ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский

ГБОУ ВПО ВГМУ Минзравсоцразвития России
Кафедра психиатрии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
(для студентов)
Для специальности (040100 – Лечебное дело)
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ (6 курс, 12 семестр)
ТЕМА: «ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ».
Утверждены
на методическом совещании кафедры
От________________________2010 г.
Протокол №
Составитель: асс. к.м.н. Очнева О.В.
Рецензент: д.м.н., проф. Генайло С.П.
Владивосток 2010
1. ТЕМА:
«ОСНОВНЫЕ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ».
Время – 4 академических часа (180 мин.)
2. Мотивация. Одной из наиболее значимых теоретических и
практических проблем современной психиатрии является диагностическая.
Понимание психической патологии, знание основных психопатологических
синдромов позволяет выработать у студента достоверные и объективные
критерии диагностики психических состояний больных и квалифицировать
их как психологические феномены или психопатологические симптомы.
3. Цель обучения, воспитания и развития. Основной целью изучения
психопатологических синдромов для студентов, является научить их
диагностике и дифференциальной диагностике данного вида патологии,
принципам лечения больных в зависимости от особенностей
психопатологических проявлений, состояния различных систем организма
больного, результатов лабораторных исследований. Цель воспитания
реализуется в соответствии с моделью специалиста: формирование
профессионального мышления и поведения на основе принципов
медицинской этики и деонтологии, развитие личностных качеств и
мировоззрения врача общей практики. Следовательно, сумма целей связана с
профессиональными знаниями (З), умениями (У) и навыками (Н),
мышлением, поведением, качествами личности и мировоззрением
специалиста. Требования по развитию указывают на развивающий характер
обучения и включают: использование личностно-ориентированного подхода
к клиническому обучению студентов, соблюдение принципов возрастной
педагогики и психологии, учет особенностей развития обучаемых различных
возрастных групп; формирование и развитие положительных мотивов
учебно-познавательной деятельности, активности, инициативы, интересов,
творчества и других качеств студента.
4. Задачи обучения, воспитания и развития.
Задачи обучения
1. Изучить клинику, патогенез, клинические формы и варианты
основных психопатологических синдромов.
2. Освоить профессиональные умения и навыки по диагностике,
дифференциально-диагностической оценке, определению терапевтической
тактики у больных с психическими расстройствами в процессе СДС.
Задачи воспитания
1.
Формировать личностные качества будущего специалиста
высокой культуры; мировоззрение гражданина демократического общества;
2.
формировать умения и навыки профессионального поведения на
принципах биомедицинской этики и деонтологии;
3.
формировать коммуникативные умения и навыки в сфере
профессионального общения; речевой регистр будущего специалиста;
4.
формировать познавательный потенциал; профессиональное
сознание, саногенное мышление, память; формировать профессиональный
имидж специалиста.
Задачи развития
1. Обеспечить формирование и развитие у студентов положительных
мотивов учебно-познавательной деятельности, целеполагания, интересов,
творческой инициативы и активности (креативности), духовности и
нравственности,
2. Обеспечить профессиональный рост (повышение уровня
профессиональных знаний, умений, навыков, уровня профессионализма).
5. Этапы проведения занятия.
№
п/п
Название этапа
Цель этапа
Время
1
2
3
4
I. Вводная часть занятия
1.
Организация занятия
2.
Определение темы,
мотивации, цели, задач
занятия
Мобилизует внимание
студентов на данное занятие
Раскрыть практическую
значимость занятия в
системе подготовки к
врачебной деятельности,
сформировать мотив и, как
следствие, активизировать
познавательную
деятельность студентов
II. Основная часть занятия
3.
Контроль исходных ЗУН
4.
Общие и индивидуальные
задания на СДС в учебное
время
1
2
5.
Демонстрация методики
6.
5-10%
Проверка готовности
студентов к занятию,
выявление исходного
уровня ЗУН, обеспечение
единого исходного уровня
Дифференцированное
ориентирование студентов к
предстоящей
самостоятельной их
деятельности
3
Показать ориентировочную
основу действия (ООД) и
унифицировать методику
80-90%
4
Управляемая СДС в учебное
время
Овладение необходимыми
профессиональными У и Н,
алгоритмами диагностики и
лечения и др.
7.
Реализация планируемой
формы занятия (клинический
разбор случая болезни,
семинар, конференция и др.
8.
Итоговый контроль
Контроль и
соответствующая
коррекция, унификация и
систематизация,
подкрепление алгоритмов
Закрепление ЗУН,
овладение алгоритмами,
выявление индивидуальных
и типичных ошибок и их
корректировка
III. Заключительная часть занятия
9.
Подведение итогов занятия
10.
Общие и индивидуальные
задания на СДС во вне
учебное время
5-10%
Оценка деятельности
студентов, определение
достижения цели занятия
Указание на самоподготовку
студентов, ее содержание и
характер
6. Основа ориентировочного действия (ООД)
1. Курация больного в стационаре:
- клиническое обследование больного (расспрос, осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация), оценка полученных результатов;
- оценка результатов клинических и параклинических (лабораторных,
инструментальных, функциональных и др.) исследований;
- диагностика: анализ и обобщение результатов исследования,
выделение главного, определение диагностических критериев
заболевания, выдвижение диагностической гипотезы и её
обоснование;
дифференциальная диагностика: определение группы сходных
заболеваний, нахождение общих и отличительных признаков,
определение дифференциально-диагностических критериев, оценка их
достоверности, анализ и синтез полученных результатов;
- установление сроков и характера течения;
- обоснование патогенетического лечения и назначение принципов
лечения;
- прогнозирование возможного исхода заболевания;
- формулирование рекомендаций при выписке больного из стационара;
- оформление учебной истории болезни.
