Урология. Методическая разработка для студентов 4го курса

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии с курсом урологии им. А.А. Полянцева
А.А. Полянцев, Д.Н. Сидоров, И.В. Деревянко, А.А. Кузнецов
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО УРОЛОГИИ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Волгоград, 2008
А.А. Полянцев, Д.Н. Сидоров, И.В. Деревянко, А.А. Кузнецов
Обследование урологического больного (учебно-методическое пособие
для студентов, интернов и клинических ординаторов). – Волгоград, 2008.
Учебно-методическое пособие посвящено основным симптомам
урологических заболеваний и методам обследования урологического больного.
Пособие предназначено для студентов IV курса лечебного факультета, а
также будет полезно студентам других факультетов, студентам старших курсов,
интернам и клиническим ординаторам.
Печатается по решению Центральной методической комиссии
Волгоградского государственного медицинского университета
УДК 616.6 – 073 (07)
ББК 56.9
ТЕМА № 1
СИМПТОМАТОЛОГИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
ЦЕЛЬ. Ознакомить студентов с детальной характеристикой основной триады признаков
урологических заболеваний - болью, дизурией и изменениями характера мочи.
Студенты должны знать:
1. Характер болей при различных заболеваниях.
2. Виды расстройства мочеиспускания.
3. Изменения количественного и качественного состава мочи.
4. Недержание мочи.
5. Неудержание мочи.
6. Виды гематурии.
7. Основные причины помутнения мочи.
8. Причины гемоглобинурии.
9. Причины миоглобинурии.
10.Уретроррагия.
Содержание занятия.
Боль.
1.Основными жалобами урологических больных являются боль, расстройства
мочеиспускания, изменения мочи.
Причиной болей является повышение давления в верхних мочевых путях, ответное
спастическое сокращение мочевых путей и сопутствующие ему ишемические изменения в
почке.
2. Боль бывает острой и тупой, кратковременной и постоянной. Необходимо учитывать
локализацию боли в области того или иного пораженного органа, а также иррадиацию ее.
3. Некоторые заболевания почек проявляются постоянными или перемещающимися тупыми
болями в поясничной области, вызванными перерастяжением капсулы почки.
4. При заболеваниях мочевого пузыря боли локализуются в надлобковой области.
5. Боли усиливаются при ходьбе, особенно при локализации камней в мочевом пузыре.
6. Локализация и характер болей при заболеваниях предстательной железы зависят от
выраженности воспалительного процесса. При хроническом процессе появляются ноющие
боли в промежности, ощущение онемения и покалывания в анальной области.
7. При остром воспалении простаты, при ее абсцессе боли интенсивные, резко усиливаются
при дефекации и ректальном исследовании.
8. Боли в области мошонки бывают весьма интенсивными, сопровождая острый
воспалительный процесс в яичке и его придатке. При отсутствии изменений в органах
мошонки необходимо обследовать верхние мочевые пути, т.к. боли в мошонке могут
исходить из них и являться отраженными.
Расстройства мочеиспускания (дизурия)
Поллакиурия - при каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. При
никтурии больной отмечает учащение актов мочеиспускания ночью. Когда же больной не
способен удержать мочу в мочевом пузыре при императивном позыве, говорят о
неудержании мочи. В отличие от неудержания, при недержании происходит непроизвольное
выделение мочи без позывов к мочеиспусканию. Недержание мочи может быть истинным
или ложным.
Некоторые урологические заболевания вызывают острую задержку мочи (ОЗМ)- ишурию.
Ишурия может быть острой и хронической.
Ночное недержание мочи - энурез - наблюдается главным образом у детей вследствие
невротических состояний, после перенесенных инфекционных заболеваний. При этом во
время сна мочеиспускания осуществляются автоматически при переполнении мочевого
пузыря.
Изменения количества мочи
В нормальных условиях здоровый взрослый человек выделяет в сутки в среднем 1500 мл
мочи. С мочой выделяется приблизительно 75% принятой воды. Потребление большого
количества воды вызывает полиурию - выделение свыше 1,5 л мочи, как правило, с низким
удельным весом. В патологических условиях полиурия имеет место при сахарном диабете и
несахарном диабете. Олигурия характеризуется уменьшением объема выделяемой мочи до
100-600 мл. При анурии почки не выделяют мочу и мочевой пузырь пуст.
Качественные изменения мочи.
