клинические критерии диагностики вирусной кишечной

УДК 616.34-022-07-071.3
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНОЙ КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ НЕУТОЧНЕННОЙ (ШИФР МКБ-10: А08.4)
А.А.Курмангалиева., К.А.Умешева., Б.К.Оразалиев
Казахский национальный медицинский университет
им. С.Д. Асфендиярова
Детская городская клиническая инфекционная больница
г.Алматы
В последнее десятилетие в РК растет удельный вес вирусных кишечных инфекций. В связи с объективными трудностями выявления вируса
они шифруются в МКБ10: А 08.4 (вирусная кишечная инфекция неуточненная). Однако, практические врачи мало знакомы с клиникой
указанных инфекций, поэтому в статистической отчетности медицинских учреждений эта рубрика остается незаполненной. На основании
обзора литературы и собственных наблюдений дан перечень эпидемиологических, клинических, рутинных лабораторных методов
обследования, позволяющих поставить этот диагноз и назначить адекватную терапию
Ключевые слова: кишечная инфекция, вирусная, неуточненная, диагностика, критерии.
Этиологиясы белгісіз вирусты ішек инфекцияларының диагностикасының клиникалық критерилері (шифр МКБ-10: А 08.4)
Құрманғалиева А.А., Өмешева К.А., Оразалиев Б.К.
Қазақстан Республикасында соңғы онжылдықта вирусты ішек инфекциясының саны артуда. Вирусты анықтаудың объективті
қиындықтарына байланысты, олар МКБ-10-да: А 08,4 ( анықталмаған вирусты ішек инфекция ) болып белгіленеді.
Тәжірибелік дәрігерлерге вирусты ішек инфекциясы туралы мағлуматтың аздығына байланысты медициналық
мекемелердің
статистикалық есептерінде бұл тарау толтырылмай қалады. Әдеби шолу және өзіндік бақылаулар нәтижесі негізінде осы диагнозды қоюға
және адекватты ем тағайындауға мүмкіндік беретін эпидемиологиялық, клиникалық, қарапайым лабораторлы тексеру әдістерінің тізімі
берілді.
Өзекті сөздер ішек инфекция
сы, вирусты, дәлелденбеген, диагностика, нышандар
Clinical Criteria for Diagnosing the Unspecified Viral Enteric Infeсtion ( ICD-10: A08.4)
A.A.Kurmangalieva, K.A. Umesheva, B.K.Orasaliev
Abstract During the last decades, there has been a steady increase in the specific density of enteric infections in the Republic of Kazakhstan. Due to
the objective difficulties in detecting a virus, in the International Classification of Diseases there infections are encoded as 10: A 08.4 ( unspecified
viral enteric infection).
However, clinicians are little familiar with the clinical picture of these infections, and, therefore, in the statistical reports prepared by healthcare
facilities, this category is left blank. The article gives the list of epidemiological, clinical, and routine laboratory examination practices, which have
been identified based on the review of medical literature and my own findings. Utilization of the list would allow diagnosing the infection and
administering an adequate treatment.
Keywords enteric infection, viral, unspecified, diagnostics,criteria
В течение последних десяти лет мы являемся свидетелями смены этиологического пейзажа диарейных заболеваний инфекционной
природы у детей в Республике Казахстан и в мире. Растет удельный вес острых кишечных инфекций (ОКИ), обусловленных вирусами при
значительном сокращении заболеваемости классическими бактериальными кишечными инфекциями [1,2,3,4]. Однако, указанный факт не
находит отражения в статистических сводках медицинских учреждений нашей страны. Есть определенные объективные причины
расхождения клинической практики и статистической отчетности, а именно сложности в верификации этиологии вирусных диарей.
Поскольку возросшая роль вирусных агентов в инициации кишечных дисфункций общепризнана, а возможность идентификации вируса
низкая, МКБ-10 выделила эту группу кишечных инфекций в рубрику А08.4 (вирусная кишечная инфекция неуточненная). Вместе с тем,
указанная графа статистического учета остается незаполненной, поскольку практические врачи-педиатры испытывают трудности в
выявлении клинических критериев отнесения диареи к категории вирусных. Это порождает ошибочную тактику ведения больных по
стандартам бактериальных кишечных инфекций.
В данной статье обобщены литературные данные [1,2,3,5,6,7,8] и собственный опыт, касающийся вирусных диарей, с целью выявления
наиболее общих критериев диагностики вирусных кишечных инфекций неуточненных, что поможет врачу в проведении адекватной
терапии.
В настоящее время к энтеротропным вирусам относят вирусы четырех групп [3]. Группа 1: двунитчатые ДНК-содержащие: семейство
Adenoviridae , род Adenovirus. Группа 2: однонитчатые ДНК-содержащие: семейство Parvoviridae, род Parvovirus. Группа 3: двунитчатые
РНК-содержащие: семейство Reoviridae (respiratory enteric orphans), роды Reovirus и Rotаvirus. Группа 4: однонитчатые РНК-содержащие:
семейство Astroviridae, род Astrovirus; семейство Caliciviridae, роды Norovirus (ранее норфолк – подобные вирусы) и Sapovirus (ранее
сапороподобные вирусы), семейство Coronaviridae, роды Coronavirus и Torovirus; семейство Picornovirus, род Enterovirus. Все
перечисленные вирусы имеют круглую форму, небольшие по размеру(70-80нм), РНК-содержащие (исключение аденовирусы), устойчивы к
низкой температуре, высокоустойчивы во внешней среде и к различным дезинфектантам. Вирусные диареи распространены во всех
странах мира. Так, частота выявления антител к вирусу норфолк у взрослого населения развитых стран приближается к 100%, к астровирусу
к 10 годам до 90%, к ротавирусу к 3 годам до 100% [4,5,6]. Таким образом, лидером среди энтеротропных вирусов является ротавирус. В
целом острые вирусные кишечные инфекции стали вторыми по распространенности после острых респираторных вирусных инфекций.