2. Выполнение профессиональных умений и навыков согласно перечню
и на основе технологии образовательных маршрутов «больной-куратор».
7. Задания на самоподготовку.
7.1. перечень контрольных вопросов.
1. Понятие синдрома. Продуктивные и негативные синдромы.
2. Астенический синдром.
3. Структура астенического синдрома (эмоционально-гиперестетические
и вегето-висцеральные расстройства).
4. Формы астенического синдрома (гиперстеническая, гипостеническая).
5. Психоорганический синдром. Триада Вальтер-Бюэля.
6. Варианты психоорганического синдрома (астенический, эксплозивный,
эйфорический, апатико-абулический).
7. Корсаковский амнестический синдром.
8. Гебефренический синдром.
9. Гебоидный синдром.
10. Аутизм.
11. Аутистическое мышление.
12. Паралогическое мышление.
13. Неологизмы, символизм, атактические замыкания, шизофазия,
анозогнозия.
7.2 Задания для самостоятельной деятельности студента (СДС) во вне
учебное время. На примере данного больного определить варианты
патологии основных психопатологических синдромов. Представить
заключение в письменной форме виде описания психического статуса
данного больного.
7.3 Тесты
1. К качественным расстройствам ощущений относятся:
А) гиперестезии
В) гипостезии
С) сенестопатии
Д) псевдореминисценции
2. Количественными формами расстроенного сознания являются:
А) сумеречное состояние
В) обнубиляция
С) онирическое расстройство сознания
Д) просоночное расстройство сознания
3. Истинными галлюцинациями можно считать все, кроме:
А) доминантные
В) функциональные
С) галлюцинации Баярже
Д) галлюцинации Шарля-Бонэ
4. Уберите не соответствующий типологии вариант психических автоматизмов
А) идеаторный
В) сенсорный
С) галлюцинаторный
Д) кинестетический
5. Псевдогаллюцинациям не свойственен один из перечисленных признаков:
А) нет экстрапроекции
В) имеют характер насильственности, сделаности
С) нет чувственной яркости
Д) отмечаются при астеническом синдроме
6. Для навязчивых состояний характерны:
А) тягостность
В) контрастность личностным установкам
С) высокий уровень тревоги
Д) все перечисленное
7. К количественным расстройствам памяти относятся:
А) амнезия
В) оглушение
С) эхолалии
Д) эхопраксии
8. Качественные расстройства памяти проявляются всем перечисленным, кроме:
А) конфабуляции
В) стереотипии
С) псевдореминисценции
Д) криптомнезии
9. К качественным расстройствам ассоциаций относятся:
А) обстоятельность
В) резонерство
С) атактические замыкания
Д) все перечисленное
10. Проявлениями аутизма являются все перечисленные расстройства, кроме:
А) исчезновение интуиции
В) паралогическое мышление
С) преобладание ассоциаций по смежности
Д) формальный контакт
11. Составляющими гебоидного синдрома являются все нижеперечисленные
проявления, кроме:
А) сверхценные образования
В) расторможенность влечений
С) утрированная детскость
Д) стереотипии
12. Для астенического синдрома характерны:
А) истощаемость психической деятельности
В) эмоционально-гиперестетические расстройства
С) нарушения сна
Д) все перечисленное
13. Психоорганический синдром проявляется всем перечисленным, кроме:
А) снижение памяти
В) истинные галлюцинации
С) снижение уровня осмысления
Д) аффективная неустойчивость
14. К качественным расстройствам сознания относятся
А) аменция
В) онейроид
С) сумеречное расстройство сознания
Д) все перечисленное
15. Проявлениями кататонического регистра является все перечисленное, кроме:
А) негативизм
В) мутизм
С) дисморфофобии
Д) эхолалии
16. К количественным расстройствам сознания относятся:
А) сопор
В) оглушение
С) обнубиляция
Д) все перечисленное
17. Для конфабуляций характерны все проявления, кроме:
А) фантастический характер ложных воспоминаний
В) наблюдаются только при амнезиях
С) стойкие
Д) склонны к развитию
18. К навязчивым состояниям относятся:
А) страхи
В) галлюцинации
С) бредовые идеи
Д) дисморфофобии
19. Критериями расстроенного сознания являются:
А) компульсивные влечения
В) нарушение ориентировки в собственной личности и в окружающем
С) снижение побуждений
Д) метаморфопсии
20. Типология механических ассоциаций предполагает все перечисленное, кроме:
А) ассоциации по сходству
В) ассоциации привлеченные
С) ассоциации по контрасту
Д) ассоциации по смежности
Ключи к 2 варианту
1. С
2. В
3. С
4. С
5. Д
6. Д
7. А
8. В
9. Д
10. С
11. С
12. Д
13. В
14. Д
15. С
16. Д
17. В
18. А
19. В
20. В
Задача 1. История болезни Вали, 15, 5 лет. Дядя по линии отца странный,
тетка лечилась в психиатрической больнице, мать малообщительная,
мнительная. Отец погиб на фронте, был веселым, энергичным человеком.
Раннее развитие протекало нормально. Тяжелых заболеваний не было.
