МИНИСТЕСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. М.И.Пирогова

МИНИСТЕСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. М.И.Пирогова
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для самостоятельной работы студентов
при подготовке к практическому занятию
Учебная
дисциплина
Модуль №
Содержательный
модуль№
Тема занятия
Курс
Факультет
Акушерство и гинекология
4
12
Нарушение менструальной
функции в разные возрастные
периоды, нейроэндокринные
синдромы в гинекологии
6
Медицинский №1
1
1. Научно-методическое обоснование темы:
Нарушение менструального цикла является извечной женской проблемой, которая
существенно отражается на состоянии репродуктивного здоровья. Диагностика,
лечение нарушений менструального цикла улучшат состояние здоровья женщины,
поэтому для будущих врачей необходимые знания по этим вопросам для
дальнейшей работы.
2. Учебно-воспитательные цели:
2.1 Для формирования умений студент должен знать:

Понятие о нормальном менструальном цикле.

Механизмы нейроэндокринной регуляции менструального цикла

Методы функциональной диагностики менструального цикла
2.2 В результате проведения занятия студент должен уметь:

Определять регулярность менструального цикла.

Взять мазок из влагалища, цервикального канала.

Оценивать результаты первичной микроскопии нативного материала из
влагалища, цервикального канала.

Правильно измерять базальную температуру и оценивать графики
базальной температуры.

Оценивать свойства цервикальной слизи.

Оценивать содержание гормонов в крови.

Определить конкретную схему лечения нарушения овариоменструального цикла.
3. Базовые знания:

Понятие о нормальном менструальном цикле.

Механизмы нейроэндокринной регуляции менструального цикла.

Методы функциональной диагностики менструального цикла.
Название предыдущей
дисциплины
Нормальная
физиология
Патологическая
физиологии
Фармакология
Полученные навыки
Физиологические условия развития женского
организма, нормальный менструальный цикл и его
регуляция.
Патофизиологический механизм нарушения
нормального формирования женских половых
органов.
Механизм действия половых гормонов,
препараты, которые влияют на выделение гормонов
гипоталамо-гипофизарной и яичниковой звеном
2
4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
4.1.Перечень основных терминов, параметров, которые должны усвоить
студент при подготовке к занятию.
Термин
Определение
Аменорея
Отсутствие месячных 3-6 месяцев
Опсоменорея
Спаниоменорея
Пройоменорея
Редкие месячные (через 6-8 недель)
Менструации 2-3 раза в год
Частые менструации через 1,5-2 недели
Гиперменорея
Гипоменорея
Менструации с потерей большого количества
крови
Менструации с потерей малого количества крови
Полименорея
Затяжные месячные (7-12 дней)
Олигоменорея
Короткие месячные (менее 2-х дней)
Меноррагия
Метроррагия
Альгоменорея
Дисменорея
Усиление и удлинение менструальных
кровотечений
Кровотечение не связано с месячными
Боль во время менструации, ограничена тазом
Сочетание местной и общей боли
4.2 Теоретические вопросы к занятию.
1. Классификация нарушений менструальной функции
2. Клиническая форма нарушений менструального цикла
3. Этиологические факторы нарушений менструальной функции
4. Классификация аменореи по происхождению и степени тяжести
5. Причины яичниковой и маточной формы аменореи
6. Гипоталамо-гипофизарная аменорея
7. Нормогонадотропная аменорея
8. Функциональная диагностика аменореи
9. Принципы лечения первичной и вторичной аменореи
10. Лекарственные препараты для лечения аменореи
11. Классификация дисфункциональных маточных кровотечений
12. Изменения в яичнике и эндометрии при ановуляторном цикле
13. Принципы лечения больных с нарушением менструального цикла
14. Гормональная терапия при ювенильных кровотечениях
15. Диагностическое выскабливание при дисфункциональных маточных
кровотечениях
16. Принципы лечения больных с дисфункциональными маточными
кровотечениями
17. Лечебно-профилактические средства при климактерических кровотечениях
18. Принципы лечения больных с дисфункциональными кровотечениями в
детском и репродуктивном периоде.
3
19. Альгодисменорея и принципы лечения.
20. Предменструальный синдром.
21. Синдром Киари-Фроммеля.
22. Синдром Симондса
23. Синдром гиперандрогении
24. Синдром Штейна-Левенталя и его формы
4.3.Практические задания, которые выполняются на занятии:
• Уметь выбрать из анамнеза данные, свидетельствующие о нарушении
оварио-менструального цикла
• Провести обследование гинекологической больной
• Составить план дополнительного обследования для определения нарушения
оварио-менструального цикла
• Составить индивидуальный план лечения больной с аменореей или
дисфункциональным маточным кровотечением
• Определить показания к хирургическому лечению больных данного профиля
• Оценить содержание гормонов в крови
• Провести и оценить тесты функциональной диагностики нарушений
менструальной функции
5. Содержание учебного материала:
Нормальная менструация - это кровотечение, возникающее при отторжении
функционального слоя эндометрия вследствие снижения уровня эстрогенов и
прогестерона в конце нормального менструального цикла.
Признаки физиологического менструального цикла:
1. Двухфазность
2. Продолжительность не менее 21 и не более 35 дней
3. Цикличность, причем продолжительность цикла постоянна
4. Продолжительность менструации 3-7 дней
5. Кровопотеря во время менструации не более 50-150 мл
6. Отсутствие болевых явлений и нарушений общего состояния организма
Классификация нарушений менструального цикла
І. Аменорея
II. Циклические нарушения менструального цикла.
1. Изменение количества теряемой крови во время менструации: а) увеличение
количества крови (гиперменорея), б) уменьшение количества крови (гипоменорея)
2. Нарушение продолжительности менструации: а) затяжные (полименорея) б)
короткие менструации (олигоменорея)
3. Нарушения ритма менструации: а) частые менструации (пройоменорея) б) редкие
менструации (опсоменорея) в) урежение менструаций до 1-2 раз в год
(спаниоменорея)
Циклические расстройства, характеризующиеся увеличением кровопотери и
продолжительности менструации, называются меноррагией. Ослабление
менструаций, что проявляется в их укорочении, урежении, уменьшении
кровопотери, называется гипоменструальным синдромом.
4
III. Ациклические (не связанные с менструальным циклом) маточные кровотечения
- метроррагии.
IV. Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения (дисфункциональные
маточные кровотечения) Метропатия Шредера.
V. Болезненные менструации - альгодисменорея.
Аменорея
Отсутствие менструации в течение 3-6-ти месяцев и более называют аменореей.
Различают:

истинную аменорею - отсутствуют циклические изменения в яичниках,
эндометрии и всем организме

ложная аменорея - циклические изменения происходят в яичниках, матке
и во всем организме, однако существует преграда для выделения крови из половых
путей (сплошная девственная пленка, атрезия влагалища и шейки матки)

физиологическая аменорея - отсутствие менструации до менархе, во
время беременности и лактации, после менопаузы

патологическая аменорея: первичная - отсутствие менструации до 16 лет,
вторичная – прекращение менструации после установления менструальной
функции в пубертатном периоде.
Существует нормогонадотропная аменорея:

синдром Ашермана

гиперандрогения надпочечникового генеза

гиперандрогения яичникового происхождения (СПКЯ)

