Мигрень у детей и её клинические проявления

МИГРЕНЬ У ДЕТЕЙ И ЕЁ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
И.В.Жевнеронок
ГУ РНПЦ «Мать и дитя» г.Минск
Резюме: В работе приводятся особенности клинических проявлений мигрени у детей
различных возрастных групп. Обсуждаются многие нерешенные аспекты данной
болезни.
Ключевые слова: цефалгия, мигрень с аурой, мигрень без ауры, детские периодические
синдромы.
Среди различных по этиологии и патогенезу головных болей одно из первых мест
занимает мигрень, которая относится к заболеваниям наследственного характера с
аутосомно-доминантным типом передачи.
Данная патология заслуживает особого внимания в детском возрасте. Это объясняется
тем, что заболевание чаще начинается в детском и подростковом периодах: пик
заболеваемости мигренью без ауры приходится на возраст 10-11 лет среди мальчиков (10
случаев на 1000 в год) и 14-17 лет среди девочек (19 случаев на 1000 в год); мигренью с
аурой – на возраст 5 лет среди мальчиков (7 случаев на 1000 в год) и 12-13 лет среди
девочек (14 случаев на 1000 в год) [23]. В этой связи мигрень можно рассматривать как
болезнь с возраст-зависимым началом. Данная зависимость предопределяет особенности
первоначальных клинических проявлений и течение мигрени у детей по сравнению с
началом в более поздние сроки, что вероятно связано с незавершенность процессов
миелинизации,
состоянием
ноцицептивной
и
антиноцицептивной
системы
и
функционированием головного мозга в целом.
Если по мигрени у взрослых имеется необъятная литература, то эту проблему у детей
неврологи как бы обошли стороной. Имеется лишь небольшое количество работ по
частоте, особенностям мигрени в детском возрасте, которые порой носят противоречивый
характер[5,12,15,16, 21]. Так по данным Дж.М. Феничела [10] распространенность
мигрени в возрасте до 7 лет составляет 2.5% (отсутствуют половые различия), с 7 лет до
пубертатного возраста - 5% (чаще у девочек, соотношение по полу 2:3), в
постпубертатном периоде – 5% у юношей и 10% у девушек. Далее автор пишет о том, что
мигрень,
по-видимому,
чаще
встречается
у детей
дошкольного
возраста,
чем
регистрируется, это обусловлено трудностями диагностики из-за атипичного начала.
Более высокую частоту мигрени у детей приводят L.M. Barea et all. [15]-9.9%.
Весьма неоднородные данные о частоте мигрени среди детей, обращающихся к врачам по
поводу головной боли – от 23% до 75%.
Распространенность мигрени у детей за последние 20 – 30 лет значительно возрасла.
Исследование Sillanpaa, Antilla [22] показало, что в 1974 году 1,9% семилеток страдало
мигренью. В 1992 году распространенность мигрени у детей семи лет оценивалась уже в
5,7%.Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в различных странах
мира, мигренью страдают от 3% до 16%, а по некоторым данным до 30% населения.
Особенно часто жалуются на головную боль школьники, среди которых головная боль
достигает до 60% .
Такая вариабельность данных связана не только с различиями в выборе групп
наблюдении, но и с полиморфизмом клинических проявлений заболевания у детей.
Практикующие детские врачи и исследователи имеют различные взгляды на диагностику
и ведение пациентов с мигренью, особенно в дошкольном возрасте. Неоднозначный
подход в интерпретации головной боли вообще и мигрени у детей в частности затрудняет
дифференциальную диагностику. Порой проходит 2-4 года и более, прежде чем ставится
диагноз мигрени. В течение этого периода ребенок наблюдается и проходит обследование
по многим соматическим заболеваниям.
Мигрень у детей - недооцениваемое и плохо диагностируемое заболевание, особенно на
ранних этапах проявления.
Патогенез мигрени до настоящего времени изучен недостаточно, но доказано, что в
реализации приступа принимает участие система тройничного нерва, а кровеносный сосуд
является местом реализации каскадного процесса. Согласно тригеминально-васкулярной
теории, источником головной боли являются краниальные сосуды и сосуды твердой
мозговой оболочки, имеющие тригеменальную иннервацию и находящиеся под контролем
срединно-стволовых структур головного мозга. Во время приступа происходит
активизация в стволовых структурах, расположенных возле водопровода мозга, в области
синего пятна и ретикулярной формации, с последующим выделением в стенку сосудов
нейропептидов (субстанция Р, нейропептид, связанный с геном, контролирующим
кальцитонин), вызывающих дилатацию, повышенную проницаемость и как следствие
развитие
нейрогенного
характеризуется
воспаления
вазодилатацией,
[3].
