Пути профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ

ВИЧ-инфекция и беременность.
Пути профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ от
матери к ребенку.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция и беременность, грудное вскармливание и ВИЧ,
антиретровирусная терапия, протокол 076, АЗТ терапия, СD4+ , виремия
Вертикальная трансмиссия ВИЧ от матери к ребенку – наиболее частый путь
инфицирования ВИЧ у детей и ведущая причина их смерти в возрасте 1 – 4 лет.
Ежегодно в мире инфицируется ВИЧ 600 000 детей (1 600 детей ежедневно). Из них 200300 000 инфицируются от ВИЧ позитивной матери при грудном вскармливании.
Уровень перинатальной трансмиссии ВИЧ колеблется от 14 до 41% в развивающихся
странах при отсутствии терапии, и от2 до 10% в развитых странах, где беременные
получают эффективную антиретровирусную терапию.
Для снижения уровня вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку важную роль
играет тестирование беременных на ВИЧ. Дотестовое и послетестовое консультирование,
особенно женщин с факторами риска ВИЧ-инфицирования, а также доступность
тестирования будут способствовать уменьшению отказов от обследования беременных и
возможности своевременного проведения профилактического лечения.
Группы риска по ВИЧинфицированию среди
беременных
1. Лица, употребляющие наркотики внутривенно в
настоящее время или употреблявшие в прошлом.
2. Лица, имеющие половые контакты с партнерами,
которые употребляли или употребляют наркотики
внутривенно, с ВИЧ- инфицированными, а также с
реципиентами крови и органов (без обследования).
3. Реципиенты крови и органов.
4. Женщины, которым проводилась искусственная
инсеминация (без обследования доноров).
5. Лица, имеющие клинические признаки, связанные со
СПИД – комплексом.
6. Беременные с диагностированными сопутствующими
заболеваниями, передающимися половым путем
(ЗППП).
7. Женщины, имеющие ВИЧ-инфицированных детей
8. Беременные, имеющие профессиональные контакты с
кровью.
9. Женщины, имеющие несколько половых партнеров.
Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ
может произойти в любом триместре беременности. Так,
ВИЧ был выделен из тканей 10 – 15 недельных плодов
(абортусов), амниотической жидкости в первом и втором
триместре беременности, а также из плацентарной ткани
после срочных родов
Пути передачи ВИЧ от  Трансплацентарный.
матери к ребенку
 Гематогенный.
 Восходящий через амниотические оболочки и
околоплодные воды.
 Ятрогенный путь при диагностических инвазивных
манипуляциях.
 При грудном вскармливании.
Факторы
 Состояние здоровья матери, употребление наркотиков,
вертикальной
алкоголя, курение и полноценность питания.
трансмиссии ВИЧ:
 Особое значение имеет клинический и иммунный статус
матери, уровень вирусной нагрузки и стадия ВИЧ Материнские
болезни.
 Риск вертикальной трансмиссии ВИЧ увеличивается у
беременных с острой стадией заболевания и
прогрессированием ВИЧ-инфекции, когда отмечается
высокий уровень вирусной нагрузки (более 10 000 копий
в 1 мл крови). Доказано, что свыше половины женщин
передали вирус ребенку при вирусной нагрузке более 50
000 копий 1 мл.
 Еще одним важным фактором риска передачи ВИЧ во
время родов и в период грудного вскармливания
является локальная вирусная нагрузка в шеечновлагалищных секретах и грудном молоке. Большинство
исследователей обнаруживает существование
корреляционной зависимости между уровнем ВИЧ в этих
жидкостях, количеством CD4+ лимфоцитов и вирусной
нагрузкой в плазме крови.
 Риск ВИЧ-инфицирования плода возрастает при
снижении количества CD4+ лимфоцитов < 600 в 1 мкл
крови и соотношении СD4+/ CD8+ < 1,5.
 Уровень вертикальной трансмиссии ВИЧ может
увеличиваться при наличии у беременных
экстрагенитальной патологии (заболевания почек,
сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета), а
также других ЗППП.
 Генотип и фенотип вируса.
 Вирусные
 Установлен целый ряд подтипов ВИЧ-1 с различными
географическими зонами распространения.
 Свидетельств о влиянии подтипов ВИЧ-1 на
инфицирование или передачу вируса от матери к ребенку
почти нет, несмотря на то, что некоторые исследования
обнаружили в лабораторных условиях повышенную
способность подтипа Е инфицировать эпителиальные
клетки влагалища и шейки матки. Подтип может
Частота передачи
вируса от ВИЧинфицированной
матери к плоду


Плацентарные





Плодовые


Тактика
родоразрешения и
осложнения в родах.