Соли, находящиеся в моче в растворенном виде, определяют ее удельный вес, который
колеблется в различные периоды суток от 1010 до 1025. Нарушение концентрационной
способности почек приводит к понижению удельного веса мочи (гипостенурия). Постоянное
понижение удельного веса носит название гипоизостенурии и указывает на хроническую
почечную недостаточность.
Помутнение мочи происходит при наличии в ней в большом количестве солей или
лейкоцитов, а так же от присутствия белка, лимфы, жира, крови.
Серьезным симптомом является гематурия - кровь в моче. Гематурия, определяемая только
при микроскопии мочи, называется микрогематурией или эритроцитурией. Наличие крови в
первой порции (инициальная гематурия) - свидетельство патологического процесса в уретре.
Кровь в третьей порции (терминальная гематурия) свидетельствует о процессе в шейке
пузыря или предстательной железе. При тотальной гематурии (кровь на всем протяжении
мочеиспускания) патологический процесс локализуется в почках или в мочевом пузыре.
Различные отравления, заболевания крови, обширные ожоги, переливание несовместимой
группы крови сопровождаются выделением с мочой гемоглобина - гемоглобинурия. При
обширных размозжениях мягких тканей в кровь, а затем в мочу поступает в большом
количестве пигмент миоглобин - миоглобинурия.
Уретроррагия - истечение крови из уретры без акта мочеиспускания. Возникает этот
симптом чаще всего при опухолях и разрывах уретры.
Ситуационные задачи.
1.У больного учащенное мочеиспускание с резью и примесью крови в начале акта
мочеиспускания.
Какой вид гематурии? Причины?
2. Больной жалуется на болезненное и затрудненное мочеиспускание.
Виды дизурии? Причины?
3. У пожилой женщины отмечается непроизвольное выделение мочи при физической
нагрузке. Вид недержания?
4. В отделение доставлен пациент, пролежавший под завалом около суток, с
диагнозом перелом правого бедра. Появление какого симптома можно ожидать?
Ответы:
1. Инициальная макрогематурия. Воспаление, рак, полип, уретры.
2. Странгурия. Стриктура уретры.
3. Недержание мочи.
4. Миоглобинурия.
ТЕМА № 2
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Цель. Обучение
исследованиям.
лабораторным,
инструментальным
и
эндоскопическим
методам
Студент должен знать:
1. Методы лабораторной диагностики.
2. Методы исследования функции почек.
3. Цель стаканной пробы.
4. Виды катетеров, бужей, цистоскопов, уретроскопа.
5. Цель хромоцистоскопии.
6. Цель смотровой и катетеризационной цистоскопии.
Студенты должны уметь:
1.В правильной последовательности назначить анализ мочи на выявление
скрытой пиурии.
2. Читать и правильно интерпретировать лабораторные тесты урологического
больного.
3. Собрать мочу на стаканные пробы.
4. Провести катетеризацию мочевого пузыря.
5. Правильно интерпретировать данные хромоцистоскопии.
6. Провести цистоскопию на фантоме.
7.Распознать на фантоме цистоскопическую картину распространенных урологических
заболеваний.
Содержание занятия.
При урологическом обследовании назначают общий анализ мочи, общий анализ крови,
пробу мочи по Зимницкому, определение остаточного азота, мочевины, креатинина, мочи по
Нечипоренко, провокационные пробы мочи, анализ мочи на присутствие бактерий и наличие
микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам, проба Реберга.
Важно определить истинность лейкоцитурии. Анализ мочи проводится 3-х кратно. Если в
двух анализах имеется лейкоцитурия, то следует искать воспалительный процесс в
мочевыводящих путях. При скрытой пиурии вначале назначают общий анализ мочи. Если
лейкоциты не были обнаружены, назначают анализ мочи по Нечипоренко, а если и при этом
анализе патологии не выявлено, надо назначить провокационную пробу с преднизолоном.
Для определения источника лейкоцитурии или эритроцитурии прибегают к трехстаканной
пробе. Важно запомнить, что это исследование предполагает забор мочи в три баночки, не
прекращая акта мочеиспускания. В практической урологии чаще используют два стакана - в
первый сосуд около 50-60 мл мочи, во второй - приблизительно то же количество мочи.
Третью порцию не собирают. Если патология обнаружена только в первой порции, то
патологический процесс либо в уретре, либо, у женщин, в половой сфере. Если патология
обнаружена и в первой порции, и во второй, то изменения есть в почках и в мочевом пузыре
(выше сфинктера мочевого пузыря).