Асептический
экстравазацией
воспалительный
плазматических
процесс
протеинов,
дегрануляцией жирных клеток, активированием эндотелия. Проведение импульсов вдоль
тригемино-васкулярных волокон распространяет воспалительную реакцию в окружающие
ткани и передает ноцицептивную информацию в ядро спинномозгового пути и
вышележащие центры боли.
Согласно теории корковой депрессии, возникает концентрическая волна деполяризации,
распространяющаяся со скоростью 2-5 мм/мин. Её появление объясняют эпизодическим
локальным
увеличением
концентрации
внеклеточного
калия,
деполяризацией
прилежащих синаптических окончаний, высвобождением возбуждающих и тормозных
нейромедиаторов
с
последующим
открытием
мембранных
ионных
каналов.
Результирующий выход ионов калия вызывает дополнительную пресинаптическую
деполяризацию в прилегающих зонах. Предполагается, что распространяющаяся
депрессия коры составляет патофизиологическую основу для формирования мигренозной
ауры и обуславливает транзиторную неврологическую симптоматику. Биохимические
изменения, сопутствующие распространяющейся депрессии коры, активируют тригеменоваскулярную систему, вызывая периваскулярное нейрогенное воспаление, развивается
болезненная фаза мигрени.
Несомненно, что для реализации приступа мигрени необходимо взаимодействие
множества факторов, возможно различное сочетание этих механизмов определяет и
разную клинику различных форм мигрени.
Итогом многолетних научных и клинических исследований по систематизации цефалгий
явилось создание Международной классификации головных болей (МКГБ) 2004 года,
которая состоит из 14 разделов, первый из которых включает первичные головные боли мигрень и головную боль напряжения.
Всемирной организацией здравоохранения мигрень внесена в список 19 заболеваний, в
наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов. Для наглядности
приводим современную классификацию и диагностические критерии мигрени с аурой и
без ауры.
Согласно
Международной
классификации
головных
болей
выделяют:
1.1.
Мигрень
без
ауры
1.2.
Мигрень
с
аурой
1.2.1.
Типичная
1.2.2.
Типичная
1.2.3.
мигренозной
головной
болью
с
немигренозной
головной
болью
аура
без
гемиплегическая
Мигрень
синдромы
головной
гемиплегическая
Спорадическая
Периодические
1.3.1.
с
Семейная
1.2.6.
1.3.
аура
Типичная
1.2.4.
1.2.5.
аура
базилярного
детства,
обычно
Циклические
предшествующие
боли
мигрень
мигрень
типа
мигрени
рвоты
1.3.2.
Абдоминальная
1.3.3.
Доброкачественное
мигрень
пароксизмальное
головокружение
1.4.
Ретинальная
мигрень
1.5.
Осложнения
мигрени
1.5.1.
Хроническая
1.5.2.
Мигренозный
1.5.3.
Персистирующая
1.5.4.
мигрень
статус
аура
без
инфаркта
Мигренозный
1.5.5.
Припадок,
1.6.
инфаркт
вызванный
мигренью
Возможная
мигрень
1.6.1.
Возможная
мигрень
без
ауры
1.6.2.
Возможная
мигрень
с
аурой
без
ауры
1.6.3. Возможная хроническая мигрень
Диагностические
критерии
мигрени
А.
Наличие не менее пяти приступов, отвечающих требованиям пунктов B-D.
B.
Приступ головной боли длится от 2 до 72 часов (без лечения).
C.
Головная боль имеет, по крайней мере, две из нижеперечисленных характеристик:
•односторонняя
локализация;
•
пульсирующий
•
умеренная
или
характер;
сильная
интенсивность;
• усиливающаяся при выполнении обычной физической нагрузки (подъем по лестнице,
быстрая
D.
ходьба,
бег
и
т.
