Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия »
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия » Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра глазных болезней №1 с усовершенствованием врачей УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой глазных болезней № 1 с УВ Алиев А-Г. Д. «___»_____________2015г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: ПАТОЛОГИЯ ФИБРОЗНОЙ ОБОЛОЧКИ: ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ И СКЛЕРЫ Факультет: педиатрический Курс: 4 Авторы: Алиев А-Г. Д., Максудова З.Н., Шарипова Д.Н., Закиева С.И. Практическое занятие №7 4 часа Патология фиброзной оболочки: заболевания роговицы и склеры. Цель занятия: изучить поверхностные и глубокие кератиты, а также дистрофические заболевания, склериты, врожденные аномалии склеры, клинические проявления эписклерита. Студент должен знать: определение корнеального синдрома, различия поверхностных и глубоких кератитов, различия дистрофических и воспалительных процессов в роговице, патогенетически обоснованное лечение при наиболее часто встречающихся процессов в роговице, особенности патологии склеры по сравнению с заболеваниями других оболочек глаза. Студент должен уметь: диагностировать эти патологические состояния и знать принципы лечения. Содержание занятия ЭТИОЛОГИЯ Роговица является одной из важнейших оптических структур глаза. В то же время она очень ранима, что обусловлено почти непрерывным ее контактом во время бодрствования с окружающей средой. Роговица расположена в области глазной щели, поэтому она подвергается воздействию света, тепла, микроорганизмов, инородных тел. В ней могут возникать самые разнообразные анатомические и функциональные нарушения (опухоли, дистрофические и воспалительные процессы, травмы). Воспалительные процессы в роговице не всегда бывают строго изолированы и вследствие общности кровоснабжения и иннервации влекут за собой изменения и в других отделах глаза (конъюнктиве, склере, сосудистой оболочке). Аномалии развития роговицы. Мегалокорнеа или макрокорнеа Мегалокорнеа (макрокорнеа) - заболевание, при котором размеры роговицы увеличены более, чем на 1 мм по сравнению с возрастной нормой. Микрокорнеа - состояние, при котором роговица представляется уменьшенной по сравнению с возрастной нормой более чем на 1 мм. Мегалокорнеа (макрокорнеа) и микрокорнеа влияют на клиническую рефракцию и зрительные функции, так как изменения размеров роговицы влекут за собой изменения ее кривизны. Необходимо знать, что и микрокорнеа, и мегалокорнеа (макрокорнеа) могут сопровождаться повышением внутриглазного давления, то есть приводить к врожденной глаукоме Эмбриотоксон представляет собой кольцевидное помутнение роговицы концентрично лимбу, похожее на «старческую дугу». Кератоконус Состояние роговицы, при котором значительно изменена ее форма в виде конусообразно выступающей центральной зоны. Чаще встречается как врожденная аномалия, нередко сочетается с другими аномалиями развития глаз и разных органов. Но он может быть и приобретенным. Развивается в возрасте 15-20 лет, медленно прогрессирует, зрение падает постепенно. У вершины конуса десцеметова оболочка может разрываться и тогда вследствие проникновения влаги в ее ткань, мутнеет строма роговой оболочки. Диагноз кератоконуса ставится на основании биомикроскопии, офтальмометрии, рефрактометрии, кератометрии. При кератоконусе выявляется выраженный астигматизм и чаще неправильный. Корригируется контактными линзами, при злокачественном течении больные нуждаются в хирургическом лечении – пересадке роговицы. Кератоглобус Отличается от кератоконуса шаровидной формой выпячивания всей роговицы, истонченной приблизительно на 1/3 толщины. При офтальмометрии выявляется измененный по сравнению с нормой радиус кривизны роговицы с явлениями астигматизма. Зрение снижено и поэтому показана коррекция аметропии с помощью очков или контактных линз. В тех случаях, когда оптическая коррекция невозможна, например, при выраженном кератоглобусе, прибегают к операции кератопластики. Подробнее о хирургическом лечении аномалий развития роговицы можно узнать в нашем flash-ролике Воспаление роговицы (кератит) Кератиты – воспалительные заболевания роговицы, встречаются приблизительно в 0,5% случаев, однако вследствие остаточных ее помутнений в большинстве случаев заканчиваются более или менее выраженным снижением зрительных функций.