Эндохирургические технологии в лечении холедохолитиааза

1
Эндохирургические технологии в лечении холедохолитиааза
М.И. Прудков, А.В. Столин, Е.В. Нишневич, В.Н. Кухаркин
Проблемная лаборатория эндохирургии Средне-Уральского научного центра РАМН
и Правительства Свердловской области, Екатеринбург
Хирургическое лечение больных с конкрементами в желчных протоках – один из
наиболее трудных разделов билиарной хирургии. Трудности обусловлены тяжестью и
сложностью течения этого заболевания, преобладанием пациентов пожилого и
старческого возраста, трудностями диагностики и многовариантностью хирургического
лечения.
Проблема выбора способа лечения особенно усложнилась с появлением
множества минимально инвазивных хирургических технологий.
В настоящем сообщении мы попытаемся рассмотреть технические и чисто
хирургические аспекты применения различных методов хирургического лечения больных
с данной патологией.
Дистанционная (бесконтактная) ударно-волновая литотрипсия.
При этом способе оперирования инструментом является ударно-волновое
излучение, способное проходить сквозь ткани к объекту оперирования. В данном случае –
к камню. Прямого контакта между источником излучения и объектом оперирования нет.
Если правильно подобрать характеристики излучения, такие как частота и форма волны,
можно добиться того, что энергия излучения будет проходить через кожу и мягкие ткани,
почти не повреждая их.
В теории все выглядит довольно просто. Ударно-волновое излучение
фокусируется на камне и вызывает его разрушение, не повреждая окружающие органы и
ткани. Образующиеся осколки мигрируют в кишечник. На практике все оказывается
значительно сложнее. Хирургический доступ достаточно прямой короткий. Серьезным
ограничивающим
моментом
является
необходимость
избегать
образований,
экранирующих ударные волны или существенно искажающих их направление. Таким
образованием являются печеночный изгиб толстой кишки и двенадцатиперстная кишка. К
сожалению, они располагаются в правом подреберье, что затрудняет выбор позиции для
литотрипсии.
Существенным требованием к хирургическому доступу является необходимость
избегать повреждений жизненно важных органов и функциональных образований. Камни
чаще всего располагаются в дистальном отделе общего желчного протока и практически
со всех сторон окружены легко ранимой тканью поджелудочной железы. Поэтому при
проведении литотрипсии приходится прибегать к целому ряду технических ухищрений.
Прежде всего, необходимо точно фокусировать ударную волну на камне. Больной дышит
и в такт с дыханием камень перемещается. Синхронизация фокусировки на движущемся
объекте – достаточно сложная техническая задача. Особенно, если учесть, что ударные
импульсы приходится синхронизировать и с сердечными сокращениями.
Далее, при прохождении через ткани часть энергии ударной волны тратится на
повреждение тканей. С физической точки зрения, разрушение тканей – это работа. И чем
больше энергии теряется – тем больше повреждение. С другой стороны, разрушение
камня – это тоже работа. Здесь, наоборот, необходимо, чтобы энергия ударной волны вся
ушла на разрушение. Волновые излучения с разными волновыми характеристиками
(частота, форма кривой изменения давления и т.п.) имеют разные характеристики
прохождения в средах. Поэтому для эффективного дробления необходимо поддерживать
строго определенные характеристики ударных волн. Чем больше градиент плотности
2
камня с окружающими тканями, тем легче достигается эффективное дробление и
соблюдается условие безопасности для окружающих тканей.
К сожалению, плотность желчных камней, особенно протоковых, относительно
невелика и мало отличается от плотности печени, поджелудочной железы и стенок
протоков. Поэтому дробление желчных камней, в отличие от камней почечных, требует
более мощной ударной волны, большего числа сеансов дробления и при этом значительно
менее эффективно.