В школу пошел в возрасте 7 лет, считался любознательным, способным,
умным ребенком, увлекался шахматами, много читал. Изменения поведения
возникли в 12 лет, когда стал грубым, непослушным, отказывался делать
уроки, надолго уходил из дома. С 14 лет началось ускоренное физическое и
половое развитие. Стал сексуальным в отношении матери: стремился лечь к
ней в постель, открыто занимался онанизмом. В то же время был враждебен к
матери, жесток с ней, груб, при замечаниях нецензурно бранился.
Через год стал говорить, что он уродлив: у него тонкие ноги, большой
живот. Рассматривая себя в зеркало, приговаривал: «Я сумасшедший, я
псих». Стал неряшливым. При замечаниях заявлял матери, что специально
делает все ей назло. Издевался над ней: бил, мочился в комнате и брызгал на
мать. Обвинял в том, что из-за нее он плохо учится и такой урод, что она его
погубила. Не разрешал матери прикасаться к его пище, посуде. Часто мыл
руки, боялся заразы. Обжигал хлеб на огне. Школу продолжал посещать, но,
по наблюдению педагогов, потерял ко всему интерес, стал вялым и в то же
время крайне недисциплинированным, непослушным. Вскоре перестал
заниматься совсем. Весь день ничего не делал, пристрастился к игре в карты
на деньги. Перестал ходить в школу, обманывал мать и педагогов. Подолгу
пропадал из дома.
Психический статус: во время беседы не смотрит на собеседника. Лицо
маловыразительное, иногда неадекватная улыбка. Голос грубый. Никаких
жалоб не высказывает. Считает себя совершенно здоровым, говорит, что его
оклеветала мать, она сама сумасшедшая. Он ее ненавидит, хотел бы, чтобы
она умерла. Когда остается один в комнате, слышит оклики и звонки. В
отделении задевает слабых детей, нецензурно бранится. Дурашлив,
гримасничает, онанирует. В классе вял, пассивен, безынициативен.
Прожорлив, много пьет. Ни к кому не привязан. Настроение колеблется: то
вялость и безразличие, то пустая веселость и дурашливость.
По катамнестическим данным: в течение года был в состоянии
тяжелого кататонического ступора. И в настоящее время находится в
больнице с диагнозом кататоно-гебефренической формы шизофрении.
Бездеятелен, пассивен, дурашлив, бредовое отношение к матери сохраняется.
Задача 2. История болезни 15-летнего Бори. В семье по обеим линиям
больные шизофренией. Роды у матери и раннее развитие ребенка протекали
без особенностей. Мальчик рос вялым, медлительным, моторно неловким. В
школу пошел в возрасте 7 лет. Учился удовлетворительно. Товарищей не
имел. С 12 лет началось бурное половое созревание. Стал грубым,
агрессивным, злобным по отношению к родителям. Хуже успевал в школе.
Часто неадекватно смеялся. С 15 лет стал еще более замкнутым и злобным.
Жестоко избивал мать. Открыто занимался онанизмом. Перестал посещать
школу, мотивируя тем, что у него глисты. Дома большую часть времени
проводил в уборной.
При поступлении в клинику жалуется на постоянные позывы к
дефекации. Просит разрешения больше быть в туалете, так как боится, что не
удержит кал. В отделении молчалив, ни с кем не общается. Сексуален,
пристает к няням. При встрече с родными груб, бьет мать. После лечения
аминазином стал несколько спокойнее. Был выписан домой. Там продолжал
ругать и избивать мать. Появилась наклонность к бродяжничеству – стал
уходить из дома, возвращался поздно. Дома ничем не интересовался,
отказывался от всякой работы. Много рассуждает. Говорит, что хочет
жениться.
Еще дважды поступал в клинику. После лечения становился менее
злобным в отделении, но дома вновь жестоко избивал родителей, уходил.
Был опять направлен в психиатрическую больницу.
По катамнестическим данным через 3 года: находился в
психиатрической больнице в течение 2 лет. При поступлении был
двигательно возбужден, суетлив, малодоступен. В отделении по ночам
кричал, пел, проявлял повышенную сексуальность. Постоянно жаловался,
что его избивают. В настоящее время эмоционально туп, бездеятелен,
приспособить его к труду не удается.
7.4 источники информации.
Список рекомендуемой литературы
1) Бухановский.А.О, Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология.
Ростов-на-Дону., 1998.
2) Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Москва, 1983, т 1,2.
3)Коркина М.В., Лакосина Н.Д. Личко А.Е., Сергеев И.И. Психиатрия.
Москва, 2002.
4)Морозов Г.В. Руководство по психиатрии. Москва, 1988, т 1,2.
Блок дополнительной информации.
Синдром – это строго формулированное, закономерное сочетание
синдромов, объединенных общностью патогенеза определенного отношения
к нозологическим формам.
Различают продуктивные и негативные синдромы.
При формировании продуктивных синдромов в психической
деятельности больных появляются феномены, которых не бывает у здоровых.
Распределение продуктивных синдромов по степени тяжести от наименьшей
к наибольшей:
1. эмоционально-гиперэстетические расстройства
2. аффективные синдромы
3. невротические
(астенический,
навязчивости,
истерический,
дереализации, деперсонализации, ипохондрический)
4. паранойяльный синдром, вербальный галлюциноз
5. галлюцинаторно-параноидный, парафренный, кататонический
6. синдромы
расстроенного
сознания
(делирий,
сумеречное
расстройство сознания, аменция и.т.д.)
