Автореферат - Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии

На правах рукописи
КУСТОВ
Владимир Валерьевич
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ
ТРИВЕНТРИКУЛОЦИСТЕРНОСТОМИИ ПРИ ОККЛЮЗИОННОЙ
ГИДРОЦЕФАЛИИ У ДЕТЕЙ ДО ДВУХ ЛЕТ
14.01.18 - нейрохирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск
2014
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Суфианов Альберт Акрамович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Горелышев Сергей Кириллович
заведующий детским отделением федеральное государственное бюджетное учреждение
«Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко»
доктор медицинских наук
Шершевер Александр Сергеевич
профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего профессионального образования «У р а л ь с к и й
г о с у д а р с т в е н н ы й м е д и ц и н с к и й у н и в е р с и т е т » Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы
Защита состоится «__» ___________ 2014 года в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при федеральном государственном бюджетном
учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 17.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке и на сайте ФГБУ «ННИИТО
им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, по адресу: 630091, г.Новосибирск,
ул.Фрунзе, 17.
Автореферат разослан «___»___________2014 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета Д 208.064.01
доктор медицинских наук
Фаламеева Ольга Викторовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Окклюзионная гидроцефалия  одно из самых
распространенных
нейрохирургических
заболеваний
детского
возраста
[Da Silva M.C., 2004; Коршунов А.Е., 2010; Schroeder H.W. et al., 2008; Symss
N.P. & Oi S., 2013]. Частота встречаемости этого заболевания составляет по
данным разных авторов 34 случая на 1000 новорожденных [Da Silva M.C.,
2004; Коршунов А.Е., 2010; Sufianov A.A. et al., 2010]. С развитием эндоскопической техники появились новые возможности малоинвазивного лечения
пациентов с гидроцефалией [Sainte-Rose C., Chumas P., 1995; O’Brien D.F. et
al., 2005; Decq P. et al., 2013; Суфианов А.А. и соавт., 2011; Schroeder H.W.S. et
al., 2008; Warf BC., 2013]. Учитывая анатомо-физиологические особенности
детей раннего возраста, техническое выполнение эндоскопических операций и
послеоперационное ведение детей до 2-х лет имеют свои особенности и требуют более критичного подхода [Da Silva M.C., 2004; Галстян А.Г., 2008;
Sainte-Rose C., Chumas P., 1995; Sufianov A.A. et al., 2010; Суфианов А.А. и соавт., 2011; Warf B.C., 2013]. Необходимо отметить, что публикации по использованию эндоскопических методов лечения гидроцефалии у пациентов данной
возрастной группы немногочисленны, а специальные работы, посвященные
инструментальному обеспечению и применению этого метода в нейрохирургии детского возраста, фактически единичны [Галстян А.Г., 2008; Baldauf J. et
al., 2007; Kadrian D. et al., 2008; Каленчик С.И., 2009; Ogiwara H. et al., 2010;
Gallo P. et al., 2010; Sufianov A.A. et al., 2010; Суфианов А.А. и соавт., 2011;
Costa Val J.A. et al., 2012; Fani L. et al., 2013; Warf B.C., 2013]. Группы пациентов, оперированных таким способом, редко превышают несколько десятков
человек. Таким образом, до настоящего времени остаются малоизученными
вопросы по определению показаний и противопоказаний к применению ЭВЦС
III, а также технические особенности применения данной операции в раннем
детском возрасте до 2-х лет.
Цель исследования. Изучить результаты эндовентрикулоцистерностомии дна III желудочка у детей до 2х лет и оценить зависимость эффективности
3
эндовентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка от этиологии гидроцефалии, сроков оперативного вмешательства, возраста пациентов и исходных
вентрикулометрических показателей.
Задачи исследования.
1.
Изучить результаты и эффективность эндовентрикулоцистерностомии
дна третьего желудочка при лечении окклюзионной гидроцефалии у детей до
двух лет в ближайшем и отдаленном периоде после операции.
2.
Изучить соотношение линейных и объемных вентрикулометрических
индексов в норме и при гидроцефалии и установить их связь с этиологией гидроцефалии, возрастом пациентов и результатами эндовентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка
3.
у детей до двух лет.
Выработать критерии эффективности эндовентрикулоцистерностомии
дна третьего желудочка
у детей до двух лет, в зависимости от возраста паци-
ентов, этиологии гидроцефалии и результатов вентрикулометрических измерений.
4.
Изучить изменения мозгового кровотока в дооперационном и раннем
послеоперационном периоде эндовентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка у детей до двух лет по данным компьтернотомографической перфузии.
5.
Разработать клинико-диагностический алгоритм прогноза эффективно-
сти эндовентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка
и дальнейшей
тактики ведения и хирургического лечения пациентов до двух лет с гидроцефалией.
