Ситуационные задачи к содержательному модулю

Содержательный модуль 1.
История развития дерматологии
Анатомия, гистология кожи
Ситуационные задачи к содержательному модулю № 1
1. В амбулаторию клиники обратился больной с жалобами на
появление ярко-розовых отечных элементов, сопровождающееся
сильным зудом. Через 2-3 часа после появления элементы
бесследно регрессируют.
1. Назовите элемент.
2. Охарактеризуйте элемент.
3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент
может появиться на коже.
2.
В клинику поступил больной с жалобами на наличие
распространенных высыпаний, на месте которых после
разрешения остаются рубчики. Высыпания были представлены
инфильтративными, бесполостными, возвышающимися над
уровнем кожи элементами желтоватого цвета, мягкой
консистенции, полушаровидной формы, округлых очертаний.
Была произведена биопсия одного из первичных элементов.
Гистологически высыпания представляют собой инфекционную
гранулему.
1. Назовите элемент.
2. Охарактеризуйте элемент.
3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент
может появиться на коже.
3. Больная поступила в клинику для уточнения диагноза. Была взята
диагностическая
биопсия
папулезного
элемента.
При
гистологическом
исследовании
обнаружено
увеличение
рядности клеток зернистого слоя.
1. Как называется этот феномен?
2. Охарактеризуйте элемент – папулу.
3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент может
появиться на коже?
4.
К врачу-дерматологу обратилась больная с жалобами на
покраснение кожи левой кисти, чувство жжения, болезненности.
Два часа назад женщина пролила на кожу левой кисти горячий
чай. При осмотре: на тыле левой кисти виден очаг ярко-розового
цвета, с резкими границами, слегка отечный, неправильной
1
формы, 7×10 см. При проведении диаскопии элемент бледнеет и
исчезает,
после
прекращения
давления
цвет
очага
восстанавливается.
1. Назовите элемент сыпи.
2. Охарактеризуйте элемент.
3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент
может появиться на коже.
5.
К хирургу обратился больной с жалобами на наличие
болезненного опухолевидного образования на коже правого
бедра. Считает себя больным в течение 7 дней, когда в «толще
кожи» появилось небольшое, болезненное на ощупь образование
шаровидной формы величиной до 1 см в диаметре. Образование
постепенно увеличивалось в размерах, кожа над ним стала
набухать, покраснела. При обследовании: на передней
поверхности бедра определяется выступающее образование
диаметром до 3 см. Кожа над ним застойно-эритематозна, при
пальпации определяется болезненность и флюктуация.
1. Назовите элемент сыпи.
2. Охарактеризуйте элемент.
3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент
может появиться на коже.
6. К дерматовенерологу обратилась больная с жалобами на наличие
высыпаний на коже туловища, периодически легкий зуд.
Считает себя больной в течение 2-х месяцев, когда на фоне
психоэмоционального стресса появились высыпания. При
обследовании на коже живота, спины, груди, ягодиц видны
многочисленные
округлые
высыпания
розового
цвета
различных размеров (от 1–2 мм до 3–4 см), местами сливного
характера, слегка возвышающиеся над кожей. На плоской
поверхности высыпаний видны крупнопластинчатые чешуйки.
Кроме того, видны гипопигментированные пятна на месте
разрешившихся высыпаний.
1. Назовите элемент сыпи.
2. Охарактеризуйте элемент.
3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент
может появиться на коже.
7. Врач при осмотре больной увидел множество мелких эрозий с
серозным отделяемым на фоне эритемы.
1. Какие элементы сыпи предшествовали появлению эрозий?
2. Охарактеризуйте элемент
2
3. Приведите клинические ситуации, при которых данный
элемент может появиться на коже.
8. Врач-дерматолог при обследовании больной на коже туловища,
верхних и нижних конечностей увидел множество высыпаний,
не возвышающихся над уровнем кожи, розового цвета,
размерами от 2 до 5 см, местами сливного характера.
1. О каких элементах сыпи можно подумать?
2. Какое исследование необходимо провести для более точного
определения элементов сыпи?
9. У призывника при прохождении военно-медицинской комиссии
на коже правого бедра обнаружено несколько рубцов округлой
формы диаметром 1,5–3 см.
1. Исходом каких первичных элементов сыпи может быть рубец?
2. Охарактеризуйте элемент.
3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент
может появиться на коже.
10. На приеме у косметолога пациентка предъявила жалобы на
покраснение кожи носа и щек. При осмотре в указанных местах
видно множество "сосудистых звездочек".
1. О каких элементах сыпи можно подумать?
2. Охарактеризуйте элемент.
3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент
может появиться на коже.
11. На прием к врачу обратился больной Н. 35 лет, рабочий, с
жалобами на высыпания в области туловища, конечностей,
выраженный зуд кожи. Заболевание началось внезапно с чувства
зуда, а затем появились ярко-розовые пятна, которые через
несколько часов исчезали, появлялись новые. Предполагает, что
это последствие укусов комаров. Страдает хроническим
гастритом, хроническим тонзиллитом, хроническим колитом.
При обследовании: на коже туловища, конечностей видны
многочисленные элементы сыпи размером от 1 см до больших
сливных очагов с фестончатыми краями. На отдельных участках
сыпь регрессирует.
1. О каких элементах сыпи можно подумать?
2. Охарактеризуйте элемент.
3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент
может появиться на коже?
12. На прием к врачу обратился мужчина 42 лет, строитель, с
жалобами на невыносимый зуд по всему телу, который возникает
3
внезапно, обычно вечером. Зуд продолжителен, лишает сна.
Болен около двух месяцев, за медицинской помощью не
обращался. При обследовании: кожа сухая, на спине,
конечностях, животе, бедрах множественные экскориации,
покрытые геморрагическими корочками.
1. О каких элементах сыпи можно думать?
2. Охарактеризуйте элемент.
3. Приведите клинические ситуации, при которых данный
элемент может появиться на коже.
Содержательный модуль 2
Паразитарные болезни кожи
Ситуационные задачи к содержательному модулю № 2
1. На прием к врачу пришел мужчина 25 лет, с жалобами на
появление распространенных высыпаний, сопровождающихся
сильным ночным зудом. Из анамнеза известно, что в детстве
страдал детской экземой. До сих пор употребление цитрусовых
вызывает у него зуд и высыпания в локтевых сгибах и
подколенных ямках. Больной по роду своей профессиональной
деятельности (журналист) часто бывает в командировках.
Появление распространенного зуда больной связывает с плохими
санитарно-гигиеническими условиями в гостинице по месту
последней командировки. При осмотре: в межпальцевых
складках кистей, на сгибательных поверхностях лучезапястных
суставов, локтях, бедрах и животе имеются многочисленные
папуло-везикулезные элементы, величиной до 3–4 мм в диаметре,
располагающиеся парами, а также точечные и линейные
экскориации, в областях локтей — точечные геморрагические
корочки. Субъективно: выраженный ночной зуд.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Назначьте и обоснуйте лечение.
3. Нужно ли проводить противоэпидемические мероприятия при этом
заболевании? Если да, то какие?
2. На прием к врачу обратился мужчина 23 лет, не работающий, с
жалобами на появление высыпаний на коже полового члена и
живота, которые сопровождаются сильным ночным зудом. Свое
заболевание связывает с половым контактом с малознакомой
женщиной. Больной злоупотребляет алкоголем. При осмотре на
4
коже полового члена и живота имеются многочисленные
везикулы, величиной до 3-4 мм в диаметре, единичные папулы,
пустулы, геморрагические и гнойные корочки и экскориации. На
животе везикулы располагаются местами линейно. Паховые
лимфатические узлы не увеличены.
1. Каков Ваш клинический диагноз?
2. Какие заболевания следует исключить?
3. Наметьте план лечения и эпидмероприятий.
3. На прием к врачу обратилась женщина 29 лет с жалобами на
высыпания по всему кожному покрову за исключением лица,
волосистой части головы, ладоней и подошв, сопровождающиеся
вечерним и ночным зудом. Из анамнеза удалось установить, что 3
недели назад лечилась по поводу чесотки аэрозолем «Спрегаль».
Сыпь вначале постепенно регрессировала, а затем возобновилась
с новой силой. В семье проживает с мужем и дочкой, которым
лечение не проводили. Мужа в последнюю неделю стал
беспокоить ночной зуд. Дезинфекцию дома не проводили. При
осмотре: на коже туловища, особенно на переднебоковых
поверхностях, животе, вокруг сосков, верхних и нижних
конечностях
имеются
многочисленные
парные
папуловезикулезные элементы, экскориации, геморрагические корочки.
Субъективно: вечерний и ночной зуд.
1. Как Вы расцениваете данную клиническую ситуацию?
2. Объясните причины возникновения рецидива заболевания.
3. Какие методы лечения Вы можете предложить?
4. Как поступить в отношении мужа и дочери?
4. На прием к дерматологу обратилась молодая женщина 25 лет с
жалобами на зудящие высыпания в области лобка, которые
появились через несколько дней после полового акта со своим
партнером. При осмотре: на коже в области лобка и гениталий
определяются множественные серовато-бурые точки у корня
волос, мелкие беловатые, очень плотные гниды, а также
серовато-голубоватые пятна, округлых очертаний, диаметром до
1 см.
1. Каков Ваш клинический диагноз?
2. Как можно его подтвердить?
3. Назовите все существующие средства для лечения заболевания.
5. Больной 27 лет обратился на прием с жалобами на зуд кожи в
ночное время. Болен 8 дней. Заболевание развивалось после
пребывания в командировке. При осмотре в межпальцевых
5
складках кистей, на животе, внутренних поверхностях бедер
отмечаются
парные
папуло-везикулезные
элементы,
экскориации, серозно-гнойные корки.
1. Каков Ваш диагноз?
2. Каков дифференциальный диагноз?
3. Назначте лечение?
6. Из психоневрологического диспансера поступил больной 42 лет,
олигофрен. Жалуется на зуд кожи, особенно в вечернее и ночное
время. Детальных сведений о начальных проявлениях дерматоза
получить не удалось. Судя по косвенным данным, болеет более
года. За медицинской помощью не обращался. Объективно: на
волосистой части головы имеются массивные наслоения в виде
сероватых и темно-бурых сухих корок, достигающих толщины от
нескольких миллиметров до 2–3 см и более. Корки довольно
плотны, легко крошатся, поверхность их шероховатая,
испещренная бороздками. Подобные же корковые наслоения
имеются на туловище, стопах. Центральные участки ладоней и
подошв не поражены. При удалении корок обнаруживается
влажная, красная поверхность. Ногти утолщены, неровные,
приподняты, с наслоениями на ногтевых ложах.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Каков дифференциальный диагноз?
3. В чем заключается врачебная тактика?
7. На прием к врачу обратилась мать с ребенком 12 лет. С ее слов,
ребенка беспокоит сильный зуд в височной и затылочной
областях. Ребенок стал раздражительным, ночью спит плохо. Из
анамнеза выяснено, что заболевание развивалось во время
пребывания в детском лагере. При осмотре на волосистой части
головы, в области затылка и висков, множественные желтоватобуроватые корки, единичные фолликулиты. В затылочной
области обнаружены множественные гниды, прикрепляющиеся
к волосу, несколько выше его выхода из кожи.
1. О каком заболевании следует думать?
2. Наметьте план лечения данного больного и мероприятия в очаге.
8. К дерматологу обратилась женщина 32 лет с жалобами на
высыпания на коже лица. При осмотре на коже щек и
подбородка имеются участки гиперемии, мелкие папулезные
элементы, шелушения. В соскобе с кожи щек обнаружен Demodex
folliculerum.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
6
2. Составьте план лечения и профилактики.
9. Больная С. 21 года обратилась к врачу с жалобами на высыпания
на коже лица, легкий зуд и дискомфорт кожи в области бровей и
ресниц. Занималась самолечением — пользовалась гормональной
мазью. Объективно: на коже лица множественные папулы,
участки шелушения. В соскобе с кожи лица Demodex не
обнаружен.
1. Какие дополнительные методы лабораторной диагностики можно
использовать?
2. Каков Ваш предположительный диагноз?
3. Составьте план лечения и профилактики.
10. В дерматологическое отделение обратилась пациентка 18 лет.
Жалуется на проблемную кожу лица, болеет около 1,5 лет. При
осмотре: поражена кожа лба, щек, подбородка и шеи. Имеются
эритематозные пятна, папулы, чешуйки, пузырьковые элементы
с гнойным содержимым, местами гнойные желто-зеленые
корочки. В соскобе с кожи, бровей и ресниц обнаружен Demodex
folliculerum. В бактериальном посеве с кожи обнаружен St. aureus.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план лечения и профилактики.
Содержательный модуль 3
Пиодермии
Контрольный тест к содержательному модулю № 3
Ситуационные задачи к содержательному модулю № 3
1. На прием к врачу обратился больной С. 35 лет, тракторист, с
жалобами на наличие гнойничков на коже шеи и предплечий, их
болезненность и повышение температуры тела до 37,5°С. Болен
около трех месяцев. Лечился самостоятельно: спиртовыми
растворами и листьями алоэ. Эффекта не было. Больной
злоупотребляет алкоголем. Объективно: на коже шеи и
предплечий многочисленные, густо расположенные пустулы и
воспалительные милиарные папулы в области волосяных
фолликулов. На задней поверхности шеи имеются пять узлов
величиной от лесного до грецкого ореха, синюшно-розового
цвета, тестоватой консистенции, центральную часть которых
занимают гнойно-некротические корки, пронизанные волосами.
7
На
месте
регрессировавших
депигментированные рубцы.