Виды цистоскопов и их конструкция. Техника цистоскопии, показания и противопоказания к
ней. Цистоскопические картины при наиболее распространенных урологических
заболеваниях и исследованиях (выделение крови или гноя из устья мочеточника,
воспалительный отек слизистой, структура устья в норме, туберкулезный цистит,
туберкулезная язва мочевого пузыря, папиллома слизистой, папиллярный рак пузыря).
Катетеризация мочеточников, ее диагностическое и лечебное значение.
Опасности и осложнения катетеризации мочеточников.
Биопсия слизистой мочевого пузыря и ее диагностическое значение.
Уретроскопия. Уретроскопические картины.
Катетеры, бужи, техника применения. Опасности и осложнения
трансуретральных манипуляций.
Уретеропиелоскопия, нефроскопия.
Хромоцистоскопия, ее диагностическое значение.
Эндовезикальные операции. Электрогидравлическая цистолитотрипсия, цистолитолапаксия,
трансуретральная аденомэктомия, трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря и
шейки мочевого пузыря, оптическая уретротомия.
Осложнения эндовезикальных операций: кровотечение, перфорация стенки мочевого
пузыря, ТУР-синдром. Профилактика осложнений.
Удаление камней мочеточника петлями (Дормиа, электромагнитной петлей с памятью),
контактная уретеролитотрипсия с помощью ультразвука и литокласта. Пункционная
нефростомия, нефролитолапаксия, контактная нефролитотрипсия. Показания к применению,
возможные осложнения.
Ситуационные задачи:
1.У больного с клиникой хронического пиелонефрита не выявлена лейкоцитоурия. Какие
методы исследования мочи примените для выявления скрытой пиурии?
2. У пациента при 2-х стаканной пробе выявили лейкоцитурию в 1-м стакане. Укажите
локализацию воспаления?
3. У больного при 2-х стаканной пробе выявили лейкоцитурию в обоих стаканах. Укажите
локализацию процесса?
4. При производстве хромоцистоскопии обнаружено, что из левого устья мочеточника
краситель появился через 3-5 минут, а справа через 10-11 минут. Диагноз? Дополнительные
методы обследования?
Ответы:
1. Проба по Нечипоренко, преднизолоновый тест, посев мочи.
2. Уретрит, простатит, вульвит.
3. В мочевом пузыре, в почках.
4. Острый правосторонний пиелонефрит. Радиоизотопная ренография. УЗИ
почек, выделительная урография.
ТЕМА № 3
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ, РАДИОИЗОТОПНЫЕ, УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Цель. Научить студентов определять показания и противопоказания к рентгенологическим,
ультразвуковым методам обследованиям и технике их выполнения.
Студент должен знать:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Технику выполнения экскреторной урографии.
Технику выполнения инфузионной урографии.
Технику выполнения ретроградной пиелографии, уротомографии.
Технику выполнения радиоизотопных методов исследования.
Технику выполнения уродинамических методов исследования.
Показания и противопоказания для каждого метода исследования.
Студент должен уметь:
1. Определить показания и противопоказания к рентгенологическим
исследованиям.
2. Провести подготовку больного к рентгенологическим исследованиям.
3. Правильно выбрать необходимую последовательность назначения специальных методов
исследования.
4. «Читать» рентгенограммы при различных урологических заболеваниях.
5. Анализировать данные ренограмм и данные УЗИ.
Содержание занятия.
Обзорный рентгеновский снимок мочеполовой системы. Техника выполнения экскреторной
и инфузионной урографии, ретроградной пиелографии, уротомографии, телевизионной
компьютерной и магнитно-резонансной томографии», уроскопии, почечной ангиографии,
абдоминальной аортографии, венокаваграфии, тазовой венографии и артериографии,
цистографии в различной модификациях, простатографии, уретрографии, везикулографии,
эпидидимографии, лимфографии. Показания и противопоказания для применения каждого
метода исследования, опасности и возможные осложнения, меры борьбы с ними.
Рентгеноконтрастные вещества.
Чтение типичных рентгенограмм при урологических заболеваниях. Подготовка больного к
рентгенологическому обследованию. Обзорная рентгенография и прицельный снимок.