д.);
Головная боль сопровождается хотя бы одним из нижеперечисленных симптомов:
•
•
тошнотой
фотофобией
и/
или
и/или
рвотой;
фонофобией;
Анамнез, данные физикального и неврологического обследований не выявляют признаков
органического заболевания, способного имитировать мигрень.
Согласно МКГБ гемикрания и пульсирующий характер цефалгии являются ведущими
диагностическими критериями мигрени, хотя по имеющимся публикациям у детей
дошкольного возраста они встречаются редко, и по нашему мнению не могут
рассматриваться в качестве основных для диагностики мигрени детей младшего возраста.
Диагностические
А.
В.
критерии
мигрени
с
аурой
Наличие, по крайней мере, двух приступов, имеющих признаки пункта B
Мигренозная аура, отвечающая требованиям В и С для одного из типов 1.2.1-1.2.6
С.
Не
связана
с
другими
причинами
Анамнез, данные физикального и неврологического обследований не выявляют признаков
органического заболевания, способного имитировать мигрень.
Диагностические критерии типичной ауры с мигренозной головной болью:
А.
По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В-D
В.
Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает
двигательную слабость
1. полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные
(мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения)
2. полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные
(ощущение покалывания) и/или негативные (онемение)
3. полностью обратимые нарушения речи
С. По меньшей мере два из нижеперечисленных:
1. гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные
симптомы
2. как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении ≥ 5
минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на
протяжении ≥ 5 минут
3. каждый симптом имеет продолжительность ≥ 5 минут, но ≤ 60 минут
D.
Головная боль, соответствующая критериям В-D для 1.1. Мигрени без ауры,
начинается во время ауры или в течение 60 минут после её начала
Е.
Не связана с другими причинами (нарушениями)
В зависимости от ауры различают следующие формы мигрени:
1. Офтальмическая мигрень (дефекты поля зрения, мерцающие скотомы).
2. Ретинальная мигрень (центральная или парацентральная скотома и преходящая
слепота на один или оба глаза).
3. Офтальмоплегическая (преходящие глазодвигательные нарушения - птоз века,
расширение зрачка, двоение в глазах).
4. Гемиплегическая или гемипарестетическая (преходящий моно- или гемипарез с
гемигипестезией, чаще на противоположной ГБ стороне).
5. Афатическая (преходящие частичная или полная моторная или сенсорная афазия,
реже дизартрия).
6. Вестибулярная (преходящие головокружения, нистагм, пошатывание при ходьбе).
7. Мозжечковая (преходящие координационные расстройства).
8. Базилярная (начинается с нарушения зрения, затем двусторонняя слепота,
головокружение, атаксия, дизартрия, парестезии, может быть синкопальное
состояние).
Среди
этих
форм,
гемипарестетическая,
в
детском
базиллярная,
возрасте
чаще
вестибулярная
встречаются
и
по
офтальмическая,
отдельным
имеющимся
публикациям [1] синдром «Алисы в стране чудес». D.Morrison et all.[20] сообщили, что у
15% больных с мигренью при приступах имеются нарушения восприятия: у10,9 обонятельные галлюцинации, у 6,5% - вкусовые, у 4,3% -нарушение пропорций тела.
A.Ardila и E.Sanchez [14] при наблюдении 200 взрослых пациентов с мигренью выявили,
что у 20 (10%) из них мигренозная аура проявлялась различными нейропсихологическими
и психическими расстройствами, частыми из которых были: затруднения речи,
деперсонализация, дереализация, микро-и макропсия, хроматопсия (изменение цветового
восприятия), палинопсия (зрительные персеверации). У детей, по отдельным сообщениям
такие нетипичные ауры встречаются чаще, чем у взрослых пациентов, хотя на наш взгляд
этот вопрос дискутабелен и требует дополнительных исследований.
В большинстве случаев мигрень у взрослых не вызывает трудностей при постановке
диагноза, поскольку клинические проявления соответствуют четким диагностическим
критериям МКГБ 2004г. В детском возрасте мигрень в начале своего развития имеет
много особенностей. С чем связывать эти особенности? С возрастом ребенка или
учитывать, что первые приступы - это начало формирования мигрени? Безусловно, что
множество факторов являются определяющими, и следует продолжать исследования по
данной проблеме. По аналогии с некоторыми соматическими заболеваниями не следует
рассматривать ребенка с мигренью как взрослого пациента с данным заболеванием в
миниатюре. Анатомо-физиологические особенности ребенка во многом способствуют
полиморфизму клинических проявлений мигрени. В МКГБ 2004г отдельно выделены
периодические
синдромы
детства:
циклические
рвоты,
абдоминальная
мигрень,
доброкачественное
пароксизмальное
головокружение.
