстренных и срочных хирургических вмешательств у
пациентов в первые 30 дней от развития ИМ.
 Развитии ИМ в ходе хирургического вмешательства
Постоянный вопрос – что предпочесть, АКШ или ЧКВ? Ответ на него зависит от многих
факторов. Согласно результатам исследования SYNTAX, у пациентов с трехсосудистым
поражением или поражением ствола, АКШ – терапия выбора, хотя в ряде случаев ЧКВ
м.б. приемлемой альтернативой [43]. В подобных случаях, если методом выбора считается
ЧКВ, предпочтение отдается голометаллическим стентам, чтобы не откладывать надолго
необходимое хирургическое вмешательство более, чем на 3 месяца.
II. Ангиопластика и стентирование коронарных артерий в анамнезе.
В эпоху все более широкого распространения интервенционных процедур на
коронарных артериях актуальным становится вопрос о периоперационном ведении
больных, в недавнем прошлом перенесших чрескожное коронарное вмешательство. При
этом, следует всегда помнить, что проведение стентирования коронарных артерий требует
длительного приема двухкомпонентной дезагрегантной терапии (при имплантации голых
металлических стентов – в течение минимум 1 месяца, при имплантации стента с
лекарственным покрытием – от 6 до 12 месяцев), что, несомненно, увеличивает риск
10
геморрагических осложнений внесердечной операции. Преждевременное же прекращение
двухкомпонентной дезагрегантной терапии может привести к тромбозу стента и развитию
инфаркта миокарда в бассейне стентированной артерии. Следует отметить необходимость
указания типа стента в выписке из стационара, где было проведено чрескожное
коронарное вмешательство.
После проведенной баллонной ангиопластики без стентирования коронарных
артерий внесердечное хирургическое вмешательство должно быть выполнено не ранее,
чем через 2-4 недели от момента ангиопластики, учитывая незавершенный процесс
репарации сосуда. Ежедневная терапия аспирином по-возможности не должна
прерываться.
Тактика ведения пациентов с имплантированными коронарными стентами
представлена на рисунке 1. Типы коронарных стентов представлены в таблице 7.
11
Рисунок 1.
Тактика периоперационного ведения пациентов с имплантированными коронарными стентами
12
Высокий риск
кровотечения
Объем
кровопотери
≥ 500 мл
НИЗКИЙ РИСК
ВНУТРИСТЕНТОВОГО
ТРОМБОЗА
Прекращение приема
антиагрегантов.
Операция с
последующим
возобновлением
антиагрегантной
терапии в п/о периоде.
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ
РИСК ВНУТРИСТЕНТОВОГО ТРОМБОЗА
Прекращение приема
антиагрегантов.
Операция с
последующим
возобновлением
двойной
антиагрегантной
терапии в п/о периоде.
Прием 1
антиагреганта с
последующим
возобновлением
двойной
антиагрегантной
терапии в п/о периоде
Промежуточный 
риск
кровотечения

Объем
кровопотери < 500
мл
Прекращение приема
антиагрегантов
Операция с
последующим
возобновлением
двойной
антиагрегантной
терапии в п/о периоде
Низкий риск
кровотечения
С отсутствием
или небольшой
кровопотерей
Прием 1 антиагреганта с Прием 2
последующим
антиагрегантов в
возобновлением
полной дозе
двойной
антиагрегантной
терапии в п/о периоде
ВЫСОКИЙ РИСК
ВНУТРИСТЕНТОВОГО
ТРОМБОЗА
Прекращение приема
антиагрегантов.
в/в введение
короткодействующих
антиагрегантов.
Прием 1 антиагреганта с
последующим
возобновлением
двойной
антиагрегантной
терапии в п/о периоде
или в/в введение
короткодействующих
антиагрегантов
Прием 2 антиагрегантов
в полной дозе
Таблица 7.
Стенты с лекарственным
покрытием (DES)
Голометаллические
стенты (BMS)
Типы коронарных стентов
Название
Cypher select+
Xience V
Xience Prime
Endeavor sprint
Endeavor resolute
Hercules III
Nobori
Taxus
Taxus Element
Promus Elenent
Promus
Multi-Link Vision
Multi –Link Ultra
Multi-Link 8
CCFlex
STSFlex
Coroflex Blue
Driver
BxSonic
Производитель
Cordis, J&J, США
Abbot Vascular, США
Abbot Vascular, США
Medtronic, США
Medtronic, США
InTek, Швейцария
Terumo, Япония
Boston Scienfitic ,США
Boston Scienfitic, США
Boston Scienfitic, США
Boston Scienfitic, США
Abbot Vascular, США
Abbot Vascular, США
Abbot Vascular, США
Eucatech, Германия
Eucatech, Германия
BBraun, Германия
Medtronic, США
Cordis, J&J, США
13
Presillion
MGuard
Cordis, J&J, США
Inspire MD, Израиль
Таблица 8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Дополнительные факторы риска внутристентового тромбоза
бифуркационный стент
остиальный стент
стент малого диаметра < 3мм
длинный стент > 18мм
множественные стенты
накладывающиеся стенты
субоптимальный результат стентирования (кровоток < TIMI III; остаточные стенозы)
имплантация стента в экстренном порядке
сахарный диабет
почечная недостаточность
пожилой возраст > 70
низкая ФВ < 35%
III. Операция АКШ (МКШ) в анамнезе.
1. Пациенты, перенесшие операцию АКШ менее 6 недель назад относятся к группе
высокого риска развития периоперационных осложнений. Плановые хирургические
вмешательства должны быть отложены.