В теплое время года высок удельный вес адено-, энтеро-, коронавирусов, в холодное – рота-, калицевирусов, круглогодично встречаются
диареи, вызванные норфолк, астро-, реовирусами, но с пиком заболеваемости также в зимнее время. Кишечные вирусы поражают все
возрастные категории людей, но наиболее часто с 3-6 месяцев до 4-5 лет, различий распространенности по полу нет. Пути передачи
вирусных диарей множественные: контактно-бытовой, алиментарный, водный, воздушно-капельный; у энтеровирусов и реовирусов может
быть трансплацентарный.
Входными воротами вирусов являются верхние дыхательные пути и кишечник (рео-, адено-, энтеровирусы ). Основной патологический
процесс развивается в тонком кишечнике при норфолк, рота-, калицевирусных инфекциях. С преимущественным поражением
респираторного тракта протекает короновирусная инфекция (ТОРС), при реовирусной инфекции поражаются верхние дыхательные пути,
политропизм свойствен адено-, энтеровирусам. Значительное поражения эпителия ворсинок кишечника при рота-, астро-, калицевирусных
заболеваниях сопровождается развитием манифестной вторичной дисахаридазной недостаточностью. При других вирусных диареях
указанные нарушения умеренные.
1
Инкубационный период вариабельный чаще 4,8-5,3 суток. Начало острое с болей в животе, тошноты, после чего появляется рвота часто
многократная затем диарея. Поражения дигестивной системы может ограничиться только рвотой. Температурная реакция не у всех
больных. Стул водянистый, секреторного характера. Дисахаридазная недостаточность особенно демонстративна при ротавирусной
инфекции. Поражение респираторного тракта чаще ограничивается катаром верхних дыхательных путей. Вовлечение нижних отделов
респираторного тракта рассматривается как следствие активации сопутствующей бактериальной флоры. Длительность диспептического
синдрома короткая (около 5 дней) при отсутствии осложнений и суперинфицирования. Изменения в картине белой крови вариабельны от
лейкопении до маловыраженного лейкоцитоза, в процентном соотношении клеток белой крови от нейтропении до незначительного
нейтрофиллеза без сдвига влево. СОЭ как правило без изменений или незначительное ускорение. В копрограмме воспалительный
компонент отсутствует (или мало выражен при активации вторичной бактериальной флоры),обнаруживаются ферментативные нарушения,
pH кала снижается (≤5,0) при развитии дисахаридазной недостаточности. Посевы кала на патогенную флору отрицательные, но часто
положительные результаты исследования на условно- патогенную флору: что расценивается нами как сопутствующий дисбиоз кишечника.
Таким образом доступными для практического врача критериями диагностики вирусной кишечной инфекции неуточненной (А08.4) могут
быть
1. холодный (чаще) сезон года
2. возраст от 3-6 мес до 3 лет
3. острое начало
4. сочетание диспептического синдрома с респираторным
5. отсутствие параллелизма между степенью интоксикации (лихорадка) и местными симптомами поражения жулудочно-кишечного
тракта
6. секреторный характер диареи, стул часто пенистый, урчание по ходу кишечника метеоризм (тем больше, чем выше степень
дисахаридазной недостаточности)
7. усиление диспептического синдрома на фоне молочной диеты
8. «равнодушие» к солевым растворам для оральной регидратации (регидрон) в связи с малой потерей электролитов
9. маловыраженная или отсутствие воспалительной реакции белой крови
- снижение pH кала
- недлительное (около 5 дней) течение диарейного синдрома при отсутствии осложнений и суперинфицирования
- отрицательные результаты исследования кала на патогенную кишечную флору
Более активное применение указанных выше критериев сделает более достоверной статистику ОКИ у детей и позволит проводить
корректную терапию вирусной кишечной инфекции
Литература
1. Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О., Кондракова О.А., Затевалов А.М. Острые вирусные диареи у детей. Consilium Provisorum Том 03,№6 2004.
2. Горелов А.В. Вирусные диареи у детей: Современные подходы к диагностике и лечению. Симпозиум «Современные подходы к
диагностике и терапии при заболеваниях органов пищеварения у детей». Нижний Новгород, 2010
3. Малый В.П., Волобуева О.В. «Вирусные диареи» Международный медицинский журнал. №4,2006, стр. 69-75
4. Centers for Disease control and Prevention (CDC) MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008: 21,57 (46): 1255-7
5. Дзюблик И.В. с соавторами. Ротавирусная инфекция. Учебно-методичсекое пособие для врачей. Киев.- Олпринт, 2004,116с
6. Ключарева А.А., Раевнев А.Е., Малявка Д.В. и др. Педиатрия ( Приложение к Consilium Медикум). 2004.Т06:2
7. Тимченко В.И. Инфекционные болезни у детей. Учебник для мед.вузов. Санкт-Петербург 2008г.
8. Инфекционные болезни у детей под ред. Д.Марри, Москва,2006
2