Неонатальные

Грудное
вскармливание

оказывать влияние на клеточный тропизм вируса, и, в
свою очередь, на контагиозность внутриутробно, при
прохождении ребенка через родовые пути матери или
через грудное молоко.
Сообщается, что при инфицировании ВИЧ-2, уровень
вертикальной трансмиссии около 1%.
Состояние плаценты, целостность и чувствительность ее
клеток к вирусу.
Еще в начале эпидемии была описана связь между
ростом передачи ВИЧ и наличием у беременной
хорионамнионита.
Курение и употребление наркотиков, связываемые с
ростом передачи, могут оказывать действие за счет
нарушения на уровне клеток плаценты.
Уровень вертикальной трансмиссии ВИЧ увеличивается
при преждевременной отслойке плаценты, кровотечении.
С повышением риска передачи ВИЧ связывают
соответствие общего лейкоцитарного антигена человека
(HLA) матери и младенца.
Некоторые исследования показали, что инфицирование
ВИЧ недоношенных детей выше, в силу того, что сама
ВИЧ инфекция зачастую является первопричиной.
Уровень внутриутробного ВИЧ- инфицирования
увеличивается при безводном периоде более 4 часов,
продолжительности родов более 12 часов, аномалиях
родовой деятельности, большом количестве вагинальных
исследований, применении амниотомии, эпизиотомии,
инвазивного мониторинга.
Имеются данные, что плановое кесарево сечение снижает
уровень ВИЧ-инфицирования во время родов, так как в
50-70% случаев инфицирование плода именно
происходит в этот период.
Целостность кожи и слизистых оболочек
новорожденного, состояние пищеварительного тракта,
зрелость его иммунной системы.
Уровень инфицирования ВИЧ при грудном
вскармливании составляет 12 –20% (по некоторым
данным до 30%).
Риск вертикальной трансмиссии ВИЧ существенно повышается, если:
 количество вирусных копий в крови матери > 10 000 в 1 мл крови;
 количество CD4+ лимфоцитов в крови матери < 500-600 в 1 мкл крови;
 в крови матери изменяется соотношение СD4+ / CD8+ < 1,5 (в норме 2:1);
 у матери имеются сопутствующие заболевания – соматические
инфекционные, особенно ЗППП, ТОRCH –инфекция;
 реализуются плацентарные факторы риска – хорионамнионит, отмечается
нарушение и повреждение плацентарного барьера, плацентарная
недостаточность;
 безводный период родового акта длится более 4 часов;
 длительность родового акта составляет более 12 часов;


применяются инвазивный мониторинг в родах, амниотомия, эпизиотомия;
практикуется грудное вскармливание ребенка.
Время перинатальной передачи ВИЧ