элементов
имеются
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2.Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
2. На прием к дерматологу обратилась мать с девочкой 5 лет с
жалобами на незначительный зуд, высыпания в области
подбородка. Ребенок болен в течение 5 дней. Вначале на
подбородке появилось покраснение, затем дряблый пузырь с
гнойным содержимым, который быстро превратился в гнойную
корку желтого цвета. Мать лечила ребенка мазью «Бетаметазон».
Эффекта не было. Девочка посещает детский сад. При осмотре: на
коже подбородка на фоне эритемы видны слоистые рыхлые
корки медово-желтого цвета, местами геморрагического
характера. По периферии основного очага имеются единичные
небольшие фликтены.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
3. Наметьте противоэпидемические мероприятия в детском саду.
3. На прием к врачу обратился больной К. 23 лет, студент, с
жалобами на высыпания в носогубном треугольнике и в области
подбородка, чувство жжения, легкого зуда или покалывания.
Болен в течение двух лет, когда впервые появились аналогичные
высыпания. Лечился по месту жительства (дезинфицирующие
жидкости и мази), эффект от лечения был кратковременным.
Несколько раз в год возникают обострения. Последнее
обострение началось месяц назад. Страдает хроническим
холециститом и хроническим ринитом. При осмотре: больной
раздражителен, психически подавлен. В носогубной области и на
подбородке на фоне эритемы и инфильтрации видны
многочисленные пустулы, пронизанные волосками, и корки
гнойного характера.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
4. На прием к врачу обратилась больная Ю. 17 лет, с жалобами на
появление «гнойников» на коже бедра, груди. Больна в течение
месяца, не лечилась. Ю. является студенткой 1 курса, приехала на
учебу из другого региона.
При осмотре: на коже груди и правого бедра видны несколько
фурункулов в разной стадии развития (инфильтрации,
созревшие и вскрывшиеся).
8
1. Каков Ваш диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
5.
Больная И. 50 лет, предъявляет жалобы на повышение
температуры
до
38°С,
озноб,
появление
болезненных
«гнойников» на коже в области живота. Больна в течении 5 дней,
когда на коже живота появилось очень плотное, болезненное
уплотнение, повысилась температура тела. Через 3−4 дня на фоне
покраснения выступили гнойники. При осмотре: на коже
нижней части живота на фоне яркой эритемы деревянистой
плотности сгруппировано располагаются пять вскрывшихся
фурункулов, в каждом из них видны некротические стержни.
1. Каков Ваш диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения, вторичной профилактики.
6. На прием обратилась девочка 12 лет с жалобами на болезненную
трещину в углу рта. Больна в течение недели. Не лечилась.
Страдает хроническим отитом. При осмотре: слева в углу рта
видна розово-красная, эрозия с серозно-гнойным отделяемым. В
центральной части эрозии трещина. По краям эрозии — обрывки
рогового слоя эпидермиса, вокруг наслаиваются корочки
медового цвета.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики?
7. На прием к врачу обратилась женщина0 64 лет с жалобами на
болезненность в носу, повышение температуры до 37,5°С,
головную боль. Больна в течение 4 дней. Лечилась сама:
закладывала в нос ватные тампоны, смоченные спиртом.
Эффекта не было, болезненность нарастала, повысилась
температура
тела.
Объективно:
на
слизистой
носовой
перегородки на фоне эритемы и отека виден конический
инфильтрат величиной с вишню, на вершине которого имеется
пустула.
1. Каков Ваш диагноз?
2. Составьте план лечения, вторичной профилактики?
8.
У новорожденного (5 дней), находящегося в палате
новорожденных, на коже туловища, конечностей, головы, шеи, в
кожных складках появились пузыри, эрозии; отмечается
повышение температуры, диспептические явления. Вызванный
на консультацию врач-дерматолог при осмотре увидел пузыри
различных размеров (от горошины до ладони), содержащие
желтоватую жидкость, окруженные воспалительным венчиком,
9
ярко-красные, влажные эрозии, окаймленные
эпидермиса, серозно-гнойные корочки.
обрывками
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения, вторичной профилактики и
противоэпидемических мероприятий.
9. Больная З. 60 лет предъявляет жалобы на появление на коже
межъягодичной складки и под молочными железами мокнущих
высыпаний, чувство жжения, болезненности. Больная страдает
ожирением третьей степени, сахарным диабетом. При осмотре: на
коже межъягодичной складки и под молочными железами на
фоне эритемы и отека видны крупные, сливного характера
эрозии, неправильных очертаний, с обрывками рогового слоя
эпидермиса по краям. Отделяемое эрозий серозно-гнойное с
прожилками крови, в глубине складок видны трещины. За
пределами эрозий находятся единичные, дряблые фликтены.
1. Каков Ваш диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения, вторичной профилактики.
10. На прием к врачу обратился Н. 37 лет, слесарь, с жалобами на
появление высыпаний в области ногтевой фаланги левого
указательного пальца, чувство жжения. Высыпания появились
накануне вечером. При осмотре: На коже ногтевой фаланги
указательного пальца видна ссадина, вокруг ногтевой пластинки
в виде подковы расположена поверхностная эрозия с гнойным
отделяемым. По краю эрозии в виде дряблого валика
сохраняются остатки фликтены.
1. Каков Ваш диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и профилактики.
11. У ребенка 5 лет появились на коже подбородка и кистях сливные
соломенно-желтые серозные корочки, эрозии. На левой кисти
имеется мелкий пузырек с серозно-мутным содержимым, вялой
покрышкой, вокруг имеется ободок воспаленной кожи.
1. Ваш диагноз?
2. Составьте план лечения?
12. К дерматологу обратился больной, у которого при осмотре
обнаружен в левом наружном слуховом проходе плотный
инфильтрат воспалительного характера с некротическим
расплавлением в центре, болезненный при пальпации. Боль
ощущается при надавливании на козелок ушной раковины,
иррадиирует в сосцевидный отросток, глазницу.
1. Каков будет ваш диагноз?
10
2. Составьте план лечения.
Содержательный модуль 4
Псориаз. Красный плоский лишай
Ситуационные задачи к содержательному модулю № 4
1. Пациент 41 года болен в течении 10 лет. Высыпания постоянные,
локализуются на коже локтей, коленей и волосистой части
головы. Зимой распространились на кожу туловища, нижних
конечностей. Объективно: на коже волосистой части головы,
туловища и конечностях обильное количество папул и бляшек
розово-красного цвета с четкими границами, округлых и
фестончатых
очертаний,
покрытых
серебристо-белыми
чешуйками. Субъективно: зуд.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования следует провести?
3. Составьте план лечения.
2. Пациент 24 лет болен в течение 3-х лет. Болезнь началась с
высыпания папул на волосистой части головы, через год
появились высыпания на коже туловища, груди. Папулы,
бляшки ярко-розового цвета, с четкими границами. На
поверхности коричневато-желтые чешуйки-корки, плотно
прилегающие к поверхности папул. При их снятии обнажается
эрозивная
поверхность,
покрытая
густым
экссудатом.
Субъективно: выраженный зуд.
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Составьте план лечения.
3. Пациент 56 лет болен в течение 4-х лет. Болезнь протекает с
высыпаниями розово-красных папул на
волосистой части
головы, разгибательной
поверхности верхних и нижних
конечностей. В
летний период наступает значительное
улучшение, высыпания сохраняются только на локтях и
коленях. Последнее обострение началось неделю назад. При
осмотре: на коже туловища, верхних и нижних конечностях
большое количество папул розово-красного цвета, округлой
формы с четкими границами. Преобладают папулы размером от
просяного зерна до чечевицы (лентикулярные). Серебристобелые чешуйки покрывают только центральную часть папул, по
периферии остается узкий ободок, свободный от чешуек.
11
1. Какие дополнительные методы обследования следует провести?
2. С чем необходимо дифференцировать?
3. Составьте план лечения.
4. Пациент 35 лет обратился с жалобами на высыпания и зуд. Болен в
течение года. Заболевание началось ранней осенью. При осмотре:
на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей
папулы от чечевицы до монеты, розово-красного
цвета,
покрытые серебристо-белыми чешуйками, по периферии венчик
гиперемии, свободный от чешуек. Некоторые папулы
расположены линейно (положительная изоморфная реакция).
При поскабливании получаем триаду Ауспитца. В семье данным
заболевание страдает отец.
1. Поставьте полный клинический диагноз.
2. Составьте план лечения.
5. Пациент 62 лет болен в течение 11 лет. Жалобы на высыпания на
коже верхних и нижних конечностей, волосистой части головы,
ноющие боли в тазобедренном суставе, межфаланговых суставах
кистей и стоп. Объективно: на коже разгибательной поверхности
верхних и нижних конечностей, туловища, волосистой части
головы нуммулярные папулы, бляшки размером с мужскую
ладонь. Высыпания розово-красного цвета, границы четкие, вся
поверхность
покрыта
серебристо-белыми
чешуйками.
Межфаланговые суставы кистей и стоп деформированы,
активные и пассивные движения резко ограничены.
1. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
2. Каков Ваш диагноз?
3. Составьте план лечения.
6. Мальчик 10 лет обратился с жалобами на сильный зуд,
высыпания. Болеет 2 недели, самолечением не занимался.
Объективно: на сгибательных поверхностях верхних конечностей,
туловище обильная мелкая, полигональная, фиолетово-красного
цвета, с пупкообразным вдавлением папулезная сыпь. В
проходящем свете отмечается блеск поверхности папулы и после
смазывания вазелиновым маслом определяются белые полоски в
виде сеточки. На коже ладоней, живота папулы расположены
линейно по ходу расчесов.
1. Каков Ваш диагноз?
2. С каким заболеванием следует провести дифференциальную диагностику?
3. Составьте план лечения.
12
7. К дерматологу обратилась больная Е. с жалобами на нестерпимый
зуд, особенно ночью, высыпания на теле и предплечьях. Больна
около двух недель. Внезапно появился зуд, заметила, что он
вызван красными высыпаниями на коже предплечий.
Заболевание связывает с нервным перенапряжением на работе.
Страдает хроническим гастритом и хроническим тонзиллитом.
При обследовании: на коже сгибательной поверхности плеч,
предплечий, кистей располагаются розово-красного цвета с
ливидным оттенком папулы полигональной формы с
восковидным блеском. В центре некоторых из них отмечается
пупкообразное вдавление. При смазывании папул вазелиновым
маслом отмечается их исчерченность. Ногтевые пластинки
отполированы до блеска. Лимфоузлы не увеличены.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
8. Больная З. 36 лет обратилась к врачу с жалобами на повышение
температуры, озноб, слабость, наличие высыпаний на коже
туловища, верхних и нижних конечностей, волосистой части
головы. Больна в течение 10 лет, когда впервые на фоне психоэмоционального стресса появились высыпания. С диагнозом
«псориаз» неоднократно лечилась в стационаре ОКВД, находится
на диспансерном учете. Обострения псориаза — ежегодно, летом.
Последнее обострение началось 2 недели назад, по совету соседки
стала лечиться неизвестной мазью китайского производства.
Через два дня процесс ухудшился, появились свежие высыпания,
многочисленные
«гнойнички»,
повысилась
температура,
ухудшилось общее состояние. При осмотре: на коже волосистой
части головы, туловища, разгибательных поверхностей верхних и
нижних конечностей множество папул ярко-розового цвета
различных размеров с преобладанием бляшек, покрытых в
центре крупнопластинчатыми серебристо-белыми чешуйками.
Кроме того, по всему кожному покрову видны множественные,
мелкие, субкорнеальные пустулы, содержащие гной светложелтого цвета. На коже ладоней и стоп видны более крупные
полости (до 2–3 мм), заполненные гноем («озерца гноя»).
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
9. Пациент 41 года болен в течение 10 лет. Высыпания постоянные,
локализуются на коже локтей, коленей и волосистой части
головы. Зимой распространились на кожу туловища, нижних
13
конечностей. Объективно: на коже волосистой части головы,
туловища и конечностях обильное количество папул и бляшек
розово-красного цвета с четкими гранулами, округлых и
фестончатых
очертаний,
покрытых
серебристо-белыми
чешуйками. Субъективно: зуд.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования следует провести?
3. Составьте план лечения.
10. На прием к дерматологу обратилась больная 42 лет с жалобами на
появление после нервного потрясения обильной сыпи,
сопровождающейся постоянным, сильным зудом. При осмотре на
туловище, передней поверхности предплечий и голеней имеются
многочисленные плоские папулезные высыпания размером от
булавочной головки до чечевицы, синюшно-красного цвета, с
гладкой блестящей поверхностью и пупкообразным вдавлением
в центре.
1. О каком заболевании следует прежде всего думать?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики?
11. На прием к врачу обратился больной Н. 45 лет с жалобами на
высыпания по всему кожному покрову, зуд, чувство стягивания
кожи, боли в локтевых суставах, позвоночнике. Считает себя
больным в течение 3 месяцев. Первые высыпания появились на
волосистой части головы, затем на разгибательных поверхностях
предплечий и на туловище в летнее время года. Месяц назад
появились боли в суставах. Отец и дед страдали подобным
заболеванием. При обследовании: кожный процесс носит
распространенный
характер,
симметричен.