Знакомство с техникой выполнения выделительной урографии. Показания к инфузионной,
компрессионной и ортостатической урографии. Показания к проведению ретроградной,
антеградной пиелографии, пневморена, ретропневмоперитонеума, почечной ангиографии,
венокаваграфии. Нисходящая и восходящая цистографии. Виды цистографии в зависимости
от применения вида контрастного вещества и их комбинаций. Положение больного и
техника уретрографии. Демонстрация обзорных рентгенограмм, урограмм, ангиограмми,
цистоуретерограмм.
Ультразвуковая диагностика при заболеваниях почек, мочевого пузыря, простаты и органов
мошонки. Компьютерная томографя, разрешающая способность, показания. Магнитнорезонансная томография, показания, техника выполнения.
Термодиагностика, показания, техника выполнения.
Функциональная диагностика урологических заболеваний.
Радиоизотопные методы диагностики. Техника и принципы ренографии, сканирования
почек и УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы. Изучение УЗИ, ренограмм и
сканограмм при норме и патологии. Сопоставление рентгенологических, радиоизотопных и
ультразвуковых методов исследования. Показания к применению и преимущества каждого
метода при различных заболеваниях почек.
Ситуационные задачи:
1. Вы собираетесь назначить 2-м больным урографию. У первого больного проба
Зимницкого без особенностей, у второго цифры удельного веса в пределах 1006-1018.
Какие виды урографии назначите в первом и во втором случае?
2. У больного после приступа почечной колики на обзорном снимке обнаружили в
проекции правой почки тень, подозрительную на конкремент. Какими методами
собираетесь подтвердить предположения?
3. У больной на выделительной урографии отсутствует функция левой почки. Какие
методы исследования и в какой последовательности вы примените для уточнения
морфологических изменений и функциональных способностей почки?
4. У больной с нефропиелостомией наступил срок удаления трубки после ранее
проведенной операции. Какой рентгенологический метод надо применить, чтобы
удостовериться в проходимости мочеточника?
Ответы:
1. В первом - выделительную урографию, во втором – инфузионную урографию.
2. Выделительная урография, УЗИ почек, ренография.
3. Ренография, УЗИ почек, ретроградная пиелография слева, ангиография почек.
4. Антеградную пиелографию.
ТЕМА № 4
НЕФРОЛИТИАЗ.
ЦЕЛЬ. Знать этиологию, патогенез, клинику, методы диагностики и виды лечения
нефролитиаза.
Студенты должны знать:
1. Факторы, способствующие камнеобразованию.
2. Классификацию и виды камней мочевой системы.
3. Характер изменений в общем анализе мочи.
4. Основные симптомы мочекаменной болезни (МКБ).
5. Осложнения МКБ.
6. Методы диагностики МКБ.
7. Методы диагностики уратного камня.
8 . Показания и методика консервативного лечения.
9 . Принципы лечения уратного нефроуролитиаза.
10 . Показания к дистанционной литотрипсии.
11. Показания к удалению камня петлей.
12 . Показания к операции при МКБ.
13 . Показания к срочной операции при МКБ.
14 . Виды операций при МКБ.
Студенты должны уметь:
1. Собирать анамнез у больных МКБ.
2. Обнаруживать камни на обзорном снимке мочевой системы.
3. Обнаруживать рентгенологические симптомы МКБ на выделительных урограммах,
ретроградной пиелограмме, цистограмме.
4. Сопоставлять данные обзорной урографии, выделительной урографии, ренографии и УЗИ.
5. Определить показания к консервативному лечению или дистанционной литотрипсии.
6. Определить показания к плановой или срочной операции.
Содержание занятия.
Камнеобразованию способствует затрудненный отток мочи и хронический воспалительный
процесс. Роль рН мочи и инфекции в камнеобразовании. Камни образуются первично в
почке, вторично - в мочеточнике. В мочевом пузыре они могут быть как первичные, так и
вторичные. По составу камни подразделяются на оксалатные, уратные, фосфатные. Все
камни рентгенопозитивные, кроме уратных. Последние на рентгенограммах не видны. Для
их выявления требуется УЗИ (если предполагается камень в почке) или ретроградная
пиелография (лучше с кислородом).
Основные симптомы МКБ: ноющая боль в пояснице или почечная колика, гематурия,
пиурия, отхождение камней, почечная недостаточность.
Рентгенологическое обследование больного МКБ начинают с обзорного рентгеновского
снимка. Локализацию камня выявляют выделительной урографией: в почке - расширение
чашечек, в мочеточнике расширение чашечек, лоханки и части мочеточника выше камня,
симптом указательного пальца.