Научная новизна. На основании изучения результатов лечения ЭВЦС
III научно обоснован и описан дифференцированный подход к применению
ЭВЦС III в лечении окклюзионной гидроцефалии у детей до 2-х лет в зависимости от этиологии гидроцефалии, возраста пациентов и результатов вентрикулометрических измерений. Установлено, что наиболее высокая частота дисфункций ЭВЦС III наблюдается в первые 6 месяцев после оперативного вмешательства. Успешность ЭВЦС III имеет тенденцию возрастать прямо про4
порционально с увеличением возраста пациентов на момент оперативного
вмешательства, однако влияние этого фактора менее значимо в сравнении с
исходным состоянием вентрикулярной системы головного мозга. Вероятность
успешности ЭВЦС III у детей до 2-х лет находится в прямой зависимости от
выраженности вентрикуломегалии: эффективность применения этого метода
хирургического лечения у детей с умеренной вентрикуломегалией существенно выше, чем у детей с выраженным расширением вентрикулярной системы
головного мозга. Выявлено, что наиболее значимым вентрикулометрическим
индикатором, позволяющим более достоверно оценить степень вентрикуломегалии и прогноз ЭВЦС III, является ликворокраниальный индекс, основанный
на оценке соотношения объемов ликворных пространств и интракраниального
объема, менее значимыми – индекс боковых желудочков и передних рогов
(Эванса). Показано, что успешность оперативного вмешательства практически
не зависит от этиологии гидроцефалии. С использованием метода КТперфузии установлено, что ЭВЦС III у пациентов с гидроцефалией уже в раннем послеоперационном периоде вызывает значительное улучшение мозгового
кровообращения и функционального состояния структур головного мозга.
Проведение ЭВЦС, даже в случаях выраженного повреждения головного мозга, вероятно вследствие нормализации внутричерепного давления уже в раннем послеоперационном периоде вызывает значимое улучшение объемного
мозгового кровотока и функционального состояния структур головного мозга.
Данное исследование позволило выявить взаимосвязь между степенью восстановления мозгового кровообращения и эффективностью ЭВЦС при гидроцефалии.
Практическая значимость работы.
В работе, на текущий момент,
приведен анализ одного из наиболее большого в мире опыта применения
ЭВЦС III у детей до 2х лет. Показано, что данная операция имеет существенное значение для лечения сложной группы больных с окклюзионной гидроцефалией с использованием малоинвазивной эндоскопической техники, что позволяет в сравнении с традиционными операциями (ревизией и/или рекон5
струкцией шунтирующей системы) снизить процент повторных операций по
поводу гидроцефалии, уменьшить количество осложнений и повысить качество жизни пациентов вследствие качественно нового шунтнезависимого состояния. Данные, полученные в ходе исследования, дают возможность оценить
прогноз эффективности ЭВЦС III в зависимости от возраста, этиологии и исходного морфологического состояния вентрикулярной системы головного
мозга, что необходимо для определения дальнейшей тактики наблюдения и
лечения данных пациентов. В исследовании показано, что перфузионная спиральная компьютерная томография представляет собой достаточно простой,
доступный и малоинвазивный метод оценки мозгового кровообращения у пациентов с гидроцефалией. Анализ изменений мозговой гемодинамики в раннем послеоперационном периоде позволяет прогнозировать эффективность
ЭВЦС у пациентов с гидроцефалией. Предложен диагностический алгоритм
для прогноза эффективности ЭВЦС III и выбора тактики оперативного лечения гидроцефалии у пациентов до 2-х лет.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.
Дифференцированное применение эндовентрикулоцистерностомии дна
третьего желудочка у детей до двух лет позволяет создавать альтернативные
пути ликворотока не прибегая к использованию шунтирующих систем. Это
способствует снижению количества повторных хирургических операций при
гидроцефалии, послеоперационных осложнений и повышению качества дальнейшей жизни пациентов вследствие шунтнезависимого состояния пациента
2.
Основными факторами, влияющими на эффективность эндовентрикуло-
цистерностомии дна третьего желудочка у детей до двух лет, являются возраст пациентов и состояние вентрикулярной системы головного мозга на момент оперативного лечения.
3.
Эндовентрикулоцистерностомия дна третьего желудочка уже в раннем
послеоперационном периоде вызывает значительное улучшение мозгового
кровообращения структур головного мозга у пациентов с гидроцефалией, степень восстановления мозговой гемодинамики в раннем послеоперационном
6
периоде позволяет прогнозировать эффективность эндовентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка у пациентов с гидроцефалией.
Апробация работы. Результаты исследования были представлены на Сибирском международном нейрохирургическом форуме (г. Новосибирск, 2012), мастер-классе по гидроцефалии (г. Тюмень, 2013), образовательном курсе для
молодых нейрохирургов в рамках Азиатского конгресса нейрохирургических
обществ (ACNS) (г. Тюмень, 2013), заседаниях ассоциации нейрохирургов
Тюменской области.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенных
исследований внедрены в клиническую практику ФГБУ «Федеральный центр
нейрохирургии» (г. Тюмень), ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница №2». Полученные
в ходе исследования результаты включены и используются в педагогическом
процессе кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом детской неврологии
ТюмГМА и кафедры неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС ГОУ
ВПО ТюмГМА.
Личный вклад. Автор лично принимал участие в хирургическом лечении пациентов, их обследовании на до- и послеоперационном этапе, наборе
клинического материала, провел анализ и научную интерпретацию полученных
результатов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работы, в
том числе 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками, 10 таблицами.
Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 83 отечественных и 200 зарубежных публикаций.
7
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с целями исследования были проанализированы результаты эндоскопического лечения 89 (33  женского и 56  мужского пола) пациентов с окклюзионной гидроцефалией в возрасте от 1 дня до 24 мес., госпитализированных в ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» (г. Тюмень, гл.
врач  проф., д.м.н. Суфианов А.А.) за период с апреля 2011 по январь 2013 г.
Все пациенты находились на стационарном лечении и проходили комплексное
обследование с применением клинических, параклинических и специальных
методов диагностики. Средний возраст пациентов на момент оперативного лечения составлял 8,8±0,7 мес. (024 мес.). Катамнез  от 6,22 до 27,5 мес. (в
среднем 14,8±0,53 мес.). Контрольная группа включала результаты обследования 41 (13  женского и 28  мужского пола) ребенка без патологических изменений, проходивших обследование в консультативной поликлинике ФЦН.
Средний возраст пациентов контрольной группы на момент обследования составлял 8,2±1,3 мес. (024 мес.) Различия по полу и возрасту в 2-х группах
статистически недостоверны. Основное количество детей в двух группах составляли пациенты в возрасте 36 мес. (22,4% и 31,7% соответственно в основной и контрольной группе). У большинства пациентов основной этиологической причиной гидроцефалии был врожденный стеноз водопровода мозга
(n=42, 47,2%). У 26 пациентов (29,2%) наблюдалась постгеморрагическая гидроцефалия, у 8 (8,9%) отмечалась постинфекционная этиология гидроцефалии.
У 6 (6,7%) и 7 (7,9%) пациентов причиной гидроцефалии была соответственно
мальформация Денди-Уокера и Арнольда-Киари II. У 80,9% пациентов (n=72)
уровень окклюзии ликворных пространств отмечался на уровне водопровода
мозга, у 15,7% пациентов (n=14) уровень окклюзии соответствовал IV желудочку, у 3 пациентов (3,4%) отмечалась окклюзия на уровне III желудочка.
В предоперационном периоде все пациенты основной клинической
группы были обследованы по стандартной схеме, которая включала общеклинический и неврологический осмотры, офтальмологическое, КТ и/или МРТ8
обследования. Мультиспиральную компьютерную томографию (КТ) головного
мозга осуществляли на аппарате Siemens Emotion 16 (2007) VB 41A в условиях
специализированного отделения радиологических методов исследования, как
правило, в состоянии естественного сна. Магнитно-резонансную томографию
проводили на аппарате Siemens Magnetom Avanto 2009 с напряженностью магнитного 1,5 Тесла. Выраженность гидроцефалии оценивали количественно путем измерения ликворокраниального индекса (ЛКИ) как отношение объема
ликворных пространств к объему полости черепа [Matsumae M. et al., 1996;
Anderson R.C. et al., 2002]. Ликворо-краниальный индекс был определен по
программе «Volume» (Syngo CT Basic Evaluation 1.0). У пациентов контрольной группы среднее значение ЛКИ составляло 4,5±0,8%. Все пациенты основной клинической группы в зависимости от выраженности вентрикуломегалии
были разделены на 3 основные подгруппы (таблица 1). Значительная степень
вентрикуломегалии отмечалась в случае, если ЛКИ превышал 40%.
Общим показанием для проведения ЭВЦС III являлась внутренняя окклюзионная гидроцефалия с симптомами прогрессирующей внутричерепной
гипертензии. K противопоказаниям для ЭВЦС III относили резкое истончение
мозгового плаща (до толщины менее 0,5 мм), наличие тяжелой соматической
патологии, воспалительных изменений кожи в области предполагаемого оперативного вмешательства, а также анатомические особенности, не позволяющие безопасно выполнить эндоскопические манипуляции: резкое сужение или
полная окклюзия межножковой цистерны, узкие желудочки головного мозга
(ширина третьего желудочка менее 8 мм в передних отделах), объемное образование дна третьего желудочка. Высокое содержание белка и/или плеоцитоз,
эритроциты в ликворе, а также наличие плащевидной субдуральной гематомы
не относились к противопоказаниям для ЭВЦС III.
Цель операции при ЭВЦС III заключалась в формировании соустья между III-м желудочком и межножковой цистерной с целью восстановления сообщения между желудочками мозга и субарахноидальными пространствами в
обход окклюзии.
9
ЭВЦС III у детей до 2-х лет преимущественно осуществляли путем
чрескожного трансродничкового доступа с полужесткой фиксацией головы в
раме DORO с использованием шунт-эндоскопа (0 град. с оболочкой 2 мм) Karl
Storz. ЭВЦС проводилась в стандартной точке Кохера только в 29,2% случаев
(26 детей), в остальных случаях операция выполнялась трансфонтикулярно,
через большой родничок или с использованием чрескожного доступа.