На
коже,
разгибательных поверхностях конечностей, туловища видны
папулы ярко-розового цвета, округлой формы, различных
размеров с преобладанием бляшек. Поверхность папул в центре
покрыта крупнопластинчатыми, серебристо-белыми чешуйками,
по периферии папул – ободок ярко-розового цвета. При
поскабливании папул появляются симптом стеаринового пятна,
гладкая блестящая поверхность и точечное кровотечение.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Что необходимо сделать для подтверждения этого диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
12. На прием к врачу обратился больной Е. 36 лет с жалобами на
высыпания на разгибательных поверхностях конечностей, зуд,
14
боль в области правого лучезапястного сустава, межфаланговых
кистей, изменения ногтевых пластинок рук. Болен около 5 лет,
когда впервые осенью на коже локтевых суставов появились
высыпания, покрытые чешуйками. Затем такие же высыпания
появились в области коленных суставов. Обострение заболевания
отмечает в зимнее время года, летом отмечает улучшение. Боли в
суставах беспокоят в течение года. Страдает хроническим
тонзиллитом. При обследовании: ногтевые пластинки утолщены,
имеется симптом «наперстка». На разгибательных поверхностях
коленных и локтевых суставов имеются бляшки бурого цвета,
размером 6×8 см, по всей поверхности покрыты большим
количеством серебристо-белых чешуек. Периферического роста
папул, появления новых высыпаний не наблюдается. При
поскабливании бляшек появляется «стеариновое пятно»,
точечное кровотечение. В области правого лучезапястного
сустава, межфаланговых суставов кистей имеется припухлость и
деформация, движения в них болезненны, ограничены.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
Содержательный модуль 5
Грибковые поражения кожи и слизистых оболочек
Ситуационные задачи к содержательному модулю № 5
1. На прием к врачу обратился ребенок С. 11 лет, школьник, с
жалобами на незначительный зуд и высыпания на гладкой коже
лица и груди. Болен в течение месяца, когда родители заметили
несколько округлых очагов на коже груди и лица. Ребенок, бывая
в гостях у бабушки, любит играть с кошкой и собакой. При
обследовании: на коже лица, груди, живота сформированы
несколько эритематозных очагов круглой формы, покрытых
муковидными чешуйками белесоватого цвета. Края очагов
четкие, слегка приподняты, представлены мелкими пузырьками
и серозными корочками.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения, вторичной профилактики.
2. На прием к врачу обратился больной Н. 38 лет, скотник, с
жалобами на недомогание, головную боль, повышение
температуры до 37,6°С, «узлы» на волосистой части головы.
15
Заболевание связывает со своей профессией, по свидетельству
ветеринарной службы у телят имеются «лишаи». При
обследовании: на коже волосистой части головы имеется
несколько очагов поражения, резко очерченных, покрытых
большим количеством гнойных, сочных корок. После снятия
корок из некоторых волосяных фолликулов выделяется гной,
напоминающий мед в медовых сотах (симптом «медовых сот»).
Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличены,
болезненны.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
3. На прием к дерматологу обратилась женщина 29 лет с жалобами
на наличие очага облысения на волосистой части головы,
периодически легкий зуд. Очаг заметила 3 дня назад. Месяц
назад больная делала «химическую завивку» в парикмахерской.
Животных в доме нет. При обследовании: на коже волосистой
части головы в теменной области имеется очаг правильной
круглой формы, диаметром около 4 см, с резкими границами. На
фоне бледной эритемы видны отрубевидные белесоватые
чешуйки. Волосы в области очага обломаны на высоте 6мм.
Обломанные волосы имеют припудренный вид.
1. Каков Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Составьте план обследования, лечения и профилактики.
4. На прием к дерматологу обратилась девочка 4-х лет с жалобами на
очаг облысения на волосистой части головы, легкий зуд. Со слов
матери, очаг появился примерно неделю назад. Животных в доме
нет. За девочкой присматривает бабушка. При осмотре: в
височной области волосистой части головы виден очаг круглой
формы диаметром около 3 см, с резкими границами. На фоне
бледной эритемы видно скудное шелушение асбестовидными
чешуйками, обломанные волосы на уровне 1–2 мм. Кончики
обломанных волос истончены и закручены в виде запятой. При
осмотре членов семьи у бабушки на коже затылочной области, на
границе роста волос, выявлен очаг линейной формы размером
1,5×12 см. В области очага на фоне видимо-неизмененной кожи
видны черные точки. При поскабливании выявляются
отрубевидные чешуйки.
1. Каков Ваш предположительный диагноз у девочки и у бабушки? Кто
явился источником заражения?
16
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики
внучки и бабушки.
5. У мальчика 10 лет на коже предплечья имеется очаг правильной
круглой формы с резко очерченным, слегка приподнятым краем.
На фоне бледной эритемы видно небольшое количество
отрубевидных чешуек белесоватого цвета, легко снимаемых при
поскабливании. Внутри очага отчетливо видно кольцо розового
цвета. Больного периодически беспокоит легкий зуд.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
6. У мужчины на коже груди и живота имеются два очага
правильной круглой формы с резкими границами, диаметром 3 и
5см, приподнятыми в виде бордюра. На фоне бледной эритемы
видны отрубевидные чешуйки. Беспокоит легкий зуд. Болен в
течение месяца. Является жителем сельской местности,
постоянно имеет контакт с кошкой, собакой, крупным рогатым
скотом. В лучах лампы Вуда зеленое свечение отсутствует. В
соскобе с очага в чешуйках обнаружен мицелий гриба.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Что нужно сделать для уточнения диагноза?
3. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
7. К детскому дерматологу обратилась девочка 5 лет с очагом
облысения на голове. Периодически беспокоит легкий зуд. Со
слов матери, очаг появился 7 дней назад. Полмесяца назад
девочка играла с котенком на улице. При осмотре: на коже
теменной области виден эритематозно-сквамозный очаг круглой
формы с резкими границами. В области очага часть волос как бы
«острижена» на высоте 6-8мм и имеет запыленный вид. При
микроскопии
в
пеньках
волос
обнаружены
споры
микроскопического гриба рода микроспорум.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Составьте план лечения и вторичной профилактики больной.
8. На прием к врачу обратился мужчина 36 лет с жалобами на боли и
зуд в межпальцевых складках и подошвенной поверхности стоп.
Болеет около 5 лет. Обострение обычно возникает летом.
Занимается самолечением. Находится на учете у ангиолога по
поводу облетерирующего эндартериита. При осмотре: на коже
свода стоп и межпальцевых складок видны очаги отечной
эритемы с резкими границами, эпидермис нависает по краям
очага в виде воротничка. На фоне эритемы видны пузыри,
17
эрозии с обрывками эпидермиса по краям, сливного характера, с
серозным отделяемым.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
9. На прием к врачу обратился больной Ш. 29 лет, военнослужащий,
с жалобами на зуд кожи стоп, потертости. Заболевание связывает
с перегреванием. После длительного похода, сняв тесную обувь,
обнаружил потертости и опрелость в межпальцевых складках
стоп, сопровождающиеся зудом. Подобные воспалительные
явления больной отмечал и ранее, но они были выражены не
столь резко. Больной пользуется общественной баней, страдает
плоскостопием. Сопутствующее заболевание — ангиопатия
нижних конечностей. При обследовании: процесс локализуется в
межпальцевых складках обеих стоп с переходом на сгибательные
поверхности
пальцев
и
тыл
стопы.
Видны
эрозии,
отслаивающийся набухший слой эпидермиса. На коже свода стоп
– мелкие эрозии с явлениями мокнутия, сгруппированная
пузырьковая сыпь по типу «саговых» зерен, выраженное
отрубевидное шелушение.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
10 Больной 48 лет жалуется на появление пятен в подмышечных
областях, не сопровождающихся субъективными ощущениями.
При осмотре кожи в подмышечных областях имеются четко
ограниченные пятна размером 8×10 см, буровато-коричневого
цвета, с фестончатыми контурами, покрытые отрубевидными
чешуйками.
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте план лечения.
11. На прием обратилась больная 32 лет с жалобами на появление
пятен
на
коже
груди
и
спины,
сопровождающееся
незначительным зудом. Болеет в течение года. При осмотре на
коже груди и спины имеются множественные невоспалительного
характера пятна различной конфигурации и размеров,
желтовато-бурого цвета с отрубевидным шелушением.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план лечения.
12. На прием к врачу обратился больной 43 лет с жалобами на зуд,
сухость, шелушение кожи стоп. Заболел три года назад, когда
заметил сухость кожи стоп, трещины. Заболевание связывает с
18
повышенной потливостью стоп, так как работать приходится в
цехе с высокой температурой воздуха. Моется ежедневно после
смены в общей душевой, дезинфекция которой, как удалось
выяснить, не проводится. В настоящее время процесс носит
стойкий характер, распространяется на тыл стоп. Сопутствующие
заболевания: находится на учете у эндокринолога по поводу
дисфункции надпочечников. Объективно: поражены все
межпальцевые складки обеих стоп — шелушение, трещины,
кожа подошв инфильтрирована, сухая, отчетливо видны кожные
борозды, в которых отмечается хорошо выраженное муковидное
шелушение. Процесс распространяется также на тыльные и
боковые поверхности стоп и пальцев. Подобные очаги имеются
на ягодицах, в паховой области.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план лечения.
13. На прием к врачу обратился мужчина 25 лет с жалобами на
сильный зуд, интенсивную болезненность, выпадение волос,
неприятный запах от волосистой части. Больным себя считает с
детства, постепенно стали выпадать волосы. Они сухие, ломкие.
За медицинской помощью не обращался. Из перенесенных
заболеваний отмечает болезнь Боткина. Объективно: от
волосистой части головы больного исходит неприятный
«мышиный» запах. Волосы на большей части головы отсутствуют
— особенно на теменных, затылочных областях. Кожа
гиперемирована, атрофически изменена. В устьях волосяных
фолликулов пустулы, ссыхающиеся в желтовато-бурые корки.
Волосы легко выдергиваются, они пепельно-серого цвета, сухие,
ломкие, легко удаляются.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести
окончательного диагноза?
3. Каковы методы лечения и профилактики?
для
установления
14. На прием к дерматологу обратилась больная 42 лет, кондитер, с
жалобами на зуд и жжение в области межпальцевых складках
кистей. Считает себя больной в течении 2-х месяцев. В складке
между 3 и 4 пальцами правой кисти первоначально появились
вялые пузырьки, которые быстро вскрылись с последующим
образованием эрозии. Занималась самолечением, смазывала кожу
в
очаге
поражения
«Флуцинаром».
Лечение
было
неэффективным. Из сопутствующих заболеваний отмечает
19
сахарный диабет легкой степени. Объективно. В третьей
межпальцевой складке правой кисти имеется эрозия розовокрасного цвета с умеренно мокнущей, гладкой, блестящей
поверхностью, резко отграниченная от здоровой кожи. По
периферии
эрозии
видны
обрывки
мацерированного
эпидермиса, имеющего перламутровый оттенок. В глубине
межпальцевой складки имеется трещина.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план лечебно-профилактических мероприятий.
15. Из терапевтического отделения на консультацию к дерматологу
доставлена больная 68 лет, пенсионерка, с жалобами на зуд,
жжение, высыпания в пахово-бедренных складках. Считает себя
больной в течение 10 дней, когда впервые в паховой области
появилась гиперемия кожи, затем плоские, вялые пузырьки,
которые быстро вскрывались, и образовались эрозии. Затем
процесс стал распространяться на внутреннюю поверхность
бедер. В терапевтическом отделении больная находится в
течение
месяца
по
поводу
двусторонней
пневмонии,
осложненной экссудативным плевритом. Получила 50 млн ЕД
пенициллина в/м. Из сопутствующих заболеваний отмечает
хронический анацидный гастрит, сахарный диабет средней
степени тяжести. Объективно: процесс локализуется в паховобедренных складках, с переходом на лобковую область. В этих
местах имеются крупные эрозии темно-красного цвета, с
блестящим
ливидным
оттенком,
полициклическими
очертаниями, с резкими границами и умеренной влажностью. По
периферии очагов — бордюр из белесоватого отслаивающегося
мацерированного эпидермиса. Вокруг основного очага имеются
мелкие очажки такого же характера.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план лечения.
Содержательный модуль 6
Дерматиты. Токсикодермии. Экзема
Дерматит
Ситуационные задачи к содержательному модулю № 6
1. К дерматологу обратился рабочий цементного завода с жалобами
на зуд, покраснение, отечность, гнойнички, мокнутие кожи
20
вокруг свища от остеомиелита на правой голени. Границы
поражения резкие, на других участках кожи высыпаний нет.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения, вторичной профилактики.
2. По поводу ангины больному был назначен тетрациклин, который
он неоднократно принимал ранее. На второй день лечения
явления
ангины
стали
разрешаться,
общее
состояние
нормализовалось, температура снизилась, однако на коже
появилась
обильная
сыпь
в
виде
розовых
пятен,
сопровождающаяся жжением.
1. Каков Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Составьте план обследования, лечения, вторичной профилактики.
3. У больной 35 лет после сильного нервного стресса на тыле кистей
появились участки покраснения и отечности с последующим
образованием на этом фоне мелких воспалительных узелков,
пузырьков, эрозий с обильным выделением серозной жидкости.
Процесс сопровождается сильным зудом.
1. Каков Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Составьте план обследования, лечения, вторичной профилактики.
4. К врачу обратилась женщина 35 лет по поводу поражения кожи
кистей и нижней трети предплечья в виде отечности, гиперемии,
везикуляции,
мокнутия.
Заболевание
развилось
после
применения для стирки порошка «Лотос», которым больная
пользовалась в течение месяца. В прошлом кожных заболеваний
не было.
1. Каков Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики
заболевания.
5. На прием к врачу обратился больной В. 28 лет, работает
прессовщиком на мебельной фабрике, жалуется на высыпания в
области кистей, сопровождающиеся зудом. Первые элементы
появились полтора года назад, через 2 месяца после начала
работы прессовщиком. Заболевание связывает с контактом с
мочевинформальдегидными
смолами
(на
производстве).
Обращался к дерматологу, который лечил присыпкой,
гормональными мазями, процесс регрессировал. Рецидивы с
каждым разом становились все продолжительнее. При осмотре:
очаги поражения локализуются на тыльной стороне кистей,
симметричные. На фоне эритемы с нечеткими границами
21
имеются папулы, везикулы, многочисленные эрозии, чешуйки,
корочки, трещины. Мокнутие по типу «серозных колодцев».