Миграция образующихся обломков через большой сосочек двенадцатиперстной
кишки – тоже далеко не простой процесс. Дело в том, что свободный просвет в сосочке
отсутствует. Он заполнен складками и ворсинками слизистой оболочки. В результате,
миграция множества осколков даже через неизмененный сосочек проходит в течение
многих дней и даже недель или месяцев. При этом, любой мигрирующий осколок, также
как и целый камень может вызвать блокаду холедоха или панкреатического протока со
всеми вытекающими последствиями (механическая желтуха, острый панкреатит,
обтурационный холангит). При наличии рубцового стеноза миграция осколков становится
особенно проблематичной и рискованной.
В 1990-95 годах мы применили ДУВЛ у 12 больных с единичными
конкрементами в желчных протоках размером до 1,5 см. Дробление производили на
аппарате LT-02 французской фирмы Edap-international. Количество сеансов литотрипсии
варьировало от 2 до 8. Эффективность зафиксирована у 11 пациентов, при этом
положительным результатом считали сам факт фрагментации камня или уменьшение его
размеров. Серьезных осложнений не наблюдали, однако для удаления осколков в 3
случаях пришлось выполнить эндоскопическую папиллотомию.
В течение последних 5 лет мы ни разу не применяли ДУВЛ при холедохолитиазе,
хотя одна из клинических баз нашей кафедры располагает 3-мя аппаратами для этого вида
лечения. Основная причина – низкая эффективность дробления и его высокая стоимость.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия
Достоинства:
1. Незначительная травматичность самой процедуры
Недостатки:
1. Низкая эффективность дробления.
2. Осложнения спонтанной миграции осколков.
3. Высокая стоимость оборудования (сотни тысяч долларов) и лечения.
Эндоскопические (пероральные) трансдуоденальные,
транспапиллярные операции.
Этот способ лечения значительно ближе к традиционной хирургической
операции.
С точки зрения критериев оценки хирургического доступа – это очень сложный
способ оперирования. Общая длина пути для инструментов может составлять 1 метр и
более. Сумма изгибов оси операционного действия составляет от 180 до 360 градусов.
Причем последний изгиб направлен назад под острым углом. Ширина манипуляционного
канала – несколько миллиметров. При такой глубине доступа угол операционного
действия - 0 градусов.
В таких условиях классические операции невыполнимы. Современная
фиброэндоскопия позволяет оперировать и в этих условиях, но перечень инструментов и
оперативных приемов очень ограничен. Фактически все сводится к наиболее простым
манипуляциям инструментами катетерного типа.
3
Основные виды применяемых вмешательств – эндоскопическая папиллотомия,
эндоскопическая
папиллосфинктеротомия,
папиллодилатация,
литоэкстракция,
литотрипсия (механическая, контактная).
На практике, несмотря на сложность доступа, это достаточно безопасный и
эффективный способ оперирования. Эффективность обеспечивается качеством
современной эндоскопической аппаратуры и оборудования. Стенки желудочнокишечного тракта имеют достаточную механическую прочность и эпителиальную
оболочку, предохраняющую от инфекции. Небольшая инцизия передней стенки ампулы
БСДК не приводит к возникновению инфекционных осложнений, пока разреза не
проникает через все слои холедоха или ДПК.
Осложняющим моментом является то обстоятельство, что доступ в протоки
проходит через очень важный в функциональном отношении орган – большой сосочек
двенадцатиперстной кишки. Фактически, доступ к камням его разрушает, в том числе и в
случае его исходно совершенно нормального состояния. Другими словами - цена
эндоскопической папиллосфинктеротомии и транспапиллярного доступа в желчные
протоки – потеря автономности билиарного тракта и рефлюкс-холангит. Папиллотомия в
меньшей степени повреждает сфинктерный аппарат. На это же направлено применение
папиллодилатации.
Успешное рассечение БСДК не всегда означает ликвидацию холедохолитиаза.
Камень может оказаться больше достигнутой величины разреза или просвета дистального
отдела общего печеночного протока. В этом случае для удаления крупных камней
применяется ряд специальных приемов - механическая литоэкстрации и литотрипсия
проволочными петлями, а также специальные методы контактного дробления камней с
помощью специального оборудования для электрогидравлической, лазерной или
механической литотрипсии.