идиопатический гирсутизм
Синдром Ашермана проявляется полной или частичной облитерацией
полости матки внутриматочными спайками (вследствие выскабливания или родов).
Диагностируется с помощью гистероскопии и гистеросальпингографии. Лечение
проводится путем рассечения внутриматочных сращений. С целью вторичной
профилактики в полость матки вводят детский катетер Фолли на 7-10 сутки после
операции.
Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) проявляется аменореей, гирсутизмом,
ожирением, бесплодием и увеличением поликистозных яичников. В таких
яичниках происходит нарушение биосинтеза стероидов, в результате чего
наблюдается умеренное повышение уровня тестостерона в крови. Уровень 17-КС в
моче умеренно повышен. После пробы с дексаметазоном содержание тестостерона
в крови незначительно снижается, а уровень дегидроэпиандростерона остается
почти без изменений.
Диагностируется с помощью УЗИ, дексаметазоновый проб, определения уровней
гормонов в крови. С целью лечения для восстановления нормального
менструального цикла применяют монофазный эстроген-гестагенный препарат
(Диане-35). Для восстановления чувствительности клеток к инсулину и снижения
инсулинорезистентности применяют производные бигуанидов - метформин. Для
подавления проявлений гирсутизма назначают верошпирон и флутамид,
5
блокирующие рецепторы тестостерона.
Гипергонадотропный:

хромосомные аномалии (синдром Шерешевского-Тернера)
Причиной данного заболевания является неполный набор хромосом ХО. Для
таких больных характерно: инфантилизм, карликовость и аномалии развития
(бочкообразная грудная клетка, короткая шея, косоглазие, высокое верхнее небо,
различные сосудистые дефекты). Яичники отсутствуют. В пубертатном возрасте у
больных не проявляются вторичные половые признаки, хотя внутренние и
наружные половые органы формируется по женскому типу. Лечение направлено на
феминизацию фигуры, развитие молочных желез, развитие полового оволосения. С
этой целью проводится заместительная гормональная терапия кокками.
Гипогонадотропный:

гипоталамическая недостаточность

нарушение синтеза или функциональной активности гонадотропинов

эмоциональный стресс

недостаточное питание

чрезмерные физические нагрузки

влияние лекарственных средств
Гипоталамическая недостаточность (диэнцефально -гипофизарная кахексия)
возникает при повреждении центрального гипоталамуса вследствие какого-то
патологического процесса (опухоль, травма, нарушение кровообращения).
Клинически проявляется сухостью и бледностью кожных покровов, выпадением
волос на теле и голове. Как следствие гипогонадизма исчезает половое влечение,
наступает аменорея, исчезают вторичные половые признаки ¸ развивается гипо-, а
затем атрофия наружных и внутренних половых органов. В качестве лечения
назначают заместительную гормональную терапию, анаболические стероиды,
диету, богатую белками, углеводы, соли.
Нарушение синтеза или функциональной активности гонадотропинов может
встречаться при гигантизме и акромегалии, когда наблюдается избыточный синтез
СТГ в связи с опухолью аденогипофиза. Если гиперпродукция СТГ возникла до 1618 лет, когда еще не произошло окостенение эпифизарных зон, развивается
гигантизм, если после 18-20 лет - возникает акромегалия. Избыток СТГ приводит к
угнетению синтеза ФСГ, что и вызывает аменорею. Возможен вариант
гипофизарного нанизма, когда наблюдается дефицит соматотропина и
прекращается рост и половое развитие. Лечение проводится назначением СТГ.
Аменорея на фоне потери массы тела заключается в том, что для появления
менархе необходим вес не менее 44-46 кг, когда количество жировой ткани
составляет 17% от массы тела. Голодание уменьшает количество жировой ткани и,
соответственно, лептина. Низкий уровень лептина повышает уровень эндорфинов,
что приводит к торможению секреции рилизинг-гормонов и, соответственно,
гонадотропных гормонов гипофиза и гормонов яичника.
6
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)
Это аномальное (обильное, частое или пролонгированное) кровотечение из матки,
не связанное с органической патологией органов малого таза, системными
заболеваниями или осложнениями беременности.
Основной причиной возникновения ДМК являются нарушения в системе
гипоталамус-гипофиз-яичники, когда не происходит циклического выброса ФГ и
ЛГ. Чаще всего ДМК возникают в пубертатном возрасте (пока еще не сформирован
оварио-менструальный цикл) или в климактерическом периоде (когда наблюдается
угасание менструальной функции).
Причины ДМК:
Овуляторные:
 Воспалительные процессы гениталий

Вегетоневрозы

Дисфункция щитовидной железы

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ)
Ановуляторные:

Эстрогенные кровотечения прорыва

Эстрогенные кровотечения отмены

Гестагенные (прогестероновые) кровотечения прорыва

Гестагенные (прогестероновые) кровотечения отмены
В зависимости от возрастного периода женщины маточные кровотечения
подразделяются на:

Ювенильные (атрезия фолликула)

Репродуктивные (персистенция или атрезия фолликула,
гиперпластические процессы)

Климактерические (персистенция или атрезия фолликула на фоне
старения гипоталамических структур)

Кровотечения в постменопаузе (признак злокачественных
новообразований)
При этом в яичнике могут происходить два типа изменений:
I тип - персистенция фолликула, когда фолликул практически достигает своей
зрелости и существует длительное время - персистирует. В связи с тем, что
фолликул является практически зрелым, эстрогены в нем производятся на высоком
уровне.
II тип - атрезия фолликула, когда фолликул полностью не созревает и происходит
его обратное развитие - атрезия. Второй и последующие фолликулы могут
проходить те же стадии развития. Эстрогены при этом производятся в малом
количестве, длительно.
Длительное существование фолликулов приводит к гиперпродукции эстрогенов,
под влиянием которых в эндометрии развивается патологическая пролиферация
функционального слоя. Секреторная фаза в эндометрии отсутствует. В результате
гиперплазии эндометрия нарушается его трофика с последующим развитием
явления некроза, распада и отторжения, сопровождающийся длительным
кровотечением.
7
Основные клинические проявления
ДМК характеризуются периодом задержки менструации, кровотечением
различной силы и длительности. При персистенции фолликула задержка
менструации может длиться 4-8 недель, при атрезии - 3-4 месяца. Длительные
изнурительные кровотечения приводят к анемизации больных.
Клинико-патологические варианты ДМК
Овуляторные кровотечения - это кровотечения при овуляторном менструальном
цикле, возникающие, как правило, в результате нарушения на уровне
эндометриальных факторов регуляции.
Ановуляторные кровотечения - это кровотечения при ановуляторном
менструальном цикле, возникающие в результате нарушения на одном из уровней
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции.
Ановуляторные эстрогенные кровотечения прорыва - связаны с дисбалансом
эстрогенов: постоянно низкое содержание эстрогенов вызывает длительные
кровянистые выделения, в то время как высокие уровни обусловливают острые
профузные кровотечения (атрезия, персистенция фолликула).
Эстрогенные кровотечения отмены - обусловлены резким падением уровня
эстрогенов в сыворотке крови и в эндометрии (овариоэктомия, отмена
гормональных препаратов, облучение зрелых фолликулов, овуляторные
кровотечения в середине цикла)
Ановуляторные гестагенные кровотечения прорыва - результат патологически
высокого соотношения прогестерон / эстроген (прием пролонгированных
гестагенных препаратов или низкодозированных оральных контрацептивов,
персистенция желтого тела).
Ановуляторные гестагенные кровотечения отмены - умеренное или обильное
менструалоподобное кровотечение вследствие резкого снижения уровня
прогестерона (нормальная менструация).
Диагностика ДМК
1. Анамнез (соматический, менструальный, гинекологический, операции, прием
лекарств.)
2. Клинико-гинекологическое обследование (опухоли, аденомиоз, миомы, эрозии)
3. УЗИ, гистероскопия, гистологическое исследование эндометрия
4. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости
матки
Лечение ДМК
 Терапия ДМК должна преследовать две цели: 1) борьбу с кровотечением,
2) регулирование менструальных циклов (после прекращения кровотечения);
I этап
 хирургический гемостаз;

гормональный гемостаз (монофазные КОК);
 гестагенный гемостаз;
 эстрогенный гемостаз;
8

симптоматическая негормональная терапия (Транексам,
аминокапроновая кислота, викасол, дицинон). При ювенильных кровотечениях
выскабливание полости матки проводится только по жизненным показаниям.
II этап

противорецидивная терапия;