1. Каков Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Что необходимо сделать для подтверждения диагноза?
3. Составьте план обследования, лечения и профилактики.
6. К врачу обратилась больная Б. 29 лет, инженер, с жалобами на
раздражительность, бессонницу, повышение температуры до
37,8С, зуд, жжение, напряжение и болезненность пораженных
участков кожи в области живота. Заболевание связывает с
применением сульфаниламидных препаратов, которые были
назначены терапевтом по поводу ОРЗ. Высыпания появились
внезапно
после
приема
препарата
и
сопровождались
повышением температуры. В прошлом (2 года назад) после
приема сульфадиметоксина возникли такие же пятна (на одном и
том же месте), которые после своего исчезновения (через
несколько дней) оставили пигментацию. Сопутствующие
заболевания — пищевая аллергия к цитрусовым. При осмотре на
коже
груди,
боковых
поверхностей
туловища
видны
эритематозные очаги с резкими границами, красновато-бурого
цвета с темным оттенком.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения, вторичной профилактики.
7. К врачу обратился больной К. 28 лет, работает сварщиком,
жалуется на высыпания и зуд в области правой голени. Неделю
назад на работе получил ожог правой голени. К врачу не
обращался, лечился сам синтомициновой эмульсией. На месте
ожога через 5 дней появилось покраснение, отечность, зуд. Почти
одновременно возникли мокнутие, эрозии, корки. При
обследовании: в средней трети правой голени на месте ожога
имеются две язвочки, покрытые гнойным отделяемым. Вокруг
них — эритема с четкими границами, размером 9×18 см,
милиарные папулы, везикулы, мокнутие. По периферии очага
поражения — отсев пустул.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения, вторичной профилактики.
8. На прием к врачу обратилась мать с ребенком четырех месяцев, у
которого имелись высыпания на коже щек, сопровождающиеся
сильным зудом. Ребенок болен в течение двух недель, когда на
следующий день после введения прикорма появились
высыпания на щеках. Ребенок родился от первой беременности, в
22
срок, находится на естественном вскармливании. У матери
отмечался токсикоз в первой половине беременности, страдает
бронхиальной астмой, лекарственной токсикодермией. При
обследовании: кожа щек эритематозна, слегка отечна. Границы
эритемы нерезкие, имеются множественные мелкие папулы,
везикулы, эрозии, из которых на поверхность выступают
небольшие капли серозного экссудата; на правой щеке —
корочки и чешуйки.
1. Каков Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Составьте план обследования, лечения, вторичной профилактики.
9. В реанимационное отделение детской клинической больницы
поступил ребенок 11 лет с высыпаниями по всему кожному
покрову. Состояние тяжелое. Заболевание началось через
несколько дней после приема лекарственных препаратов –
антибиотиков, салицилатов, назначенных по поводу ОРВИ.
Процесс развивался остро, с повышением температуры тела до 3940°С. Лихорадке предшествовали продромальные явления в виде
недомогания, сонливости, рвоты, поноса, головных болей. Затем
на коже появились пятна, пузыри, сопровождающиеся зудом,
болезненностью. Объективно: процесс носит распространенный
характер, поражая почти весь кожный покров. На фоне эритемы
располагается большое количество вялых пузырей, площадь
которых
увеличивается
при
надавливании,
множество
обширных,
болезненных,
легко
кровоточащих
эрозий
неправильных очертаний, сливного характера, обрывки
эпидермиса. Содержимое пузырей серозное. Положительны:
симптом Никольского, краевой симптом Никольского, симптом
мокрого белья.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
10. На прием к врачу обратился больной К. 43 лет, инженерэлектронщик, с жалобами на боль, жжение, отек кожи лица, зуд.
Заболевание возникло два часа спустя после закапывания в глаза
раствора альбуцида по поводу обострения конъюнктивита. Ранее
подобной картины на применение альбуцида не развивалось.
При обследовании: кожный процесс локализуется на лице, носит
ограниченный характер, нечеткие границы. На фоне яркой
эритемы, отечности кожи лица, особенно век, имеются
многочисленные мелкие папуло-везикулезные высыпания.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
23
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
11. После употребления свежей копченой рыбы спустя 2 часа
появились сильный зуд, высыпания, желудочно-кишечные
расстройства,
озноб,
ухудшилось
общее
самочувствия,
повысилась температура до 38°С. Объективно: на коже туловища
имеются высыпания в виде пятен, волдырей, папул розовокрасного цвета круглой формы, местами высыпания сливаются.
Субъективно: умеренный зуд.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
12. Больной С. 68 лет жалуется на сыпь на левой голени, которая
сопровождается сильным зудом. Болеет пол года. Объективно: в
нижней и средней трети левой голени наблюдается очаг
воспаления, в котором кожа имеет синюшно-красный цвет,
плотную консистенцию. На поверхности кожи видны
многочисленные папулы, микровезикулы, гнойные корки,
гнойное отделяемое, мокнутие. Субъективно: умеренный зуд.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
Содержательный модуль 7
Вирусные и пузырные дерматозы
1.
Ситуационные задачи к содержательному модулю № 7
1. Больная 52 лет обратилась к врачу по поводу высыпаний на коже
лица, конечностях, сильного зуда кожи в очагах. При осмотре: на
коже щек, лба, предплечий, паховых и подмышечных складках
на резко гиперемированном фоне имеется множество пузырьков
величиной от просяного зерна до горошины, кроме того, имеются
папуло-везикулы, которые расположены сгруппировано.
1. Каков Ваш предварительный клинический диагноз?
2. Какие специальные дерматологические исследования необходимо
провести для подтверждения диагноза?
3. Составьте план лечения.
2. Больная М. 55 лет доставлена в стационар санитарной авиацией.
При осмотре общее состояние больной тяжелое, активные
движения из-за болей затруднены, температура 38,3°С, рот
открывается плохо, на красной кайме губ обильные остатки
24
геморрагических корок. На коже живота, в подмолочных,
подмышечных,
пахово-бедренных
складках
множество
обширных эрозий, покрытых грязным налетом; на их
поверхности видны папиломатозные
разрастания. По
периферии очагов поражения – пузырьки, пузыри на фоне
здоровой кожи. Симптом Никольского положительный.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для
подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный
диагноз?
3. Больная 62 лет неожиданно заметила у себя эрозии на слизистой
оболочке полости рта, которые эпителизировались и исчезали, а
затем через некоторое время появились вновь. Далее возникли
пузыри на внешне-неизмененной коже живота, спины. Пузыри
крупные, с серозным содержимым, напряженные, с тенденцией к
слиянию между собой. При легкой травме пузыри быстро
вскрываются, образуя эрозии с сочным красным дном. По
периферии очагов имеются обрывки покрышек пузырей. Эрозии
эпилетизируются медленно.
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какие симптомы помогут в диагностике?
3. Какие лабораторные исследования следует провести?
4. Больная 47 лет госпитализирована в кожное отделение после
консультации инфекциониста. Из анамнеза: жалобы на зуд кожи,
бессонницу, снижение трудоспособности, раздражительность.
Больная отмечает возникновение указанных симптомов после
употребления блюд из морских сортов рыб. Состояние резко
ухудшилось и высыпания распространились на кожу всего
туловища и конечностей после смазывания кожи в течение
нескольких дней 5 % настойкой йода. Дерматологический статус:
на коже туловища, конечностей определяются напряженные
мелкие пузырьки, пузыри, склонные к группировке, папулы.
Симптом Никольского отрицательный.
1. Каков ваш диагноз?
2. Какова тактика ведения больной?
3. Какая диета показана больной?
5. Больная 57 лет жалуется на появление многочисленных пузырей
на коже туловища, спины, груди. Пузыри дряблые, крупные с
серозным содержимым. После вскрытия образуются эрозии,
25
которые медленно эпителизируются. На слизистой полости рта
также имеются эрозии, из-за которых прием пищи становится
болезненным.
В
мазках-отпечатках
со
дна
пузырей
обнаруживаются акантолитические клетки.
1. Каков Ваш клинический диагноз?
2. Охарактеризуйте вышеуказанные клетки.
3. Разработайте план лечения.
6. На прием к дерматологу обратился больной с жалобами на
высыпания кожи лица, конечностей, сильный жгучий зуд в
местах высыпаний. При осмотре: на коже предплечья и
подмышечных
складках
имеется
множество
пузырьков
различного
диаметра.
Отмечаются
сгруппированное
расположение элементов.
1. Какое заболевание можно заподозрить?
2. Какой дерматологический тест нужно провести?
3. Охарактеризуйте технику проведения?
7. Больная Б. 55 лет жалуется на появление пузырей вокруг полости
рта, в области пупка, прианальной области. Пузыри крупные,
легко вскрывающиеся, вследствие чего оставляют болезненные
эрозии. Симптом Никольского положительный.
1. Каков Ваш диагноз?
2. Какие лабораторные исследования следует провести?
3. Какие методы лечения следуют применить при данном заболевании?
8. В дерматологическую клинику обратилась больная 50 лет.
Заболела 3 месяца назад. На коже появились мелкие дряблые
пузыри, которые быстро подсыхали, образуя корочки.
Самолечением не занималась. Объективно: на коже лица, в/ч
головы, верхней половине туловища имеются круглые очаги 1–
3 см в диаметре, покрытые тонкими плотно сидящими коркочешуйками
буроватого
цвета,
симптом
Асбо-Хансена
положительный.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какова Ваша тактика для подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
9. У больного К. 40 лет месяц назад появились эрозии на слизистой
полости рта и пузыри на кожи груди, которые быстро
превращались в эрозии. Принимал антибиотики в течение 2-х
недель, но улучшение не наступило. Объективно: на слизистой
полости рта и груди округлые до 2–3 см в диаметре яркие эрозии
26
и несколько дряблых пузырей. При подтягивании пинцетом за
край покрышки наблюдается отслойка эпидермиса.
1. Какой симптом описан?
2. Для какого заболевания это характерно?
3. Какие еще симптомы характерны для данного заболевания?
10. К стоматологу обратилась больная с жалобами на болезненность
во рту во время приема пищи и периодическое проявления
единичных пузырьков на коже. Объективно: на слизистой
твердого неба имеются свежие поверхностные эрозии розового
цвета, местами покрыты грязным налетом. На момент осмотра на
кожном покрове высыпания отсутствуют.
1. Каков Ваш предварительный диагноз?
2. Какова Ваша тактика для подтверждения диагноза?
3. Наметьте комплекс лечебных мероприятий.
11.
Больная 36 лет обратилась с жалобами на регулярное,
совпадающее с месячными, появление сыпи на коже ягодиц.
Высыпания сопровождаются легким зудом. Они существуют
около недели и самостоятельно исчезают. При осмотре: на коже
ягодиц сгруппированные пузырьковые высыпания на отечном
гиперемированном фоне.
1. Поставьте диагноз.
2. Дайте возможные варианты лечения.
12. На прием к гинекологу обратилась пациентка 18 лет с жалобами
на появление болезненных высыпаний на гениталиях. При
осмотре: на левой большой половой губе имеется эрозия
мелкофестончатых очертаний, около 1 см в диаметре. Вокруг
эрозии кожа отечна и гиперемированна. Пальпаторно эрозия
болезненна и практически не отличается по плотности от
окружающей ткани. У больной повышена температура тела до
37,5°С, озноб.
1. Каков Ваш диагноз?
2. С какими заболевания и какими методами необходимо проводить
дифференциальный диагноз?
3. Какова тактика лечения?
Содержательный модуль 8
Написание учебной истории болезни дерматологического
пациента
27
Ситуационные задачи к содержательному модулю № 8
1. Больной 35 лет предъявляет жалобы на появление высыпаний,
которые возникают приступообразно, существуют в течение 2–3
часов, затем бесследно исчезают. Субъективно больного
беспокоит зуд в области высыпаний. Начало заболевания
пациент ни с чем не связывает. Сопутствующая патология:
полиноз, аллергическая реакция на пыль в виде насморка.
Наследственность не отягощена. Лечился амбулаторно в кожновенерологическом диспансере по месту жительства, получал
антигистаминные препараты пролонгированного действия,
сорбенты с временным эффектом. Обращает внимание на
отсутствие сезонности в течении заболевания и возникновения
обострений процесса при стрессовых ситуациях. При осмотре
высыпание
представлено
бесполостным
плотноватым
возвышающимся элементом округлых очертаний, розового цвета
с белесоватым оттенком в центре.
1. Назовите морфологический элемент сыпи.
2. Какие патоморфологические и биохимические реакции способствуют
появлению данного высыпания?
2. Больная 54 лет поступила в клинику с жалобами на высыпания в
области
лица,
не
сопровождающиеся
субъективными
ощущениями. Начало заболевания связывает с применением 3
недель назад кортикостероидных мазей на лицо по поводу
гнойничкового элемента, возникшего на правой щеке.
Сопутствующие
заболевания:
гипертоническая
болезнь.
Наследственность не отягощена. При осмотре: очаг поражения
локализуется на коже обеих щек, не выступает над уровнем
кожи, цвет ярко-розовый, границы нечеткие, поверхность
гладкая. На поверхности множественные телеангиэктазии. При
надавливании предметным стеклом высыпания исчезают.
1. Дайте определение морфологического элемента.
2. Дайте определение понятия телеангиэктазии.
3. Как называется метод, когда при надавливании стеклом элементы сыпи
исчезают или меняют свою окраску?
3.