Другим осложняющим обстоятельством является риск тяжелых осложнений –
холангита, кровотечений, панкреатита и ретродуоденальной перфорации. На
ретродуоденальной перфорации следует остановиться подробнее. Существует, по
меньшей мере, 3 варианта этого осложнения.
Первый – классический вариант перфорации задней стенки двенадцатиперстной
кишки в месте соединения последней со стенкой холедоха. При этом стенки органов
расходятся и агрессивное содержимое двенадцатиперстной кишки поступает в
забрюшинную клетчатку. Возникающий патологический синдром весьма сходен с
панкреонекрозом, поскольку содержимое ДПК обладает высокой протео- и
липолитической активностью. Также, как при панкреонекрозе, идет протеолитическое
повреждение тканей и образование стеатонекрозов.
Имеются и отличия. Во-первых, распространение изменений идет почти
исключительно по забрюшинной клетчатке и только справа от позвоночника. Во-вторых,
с самого начала процесс инфицирован и его консервативное лечение не имеет
перспективы. В-третьих, дренирование забрюшинной флегмоны может осложниться
формированием дуоденального свища.
Другим вариантом ретродуоденальной перфорации является перфорация
дистального отдела общего желчного протока. Механизм повреждения несколько иной. В
силу неблагоприятных обстоятельств после совершенно успешной канюляции сосочка и
раскрытия папиллотома, его режущая струна может оказаться частично погруженной в
желчь, касаясь при этом стенки холедоха. В этом случае проходящий ток будет нагревать
желчь в ампулле, но вполне может прожечь стенку холедоха в месте соприкосновения.
Разрез самого сосочка при этом может оказаться незначительным. Это тоже
ретродуоденальная перфорация, но перфорация холедоха. Несостоятельности ДПК при
этом не возникает, а в забрюшинную клетчатку поступает желчь. Стеатонекрозов и
ферментэмии при этом не наблюдается. В большинстве случаев желчь исходно
4
инфицирована и развивается забрюшинная флегмона, требующая своевременного и
адекватного дренирования.
Существует еще один вариант ретродуоденальной перфорации. Это перфорация
вирсунгова протока. Как известно, катетеризация этой структуры в процессе канюляции
сосочка происходит довольно часто, а вирсунгов проток имеет тонкие стенки.
Последствия перфорации вирсунгова протока трудно отличить от панкреонекроза. В
обоих случаях возникает феномен уклонения ферментов, образуются стеатонекрозы и
процесс в начальной стадии стерилен. Современное медикаментозное лечение
(сандостатин, октреотид, антибиотики) вполне может стабилизировать процесс и привести
к излечению.
За последние 5 лет в нашей клинике выполнено 1026 эндоскопических
папиллотомий у больных холедохолитиазом. В том числе у 146 по поводу ущемленного
камня БСДК, 343 – по поводу механической желтухи и холангита. 537 вмешательств
было выполнено в плановом порядке.
Эффективность удаления камней варьировала в зависимости от клинической
ситуации, от 97% при ущемленном камне БСДК, до 85% - при неосложненном
холедохолитиазе. Средний показатель эффективности составил 91,1%.
Обострения холангита после попытки выполнения эндоскопических
транспапиллярных процедур зафиксированы после 3,7% процедур, панкреатита - 11,9%.
Кровотечения были отмечены в 13,4%, ретродуоденальная перфорация – в 0,5%.
Летальность составила 1.2%.
Эндоскопические (транспапиллярные) вмешательства
Достоинства:
1. Высокая эффективность купирования ургентных осложнений (механическая
желтуха, холангит)
2. Высокая эффективность ликвидации холедохолитиаза
3. Возможность одномоментной ликвидации холедохолитиаза и стеноза БСДК
4. Малоинвазивность
5. Отсутствие косметических последствий
6. Низкая стоимость и короткая продолжительность лечения
Недостатки:
1. Разрушение исходно нормального сфинктерного аппарата и утрата
автономности билиарного тракта
2. Риск тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу или
инвалидности
Слайд 8. Чрескожный чреспеченочный (пункционный) доступ.