7. парамнезии
8. судорожные синдромы
9. психоорганический синдром
Расположение негативных синдромов по степени тяжести от
наименьшей к наибольшей:
1. истощаемость психической деятельности
2. субъективное ощущение изменения «Я». Если раньше общение с
окружающими происходило легко, автоматически, то теперь требует
усилия, сосредоточенности, напряжения психических функций
3. объективно определяемое изменение «Я». Происходит или же
заострение личностных черт, или же те личностные черты, которые
раньше были рудиментарны, становятся ведущими, а ранее
наиболее значимые черты личности существенно нивелируются
4. шизоидизация личности. Отмечается снижение потребностей и
мотивов деятельности
5. снижение энергетического потенциала. Формируется эмоциональная
холодность, жестокость, утрата творческих способностей. Больным
может быть определена III группа инвалидности
6. личностное снижение. У больных определяется апатикоабулический синдром, могут быть переведены на II группу
инвалидности
7. личностный регресс. Выраженные проявления аутизма, нуждаются в
уходе, присмотре и надзоре, подлежат переводу на I группу
инвалидности
8. амнестические расстройства
9. тотальное слабоумие
10.психический маразм. Тотальное слабоумие сочетается с физической
беспомощностью, дистрофией внутренних органов, пролежнями и
т.д.
Астенический синдром – универсальный синдром, встречающийся
практически при всех нозологических формах, характеризуется
истощаемостью психической деятельности. Прежде всего страдает активное
внимание.
Нарастают
рассеянность,
отвлекаемость,
трудности
сосредоточения, что сочетается с функциональным снижением запоминания
и воспроизведения, а так же снижением уровня обобщения и схватывания.
Так, чтение превращается в механический процесс без понимания смысла
прочитанного. Отмечается повышенная истощаемость целенаправленной
активности, с быстрой сменой объектов деятельности, не доведением
начатого до конца. Наблюдается психическая и физическая утомляемость,
потребность в отдыхе. После отдыха, указанные нарушения нивелируются.
В структуре астенического синдрома следует отметить также
эмоционально-гиперестетические и вегето-висцеральные расстройства. К
первым относят раздражительную слабость, эмоциональную лабильность и
слабодушие. Раздражительная слабость проявляется вспышками гневливости
по ничтожному поводу, так называемый «симптом спички». Эмоциональная
лабильность – изменение настроения по незначительному поводу. При
слабодушии чувства возникают легко в связи с незначительными
ситуационными воздействиями, но нет охваченности личности этими
чувствами, они так же быстро проходят.
Отмечаются проявления гиперестезии и вегетативных расстройств.
Больные жалуются на головные боли, преходящие неприятные ощущения в
области сердца, живота, суставов, мышцах и т.д., отмечается гипергидроз,
акроцианоз, стойкий дермографизм, субфебрильные подъемы температуры,
усиление или снижение аппетита, нарушение сна, повышенная
чувствительность к изменениям погоды.
Различают гиперстеническую и гипостеническую форму астенического
синдрома. При гиперстенической форме преобладают раздражительность,
гневливость, конфликтность, суетливость. При гипостенической –
собственно истощаемость психической деятельности, слезливость,
беспомощность, потребность в межличностной поддержки.
Психоорганический синдром. Основу психоорганического синдрома
составляет триада Вальтер-Бюэля:
1. Снижение памяти
2. Снижение уровня осмысления.
3. Аффективная неустойчивость.
Различают астенический, эксплозивный, эйфорический и апатикоабулический варианты психоорганического синдрома.
При астеническом варианте наблюдаются клинические проявления
астенического синдрома, но снижение памяти и уровня осмысления
стабильны, т.к. обусловлены органическими изменениями ЦНС.
При эксплозивном варианте более выражены интеллектуальномнестические расстройства, отмечается раздражительность, злобность,
вербальная и физическая агрессивность.
Эйфорический вариант – более грубое интеллектуально-мнестическое
снижение, повышенное настроение, легкость суждений и поступков,
недостаточная ориентировка в ситуации.
Апатико-абулический вариант – выраженные интеллектуальномнестические расстройства сочетаются со снижением высших и низших
чувств, бездеятельностью, больные нуждаются в уходе, присмотре и надзоре.
Корсаковский амнестический синдром. Проявляется ретроградной,
антероградной, фиксационной амнезией и парамнезиями (конфабуляциями,
псевдореминисценциями и криптомнезиями).
Гебефренический синдром. Психологически не мотивированное
психомоторное возбуждение с утрированной детскостью (кривлянием,
гримасничаем, дурашливостью).
Гебоидный синдром наблюдается в подростковом возрасте и
проявляется сочетанием преувеличенных, заостренных и видоизмененных
пубертантных свойств в виде гратексно карикатурной оппозиционности
достигающей степени анэтического симптомокомплекса.
В структуре гебоидного синдрома различают сверхценные образования,
расстройства влечений и стереотипии. Сверхценные образования
проявляются необычными увлечениями (нудизм, тяжелый рок, металлик и
т.д.), которые реализуются с необыкновенной одержимостью. Однако эти
увлечения не обогащают личность их даже с трудом можно назвать
сверхценными, так как у подростков нет глубокого понимания проблемы,
субъективной логики доказательств, строгой системы взглядов. Подростки
всецело находятся под влиянием микросреды, в которой они проводят
большую часть времени.
Расстройства влечений находят свое выражение в потребности
унижения окружающих, в постоянном проявлении оскорбительного
высокомерия. Утрированное внимание к собственной внешности сочетается с
нарцисизмом. Расторможенность сексуальных влечений достигает степени
охваченности личности сексуальными переживаниями, однако здесь речь
идет о не повышенной сексуальной потенции, а об инфантильном
коллекционировании партнеров, еще об одной возможности проявления
своей власти над окружающими.