Исход лечения оценивали путем сопоставления динамики клинических,
рентгенологических, электрофизиологических, морфологических и ликворологических проявлений заболевания в до- и послеоперационном периоде. Результаты лечения считали положительными, если после операции в течение
всего катамнестического периода имелась стабилизация состояния больного
(или его заметное улучшение) в виде регресса клинических, офтальмологических, рентгенологических и МРТ-признаков гипертензионно-гидроцефального
синдрома, а также отсутствие необходимости любой хирургической коррекции
гидроцефалии (ре-ЭВЦС III, повторные ликворошунтирующие операции или
наружное ликворное дренирование).
Статистический анализ данных проводили с использованием MS Excel
2003 и Matlab 7.8. Совокупные частоты возникновения и показатели выживания оценивались с помощью методов Каплана-Мейера. Категорические данные были представлены с частотами и процентами. Для количественных и
альтернативных признаков рассчитывали среднее и стандартную ошибку
средней. Результаты представлены в виде M ± m, где M  среднее арифметическое, а m  ошибка средней. Связь между параметрами оценивалась с использованием параметрического критерия t-тест (критерий Стьюдента), непараметрического критерия U  Манна-Уитни. Различия считали значимыми при
P<0,05.
10
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общая характеристика результатов ЭВЦС III у детей до 2-х лет
Все пациенты в основной исследуемой группе были прооперированы без
операционных осложнений, летальности и хорошо перенесли операцию. В
ближайшем послеоперационном периоде у 64 пациентов (71,9%) уже в первые
сутки в клинической картине отмечалось значительное улучшение состояния,
исчезновение симптомов внутричерепной гипертензии, увеличение функциональной активности, появление аппетита. У детей с открытым передним родничком после операции наблюдалось уменьшение его напряженности, нормализация сна и бодрствования. У 5 пациентов отмечалось полное исчезновение
судорожных приступов после операции, которые имели место до операции. В
раннем периоде (до 3-х мес.) наблюдения общая эффективность данного оперативного вмешательства составила 71,9%. У 22 пациентов (24,7%) в ближайший послеоперационный период в среднем в течение 3,2±0,3 дней (17 дней)
определялся т.н. «адаптационный период», который характеризовался тошнотой, рвотой, головокружением, головными болями, отказом от еды, беспокойством. На фоне консервативной терапии симптомы купировались полностью у
всех пациентов. В поздний период (более 3-х мес.) количество успешных операций было несколько меньше и составило 60,67% (35 случаев, P<0,05 в сравнении с ранним периодом). Средний период выявления дисфункции ЭВЦС III
составлял 2,79±0,68 мес. Максимальное число дисфункций (48,6%) проявлялось в первые 3 мес. после операции (рис. 1). Причиной дисфункции ЭВЦС в
раннем периоде у 18 пациентов была недостаточная резорбция ликвора, у 7
пациентов дисфункция развилась на фоне существующего инфекционного или
постгеморрагического процесса. При проведении анализа выживаемости по
кривой Каплана-Мейера видно, что основная частота дисфункций приходится
на период 13 мес. после операции (рис. 2), медиана 50% вероятности положительного исхода операции составляет 17 мес. Зависимости успешности ЭВЦС
III от пола пациентов выявлено не было.
11
60%
48,57%
50%
40%
30%
28,57%
20%
14,29%
8,57%
10%
0%
до 1 мес
1-3 мес
3-6 мес
более 6 мес
Рис.1. Распределение пациентов с неэффективными исходами ЭВЦС III по времени после
оперативного вмешательства (N=35).
Рис.2. Кривая Каплана-Мейера эффективности ЭВЦС III у детей до 2-х лет. По оси х – послеоперационный период в месяцах, по оси у – успешность операции, +− обозначение цензорированного случая (окончание периода наблюдения).
Количество повторных операций коррелировало с общей эффективностью ЭВЦС, среднее количество повторных оперативных вмешательств у па-
12
циентов с отрицательным результатом ЭВЦС в основной клинической группе
составило в среднем 1,9±0,3.
Зависимость успешности ЭВЦС III от этиологии гидроцефалии
В нашем исследовании мы не выявили статистически значимых отличий
между эффективностью ЭВЦС III и этиологией гидроцефалии (рис. 3). Тенденция к более высокой эффективности данного оперативного вмешательства
отмечалась при постгеморрагической гидроцефалии (61,5%) и мальформации
Арнольда-Киари (71,4%) и более худшие результаты  при других причинах
гипертензионно-гидроцефального синдрома (5062%). Минимальная эффективность наблюдалась при аномалии Денди-Уокера (50%).
Рис. 3. Кривая Каплана-Мейера эффективности ЭВЦС III у детей до 2-х лет с различной
этиологией гидроцефалии.
Зависимость успешности ЭВЦС III от возраста пациентов
Более значимым параметром для оценки эффективности эндоскопического лечения гидроцефалии у детей до 2-х лет был возраст пациентов на момент операции. Вероятность успешной ЭВЦС была минимальной у пациентов
в возрастной группе до 6 мес. и составляла соответственно 57,1±8,6% и
45,7±8,7% в ранний и отдаленный периоды наблюдения. У пациентов в возрастной группе 1824 мес. количество успешных оперативных вмешательств
было максимальным и составляло соответственно 91,7±8,7% и 90,9±8,7% в
13
ранний и отдаленный периоды наблюдения (P<0,05 в сравнении с пациентами
до 3-х мес.). Как видно из результатов анализа по кривой Каплана-Мейера,
наибольшая эффективность ЭВЦС III в долгосрочной перспективе наблюдалась у пациентов старше 6 мес. (рис. 4).