общие принципы противорецидивного лечения ДМК:
а) проведение общеукрепляющих мероприятий
б) лечение анемии
в) ингибиторы синтеза простагландинов (нимесулид)
г) антифибринолитики (аминокапроновая кислота)
д) витаминотерапия
е) седативные
е) дифференцированная гормональная терапия
ж) хирургические методы лечения (абляция эндометрия)
В детородном и климактерическом возрасте лечение необходимо начинать с
диагностического выскабливания полости матки с целью исключения рака
эндометрия.
Альгодисменорея
(Альгоменорея, дисменорея)
Это нарушение менструального цикла, основным клиническим проявлением
которого является болевой синдром во время менструации, возникающий в первый
день или за несколько дней до нее и продолжающийся в течение всей менструации
и даже после нее.
Первичная альгоменорея обусловлена нарушениями на разных уровнях
нейрогуморальной регуляции: функциональная, эссенциальная, идиопатическая.
Вторичная обусловлена патологическими процессами в области малого таза:
врожденная (аномалии развития внутренних половых органов); приобретенная
(воспалительные процессы, эндометриоз, спаечная болезнь, опухоли матки и
яичников).
Классификация альгодисменореи.
По характеру течения выделяют:
• компенсированную - выраженность и характер патологического процесса в дни
менструации долго не меняются.
• некомпенсированные - нарастание интенсивности боли с каждым годом
По интенсивности:
• легкую
• среднюю
• тяжелую
По степени тяжести:
• I степень - менструальная боль слабо выражена, порой необходим прием
анальгетиков. Системные симптомы отсутствуют.
• II степень - менструации умеренно болезненны, ежедневная активность нарушена,
анальгетики эффективно снимают боль. Имеющиеся единичные системные
симптомы.
9
• III степень - выраженные боли, резко нарушена активность, вегетативные
симптомы (головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и др.). Отмечена
низкая эффективность анальгетиков.
Основными клиническими проявлениями являются: боли внизу живота (с
иррадиацией или без), психопатические и вегетативные проявления (тошнота,
рвота, головокружение, диарея), мотивационные проявления (анорексия, булимия,
снижение либидо), эмоциональные проявления (слабость, раздражительность,
бессонница).
Основными моментами развития боли являются: нарушения на уровне центральных
отделов мозга, нарушение кровообращения в органах малого таза вследствие
спастических сокращений мышц матки, а также усиление синтеза простагландинов
F2α и Е2 или повышение соотношения ПГ F2α / ПГЕ2 в менструирующем
эндометрии. Эти вещества стимулируют сокращение других гладких мышц,
вызывают тошноту, рвоту и диарею.
Принципы лечения
I этап
• Рациональный режим труда и отдыха
• Сбалансированное питание (отказ от курения и кофе)
• Достаточные физические нагрузки
• Нормализация функции ЦНС (рефлексотерапия, седативное терапия)
• Спазмолитическая терапия
• Ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, диклофенак)
• Анальгетики при тяжелых формах
• Антиоксиданты
II этап
• Коррекция гормонального гемостаза
• Оральные контрацептивы (Ярина, Жанин)
• Препараты прогестерона (Мирена, Дуфастон)
Предменструальный синдром - это сложный симптомокомплекс,
характеризующийся различными психоэмоциональными, вегетососудистыми и
обменно-эндокринными нарушениями, которые проявляются в лютеиновую фазу
МЦ.
Основными причинами возникновения данного состояния являются:
• Абсолютная или относительная гиперэстрогения;
• Гиперпростагландинемия
• Нарушение обмена нейромедиаторов в ЦНС
Клиника и диагностика
В зависимости от количества симптомов ПМС, их продолжительности и
интенсивности различают 2 формы:
Легкая - появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до начала месячных при
значительной выраженности 1-2 из них.
Тяжелая - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до начала месячных при
значительной выраженности 2-5 из них.
10
Согласно этой классификации в ходе развития заболевания различают три стадии
ПМС:
Компенсированная - симптомы ПМС с годами не прогрессируют, появляются во
вторую фазу МЦ и с наступлением менструации исчезают.
Субкомпенсированная- случаи, при которых тяжесть заболевания со временем
ухудшается, а симптомы ПМС исчезают с прекращением месячных.
Декомпенсированная - проявления ПМС продолжаются еще в течение нескольких
дней после окончания менструации.
В клинике ПМС различают группы расстройств:
Психоэмоциональные
• Эмоциональная лабильность
• Раздражительность
• Возбуждение
• Ухудшение памяти
• Утомляемость
• Слабость
• Бессонница
Неврологические
• Головные боли
• Головокружение
• Гиперестезии
• Кардиалгии, аритмии
• Частые приступы астмы
Нарушения водно-электролитного баланса
• Периферические отеки
• Увеличение массы тела
• Нагрубание молочных желез
• Вздутие живота
• Изменение удельного веса мочи
• Нарушение диуреза
Гастроинтестинальные
• Изменение аппетита вплоть до анорексии или булимии
• Изменение вкусовых пристрастий
• Тошнота, рвота
• Метеоризм
Кожные проявления
• Вульгарные угри
• Изменение жирности кожи
• Повышенная потливость
• Зуд
• Гиперпигментация
11
Есть 4 основных клинических формы ПМС:
Нейропсихическая форма - превалируют депрессивные расстройства,
агрессивность, головная боль, головокружение.
Отечная форма - доминируют симптомы задержки жидкости: отеки, нагрубание
молочных желез, масталгия, увеличение массы тела.
Цефалическая форма - проявляется головной болью, часто сопровождающююся
вегетативными расстройствами.
Кризисная форма - характеризуется симпатоадреналовыми кризисами, которые
возникают остро без предвестников. Кризисы заканчиваются так же остро, как и
начинаются и сопровождаются выделением большого количества светлой мочи.
В диагностике весьма эффективным является метод самонаблюдения с ведением
менструального дистресс-опросника Муса, гормональное исследование с
определением уровня сывороточных концентраций гонадотропинов, пролактина,
женских и мужских гормонов, УЗИ гениталий.
Лечение
1. нормализация режима труда и отдыха с дозированной физической нагрузкой
2. диета с исключением или ограниченным употребление соли, копченостей,
простых углеводов, жиров животного происхождения, алкоголя, тонизирующих
напитков.
3. включение в рацион витаминов группы В, микроэлементов.
4. применение диуретиков
5. применение НПВП
6. применение оральных контрацептивов
7. применения дидрогестерона при НЛФ
Синдром преждевременного истощения яичников
Это комплекс патологических симптомов (аменорея, бесплодие, приливы жара),
который возникает у женщин до 38-40 лет, которые ранее имели нормальную
менструальную и детородную функцию.
Лечение заключается в назначении заместительной гормональной терапии кокками
к периоду естественной менопаузы.
Синдром гиперпролактинемии
Причинами данного состояния есть как физиологические состояния, так и
патологические.
Физиологическая - во время беременности, родов, в период лактации, у
новорожденных, во время ночного сна, стресса, полового акта, физических
нагрузок.
Патологическая - пролактинсекретирующая аденома.
Также могут наблюдаться идиопатические и симптоматические варианты (при
поражении периферических эндокринных желез).
Клиническая картина проявляется триадой признаков: аменорея, галакторея,
атрофия половых органов. Другими проявлениями могут быть: гирсутизм,
ожирение, бесплодие, поликистоз яичников, гиперпластические процессы
эндометрия, нарушение либидо, акне, себорея.
Имеются следующие формы гиперпролактинемии:
12
• синдром Киари-Фроммеля - послеродовая галакторея-аменорея