Поведение больных постепенно все более утрачивает смысл,
становится стереотипным, т.е. снижается способность приспосабливаться к
изменяющимся условиям ситуации. Потребность в оригинальности
проявляется в подражании эпатирующим образцам, так голова подростка
может быть обрита за исключением цветного ирокеза (гребня), что поражает
окружающих и вызывает этим чувство удовольствия у подростков. На
одежде бывают нашиты килограммы металлических цепочек. Больные
практически прекращают соблюдать гигиенические нормы, не следят за
собой, редко меняют одежду. Могут часами раскачиваться из стороны в
сторону, особенно под музыку на концертах, часто стереотипно
перебрасывают предметы из одной руки в другую, играют три аккорда,
которыми они владеют, на гитаре, бросают маленькие пики в одежду
родителей или стену. При расспросе они не могут объяснить, зачем это
делают. Описанные стереотипии можно расценить как рудиментарные
кататонические расстройства, что приближает гебоидный синдром к
психотическим расстройствам. У подростков исчезает чувство импатии, они
становятся злобными и жестокими.
Аутизм – проявляется в стремлении отгородиться от общения с
окружающими, что находит выражение в так называемом формальном
общении. Инициатива общения принадлежит партнеру, больной отвечает на
вопросы односложно, в основном «да», «нет», «не помню», «не знаю», может
сложиться впечатление о снижении памяти, хотя на самом деле больной не
заинтересован в беседе. В некоторых случаях речь больных представляет
собой монолог на одной ноте, без экспрессии, при этом больному абсолютно
безразлична реакция окружающих. В таких случаях говорят об аутизме
«наоборот», аутизме «наизнанку».
Отмечается преобладание внутренней речи над внешней.
Аутистическое мышление характеризуется снижением значимости
рационально-когнитивного мышления и актуализацией аффективных форм
мышления (воображение, фантазии, грузы), которые носят утрированный
нелепо-вычурный характер. Вместо поисков оптимальных форм поведения
для достижения своих претензий, больные придумывают фантастические
способы осуществления своих притязаний. В таком виде они переживают
реализацию желаемых достижений. Это демобилизует больных, зачем
суетиться, добиваться, работать, когда они уже «перечувствовали», пережили
желаемое достижение.
Исчезает интуиция, способность по особенностям мимики, жестов,
интонации партнера «читать между строк», угадывать «нет», там, где
собеседник сказал «да».
Паралогическое
мышление.
При
паралогическом
мышлении
умозаключения строятся не на законах природы и общества, не подчиняются
причинно-следственным отношениям, опирается на несущественный,
молозначемый признак. Так, если больному предлагается исключить лишний
предмет среди курительной трубки, сигареты и ножниц, он считает лишним
сигарету, т.к. «у ножниц и у курительной трубки имеются сквозные
отверстия, а у сигареты таковых нет».
Неологизмы – изобретение новых слов смысл которых никому не
понятен.
Символизм – вкладывание нового смысла в общепринятые слова и
выражения. «Я корень квадратный из минус единицы», что, по мнению
больного, означает «Я ничтожество».
Атактические замыкания – предложения строятся грамматически
правильно, но соединяются не соединяемыми по смыслу словами, «Я поехала
на доме санитарного просвещения».
Шизофазия – соединение отдельных слогов различных слов.
Анозогнозия – отсутствие критического отношения к болезненным
проявлениям, нет сознание болезни, критики к психопатологическим
нарушениям.
При аутизме формируются гипомимия, амимия, исчезает экспрессия
речи, выразительность жестов. Больные неряшливы, не замечают этого, не
тяготятся этим. Исчезает индивидуальная особенность движений,
появляются и закрепляются двигательные стереотипии.
Методика клинического разбора случая болезни.
Общие анкетные сведения.
1. Имя, фамилия, отчество?
2. Ваш возраст?
3. Ваша национальность?
4. Вы холосты (не замужем), женаты (замужем)?
5. Образование (высшее, среднее, начальное)?
6. Кто Вы попрофессии?
7. Где Вы работаете?
8. Чем Вы занимаетесь?
9. Вы на пенсии? По инвалидности или по возрасту?
10. Вы инвалид?
11. Какой группы?
12. Ваш домашний адрес?
13. Адрес Вашей работы?
14. Дата рождения?
15. Место рождения?
16. Ваш домашний, рабочий телефон?
Жалобы больного
1. На что Вы жалуетесь?
2. Что случилось с Вами?
3. Что еще беспокоит?
4. Что Вас привело в больницу?
5. Как Вы себя чувствуете?
6. Есть еще какие-нибудь жалобы?
Анамнез жизни.
Наследственность и семейный анамнез
1. Сколько человек в семье?
2. У Вас есть дети и сколько?
3. Дети здоровы?
4. Ваши родители живы, умерли?
5. От чего они умерли, в каком возрасте?
6. У Вас есть братья, сестры?
7. Они здоровы?
8. В Вашей семье кто-нибудь (был) серьезно болен?
9. В Вашей семье были (есть) больные эпилепсией (шизофренией, др. психическими
заболеваниями)?
10. У Вас в семье есть (были) душевнобольные или покончившие жизнь
самоубийством?
11. В Вашей семье еще кто-нибудь имеет подобные жалобы?
История жизни и развития заболевания
1. Каким по счету ребенком Вы были в семье?