Это хирургический доступ, формируемый острым путем через мягкие ткани.
Соответственно, у раневого канала нет защиты от инфекции или дополнительных
повреждений инструментами.
Для уменьшения риска этих осложнений приходится использовать специальные
тонкостенные катетеры с широким просветом, внутри которых и происходят все действия.
Фактически это чрездренажные процедуры.
Другим способом предотвращения осложнений является использование
направляющих проводников. Применяются инструменты катетерного типа. Угол
операционного действия, по-прежнему, остается близким к 0 градусов.
Но доступ значительно короче и менее извит. Глубина его редко превышает 20
см, а суммарный изгиб оси операционного действия не превышает 90 градусов. При
правильном выполнении отсутствуют изгибы под острым углом.
5
В результате хирургические возможности метода несколько больше, чем при
пероральной фиброэндоскопии. Кроме того, этот доступ не проходит через большой
сосочек двенадцатиперстной кишки, что позволяет дифференцированно подходить к
лечению холедохолитиаза и патологии сосочка. Камни можно удалить, сохранив функцию
сосочка, если он не изменен. В случае его стеноза можно выполнить папиллотомию.
Чрескожный чреспеченочный доступ в желчные протоки имеет особенности. Он
предполагает хирургическое повреждение кожных покровов и тканей брюшной стенки и
проходит через свободную брюшную полость.
Далее, доступ идет через паренхиму печени, многократно повреждая ее сложную
систему протоков и сосудов. И, наконец, при дыхании, движениях и, особенно, при кашле
он подвергается выраженной деформации.
Все эти обстоятельства объясняют значительно большую травматичность
чрескожных чреспеченочных вмешательств и больший риск осложнений по сравнению с
пероральной эндоскопией.
Наиболее грозным осложнением является кровотечение или подтекание желчи в
свободную брюшную полость. Большинство осложнений связано с техническими
погрешностями и использованием приспособлений и инструментов, не предназначенных
для этой процедуры.
Качественный катетер имеет конически суженный кончик. При продвижении
такого катетера паренхима «натягивается» и плотно облегает катетер, обеспечивая
герметичность раневого канала в печени и ее поврежденных трубчатых структур.
Неприспособленный катетер рвет ткань печени, протоки и сосуды. Формируется слишком
широкий раневой канал. Если катетер забьется сгустком, то желчь и кровь потекут вдоль
катетера в свободную брюшную полость.
Кроме того, методика чрескожной чреспеченочной холангиостомии должна
предусматривать тот или иной механизм фиксации катетера в просвете дренированного
желчного протока. В противном случае при неудачном движении или при кашле катетер
выскочит из протока со всеми вытекающими последствиями.
Способы
чрескожного
чреспеченочного
оперирования
–
УЗИ,
рентгенотелевидение, KT и чрездренажная фиброэндоскопия. Их основные различия
заключаются в следующем. Ультразвуковая эхолокация наиболее удобна и безопасна. Как
для пациента, так и для медицинского персонала. Поэтому, она часто используется на
этапе собственно формирования доступа. Рентгенотелевидение дает более полную
информацию о состоянии протоков, наличии камней, стенозов и тому подобное. Его
можно использовать с самого начала. Поэтому эту методику предпочитают многие
клиники, к примеру, клиника Н.А.Майстренко. Единственный недостаток
рентгенотелевидения – неизбежное облучение врача и больного. И это облучение может
оказаться значительным, особенно при продолжительных внутрипросветных
манипуляциях.
Еще выше разрешающая возможность фиброхолангиоскопии, при которой через
специальный
тонкостенный катетер в желчные протоки
вводят
гибкий
фиброхолангиоскоп диаметром 3-5 мм и с его помощью осмотривают протоковую
систему изнутри, дробят и удаляют камни, дилатируют и рассекают стриктуры.
Весьма целесообразна комбинация всех трех методик, при которой пункцию
протоков выполняют с помощью ультразвука, рентгенотелевидение подключают на
этапах уточненной диагностики и внутрипросветных манипуляций, а основной
оперативный прием выполняют с помощью манипуляционной фиброхолангиоскопии.