Субъективными симптомами кератитов являются: светобоязнь, слезотечение, наличие гнойного отделяемого, блефароспазм, боль, ощущение инородного тела и снижение зрения. Объективные признаки - это нарушение прозрачности, зеркальности роговицы. К числу объективных симптомов относятся также перикорнеальная инъекция, врастание поверхностных и глубоких сосудов, расстройство чувствительности. Кератит характеризуется таким кардинальным признаком, как наличие воспалительного инфильтрата (инфильтратов) в различных отделах роговицы многообразной формы, величины и глубины залегания. Инфильтрат в роговице лишает ее прозрачности, зеркальности и блеска, что обусловлено нарушением целостности эпителия. Большинство кератитов, особенно поверхностных, ведет к тому, что эпителий в области инфильтрации разрушается, отслаивается и эрозируется. Глубокие инфильтраты роговицы могут изъязвляться. Клиническая картина определенных видов и форм кератитов может изменяться в зависимости от возраста, общего состояния организма, свойств возбудителя, путей распространения и локализации поражения. Бактериальный кератит Бактериальные кокковые кератиты Ползучая язва имеет ряд типичных особенностей в клиническом течении и исходах. До эры сульфаниламидов и антибиотиков такие язвы протекали очень тяжело, часто оканчивались слепотой. В настоящее время они встречаются редко и протекают с лучшим исходом, с сохранением остроты зрения. Ползучая язва роговицы вызывается чаще пневмококком, который внедряется в ткань роговицы через дефект в ее поверхности. Кокковая флора (стафилококки, стрептококки, пневмококки) присутствуют в конъюнктивальном мешке здоровых людей как сапрофиты, однако при снижении защитных сил организма способны приводить к развитию заболевания. Внедрившийся в роговицу возбудитель, чаще пневмококк, благодаря своим мощным протеолитическим свойствам довольно быстро вызывает бурный воспалительно-некротический процесс. При типичном течении ползучей язвы роговицы в первые сутки появляется инфильтрат, имеющий желтовато-гнойный оттенок. Гнойная инфильтрация находится ближе к какой-либо одной стороне дефекта, в эту сторону и начинает распространяться инфильтрат. Распространение идет как по поверхности, так и в глубину. Заболевание сопровождается сильными режущими болями, слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, выраженной смешанной инъекцией глазного яблока и хемозом конъюнктивы . В следующие дни инфильтрат заметно продвигается в прозрачную часть роговицы, изъязвляется. Прогрессирующий край язвы - подрытый, регрессивный - покатый. Регрессивный край быстро покрывается эпителием и очищается. Постепенно очищается вся язва, эпителий покрывает дно язвы, образуя фасетку в роговице. Затем ткань роговицы в месте язвы заменяется соединительной тканью, которая приподнимает эпителий. Прозрачность роговицы нарушается. При проникновении язвы в глубину роговицы основное препятствие встречается со стороны десцеметовой оболочки, которая оказывается наиболее устойчивой к разъедающему роговичную ткань действию пневмококка (см. фото 6 ). Здесь дальнейшее прогрессирование язвенного процесса может остановиться. Десцеметова оболочка под влиянием внутриглазного давления в виде прозрачного пузырька - десцеметоцеле (грыжа descemetocele) выпячивается в отверстие, образованное язвой. Если происходит прободение роговицы, может образоваться сращенное бельмо роговицы , панофтальмит, атрофия глазного яблока с необратимой слепотой. Туберкулезный кератит Туберкулезные кератиты имеют метастатическое происхождение – процесс в роговицу может перейти из ресничного тела (см. строение глаза) через венозный синус склеры, из радужки при образовании передних спаек, из водянистой влаги передней камеры, со слизистой оболочки (конъюнктивы) или с кожи век. Различают три формы туберкулезного кератита: глубокий диффузный, глубокий ограниченный и склерозирующий. Основные клинические признаки начинающегося туберкулезного кератита характеризуются покраснением слизистой оболочки глаза, незначительной светобоязнью и слезотечением. Роговица выглядит диффузно