• синдром Олбрайт-галакторея-аменорея при опухолях гипофиза
• галакторея - аменорея и первичный гипотиреоз
• галакторея-аменорея без опухоли гипофиза
С целью уточнения диагноза проводится:
1. сбор анамнеза (стрессы, позднее начало менархе, прием кокков, резкое
изменение массы тела)
2. гормональный скрининг (определение базальных уровней ПРЛ, ФСГ, ЛГ, ТТГ,
Т3, Т4, Е2, ДЭА, Т
3. рентгенологический метод (краниография - определение особенностей турецкого
седла)
4. исследование глазного дна и поля зрения (состояние оптико-хиазмальной
области при пролактиномах)
5. функциональные диагностические тесты (тиролиберином и метоклопромидом).
На сегодня можно выделить 3 поколения препаратов для лечения
гиперпролактинемии:
• агонисты дофамина - эргот и его производные (бромкриптин, парлодел)
• неерготсодержащие дофаминомиметические средства - квинаголид (Норпролак)
• новый агонист дофамина - дериват эрголина каберголин (достинекс)
Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихана)
Синдром Шихана - нейроэндокринных синдром, сопровождающийся
гормональной недостаточности гипофиза и возникающий после патологического
течения беременности и родов, которые осложнились массивным невосполненным
кровотечением, тромбоэмболией, тяжелыми формами позднего гестоза.
Происходит нарушение микроциркуляции в аденогипофизе, спазм сосудов, что
приводит к некрозу, атрофии и склерозе. Следствием этого является уменьшение
выделения тропных гормонов, в результате чего наступает вторичная гипофункция
надпочечников, щитовидной железы и яичников.
В зависимости от интенсивности деструкции возможно полное или частичное
снижение гормонообразования.
Клиника: Гипотериоз, сонливость, вялость, адинамия, снижается умственная и
физическая активность, брадикардия, гипотония.
Нарушение гонадотропной регуляции половых желез вызывает потерю
либидо, выпадение волос, нарушение менструальной функции (олиго-и аменорея,
ановуляция, бесплодие), атрофию наружных и внутренних половых органов,
уменьшение молочных желез.
Развивается гипогликемия (снижение АКТГ, СТГ) атрофия слизистой
желудочно-кишечного тракта, гипотермия, тетания, остеопороз, полиневрит.
Диагностика: анамнез, определение АКТГ, ТТГ, ЛГ, ФСГ.
Лечение. Заместительная гормональная терапия:
Гидрокортизон 50-200 мг / сут, затем преднизолон 5-15 мг / сут, АКТГ 1-3 раза
в неделю. Недостаточность половых желез компенсируется назначением эстрогенов
и гестагенов циклически, КОК.
13
Синдром гиперандрогении
Наиболее частая форма эндокринопатии среди женщин. Основные формы:
• классическая форма СПКЯ 75-80%
• овуляторные форма СПКЯ 5-6%
• идиопатическая ГА 4-5%
Другие формы: врожденная гиперплазия надпочечников, синдром ИценкоКушинга; андрогенпродучирующие опухоли; ятрогенная ГА, вторичная ГА.
К вторичным форм ГА относится:
• гиперпролактинемия (функциональная и на фоне гиперпролактинемии)
• акромегалия
• болезнь Ищенко-Кушинга
• гипоталамо-гипофизарные синдромы
• ожирение
• сахарный диабет II типа
• нервная анорексия
• булимия
• шизофрения
• гипотиреоз
• менопауза
Синдром Штейна-Левенталя
(Синдром склеротических яичников) 1935г.
Причины СПКЯ:
• нарушение функции гипофиза (генетические факторы, нейроинфекции, стресс) →
гиперстимуляция лютеинизирующего гормона → нарушение роста и созревания
фолликулов → формирование кист фолликулов
• нечувствительность клеток к инсулину и уровню инсулина
• увеличение концентрации свободного тестостерона
• избыток жировой ткани
Формы СПКЯ
Яичниковая:
• монофазный гипоэстрогенный ановуляторный МЦ, иногда двухфазный
гипогормональный
• бесплодие
• содержание 17-КС в норме
• увеличение яичников с обеих сторон
• увеличение содержания андрогенных фракций яичникового генеза - андростерона
и этиохоланола
• увеличение содержания тестостерона в плазме крови
Надпочечниковая:
• гиперкортицизм (гирсутизм, маскулинизация, диспропорция скелета)
• гипоплазия матки
• андрогенизация надпочечниковой генеза (увеличение содержания 17-КС,
андростерона, дегидроэпиандростерона)
• экскреция тестостерона в пределах нормы
• положительная функциональная проба с дексаметазоном
14
Диэнцефальные:
• позднее начало менархе (в 17-19 лет)
• ювенильные маточные кровотечения
• первичное бесплодие
• ожирение (типовая форма), стрии, растяжки красные и белые на животе, бедрах,
молочных железах
Климактерический синдром (КС)
 – это своеобразный симптомокомплекс, осложняющий естественное течение
климактерия. Он характеризуется нервно-психическими, сосудистовегетативными и обменно-эндокринными нарушениями, возникающими на
фоне возрастных изменений в организме. Средний возраст возникновения КС –
45-48 лет.
 Климактерический синдром – это нейро-вегетативный криз, возникающий на
фоне дефицита эстрогенов, обусловленный возрастными изменениями функции
яичников. Климактерический период начинается от первый нарушений
менструальной функции до стойного прекращения менструаций на протяжении
2-х лет.
Фазы климактерического периода следующие
 Гипергормональная (40-45 лет) – характеризуется возрастанием уровня
эстрогенов и маточными кровотечениями.
 Гипогормональная (46-50 лет) – проявляется симптомами, характерными для
снижения уровня эстрогенов.
 Агормональная (более51 лет) или гонадотропная – повышение уровня
гонадотропинов при сниженном уровне гормонов яичничников.
Клиника климактерического синдрома
 Состоит в первую очередь из нарушений менструаций от аменореи до
кровотечений вплоть до геморагической метропатии Шредера, вторичной
анемии, а также субъективных симптомов
І группа – нейровегетативные нарушения такие, как повышение артериального
давления, головная боль, ветибулопатии, приступы тахикардии, непереносимость
высокой температуры, ощущение ползания мурашек, онемение, изменение
дермографизма, сухость кожи, нарушение сна, “приливи” жара, симпатикоадреналовые кризы.
15
ІІ группа – состоит из обменно-эндокринных нарушений: одутловатость, изменения
функции щитовидной железы, сахарный диабета, дисгормональная метаплазия
молочных желез, боль в мышцах и суставах, атрофия половых органов, остеопороз.
ІІІ группа –психоэмоциональные нарушения: снижение трудоспособности,
утомление, невнимательность, ослабление памяти, раздражительность, плаксивость,
нарушения аппетита, нарушения полового влечения. Длительность заболевания в
некоторых случаях может достигать 10-15 лет.
Лечение
На І этапе - режим труда и отдыха,
 утренняя гимнастика,
 общий массаж,
 растительная диета, ограничение углеводов,
 гидротерапия в домашних условиях (обливание, обмывание, душ, ванны–
хвойные, шалфейные, горячие ножные),
 санаторно-курортное лечение ,
 Искусственные преформированные факторы (анодная гальванизация головного
мозга), электроанальгезия,
фитотерапия – фитоэстрогены (ременс, климактоплан, климасед, климадинон и
другие
 Ко 2-му этапу переходят при неэффективности немедикаментозных методов и
стойкости симптомокомплекса:
 негормональная терапия симпатолитиками (обзидан, стугерон) и
нейролептиками (тазепам, френалон).
 На ІІІ этапе применяют заместительную гормональную терапию в виде
эстроген-гестагенных препратов (фемостон, паузогест, клиане) или чисто
эстрогенными препаратами (эстрожель, овестин) на протяжении длительного
времени.
16
6. Материал для самоконтроля
6.1 Контрольные вопросы:
1. Классификация нарушений менструальной функции
2. Клиническаие формы нарушений менструального цикла
3. Этиологические факторы нарушений менструальной функции
4. Классификация аменореи по происхождению и степени тяжести