2. Сколько лет было Вашим родителям, когда Вы родились?
3. Не было ли у матери самопроизвольных выкидышей?
4. Как протекали беременность и роды у Вашей матери?
5. Как Вы развивались в детском возрасте? (прорезывание зубов, начало стояния и
ходьбы, развитие речи)
6. Не было ли детских ночных страхов (сноговорения, снохождения, ночного
недержания мочи, судорожных явлений, заикания)?
7. Какая была успеваемость в школе?
8. Были ли друзья в школе, сколько?
9. Вы легко заводите друзей?
10. С какого возраста Вы начали работать?
11. Где и кем?
12. Сколько лет Вы работаете на данном предприятии (по данной профессии).
13. Если меняли работу, почему?
14. Какие санитарные условия у Вас на работе?
15. Какие производственные вредности у Вас на предприятии?
16. работа ночная ( дневная, сменная)?
17. Какая у Вас квартира?
18. на каком этаже? Сколько комнат?
19. Сколько человек проживает на данной площади вместе с Вами?
20. Какие санитарные условия у Вас дома?
21. Помещение сухое (сырое, теплое), хорошо (плохо) проветриваемое?
22. Каковы материальные условия в Вашей семье?
Перенесенные болезни и вредные привычки
1. Какими болезнями Вы болели в прошлом?
2. Какие болезни Вы перенесли в детстве?
3. Какими детскими болезнями болели?
4. Вы болели венерическими болезнями?
5. У Вас не было инфекционных заболеваний (туберкулез, менингит, энцефалит)?
6. Не было ли у Вас черепно-мозговых травм?
7. У Вас есть повышенная чувствительность к каким либо лекарствам?
8. Вы курите? Сколько сигарет в течение дня?
9. У Вас есть пристрастие к спиртным напиткам (наркотикам, лекарственным
препаратам)?
10. Как часто Вы употребляете спиртные напитки, и какие?
11. Возникает ли у Вас похмелье?
12. Много ли Вам нужно выпить, чтобы захмелеть?
Характер больного до начала психического заболевания
1. Каким Вы были по характеру в детстве (общительным или замкнутым, смелым
или робким, энергичным или спокойным)?
2. Какие у Вас были отношения с родителями, учителями, товарищами?
3. Каким Вы были по характеру в зрелом возрасте?
История настоящего заболевания
1. Когда появились первые признаки психического заболевания?
2. Как давно Вы болеете?
3. Вы лечились по поводу своей болезни?
4. В чем состояло лечение?
5. Наступило ли улучшение после лечения?
6. Болезнь нарастала постепенно или были периоды улучшения?
7. С чем Вы связываете начало заболевания и его обострения?
Выявление психических расстройств (ощущения, восприятия, представления)
1. Не слышите ли Вы окликов, шумов, посторонних звуков, голосов?
2. Знакомый ли голос, мужской или женский, ясно ли слышится. Откуда идут голоса
(локализация голосов)?
3. Что говорят (содержание)? Слышите ли сейчас что-нибудь? Прислушайтесь.
4. Видит ли он тех, кто с ним говорит? Если видит, то где, какие они по виду, знакомые
или нет, страшно ли ему?
5. Что он еще видит (кроме тех, кто с ним говорит)? А сейчас что-нибудь видите?
6. Не чувствуете ли неприятных запахов? Какие?
7. Не испытываете ли Вы на себе чье-нибудь прикосновение, давление, сжатие, не
притрагивается ли кто-нибудь к Вам и т.п.?
8. не отчуждено ли «Я»,речь, движения?
9. Не изменен ли вкус пищи?
10. Не ощущаете ли посторонних запахов?
11. Не меняются ли части тела (схема тела)?
12. Не изменились ли предметы по величине, перспективе, по форме расположения, нет ли
колебания почвы и т.п.?
13. Критика к обманам восприятия.
Выявление психических расстройств (память, ассоциации)
У вас есть какие нибудь нарушения памяти?
- У вас хорошая (плохая) память?
- Вы хорошо запоминаете прочитанное, заучиваете наизусть?
- Вы помните мое имя?
- Сколько времени вы находитесь в больнице?
- Какое сегодня число?
- Где вы сейчас находитесь?
- Что вы сегодня ели на завтрак?
- Изложите переносный смысл пословиц и поговорок.
Отметить: особенности запоминания, воспроизведения
- длительность сохранения информации
- кратковременная и долговременная память
- отношение к особенностям собственной мнестической деятельности.
Ассоциативный процесс: скорость
- стройность
- целенаправленность
- продуктивность
- фиксация на тех или иных событиях
- наличие патологических проявлений.
Выявление психических расстройств (мышление)
I. По темпу и стройности
1. Не бывает ли у Вас состояния при котором трудно справиться с потоком мыслей
(происходит внезапный обрыв мысли)?
2. Не ощущаете ли Вы внезапно возникающей пустоты в голове, провала, закупорки
мыслей?
3. Бывают ли такие состояния, при которых Вы перестаете узнавать слова при
чтении, плохо понимаете значения длинных фраз?
II. По продуктивности.
А) Навязчивые явления
1. Беспокоят ли Вас неприятные (навязчивые) мысли или побуждения?
2. Бывают ли у Вас мысли о том, что Вы можете сказать или сделать что-то против
своей воли, ударить кого-либо, выкрикнуть какую-либо непристойность (ругательство)?
3. Есть ли у Вас воспоминания или сны, от которых Вы хотите, но не можете
отделаться?