I триместр
беременности



Незадолго до родов
и в родах

Точный механизм вертикальной трансмиссии ВИЧ остается
невыясненным.
Известно, что если трансмиссия вируса происходит в 1–м
триместре, беременность часто заканчивается выкидышем.
Передача вируса в более поздние сроки беременности лучше
поддается терапии антиретровирусными препаратами,
которые проходят через плаценту.
Lynne Mofenson (США), считает, что в большинстве случаев
передача вируса происходит во время родов и
непосредственно во время родоразрешения. Поэтому важно
проводить терапевтические мероприятия для плода именно в
этот период.
Другие исследования показали, что около 60% младенцев
инфицировались незадолго до родов и во время родов, что
важно при назначении профилактического лечения.
Выбор антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики у беременных
Решение относительно применения антиретровирусных препаратов во время
беременности должно приниматься самой женщиной после обсуждения с ней аспектов
состояния ее здоровья и преимуществ терапии для плода.
Женщина, находящаяся в первом триместре беременности и ранее не принимавшая
антиретровирусные препараты, возможно захочет отложить начало проведения лечения
после 10-12 недели внутриутробного развития, т.к. в период органогенеза эмбрион
наиболее восприимчив к тератогенным действиям лекарств. Риск антиретровирусной
терапии по отношению к плоду во время этого периода неизвестен.
Из всех распространенных на сегодняшний день нуклеозидных аналогов
антиретровирусных агентов фармакокинетика только зидовудина и 3ТС получила оценку
применения ВИЧ-инфицированными беременными женщинами. Оба препарата показали
хорошую переносимость при обычных взрослых дозах и способность проникать через
плаценту, достигая уровня концентрации в крови пупочного канатика сходных с уровнем
препарата в крови матери при родах.
Среди ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы только невирапин
оценивался на беременных женщинах при назначении одновременно с началом родовой
деятельности. Лекарство хорошо переносилось после приема однократной дозы,
проникало через плаценту и достигало концентрации в крови новорожденного
эквивалентной величине, наблюдаемой у матери.
Схемы профилактического лечения с целью снижения вертикальной передачи ВИЧ
от матери к ребенку
В настоящее время в мире применяются различные схемы профилактического лечения с
целью снижения вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку, наиболее
распространенные из них представлены ниже:
Протокол 076

Протокол ACTG 076
(CDC , США)


Протокол был разработан в 1994 году и начал применяться
с этого периода в США
Протокол предусматривает предупреждение трансмиссии
на всех трех стадиях, когда возможна передача ВИЧ.
Оральный курс АЗТ направлен на предупреждение
трансплацентарной передачи вируса; внутривенная
инфузия во время родов позволяет быстро достичь
концентрации в крови новорожденного, что очень важно,
учитывая массивный контакт ребенка с инфицированной
кровью и другими секретами матери во время
прохождения через естественные родовые пути. Терапия
АЗТ в виде сиропа для новорожденного проводится с
целью дальнейшего снижения риска развития ВИЧ у
ребенка, связанного с возможным попаданием крови
матери в кровеносную систему плода во время родового
акта и непосредственно родоразрешения.
Протокол профилактики 076 позволяет снизить уровень ВИЧ-инфицирования плода и
новорожденного до 8,3% по сравнению с 25,5% в группе placebo, т.е. снижение
отмечается на 67,5%.
Схема профилактического лечения согласно протоколу 076
Период
применения
До рождения
Режим и дозировка

Во время родов

Новорожденному

100 мг АЗТ внутрь 5 раз в сутки, начиная с 14 –34 недели
гестации на протяжении всей беременности
Постоянное введение АЗТ до родоразрешения. На
протяжении 1 часа 2 мг/кг веса внутривенно, затем 1
мг/кг/час непрерывно до окончания родоразрешения.
АЗТ в виде сиропа внутрь 2 мг/кг веса через каждые 6 часов
на протяжении первых 6 недель жизни
Характеристика АЗТ
Зидовудин
(АЗТ, ретровир)



Относится к нуклеозидным аналогам ингибиторов обратной
транскриптазы.
Первичный механизм действия – это подавление РНК–
зависимой ДНК-полимеразы (обратной транскриптазы).
Снижает количество вирусных копий и увеличивает уровень
циркулирующих СD4+ лимфоцитов, уменьшает риск
возникновения оппортунистических инфекций и увеличивает
выживаемость пациентов.
Побочные
действия

Отмечаются в 5% случаев в виде анемии, нейтропении,
головной боли, тошноты, миопатии, гиперпигментации кожи
и ногтей.
При
продолжительном
лечении
возрастает
число
резистентных штаммов ВИЧ.
Лечение АЗТ (зидовудином) беременные переносят
удовлетворительно, побочные реакции отмечались редко.
Сообщается о
незначительном проценте анемии у
беременных и у новорожденных, принимавших АЗТ.