мутной. В глубине помутнений роговицы видны отдельные серовато-желтые инфильтраты разных размеров, к которым в глубине роговицы тянутся сосуды. Вблизи инфильтратов сосуды ветвятся и охватывают их, при этом создается впечатление, что инфильтраты находятся в корзиночках. Заболевание протекает длительно, с ремиссиями, помутнения роговицы способны к частичному просветлению. Но у ослабленных людей помутнения могут некротизироваться, образуются язвы, после чего остаются грубые бельма. Зрение при этом резко понижено. Сифилитический кератит Сифилитический кератит может быть как врожденным, так и приобретенным. Воспаление возникает в задних слоях роговицы, в ее строме (паренхиме), отсюда второе название кератита – паренхиматозный. Обычно проявляется в возрасте от 5 до 20 лет, редко в возрасте 1-5 лет, в единичных случаях встречается у грудных детей. У девочек кератит встречается чаще. Характерна для паренхиматозного кератита триада Гетчинсона: кератит, гетчинсоновские зубы, тугоухость. Паренхиматозный кератит в большинстве случаев двусторонний. Развитие типичного диффузного паренхиматозного кератита начинается с появления умеренной гиперемии глаза, светобоязни, слезотечения и помутнения роговицы, чаще сверху, вблизи участка набухшего лимба. Биомикроскопическое исследование показывает, что эти помутнения состоят из мелких инфильтратов в форме точек и штрихов, расположенных в глубоких и средних слоях роговицы. Поверхность роговицы над помутнением делается шероховатой. Чувствительность понижается. Постепенно все явления нарастают, увеличивается инъекция, помутнение распространяется все дальше и дальше и, наконец, вся роговица становится мутной и тусклой, как часовое стекло, приобретая иногда фарфорово-белый оттенок. Одновременно с появлением помутнений в роговице появляются сосуды, которые идут в ее глубоких слоях и сохраняют черты глубоких сосудов. В течение периода нарастания явлений имеется сильная светобоязнь, слезотечение, часто самопроизвольные боли, а также боли при пальпации в области цилиарного тела. Если возможно рассмотреть радужную оболочку, то видно, что зрачок сужен или неправильной формы, радужка гиперемирована. На задней поверхности роговицы видны преципитаты, имеются также складки десцеметовой оболочки. На высоте процесса зрение падает до 0,01 или до светоощущения. Период нарастания явлений длится 6-8 недель, а затем они постепенно стихают, уменьшается раздражение глаза и инъекция, ослабевают субъективные ощущения. Одновременно с периферии начинается просветление роговицы, которое распространяется к ее центру. Центр дольше всего остается мутным, просветляясь в последнюю очередь. Процесс рассасывания идет очень медленно, и пока роговица посветлеет, проходит несколько месяцев (до года и более). В легких случаях роговица кажется совершенно прозрачной, и только с помощью щелевой лампы видны остатки помутнений и запустевшие сосуды, которые остаются навсегда. В 70% случаях зрение в той или иной мере восстанавливается, однако в ряде случаев, когда на роговице остаются стойкие помутнения, острота зрения снижается значительно. Может быть отклонение от описанного типичного течения паренхиматозного кератита, когда воспалительная инфильтрация роговицы начинается с центра, а не с периферии и разрешение процесса тоже происходит с центра. Бывают случаи, когда развивается очень мало сосудов или они совсем отсутствуют. В этих случаях рассасывание помутнений идет особенно медленно. В единичных случаях паренхиматозный кератит может сопровождаться изъязвлением роговицы с тяжелым течением. Почти в половине всех случаев сифилитический кератит осложняется иритом, иногда с обильными жирными преципитатами и мощными задними синехиями. Внутриглазное давление в большинстве случаев понижено, но нередко оно повышается и иногда даже значительно. Довольно часто при паренхиматозном кератите отмечается хориоретинит, который развивается независимо от него и может быть как при врожденном, так и при приобретенном сифилисе. Иногда при приобретенном сифилисе может развиться гумма хориоидеи, в стекловидном теле - помутнения. Редко наблюдается поражение зрительного нерва и параличи глазных мышц. Они являются обычно симптомами поражения центральной нервной системы. Могут