5. Причины яичниковой и маточной формы аменореи
6. Гипоталамо-гипофизарная аменорея
7. Нормогонадотропная аменорея
8. Функциональная диагностика аменореи
9. Принципы лечения первичной и вторичной аменореи
10. Лекарственные препараты для лечения аменореи
11. Классификация дисфункциональных маточных кровотечений
12. Изменения в яичнике и эндометрии при ановуляторном цикле
13. Принципы лечения больных с нарушением менструального цикла
14. Гормональная терапия при ювенильных кровотечениях
15. Диагностическое выскабливание при дисфункциональных маточных
кровотечениях
16. Принципы лечения больных с дисфункциональными маточными
кровотечениями
17. Лечебно-профилактические средства при климактерических кровотечениях
18. Принципы лечения больных с дисфункциональными кровотечениями в
детском и репродуктивном периоде.
19. Альгодисменорея и принципы лечения.
20. Предменструальный синдром.
21. Синдром Киари-Фроммеля.
22. Синдром Симонса
23. Синдром гиперандрогений
24. Синдром Штейна-Левенталя и его формы
6.2 Практические задания:
• Уметь выбрать из анамнеза данные, свидетельствующие о нарушении
оварио-менструального цикла
• Провести обследование гинекологической больной
• составить план дополнительного обследования для определения нарушения
оварио-менструального цикла
• Составить индивидуальный план лечения больной с аменореей, или
дисфункциональными маточным кровотечением
• Определить показания к хирургическому лечению больных данного профиля
• Оценить содержание гормонов в крови
• Провести и оценить тесты функциональной диагностики нарушений
менструальной функции
17
6.3 Тестовые задания:
1. Больная 15 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на
значительные кровянистые выделения из половых путей, общую слабость.
Кровянистые выделения продолжаются 8 дней после 2 месяцев задержки
менструации. Половой жизнью не жила. Через прямую кишку: тело матки плотное,
несколько уменьшено, безболезненное, подвижное, находится в нормальном
положении. Соотношение между шейкой матки и телом 1:1. Придатки с обеих
сторон не определяются. Коагулограмма в норме. Какой клинический диагноз?
A. Дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного возраста
B. Маточная беременность
C. Злокачественное новообразование матки
Д. Киста яичника
Е. Болезнь Верльгофа
2. Девочка 12 лет жалуется на кровотечение из половых путей в течение 2-х
недель после
задержки менструации на протяжении 3-х месяцев, слабость, головную боль,
головокружение. Менструации с 10 лет. Объективно: кожные покровы бледные,
тахикардия, АД-100/60. В анализе крови НЬ = 10оьг / л количество тромбоцитов
200 тыс. Гинекологическое обследование: virgo. При ректальном обследованиитело матки и придатки без патологии.
А. Ювенильное кровотечение.
В. Прерванная беременность.
С. Болезнь Верльгофа.
Д. Синдром склерокистозных яичников.
Е. Геморрагический диатез.
3. Девочка 14 лет доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на
значительные кровянистые выделения в течение 3 дней. Из анамнеза: менструации
с 12 лет, нерегулярные, с периодическими
задержками до 10-15 дней. Половой жизнью не живет. Экстрагенитальной
патологии не выявлено. При УЗИ матка нормальных размеров, яичники без
патологических изменений. Какой диагноз?
A. Болезнь Верльгофа
B. ДМК ювенильного возраста
C. Эндометриоз внутренний.
Д. Болезнь Иценко-Кушинга
Е. Поликистоз яичников.
18
4 Девушка 14 лет жалуется на кровянистые выделения из влагалища в течение
10 дней, которые появились после 3-месячной задержки менструации. Менархе - в
13 лет. Менструальный цикл - нерегулярный. Гемоглобин - 90 г / л. Какой наиболее
вероятный диагноз?
А. Ювенильное маточное кровотечение
В. Рак тела матки
С. Полип шейки матки
Д. Гормонопродуцирующая опухоль матки
Е. Злокачественное заболевания крови
5 Девушка 15 лет жалуется на кровянистые выделения из влагалища в течение
2-х недель, которые появились после задержки менструации на 3 месяца. Менархе с
13 лет. Менструальный цикл нерегулярный. Анализ крови-НЬ - 90 г / л,
эритроцитов - 2,0 x1012 / л, лейкоцитов - 5,6 x109 / л. При ректальном
исследовании:
матка нормальных размеров, придатки не пальпируются. Какой диагноз
A. Ювенильное кровотечение
Б. Полип эндометрии
С. Нарушения свертываемости крови
Д. Рак эндометрия
Е. Неполный аборт
6. Девочку, 13 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на
постоянные ноющие боли в животе ниже пупка в течение 3 суток, которые отдают
в область прямой кишки. При УЗ исследовании полость матки расширена, придатки
без особенностей. Боли девочка отмечает на протяжении последних 7 месяцев,
менструаций еще не было. При осмотре: наружные половые органы развиты
правильно, выпячивается синюшно-багровая девичья плева. Какой диагноз?
А . Нарушение менструальной функции
В. Атрезия девственной плевы
С. Хронический сальпингит
Д. Эндометриоз матки и придатков
Е. Железистая гиперплазия эндометрия
7. К школьному врачу обратилась девушка 13 лет. Впервые появились
умеренные кровянистые выделения из половых путей 2 суток назад. Вторичные
половые признаки развиты. Какая наиболее вероятная причина кровянистых
выделений?
A. Менархе
B. Ювенильное кровотечение
C. Гемофилия
Б. Рак эндометрия
Е. Болезнь Верльгофа
19
8. У девочки 16 лет первичная аменорея, отсутствие роста волос на лобке,
нормальное развитие грудных желез, генотип 46 ХУ, отсутствие матки и
влагалища. Диагноз.
А. Синдром ретикулярной феминизации
В. Синдром Рокитанского
С. Синдром Иценко-Кушинга
Д. Синдром Шихана
Е. Болезнь Иценко-Кушинга
9. Больная 15 лет жалуется на отсутствие менструации, периодическую боль
во влагалище. При осмотре наружных половых органов: растительность по
женскому типу, большие половые губы развиты нормально, прикрывают малые,
вход во влагалище прикрыт выпячивающейся перегородкой синюшно-багрового
цвета. Какой диагноз?
А. Генитальный инфантилизм
В. Эндометриоз вульвы
С. Атрезия девственной плевы
Д. Аменорея неизвестной этиологии
Е. Дисфункция яичников
10. У женщины 26 лет 6 месяцев назад состоялись роды. Обратилась в
женскую консультацию с жалобами на отсутствие месячных. Ребенок на грудном
вскармливании. При вагинальном обследовании: матка обычных размеров, плотной
консистенции. Какой наиболее вероятный диагноз?
А Физиологическая аменорея
В Псевдоаменорея;
С Беременность;
Д Синдром Ашермана;
Е Синдром Шихана.
11. Отсутствуют менструации на протяжении 5 месяцев. Менструации с 16 лет
по 3-5 дней с задержками в месяц, умеренные, болезненные. У женщины
избыточный вес тела, гирсутизм, бесплодие . При бимануальном исследовании:
тело матки нормальных размеров. С обеих сторон от матки пальпируются
увеличенные в размерах яичники до 4 см в диаметре, плотной консистенции,
безболезненные, подвижные при смещении. Какой диагноз?
А. Поликистоз яичников
В. Хронический двухсторонний аднексит
С Синдром галактореи и аменореи
Д Синдром Шихана
Е. Дермоидные кисты яичников
20
12. Пациентка Р., 55 лет, у которой менструации прекратились 5 лет назад,
жалуется на сухость во влагалище, частое и болезненное мочеиспускание. Врачгинеколог при обследовании обнаружил признаки атрофического кольпита. Общий
анализ мочи без особенностей. Какие препараты местного действия дадут
надлежащий терапевтический эффект?
А. Вагинальные свечи "Овестин"
В. Вагинальные таблетки "Тержинан"
С Вагинальный крем Мератин-Комби
Д Вагинальный гель "Метронидазол"
Е Вагинальный крем "Далацин"
13 В гинекологическое отделение обратилась больная 48 лет с жалобами на
обильное кровотечение из половых путей после задержки месячных в течение 5