Переносимость
Критерии для ВИЧ–инфицированных беременных, наблюдавшихся в
клинической группе протокола 076:
 Беременность 14 – 34 недели.
 Не получавшие антиретровирусного лечения ранее.
 Не имеют клинических показаний для антиретровирусной терапии
в антенатальном периоде.
 Имеющие количество CD4 +лимфоцитов > 200 в 1 мкл крови.
Короткий курс АЗТ терапии
Масштабные исследования были проведены с целью определения наиболее важного
периода применения АЗТ и выработки короткого курса АЗТ терапии для беременных.
Во многих странах мира не все беременные могут применять полный курс АЗТ по разным
причинам: отсутствие
средств на тестирование и лечение, медицинская
некомпетентность, устойчивость к препарату, если лечение проводилось ранее.
Схема протокола 076 дорогая по стоимости, что нереально использовать во многих
странах. Альтернативные исследования были проведены в Таиланде, которые включали
короткий курс АЗТ терапии.
Схема профилактического лечения коротким курсом АЗТ (Таиландский вариант)
Период применения
Во время
беременности
Режим и дозировка
Зидовудин назначался перорально, начиная с 36 недель
беременности по 300мг 2 раза в день.

Во время родов

Во время родов – по 300 мг каждые 3 часа до окончания
родоразрешения.
Новорожденному

Новорожденным назначалось искусственное
вскармливание.
Результаты применения таиландской схемы
При использовании данной схемы вертикальная передача ВИЧ- снизилась на 51% и
составила 9,2% в исследуемой группе против 18,6% в группе placebo. Эти результаты
позволяют рекомендовать эффективную и более доступную по стоимости схему
профилактики для снижения вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку.
Другие схемы профилактики нуклеозидными аналогами обратной
транскриптазы
Другие нуклеозидные аналоги также могут использоваться с целью снижения
вертикальной трансмиссии ВИЧ. Некоторые авторы провели успешное испытание по
использовании комбинации зидовудина и ламивудина после 38 недель беременности и 1
неделю после родов: 300 мг АЗТ и 150 мг ламивудина по 2 раза в сутки. Новорожденным
назначался ламивудин 4 мг/кг дважды на день или в комбинации с АЗТ 2 мг/кг 4 раза в
сутки. Через 12 месяцев у 15 из 16 детей ВИЧ-статус признан отрицательным.
Применение невирапина для профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ
Рандомизированное контролируемое исследование было проведено в Уганде (HIVNET
012) по использованию препарата невирапина (вирамуна) с целью снижения вертикальной
передачи ВИЧ от матери к ребенку.
Характеристика препарата
Невирапин является ненуклеозидным аналогом бензодиазепина, который является
мощным ингибитором репликации ВИЧ-1 с высоким терапевтическим индексом.
Наиболее частыми побочными эффектами являются сыпь, лихорадка, тошнота, головная
боль и отклонение от норм печеночных проб.
Развитие вирусной устойчивости происходит быстро через 1 – 2 недели от начала приема.
Схема применения невирапина
Период применения
В родах




Новорожденному




Режим и дозировка
Невирапин назначается в начальный период родов
внутрь в дозе 200 мг однократно.
Вторая доза препарата (200 мг) назначается через 48
часов после первой, если роды продолжаются.
При проведении плановой операции кесарево сечение
препарат назначается за 4 – 12 часов до начала
операции. В неотложных ситуациях препарат
назначается сразу после принятия решения о
проведении кесарева сечения.
Если у женщины возникла рвота в течение 1 часа после
приема невирапина, препарат назначают повторно.
Новорожденные получают препарат однократно внутрь
в виде сиропа 2 мг/кг веса между 48 и 72 часами жизни.
Если мать получила препарат менее, чем за 1 час до
рождения ребенка, новорожденному необходимо
назначить препарат дважды в дозе 2 мг/кг: как можно
раньше после рождения и в сроке между 48 и 72 часами
Невирапин не рекомендуется назначать при:
Сроке беременности менее 28 недель.
Аномалиях плода, не совместимых с жизнью.