2. Пациенты, которым операция АКШ выполнена в период от 6 недель до 3
месяцев или более, чем 6 лет назад, относятся к группе среднего риска развития
кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Тактика ведения
таких больных соответствует тактике ведения пациентов с ИБС (см. пункт I).
3. Если операция АКШ была выполнена в течении 3 месяцев – 6 лет перед
внесердечным хирургическим вмешательством, и при этом у пациента нет клиники
стенокардии
и
необходимости
приема
антиангинальных
препаратов,
то
периоперационный риск развития кардиальных осложнений не отличается от такового у
больных без ИБС (см. пункт XIII).
IV. Нарушения ритма сердца.
Желудочковые аритмии.
Нет данных, свидетельствующих о том, что наличие изолированных желудочковых
экстрасистол (ЖЭС) или неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ)
существенно влияет на исход при выполнении внесердечных хирургических
вмешательств. Лечение этих нарушений ритма проводится по существующим
рекомендациям [44, 45].
Временной отмены планового хирургического вмешательства требует выявление
лишь симптомных желудочковых аритмий у пациентов, имеющих органическую
патологию сердца.
Устойчивая мономорфная ЖТ. Вне зависимости от причины, устойчивая
мономорфная ЖТ, сопровождающаяся нарушениями гемодинамики, должна быть
незамедлительно купирована с помощью электрической кардиоверсии. В случае
стабильной гемодинамики в качестве тактики выбора может быть использован амиодарон
14
в/в. Амиодарон используется также, если при ЖТ с нарушениями гемодинамики
электрическая кардиоверсия была неэффективна или не может быть выполнена по какимлибо причинам.
Устойчивая полиморфная ЖТ. При нарушениях гемодинамики устойчивая
полиморфная ЖТ должна быть купирована с помощью электрической кардиоверсии. У
пациентов с рецидивирующей полиморфной ЖТ для лечения и предупреждения
повторных эпизодов должны быть использованы бета-блокаторы, особенно если
возможной причиной ЖТ является ишемия миокарда. При отсутствии синдрома
удлиненного QT для лечения может использоваться также амиодарон в/в.
Torsades de Pointes. При выявлении Torsades de Pointes рекомендована
кардиоверсия любым возможным способом и коррекция электролитного состава крови.
При выявлении Torsades de Pointes и синдрома удлиненного QT разумно назначение
сульфата магния в/в. Нужно помнить, что в ряде случаев развитие TdP м.б. связано с
приемом лекарственных препаратов или является следствие нарушения обмена
электролитов (вторичный синдром удлиненного интервала QT). При сочетании TdP с
синусовой брадикардией можно рассмотреть комбинацию БАБ и временной учащающей
стимуляции или инфузией изопротеренола [44].
Суправентрикулярные аритмии (в т.ч. фибрилляция предсердий)
Временной отмены хирургического вмешательства требуют выявление
суправентрикулярных аритмий с неконтролируемым желудочковым ритмом. Купирование
или коррекция аритмий проводится согласно существующим рекомендациям [46].
Предпочтительным классом препаратов, используемым для контроля желудочкового
ритма в периоперационном периоде у пациентов с ФП, являются бета-блокаторы или
недигидропиридиновые АКК [47]. Дигоксин целесообразно назначать только пациентам с
ХСН.
Использование недигидропиридиновых АКК (верапамила) не рекомендуется у
пациентов с синдромом ВПВ, а также у пациентов с нарушенной сократимостью из-за
отрицательного инотропного эффекта.
V. Имплантация ЭКС в анамнезе.
1. При проведении хирургических вмешательств рекомендовано мониторировать
ЭКГ с целью контроля работы ЭКС.
2. Дефибрилляция: электроды дефибриллятора располагать как можно дальше от
ЭКС. Нельзя располагать электроды дефибриллятора непосредственно над ЭКС.
3. Электрохирургия: использование электрохирургической техники может
перепрограммировать
ЭКС
пациента.
Не
рекомендуется
располагать
электрохирургическую технику ближе чем 20 см от корпуса ЭКС. Целесообразно
использовать биполярные системы, разряды наносить короткими залпами,
использовать минимальные значения энергии и времени экспозиции.
Индифферентный полюс должен быть расположен так, чтобы интенсивность тока,
проходящего через систему электрокардиостимуляции была минимальной.
4. У пейсмейкер-зависимых пациентов (которые не могут обходиться без помощи
стимулятора) перед выполнением хирургического вмешательства с применением
электрохирургической техники, рекомендуется перевод ЭКС в асинхронный режим
15
[48-51]. ИКД рекомендуется отключать перед вмешательством, восстановление
функций ИКД должно происходить перед переводом пациента в отделение
реанимации.
5. Диатермия: противопоказана пациентам с имплантированными устройствами.
6. Литотрипсия: расстояние фокуса направленного луча аппарата и корпуса ЭКС
должно быть не меньше 15 см.
7. Радиация и лучевая терапия: экранировать корпус ЭКС.
8. Коротковолновое излучение: противопоказано пациентам с имплантированными
ЭКС.
9. Ядерно-магнитный резонанс: противопоказан пациентам с имплантированными
ЭКС.
10. Ультразвуковая терапия: не рекомендуется ультразвуковое излучение вблизи
корпуса ЭКС.
11. Чрескожная
стимуляция
нервов:
противопоказана
пациентам
с
имплантированным ЭКС.
12. Электронные системы сигнализации: зоны с электронными системами
сигнализации проходить как можно быстрее.
VI. Пороки сердца.
Пациенты с клапанными пороками относятся к группе высокого риска
периоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в ходе
хирургических вмешательств [52]. Выполнение ЭхоКГ показано всем пациентам с
клапанными пороками сердца.