Основные виды чреспеченочных вмешательств – литоэкстракция, литотрипсия
(механическая,
контактная),
папиллодилатация,
папиллотомия,
наложение
билиодигестивных соустий, стентирование.
Существенный риск полостных осложнений во многом определяют роль и место
чрескожных чреспеченочных манипуляций при холедохолитиазе. В основном это
6
сочетания холангиолитиаза с высокими рубцовыми стриктурами общего печеночного
протока, прогрессирующей механической желтухой и обтурационным гнойным
холангитом, зачастую осложненной полиорганной недостаточностью.
За последние 5 лет у больных холангиолитиазом было выполнено 27 чрескожных
чреспеченочных вмешательств. У 3 пациентов холангиолитиаз сочетался с
прогрессирующей механической желтухой, развившейся вследствие перевязки или
клипирования общего печеночного. У 22 больных – с холангитом и механической
желтухой на фоне формирующейся высокой постравматической стриктуры. Еще у 2
пациентов чрескожная чреспеченочная холангиостомия была предпринята ошибочно. У
этих больных первоначально предполагалась опухолевая причина механической желтухи.
Из 27 операций успешно были завершены 25. Осложнения (кровотечение в
брюшную полость и желчеистечение в брюшную полость, гемобилия) имели место в 4
(16%) наблюдениях, 2 пациентов (8%) погибли.
При оценке этих показатели следует учитывать исходную тяжесть состояния
пациентов этой группы.
Чрескожные чреспеченочные вмешательства
Достоинства:
1. Более широкие хирургические возможности
2. Возможность раздельной ликвидации холедохолитиаза и стеноза БСДК
3. Значительная стоимость расходных материалов.
Недостатки:
1. Существенный риск абдоминальных риск осложнений
Чресфистульный (чрездренажный) доступ.
Если подождать 3 недели после чрескожной чреспеченочной холангиостомии, то
вокруг дренажной трубки сформируется свищевой канал из рубцовой ткани.
Грануляции станут естественным барьером на пути инфекции, а сформированные
стенки предупредят повреждение сосудов, истечение желчи в брюшную полость или
миграцию дренажа из просвета протока. Риск абдоминальных осложнений многократно
снижается, а хирургические возможности – те же, что и при чрескожных чреспеченочных
манипуляциях.
В рутинной хирургической практике чресфистульный доступ при холедохолитазе
используется лишь в единичных лечебных учреждениях. К сожалению. Потому, что
благоприятные условия для его использования возникают значительно чаще.
Я имею в виду весьма традиционную ситуацию. Операция на желчных путях
завершена тем или иным способом наружного дренирования гепатикохоледоха. На 5-10
день после операции перед удалением дренажа выполнили чрездренажную
холангиографию и обнаружили в протоке камень.
Через неделю на дренаже сформируется безопасный доступ в протоковую
систему. Простой и безопасный. Нет необходимости разрушать сфинктерный аппарат
сосочка или дополнительно пунктировать печень.
Возможные способы контролировать внутрипросветные манипуляции рентгенотелевидение и чрездренажная фиброэндоскопия. Выполнимы все основные
виды вмешательств - литоэкстракция, литотрипсия (механическая, контактная),
папиллодилатация и папиллотомия. Возможно даже наложение билиодигестивных
соустий. В свое время мы занимались этой проблемой и располагаем 14 успешными
наблюдениями чресфистульного формирования билиодигестивных соустий с помощью
магнитных компрессионных устройств.
7
Применяя послеоперационную инструментальную чресфистульную санацию
желчных протоков с 1981 года, в настоящее время концентрируем больных для этого вида
лечения со всего региона.
За последние 5 лет в нашей клинике было выполнено 279 чресфистульных
эндобилиарных вмешательств у больных холедохолитиазом. В подавляющем
большинстве лечение проводили через свищевые каналы, сформированные на Т-образных
дренажах диаметром 5-8 мм.