Если имел место предыдущий прием ненуклеозидных ингибиторов обратной
транскриптазы.
Известной гиперчувствительности к бензодиазепинам.
Уровень АЛТ более 10 раз, превышающий норму.
Женщинам, которые намерены кормить грудью.
Грудное вскармливание и вертикальная трансмиссия ВИЧ.
Преимущества грудного
вскармливания




Инфицирование при
грудном вскармливании




Отказ от грудного
вскармливания




Грудное вскармливание экономично и удобно для
матерей и надежно обеспечивает питанием
новорожденных.
Грудное молоко содержит все необходимые легко
усваиваемые компоненты, которые требуются ребенку,
по крайней мере, в первые 4 - 6 месяцев жизни, и может
являться важным источником питания вплоть до 2-х
летнего возраста.
Грудное молоко, как источник иммунологически
активных клеток и иммуноглобулинов защищает
ребенка от инфекций.
Качественное грудное вскармливание способствует
психосоциальному развитию ребенка и устанавливает
тесную психологическую связь с матерью.
Грудное молоко может быть источником нескольких
инфекций, включая цитомегаловирусную, ВИЧинфекцию и другие.
ВИЧ был выделен из грудного молока ВИЧинфицированных женщин. Нуклеиновые кислоты
вируса были идентифицированы методом
полимеразной цепной реакции в клетках и
внеклеточных образованиях, содержащихся в
человеческом молоке, как в молозиве, так и позднем
молоке.
В грудном молоке ВИЧ-инфицированных были
обнаружены специфические антитела к ВИЧ (IgA, IgM),
когда эти антитела еще не определялись в сыворотке
крови.
Инфицирование через грудное вскармливание является
важной проблемой здравоохранения, поскольку более
20% случаев перинатального заражения связаны
именно с этим путем передачи ВИЧ–инфекции.
Наиболее эффективный путь избежать заражения через
грудное молоко – это отказаться от него.
Данный подход рекомендуется в США и других
странах, где риск заболеваний ребенка при
искусственном вскармливании относительно низкий.
Искусственное вскармливание уменьшает риск
трансмиссии ВИЧ-инфекции и других инфекционных
заболеваний.
Возможность термической обработки грудного молока
является дискутабельным



Во многих развивающихся странах отмечается
повышенный риск инфекционных заболеваний и более
тяжелое течение болезней среди тех детей, кто не
вскармливается грудью. При искусственном
вскармливании в 1,5 –5 раз возрастает смертность.
Поэтому отказ от грудного вскармливания, как метод
профилактики не очень популярен. Но самый главный
негативный риск грудного вскармливания при ВИЧинфекции – это ВИЧ-инфицирование.
В настоящее время рассматривается вопрос о том,
может ли отказ от грудного вскармливания оказать
больший превентивный эффект, чем АЗТ-терапия,
которая снижает риск инфицирования во время
беременности и родов.
Подводя итог, можно сказать, что инфицирование ВИЧ
через грудное молоко – значимый путь передачи
инфекции, а поэтому для решения этой проблемы
необходимы превентивные стратегии.
Тактика ведения родов у ВИЧ-инфицированных беременных.
Так как в большинстве случаев передача инфекции происходит во время родов и
родоразрешения, акушерские факторы являются важным определяющим элементом
передачи. Предполагаемый механизм передачи ВИЧ во время родов включает прямой
контакт между кожей и слизистыми оболочками младенца и шеечно-влагалищными
секретами матери, поглощение вируса из этих секретов, и восходящее инфицирование
амниотической жидкости.
В период беременности может происходить 4-х кратное возрастание уровня ВИЧ в
шеечно-влагалищных секретах.
Доказано, что уровень инфицирования младенца,
родившегося первым их двойни выше и это объясняется более продолжительным
воздействием на него инфицированных секретов.
По–видимому, продолжительность родов не имеет такого значения, как
продолжительность нарушения плодных оболочек. В целом ряде исследований
длительное нарушение плодных оболочек связывают с увеличением риска передачи, и
доказано, что безводный период свыше 4 часов увеличивает риск инфицирования почти
вдвое, вне зависимости от конечного способа родоразрешения.
Поэтому рациональная выработка тактики ведения родов совместно с применением
антиретровирусной терапии могут существенно снизить уровень вертикальной
трансмиссии ВИЧ.