наблюдаться рецидивы паренхиматозного кератита. Приобретенный сифилитический кератит, как правило, протекает более легко и быстро. Малярийный, бруцеллезный кератит Имеют в основном те же основные симптомы, которые сопутствуют любому воспалению роговицы. В нашей стране они встречаются сравнительно редко, преимущественно в эндемических очагах. Вирусный кератит Герпетический кератит С каждым годом это заболевание глаз становится все более распространенным во всем мире. Повсеместно отмечается более тяжелое его течение и преимущественное поражение детей и молодых людей. Среди всех воспалительных процессов роговицы на долю герпетического кератита приходится до 70% случаев. Герпес относится к числу фильтрующихся нейродермотропных вирусов. Входными воротами при внедрении вируса в организм человека являются кожа и слизистые оболочки ротовой и носовой полости, глотки и мочеполовых органов, а также конъюнктива. Эпителий покровных тканей служит также резервуаром, где хранится в неактивном состоянии вирус герпеса. Для попадания вируса в организм требуется хотя бы небольшое нарушение целостности покровов или повышение их проницаемости. Вирус может попасть в организм также воздушно-капельным и гематогенным путем. Герпетическая инфекция длительное время, а иногда всю жизнь может оставаться латентной. Среди факторов, провоцирующих герпес, на первом месте стоят лихорадочные заболевания. В провокации герпетического кератита играют роль микротравмы роговицы. Герпетические заболевания могут возникнуть после переохлаждения, длительного пребывания на солнце. Способствуют развитию заболевания также авитаминозы. Из эндокринных факторов, провоцирующих герпес, следует указать на менструальный цикл, климактерический период, беременность. По характеру протекания заболевания герпетический кератит имеет несколько клинических форм: точечный, везикулезный, древовидный, метагерпетический, дисковидный и глубокий диффузный увеокератит. Везикулезный кератит относится к поверхностным формам герпеса. Он характеризуется тем, что на роговице в любом ее отделе появляются мелкие, полупрозрачные пузырьки, приподнимающие поверхность эпителия. Пузырьки довольно быстро лопаются и образуются язвочки. Чувствительность роговицы резко снижается. Регенерирует эпителий очень медленно в связи с нарушением трофики. Чаще заболевание одностороннее, но склонно к рецидивам. Почти всегда после кератита остается помутнение роговицы. Древовидный кератит проявляется тем, что возникшие герпетические пузырьки сливаются, изъязвляются и образуют серые борозды – трещины в эпителии роговицы, напоминая ветку дерева с утолщениями по ходу помутнений, клиническая картина подтверждается при окрашивании роговицы флюоресцином. Такая картина, по мнению многих авторов, обусловлена распространением процесса по ходу дихотомически ветвящихся поверхностных роговичных нервов. Древовидный кератит встречается более чем в 50% случаев по отношению к другим формам герпеса, течет длительно и упорно, часто сопровождается иридоциклитом или увеитом. Не так редко древовидный кератит распространяется на глубокие слои стромы, трансформируясь в дисковидный кератит, в диффузный интерстициальный или в метагерпетический кератит. Переход древовидного кератита в метагерпетический особенно часто стал наблюдаться в связи с широким применением кортикостероидов. Метагерпетический кератит отличается от первых двух поверхностных процессов тем, что воспалительные инфильтраты залегают в основном глубоко в строме роговицы и на большой ее площади – это глубокая форма герпеса. Роговица представляет собой массивную эрозированную, мутно-серую поверхность (см. фото 12 ). На этом фоне определяются отдельные древовидные очертания и белесоватые рубцовые изменения. Очень часто поражается сосудистая оболочка в виде иридоциклита, а иногда и заднего увеита с изменениями на глазном дне. Васкуляризации роговицы не отмечается или она минимальна. Имеется светобоязнь, блефароспазм, болезненность. Зрение резко снижено. Исходом заболевания являются всегда грубые помутнения. Дисковидный кератит. В типичных случаях болезнь начинается с отека эпителия в центральной или парацентральной зоне роговицы. Отек довольно быстро распространяется на строму, которая