При наличии/подозрении на клапанные пороки сердца тактика периоперационного
ведения таких больных должна включать следующие направления:
1. Определение характера и степени тяжести порока,
2. Определения тяжести ХСН,
3. Профилактика инфекционного эндокардита,
4. Профилактика внутрисердечных тромбозов и тромбоэмболических осложнений (у
пациентов с ранее протезированными клапанами),
5. Профилактика интраоперационных кровотечений, связанных с приемом
антагонистов витамина К (у пациентов с ранее протезированными клапанами).
Стеноз устья аорты наиболее часто выявляемый порок сердца в Европе, особенно
у пациентов пожилого возраста. Тяжелый аортальный стеноз (площадь менее 1см2 или
менее 0,6 см2/м2 поверхности тела) является доказанным фактором риска
периоперационной смертности и развития инфаркта миокарда. В данной ситуации
определяющим в решении о тактике лечения является наличие симптомов. У пациентов,
имеющих характерную клинику порока, протезирование клапана должно выполняться
перед внесердечным хирургическим вмешательством. У бессимптомных пациентов
операции низкого или промежуточного кардиального риска могут выполняться первым
этапом со строгим контрольем ЭКГ и основных параметров гемодинамики. Если
планируется операция высокого кардиального риска, протезирование клапана должно по
возможности выполняться первым этапом, перед внесердечным хирургическим
вмешательством.
16
Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия. У пациентов с площадью
отверстия более 1,5 см2 или у бессимптомных пациентов с площадью отверстия менее 1,5
см2, но систолическим давлением в легочной артерии менее 50 мм рт.ст. протезирование
митрального клапана перед внесердеыной хирургической операцией не показано. В
периоперационном периоде следует: а) строго контролировать ЧСС, во избежание
тахикардии, что может спровоцировать отек легких, б) строго контролировать объем
инфузии, избегать гиперволемии, в) у пациентов с фибрилляцией предсердий, учитывая
высокий риск тромбоэмболических осложнений, назначать лечебную дозу
низкомолекулярных гепаринов. У пациентов с площадью левого атриовентрикулярного
отверстия менее 1,5 см2 и систолическим давлением в легочной артерии более 50 мм рт.ст.
риск развития кардиальных осложнений внесердечного хиургического вмешательства
достоверно выше. Оптимальной тактикой ведения таких пациентов является выполнение
чрескожной митральной комиссуротомии или открытой операции по протезированию
митрального клапана перед внесердечным хирургическим вмешательством.
Недостаточность аортального и митрального клапанов. У бессимптомных
пациентов с тяжелой митральной или аортальной регургитации согласно классификации
ESC Clinical Practice Guidelines [52] и сохраненной фракцией выброса внесердечное
хирургическое вмешательство может выполняться первым этапом на фоне оптимальной
медикаментохной терапии. При значительном снижении фракции выброса левого
желудочка (менее 30%) риск развития кардиальных осложнений в периоперационном
периоде очень высокий, внесердечная операция без предварительной хирургической
коррекции порока может выполняться только если она абсолютно необходима.
Протезированные клапаны сердца
Считается, что перенесенная ранее хирургическая коррекция клапанного порока, в
т.ч. и наличие протезированного клапана, сами по себе не являются фактором
дополнительного риска для пациентов, если нет дисфункции клапана или желудочков.
Таким пациентами в предоперационный период рекомендуется проведение профилактики
вторичного эндокардита и изменение режима антикоагулянтной терапии, с заменой
оральных антикоагулянтов на НФГ или НМГ [3].
Определение тяжести ХСН и тактика ведения пациентов описана в разделе VIII.
Профилактика инфекционного эндокардита
Согласно ESC Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis [53] к группе высокого риска развития эндокардита относятся:
1. Пациенты с протезами клапанов, а также пациенты после пластики клапанов с
использованием любых протезных материалов.
2. Пациенты, перенесшие инфекционный эндокардит
3. Пациенты с врожденными пороками сердца:
а. Цианотические врожденные пороки сердца без хирургической коррекции или с
остаточными дефектами, паллиативными шунтами, кондуитами.
b. Врожденные пороки сердца после полной коррекции (хирургической либо
эндоваскулярной) с использованием протезных материалов в течение 6 месяцев после
коррекции
17
с. Наличие остаточных дефектов в области протезных материалов или устройств,
имплатированных хирургически либо эндоваскулярно.
Антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита показана в следующих
ситуациях:
А. Стоматологические процедуры.
Антибиотикопрофилактика может обсуждаться только для стоматологических
процедур, требующих манипуляций на деснах или периапикальной области зубов или
перфорации слизистой оболочки рта.
Антибиотикопрофилактика потребуется, если предстоит какая-либо из следующих
процедур:
- разрез слизистой полости рта
- удаление зуба
- лечение корневых каналов
- инъекция в связку зуба (интралигаментарная анестезия)
- удаление зубных отложений
- операция на пародонте
- любая другая манипуляция, при которой травмируется зубодесневое соединение
Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при проведении местной анестезии
на неинфицированных тканях, снятии швов, рентгенографии зуба, установке скобок и
брекетов, при выпадении молочных зубов или травме губ и слизистой рта, при
бронхоскопии, ларингоскопии, трансназальной или эндотрахеальной интубации, при
гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии, трансэзофагеальной эхокардиографии, при
проведении любого вмешательства на коже и мягких тканях. В этих и во всех остальных
ситуациях антибиотик назначается, если этого требует собственно заболевание или
хирургическое вмешательство, но при этом учитывается активность антибиотика против
возможных возбудителей эндокардита у лиц с высоким риском его развития.