Тактика родоразрешения для ВИЧ-инфицированных
Следует избегать длительного безводного периода, поскольку передача ВИЧ от
матери к ребенку возрастает при безводном периоде более 4 часов;
Не следует проводить амниотомии, если роды протекают без осложнений;
Следует избегать любой процедуры, при которой нарушаются кожные покровы
или повышается возможность контакта плода с кровью матери (инвазивного
мониторинга);






Не следует проводить эпизиотомию или перинеотомию, как рутинную методику;
Избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора;
Не желательно проводить родовозбуждение и родоусиление;
Проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта
(2%раствором хлоргексидина каждые 2 часа);
Новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе,
избегать повреждений кожи и слизистых;
Кесарево сечение выполнять по акушерским показаниям или элективное в
плановом порядке, взвешивая риски и преимущества для матери и плода.
Решение относительно операции кесарево сечения должно приниматься в
индивидуальном порядке с учетом наличия доступных средств лечения, состояния
здоровья матери и прогноза для плода.
При выборе метода ведения родов путем операции кесарево сечения рекомендуется
внутривенное назначение АЗТ беременной за 3 часа до начала
операции и
новорожденному АЗТ-сиропа на протяжении первых 6 недель жизни согласно протоколу
076. Операцию рекомендуется выполнить до начала родовой деятельности и разрыва
плодных оболочек. В настоящее время АЗТ для внутривенного введения в Украине
недоступен.
Невирапин назначается за 4 –8 часов до предполагаемой операции,
назначением сиропа новорожденному в первые 48- 72 часа жизни.
с последующим
В послеоперационном периоде рекомендуется профилактика инфекционных осложнений
путем назначения антимикробных препаратов, а также тромбоэмболических осложнений.
Важно помнить, что большинство ВИЧ-инфицированных беременных имеют анемию,
тромбоцитопению, особенно на фоне антиретровирусной терапии, поэтому обязательно
проводить мероприятия по профилактике кровотечений в родах и послеродовом периоде.
Помощь в родах должен оказывать квалифицированный специалист. Послеродовой уход
за ВИЧ-инфицированными женщинами не имеет существенных отличий от ухода за
неинфицированными пациентками.
Возможные стратегии, известные и изучаемые, для предотвращения передачи ВИЧ
от матери к ребенку
Прерывание
беременности

Изменение поведения


Терапевтические
вмешательства
Акушерские
вмешательства





Планирование семьи и репродуктивный выбор семьи у
ВИЧ-инфицированных могут значительно уменьшить
число ВИЧ-инфицированных детей.
Сокращение количества незащищенных половых актов в
период беременности.
Сокращение числа сексуальных партнеров в период
беременности.
Изменение образа жизни, включая воздержание от приема
наркотиков и курения в период беременности.
Антиретровирусная терапия
Витамин А и другие микроэлементы
Иммунотерапия.
Неприменение инвазивных тестов, манипуляций.
Изменение практики
вскармливания






Промывание родового канала.
Родоразрешение путем кесарево сечения.
Квалифицированная акушерская помощь.
Отказ от грудного вскармливания.
Ранний отказ от грудного вскармливания.
Термическая обработка сцеженного грудного молока.
Задачи:
Задача № 1.
ВИЧ-инфицированная роженица, с диагнозом: беременность I 39-40 недель. Продольное
положение, головное предлежание. ВИЧ-инфекция в стадии 2Б. Трихомониаз. НЦД по
гипотоническому типу. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Роды I срочные.
Первичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции.
Определите тактику родоразрешения.
Задача № 2.
При определении количества СD4+ лимфоцитов у ВИЧ-инфицированной родильницы в стадии
бессимптомного носительства, были получены следующие результаты: 198 в 1 мкл крови.
1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией СDС.
2. Определите тактику ведения женщины.
Задача № 3.
У ВИЧ-инфицированной женщины на 5-е сутки послеродового периода наступило резкое
ухудшение состояния, при изучении уровня СD4+ лимфоцитов их количество было определено
430 в 1 мкл крови.
1. Определите лечебную тактику.
Контрольные вопросы по теме:
1 Группы риска по ВИЧ –инфицированию среди беременных
2. Частота передачи вируса от ВИЧ –инфицированной матери к плоду
3. Пути передачи ВИЧ от матери к ребенку
4. Факторы вертикальной трансмиссии ВИЧ: материнские, вирусные, плодовые,
плацентарные
5. Тактика родоразрешения и осложнения в родах у ВИЧ –инфицированных
6. Когда существенно повышается риск вертикальн ой трансмиссии ВИЧ ?
Вопросы для самоконтроля:

проведение тестирование и консультирования ( дотестовое и послетестовое
консультироование)

наблюдение беременных в женских консультациях и родильных домах

планирование семьи у ВИЧ-инфициронанных

ИППП и ВИЧ-инфекция.

Антиретровирусная терапия
Тесты:
1. Риск перинатальной трансмиссии ВИЧ при отсутствии лечения составляет…
А.
100%.
Б.
21-40%.
В.
70-90%.
Г.
10-20%.
2. Наиболее приемлемым методом контрацепции для пары, в которой один из
партнёров ВИЧ – инфицирован является…
А.
Презерватив.
Б.
КОК.
В.
ЧПК.
Г.
ВМС.
3. HAART–терапия - это…
А.
Дезинтоксикационная терапия.
Б.
Общеукрепляющая терапия.
В.
Иммуностимулирующая терапия.
Г.
Высокоэффективная антиретровирусная терапия.
4. Спермициды…
А.
Не влияют на риск трансмиссии ВИЧ при половом контакте.
Б.
Увеличивают риск трансмиссии ВИЧ при половом контакте.
В.
Уменьшают риск трансмиссии ВИЧ при половом контакте.
Г.
Влияют на течение болезни при ВИЧ – инфекции.
5. Скрининговым этапом обследования на ВИЧ является…
А.
Культуральный метод.
Б.
Метод иммуноблотинга.
В.
Полимеразная цепочная реакция – ПЦР.
Г.
ИФА.
6. Ядерными протеинами ВИЧ являются…
А.
gp 160.
Б.
gp 120
В.
gp 41.
Г.
p24.
7. Полимеразная цепная реакция позволяет определять…
А.
Наличие антител к протеинам ВИЧ.
Б.
Уровень СD4+.
В.
Уровень СD8+.
Г.
Генетический материал вируса.
8. Определение вирусной нагрузки позволяет контролировать…
А.
Риск прогрессирования заболевания.
Б.
Необходимость начала антиретровирусной терапии.
В.
Контроль эффективности антиретровирусной терапии.
Г.
Всё вышеперечисленное.
9. Укажите пути передачи вируса от матери к плоду.
А.
Гематогенный.
Б.
Трансплацентарный.
В.
Ятрогенный.
Г.
Всё перечисленное.
10. Согласно классификации СDC к манифестной стадии относятся состояния…
А.
В1.
Б.
А3.
В.
С3.
Г.
С2.
11. Вертикальная трансмиссия ВИЧ во время родов происходит в … % случаев.
А.
30%.
Б.
50-70%.
В.
100%.
Г.
10%.
12. Стадия первичных проявлений ВИЧ-болезни включает…
А.
Волосистую лейкоплаксию
Б.
Персистирующую генерализованную лимфаденопатию (ПГЛ)
В.
Потерю массы тела более 10%
Г.
Прогрессирующую энцефалопатию
13. Частота ВИЧ-инфицирования при грудном вскармливании происходит в … %
случаев.
А.
Более 50%
Б.
12-20%
В.
Менее 10%
Г.
Неизвестно
14. Укажите пути передачи ВИЧ-инфекции.
А.
Парентеральный
Б.
Бытовой
В.
Половой
Г.
Все перечисленное
15. Носительство ВИЧ продолжается в течение...
А.
Всей жизни
Б.
5 лет
В.
около 20 лет.
Г.
Зависит от пути инфицирования.
16. Уровень CD4+ лимфоцитов, при котором развивается СПИД составляет …..
А.
580 клеток в 1 мкл. крови
Б.
Менее 350 клеток в 1 мкл. крови
В.
Менее 1000 клеток в 1 мкл. крови
Г.
Менее 200 клеток в 1 мкл. крови
17. Цель HAART – терапии это ….
А.
Иммунокоррекция
Б.
Снижение колличества вирусных копий в крови.
В.
Г.
Профилактика пневмоцистной пневмонии.
Профилактика оппортунистических инфекций.
18. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных беременных ….
А.
Трихомониаз
Б.
Сифилис
В.
Пневмоцистная пневмония
Г.
Туберкулез
19. Данные, которые учитываются при назначении антиретровирусной терапии
ВИЧ-инфицированным беременным….
А.