Консервативная терапия проводится у больных с хорошей функцией соответствующей
почки, размером камня до 5-6 мм, отсутствием уретерогидронефроза или атаки острого
пиелонефрита.
Уратные камни излечиваются назначением специальных лекарственных средств уролитиков (магурлит, блемарен, уралит и др.).Уролитики изменяют pН мочи в пределах 6,26,8, при которых происходит растворение камней.
Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) показана при камнях размером до 2,5см,
рентгенопозитивных, располагающихся в почке, когда нет гидронефроза, нет выраженной
лейкоцитурии и бактериурии, нет сужений в мочеточнике.
При локализации камня в тазовом отделе мочеточника, его величине не более 5-6 мм,
хорошей функции почки возможно низведение его с помощью петли через цистоскоп.
Оперативное лечение МКБ показано при крупных камнях (более 3-4 см), при наличии
гидронефроза, при длительном стоянии камня в одном месте ,при частых почечных коликах.
При любой локализации камня и при любой его величине, но при наличии острой блокады
функции почки или развитии острого гнойного обструктивного пиелонефрита показана
срочная операция.
Виды операций при МКБ - пиелолитотомия, нефролитотомия, нефрэктомия,
уретеролитотомия, цистолитотомия.
Ситуационные задачи:
1. У больного после очередной почечной колики отошел камень размером 0,5х0,6см с
шероховатой поверхностью, темно-оранжевого цвета, который на следующий день
распался в песок. Вид камня?
2. Больная в течении 3-х месяцев принимала камнеизгоняющую терапию. Камень
располагается в интрамуральном отделе мочеточника, размером 0,7хО,8см округлой
формы. На выделительной урографии и УЗИ отмечается небольшая эктазия чашечнолоханочной системы с сохранением функции почки. Атак пиелонефрита не было. При
цистоскопии - устья мочеточников на обычном месте, не изменены. Какое лечение
назначить? В какие сроки?
3. У больного впервые обнаружен камень размером 1,2х2,9см в правой почке. Болеет
около месяца. За это время три приступа почечной колики с повышением
температуры. При исследовании нарушения функции почки нет. Какое лечение
назначить.
4. Больной поступил в стационар на третьи сутки после приступа почечной колики
справа. Температура поднималась до 38,5С, с ознобом. МКБ страдает несколько лет.
Камень размером 1,5x0,9 см находится в пиелоуретральном сегменте, «немая» почка
на выделительной урограмме. В анализе крови — лейкоцитоз. Какую операцию
назначите? В какие сроки?
Ответы:
1. Уратный камень.
2. Показана экстракция камня петлей.
3. Показана операция — пиелолитотомия, в плановом порядке.
4. Срочная пиелолитотомия, пиелостомия, декапсуляция почки.
ТЕМА № 5
ПИЕЛОНЕФРИТ И НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.
ЦЕЛЬ. Знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, методы диагностики и виды
лечения пиелонефрита и нефрогенной гипертензии.
Студенты должны знать:
1. Основные симптомы острого пиелонефрита.
2. Классификацию острого пиелонефрита по клиническому течению.
3. Отличительные клинические признаки острого первичного и острого вторичного
пиелонефрита.
4. Методы диагностики острого пиелонефрита.
5. Осложнения острого пиелонефрита.
6. Показания к операции при остром пиелонефрите.
7. Причина бактериотоксического шока при консервативном лечении острого гнойного
вторичного пиелонефрита.
8. Симптомы острого апостематозного нефрита.
9. Самый достоверный рентгенологический симптом острого апостематозного нефрита.
10. Виды операций при апостематозном нефрите.
11. Симптомы нефрогенной гипертензии.
12. Классификацию, этиологию, лечение нефрогенной гипертензии.
Студенты должны уметь:
1. По клиническим симптомам начала заболевания распознать острый первичный от острого
вторичного пиелонефрита.
2. Использовать специальные и дополнительные методы диагностики и лечения первичного
и вторичного пиелонефрита (УЗИ, ренография, хромоцистоскопия, катетеризация
мочеточника).
3. Использовать рентгенологические методы для диагностики острого пиелонефрита
(урография на вдохе и выдохе, выявление «немой» почки).
4. Проводить дифференциальную диагностику острого пиелонефрита с другими острыми
гнойными заболеваниями.