Рекомендуемая профилактика при риске стоматологической процедуры:
I. Нет аллергии к пенициллину или ампициллину
Амоксициллин или ампициллин - единственная доза за 30-60 минут до процедуры
Взрослые: 2 г перорально или в/в
Дети: 50 мг/кг перорально или в/в
Альтернативно: цефалексин 2 г в/в или 50 мг/кг в/в для детей, цефазолин или цефтриаксон
1 г в/в для взрослых или 50 мг/кг в/в для детей.
II. Аллергия к пенициллину или ампициллину
Клиндамицин - единственная доза за 30-60 минут до процедуры
Взрослые: 600 мг перорально или в/в
Дети: 20 мг/кг перорально или в/в
В. Манипуляции на дыхательных путях.
18
При проведении инвазивных вмешательств на респираторном тракте для лечения
установленной инфекции (например, дренирование абсцесса) пациентам из группы
высокого риска ИЭ, в схему антибиотикотерапии должны быть включены пенициллины
или цефалоспорины, активные в отношении стафилококков. При непереносимости
последних назначается ванкомицин. Если доказано либо предполагается, что инфекция
вызвана метициллин-резистентным штаммом золотистого стафилококка, то назначается
ванкомицин или иной антибиотик, активный в отношении МРЗС (MRSA).
С. Манипуляции на желудочно-кишечном и урогенитальном тракте.
В случае установленной инфекции, или если антибиотикотерапия показана, чтобы
предотвратить инфекцию раны или сепсис, связанные с желудочнокишечной или
мочеполовой процедурами разумно, что бы схема антибиотического лечения включала
активный препарат против энтерококков, например, ампициллин, амоксициллин или
ванкомицин. Ванкомицин должен назначаться только пациентам, не переносящим беталактамы. Если инфекция вызвана известным или подозреваемым штаммом резистентного
энтерококка, рекомендуется консультация специалиста по инфекционным болезням.
D. Процедуры на коже и костно-мышечной системе.
При проведении хирургических вмешательств с вовлечением инфицированной
кожи (включая абсцессы рта), подкожной клетчатки, костей и мышц целесообразно
включать в терапию препараты, активные в отношении стафилококка и бетагемолитического стрептококка, например, антистафилококковый пенициллин или
цефалоспорин. У пациентов с непереносимостью бета-лактамных антибиотиков может
использоваться ванкомицин или клиндамицин. Если подтверждено или предполагается,
что инфекция вызвана метициллин-резистентным штаммом золотистого стафилококка, то
назначается ванкомицин или иной антибиотик, активный в отношении МРЗС.
Е. Пирсинг тела и татуаж.
Пациентам с риском развития инфекционного эндокардита следует воздерживаться
от пирсинга и татуажа. В случае их осуществления, процедуры должны проводится в
строго стерильных условиях, хотя профилактика антибиотиками и не рекомендуется.
G. Операции на сердце и сосудах.
У пациентов, которым осуществляют имплантацию протезного клапана или
внутрисосудистого протезного или другого инородного материала, необходимо
рассмотреть периоперационную профилактику антибиотиками из-за повышенного риска и
неблагоприятного исхода инфекции. Самыми частыми микроорганизмами, вызывающими
раннюю (менее 1 года после операции) инфекцию на протезированных клапанах являются
коагулазнегативный стафилококк и золотистый стафилококк. Профилактика должна
начинаться немедленно перед процедурой, повторяться, если процедура длительная, и
заканчиваться 48 часов спустя. Настоятельно рекомендуется, чтобы возможные источники
стоматологического сепсиса устранялись, по крайней мере, за 2 недели до имплантации
протезного клапана или другого внутрисердечного или внутрисосудистого инородного
материала, если процедура не экстренная
Профилактика внутрисердечных тромбозов, тромбоэмболических осложнений и
профилактика интраоперационных кровотечений, связанных с приемом антагонистов
витамина К у пациентов с протезированными клапанами описана в разделе IX.
19
VII. Гипертоническая болезнь.
Артериальная гипертензия (АГ) не рассматривается в качестве серьезного
предиктора развития периоперационных кардиальных осложнений. Предоперационное
обследование должно быть направлено на оценку степени АГ и выявление
субклинического поражения органов мишеней.
Нет убедительных данных, что при выявлении АГ 1-2 степени перенос
внесердечного хирургического вмешательства для оптимизации медикаментозной
терапии АГ приведет к улучшению исходов. Пациенты с тяжелой АГ (3 степени) и
наличием поражения органов мишеней имеют более высокий риск развития ишемических
осложнений. Для этой группы больных характерна большая лабильность АД во время
операции, чаще наблюдаются аритмии, ИМ, послеоперационная АГ. Поэтому при
выявлении пациентов с АД более 180/100 мм.рт.ст. следует рассмотреть возможность
отложить хирургическое вмешательство, взвесив при этом потенциальную пользу от
временной отмены хирургического вмешательства и оптимизации медикаментозной
терапии и потенциальный вред от задержки оперативного лечения. Тактика ведения таких
пациентов заключается в стабилизации цифр артериального давления. Медикаментозная
терапия проводится препаратами согласно существующим рекомендациям по лечению АГ
(Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению аретиальной гипертензии [55]). В схему
лечения, при отсутствии противопоказаний, необходимо включить ß-блокаторы.
У пациентов с сочетанием АГ и ИБС рекомендуется назначение БАБ в
предоперационном периоде. Диуретики обычно назначаются в низких дозах, чтобы
достичь умеренного гипотензивного эффекта. Терапия антигипертензивными препаратами
должна продолжаться до утра хирургического вмешательства и возобновляться сразу же,
как только позволит состояние пациента [56]. Если состояние пациента требует более
раннего продолжения терапии, возможно использование в/венных препаратов.