значительно утолщается, затем в толще формируется серовато-белый круглый очаг, размером 3-6 мм, нередко с насыщенно белым небольшим пятнышком в центре (см. фото 13 ). Могут быть складки десцеметовой оболочки, в области очага на задней поверхности роговицы - преципитаты. Врастание в роговицу, чаще глубоких сосудов наступает сравнительно поздно. Почти всегда налицо симптомы иридоциклита. Встречаются и «атипичные» формы, когда очаг располагается на периферии, имеет очень малые размеры. Все формы дисковидного кератита отличаются упорным течением: от нескольких месяцев до года. Исход - глубокое помутнение роговицы с резким понижением остроты зрения. Инфекционно - аллергический кератит Туберкулезно-аллергический (фликтенулезный, скрофулезный) кератит Встречаются у детей в возрасте 3-15 лет и редко у взрослых. Заболевание протекает на фоне неактивного первичного туберкулеза легких и периферических лимфатических узлов. Является острым заболеванием с признаками острого воспаления роговицы. Отличается острым, иногда длительным, течением, частыми обострениями и рецидивами. Специфическим субстратом данного кератита является так называемая фликтена. Фликтена имеет вид серовато-белого узелка, который появляется в роговице (чаще у лимба). Фликтены могут быть солитарными (единичными) и множественными. В зависимости от локализации, величины фликтен и васкуляризации роговицы принято различать поверхностный фликтенулезный кератит, глубокий инфильтративный кератит (краевой инфильтрат, краевая язва), пучочковый (фасцикулярный) кератит, паннозный кератит, некротический кератит. Появление фликтен сопровождается прорастанием в роговицу поверхностных сосудов в виде пучка, тянущегося к фликтене (см. фото 14 ). Заболевание характеризуется резко выраженной светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, перикорнеальной инъекцией. Блефароспазм, обильное слезотечение приводят к отеку и мацерации кожи век. Отекают нос и губы, могут быть трещины в углах рта. Фликтены иногда изъязвляются, оставляя после себя разной выраженности помутнение. В связи с рецидивами может снижаться зрение. Аллергический кератит Протекают остро после употребления непереносимых лекарств, пищевых продуктов (клубника, цитрусовые, яйца), воздействия пыльцы некоторых цветов. Клиническая картина этих кератитов заключается в появлении роговичного синдрома, конъюнктивально-перикорнеальной инъекции сосудов и полиморфных инфильтратов в роговице. Обменный кератит Среди воспалений роговицы обменного характера следует отметить кератиты, развивающиеся вследствие дефицита в организме витаминов А, Е и витаминов группы В. Авитаминозы вызывают многообразные изменения в коже, слизистых оболочках, сопровождаются потерей ригидности мышц и полиневритами, пониженной деятельностью желудочно-кишечного тракта. Поражение роговицы обусловлено нарушением ее чувствительной и симпатической иннервации и имеет определенную стадийность. Прексероз характеризуется исчезновением слоя слезы в области глазной щели. В связи с этим конъюнктива становится матовой, тусклой, иногда появляется ее пигментация в виде треугольника, вершиной к центру. Сухость и матовость усиливаются при замедленном мигании. В роговице образуются поверхностные помутнения. Эпителиальный ксероз. В этом периоде образуются ксеротические сухие бляшки в виде «застывшего сала» или «пены» - бляшки Искерского - Бито. Они не подвергаются некрозу, но эпителий постоянно слущивается. Одновременно отшелушивается и эпителий роговицы (гиперкератоз). Чувствительность роговицы снижена. В связи с сухостью роговицы, помутнением и разрушением эпителия понижается острота зрения. Только в этом периоде больные начинают предъявлять жалобы на сухость в глазу и ухудшение зрения. Кератомаляция возникает вследствие глубокого авитаминоза и выражается двусторонним «молочным» помутнением роговицы. Помутнение, начавшись с поверхностных слоев, может в течение суток захватить большую часть глубоких слоев роговицы. Одновременно с проникновением помутнений вглубь и вширь происходит распад и отторжение эпителия, стромы роговицы. Разрушение (расплавление) роговицы иногда идет через все слои, и тогда наступает ее прободение и выпадение внутренних структур глаза. Чувствительность