5. Выбрать правильную тактику лечения острого вторичного («обструктивного»)
пиелонефрита (ликвидация препятствия оттоку мочи).
6. Правильно диагностировать и выбрать правильную тактику лечения нефрогенной
гипертензии.
Содержание занятия.
Пиелонефрит - это неспецифический инфекционный воспалительный процесс, поражающий
паренхиму и чашечно-лоханочную систему почки. Подразделение пиелонефрита на острый
первичный и острый вторичный. Предрасполагающие факторы: наличие гнойных очагов в
организме (фурункул, гайморит, перенесенные инфекционные заболевания, грипп, ангина,
воспалительные процессы половых органов, нарушение уродинамики). Течение острого
первичного пиелонефрита начинается с симптомов интоксикации, болевой симптом
несколько запаздывает, т.к. он обусловлен воспалительным отеком в паренхиме почки и
растяжением почечной капсулы (формула - температура + боль).
Течение острого вторичного пиелонефрита начинается с болевого синдрома, а симптомы
интоксикации запаздывают. Болевой симптом обусловлен резким нарушением оттока мочи
из лоханки (формула - боль + температура). При полной обтурации мочеточника моча
может быть без изменений. Роль ренографии, хромоцистоскопиии в дифференциации
острого первичного и вторичного пиелонефрита. Роль УЗИ и выделительной урографии в
установлении диагноза апостематозного нефрита. Увеличенная тень почки, застойные
явления, ограничение физиологической подвижности почки на вдохе и выдохе.
Роль катетеризации мочеточника и ретроградной пиелографии. Препятствие для
прохождения мочеточникового катетера, после прохождения препятствия поступление
мутной, гнойной мочи. Неэффективность лечения в течение 1 -2 суток на оставленном в
лоханке мочеточниковом катетере. Лечение острого вторичного пиелонефрита направлено,
прежде всего, на быстрейшее восстановление хорошего оттока мочи из лоханки и
проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии. Назначение интенсивной
антибиотикотерапии при наличии обструкции чревато переходом в бактериотоксический
шок.
Лечение острого первичного пиелонефрита проводится по общим принципам лечения
воспалительных процессов.
Показания и виды оперативного лечения гнойного пиелонефрита. Декапсуляция почки,
дренирование полостной системы почки, наружное дренирование паранефрального
пространства, нефрэктомия. Лабораторные показатели: Анемия, лейкоцитоз, лейкоцитурия,
гипоизостенурия, бактериурия. Определение мочевины, креатинина сыворотки крови.
Оценка специальных методов исследования:
На обзорной рентгенограмме обратить внимание на состояние костей (спондилез, защитный
сколиоз), отсутствие контура поясничной мышцы соответствующей стороны, наличие
тканей, подозрительных на конкременты в проекции мочевых путей.
На выделительных урограммах - отсутствие выделения контрастного вещества,
гидронефроз, «симптом указательного пальца», «псоас симптом», резкое ограничение или
отсутствие подвижности почки на вдохе и выдохе.
Катетеризация мочеточника со стороны поражения, при необходимости - ретроградная
пиелография.
Замедление или отсутствие выделения индигокармина с соответствующей стороны при
хромоцистоскопии.
На ренографии - снижение функции почки, обструктивный тип кривой, замедление
эвакуации изотопа.
На УЗИ - увеличение изображения почки, усиление тени паренхимы, расширение полостной
системы, наличие камней.
Лечебные мероприятия.
При остром пиелонефрите определить диагноз: острый первичный или острый вторичный
пиелонефрит.
Определить лечебную тактику:
При
первичном
пиелонефрите
антибактериальная
терапия,
нитрофураны,
дезинтоксикационная терапия.
При вторичном пиелонефрите:
а) консервативное лечение (катетеризация мочеточника с последующей антибактериальной
терапией);
б)оперативное лечение (декапсуляция почки, пиелостомия; дренирование паранефрального
пространства; по возможности, ликвидация препятствия, нарушающего отток мочи).