Рис. 4. Кривая Каплана-Мейера эффективности ЭВЦС III у детей до 2-х лет в зависимости от возраста пациента на момент оперативного вмешательства. По оси х  послеоперационный период в месяцах, по оси у  успешность операции, +− обозначение цензорированного случая (окончание периода наблюдения). Как видно из результатов анализа,
наибольшая эффективность ЭВЦС III в долгосрочной перспективе наблюдается у пациентов старше 6 мес.
Влияние исходных вентрикулометрических показателей на
результативность ЭВЦС III у детей до 2-х лет
В ходе исследования, с целью оценки влияния исходных вентрикулометрических показателей на исходы оперативных вмешательств, мы сопоставили полученные результаты вентрикулометрических измерений у пациентов
контрольной и основной клинических групп и выделили 3 основные степени
расширения желудочковой системы головного мозга (табл. 1, 2).
14
Таблица 1.
Градация основных вентрикулокраниальных индексов при различной
выраженности вентрикуломегалии у пациентов с гидроцефалией
Разброс показателей
Степень
вентрикуломегалии
вентрикулокраниальных индексов (%)
ЛКИ
ИЭ
ИБЖ
ИТЖ
0 (норма)
до 10%
до 25%
до 17%
до 5%
1
1030%
2560%
1760%
513,5%
2
3040%
6070%
6070%
13,516%
3
>40%
>70%
7090%
1625%
Таблица 2.
Средние значения вентрикулокраниальных индексов при различной выраженности вентрикуломегалии у пациентов с гидроцефалией
Степень
Вентрикулокраниальные индексы (%)
вентрикуломегалии ЛКИ
ИЭ
ИБЖ
ИТЖ
0 (норма)
4,5±0,8
22,8±0,9
15,5±0,9
2,0±0,2
1
21,7±1,1
44,7±7,9
43,1±1,8
11±0,3
3
33,7±0,6
63,9±9,7
62,9±0,7
15±0,2
5
52,9±1,1
77,4±8,5
80,9±0,9
18±0,5
Полученная градация достаточно хорошо коррелировала с визуальной
оценкой степени вентрикуломегалии при проведении КТ или МРТисследования у пациентов на дооперационном этапе. При этом 1 степень вентрикуломегалии соответствовала минимальной, 2 степень – умеренной и 3
степень – выраженной деформации вентрикулярной системы головного мозга,
что, как правило, сопровождалось развитием декомпенсированной формы гидроцефалии.
15
Возрастная динамика вентрикулокраниальных индексов у пациентов с
гидроцефалией характеризовалась статистически значимым увеличением в
возрастной группе 36 мес. в сравнении с периодом 03 мес. (P<0,05). При исследовании влияния этиологии гидроцефалии на исходные вентрикулометрические показатели статистически достоверных различий между этиологическими группами выявлено не было.
1,00
0,90
0,80
0,70
0,60
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
поздний период
0,50
0,60
0,70
ранний период
Рис. 5. Вероятность успешной ЭВЦС в ранний (до 3-х мес.) и поздний (более 3-х мес.) периоды наблюдения в зависимости от выраженности вентрикуломегалии (по данным измерения ликворокраниального индекса).
При исследовании вентрикулометрических показателей нами была
найдена прямая зависимость эффективности эндоскопического лечения гидроцефалии от выраженности вентрикуломегалии. В ранний период наблюдения
средняя
оценка
эффективности
оперативных
вмешательств
составила
87,2±4,92% и 54,8±7,78% соответственно в случае умеренной (ЛКИ менее
40%) и выраженной (ЛКИ более 40%) вентрикуломегалии (P<0,05). В поздний
период наблюдения данные показатели составили 85,2±5,3% и 33,3±7,36% соответственно в случае умеренной (ЛКИ менее 40%) и выраженной (ЛКИ более
40%) вентрикуломегалии (P<0,01) (рис. 5).
16
Аналогично, как видно из результатов анализа функции выживания по
кривой Каплана-Мейера для оценки эффективности ЭВЦС III у детей до 2-х
лет, проведение операции при незначительной и умеренной вентрикуломегалии (ЛКИ менее 40%) более перспективно в ранний и отдаленный периоды
наблюдения, чем при проведении оперативного вмешательства у детей с выраженной вентрикуломегалией (ЛКИ > 40%) (рис. 6).
Рис.6. Кривая Каплана-Мейера эффективности ЭВЦС III у детей до 2-х лет в зависимости
от выраженности вентрикуломегалии на момент оперативного вмешательства (по данным ЛКИ).