Во время операции очень важно контролировать уровень АД. Не допускать его
снижения более 20% от исходного уровня, а диастолическое АД ниже 70 мм рт.ст.,
особенно у пожилых пациентов.
VIII. Хроническая сердечная недостаточность.
ХСН является одним из важных факторов периоперационного риска вне
зависимости от причины ее развития. Если дисфункция ЛЖ обнаруживается случайно на
этапе предоперационного обследования, плановое хирургическое вмешательство лучше
несколько отложить. Если нет противопоказаний таким пациентам начинается
медикаментозная терапия, согласно существующим рекомендациям [57].
Больные с ХСН нуждаются в тщательной предоперационной подготовке с
применением стандартной терапии, описанной в соответствующих рекомендациях. ФВ
менее 35 % является серьезным предиктором развития кардиальных осложнений в
периоперационном периоде. При менее выраженном же снижении ФВ большее значение
имеют клинические проявления ХСН, а не систолическая функция ЛЖ.
У пациентов с ХСН III – IV ФК (NYHA) плановые операции должны быть
отложены до стабилизации состояния пациента. Если возможно, следует оптимизировать
лечение таким образом, чтобы клинические признаки заболевания не были выражены
более чем в пределах I-II ФК.
20
Помимо сбора жалоб, анамнеза, физикального исследования, проведения теста с 6минутной ходьбой и регистрации стандартно ЭКГ, больным с декомпенсированной ХСН
показано выполнение ЭхоКГ, а также при наличии признаков застоя крови в малом круге
кровообращения – рентгенографии органов грудной клетки.
Лечение сердечной недостаточности проводится согласно существующим
рекомендациям (Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению
ХСН [57]). Всем пациентам с ХСН при отсутствии противопоказаний и при нормальной
переносимости должны быть назначены иАПФ и бета-блокаторы (представители класса,
рекомендованные для лечения ХСН). Если, исходно пациенты не получали БАБ, терапия
должна быть начата незамедлительно, чтобы оптимально подобрать дозировку
лекарственных средств.
В зависимости от конкретной клинической ситуации, а в случае ФВ менее 35% или
ХСН 3-4 ФК – всем пациентам, должны быть назначены антагонисты альдостерона (при
отсутствии гиперкалиемии или ХПН).
Диуретики назначаются при наличии признаков застойной ХСН. Обычно в
достаточно больших дозах. При этом необходимо строго контролировать объемы
потребляемой и выделяемой жидкости, учитывая риск постиндукционной гипотензии,
интраоперационной гиповолемии, нарушений электролитного обмена. В целом, терапия
диуретиками продолжается непосредственно до дня хирургического вмешательства, а
потом возобновляется как только позволяет клиническая картина. Во время операции
возможно использование в/венных петлевых диуретиков когда требуется коррекция
объема циркулирующей жидкости.
Сердечные гликозиды в небольших дозах могут быть назначены пациентам с
низкой ФВ, сочетании ХСН с тахисистолической формой фибрилляции предсердий и
ХСН неишемической этиологии.
Таким образом, предоперационное назначение иАПФ, БАБ, статинов и аспирина
достоверно снижает внутригоспитальную летальность у пациентов с дисфункцией ЛЖ,
готовящихся к внесердечным операциям [58]. Возобновление указанной терапии после
вмешательства должно быть наиболее ранним (как только позволяют клинические
показатели).
IX. Постоянный прием лекарственный препаратов
Отдельного внимания требуют пациенты, в предоперационном периоде
принимающие следующие группы препаратов:
1. Дезагреганты (аспирин, клопидогрел)
2. Анатагонисты витамина К (АВК)
3. Бета-блокаторы
4. Статины.
Коррекция терапии в периоперационном периоде должна проводиться в
соответствии со следующими положениями.
1. Дезагреганты
Терапия аспирином должна быть продолжена, если риск кровотечения при
оперативном вмешательстве невысокий. Отмена аспирина перед операцией у пациентов с
ИБС или ее факторами риска, ассоциируется с 3-х кратным повышением риска сердечных
21
осложнений [39]. Однако следует помнить, что риск кровотечения увеличивается в 1,5
раза у пациентов, принимающих аспирин [38].
Целесообразность отмены аспирина существует только в у пациентов с риском
кровотечений, превышающим риск отмены препарата. Отмена аспирина/клопидогрела
рекомендуется за 5-10 дней до планируемого вмешательства, а ее возобновление через 24
часа (на следующее утро).
Особенности коррекции двойной дезагрегантной терапии у пациентов, перенесших
ангиопластику и стентирование коронарных артерий, описаны в соответствующем
разделе.
2. Постояный прием непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К) [54].
У некоторых пациентов польза продолжения антикоагулянтной терапии
перевешивает существующий риск развития кровотечений. В этом случае лекарственная
терапия должна быть продолжена. В тоже время, у пациентов с низким риском
тромботических осложнений терапию оральными антикоагулянтами следует
приостановить, чтобы минимизировать риск развития кровотечений.
1. У больных, длительно принимающих АВК, при необходимости прервать лечение из-за
проведения планового хирургического вмешательства или инвазивной процедуры, варфарин
следует отменить не менее чем за 5 дней до предполагаемой процедуры.
2. Инвазивное вмешательство безопасно проводить при значениях MHO <1,5.
После временной отмены АВК, их прием рекомендуется возобновить через 12-24 часа
после вмешательства или позже, когда будет достигнут адекватный гемостаз.
3. В случае необходимости прервать терапию АВК у больных с фибрилляцией
предсердий, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен или
тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе, имеющих высокий риск
тромбоэмболических осложнений (табл. 7) необходимо использовать переходную терапию.