роговицы всегда полностью отсутствует, и процесс распада идет безболезненно. В других случаях процесс прекращается, язва рубцуется и образуется мощное бельмо со снижением остроты зрения до светоощущения. Интерстициальная форма кератомаляции, кроме явлений ксероза, сопровождается торпидной язвой роговицы. Исход заболевания - грубое рубцевание с врастанием сосудов в роговицу. Нейропаралитический кератит (keratitis neuroparalytica) является типичным представителем нейрогенных заболеваний. Болезнь развивается при параличе первой ветви тройничного нерва, в результате операций или инъекций алкоголя в область узла Гассера, при давлении на нерв опухолью, костными отломками после травм, а также в исходе воспалительных процессов. Причиной нейропаралитического кератита нередко являются перенесенные инфекционные болезни (грипп, корь, ОРВИ и другие). Иногда кератит развивается быстро, через один - два дня после повреждения тройничного нерва, а иногда спустя несколько месяцев. Болезнь начинается с легкой перикорнеальной инъекции, которая в дальнейшем не усиливается и даже может совсем исчезнуть. В эпителии роговицы появляется множество очень мелких серых слегка приподнятых точек. В типичных случаях процесс в роговице возникает в центре, где эпителий отторгается и образуется его дефект. Образовавшаяся язва протекает очень вяло, не причиняет никаких субъективных ощущений; явления раздражения, светобоязнь, слезотечение отсутствуют. Чувствительность роговицы совершенно потеряна. Язва то подживает, то снова увеличивается. Так может тянуться очень долго. Если не присоединится вторичная инфекция, язва подживает, оставляя различной степени помутнения, а если присоединится, то язва может стать гнойной с последующим тяжелым исходом. Грибковый кератит вызывается различными видами паразитических грибов, диагностика их очень трудна, так как они напоминают вялотекущие бактериальные кератоконъюнктивиты со скудным отделяемым. В роговице появляются серовато-белесоватые нитевидные или петехиальные рыхловатосуховатые инфильтраты со сравнительно ровными четкими контурами, но с перифокальной желтоватой зоной (см. фото 15 ). При изъязвлении инфильтратов обнаруживается крошкообразное, а иногда тягучее отделяемое. Грибковый кератит при отсутствии своевременного лечения имеет длительное, упорное течение с исходом в помутнение роговицы со значительным снижением зрения. Дистрофии роговицы подразделяют на первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные). Первичные дистрофии вызваны обменными нарушениями преимущественно белкового метаболизма, они требуют систематического стационарного наблюдения в офтальмологическом отделении (см. фото 16 , см. фото 17 ). Вторичные дистрофии роговицы развиваются в связи с местными процессами в глазу (травмы, ожоги, инфекционное поражение роговицы, глаукома) и при патологии коллагеновой ткани. К вторичным дистрофиям относят и отечные формы дистрофии (буллезная кератопатия, эпителиальноэндотелиальная дистрофия роговицы), развивающиеся в ответ на повреждение эндотелия роговицы при экстракции (удалении) катаракты (см. фото 18 ). Исходы кератитов (помутнения) При всяком заболевании роговой оболочки образуется инфильтрат, который или проходит бесследно, или оставляет стойкие той или иной величины и интенсивности помутнения. Полностью рассасывается инфильтрат, образовавшийся в самых поверхностных слоях роговицы. Инфильтрат же, расположенный в строме роговицы, может резорбироваться, как это бывает при паренхиматозных сифилитических кератитах, или оставить помутнение. В зависимости от интенсивности помутнения различают: Облачко (nubecula corneae) – это нежное сероватое помутнение, с нерезкими границами, почти или совсем не видимое простым глазом, а видимое с помощью бокового освещения или щелевой лампы (см. фото 19 ). Пятно роговицы (macula corneae) – сероватое или беловатое помутнение, заметное простым глазом. Если такое пятно расположено в центральной части напротив зрачка, то оно в той или иной степени нарушает зрение (см. фото 20 ). Бельмо (leucoma) – это интенсивный белый рубец роговицы с неоваскуляризацией (см. фото 21 ). Если он занимает всю роговицу, то она представляется несколько уплощенной или наоборот, поверхность лейкомы