Не удалось извлечь камни только у 7 пациентов. Эффективность составила
97,5%, причем полнота удаления камней подтверждена фиброхоледохоскопией и
рентгенотелевидением. Из осложнений в результате 1,7% процедур была зафиксирована
перфорация свищевого хода. Еще у 5 пациентов (1,7%) процедур свищ был утерян в
процессе лечения. Все больные поправились. Летальность – 0.
Чресфистульные (чрездренажные) вмешательства
Достоинства:
1. Низкая травматичность
2. Высокая надежность и качество санации желчных протоков
3. Возможность раздельной ликвидации холедохолитиаза и стеноза БСДК
Недостатки:
1. Необходимость наличия прямого и широкого свища (дренажа), ведущего в
протоковую систему
2. Неизбежное увеличение общей продолжительности лечения
Трансабдоминальные операции.
Как следует из названия, все эти способы оперирования предусматривают
формирование доступа через свободную брюшную полость.
Это вмешательства,
предусматривающие хирургический доступ в протоки, различающиеся по особенностям
доступов и способам оперирования.
Видеолапароскопические операции.
Из опыта отдельных клиник хорошо известно, что возможности
видеолапароскопических операций на желчных протоках вполне позволяют выполнить
лапароскопическую холедохолитотомию, наружное дренирование общего желчного
протока и даже накладывать билиодигестивные соустья.
Как известно, лапароскопическое оперирование, как правило, предусматривает
несколько колотых ран в качестве способа доставки инструментов и оборудования в зону
оперирования.
Теоретически лапароскопический доступ к желчным протокам по основным
характеристикам мало отличается от аналогичного доступа к желчному пузырю, который
давно вошел в повседневную практику. Видеолапароскопический доступ к желчным
протокам имеет вполне приемлемые характеристики. Объем свободного пространства в
брюшной полости достаточно велик, но это пространство отделено от окружающего, а
инструменты фиксированы в точках проколов брюшной стенки.
Общая площадь давления на ткани, соответственно объему операционного
пространства, тоже немаленькая. Но сила давления относительно невелика. Поэтому
выраженного повреждения тканей не происходит. Отрицательные последствия
напряженного пневмоперитонеума ограничиваются некоторым сдавлением легких и
нижней полой вены.
8
Каждый инструмент имеет свою ось операционного действия (короткий отрезок
прямой линии с небольшим углом наклона). Глубина доступа в среднем редко превышает
20-30 см. Угол операционного действия в большинстве случаев не достигает критической
величины 25-90 градусов. Поэтому сама холедохотомия обычно не вызывает трудностей.
Однако, основной оперативный прием (собственно удаление камней) и его
завершение (ушивание или наружное дренирование холедоха) при холедохолитиазе
намного сложнее, чем при холецистэктомии. Для эффективного манипулирования в
просвете протоковой системе и прецизионного ушивания раны холедоха необходимы
более широкие оперативные возможности, другие инструменты и другое оборудования.
В то же время, ограничения, накладываемые параметрами колотых ран и
необходимостью сохранять герметичность брюшной полости, сдерживают возможности
технологии в целом. Тонкие трубчатые многошарнирные инструменты искажают усилия
хирурга и его ощущения от сопротивления тканей. Видеоэндоскопия не способна
передавать изображение объекта без потерь и искажений по цвету и ощущению
пространства.
В хирургии холедохолитиаза это может привести к многократному увеличению
продолжительности видеолапароскопических операций, неадекватному оперированию и
высокому риску абдоминальных осложнений в послеоперационном периоде.
Положение
усугубляется
тем
обстоятельством,
что
после
видеолапароскопических операций в подпеченочном пространстве не формируется
выраженных сращений. В этих условиях удаление дренажа из протоковой системы может
привести к истечению желчи в свободную брюшную полость.
Располагая
необходимым
оборудованием
и
многолетним
опытом
лапароскопического оперирования (холецистэктомии, гастро-, еюно и колостомии,
катетеризации сосудов брюшной полости, грыжесечения, фундопликации, спленэктомии,
операции на печени, толстой кишке и т.д.) мы, также как и многие другие хирурги, пока
не считаем возможным использовать видеолапароскопические операции на протоках при
холедохолитиазе.