Для этого следует использовать подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина (НМГ)
или внутривенную инфузию нефракционированного гепарина (НФГ). НМГ или НФГ
начинают вводить через 1 день после прекращения приема аценокумарола или через 2 дня
после последнего приема варфарина. Последнее введение НМГ проводят за 12 часов до
планируемого хирургического вмешательства, а НФГ – за 4 часа. Возобновлять терапию
гепаринами после операции следует в той же дозе на 1-2 сутки, руководствуясь
показателями гемостаза. АВК у пациентов высокого риска следует назначать также через
1-2 суток после операции, причем первые 2 дня приема доза должна на 50% превышать
обычную для пациента. Введение гепаринов наряду с приемом АВК продолжается до
достижения целевого уровня МНО.
4. При необходимости отмены АВК у больных с фибрилляцией предсердий,
искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной
артерии в анамнезе, имеющих средний риск тромбоэмболических осложнений (табл. 9),
возможна переходная терапия с помощью подкожных инъекций лечебной дозы НМГ, а также
внутривенной инфузии лечебной дозы НФГ. По мнению экспертов, лечебная доза НМГ
имеет преимущества перед профилактической.
22
5. При необходимости отмены АВК у больных с фибрилляцией предсердий,
искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной
артерии в анамнезе, имеющих низкий риск тромбоэмболических осложнений (табл. 9),
можно использовать переходную терапию с помощью малых (профилактических) доз НМГ
либо отказаться от переходной терапии.
6. Последняя подкожная инъекция половины суточной дозы НМГ должна быть
сделана за 24 часа до оперативного вмешательства.
Таблица 9
Риск тромбоэмболических осложнений в периоперационный период
Степень
риска
Высокая
Механический протез
клапанов сердца
• Любой протез
митрального
клапана
• Старые (шариковые
или дисковые)
протезы аортального
клапана
• Ишемический
инсульт или ПНМ
Кв
предшествующие 6
месяцев
Фибрилляция
предсердий
• Сумма баллов по шкале
CHADS2 составляет о г
5 до 6
• Ишемический
инсульт или ПНМК
в предшествующие 3
месяца
• Ревматическое
поражение клапанов
сердца
Умеренная • Двустворчатые протезы • Сумма баллов по шкале
аортального клапана в
CHADS2 составляет от 3
(средняя)
сочетании как
до 4
минимум с одним ФР:
фибрилляция
предсердий, инсульт
или ПНМК в анамнезе,
артериальная
гипертензия, сахарный
диабет, хроническая
сердечная
недостаточность,
возраст старше 75 лет
• Двустворчатые
• Сумма баллов по шкале
Низкая
протезы аортального
CHADS2 составляет от 0
клапана без
до 2, при отсутствии
мерцательной аритмии
инсульта или ПНМК в
и других факторов
анамнезе
риска инсульта
Тромбоз глубоких вен,
тромбоэмболия легочной
артерии
• Тромбоз глубоких вен
или тромбоэмболия
лёгочной артерии в
предшествующие 3
месяца
• Тяжелая тромбофилия
(дефицит протеинов С,
S, наличие
аптифосфолипидных
антител или
множественные
нарушения)
• Тромбоз глубоких вен
или тромбоэмболия
легочной артерии в
предшествующие 3-12
месяцев
• Не тяжелые
тромбофилии
(гетеразиготы фактор V
Лейден, гетерозиготы с
мутацией фактора II)
• Единственный эпизод
тромбоза глубоких вен
или тромбоэмболии
легочной артерии более
12 месяцев назад при
отсутствии других
факторов риска
Примечание: ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения
7. В случае перехода с АВК на внутривенное введение НФГ, последний следует
отменить как минимум за 4 часа до оперативного вмешательства.
23
8. После хирургических вмешательств или инвазивных процедур с малой
операционной травмой и низким риском кровотечения НМГ можно возобновить через 24
часа. После крупного хирургического вмешательства или при повышенном риске
кровотечения рекомендуется отложить возобновление терапии гепарином на 48-72 часа до
того, как будет достигнут адекватный гемостаз. В отдельных случаях возобновления
терапии гепарином может быть отложено на более длительный срок, пока не будет
осуществлен адекватный гемостаз.
9. По мнению экспертов, при проведении малых хирургических вмешательств
(стоматологические, дерматологические, удаление катаракты) можно не отменять АВК на
период вмешательства, однако это возможно в случае местного использования
кровоостанавливающих средств и уверенности в возможности обеспечении адекватного
гемостаза. Более безопасным является отмена варфарина па 2-3 дня с возобновлением
терапии сразу же после процедуры.
10. В случае необходимости проведения экстренного хирургического или
инвазивного вмешательства у больного, принимающего адекватную дозу АВК, показано
введение свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса
(«Протромплекс 600»).
3. Бета-блокаторы
Терапия бета-блокаторами у пациентов, принимавших ранее БАБ из-за наличия
ИБС, ГБ, нарушений ритма сердца, должна быть продолжена в периоперацинном периоде.
Коррекция доз и уровень целевой ЧСС описаны выше.
4. Статины.
Было показано, что прекращение терапии станинами в периоперациорнном
периоде может иметь неприятные последствия за счет синдрома отмены [60, 61].
Рекомендуется продолжить ранее назначенную терапию, предпочтительно использовать
препараты с длительным периодом полувыведения – розувастатин, аторвастатин или
формы с длительным высвобождением типа флувастатина.
Конкретные дозы и целевые уровни определяются согласно существующим
рекомендациям (Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью
профилактики и лечения атеросклероза [37]).