Больной 68 лет предъявляет жалобы на высыпания,
локализующиеся на верхних конечностях, груди и спине. Начало
заболевания больной ни с чем не связывает. Наследственность не
отягощена. Сопутствующие заболевания: гипертоническая
болезнь II степени. Высыпания представлены полостными
элементами, содержащими прозрачную жидкость, покрышка
28
элементов дряблая, тонкая, диаметр высыпаний от 0,5 до 1 см.
Элементы расположены на видимо неизмененной коже. На месте
вскрывшихся элементов образуются поверхностные дефекты
кожи. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков
были обнаружены акантолитические клетки. Для уточнения
диагноза больному была произведена биопсия кожи передней
поверхности
бедра.
При
постановке
прямой
реакции
иммунофлюоресценции было выявлено свечение Ig G между
клетками шиповидного слоя. При окраске гематоксилин-эозином
в шиповидном слое были обнаружены явления акантолиза.
1. Назовите первичные и вторичные морфологические элементы сыпи.
2. Дайте определение понятия акантолиза.
3. Назовите основное отличие пузыря от пузырька.
4. Больная 33 лет поступила на стационарное лечение с жалобами на
высыпания в области ладоней. Субъективные ощущения: зуд.
Сопутствующие заболевания отрицает. Наследственность: у
бабушки по отцовской линии была пищевая аллергия на
клубнику, проявляющаяся высыпаниями на коже в виде
папулезных элементов. Считает себя больной в течение трех лет.
Начало заболевания связывает с контактом с дешевым
стиральным порошком, когда впервые возникли высыпания на
кистях,
сопровождающиеся
зудом.
После
применения
кортикостероидных
мазей
высыпания
полностью
регрессировали. В дальнейшем после стирки высыпания
периодически появлялись вновь. Однако последнее обострение
возникло на фоне стрессовой ситуации, контакта с порошком не
было. При осмотре на гиперемированном, отечном основании
наблюдаются полостные образования размером с булавочную
головку, полушаровидной формы, а также дефекты кожи яркорозового цвета, неправильных очертаний, по периферии
дефектов видны обрывки эпидермиса, на поверхности некоторых
из них — слоистые элементы, легко удаляемые, пропитанные
серозно-гнойным экссудатом.
1. Назовите первичные и вторичные морфологические элементы сыпи,
которые наблюдаются у больной.
2. Дайте определение первичным и вторичным морфологическим
элементам сыпи.
3. Дайте определение истинного и ложного полиморфизма.
5. Больной 17 лет предъявляет жалобы на высыпания на лице,
спине. Субъективные ощущения отсутствуют. Сопутствующие
29
заболевания отрицает. В анамнезе у отца в переходном возрасте
была угревая болезнь. Считает себя больным с 13 лет, когда без
видимой
причины
появились
множественные
мелкие
высыпания на лице. Постепенно процесс принял более
распространенный характер. Из опроса больного выяснено, что
он злоупотребляет шоколадными конфетами и булочками.
Лечился амбулаторно, применял «Клеросил», спиртовые
лосьоны, с незначительным эффектом. При осмотре на коже
лица и спины наблюдаются множественные поверхностные
элементы сыпи, имеющие конусовидную форму, многие
пронизаны волосом в центральной части, где просвечивает
гнойное содержимое, диаметр их составляет 1–5 мм. На месте
бывших элементов не остается стойких изменений кожи.
1. Дайте определение первичному морфологическому элементу сыпи.
2. Назовите вторичный морфологический элемент, который может
наблюдаться при регрессе высыпаний.
6. Больной 40 лет поступил на стационарное лечение с жалобами на
распространенные
высыпания,
не
сопровождающиеся
субъективными ощущениями. Считает себя больным в течение
20 лет. Начало заболевания связывает со стрессовой ситуацией.
Первые элементы возникли на коже волосистой части головы. В
кожно-венерологическом диспансере был поставлен диагноз
псориаза волосистой части головы. Лечился амбулаторно,
получал мазевую терапию (дипросалик лосьон, 2 % серносалициловую мазь). В летнее время отмечал полную ремиссию,
обострение — в осенне-весенний период. Последнее обострение
возникло за месяц до госпитализации, связывает со стрессовой
ситуацией на работе. Высыпания приняли распространенный
характер. При осмотре элементы сыпи локализуются по всему
кожному покрову. При осмотре высыпания представлены
бесполостными, инфильтрированными, возвышающимися над
уровнем кожи элементами, ярко-розового цвета, плоской формы,
поверхность которых покрыта мелкими, белыми, легко
отделяющимися чешуйками. Величина высыпаний от 5 мм до
6 см в диаметре. На месте бывших высыпаний сохраняется
пигментация.
1. Назовите первичный морфологический элемент.
2. Какой патоморфологический процесс лежит в основе образования чешуек?
7. Больная 34 лет поступила в клинику с жалобами на высыпания в
области голеней. Субъективные ощущения: болезненность при
30
пальпации очагов. Считает себя больной в течение месяца.
Начало заболевания ни с чем не связывает. Никакого лечения не
применяла. При осмотре на передней поверхности голеней
наблюдаются образования, располагающиеся в подкожножировой клетчатке, слегка возвышающиеся над уровнем кожи,
до 3 см в диаметре, плотно-эластической консистенции; кожа над
элементами слегка гиперемирована.
1. Назовите морфологический элемент, наблюдаемый у данной больной.
2. Назовите вторичный морфологический элемент, который может
возникнуть на месте описанного первичного.
8. По направлению из военкомата в клинику поступил больной 17
лет с жалобами на высыпания в области лица, шеи, сгибательных
поверхностей верхних и нижних конечностей. Субъективные
ощущения: мучительный зуд. При осмотре кожа в области
поражения утолщена, уплотнена, гиперпигментирована, сухая,
кожный рисунок усилен. На поверхности высыпаний
наблюдаются
множественные
линейные
повреждения,
покрытые кровянистыми корочками буроватого цвета.
1. Дайте определение элементам.
2. Какие элементы обнаруживаются при снятии корок?
3. Дайте классификацию корок в зависимости от характера экссудата.
9. В поликлинику обратился больной 55 лет с жалобами на очаг
высыпаний в области голени. Субъективно больного беспокоит
боль в области высыпания. Сопутствующая патология:
гипертоническая болезнь II степени, инсулинозависимый
сахарный диабет, варикозное расширение вен нижних
конечностей. Начало заболевания связывает с ушибом в области
голени. Считает себя больным около месяца, когда на передней
поверхности голени на месте ушиба появился очаг поражения
около 5 мм в диаметре. Пытался лечиться самостоятельно:
применял мазь Вишневского, без эффекта. Диаметр очага
поражения
постепенно
увеличивался,
дно
покрылось
желтоватым отделяемым. При осмотре на передней поверхности
правой голени наблюдается глубокое нарушение целостности
кожного покрова. Диаметр образования 5 см. Дно очага
поражения неровное, покрыто желтоватым отделяемым; края
подрытые, плотноватой консистенции.
1. Дайте определение морфологического элемента, наблюдаемого у больного.
2. Назовите морфологический элемент, который появится при регрессе
морфологического элемента, представленного у больного.
31
3. Опишите возможные варианты дна и краев очага поражения при различных
заболеваниях.
10. В туберкулезную больницу на консультацию к больному был
вызван дерматолог. Больной поступил в клинику по поводу
диссеминированного легочного туберкулеза. За месяц до
поступления в клинику был освобожден из тюремного
заключения, где находился год. За две недели до поступления в
туберкулезную клинику больной обратил внимание на
появление мелких высыпаний на лице. Ничем не лечился. При
осмотре дерматологом на коже лица обнаружены небольшого
размера (до 0,3 см в диаметре) бесполостные инфильтративные
морфологические элементы. Поверхность элементов гладкая,
очертания округлые, цвет желтоватый, консистенция мягкая.
При надавливании стеклом определяется феномен «яблочного
желе». Больному была произведена диагностическая биопсия
элемента.
Патоморфологически
в
дерме
определялись
множественные гранулемы, состоящие преимущественно из
лимфоцитов с примесью эпителиоидных клеток и клеток
Пирогова-Ланганса. На основании клинико-морфологических
данных больному был выставлен диагноз туберкулезной
волчанки.
1. Дайте определение первичного морфологического элемента.
2. Назовите основные дифференциально-диагностические клинические
признаки узелка, бугорка и волдыря.
11. В клинику поступила больная 27 лет с жалобами на высыпания
на туловище и верхних конечностях. Субъективные ощущения
отсутствуют. Считает себя больной в течение трех лет, когда без
видимой причины на коже туловища появился очаг поражения.
Ничем не лечилась. Данное обострение связывает с обострением
хронического тонзиллита, после которого процесс принял
распространенный характер. При осмотре на коже туловища и
верхних конечностей наблюдаются множественные очаги
размером 1–1,5 см в диаметре. Очаги бледно-розового цвета, по
периферии наблюдается узкий сиреневатый ободок. Поверхность
элементов гладкая, блестящая; очертания округлые, границы
четкие. Очаг, возникший за три года до поступления больной в
клинику, округлых очертаний, диаметром около 3 см,
поверхность истончена, гладкая, блестящая, лишена нормального
рисунка, цвета слоновой кости, слегка западает по сравнению с
окружающей кожей.
32
1. Дайте определение морфологическим элементам у представленной
больной.
2. Объясните, какие патоморфологические процессы лежат в основе
первого очага.
12. В клинику закрытого типа поступил больной без определенного
места жительства. При опросе больного удалось выяснить, что
три года назад на нижней губе у больного наблюдался очаг
поражения округлых очертаний с четкими границами,
диаметром около 0,5 см, слегка приподнятый над уровнем кожи,
дно элемента гладкое, блестящее, края — блюдцеобразные.
Субъективные ощущения больного не беспокоили. Он расценил
высыпание как проявление герпетической инфекции, к врачам
не обращался. Высыпание на губе регрессировало с образование
поверхностного рубчика. В течение трех лет у больного
периодически на коже туловища появлялись пятнистые
высыпания, которые больной расценивал как аллергическую
реакцию на некачественные алкогольные напитки, которыми
злоупотреблял в последние годы. Неделю назад больной обратил
внимание на появление плотных, полушаровидной формы,
размером с вишневую косточку, темно-красного цвета элементов
на коже туловища. Поверхность элементов гладкая, блестящая.
Комплекс серологических реакций с кардиолипиновым и
трепонемным
антигеном
продемонстрировал
слабоположительный результат.
1. Назовите морфологические элементы, которые наблюдались у больного на
протяжении всего периода заболевания.
2. Назовите вторичные морфологические элементы, которые могут возникнуть
на месте первичных элементов у данного больного.
Содержательный модуль 9
Общая характеристика заболеваний, передающихся
преимущественно половым путем. Первичный сифилис
.
Ситуационные задачи к содержательному модулю № 9
1. На прием обратился мужчина 32 лет (шофер такси, холост) с
жалобами на появление язвочки на половом члене, которая
субъективно не беспокоит. Болен в течение 10 дней, смазывал
язвочку синтомициновой эмульсией. Через 7—10 дней
33
увеличились паховые лимфоузлы справа. У больного была 1,5
месяца назад половая связь с незнакомой женщиной.
Сопутствующих заболеваний нет. При осмотре: на внутреннем
листке крайней плоти имеется безболезненная язва размером
2×1,5 см, овальной формы. В основании язвы пальпируется
хрящевидной плотности инфильтрат, не выходящий за пределы
дефекта. Воспалительные изменения вокруг язвы отсутствуют.
Справа паховые лимфатические узлы увеличены до размеров
1×1,5 см, подвижные, безболезненные, плотно-эластической
консистенции.
1. Каков Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный
диагноз?
3. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
2. На прием обратился больной 28 лет, рабочий, с жалобами на
наличие язвочек на половом члене и в правой паховой области.
Язвочки появились две недели назад, их появление ни с чем не
связывает. Самолечением не занимался. Неделю назад в левом
паху увеличились лимфатические узлы. За два месяца до
появления язвочек отмечает половую связь с незнакомой
женщиной. Через месяц после этого заболел острым
респираторным заболеванием, по поводу чего получал
ампицилин.
Сопутствующих
заболеваний
нет.
При
обследовании: на теле полового члена слева имеется язва
округлой формы, размерами 1×1,5 см, безболезненная, покрытая
желтоватым налетом. При пальпации язвы у основания
прощупывается плотный инфильтрат. В левой паховой области
— язва размерами 1×1 см, округлой формы, покрытая
геморрагической корочкой, плотная у основания. Паховые
лимфатические узлы слева увеличены до размеров 1×1,5 см,
плотно-эластической консистенции, безболезненные подвижные.
1. Каков Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный
диагноз?
3. Составьте план обследования.
3. На прием обратилась женщина 35 лет, официантка, с жалобами на
боли в области заднего прохода. Больна в течение 1 месяца.
Обращалась к хирургу поликлиники. Была диагностирована
трещина заднего прохода. В течение месяца применяла ванночки
с перманганатом калия, различные мази. Эффект отсутствовал.
34
Обратилась к дерматовенерологу. Сопутствующих заболеваний
нет. При осмотре: в области заднего прохода видна эрозия яркокрасного
цвета,
блестящая,
трещиноподобной
формы,
болезненная при пальпации.
1. Каков Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Что нужно сделать для подтверждения диагноза?
4. На прием обратился мужчина 40 лет, слесарь, жалуется на
выраженную
болезненность,
покраснение,
отечность
препуциального мешка. Несколько дней назад заметил на
внутреннем листке крайней плоти безболезненную эрозию
небольших размеров, лечился сам (ванночки с перманганатом
калия). Сопутствующих заболеваниий нет. Головка полового
члена увеличена в размерах, отечна, вправление ее невозможно.