4. Есть ли подобные мысли или черты поведения?
5. Чего или кого Вы боитесь (избегаете)?
6. Вы боитесь темноты (высоты, полетов на самолете, толпы, открытых пространств,
небольших ограниченных пространств, острых предметов, смерти, тяжелого заболевания,
одиночества)?
7. Возникает ли у Вас чувство неловкости в толпе?
8. Не возникает ли у Вас сомнений в правильности и законченности совершенных
действий?
Б) Элементы бредовых идей
1. Не кажется ли Вам, что за Вами следят (что Вас преследуют)?
2. Вы чувствуете, что Ваша жизнь в опасности, что имеется заговор против Вас?
3. Есть ли у Вас чувство, что на Вас кто-то воздействует? Кто? С какой целью?
4. Не думаете ли Вы что Вас хотят отравить (ограбить, завладеть Вашим
имуществом)?
5. Не подозреваете ли Вы Вашу жену (мужа) в измене?
6. Вы считаете себя необычным человеком?
7. Не обладаете ли Вы необычными способностями (огромной властью,
могуществом, бессмертием, большим богатством, большими научными открытиями)?
8. Вы обвиняете себя, окружающих в чем-либо?
9. У Вас есть физические недостатки (телесные уродства), бросающиеся в глаза
окружающим?
10. Не думаете ли Вы, что больны неизлечимой болезнью?
11. Нет ли у Вас ощущения, что все происходящее кем-то подстроено? Что Вы
постоянно находитесь в центре внимания окружающих? Что окружающие знаю о Ваших
недостатках? Что Ваши родственники – чужие Вам люди, но подделываются под родных?
Что врачи принимают облик родственника?
Отметить: Скорость мышления
*стройность
*целенаправленность
*продуктивность
*фиксацию на тех или иных событиях, ситуациях, объектах
*наличие патологических проявлений
*степень осознания и критичность высказываемых идей
Интеллект и способности *уровень интеллектуальных способностей
*уровень общежитейских способностей, общих знаний и умений, понимания
отношений между людьми, когнитивный стиль
*уровень развития речи, словарный запас
*уровень специальных способностей (математических, праксиса, музыкальных и др.)
Выявление психических расстройств (эмоций, двигательно-волевых нарушений)
1. Есть ли у Вас ощущение страха?
2. Есть ли причины для страха?
3. Какое у Вас настроение?
4. У Вас всегда хорошее настроение?
5. Вы легко поддаетесь переменам настроения (впадаете в депрессию)?
6. У Вас часто бывает плохое настроение?
7. Вы говорите, что у Вас упадок настроения. Вы чувствуете, что сделали что-то не
так?
8. Насколько сильно Вы чувствуете это?
9. Вы часто плачете (впадаете в гнев)?
10. Вы часто волнуетесь? Почему?
11. Вы всегда такой вялый?
12. Как Вы представляете свое будущее?
13. Бывают ли у Вас мысли, что жить не стоит (что лучше умереть)?
14. Если бы Вы умерли, что должно было бы случиться после этого.
15. Вам трудно вставать по утрам?
16.Было ли у вас желание уснуть и не проснуться?
При курации больного обращать внимание на: - Целостность характеристик
двигательно-волевых качеств, описание доминирующего стиля поведения.
- Специфику влечений, желаний, ожиданий.
- Фон настроения (с уточнением того на основании каких признаков он оценивается).
- особенности эмоционального реагирования в процессе беседы на значимые
события.
- особенности вегетативного реагирования
- точность понимания своего эмоционального состояний и пререживаний.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
1. Эмоционально-волевая сфера
Больной(ая) внешне неряшлив(а), опрятен(а), выбрит, волосы грязные
(чистые), (не)причесаны. Он(а) одет(а) неряшливо (соответственно
общепринятым нормам, по моде). В отделении (мало-, не-) общительный(ая),
доброжелательный(ая),
озлобленный(ая),
конфликтный(ая),
подозрительный(ая), больше лежит (гуляет по коридору, смотрит телевизор).
Приходит к врачу только по вызову (по собственной инициативе).
Нахождением в психиатрической больнице (не) тяготиться. Мимика скудная
(живая). Выражение лица веселое (грустное, угрюмое, злобное, задумчивое).
Жестикулирует активно (мало, сидит без движения). Двигательно
заторможен(а). На обращенную к нему речь реагирует медленно (быстро).
Продуктивному контакту (не) доступен. На вопросы (не) отвечает (не) по
существу, кратко (многоречиво). Речь громкая (тихая, нормальная), темп
речи повышенный (пониженный, нормальный). Говорит (не)внятно.
Возбужден (заторможен). На окружающее (не) реагирует, внимание быстро
истощается (устойчивое), быстро (с трудом) переключается с одной темы на
другую. Больной(ая) безразличен к своему состоянию (эмоционально
устойчив, сильно взволнован). Больной(ая) встревожен(а), взволнован(а),
чего-то боится. Больной(а) находится в депрессивном состоянии
(патологически
настроении).
приподнятом
настроении,
нормально
приподнятом
2. Ясность сознания
Больной(ая) (дез)ориентирован(а) во времени и месте. Больной находится
в коматозном состоянии (супорозном, бессознательном). У больного(ой)
алкогольный делирий (истерический припадок, синдром похмелья).