Специфическая
только
для
детского возраста абдоминальная, форма мигрени часто не диагностируется, так как дети
с жалобами на повторные острые боли в животе в сочетании с тошнотой, рвотой и ГБ
поступают в хирургическое, гастроэнтерологическое или инфекционное отделение и не
всегда к их обследованию привлекается невролог.
На основе катамнестического
наблюдения [19] было выявлена высокая частота формирования мигрени из различных
типов абдоминальной мигрени. Английские исследователи выявили в общей популяции
абдоминальную мигрень с ГБ у 0,7%, без ГБ у 1,7% детей. Максимальная частота
проявления абдоминальной мигрени без ГБ приходится на возраст 5-7 лет у детей обоего
пола, а абдоминальной мигрени с ГБ - у девочек на возраст 5-7 лет, у мальчиков - 7-9 лет
[7]. Некоторые исследователи не выявляют в анамнезе пациентов детских периодических
синдромов.
Распространенная
точка
зрения
о
дебюте
мигрени
в
подростковом
возрасте
дискутабельна. Возраст детей при дебюте мигрени очень широк, и нет объяснения
причин, почему у одних заболевание начинает проявляться в 3-5 лет, а у других
в
возрасте 10-16 лет.
Данные о клинических характеристиках головной боли при мигрени у детей также
противоречивы. Отчасти, это связано с различиями в выборе групп наблюдения, но чаще с
неоднозначным подходом к интерпретации клиники цефалгий
у детей. По данным
Международного общества борьбы с головной болью, мигрень диагностируется только у
48% людей, страдающих данным заболеванием. Дети, в отличие от взрослых, не могут
четко передать свои ощущения, а
субъективная интерпретация родителей порой
значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Специалисты Международной
ассоциации по изучению головной боли установили для мигрени у детей критерий
длительности цефалгии от 1 до 48 ч (у взрослых - 4-72 ч).
В различных исследованиях зачастую выявляется большое колебание в длительности
приступов [5,7,9,10]. При анализе мигренозного приступа было установлено, что у 32%
детей он длился менее 2 ч, причем у 28% - менее 1 ч [18,15]. Следовательно мигрень у
ребенка может длиться и менее часа, и в следующей версии классификации возможно
произойдет коррекция этого критерия. Нет ответа на вопрос: что именно влияет на
продолжительность цефалгии у ребенка, почему и за счет чего увеличивается
длительность головной боли со временем у одних детей и почему исчезает у других.
По данным И.В.Квасковой и С.Б.Шваркова [7] в анамнезе у 64% детей с мигренью имело
место перинатальное поражение ЦНС, у 40% - закрытая черепно-мозговая травма, хотя
роль этих состояний в возникновении мигрени остается дискутабельной.
Согласно рекомендациям МКГБ 2004г в продолжительность приступа мигрени должна
включаться продолжительность сна, если пациенту удалось заснуть в период мигренозной
атаки.
Характер цефалгии и её описание ребенком дошкольного и младшего школьного возраста
не всегда позволяют отнести эти данные к критериям мигрени. Даже на вопросы,
нацеленные на диагностические критерии, ребенок зачастую не способен вербально
охарактеризовать свою головную боль и дать полный ответ. Поэтому существенным
является его поведение во время приступа. Если ребенок избегает физической активности,
ложится в кровать, просит задернуть шторы, раздражительно реагирует на шум и во время
головной боли часто плачет, то можно предположить, что эти формы поведения отражают
фоно- и фотофобию, значительную интенсивность болей и их зависимость от физической
активности.
У большинства детей старшего возраста имеется смешанная клиническая картина мигрени
и головных болей напряжения; эта ассоциация может дезориентировать врача, мало
знакомого с головными болями у детей. У детей зачастую между приступами мигрени
возникают и другие разновидности цефалгий, что требует проведения дифференцировки
между этими головными болями и приступами мигрени.