Позади головки полового члена имеется отечный валик яркокрасного цвета. Паховые лимфатические узлы слева размерами
1×1 см,
безболезненные,
подвижные,
плотноэластической
консистенции.
1. Каков Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Составьте план обследования.
5. К хирургу поликлиники обратился мужчина в возрасте 25 лет с
жалобами на появление "опухоли" в правом паху. При осмотре
больного в правой паховой области справа хирург определил
группу разных по величине лимфоузлов, самый крупный из
которых достигал размеров голубиного яйца. Узлы были
безболезненными, не спаянными между собой и с кожей, плотноэластической
консистенции.
Лимфатические
узлы
с
противоположной стороны сохраняли те же особенности, но
были меньшей величины. Кожа над узлами не была изменена.
Хирург направил больного в физиотерапевтический кабинет для
лечения токами УВЧ с диагнозом "паховый лимфаденит".
1. Какую ошибку допустил хирург при осмотре больного?
2. О каком заболевании должен был подумать хирург?
3. Составьте план обследования данного больного.
6. К дерматовенерологу обратился больной 39 лет по поводу
высыпаний на головке полового члена. При осмотре: на головке
полового члена имеется язва округлой, правильной формы с
приподнятыми краями и гладким дном, безболезненная при
пальпации. Регионарные лимфоузлы увеличины до размеров
35
грецкого
ореха
плотноэластической
консистенции,
безболезненной при пальпации. В первые дни обследования
(обязательного в любом стационаре) у больного оказались
положительными классические серологические реакции (КСР).
Реакция Вассермана — 3+, реакция Закса-Витебского — 4+,
реакция Канна — 4+.
Поставьте диагноз и обоснуйте его.
7. В КВД обратился мужчина, в связи с тем, что его партнерше 3 дня
назад был поставлен диагноз сифилиса, о чем она по
рекомендации врача сообщила партнеру. У женщины при
клинико-серологическом обследовании: эрозия с ровными
краями в области задней спайки малых половых губ,
увеличенные до размера грецкого ореха не спаянные с кожей
лимфоузлы справа. Из эрозии выделена Treponema pallidum, КСР
отрицательный. У обратившегося пациента последний половой
контакт с ней 1,5 месяца назад, его беспокоит, заразился ли он
сифилисом.
1. Какая стадия инфекционного процесса у женщины?
2. Какие результаты клинико-серологического обследования мужчины
могут быть получены?
3. Обоснуйте каждый из возможных вариантов.
8. На прием к венерологу пришел мужчина, около 20 дней назад
имевший половую связь с женщиной, у которой накануне при
медосмотре выявлен сифилис (обильная яркая розеолезная сыпь
на туловище, в области малых половых губ эпителизирующаяся
эрозия; реакция связывания комплемента с кардиолипиновым и
трепонемным антигеном 4+,4+ титр 1:320), о чем она ему
сообщила по рекомендации врача. Накануне у пациента была
половая связь с другой женщиной, которой он незамедлительно
сообщает о необходимости обращения к венерологу. У нее при
осмотре эрозивный дефект на малой половой губе справа, из
которого выделена Treponema pallidum, реакция связывания
комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном и
реакция микропреципитации отрицательные.
1. Какие стадии сифилиса наблюдаются у обеих женщин?
2. Является ли данный пациент источником заражения второй партнерши?
3. Какая стадия сифилиса может иметь место у мужчины?
9. У юноши 18 лет при прохождении призывной комиссии в
военкомате выявлено одностороннее увеличение миндалины
слева. Больным себя не считал. Субъективные ощущения
36
отсутствуют. Холост. Имел случайные половые связи после
дискотеки. Ничем не лечился. Живет с родителями.
Сопутствующих заболеваний не выявлено. При осмотре
выявлено увеличение миндалины слева. Миндалина уплотнена,
дефекты слизистой отсутствуют, легкая гиперемия ограничена
только поверхностью миндалины. Подчелюстные
и задние
околоушные лимфоузлы увеличены до 1 см в диаметре,
плотноэластической консистенции, не спаянные между собой и с
окружающими тканями. Положительная микрореакция на
сифилис (3+).
При детальном осмотре больного выявлена
трещина
в
перианальной
области,
отличающаяся
безболезненностью.
1. О каком заболевании можно думать в данном случае?
2. Какие данные анамнеза необходимо уточнить?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Наметьте план обследования и лечения больного.
10. На прием к хирургу обратился судмедэксперт. Спустя месяц
после вскрытия трупа бомжа, сопровождавшегося разрывом
перчатки в области концевой фаланги указательного пальца
правой руки, появилось булавовидное вздутие и увеличение
пальца в объеме. Инфильтрат глубокий, плотный, занимает всю
дистальную фалангу пальца. Кожа имеет застойно-багровую
окраску. У внутреннего края ногтя имеется язва в виде
полулуния, с серозно-гнойным отделяемым на поверхности.
Больного беспокоят резкие стреляющие боли. Отмечается
увеличение локтевых и подмышечных лимфатических узлов
справа. Они плотные, подвижные, болезненные. Из семейного
анамнеза выяснилось, что пациент женат, имеет ребенка 3-х лет.
Хирургом назначено лечение: «Олететрин» по 1 таблетке 4 раза в
день в течение 10 дней, аутогемотерапия № 10, витамин С,
глюконат кальция, местно – повязки с гипертоническим
раствором, 10% эмульсия стрептоцида, УВЧ. После проведенного
лечения наблюдается незначительное улучшение.
1. О каких диагнозах можно думать?
2. Оцените действия хирурга.
3. Составьте план обследования пациента.
4. Определите тактику в отношении жены и ребенка больного.
11. На прием к стоматологу обратился мужчина 71 года по поводу
сломанного зубного протеза. При осмотре стоматолог обнаружил
на слизистой верхней губы язвенный дефект, существующий, по
37
словам больного, около 3 недель. При сборе анамнеза стало
известно, что пациент женат, имеет 2-х взрослых детей. Примерно
за месяц до появления язвы на верхней губе он был на банкете,
после которого провожал понравившуюся ему молодую
женщину и на прощание несколько раз поцеловал ее в губы,
несмотря на то, что у нее была «лихорадка». Объективно: на
внутренней поверхности верхней губы справа расположена язва
диаметром 0,8 см, имеющая четкие округлые очертания,
приподнятые края, дно красного цвета с небольшим белесоватым
налетом. При пальпации в основании элемента определяется
хрящевидное уплотнение, не выходящее за пределы язвы,
болезненность
отсутствует.
Подчелюстные
лимфоузлы
увеличены
до
размеров
фасоли,
плотноэластической
консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и с
окружающими тканями.
1.О каком диагнозе можно думать?
2. Какова должна быть тактика стоматолога в данной ситуации?
3. Составьте диагностическую программу.
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный
диагноз?
5. Какое лечение показано больному?
6. Наметьте план профилактических мероприятий.
12. На прием к дерматологу обратился мужчина 25 лет с жалобами на
наличие язвы на половом члене. Считает себя больным 3 недели.
Заболевание развилось после случайной половой связи в
командировке около 2-х месяцев назад. Сначала появилась
«ссадинка», не вызывающая субъективных ощущений, которую
пациент ежедневно смазывал 5 % раствором йода. Отсутствие
эффекта от лечения, превращение «ссадинки» в язву заставили
больного обратиться к врачу. Соматических заболеваний у
пациента не имеется. Объективно: на внутренней поверхности
крайней плоти располагается безболезненная округлая язва до 1,0
см в диаметре, с поднятыми краями и мясо-красным дном. В
основании пальпируется хрящевидный инфильтрат. Паховые
лимфатические узлы имеют размеры 0,7×0,7 см в диаметре,
плотноэластической консистенции, безболезненные, подвижные,
кожа над ними не изменена.
1. О каком заболевании можно думать в данном случае?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный
диагноз?
38
3. Какое обследование необходимо пациенту?
4. Какое лечение может быть назначено больному?
Содержательный модуль 10
Вторичный сифилис
Ситуационные задачи к содержательному модулю № 10
1. К терапевту обратилась больная 35 лет с жалобами на слабость,
умеренное повышение температуры. При осмотре врач заметил
на груди и животе сыпь и направил больную в кожновенерологический диспансер. Здесь у больной были обнаружены:
обильная розеолезная сыпь на туловище и конечностях,
эритематозная ангина, увеличение шейных, подмышечных и
паховых лимфатических узлов (паховые увеличены значительно
больше остальных), на внутренней поверхности левой большой
половой губы — округлой формы эрозия величиной с
однокопеечную монету с красным дном, ровными краями и
уплотнением в основании. При исследовании отделяемого
эрозии в темном поле микроскопа обнаружены бледные
трепонемы.
Каков Ваш предполагаемый диагноз? Обоснуйте его.
2. В косметологическую поликлинику обратился больной 30 лет с
жалобами на выпадение волос. При осмотре на волосистой части
головы имеются беспорядочно разбросанные множественные
очажки поредения волос с ноготь мизинца, имеющие нечеткие
очертания. Кожа в местах облысения имеет нормальную окраску,
не шелушится, обломанных волос и атрофии нет. Врач
заподозрил у больного вторичный сифилис.
1. Что необходимо для того, чтобы подтвердить или опровергнуть
данный диагноз?
2. Составьте план обследования данного больного.
3. К врачу-гинекологу женской консультации обратилась женщина
28 лет с жалобами на зуд и неприятные ощущения в области
заднего прохода. При осмотре в области наружных гениталий и
ануса располагаются сливающиеся между собой вегетирующие
образования
буро-красного
цвета
с
широким,
инфильтрированным основанием и эрозированной мокнущей
поверхностью. По периферии этих высыпаний имеются
отдельные лентикулярные папулы. Врач-гинеколог заподозрил
39
сифилис, взял кровь
дерматовенерологу.
на
КСР
и
направил
пациентку
к
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, проведите дифференциальный диагноз.
4. Больная 34 лет несколько дней назад поступила в терапевтическое
отделение больницы по поводу системной красной волчанки.
При поступлении врач отметил эритематозные и папулезные
высыпания на коже лица, груди, слизистой оболочке полости
рта, полиаденит с преобладанием паховых лимфоузлов,
увеличение печени и селезенки, лихорадку. В первые дни
обследования (обязательного в любом стационаре) у больной
оказались положительными классические серологические
реакции (КСР). Реакция Вассермана — 3+, реакция ЗаксаВитебского — 4+, реакция Канна — 4+.
1. Какая первоочередная задача встала перед врачом после выявления
положительных КСР?
2. Составьте план обследования больной.
5. К дерматовенерологу обратился больной 45 лет по поводу
высыпаний на коже волосистой части головы, туловища и
нижних конечностей, которые держатся 1,5 месяца. Пациент
страдает алкоголизмом. При осмотре обращает на себя внимание
бледность кожных покровов, пастозность кожи лица, тремор
пальцев рук. На коже волосистой части головы — значительное
число корочек величиной с копеечную монету, возвышающихся
над уровнем кожи. После удаления корок обнажается красного
цвета слегка возвышающийся инфильтрат с влажной
поверхностью.
На
коже
туловища
имеется
обильная,
симметричная, полиморфная сыпь, состоящая из лентикулярных
папул медно-красного цвета. На голенях единичные крупные
(2×2 см) элементы округлой формы, покрытые мощными
геморрагическими корками. Корки погружены в кожу,
окружающая их кожа нормальной окраски. При удалении корок
обнажается язва с круто обрезанными краями, окруженными
плотным валиком багрово-синюшного цвета. В надлобковой
области свежий рубец овальной формы 2×1,2 см с уплотнением в
основании. Паховые лимфоузлы увеличены с обеих сторон до
размеров
сливы,
плотно-эластические,
безболезненные.
Пальпируются также мелкие шейные и подмышечные
лимфатические узлы. Реакция Вассермана 4+.
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
40
2. Объясните все клинические проявления.
6. На прием к врачу-дерматологу обратился мужчина 32 лет, у
которого на коже туловища отмечается обильная, беспорядочно
расположенная,
мелкая,
блеклая
розеолезная
сыпь
и
многочисленные лентикулярные папулы медно-красного цвета, с
четкими границами, округлых и овальных очертаний. В
заголовочной борозде полового члена — эпителизирующаяся
эрозия с узелковым инфильтратом в основании. Раньше больной
ничем не болел и не лечился.
1. Для какого заболевания наиболее характерна данная клиническая картина?
2. Назовите исследования, которые необходимо провести в первую очередь для
подтверждения диагноза.
3. Какие симптомы можно выявить у данного больного при осмотре видимых
слизистых?
4. Какова предположительно длительность заболевания у данного пациента?
7. К врачу-инфекционисту обратилась женщина 30 лет, у которой 4
дня назад на коже туловища и конечностей появилась сыпь. Из
анамнеза удалось выяснить, что в течение полутора месяцев у нее
на языке существует «язвочка», которая субъективно никак ее не
беспокоит. Общее состояние больной хорошее, температура
36,6°С. При осмотре больной на туловище и руках обнаружены
многочисленные беспорядочно разбросанные папулы, округлых
очертаний,
с
ровными
границами,
диаметром
3–5 см.
Консистенция папул плотно-эластическая, окраска синюшнокрасная с буроватым оттенком. Поверхность свежих папул
гладкая, старые папулы покрыты тонкими чешуйками.
Субъективные ощущения отсутствуют.
1. Какова должна быть тактика врача-инфекциониста?
2. Для какого заболевания наиболее характерна данная клиническая картина?