Больной(ая) отмечает сновидные помрачения сознания, которые ему (ей) (не)
нравятся, из которых он (она) (не) хочет выходить, в которых он (она) (не)
принимает участия, которые длятся (не)долго, заканчиваются сразу
(постепенно). Он (она) отмечает приступы (припадки) с (без) потери
сознания (с кратковременной потерей сознания), которые (не) часто
возникают,
(не)
сопровождаются
судорогами,
непроизвольным
мочеиспусканием, стулом, пеной изо рта, прикусыванием языка. (Не) считает
себя больным человеком.
3. Ощущения, восприятия
Больной (ая) отмечает видения, которые наблюдаются глазами
(внутренним взором), (не) может указать их местоположение(я), они (не)
яркие, выглядят как живые (бестелесные и прозрачные), (не) издают
звуки(ов), (не) говорят. Больной(ая) видит их перед собой (боковым зрением,
за спиной). Когда он(она) закрывает глаза, то продолжает (перестает) их
видеть, видит их чаще утром (ранним утром, вечером, поздним вечером,
днем, ночью). Больной(ая) слышит голоса, которые идут извне (звучат
внутри),
носят
императивный
(советующий,
дружелюбный,
комментирующий) характер. Голоса (не) знакомые, говорят (не) приятные
вещи, носят дружелюбный (враждебный, нейтральный) характер.
Больной(ая) слышит их обеими ушами (одним ухом), ее, ли он (она) затыкает
уши, то продолжает (перестает) их слышать. Больной(ая) отмечает, что
стал(а) ощущать привычные запахи как-то по-другому, чувствует необычные
запахи, (не) знает происхождения этого запаха. Он (она) стал(а) чувствовать,
что обычная пища изменяет свой вкус, вкусовые ощущения испытывает в
(без) связи с приемом пищи. Он (она) отмечает ощущение инородного тела
на коже (внутри живота, в голове). У больного(ой) есть чувство сделанности
обманов восприятия. Больной(ая) испытывает ощущения, когда окружающие
предметы кажутся ему (ей) искаженными (странными, непохожими на себя,
расположенными на более дальнем (близком) от него (нее) расстоянии,
совсем незнакомыми. Отмечает, что форма предметов необычная
(уменьшенная, увеличенная), испытывает состояния уже виденного.
Больной(ая) ощущает временами уменьшение (увеличение) своего тела
(частей тела) при закрытых (открытых) глазах. Он (она) отмечает чуждость
собственных мыслей, чувств. События, происходящие с ним (ней)
наблюдаются как бы со стороны.
4. Мышление
Больной(ая) отмечает состояния, при которых ему (ей0 трудно справиться
с потоком мыслей (происходит внезапный обрыв мыслей, возникает чувство
пустоты в голове, провал, закупорка мыслей). Иногда бывают состояния, при
которых он (она) перестает узнавать слова при чтении, плохо понимает
значение длинных фраз. Больного(ую) беспокоят неприятные мысли
(побуждения, сны, воспоминания), от которых он (она) хочет, но не может
избавиться. (Иногда) бывают мысли о том, что он (она) может сказать или
сделать что-то против своей воли, ударить кого-нибудь (по какому-нибудь
предмету), выкрикнуть какую-нибудь непристойность (ругательство).
Больной(ая) боится темноты (высоты, полетов на самолете, толпы, открытых
пространств, небольших ограниченных пространств, острых предметов,
смерти, тяжелого заболевания, одиночества), у него (нее) возникает чувство
неловкости в толпе.
5. Интеллект, память
Больной(ая) (не) называет текущей даты, (не) может сказать сколько
находится в больнице, где сейчас находится, что сегодня ел(а) на завтрак, не
помнит имени врача. Он (она) арифметические задачи (не) решает (за
большой промежуток времени), (не) понимает переносного смысла пословиц
и поговорок, (не) знает названий других стран. Больному(ой) кажется
(убежден, высказывает предположение), что за ним (ней) следят (его (ее)
преследуют), он (она) чувствует, что его (ее) жизнь находится в опасности
(имеется заговор против него (нее)), что на него кто-то воздействует. Он
(она) думает, что его (ее) хотят ограбить (отравить, завладеть квартирой). Он
(она) считает, что обладает необычными способностями читать (передавать)
мысли на расстояние (огромной властью, могуществом, бессмертием,
большим богатством, большими научными открытиями), считает себя
необычным человеком. Больной(ая) подозревает свою жену (мужа) в измене.
Он (она) ощущает, что все происходящее вокруг кем-то подстроено, что он
(она) постоянно находятся в центре внимания окружающих, что окружающие
знают о его (ее) недостатках, что родственники – чужие люди, но
подделываются под родных, что врачи принимают облик родственников.
Больной(ая) обвиняет себя в совершении неблаговидных поступков,
преступлений, убежден(а) в своем нравственном уродстве (своей
никчемности, бездарности, глупости, непригодности к полезной
деятельности), считает, что окружающие обвиняют его (ее) в неблаговидном
поведении. Он (она) убежден(а), что страдает тяжелым (неизлечимым или
постыдным) заболеванием, в том, что у него (нее) имеется телесное уродство,
бросающееся в глаза окружающим. Больной(ая) уверен(а), что организм
превратился в тело животного (птицы, другого человека, неодушевленный
предмет). Он (она) считает, что незнакомые лица с враждебной целью
принимают облик родственников (знакомых), что родные и знакомые
являются чужими, но подделываются под родных, что окружающее
постоянно изменяется, люди перевоплощаются, трансформируются
предметы
обстановки.
Больной(ая)
мудрствованию, к нелепым обобщениям.
склонен(на)
к
бесплодному