17
возраст - до 6 мес
возраст - старше 6 мес
100%
эффективность ЭВЦСIII
90%
*
80%
#
70%
*
60%
# **
50%
40%
#
93,8% 90,6%
& **
73,3% 73,3%
65,0%
30%
45,5%
20%
45,0%
22,7%
10%
0%
ЛКИ<40%
n=15
ЛКИ>40%
ЛКИ<40%
n=22
n=32
ранний период
ЛКИ>40%
n=20
поздний период
Рис. 7. Оценка эффективности ЭВЦСIII в зависимости от возраста на момент оперативного вмешательства и исходного состояния вентрикулярной системы головного мозга
(степень вентрикуломегалии согласно значению ЛКИ). * - P<0,05 ** - P<0,01 в сравнении с
группой пациентов со значением ЛКИ<40%; # - P<0,05 в сравнении с группой пациентов в
возрасте до 6 мес.;& - P<0,05 в сравнении с ранним периодом наблюдения.
Рис.8. Кривые Каплан-Мейер эффективности ЭВЦСIII у детей до 2х лет в зависимости от
возраста на момент оперативного вмешательства и исходного состояния вентрикулярной
системы головного мозга (степень вентрикуломегалии согласно значению ЛКИ).
18
Зависимости выраженности вентрикуломегалии и эффективности оперативных вмешательств от возраста пациентов, а также сроков основного заболевания выявлено не было. Вероятность повторных оперативных вмешательств и их количество, как косвенный индикатор успешности ЭВЦС, возрастали прямо пропорционально выраженности вентрикуломегалии.
При сравнении эффективности ЭВЦСIII в зависимости от возраста и исходного состояния вентрикулярной системы головного мозга на момент операции, наибольшая эффективность данного оперативного вмешательства отмечалась в группе пациентов в возрасте старше 6 мес. с умеренной степенью
вентрикуломегалии, минимальная эффективность у пациентов до 6 мес. с выраженной вентрикуломегалией (рис. 7, 8). При этом у пациентов с умеренной
вентрикуломегалией в поздний период наблюдения результаты ЭВЦСIII статистически не отличались от раннего периода наблюдения (рис. 7).
Исследование изменений мозгового кровообращения при гидроцефалии у
детей до 2х лет после ЭВЦС III с использованием метода КТ-перфузии
Изучение церебральной гемодинамики при гидроцефалии отражает один
из аспектов патогенеза этого заболевания, состояние которой является одним
из факторов, влияющих на различные механизмы обеспечения жизнедеятельности мозга. Целью данного раздела диссертации было изучить состояние мозговой гемодинамики у пациентов с гидроцефалией до и после ЭВЦС III для
повышения эффективности диагностических и лечебных мероприятий. У всех
детей с окклюзионной гидроцефалией в дооперационном периоде отмечались
значительные отклонения показателей локального мозгового кровотока от
нормы (таблица 3). Средняя скорость мозгового кровотока (CBF) в дооперационном периоде составляла 42,1±2,5 мл/100 г/мин. (в норме около 60 мл/100
г/мин. [Shetty S.H., Lev M.H., 2006]), средний объем циркулирующей крови
(СВV)  2,4±0,14 мл/100 г (в норме около 4 мл/100 г [Shetty S.H., Lev M.H.,
2006]), среднее время транзита крови (МТТ) – 6,21±0,34 с. (в норме около 4 с.
[Shetty S.H., Lev M.H., 2006]). Подобные изменения свидетельствуют о разви19
тии при окклюзионной гидроцефалии диффузных ишемических изменений
вещества головного мозга.
Таблица 3
Изменение показателей КТ-перфузии у пациентов до и после ЭВЦС III
До операции
После ЭВЦС
50,87±1,95
72,71±1,62 **
CBF, мл/100 г/мин. 42,06±2,49
54,29±1,83 **
CBV, мл/100 г
2,42±0,14
2,97±0,13 *
TTP, c
6,21±0,34
5,42±0,15 *
MIP, HU
* P<0,05, ** P<0,01
В раннем послеоперационном периоде отмечалось статистически значимое улучшение перфузии коры головного мозга, что выражалось в увеличении
средней скорости мозгового кровотока (CBF) на 29,1±4,3%, до 54,3±1,8 мл/100
г/мин. (P<0,01), среднего объема циркулирующей крови (СВV) на 22,4±5,27%,
до 2,97±0,13 мл/100 г (P<0,05), и снижении среднего времени транзита крови
(МТТ) на 12,8±2,5%, до 5,4±0,16 с. (P<0,05).
В ходе исследования нами была выявлена высокая корреляционная связь
между изменением регионального мозгового кровотока (CBF) в раннем послеоперационном периоде и отдаленной эффективностью эндоскопического оперативного вмешательства (коэффициент корреляции r=0,73, P<0,05). Как видно из результатов анализа по кривой Каплана-Мейера (рис. 9), у пациентов, у
которых отмечалось незначительное восстановление мозгового кровотока (не
более 10 мл/100 г/мин.), эффективность ЭВЦС была невысокой и составляла в
среднем 33,3±23,1% (N=6). У пациентов, у которых отмечалось повышение
мозгового кровотока на 1020 мл/100 г/мин., средняя эффективность эндоскопического вмешательства составляла 77,8±15,6% (N=9, P<0,01).