Назовите исследования, которые необходимо провести для уточнения диагноза.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
8. Больная 34 лет по профессии повар. Из анамнеза известно, что 2
месяца назад у нее появились неприятные ощущения в горле. По
поводу этого к врачам не обращалась, лечилась самостоятельно
различными полосканиями. Неделю назад отметила увеличение
подчелюстных лимфатических узлов. По этому поводу
обратилась к ЛОР-врачу, который при осмотре обнаружил
увеличение
правой
миндалины
без
выраженных
воспалительных явлений. Больная была направлена к онкологу,
который исключил опухолевую природу заболевания. ЛОР-врач
41
выставил диагноз: «Обострение хронического тонзиллита» и
назначил лечение пенициллином. Через 6 часов после первой
инъекции у пациентки появился резкий озноб, слабость,
температура поднялась до 39,6°С, появилась обильная пятнистая
сыпь на туловище величиной до 1 см в диаметре, без
субъективных ощущений. По этому поводу был вызван врачтерапевт, который направил больную в аллергологическое
отделение с диагнозом «лекарственная болезнь».
1. Оцените действия врача-отоларинголога.
2. Какие предварительные диагнозы можно было выставить данной больной?
3. Что, с Вашей точки зрения, явилось причиной появления высыпаний и
лихорадки у больной?
4. Оцените действия врача-терапевта.
5. Какие лабораторные исследования помогут подтвердить диагноз?
6. Определите дальнейшую тактику ведения пациентки.
9. На приеме у врача-гинеколога больная 23 лет, студентка, состоит в
гражданском браке. Несколько недель назад отметила появление
высыпаний на коже половых губ с переходом на область паховых
складок, которые не вызывали субъективных ощущений.
Самостоятельно смазывала их флуцинаром, но без эффекта.
Количество сыпи постепенно увеличивалось, часть элементов
стала значительно выступать над уровнем кожи. При осмотре: на
коже половых губ и паховых складок имеются гипертрофические
папулы розовато-синюшного цвета, располагающиеся на
широком инфильтрированном основании, с неровной дольчатой
поверхностью, напоминающие цветную капусту. Часть папул
эрозирована и отделяет серозный экссудат с неприятным
запахом. При осмотре шейки матки в зеркалах патологии не
выявлено.
1. Какова должна быть тактика врача-гинеколога?
2. Какое исследование необходимо в данном случае провести в первую очередь?
3. Какие еще симптомы могут быть обнаружены на коже и слизистых у больной?
4. Должен ли быть привлечен гражданский муж больной к осмотру и
обследованию?
10.
На консультацию к дерматологу, акушером-гинекологом
направлена беременная 23 лет по поводу рецидива простого
герпеса в области угла рта. Беременность 14 недель. Со слов
больной, в прошлом у нее неоднократно в области губ
появлялись аналогичные высыпания, сопровождающиеся
жжением, которые быстро проходили после смазывания мазью
42
«Зовиракс». Данное обострение длиться около трех недель и не
поддается обычной терапии. При осмотре в левом углу рта видна
щелевидная эрозия размером 0,2×0,5 см мясо-красного цвета, в
основании
которой
прощупывается
инфильтрат
плотноэластической консистенции. Дополнительный осмотр
всего кожного покрова выявил на малых половых губах, в
межъягодичной складке немногочисленные мелкие папулы
застойно-красного цвета, с гладкой поверхностью. Поверхность
некоторых из них эрозирована, выделяет скудный экссудат.
1. О каком заболевании следует думать в первую очередь?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести данной больной?
3. Оцените действия врача акушера-гинеколога.
4. Какова должна быть дальнейшая лечебная тактика в отношении больной?
Содержательный модуль 11
Третичный и врожденный сифилис
Ситуациооные задачи к содержательному модулю № 11
1. Мужчина 64 лет госпитализирован в психиатрическую клинику с
диагнозом
прогрессивный
паралич.
При
комплексном
обследовании жены специфические серологические реакции на
сифилис оказались резко положительными, рентгенологически
выявлена аневризма восходящей части дуги аорты.
1. Какой диагноз может быть выставлен жене?
2. Какими препаратами необходимо начинать лечение больной?
2. В терапевтическое отделение поступила женщина 55 лет по
поводу
хронического
холецистита.
При
обязательном
серологическом обследовании классические серологические
реакции (КСР) оказались резко положительными. Позднее были
поставлены специфические серологические реакции: РИФ 4+ и
РИБТ 92 % иммобилизации. Дерматовенеролог при обследовании
обнаружил тонкие радиарные рубчики, окружающие рот, а
также западение спинки носа.
1. Укажите предварительный диагноз. Обоснуйте его.
2. Составьте план обследования данной больной.
3. У пациента 45 лет дерматовенеролог над левой ключицей
обнаружил линейный рубец с неправильными очертаниями (с
перемычками и «сорочками»), а также «готическое» небо и
отсутствие мечевидного отростка грудной клетки.
43
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования данного больного.
4. В терапевтическое отделение поступил мужчина 42 лет с
явлениями
бронхиальной
астмы.
При
обязательном
серологическом обследовании получены резко положительные
КСР, РИФ 4+, РИБТ 90 % иммобилизации. Дерматовенеролог при
осмотре на коже спины около левого угла лопатки обнаружил
группу одинаковых по размеру рубчиков, расположенных на
разной глубине. Рубчики имеют разной интенсивности бурую
окраску. Подробное терапевтическое и неврологическое
обследование сифилитической патологии не выявило.
Укажите диагноз. Обоснуйте его.
5. У пожилого мужчины через 2 месяца после ушиба головы в
теменной области возникла незначительная болезненная
припухлость. Он обратился к хирургу лишь тогда, когда
припухлость изъязвилась. При осмотре: круглая язва с ровными
краями и некротическим дном. В глубине язвы виден участок
обнаженной кости. В ходе обследования оказались резко
положительными
КСР.
Больной
был
направлен
к
дерматовенерологу.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования данного больного.
3. Заразен ли больной для окружающих?
6.
Больной обратился к врачу стоматологу с жалобами на
малоболезненную язву на слизистой оболочке твердого неба,
крайне затрудняющую прием пищи. Поражение существует
несколько месяцев. При осмотре: язва щелевидной формы с
некротическим налетом и дефектом костной ткани в основании
язвы, намечающейся перфорацией твердого неба.
1. Укажите возможные диагнозы, проведите дифференциальный диагноз.
2. Составьте план обследования больного.
7. Женщина 48 лет обратилась к хирургу с жалобами на язву в
средней трети голени, появление которой она связывает с
предшествующей травмой месяц назад. Язва возникла на месте
припухлости. Местная терапия, проводимая в течение 2-х недель,
оказалась неэффективной. Объективно: язва округлой формы
4×3,5 см, с плотными краями, выступающими над уровнем
окружающей кожи. Дно язвы покрыто некротическими массами
серого цвета. Субъективные ощущения незначительны.
1. О каких заболеваниях можно подумать?
44
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Составьте план обследования больной.
8. Офтальмолог направил к дерматологу девочку 16 лет с диагнозом
паренхиматозный кератит. При осмотре кроме поражения глаз
обнаружены саблевидные голени. На коже спины имеется
свежий мозаичный рубец.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
9. В детскую больницу доставлен двухмесячный ребенок со
следующими клиническими проявлениями: гипотрофия 2
степени, насморк, двухсторонняя пневмония, живот увеличен в
размерах («лягушачий»), печень и селезенка резко увеличены,
ладони и подошвы инфильтрированы с блестящей кожей
красного цвета.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования ребенка.
10. На третий день после рождения педиатр обнаружил у ребенка
напряженные пузыри различных размеров на коже ягодиц,
ладонях и подошвах. Отмечается резкое увеличение печени и
селезенки.
Педиатр
пригласил
дерматовенеролога
на
консультацию.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования ребенка.
11. У недоношенного новорожденного от второй беременности кожа
морщинистая,
дряблая,
грязно-желтого
оттенка.
Голова
увеличена, с заметно выраженной венозной сетью, кожа местами
покрыта себорейными чешуйками. Ребенок беспокоен, плохо
спит, иногда издает резкий, пронзительный крик. Первая
беременность и роды без патологии, старший сын здоров.
1. Каков Ваш предположительный клинический диагноз?
2. Определите неотложную тактику обследования матери и ребенка.
12. У трехмесячного ребенка при отсутствии каких-либо видимых
изменений со стороны внутренних органов и кожных покровов
отмечается некоторая неподвижность в конечностях. Кисти
согнуты наподобие «тюленьих лапок», имеется контрактура
нижних конечностей. При попытке движений в конечностях
ребенок
вскрикивает
от
болевых
ощущений.
Кожная
чувствительность в измененных областях полностью сохранена.
На рентгенограммах видна темная полоса разрежения на границе
между эпифизами и диафизами костей.
45
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Определите терапевтическую тактику.
Содержательный модуль 12
Гонорея и негонорейные уретриты
Ситуационные задачи к содержательному модулю № 12
1. На прием к врачу обратился пациент 26 лет с жалобами на
обильные гнойные выделения из уретры, сопровождающиеся
резями во время мочеиспускания, появившимися через 6 дней
после случайного полового контакта. При микроскопическом
исследовании мазка из уретры с окраской по Грамму и
метиленовым синим на фоне значительного количества
лейкоцитов обнаружены внутриклеточные грамотрицательные
диплококки и жгутиковые простейшие.
1. О каком диагнозе можно думать?
2. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальную диагностику?
3. Определите тактику и лечение.
2. К дерматовенерологу на прием обратился больной Ш. 19 лет с
жалобами на зуд и жжение в области мочеиспускательного
канала, гнойные выделения, режущие, жгучие боли при
мочеиспускании
по
всей
уретре,
дизурию.
В
конце
мочеиспускания боль усиливается, и в моче появляется примесь
крови. Неделю назад больной вступил в половой контакт с
малознакомой женщиной. При осмотре: губки уретры отечны,
гиперемированы, при надавливании из уретры выделяется гной.
При проведении двухстаканной пробы Томпсона моча в обеих
порциях мутная.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики.
3. На прием к врачу обратился больной П. 25 лет с жалобами на
скудные слизистые выделения из уретры по утрам,
болезненность в коленных суставах и покраснение глаз. Болен в
течение недели. П. холост, ведет беспорядочную половую жизнь.
При обследовании: губки уретры слегка гиперемированы, при
надавливании из уретры выделяется капля слизи. При
проведении ПЦР и ПИФ выявлены ретикулярные тельца.
1. Каков Ваш диагноз?
2. Составьте план лечения и вторичной профилактики.
46
4. Через неделю после полового акта с незнакомой женщиной
больной Г. 28 лет почувствовал боль и жжение при
мочеиспускании, гнойные выделения из уретры. При осмотре:
губки уретры гиперемированы, отечны. Из мочеиспускательного
канала стекают обильные гнойные выделения. При проведении
двухстаканной пробы Томпсона — помутнение мочи первой
порции. При микроскопическом исследовании мазка из уретры с
окраской по Грамму и метиленовым синим на фоне
значительного
количества
лейкоцитов
обнаружены
внутриклеточные
грамотрицательные
диплококки
и
жгутиковые простейшие.
1. Каков Ваш диагноз?
2. Составьте план лечения и вторичной профилактики.
5. На прием к гинекологу обратилась женщина 27 лет с жалобами на
обильные, однородные, кремообразные, серовато-беловатые
выделения из влагалища, неприятный запах «тухлой рыбы» из
половых путей. При обследовании: стенки влагалища умеренно
гиперемированы, покрыты серовато-беловатыми выделениями.
Рh влагалища — 4,0, аминовый тест положителен, в мазках
обнаружены «ключевые» клетки.
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики больной.
6. На прием к дерматовенерологу обратился В. 38 лет с жалобами на
зуд и жжение в области головки полового члена. При осмотре:
кожа головки полового члена, венечной борозды и внутреннего
листка крайней плоти отечна, гиперемирована. Роговой слой
эпителия мацерирован, влажный, виден белесоватый налет,
после удаления которого обнажилась эрозия красного цвета. При
микроскопии обнаружены дрожжеподобные грибы.
1. Каков Ваш диагноз?
2. Назначьте больному лечение.
3. Какие факторы могут способствовать развитию заболевания?
7. Больной Б. 36 лет обратился к врачу с жалобами на гнойные
выделения из уретры, чувство жжения, болезненности в начале
мочеиспускания. Заболел через 5 дней после полового контакта с
незнакомой женщиной. При осмотре у больного имеются
явления острого уретрита. При проведении двухстаканной пробы
Томпсона: первая порция мочи мутная. В мазке из уретры:
лейкоциты
—
густо;
грамотрицательные
диплококки,
47
трихомонады
отсутствует.
и
дрожжи
не
обнаружены;
микрофлора
1. О каком заболевании можно подумать?
2. Составьте план обследования и лечения больного.
8. У больного С. 31 года, обратившегося в ОКВД для обследования на
венерические заболевания, в мазке из уретры обнаружены
гонококки и трихомонады. Реакция Вассермана оказалась резко
положительной (4+).
1. Какова должна быть тактика врача в данном случае?
2. Назначьте лечение.
9. К врачу-дерматовенерологу обратились родители с мальчиком 6
лет с жалобами на болезненность у ребенка при мочеиспускании,
наличие выделений из мочеполового канала. Болен около
недели. Подобные изменения отмечает у себя и отец ребенка. Со
слов матери, она здорова. Объективно: губки уретры
гиперемированы, отечны, склеены. Кожа головки полового
члена гиперемирована, наличие единичных эрозий. Выделения
из уретры обильные, грязно-желтого цвета, с неприятным
запахом. Моча диффузно-мутная при 2-х стаканной пробе.
1. О каком диагнозе можно думать?
2. Какую лабораторную диагностику необходимо провести для подтверждения
диагноза?
3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальную диагностику?
4. Определите тактику лечения.