X. Пациенты, не имеющие клинических признаков заболеваний сердца.
Пациенты без доказанной ИБС, но имеющие 2 и более фактора риска ее развития
при выполнении операций промежуточного или высокого кардиального риска требуют
аналогичного обследования и периоперационного лечения, как и больные с доказанной
ИБС (см. пункт I). Согласно рекомендациям ЕОК проведение стресс-теста перед
планируемым вмешательством высокого риска у пациентов с 3-мя и более факторами
риска имеет класс доказанности I, уровень С [3].
В отношении назначения с профилактической целью БАБ пациентам с
промежуточным риском (1-2 факторами риска) единого мнения нет. В тоже время
показано, что назначение БАБ пациентам с низким риском может иметь негативный
эффект на смертность.
24
Послеоперационный мониторинг
Все пациенты с повышенным риском осложнений нуждаются в
мониторировании ЭКГ в течении 72 часов после операции. Как правило, изменения на
ЭКГ предшествуют клиническому ухудшению
25
ЛИТЕРАТУРА
1. Devereaux, P.J. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods
to estimate and communicate risk / P.J. Devereaux, L. Goldman, D.J. Cook et al. // CMAJ. –
2005. – Vol.173 (6). – P. 627-634.
2. Mangano, D. Peri-operative cardiovascular morbidity: new developments. Bailliere's
Clin Anaesthesiol 1999;13:335-48.
3. Don Poldermans, Jeroen J.Bax, Eric Boersma et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. The Task
Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Noncardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp337.
4. Eagle, K.A. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation
for noncardiac surgery — executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the
1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) / K.A. Eagle, P.B. Berger, H. Calkins et al. // J Am Coll Cardiol. – 2002. – Vol.39. – P. 542-653.
5. Boersma E, Kertai M D, Schouten O et al. Perioperative cardiovascular mortality in
noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. AmJMed 2005; 118: 1134–1141.
6. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event. BrJSurg 2000; 87:
1480–1493.
7. Lee T H, Marcantonio E R, Mangione C M et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation
1999; 100: 1043–1049.
8. Kertai M D, Boersma E, Klein J et al. Optimizing the prediction of perioperative
mortality in vascular surgery by using a customized probability model. Arch Intern Med. 2005
Apr 25;165(8):898-904.
9. Preoperative tests. The use of routine preoperative tests for elective surgery. National
Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 3. 2003 Available from: www.nice.org.uk.
10. Noordzij P G, Boersma E, Bax J J et al. Prognostic value of routine preoperative
electrocardiography in patients undergoing noncardiac surgery. AmJCardiol 2006; 97: 1103–
1106.
11. Eagle, K.A. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac
surgery: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
Surgery) / K.A. Eagle, B.H. Brundage, B.R. Chaitman et al. // Circulation. – 1996. – Vol. 93. –
P. 1278-1317.
12. Priebe H J. Perioperative myocardial infarction — aetiology and prevention.
BrJAnaesth 2005; 95: 3–19.
13. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST электрокардиограммы. Национальные клинические рекомендации. Сборник /
под ред. Р.Г. Оганова. – М., 2009. – 528 с.
14. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Национальные клинические
рекомендации. Сборник / под ред. Р.Г. Оганова. – М., 2009. – 528 с.
15. Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without
persistent ST-segment elevation. ESC Clinical Practice Guidelines. EHJ 2007;28:1598-1660.
26
16. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, Cobb
FR, Pryor DB. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the
Duke Activity Status Index). AmJCardiol 1989;64:651–654.
17. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, Froelicher
VF, Leon AS, Pina IL, Rodney R, Simons-Morton DA, Williams MA, Bazzarre T. Exercise
standards for testing and training: a statement for health-care professionals from the American
Heart Association. Circulation 2001;104:1694–1740.
18. Poldermans D, Boersma E, Bax J J et al. The effect of bisoprolol on perioperative
mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch
Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying StressEchocardiography Study Group.
NEnglJMed 1999; 341: 1789–1794.
19. Devereaux P J, Yang H, Yusuf S et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISEtrial): a randomized controlled trial.
Lancet 2008; 371: 1839–1847.
20. Brady A R, Gibbs J S, Greenhalgh R M et al. Perioperative beta-blockade (POBBLE) for patients undergoing infrarenal vascular surgery: results of a randomized double-blind
controlled trial. JVascSurg 2005; 41: 602–609.
21. Juul A B, Wetterslev J, Gluud C et al. Effect of perioperative betablockade in patients with diabetes undergoing major non-cardiac surgery: randomized placebocontrolled,
blinded multicenter trial. BMJ 2006; 332: 1482.
22. Mangano D T, Layug E L, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and
cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia
Research Group. NEnglJMed 1996; 335: 1713–1720.
23. Yang H, Raymer K, Butler R, Parlow J, Roberts R. The effects of perioperative betablockade: results of the Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study, a randomized controlled trial. AmHeartJ 2006; 152: 983–990.
24. Zaugg M, Bestmann L, Wacker J et al. Adrenergic receptor genotype but not perioperative bisoprolol therapy may determine cardiovascular outcome in at-risk patients undergoing
surgery with spinal block: the Swiss Beta Blocker in Spinal Anesthesia (BBSA) study: a doubleblinded, placebo-controlled, multicenter trial with 1-year follow-up. Anesthesiology 2007; 107:
33–44.
25. Auerbach A D, Goldman L. b-Blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: scientific review. JAMA 2002; 287: 1435–1444.
26. McGory M L, Maggard M A, Ko C Y. A meta-analysis of perioperative betablockade: what is the actual risk reduction? Surgery 2005;138:171–179.