может быть выпячена. Если язвенный процесс в роговой оболочке сопровождался прободением роговицы, а в прободное отверстие выпала радужная оболочка и здесь зарубцевалась, то образуется лейкома, спаянная с радужкой. Плоская, спаянная с радужкой лейкома под влиянием внутриглазного давления может растягиваться и выпячиваться, образуя так называемую стафилому. Тонкая выпяченная стенка стафиломы легко доступна различным механическим повреждениям, которые могут открыть ворота для инфекции и привести к серьезному заболеванию, вплоть до панофтальмита. Бельмо роговицы, сращенное с радужкой, а особенно со стафиломой, часто кроме значительного, а иногда и полного снижения зрения приводит к вторичной глаукоме. Контрольные вопросы: 1. Каковы субъективные признаки кератитов? 2. При каких заболеваниях возникает паннус? 3. Какие особенности имеет первичный герпетический кератит? 4. Какие кератиты наиболее часто встречаются у детей? 5. Каковы объективные признаки кератитов? 6. Какие средства лечения рубцовых исходов кератитов вы знаете? 7. Какие заболевания слезных путей ,способствующие развитию кератита вы знаете? 8. Какие аномалии роговой оболочки возможны? 9. Какие клинические формы имеет туберкулезно-аллергический кератит? 10. Каковы возможные исходы кератитов? Практические навыки. 1. Исследование роговицы при фокальном освещении. 2. Определение чувствительности роговицы. 3. Определение дефекта эпителия роговицы. 4. Закапывание капель ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ: Вариант 1. 1.Средний диаметр роговицы взрослого человека в норме равен: 1. 8-9 мм; 2. 10 мм; 3.11-12 мм; 4.13-14 мм; 5.15-16 мм. 2. Исходом кератита может быть все перечисленное, за исключением: 1. бельма роговицы; 2. дегенерации макулы сетчатки; 3. васкуляризации роговицы; 4. язвы роговицы. 3. Поверхностная васкуляризация роговицы встречается при: 1. фликтенулезном кератите; 2. аденовирусном конъюнктивите; 3. склерите; 4. эписклерите; 5. всем перечисленном. 4. При синдроме "сухих глаз" для диагностики важны: 1. осмотр обнаженной полоски, где должен быть беспрерывный поток слез; 2. проба Ширмера, основанная на скорости смачивания полоски фильтрованной бумаги, прикрепляемой над краевой границей века; 3. проба с красителем, состоящая из закапывания известного заранее количества флюоресцеина, вслед за чем проводится флюорометрия; 4. окраска Бенгальской розой; 5. все перечисленное. 5. Для роговичного синдрома характерны: 1. светобоязнь и слезотечение; 2. блефароспазм; 3. ощущение инородного тела под веками; 4. все перечисленное; 6. Для лечения внутриглазного герпеса используются все перечисленные средства, за исключением: 1. химиотерапевтических средств; 2. неспецифических противовирусных средств; 3. антибиотиков; 4. иммунокорригирующих средств; 5. верно все перечисленное. Вариант 2. 1.Для кератитов не характерно: 1.повышенное внутриглазное давление; 2. снижение тактильной чувствительности роговицы; 3.наличие инфильтратов роговицы; 4.васкуляризация роговицы; 5.перикорнеальная или смешанная инъекция. 2.Центральные язвы роговицы: 1.потенциально тяжелее, чем периферические; 2.имеют бактериальное происхождение; 3.имеют герпетическое происхождение; 4.могут быть некротическими; 5.все перечисленное. 3. Противопоказанием к назначению контактных линз является: 1.нарушение эпителия роговицы; 2.гипертоническая болезнь; 3.глазные операции в анамнезе; 4.тромбоз центральной вены сетчатки в анамнезе; 5.все перечисленное. 4. Снижение остроты зрения при заболеваниях роговицы может быть связано с: 1. помутнением роговицы; 2. васкуляризацией роговицы; 3.нарушением нормальной сферичности роговицы; 4.любым из перечисленного; 5. Клинические формы офтальмогерпеса могут быть представлены: 1.везикулезным кератитом; 2.краевым кератитом; 3.рецидивирующей эрозией роговицы; 4.увеитом; 5.всем перечисленным. 6. Показанием к лечебной кератопластике является: 1.длительное течение (1-1,5 мес. и более) кератита; 2.неэффективность консервативного лечения; 3.острота зрения 0,1 и ниже; 4.все перечисленное. Вариант 3. 1.Средняя величина преломляющей силы роговицы взрослого человека равна: 1.23 диоптриям; 2.30 диоптриям; 3.43 диоптриям; 4.50 диоптриям; 5.53 диоптриям. 2.