Лапароскопические вмешательства
Достоинства:
1. Принципиальная выполнимость операций на протоках
2. Косметичность исходов
Недостатки:
1. Технические трудности оперирования на протоках
2. Продолжительность вмешательств
3. Риск просматривания камней
3. Существенный риск интра- и послеоперационных осложнений
Эндохирургические операции из минидоступа.
Тоже эндохирургический способ оперирования, предусматривающий применение
приспособлений и инструментов для открытой эндохирургии и одну небольшую резаную
рану в качестве доступа, что исключает использование общехирургической техники
оперирования.
По своим теоретическим предпосылкам минидоступ создает еще более
свободные условия для выполнения вмешательств на желчных протоках.
Объем операционного пространства в несколько раз меньше, чем при
лапароскопии, но все это пространство располагается в зоне предстоящего оперирования
под печенью и вполне сопоставимо с таковым при традиционных вмешательствах из
9
широкого доступа. При этом все инструменты свободны в перемещениях в пределах раны
брюшной стенки и операционного пространства.
Местное давление, и, как следствие, местное повреждение тканей выше, чем при
видеолапароскопии, но общий объем травмируемых тканей очень невелик.
Соответственно, невелика и общая травматичность операции. Отсутствуют отрицательные
последствия сдавления легких и нижней полой вены.
Ось операционного действия единая, а не разбита на составляющие. Глубина
доступа меньше лапароскопического. Угол операционного действия составляет
значительную величину, а в подавляющем большинстве случаев больше критического
значения 25 градусов, что обеспечивает применимость эндохирургических и открытых
приемов оперирования. В том числе, столь необходимых внутрипросветных и
прецизионных манипуляций.
Применимы инструменты любого типа, в том числе одношарнирные, которые в
наименьшей степени искажают усилия хирурга и его тактильные ощущения. При
наблюдении через открытую рану не возникает пространственных или цветовых
искажений. При этом имеется возможность оперирования с использованием оптики
любого типа: эндовидео- и налобной.
Ограничивающим моментом остается небольшая величина раны, не позволяющая
использовать прямое введение рук в рану, слишком объемные инструменты и прямые
тактильные ощущения.
За последние 5 лет в нашей клинике по поводу холедохолитиаз из минидоступа
было выполнено 988 операций на внепеченочных желчных протоках. Общая частота
осложнений на 988 операций составила 6 %, в том числе повреждения желчных протоков
0,2%; желчеистечение из-под печени 1,1%; кровотечение в брюшную полость 0,7% и
нагноение послеоперационной раны 4%. Послеоперационная летальность составила 1,4%.
Операции из минидоступа (492 вмешательства) оказались преимущественным
способом лечения пациентов, у который неосложненный холедохолитиаз сопутствовал
острому калькулезному холециститу. Первоочередная абдоминальная операция этим
больным была необходима в связи с деструктивным процессом в желчном пузыре и
угрозой перитонита.
Дооперационная эхолокация протоков не выявила камней, но они были
диагностированы с помощью интраоперационной холангиографии. Без расширения
доступа обнаруженные камни были удалены с наложением прецизионного шва на рану
холедоха, было осуществлено наружное или внутренне дренирование желчных протоков
(холедоходуоденостомия,
гепатикоеюностомия
по
Ру,
интраоперационная
эндоскопическая папиллотомия под двойным контролем).
В послеоперационном периоде у больных с наружными дренажами холедоха
выполняли чрездренажную холангиографию, а выявленные камни удаляли с помощью
чресфистульной маниупяционной фиброхолангиоскопии, что позволяло сохранить БСДК
при отсутствии в нем патологических изменений.
У больных, у которых холедохолитиаз сочетался со стенозом БСДК,
эндоскопическую папиллотомию выполняли комбинированным способом с канюляцией
сосочка из просвета холедоха, что практически исключало возникновение наиболее
грозных осложнений ЭПСТ (острый панкреатит, ретродуоденальная перфорация).