20
Рис. 9. Кривая Каплана-Мейера эффективности ЭВЦС III у детей до 2-х лет в зависимости от степени восстановления регионального мозгового кровотока. По оси х  послеоперационный период в месяцах, по оси у  успешность операции, +− обозначение цензорированного случая (окончание периода наблюдения).
Таким образом, перфузионная спиральная компьютерная томография
представляет собой достаточно простой, доступный и малоинвазивный метод
оценки мозгового кровообращения у пациентов с гидроцефалией. Анализ изменений мозговой гемодинамики в раннем послеоперационном периоде позволяет прогнозировать эффективность ЭВЦС у пациентов с гидроцефалией.
На основании полученных данных нами предлагается следующий клинико-диагностический алгоритм прогноза эффективности ЭВЦС и дальнейшей
тактики ведения и хирургического лечения гидроцефалии у пациентов с до 2-х
лет (рис. 9). На дооперационном этапе выполняется измерение ликворокраниального индекса, проводится дооперационная оценка нарушений параметров
мозгового кровообращения по данным КТ-перфузии. В случае, если возраст
пациента не превышает 6 мес., ЛКИ >40%, прогноз эффективности ЭВЦС III
является низким, рекомендуется проведение ликворошунтирующих оперативных вмешательств. В иных случаях первоначальным этапом выполняется
ЭВЦС III. В послеоперационном периоде проводится оценка изменений параметров мозгового кровообращения.
21
Внутренняя окклюзионная гидроцефалия
Измерение ЛКИ
+ дооперационная КТ-перфузия
ЛКИ>40%
Возраст
пациента
<6 мес.
ЛКИ<40%
Возраст
пациента
>6 мес.
Эффективность
ЭВЦС III
высокая
Эффективность
ЭВЦС III
низкая
ЭВЦС III
Ликворошунтирующие
операции
Послеоперационная
оценка
изменения
мозгового
кровообращения
(КТ-перфузия)
Повышение CBF
< 10 мл/100 г/мин.
Повышение CBF
> 10 мл/100 г/мин.
Рис. 10. Клинико-диагностический алгоритм прогноза эффективности ЭВЦС и дальнейшей
тактики ведения и хирургического лечения пациентов до 2-х лет с гидроцефалией.
При повышении CBF менее 10 мл/100 г/мин. прогноз эффективности
ЭВЦС III является низким, и в случае нарастания симптомов ВЧГ рекомендуется проведение ликворошунтирующих операций, отдавая предпочтение люмбоперитонеальному шунтированию.
22
Таким образом, использование дифференцированного подхода при
нейроэндоскопических операциях у детей с гидроцефалией позволило нам добиться излечения гипертензионно-гидроцефального синдрома у 71,9% в ближайшем, и в 60,7% в отдаленном послеоперационном периодах.
ВЫВОДЫ
1.
Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна третьего желудочка
является эффективным способом лечения окклюзионной гидроцефалии у
детей до двух лет, применение которой позволяет с минимальной хирургической агрессией в 71,9% добиться успешных результатов в ближайшем и в 60,7%  в отдаленном послеоперационном периоде путем обеспечения адекватного внутреннего дренирования ликвора и максимальным восстановлением естественной ликвороциркуляции.
2.
Эффективность эндоветрикулоцистерностомии дна третьего желудочка
существенным образом зависит от исходного состояния вентрикулярной
системы головного мозга. При незначительной и умеренной вентрикуломегалии (ЛКИ<40%) эффективность эндоскопической коррекции гипертензионно-гидроцефального синдрома составляет 87,2±4,92% и
85,2±5,3% соответственно в ранний и поздний периоды наблюдения, при
выраженной вентрикуломегалии (ЛКИ>40%) эффективность ЭВЦС существенно ниже и составляет 54,8±7,78% и 33,3±7,36% соответственно в
ранний и поздний периоды наблюдения.
3.
Эффективность эндоветрикулоцистерностомии дна третьего желудочка
возрастает с возрастом пациентов на момент операции. У пациентов в
возрастной группе до 6 мес. вероятность успешной ЭВЦС составляет
57,1±8,6% и 45,7±8,7% соответственно в ранний и отдаленный периоды
наблюдения, у пациентов в возрастной группе 1824 мес. вероятность
успешной эндоветрикулоцистерностомии дна третьего желудочка составляет 91,7±8,7% и 90,9±8,7% в ранний и отдаленный периоды наблюдения.
23
4. Проведение эндоветрикулоцистерностомии дна третьего желудочка в
большинстве случаев уже в раннем послеоперационном периоде вызывает значимое улучшение объемного мозговой кровотока и функционального состояния структур головного мозга. Существует высокая корреляционная связь между изменением регионального мозгового кровотока (CBF) в раннем послеоперационном периоде и отдаленной эффективностью эндоскопического оперативного вмешательства. У пациентов
с низкими показателями восстановления мозгового кровотока (не более
10 мл/100 г/мин) эффективность эндоветрикулоцистерностомии дна третьего желудочка составляет 33,3±23,1%. У пациентов с высокими показателями восстановления мозгового кровотока (на 10-20 мл/100 г/мин)
средняя эффективность эндоскопического вмешательства составляет
77,8±15,6%.