По многочисленным нейровизуализационным исследованиям КТ и МРТ головного мозга
при мигрени не имеет определенной специфичности. В то же время было установлено, что
у людей, страдающих мигренью, соматосенсорная кора - область коры полушарий
большого мозга, была на 21% толще, чем у тех, кто не был подвержен этому недугу.
Объяснения этому пока нет.
Следовательно, мигрень в целом и особенно в детском возрасте, имеет много нерешенных
вопросов. Нужны дальнейшие исследования для расшифровки загадок данной болезни.
Работа в данном направлении представляется особенно перспективной, так как поможет
лучше понять патофизиологию мигрени и разработать новые подходы к ее лечению.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р. «Синдром Алисы в стране Чудес» как редкое
проявление мигрени// Неврологический журнал.-2007.-№1.-С.34-37.
2. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.Л. Мигрень.-СПб.: Мед. изд-во, 2001.200с.
3. Бут Г. Эволюция взглядов на причины развития мигрени // Международный
неврологический журнал.-2009.-№5.-С.119-120.
4. Вейн А.М., Ефремова И.Н., Колосова О.А. Мигрень с аурой // Журн. неврологии и
психиатрии.-2001.-№12.- С.61-65.
5. Гузева В.И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей.М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007.- 568с.: 511-524.
6. Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., Полякова Л.А., Жулев С.Н. Цефалгии. Головная боль
(диагностика и лечение).- СПб.: ЗАО «ХОКА», 2007.-135с.
7. Кваскова И.В., Шварков С.Б. Клинические проявления мигрени у детей //Журнал
неврологии и психиатрии.- 1999.-№1..-С.15-17.
8. Осипова В.В. Качество жизни при мигрени: роль коморбитных нарушений //Боль.2005.-№1.- С.45-46.
9. Роговина Е.Г. Особенности мигрени в детском и подростковом возрасте
//Неврологический журнал.-1999.-№4.-С.27-31.
10. Феничел Д.М. Педиатрическая неврология: Основы клинической диагностики: Пер.
с англ.- М.: ОАО «Издательство медицина», 2004.- 640с.
11. Шанько Г.Г., Барановская Н.Г., Ивашина Е.Н., Шалькевич Л.В. Классификация,
диагностика и лечение эпилепсии у детей: Пособие для врачей. - Мн., 2003. - 80 с
12. Шанько Г.Г., Бондаренко Е.С. Неврология детского возраста.-Минск.-1990.-С.435446.
13. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль.- М.: Ремедиум, 2000.150с.
14. Ardila A., Sanchez E. Neuropsychologic symptoms in migraine syndrome //Cephalalgia.1988.-Vol.8.-P.67-70.
15. Barea L.M., Tannhauser M., Rotta N.T. An epidemiologic study of headache among
children and adolescents of southern Brazils //Cephalalgia.-1996.-Vol.16.-P.545—549.
16. . Bille B. Migraine and tension-type headache in children and adolescents// Cephalalgia.1996.-Vol.16.-P.78-80.
17. . Breslau N., Davis G., Schultz L. et al. Migraine and major depression: a longitudinal
stady// Heeadache.-1994.-Vol.7.-P.387-393.
18. Chu M.L., Shinnar S. Headaches in children younger than 7 years of age //Arch Neurol.1992.-Vol.49.-P.79-82.
19. Maytal J, Young M., Schechter A., Lipton R. Pediatric migraine and the International
Headache Society criteria//Neurology.-1997.-Vol.48.-P.602–607.
20. Morrison D.R. Abnormal perceptual experiences in migraine //Cephalalgia.-1990.Vol.10.-P.273-277.
21. Mortimer M.J., Kay J., Jaron A. Сhildhood migraine in general practice: clinical features
and characteristics //Ibid.-1992.-Vol.12.-P.238-243.
22. Sillanpaa M, Antilla P. Increasing prevalence of headache in 7-year-old school children/
Headache.-1996.-Vol.36.-P.466 – 470.
23. Stewart W., Linet M., Celentano D., et al. Age and sex specific incidence rates of
migraine with and without visual aura //Am. J. Epidemiol.-1991.-Vol.134.–P.1111-1120.
24. Wober-Bingol C., Wober C., Wagner-Ennsgraber C. et al. INS criteria and gender: a
study of migraine and tension-type headache in children and adolescents //Cephalalgia.1996.-Vol.16.-P.107-112.