492 операции на желчных протоках из минидоступа были выполнены пациентам
с холедохолитиазом и хроническим калькулезным холециститом. Их число значительно
уступает количеству эндоскопических папиллотомий (1026), выполненных за тот же
период. Часть этих пациентов была оперирована в связи с безуспешностью или
бесперспективностью
применения
менее
травматичных
способов
лечения
холедохолитиаза, таких как эндоскопическая папиллотомия. У других холедолитиаз был
выявлен случайно в ходе абдоминальной операции.
10
Еще 38 пациентов были оперированы из минидоступа по поводу заболеваний
желчных протоков, развившихся после холецистэктомии. Как правило, в этих
наблюдениях показанием к операции из минидоступа также служила бесперспективность
или неудачные попытки эндоскопической папиллотомии или чрескожного
чреспеченочного вмешательства. У части этих пациентов вместе с удалением камней из
протоков одномоментно была выполнена гепатикоеюностомия на выключенной петле с
применением прецизионного непрерывного шва.
Минилапаротомные вмешательства
Достоинства:
1. Миниинвазивнось лечения
2. Возможность уверенного удаления камней любых размеров и выполнения
любых операций на протоках
3. Возможность раздельной ликвидации холедохолитиаза и стеноза БСДК
4. Косметичность исходов
Недостатки:
1. Существенный риск просматривания камней в протоках
Классические операции из широкого доступа.
Была и остается основным способом решения ситуаций нерешаемых другими
способами. Ее использование предполагает формирование самого короткого и самого
свободного хирургического доступа. Поэтому классические операции на желчных
протоках практически не имеет технических ограничений.
Но они и наиболее травматичны. Повреждение затрагивает значительную часть
брюшной стенки и брюшной полости. При этом сила давления на ткани очень велика.
Своеобразной платой за хирургические возможности становятся выраженный болевой
синдром и стрессовые реакции, местные и системные расстройства.
За последние 5 лет классические операции были применены для лечения
холедохолитиаза у 28 больных. Успех был достигнут в 100% случаев. Частота
послеоперационных осложнений составила 14,4%, в том числе желчеистечение в 3,6%,
кровотечение еще в 3,6% и нагноение у 7,2% больных. Послеоперационная летальность
составила 3,6%.
Лапаротомные вмешательства
Достоинства:
1. Возможность уверенного удаления камней любых размеров и выполнения
любых операций на протоках
2. Высокая надежность одномоментного хирургического лечения
3. Возможность раздельной ликвидации холедохолитиаза и стеноза БСДК
Недостатки:
1. Травматичность вмешательства
2. Низкая косметичность исходов
11
Результаты хирургического лечения холедохолитиаза с применением
различных способов оперирования
Виды вмешательств
Количество
Осложнения
(основные показания)
вмешательств
Лапароскопические операции
(не применялись)
Дистанционная ударно-волновая
литотрипсия
(в настоящее время не
12
применяются)
Чресфистульные
(чрездренажные) вмешательства
279
1,7%
(не удаленный дренаж, наружные
желчный свищ)
Эндоскопические
транспапиллярные
вмешательства
1026
16,1%
(вклинение камня, желтуха,
холангит, стеноз БСДК, ПХЭС)
Эндохирургические операции из
988
6%
минидоступа
(острый холецистит, случайное
обнаружение холедохолитиаза,
неудачи ЭПСТ, отсутствие стеноза
БСДК)
Чрескожные
чреспеченочные
вмешательства
27
16%
(высокие стриктуры протоков)
Традиционные операции
(неэффективность других методов)
28
14,4%
Летальность
-
0
0
1,2%
1,4%
2%
3,6%
Таким образом, современная система оказания хирургической помощи больным
холедохолитиазом требует высокой технической оснащенности и взвешенного
использования сразу нескольких, последовательно
дополняющих друг друга
хирургических технологий. При этом решающая роль должна принадлежать
эндохирургическим технологиям.