При эпидемическом кератоконъюнктивите может наблюдаться все перечисленное, кроме: 1.острого фолликулярного конъюнктивита; 2.симптомов инфекции; 3.изъязвления и васкуляризации поврежденной роговицы; 4.снижения остроты зрения; 5.повреждения роговицы в виде субэпителиальных круглых инфильтратов. 3.Парез лицевого нерва может привести к: 1.повышению внутриглазного давления; 2.кератопатии и кератиту; 3.нистагму; 4.отслойке сетчатки; 5.всему перечисленному. 4.Для синдрома Съегрена характерны все перечисленные признаки, кроме: 1.инъекции конъюнктивы; 2.прогрессирующих ксеротических изменений роговицы; 3.появления кольца Флейшера; 4.появления светобоязни; 5.появления болевого синдрома. 5.К поверхностному герпетическому кератиту относятся: 1.древовидный кератит; 2.метагерпетический кератит; 3.ландкартообразный кератит; 4.дисковидный кератит; 5.верно А и В. 6.Методами диагностики офтальмогерпеса являются: 1.цитологическая диагностика; 2.очаговые аллергические реакции; 3.метод флюоресцирующих антител; 4.все перечисленное. Вариант 4. 1.Сочетание признаков - светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боль в глазу - характерно для: 1.катаракты; 2.кератита; 3.отслойки сетчатки; 4.атрофии зрительного нерва; 5.тромбоза центральной вены сетчатки. 2.В этиологии склеритов и эписклеритов не имеет значения: 1.сифилис; 2.туберкулез; 3.ревматизм; 4.гипертоническая болезнь; 5.бруцеллез. 3. При начальных проявлениях сухого кератоконъюнктивита предпочтительнее всего назначать инстилляции: 1.кортикостероидов; 2.антибиотиков; 3.сульфаниламидов; 4.миотиков; 5.препаратов искусственной слезы. 4.Ощущение инородного тела в глазу может быть связано с: 1.эрозией роговицы; 2.ксерозом или прексерозом роговицы; 3.кератитом; 4.конъюнктивитом; 5.любым из перечисленного. 5. Применение кортикостероидов показано при: 1.древовидном кератите; 2.ландкартообразном кератите; 3.рецидивирующей эрозии роговицы; 4.дисковидном кератите. 6.Признаками нейропаралитического кератита являются: 1.светобоязнь; 2.слезотечение; 3.эрозии роговицы с последующим изъязвлением; 4.блефароспазм; 5.все перечисленное. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ: Задача № 1 Больной А.. 14 лет, жалуется на резкую светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. При объективном исследовании на роговице у лимба определяются округлой формы инфильтраты диаметром 1 мм, имеющих форму кометы, гиперемия сосудов лимба. Поставьте диагноз, назначьте лечение. Задача № 2 При объективном исследовании у больного определяется светобоязнь, слезотечение, отек век, перикорнеальная инъекция, инфильтрация в центре роговицы, один край которой приподнят и подрыт, серповидной формы, гипопион. Поставьте диагноз, назначить лечение. Задача № 3 Больной доставлен в глазной стационар в экстренном порядке. Жалобы на резкое ухудшение зрения правого глаза, слезотечение. Из анамнеза: во время ремонта квартиры (побелки) в глаз попала известь. Попытка близких оказать помощь оказалась без успешной. Острота зрения OD- 0,05; OS- 1,0. Объективно: OD-светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, выраженная смешанная инъекция глазного яблока. Ваша тактика при обследовании и оказании необходимой помощи. Задача № 4 Пациент Р., 30 лет, поступил в глазной стационар в экстренном порядке с жалобами на острые боли, светобоязнь, слезотечение правого глаза. Болеет 2-й день. Объективно: OD - блефароспазм, светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция, инфильтрация в центре роговицы диаметром 5-6 мм, один край которой приподнят и подрыт, серповидной формы, гипопион. OS – без патологии. Поставить диагноз, назначить лечение. Ответы на тестовые вопросы: Вариант 1: 1-3; 2-2;3-1; 4-5; 5-4; 6-3 Вариант 2: 1-1; 2-5; 3-1; 4-4; 5-5; 6-4 Вариант 3: 1-3; 2-4; 3-2; 4-3; 5-5; 6-4 Вариант 4: 1-2; 2-4; 3-5; 4-5; 5-4; 6-3 Литература: 1. Офтальмология. Учебник/под ред. Е.И.Сидоренко.-М.:Гэотар-Мед,2002.Стр. 172-190 2. Тахчиди Х.П. Офтальмология: Учебник.- М.:, ГЭОТАР-Медиа, 2011г. С.223-260 Дополнительная: 1.Секреты офтальмологии. Джеймс Ф. Вэндер, Дженис А. Голтон /Под ред. Ю.С.Астахова.- «Медпресс-информ», 2005, стр. 85-151. 2.Атлас по офтальмологии. Т. Шлоте, Й. Мильке, М. Грюб, Й.М.Рорбах / Под ред.А.Н.Амирова.-«Медпресс-информ», 2010, с.98-118