10. На прием к врачу-венерологу явился больной с жалобами на
боли при мочеиспускании и дефекации, иррадирующие в
мочеиспускательный канал, учащенное мочеиспускание по
ночам, скудные выделения из уретры по утрам; в прошлом
лечился по поводу гонореи, но контроль на излеченность
гонореи полностью не прошел. Объективно: губки уретры слегка
гиперемнрованы, гнойно-слизистые выделения из уретры в
незначительном количестве после массажа. Уретра при
пальпации безболезненная. Предстательная железа увеличена,
болезненна. Во второй порции мочи — нити, слизь.
1. О каком диагнозе можно думать?
2. Какую лабораторную диагностику необходимо провести для
подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальную
диагностику?
4. Определите тактику лечения.
48
11. На прием к врачу – венерологу обратился больной 25 лет, холост,
с жалобами на обильные выделения из уретры, незначительные
боли при мочеиспускании и выраженный зуд
в уретре.
Объективно: губки уретры слегка гиперимированы, при
надавливании из уретры выделяются обильные, пенистые,
жидкие, желтовато-белого цвета выделения. В анамнезе половая
связь 3 недели назад, выделения заметил неделю назад, раньше
гонореей не болел.
1. О каком диагнозе можно думать?
2. Какую лабораторную диагностику необходимо провести для
подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальную
диагностику?
4. Определите тактику лечения.
12. На прием к врачу-окулисту обратился мужчина 24 лет с
жалобами на резкие боли, светобоязнь, гнойные выделения по
утрам из глазных щелей. При осмотре: склеры резко
гиперемированы, умеренное слезотечение. Больной направлен
на стационарное лечение в глазное отделение. После 3-х дневного
лечения состояние не улучшилось. При дополнительной беседе
выяснилось, что за неделю до появления выше описаных жалоб
больного беспокоили слизисто-гнойные выделения из уретры.
По совету товарищей применял доксициклин, и выделения
прекратились.
1. О каком диагнозе можно думать?
2. Какую лабораторную диагностику необходимо провести для
подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальную
диагностику?
4. Определите тактику лечения.
Содержательный модуль 13
Дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции
Ситуационные задачи к содержательному модулю № 13
1. Больной П. 40 лет, 6 месяцев назад стал отмечать повышение
температуры тела до 39,4°С., в течение нескольких дней
присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой. В то же
время температура стала субфебрильной. Через 1 месяц вновь
49
повысилась температура, появились боли в верхних отделах
грудной клетки справа, слабость, ночные поты. При
госпитализации беспокоили слабость, головная боль, кашель со
скудной мокротой. При осмотре больной истощен, бледен, на
лице эритематозная сыпь, заднешейные, подмышечные и
паховые лимфоузлы увеличены. Температура тела 39,2°С, над
легкими с обеих сторон слышны сухие хрипы. Проводилась
дифференциальная диагностика между туберкулезом легких и
обострением хронического бронхита. Состояние больного
продолжало ухудшаться. В связи с жалобами на мокнущие
высыпания в области ушной раковины, эритематозную сыпь на
лице и белый налет на слизистых щек и языке консультирован
дерматологом. При этом из отделяемого из кожи ушной
раковины и с поверхности кожи лица выделены Aspergillus niger,
а со слизистой щек и языка - Candida albicans. После консилиума
специалистов
и
получения
результатов
специфических
лабораторных исследований назначен постоянный прием
азидотимидина (АЗТ).
1. Какие специфические лабораторные исследования были проведены?
2. Определите Ваш предполагаемый диагноз и тактику дальнейшего
обследования.
2. Больной К. 30 лет 9 месяцев назад почувствовал ухудшение
самочувствия, температура тела повысилась до 38°С, похудел.
При обращении к врачу выявлен инфильтративный туберкулез
левого легкого. При осмотре дерматологом обращает на себя
внимание трофическая язва в области правой ягодицы,
гиперемия и выраженный белый налет на слизистой оболочки
полости рта, углах рта, желтый цвет, дистальная деформация и
исчерченность ногтевых пластинок стоп. При обследовании
отделяемого с поверхности слизистых оболочек полости рта
выделена Candida albicans, при исследовании ногтевых
пластинок стоп выделен Trichophyton rubrum, уровень CD4лимфоцитов 0,49×109 /л, CD8-лимфоцитов 1,25×109 /л, отношение
CD4- и CD8-клеток равно 0,39.
Каковы Ваш диагноз и тактика обследования?
3. Пациент Р. 35 лет, житель Ташкента, считает себя больным в
течение 4 месяцев, когда появился жидкий стул до 3–4 раз в
сутки, температура тела повысилась до 38,3°С. К врачам не
обращался, лечился эритромицином, без эффекта. Месяц назад
обратился к участковому врачу, диагностирован «грипп». Так как
50
выздоровление не наступало, больного госпитализировали в
стационар, где была произведена пункция костного мозга и в
пунктате обнаружены лейшмании. Направлен на консультацию
к дерматологу по поводу кожных высыпаний. При осмотре на
коже голеней, живота имеются пятна и узелки краснокоричневого цвета с четкими краями, кожа в области очагов
поражения уплотнена и отечна.
Каковы Ваш диагноз и тактика обследования?
4. Больной О. 39 лет страдает рецидивирующим Herpes simplex
labialis несколько лет. Полгода назад появились межреберные
боли справа, через 3 дня появилась отечность и гиперемия кожи
грудной клетки, на фоне которых высыпали мелкие
пузырьковые элементы с прозрачным содержимым, которые
постепенно вскрывались с образованием корочек. В течение 2
недель процесс регрессировал. Спустя месяц пациент стал
испытывать
мучительные
приступы
головных
болей,
сопровождающиеся повышением температуры тела до 37,5–38°С.
Боль временами носила спастический характер и была настолько
сильной, что больной почти терял сознание, не мог спать по
ночам. Невропатолог, не обнаружив какой-либо выраженной
симптоматики, диагностировал сосудистые нарушения. Больной
длительное время принимал назначенные ему препараты
(ноотропил, беллатаминал, трентал, анальгетики), но без
эффекта. Две недели назад в области груди снова появились
сильные боли, гиперемия кожных покровов и на ее фоне
множественные пузырьковые высыпания. Через неделю
присоединились тремор конечностей и частая икота. Два дня
назад произошла потеря сознания. При госпитализации в
реанимационное отделение, была произведена компьютерная
томография мозга, выявившая множественные очаги некроза в
коре обоих полушарий.
О каком заболевании может идти речь в данном случае?
5. Больной В. 40 лет, работает преподавателем ВУЗа. Год назад жена
больного заметила перемены в его поведении и характере: он
стал реже выходить на улицу по выходным дням, перестал
писать статьи, стал менее общительным, испытывал затруднения
при расчетах в магазине, покупал ненужные продукты. Коллеги
отмечали, что при проверке работ студентов он выставлял
неадекватные оценки. При оформлении на стажировку не мог
самостоятельно правильно заполнить все документы, бросил
51
посещать занятия. Состояние больного ухудшалось, он перестал
общаться с близкими, почти не вставал с постели. В ответ на
очередной вопрос жены о его поведении признался, что с 12 лет
вступает в гомосексуальные связи. По настоянию жены
госпитализирован
в
психиатрическую
клинику.
При
поступлении был частично дезориентирован во времени и месте
пребывания,
пассивен, апатичен,
на
вопросы
отвечал
односложно. Отмечается утрата высших эмоций. Объемного
процесса головного мозга не обнаружено. Соматическое
состояние без особенностей. КСР — 4+ (1:320), РИФ-200 — 4+, РИБТ
— 86 %. При исследовании ликвора РИФц — 3+, РИБТ — 80 %.
При осмотре на коже туловища и голеней множественные
пятнисто-узловатые высыпания фиолетово-коричневой окраски,
округлой формы с четкими границами, с шелушением на
отдельных элементах. На слизистой оболочке щек налеты белого
цвета с неправильными очертаниями, размером до 2 см.
Периферические лимфатические узлы шейной, подмышечной,
паховой
и
бедренной
групп
увеличены
до
1–1,5 см,
безболезненны, плотноэластической консистенции.
1. Каков Ваш наиболее вероятный диагноз?
2. Требуются ли дополнительные методы обследования?
6. Больной С. 43 лет, обратился с жалобами на выраженную
лихорадку, кашель с мокротой. Был выставлен диагноз
инфильтративный
туберкулез
и
назначены
противотуберкулезные препараты (рифампицин, изониазид,
этамбутол и пиразинамид). После лечения в стационаре в
течении 6 месяцев пациент был выписан с рекомендациями
продолжить лечение амбулаторно. Однако после выписки
прекратил принимать предписанные препараты. Через 4 месяца
после выписки он был госпитализирован в тяжелом состоянии.
Температура тела 38°С, больной истощен, на коже лица шеи,
туловища, конечностей множественные пятна и узелки краснокоричневого цвета с четкими границами.
Каковы Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?
7. Больной Д. 32 лет считает себя больным около 2-х лет, когда
появилась общая слабость, чередование запоров и поносов.
Несмотря на это, больной продолжал работать. Жалобы на
кашель с мокротой, выраженную слабость, боль в животе,
изжогу, жидкий стул до 3–4 раз в день. На слизистой оболочке
мягкого и твердого неба обильный беловатый налет.
52
Температура тела 39,1°С. На рентгенографии органов грудной
клетки усиление легочного рисунка, более выраженное у корней.
В общем анализе крови умеренная анемия, повышенная СОЭ (67
мм/ч). При обследовании отделяемого с поверхности слизистой
полости рта выделена Candida albicans.
Каков Ваш предполагаемый диагноз?
8. Пациент А. 25 лет направлен на консультацию по поводу
высыпания на коже левого крыла носа к дерматовенерологу из
противотуберкулезного диспансера, где получает курс лечения
по поводу диссеминированного туберкулеза. Жалобы на кашель с
обильной желтоватой мокротой, слабость, жидкий стул. При
осмотре: больной истощен, на левом крыле носа пятно краснофиолетового цвета с четкими границами. Слизистая полости рта
отечна, гиперемирована, на фоне чего имеется беловатый налет.
Температура тела 38,5°С. Дыхание с жестким оттенком.
Каковы Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?
9. Больная З. 30 лет жалуется на то, что около года назад появился
обильный беловатый налет в полости рта, участились
простудные заболевания. Месяц назад появились высыпания,
локализующиеся
на
правом
плече
и
предплечье,
сопровождающиеся резкой болезненностью. При опросе
пациентки выяснилось, что на протяжении 3 лет она страдает
героиновой
наркоманией.
Среди
ранее
перенесенных
заболеваний
имеются
следующие:
очаговая
пневмония,
опоясывающий герпес, гайморит. Сопутствущие заболевания:
гепатит В и гепатит С. На момент осмотра имеется
распространенный кандидоз полости рта, пищевода, гладкой
кожи, кандидозный вульвовагинит, обширные эритематозные и
пузырьковые
высыпания
с
прозрачным
содержимым,
локализующиеся
на
правом
плече
и
предплечье,
сопровождающиеся интенсивными болями.
Каков Ваш предполагаемый диагноз?
10. Больной К. 38 лет 8 месяцев назад почувствовал ухудшение
самочувствия, общую слабость. Появились 2–3-х дневные
периоды, когда стул был учащен до 5–6 раз в сутки. При этом
аппетит не нарушался, болей в животе не было, температура тела
не повышалась. Около 4 месяцев назад периоды диареи стали
сопровождаться повышением температуры тела до 38–39°С,
ухудшением аппетита. Стул периодически терял каловый
характер, становился холероподобным, зловонным. Слабость
53
нарастала. За 8 месяцев масса тела уменьшилась на 15 кг (при
осмотре масса тела 60 кг). По этому поводу госпитализирован в
инфекционный стационар, где был поставлен диагноз
криптоспоридиоз кишечника. При осмотре слизистая щек и
языка отечна, гиперемирована, на фоне чего имеется беловатый
налет.
1. Каков Ваш предполагаемый диагноз основного заболевания?
2. Обоснуйте свое предположение.
11. Больной В. 47 лет находится на лечении в противотуберкулезном
диспансере по поводу туберкулеза легких с осумкованным
плевритом (проводилась дифференциальная диагностика с
раком легкого). Пациент отмечает похудание за последние 5
месяцев на 30 кг, снижение аппетита, периодические повышение
температуры до субфебрильных цифр. Месяц назад была
произведена операция по поводу орхиэпидидимита (диагноз
после гистологического исследования удаленного яичка: саркома
Капоши левого яичка). После операции сформировался
свищевой ход с гнойным отделяемым. При осмотре слизистая
полости рта отечна, гиперемирована, на фоне чего имеется
беловатый налет. Отмечается полиаденит. Дыхание ослаблено
справа в области верхушки. ЧДД 20 в минуту. ЧСС 60 ударов в
минуту, АД 150/90 мм рт. ст. При обследовании отделяемого с
поверхности слизистой полости рта выделена Candida albicans.
Каковы Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?
12. Больной Л. 50 лет 3 года назад переболел инфекционным
мононуклеозом. За последние 4 месяца отмечает уменьшение
массы тела на 12 кг (15 %), периодический жидкий стул. При
осмотре слизистая полости рта гиперемирована, покрыта
беловатым налетом. Из кала и очагов поражения на слизистой
полости рта выделены Candida albicans. Проведено лечение
дифлюканом, после которого явления кандидоза на слизистой
полости рта исчезли. Назначено поддерживающая терапия
дифлюканом, однако спустя 2 месяца вновь возник кандидоз
слизистой оболочки полости рта и кишечника, уменьшение
массы тела составило 20 %, температура тела повысилась до
38,7°С, появилась потливость, особенно по ночам. Нарастает
слабость.
1. Каков Ваш предполагаемый диагноз?
2. Обоснуйте свое предположение.
54
55