месяцев, слабость, головокружение. Объективно: кожные покровы бледные,
тахикардия. При гинекологическом обследовании: тело матки нормальных
размеров, безболезненное, подвижное: придатки с обеих сторон не определяются.
Какой вероятный диагноз у больного?
А. Аденокарцинома эндометрия
В. Миома матки.
С. Прерванная беременность.
Д. Климактерическое дисфункциональное кровотечение.
Е. Внутренний эндометриоз.
14 У женщины 34 года, которая имела 4 беременности, без наличия
гинекологических заболеваний в анамнезе, на 17 день менструального цикла
возникло маточное кровотечение. Какое из обследований наиболее важно в данном
варианте?
А. Диагностическое выскабливание полости матки
В. Определение тиреоидного профиля
С. Гистеросальпингография
Д. Кольпоцитология
Е. Кольпоскопия
15. Больная 27 лет. Жалобы на менструации с задержками по несколько
месяцев, бесплодие в течение 5 лет половой жизни. При осмотре: больная
повышенного питания, телосложение правильное. При бимануальном
исследовании: наружные половые органы развиты обычно. Тело матки
гипопластическое, придатки с обеих сторон увеличены до 5x6 см , плотные,
подвижные, безболезненные. Какой диагноз?
А Хронический двухсторонний аднексит;
В Рак Крукенберга;
С Синдром склерокистозных яичников;
Д Тератома обоих яичников;
Е Генитальный инфантилизм
21
16 Больная 27 лет, обратилась с жалобами па нерегулярные месячные,
бесплодие в течение 4-х лет. Отмечается ожирение, гипертрихоз. При
исследовании: матка небольших размеров, яичники с обеих сторон увеличены,
плотные. Выделения - бели. При обследовании: базальная температура монофазная.
Кокой диагноз?
A. Синдром поликистозных яичников
B. Генитальный туберкулез
C. Синдром Шихана
Д. Синдром Симондса
17. У женщины 26 лет 6 месяцев назад состоялись роды. Обратилась в
женскую консультацию с жалобами на отсутствие месячных. Ребенок на грудном
вскармливании. При вагинальном обследовании матка обычных размеров, плотной
консистенции. Какой наиболее вероятный диагноз?
А Физиологическая аменорея
В. Псевдоаменорея
С, Беременность
Д. Синдром Ашермана
Е. Синдром Шихана
18. Женщина 25 лет, которая в браке 4 года, жалуется на бесплодие, задержку
месячных и небольшое их количество. При обследовании выявлено: рост 165 см,
масса тела 80 кг, отмечается рост волос на лице, бедрах. При бимануальном
исследовании по обе стороны от матки выявлены увеличенные, плотной
консистенции яичники размерами 5x5см. Эти же данные подтверждены при УЗИ.
Какой вероятный диагноз?
А Андробластома яичников;
В Синдром склеротических яичников (Штейна-Левенталя);
С Предменструальный синдром;
В Хронический двухсторонний аднексит;
Е Адреногенитальный синдром.
19. Больная, 39 г., обратилась впервые, с жалобами на значительные
менструации по 10-12 дней. Последняя менструация началась 3 недели назад и
продолжается до настоящего времени. Из анамнеза: цикл нарушился 3 месяца
назад. Родов - 2, абортов - 5. При исследовании: шейка матки цилиндрической
формы, зев сомкнут. Матка и придатки без патологических изменений. Выделения
кровянистые,обильные.
A. Выскабливание полости матки
B. Криокоагуляция эндометрия
C. Гормональная терапия
Д. Гемостатическая терапия
Е. Надвлагалищная ампутация матки
22
20. Больная, 23 лет, жалуется на задержку менструации на 2-6 месяца,
бесплодие. За последний год значительно увеличилось вес тела. При обследовании
оволосение на лобке по мужскому типу, повышенное оволосение бедер; матка
имеет нормальные размеры, яичники увеличены, плотные при бимануальном
обследовании, безболезненные. Базальная температура монофазная, симптомы
зрачка и папоротника резко положительные. Возможный диагноз?
A. Склерокистоз яичников
B. Адреногенитальный синдром
C. Воспаление придатков матки
Д. Дисгенезия гонад
Е. С-м Иценко-Кушинга
21 Больная 28 лет жалуется на отсутствие месячных, рост волос на лице,
конечностях. Замужем. Месячные с 14 лет, были скудные, через два года исчезли.
Объективно: рост - 160 см, масса тела - 65 кг. Строение тела по женскому типу.
Кожа обычного цвета и влажности. Рост волос по мужскому типу. Наружные
гениталии нормального строения. Матка обычных размеров, яичники пальпаторно
несколько увеличены. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. аАреногенитальный синдром.
В. Болезнь Иценко-Кушинга.
С. Синдром Штейна-Левенталя
Д. Андростерома.
Е. Кортикоандростерома.
22 Больная, 20 лет, обратилась к врачу с жалобами на периодические задержки
менструации после начала половой жизни от 2 до 4 месяцев. Появилась
растительность на передней брюшной стенки, молочных железах, на нижних
конечностях. За последний год прибавила в весе на 14 кг. При гинекологическом
исследовании: шейка матки коническая, внешний зев замкнутый, эпителий целый.
Тело матки несколько уменьшено, подвижное, безболезненное. По обе стороны от
матки пальпируются яичники, размером 4x6 см, безболезненные, плотные. Своды
влагалища глубокие. Выделения слизистые. Предположительный диагноз?
A. Синдром Штейна-Левенталя
B. Арренобластома яичников
C. Синдром Симонса-Шихана
Д. Синдром Иценко-Кушинга
Е. Адреногенитальный синдром
23.В женскую консультацию обратилась больная в возрасте 36 лет с жалобами
на повышенную раздражительность, плаксивость, головную боль, сердцебиение,
отеки на руках и ногах, уменьшение мочеотделения, нагрубание молочных желез.
Эти проявления возникают и постепенно растут за несколько дней до менструации
и исчезают с ее началом. Менструальный цикл без нарушений. Перечисленные
жалобы начала отмечать на протяжении последнего цикла.
A. Предменструальный синдром
B. Синдром Шихана
C. Синдром Штейна-Левенталя
Д. Адреногенитальный синдром
Е. Климактерический синдром
23
24 Больная ЗО лет жалуется на отсутствие менструации в течение 2-х лет после
родов. Роды осложнились массивным кровотечением. После родов больная
отметила выпадения волос, потерю веса. При бимануальном исследовании тело
матки маленькое, половые губы гипопластические. Какой диагноз у женщины?
A. Синдром Шерешевского-Тернера
B. Синдром Симондса
C. Синдром поликистозных яичников
Д. Синдром Шихана
Е. Генитальный инфантилизм
25 Больная 37 лет, в течение 2 лет страдает нарушениями менструальной
функции: месячные значительные, со сгустками, продолжаются 7-10 дней.
Доставлена в гинекологическое отделение с признаками маточного кровотечения.
Какие методы исследования необходимо провести для диагностики заболевания?
А.Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища
В. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки
С. Бактериологическое исследование влагалищного содержимого
Д. Клинический анализ крови, бак. посев крови
Е. Бактериологическое исследование после провокации
26 Женщина 47 лет жалуется на умеренные кровянистые выделения из
половых путей, которые начались после задержки менструации на 2 месяца и
продолжаются уже 3-ю неделю. Гинекологическое исследование: шейка не
изменена, матка не увеличена, подвижная, безболезненная, придатки не
пальпируются, своды глубокие, безболезненные. Какой наиболее вероятный
диагноз?
A.Начавшийся аборт
B. Аденомиоз
C. Рак тела матки
Д. Дисфункциональное маточное кровотечение
Е. Субмукозная фибромиома
27 Больная 46 лет. Жалобы на ощущение жара, ожирение, головную боль,
лабильность А,. нарушение сна, общую слабость и снижение работоспособности,
боли в области сердца, раздражительность, плаксивость. Ваш диагноз?
А. Климактерический синдром
В. Гипертоническая болезнь.
С. Сахарный диабет.
Д. Гипоталамический синдром.
Е. Посткастрационний синдром.