Срок беременности.
Б.
Стадия ВИЧ-болезни.
В.
Уровень CD4+ лимфоцитов.
Г.
Количество вирусных копий.
20. Дети от ВИЧ-позитивных матерей при внутриутробном инфицировании чаще
рождаются…
А.
Недоношенными или с задержкой внутриутробного развития.
Б.
Доношенными.
В.
Переношенными.
Г.
С избыточной массой тела для срока гестации.
21. Элективное кесарево сечение ВИЧ – инфицированным выполняется …
А.
Б.
В.
Г.
В начале родов.
После разрыва мембран.
До начала родовой деятельности и разрыва мембран.
Время выбора не имеет значения, основное – это желание женщины.
22. Профилактику пневмоцистной пневмонии ВИЧ-инфицированным беременным
следует проводить, если количество CD4+ лимфоцитов …
А.
Менее 200 клеток в 1 мкл. крови.
Б.
Менее 500 клеток в 1 мкл. крови.
В.
Более 1000 клеток в 1 мкл. крови.
Г.
Не рекомендуется при беременности.
23. Для классификации CDC Центра США по контролю над заболеваниями
используется уровень CD4+ лимфоцитов определяемый…
А.
Как самый низкий
Б.
После лечения антиретровирусными препаратами
В.
В момент исследования.
Г.
После лечения иммуномодуляторами.
24. Безводный период у ВИЧ-инфицированных рожениц….
А.
Не влияет на риск инфицирования плода.
Б.
Увеличивает риск инфицирования плода в 2 раза при длительности более 4-х часов.
В.
Увеличивает риск инфицирования плода независимо от продолжительности.
Г.
Увеличивает риск инфицирования только при продолжительности более 12 часов.
25. Критериями высокой достоверности ВИЧ-инфекции являются….
А.
Выделение вируса из крови и тканей.
Б.
Определение антител к ВИЧ.
В.
Г.
Определение уровня CD4+ лимфоцитов.
Определение иммуноглобулина в сыворотке крови.
Рекомендуемая литература:
1.Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧинфекции и СПИДе (Март 2004).
2.Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции‚ 2003 г. (Джон Бартлетт‚ Джоэл
Галлант. Июнь 2003 г.)
3.Лечение ВИЧ-инфекции (Под редакцией Кристиана Хоффмана и Бернда Себастиана
Кампса. 2003 г.)
4.Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку, общий курс , Август 2004г.
Программа
и
организация
курса
по
ППМР
Пособие для слушателей, Исправления (14 октября 2004 г.)
5.Руководство по медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам, 2001 г.
6.Рекомендации по антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции у детей, Январь
2004г.
7.Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов у ВИЧ-инфицированных
беременных для сохранения здоровья матери и снижения риска перинатальной передачи
ВИЧ-1 в США - 23 июня 2004 г.
8. Безопасность и токсичность различных антиретровирусных средств при беременности,
23 июня 2004 года (дополнение
9.Антиретровирусная терапия в условиях ограниченных ресурсов (Модуль ГАЛЕН № 9)
10.Организация медицинской помощи ВИЧ-инфицированным (Модуль ГАЛЕН № 6)
11.Введение в антиретровирусную терапию (Модуль ГАЛЕН № 8)
12.Паллиативная помощь при ВИЧ-инфекции (Модуль Гален № 15)
13.Добровольное консультирование и тестирование, технический обзор ЮНЭЙДС, май
2000 г.
14.Практическое руководство
инфицированными женщинами
по
кормлению
младенцев,
рожденных
ВИЧ-