5.
Оценка исходных вентрикулометрических данных пациентов с гидроцефалией и анализ степени восстановления церебральной гемодинамики по
данным перфузионной спиральной компьютерной томографии в послеоперационном периоде позволяет прогнозировать эффективность эндоветрикулоцистерностомии дна третьего желудочка и определять дальнейшую тактику зхирургического и консервативного ведения пациентов с
гидроцефалией до двух лет.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Оптимальными предоперационными условиями для выполнения эффективной эндоветрикулоцистерностомии дна третьего желудочка в ближайшем и отдаленном периоде следует считать: возраст пациента на
момент оперативного вмешательства более 6 мес. и умеренную степень
вентрикуломегалии (ЛКИ<40%). Исходная этиологическая причина гидроцефалии не является основанием для оценки прогноза эффективности
оперативного вмешательства.
24
2.
При выраженной вентрикуломегалии, несмотря на низкую вероятность
успеха ЭВЦС, эндоскопическая коррекция гидроцефалии должна оставаться операцией выбора. В случае отсутствия положительного эффекта
ЭВЦС вторым этапом целесообразно проводить ликворошунтирующие
операции, отдавая предпочтение люмбоперитонеальному шунтированию.
3.
Перфузионная спиральная компьютерная томография представляет собой достаточно простой, доступный и малоинвазивный метод оценки
мозгового кровообращения у пациентов с гидроцефалией. Оценка степени восстановления мозгового кровообращения по данным КТ-перфузии
позволяет прогнозировать отдаленную эффективность ЭВЦС III у пациентов с гидроцефалией.
4.
Рекомендовано широкое внедрение нейроэндоскопических технологий
лечения в работу крупных нейрохирургических центров, традиционно
занимающихся лечением гипертензионно-гидроцефального синдрома у
детей.
25
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Суфианов А.А. Современные малоинвазивные методы хирургического
лечения
гидроцефалии
у
детей
до
двух
лет
/
А.А. Суфианов,
Г.З. Суфианова, С.И. Костарев, С.В. Чуркин, В.В. Кустов, А.А. Витик,
С.Х. Гаибов, Ю.А. Якимов // Медицинская наука и образование Урала. 
2011.  Т.12. – № 4. – С. 18 21.
2.
Суфианов А.А. Влияние исходных KT-вентрикулометрических показателей на результаты эндоскопической вентрикулоцистерностомии дна III
желудочка у пациентов с гидроцефалией до 2-х лет / А.А. Суфианов, А.Г.
Шапкин, Ю.А. Якимов, Ю.В. Кустов, В.В. Кустов, Р.А. Суфианов // Медицинская наука и образование Урала. – 2013. – №4. – С. 9195.
3.
Суфианов А.А. Региональный мозговой кровоток у пациентов с гидроцефалией до и в раннем послеоперационном периоде после ЭВЦС III / А.А.
Суфианов, А.Г. Шапкин, Ю.А. Якимов, Ю.В. Кустов, В.В. Кустов, Р.А.
Суфианов // Медицинская наука и образование Урала. – 2013. – №4. – С.
148151.
4.
Суфианов А.А. Эндоскопическая хирургия гидроцефалии у детей до 2 лет
/ А.А. Суфианов, Г.З. Суфианова, С.И. Костарев, С.В. Чуркин,
В.В. Кустов, А.А. Витик, С.Х. Гаибов, Ю.А. Якимов // Сибирский международный нейрохирургический форум: Новосибирск, 2012. – С. 24.
5.
Суфианов А.А. Изменение церебральной гемодинамики у пациентов с
гидроцефалией в раннем послеоперационном периоде эндоскопической
тривентрикулоцистерностомии
/
А.А.
Суфианов,
А.Г.
Шапкин,
Ю.А. Якимов, Ю.В. Кустов, В.В. Кустов, Р.А. Суфианов // Российский
нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. – 2014. –
T. 6.  №1.  C. 5659.
26
Список использованных сокращений
ВПШ
—
вентрикулоперитонеальное шунтирование
ЖИ
—
желудочковый индекс
ЗЧЯ
—
задняя черепная ямка
ИБЖ
—
индекс боковых желудочков
ИТЖ
—
индекс III желудочка (Шлатенбрандта-Нюрнбергера)
ИЭ, ИПР
—
индекс передних рогов (Эванса)
КТ
—
компьютерная томография
ЛКИ
—
ликворокраниальный индекс
ЛПШ
—
люмбоперитонеальное шунтирование
МРТ
—
ядерно-магнитно-резонансная томография
НСГ
—
нейросонография
ЭВЦС III
—
эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна третьего желудочка
Соискатель:
Кустов В.В.
27
Подписано в печать ____________ г.
Формат 6090. Объем 1,6 п.л.
Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman
Заказ 4768; Тираж 120 экз.
Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом
в типографии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России
Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201-40-97
E-mail: niito@niito.ru
28
29