27. Schouten O, Shaw L J, Boersma E et al. A meta-analysis of safety and effectiveness
of perioperative beta-blocker use for the prevention of cardiac events in different types of noncardiac surgery. CoronArteryDis 2006;17:173–179.
28. Stevens R D, Burri H, Tramer M R. Pharmacologic myocardial protection in patients
undergoing noncardiac surgery: a quantitative systematic review. AnesthAnalg 2003;97:623–
633.
29. Bangalore S, Wetterslev J, Pranesh S et al. Perioperative b-blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet 2008;372:1962–1976.
30. Devereaux P J, Beattie W S, Choi P T et al. How strong is the evidence for the use of
perioperative betablockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2005;331:313–321.
31. Wiesbauer F, Schlager O, Domanovits H et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity: a systematic review and meta-analysis.
AnesthAnalg 2007;104:27–41.
27
32. Щукин Ю.В., Вачев А.Н., Суркова Е.А. и др. Роль β-блокаторов и Ifингибитороа ивабрадина в снижении частоты развития кардиальных осложнений после
операции каротидной эндартерэктомии // Кардиология. – Москва, 2008. – Т. 48. - № 5. – С.
56-59.
33. Hindler K, Shaw A D, Samuels J et al. Improved post-operative outcomes associated
with preoperative statin therapy. Anesthesiology 2006;105:1260–1272;quiz1289–1290.
34. Williams T M, Harken A H. Statins for surgical patients. AnnSurg 2008;247:30–37.
35. Schouten O, Hoeks S E, Welten G M et al. Effect of statin withdrawal on frequency
of cardiac events after vascular surgery. AmJCardiol 2007;100:316–320.
36. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O et al. Bisoprolol and fluvastin for the reduction of perioperative cardiac mortality and myocardial infarction in intermediate-risk patients
undergoing non-cardiovascular surgery; a randomized controlled trial (DECREASE-IV).
AnnSurg 2009;249:921–926.
37. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики
и лечения атеросклероза. Национальные клинические рекомендации. Сборник / под ред.
Р.Г. Оганова. – М., 2009. – 528 с.
38. Burger W, Chemnitius J M, Kneissl G D, Rucker G. Low-dose aspirin for secondary
cardiovascular prevention—cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation—review and meta-analysis. JInternMed 2005;257:399–414.
39. Biondi-Zoccai G G, Lotrionte M, Agostoni P et al. A systematic review and metaanalysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk
for coronary artery disease. EurHeartJ 2006;27:2667–2674.
40. Douketis J D, Berger P B, Dunn A S et al.The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6Suppl):299S–339S.
41. Coriat P, Daloz M, Bousseau D, Fusciardi J, Echter E, Viars P. Prevention of intraoperative myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous nitroglycerin. Anesthesiology 1984;61:193–196.
42. Дупляков ДВ, Лебедев ПА. Нагрузочное тестирование: принципы и
клиническая интерпретация // Самара, Издательское объединение «Медицина», 2005. – 80
с.
43. Serruys P W, Morice M C, Kappetein A P et al. Percutaneous coronary intervention
versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. NEnglJ Med
2009;360:961–972.
44. Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
(ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With). ESC Clinical Practice
Guidelines // Europace 2006;8:746-837.
45. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по
клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции.
М.: ООО
«Издательский дом Золотой абрикос», 2005. — 238 с.
46. Supraventricular Arrhythmias (ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of
Patients with). ESC Clinical Practice Guidelines // EHJ 2003;24:1857-1897.
47. Balser J R. Perioperative arrhythmias: incidence, risk assessment, evaluation, and
management. CardElectrophysiolRev 2002;6:96–99.
48. Erdman S, Levinsky L, Servadio C et al. Safety precautions in the management of
patients with pacemakers when electrocautery operations are performed. SurgGynecolObstet
1988;167:311–314.
28
49. Potyk D, Raudaskoski P. Preoperative cardiac evaluation for elective noncardiac
surgery. ArchFamMed 1998;7:164–173.
50. Simon A B. Perioperative management of the pacemaker patient. Anesthesiology
1977;46:127–131.
51. Shapiro W A, Roizen M F, Singleton M A et al. Intraoperative pacemaker
complications. Anesthesiology 1985;63:319–322.
52. Management of Valvular Heart Disease. ESC Clinical Practice Guidelines // EHJ
2007;28:230-268.
53. Infective Endocarditis (Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of). ESC
Clinical Practice Guidelines // EHJ 2009;30:2369-2413 - doi:10.1093/eurheartj/ehp285.
54. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями
атеротромбоа. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика,
2009; 8(6), Приложение 6.
55. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Национальные клинические
рекомендации. Сборник / под ред. Р.Г. Оганова. – М., 2009. – 528 с.
56. Weksler N, Klein M, Szendro G et al. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? JClinAnesth 2003;15:179–183.
57. Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и
лечению ХСН (второй пересмотр). Москва, 2007.
58. Feringa H H, Bax J J, Schouten O, Poldermans D. Protecting the heart with cardiac
medication in patients with left ventricular dysfunction undergoing major non-cardiac vascular
surgery. SeminCardiothoracVascAnesth 2006;10:25–31.
59. Hindler K, Shaw A D, Samuels J et al. Improved postoperative outcomes associated
with preoperative statin therapy. Anesthesiology 2006;105:1260–1272;quiz1289–1290.
60. Williams T M, Harken A H. Statins for surgical patients. AnnSurg 2008;247:30–37.
61. Schouten O, Hoeks S E, Welten G M et al. Effect of statin withdrawal on frequency
of cardiac events after vascular surgery. AmJCardiol 2007;100:316–320.
29