24
28 Больная жалуется на нерегулярный менструальный цикл, значительное
увеличение массы тела, гирсутизм, бесплодие. При бимануальном исследовании
матка немного меньше нормы, по обе стороны определяются плотные, подвижные
яичники размерами 4x5x4 см, безболезненные. О какой патологии следует думать?
A. Двусторонние кисты яичников.
B. Двусторонний хронический аднексит.
C. Туберкулез придатков матки.
Д. Болезнь поликистозных яичников.
Е. Эндометриоз яичников.
29. Женщина ЗО лет жалуется на бесплодие в течение 10 лет супружеской
жизни. Менструации с 17 лет, нерегулярные, с задержками на месяц и более.
Масса тела избыточная, гирсутизм. При бимануальном исследовании: тело матки
уменьшено в размерах, яичники увеличены в размерах, плотной консистенции,
безболезненные, подвижные при смещении. Базальная температура монофазная,
кариопикнотический индекс - 70%. Какой диагноз наиболее вероятен?
А Воспалительные опухоли яичников.
В Фолликулярные кисты яичников
С Генитальный эндометриоз;
Д Туберкулез половых органов;
Е Синдром Штейна-Левенталя;
30 Женщина 44 года, жалуется на нерегулярные, обильные и длительные
месячные, слабость и головокружение. Нарушение менструального цикла длится
год. Родила дважды. Гинекологический статус: матка нормальной величины,
подвижная, безболезненная, придатки не определяются. Дополнительные методы
исследования свидетельствуют о гиперэстрогении и ановуляторном цикле.
Проведено выскабливание полости матки. Гистологически: железисто-кистозная
гиперплазия эндометрия. Какое лечение целесообразно провести его?
А. Кортикостероидами
В. Эстрогенами
С. Андрогенами
Д. Гестагенами
Е. Оперативное лечение.
31 В женскую консультацию обратилась больная 28 лет с жалобами на
бесплодие. Половой жизнью живет в браке 4 года, от беременности не
предохраняетсят. Беременностей не было. При обследовании женщины
установлено: состояние половых органов без отклонений от нормы. Маточные
трубы проходимы. Базальная температура на протяжении 3-х менструальных
циклов однофазная. Какая наиболее вероятная причина бесплодия?
А Ановуляторный менструальный цикл;
В Иммунологическое бесплодие;
С Генитальный эндометриоз;
Д Хронический сальпингоофорит;
Е Овуляторный менструальный цикл.
25
32 Больная ЗО лет жалуется на отсутствие беременности в течение 7 лет
регулярной половой жизни без использования контрацептивов. Менструации с 14
лет по 5-7 дней, через 35-45 дней, умеренные, болезненные. При вагинальном
исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по
женскому типу, тело матки уменьшено в размерах, в области придатков матки с
обеих сторон пальпируются образования 5x4 см, плотные, подвижные,
безболезненные. Согласно результатам тестов функциональной диагностики базальная температура монофазная, кариопикнотический индекс 60-70%. УЗИ:
яичники покрыты толстой оболочкой. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Синдром склерокистозных яичников
B. Генитальный инфантилизм
C. Туберкулез половых органов
Д. Двусторонние дермоидные кисты
Е. Бесплодие неясного генеза
33. Больная 19 лет жалуется на отсутствие менструаций, вялость, похудание.
Год назад - патологические роды со значительной кровопотерей. После родов
лактации не было. Вагинально: влагалище узкое, матка уменьшена, яичники не
пальпируются. Лабораторно выявлен гипоэстрогенемия. Какой наиболее вероятный
предварительный диагноз.
А.. Синдром Шихана
B. Гипотиреоз
C. Астено-вегетативный синдром
Д. Синдром Штейна-Левенталя
Е. Туберкулез гениталий
34. Больная 29 лет жалуется на бесплодие. Половой жизнью живет в браке 4
года, от беременности не предохранялась, беременностей не было. При
оследовании женщины установлено: развитие половых органов без отклонений от
нормы. Маточные трубы проходимы. Базальная [ректальная] температура в течение
трех менструальных циклов однофазная. Какая наиболее вероятная причина
бесплодия?
А. Аномалии развития половых органов
В. Хронический аднексит
С. Аовуляторный менструальный цикл
Е. Иммунологическое бесплодие
Е.Ээндометриоз
35. Больная 29 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на
раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, тошноту,
иногда - рвоту, боль в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание желез,
снижением памяти, метеоризм. Эти жалобы возникают за 6-14 дней до менструации
и исчезают накануне или в два первых дня. В детстве перенесла инфекционный
паротит, корь, эпидемический гепатит. Вагинально: матка и придатки без
изменений. Какой диагноз?
А. Апоплексия яичников.
В. Альгодисменорея.
С Предменструальный синдром
Д. Генитальный эндометриоз.
Е. Невроз.
26
36. Больная 30 лет обратилась к врачу с жалобами на отсутствие месячных в
течение 2-х лет после вторых родов. Роды осложнились массивным кровотечением.
После родов больная отмечает выпадение волос, потерю веса тела. Объективно:
больная астеническая, наружные половые органы гипопластические, шейка матки
цилиндрической формы, тело матки маленькое, безболезненное. Придатки матки не
определяются. Какой наиболее допустимый диагноз?
А. Первичная аменорея.
В. Маточная беременность.
С. Гипофизарная аменорея (синдром Шихана)
Д. Синдром Штейна-Левенталя.
Е. Опухоль гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга).
37. Больная 48 лет жалуется на нарушение менструального цикла, месячные по
7-9 дней, чрезмерные на протяжении последнего полугода. Отмечает приливы
жара к голове, бессонницу, раздражительность, головную боль. Кожные покровы
обычного цвета. Артериальное давление 150/90 мм.рт.ст., пульс 90 уд / мин,
ритмичный. Живот мягкий безболезненный. При бимануальном исследовании
матка не увеличена, придатки не пальпируются. Диагноз?
А. Климактерический синдром,
В. Предменструальный синдром,
С. Адреногенитальный синдром,
Д. Синдром Штейна-Левенталя.
Е. Миома матки.
38. Больная жалуется на отеки нижних конечностей, ломкость ногтей, сухость
кожи, снижение памяти, слабость. Месячные отсутствуют с момента родов. При
внешнем осмотре: гипотрофия половых органов и молочных желез. Из анамнеза
известно, что 2 года назад во время родов возникла массивное кровотечение более
2000 мл. Диагноз?
А. Сердечно-сосудистая недостаточность
В. Гипотиреоз
С. Инфантилизм
Д. Синдром Шихана
Е. Послеродовое ожирение
39. Больная 49 лет, в течение последних 6 месяцев жалуется на редкие
незначительные менструации, "приливы" к голове и лицу, головную боль,
раздражительность, нарушение сна, сердцебиение. Какой диагноз?
А. Астено-невротический синдром
В. Синдром Шерешевского-Тернера
С.. Климактерический синдром
Д. Посткастрационный синдром
Е. Гипоменструальный синдром
27
40. Больная 28 лет обратилась к врачу с жалобами на отсутствие месячных в
течение 3-х лет после третьих родов. Роды осложнились массивным кровотечением.
Отмечает выпадения волос, потерю веса тела. Больная астеничная, наружные
половые органы гипопластические, тело матки уменьшено. Придатки матки не
определяются. Какой диагноз?
А. Гипофизарная аменорея (синдром Шихана).
В. Маточная беременность.
С. Первичная аменорея.
Д. Синдром Штейна-Левенталя.
Е. Опухоль гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга).
41.Больная 25 лет обратилась к гинекологу с жалобами на редкие (4-5 раз в
год) менструации. Бесплодие 4 года. С 19 лет начала набирать вес. Менструации с
13 лет, с признаками олигоменореи. Больная повышенного веса, отмечаются
признаки значительного гирсутизма. При влагалищном исследовании: шейка матки
коническая, матка нормальных размеров, подвижная, безболезненная. В области
придатков с обеих сторон пальпируются увеличенные, плотные, безболезненные
яичники. Какой диагноз?
А. Синдром Штейна-Левенталя
В. Синдром Шерешевского-Тернера
С. Синдром Рокитанського-Кюстнера
Д. Синдром Шихана
Е. Аденома гипофиза
42. Больная 20 лет обратилась с жалобами на аменорею. Объективно:
гирсутизм, ожирение с преимущественным распределением жировой ткани на лице,
шее, верхней части туловища, на лице - ance vulgaris, на коже - полосы растяжения.
АД 170/100 мм рт.ст. Психическое развитие и интеллект не нарушен.
Гинекологический статус:оволосение на наружных половых органах чрезмерное,
резкая гипоплазия влагалища и матки. Какой диагноз?
А. Синдром Штейна-Левенталя
В.Синдром Шерешевского-Тернера
С Синдром Иценко-Кушинга
Д Синдром Шихана
Е Синдром Бабинского-Фрелиха
43. Больная 28 г., поступила в гинекологическое отделение с жалобами на
обильные кровянистые выделения, которые появились на 10 дней раньше срока
после тяжелой психической травмы и продолжаются 2 недель Влагалищное
исследование: наружные половые органы развиты нормально. Шейка матки
цилиндрической формы, чистая, наружный зев закрыт. Тело матки нормальных
размеров, безболезненное, подвижное, плотной консистенции с ровной
поверхностью. Своды глубокие, параметрии свободны. Выделения из влагалища
кровяные, обильные. Какой диагноз наиболее вероятен?
А. Дисфункциональное маточное кровотечение.
B. Миома матки.
C. Неполный выкидыш.
Д. Рак эндометрия.
28
44 Через 3 дня после отмены кломифена, который использовался с целью
стимуляции овуляции, у больной появилось удушье, недомогание. Объективно:
напряжение мышц передней брюшной стенки, увеличенные яичники, болезненные
при пальпации. О которой патологии можно думать?
А. Эктопическая беременность
В. Рак яичников
С. Синдром гиперстимуляция яичников
Д. Синдром Шейна-Левенталя
Е. Тубоовариальный абсцесс
45 Больная, 40 лет, после лечения у невропатолога, направлена к гинекологу с
жалобами на нагрубание молочных желез, депрессию, иногда агрессивность,
слабость, метеоризм, изменения настроения, которые появляются за 2-3 дня до
месячных, исчезают после них. При осмотре патологических изменений со стороны
половых органов не выявлено. Установлен диагноз: предменструальный синдром.
Какая клиническая форма предменструального синдрома наиболее вероятная?
А Отечная
В Цефалитическая
С Кризисная
Д Нервно-психическая
Е Смешанная
Ситуационные задачи для оценки конечного уровня знаний
1.Больная 38 лет, обратилась с жалобами на кровянистые выделения из
половых органов в течение последних 2-х месяцев, преимущественно в середине
менструального цикла. В анамнезе: в браке 15 лет, первые роды - 10 лет назад.
Менструальный цикл регулярный, но последние 6 месяцев наблюдается усиление
менструальных кровотечений. Диагноз. Что делать?
2.В женщины 30 лет за 10 дней до месячных наблюдается раздражительность,
боль в груди, их набухание, повышение аппетита, бессонница. Какое обследование
следует назначить для определения причины данных нарушений и их коррекции?
3. Женщина 25 лет обратилась к врачу с жалобами на нерегулярные месячные,
избыточное оволосение в области бедер, рук, лица. В течение 2-х лет регулярной
половой жизни беременность не наступает. Какой диагноз и тактика врача в
коррекции данного состояния?
4. Женщина 32 лет обратилась с жалобами на отечность молочных желез,
наличие выделений беловатого цвета из сосков, нерегулярность менструального
цикла. Какова причина данного состояния, и какое лечение следует назначить в
данном случае?
29
5.Девушка 22 лет обратилась к врачу с жалобами на прекращение месячных в
течение 6 месяцев, общую слабость. За последние полгода похудела на 8 кг. Сейчас
вес составляет 47 кг. Свое состояние связывает с нервно-эмоциональным
перенапряжением во время сессии. Диагноз. Тактика врача?
6.Больная 19 лет, обратилась к врачу с жалобами на отсутствие месячных в
течение 6 мес. Менархе в 12.5 лет, месячные умеренные, безболезненные.
Последнее время продолжительность месячных уменьшилась, необильные,
промежуток между ними увеличивался. 6 месяцев месячные отсутствуют.
Появилось оволосение на молочных железах, на передней брюшной стенке.
Объективно: матка коническая, не изменена, с обеих сторон от матки
пальпируемые яичники 6х8 см, плотные, безболезненные. Диагноз?
Дополнительное обследование.
7. Больная 23 года жалуется на отсутствие месячных в течение 3-х месяцев
после искусственного аборта. В дни ожидаемых месячных появляются боли внизу
живота, в молочных железах. Диагноз? План обследований.
8. Больная 42 лет. После задержки месячных на 14 дней началось
кровотечение, которое длится 10 дней. Анатомических изменений при
влагалищном исследовании не обнаружено. Диагноз? Какой метод лечения
наиболее целесообразен.
Ответы на ситуационные задачи
1. Диагноз: Эстрогенное кровотечение прорыва.
Обследование прогестерон, эстрадиол в крови, базальная температура.
Лечение: КОК (Жанин, Джаз, Линдинет)
2. Диагноз: Предменструальный синдром.
Лечение: 1) верошпирон с16 по25 день цикла, витамины группы В., дуфастон
1таб х2р. с 16 по25 день цикла.
2) КОК
3. Диагноз: Синдром Штейна-Левенталя.
Лечение: Диане-35 - 6 месяцев.
4. Диагноз: Синдром Киари-Фроммеля.
Определить пролактин.
Лечение: парлодел к появлению месячных, затем КОК.
5. Диагноз: Аменорея центрального генеза.
Лечение: высококалорийная диета для увеличения веса тела. Циклическая
гормональная терапия.
6. Диагноз: Синдром Штейна-Левенталя.
Обследование Ro-турецкого седла, 17-КС, дексаметазоновая проба, гормоны
яичников (эстрогены, прогестерон) ЛТ, ФСГ.
7. Диагноз: Маточная форма аменореи.
Диагностика: гистероскопия, определение половых гормонов.
8. Диагноз: ДМК климактерического периода.
Лечение: необходимо провести фракционное диагностическое выскабливание
матки с гистологическим исследованием. Лечение после получения результата
гистологического исследования.
30
Рекомендуемая литература
Базовая
1.
Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./
Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с.
2.
3.
Мазорчук Б.Ф.,
Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ. мед.
навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ, «Поліграфкнига», 2004.
– 504 с.
Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.- 618с.
4.
Акушерство
Підручник
Автор: Грищенко
В.І.,
Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410
Щербина
М.О.
5.
Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора В. О.
Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с
6.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина Константиновна
Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с.
7.
Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія.
Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-472с.
8.
Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія.
Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-420с.
Дополнительная
1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с.
2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з
гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010
3.
Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.М.:триада-Х,2010.- 812с.
4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при экстрагенитальных
заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с.
5. Грищенко В.И.,
Харьков,2008.-123с.
Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.-
6. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Преревод с
английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с.
31