Артериальную гипертензию, обусловленную заболеванием почек и их сосудов, называют
нефрогенной гипертензией, которую делят на две формы: вазоренальную и
паренхиматозную. В основе вазоренальной гипертензии лежат одно- или двусторонние
поражения почечной артерии и ее основных ветвей врожденного (фибромускулярная
дисплазия почечной артерии, аневризма почечной артерии, гипоплазия почечной артерии,
аномалии развития аорты) или приобретенного (атеросклеротический стеноз почечной
артерии, стеноз почечной артерии при нефроптозе, тромбоз или эмболия почечной артерии,
панартериит, травма почки, сдавление почечной артерии извне). Паренхиматозная
гипертензия возникает при: пиелонефрите, гломерулонефрите, нефролитиазе, туберкулезе
почек, гидронефрозе, нефропатии беременных, коллагенозе, посттравматической атрофии
почки, при губчатой почке, поликистозе почек, опухоли или кисты паренхимы почки.
Диагностика: выделительная урография, УЗИ почек, ангиография почек.
Лечение: оперативное - устранение причины возникновения гипертензии.
Ситуационные задачи:
1. У больного с характерной клиникой хронического пиелонефрита при общем анализе
мочи - патологии не выявлено. На ренограмме и УЗИ со стороны почек патологии не
выявлено. Какие методы обследования вы назначите?
2. Больной отмечает, что на фоне полного здоровья появилась интенсивная боль в
поясничной области справа. К вечеру поднялась температура до 39,0 с ознобом. При
осмотре с-м поколачивания положительный справа. О каком пиелонефрите вы
подумаете?
3. Больной доставлен каретой скорой помощи с признаками бактериотоксического шока.
В течении недели дома принимал антибиотики по поводу высокой температуры,
ознобов, болей в правой поясничной области. В анамнезе - камень правой почки.
Причины шока? Ваша тактика лечения?
4. Больной оперируется по поводу острого обтурационного пиелонефрита и блокады
левой почки. Во время операции хирург обнаружил множественные подкапсульные
апостемы. Какую операцию должен выполнить хирург?
Ответы:
1. Анализ мочи по Нечипоренко,
выделительную урографию.
провокационный
тест
с
преднизолоном,
2. Острый вторичный пиелонефрит.
3. Назначение антибиотиков без детального обследования функции правой почки.
Показана краткосрочная предоперационная подготовка и операция - декапсуляция
почки, пиелостомия, при наличии камня - удаление камня.
4. Пиелолитотомию, пиелостомию, декапсуляцию почки, дренирование паранефрия.
ТЕМА № 6
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И РАК
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Цель. Знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, методы диагностики и виды
лечения аденомы и рака предстательной железы.
Студенты должны знать:
1. Что такое аденома простаты в морфологическом плане.
2. Основные симптомы аденомы.
3. Стадии клинического течения аденомы.
4. С какими заболеваниями дифференцируются симптомы аденомы.
5. Остаточная моча и способы ее определения.
6. Патогенез парадоксальной ишурии.
7. Цистоскопические симптомы аденомы.
8. Данные ректального пальцевого исследования при аденоме простаты.
9. Данные ректального пальцевого исследования при раке предстательной
железы.
10. Врачебные рекомендации больному с 1-й стадией аденомы.
11. Виды операций аденомы.
12. Что удаляется во время операции при аденоме и что при раке
предстательной железы.
13.Показания к 2-этапной аденомэктомии.
Студенты должны уметь:
1.Находить отличительные клинические признаки аденомы, рака предстательной железы и
других заболеваний, приводящих к затрудненному мочеиспусканию.
2.Находить при пальцевом ректальном исследовании признаки аденомы простаты.
3 .Распознавать цистоскопическую картину аденомы.
4.Определить показания к оперативному лечению.
5.Оказать неотложную врачебную помощь больным с аденомой простаты.
6.Сделать промывание мочевого пузыря при эпицистостомии и провести замену дренажной
трубки.
Содержание занятия.
Аденома предстательной железы - доброкачественная опухоль, часто встречающаяся у
мужчин пожилого возраста. Ведущую роль в генезе этого заболевания играют гормональные
факторы. Угасание деятельности яичек сопровождается повышением продукции
гонадотропного гормона передней доли гипофиза. Воздействие этого гормона приводит к
разрастанию парауретральных желез и образованию аденомы. Сама ткань предстательной
железы постепенно атрофируется и превращается в «капсулу» аденомы. Основной симптом никтурия, которая может быть не отмечена больным как симптом аденомы в течение
нескольких лет.
В клиническом течении различают 3 стадии: I стадия - никтурия, слабая струя мочи;
удлиненный акт мочеиспускания, симптом «раздумья»; II стадия - никтурия, дизурия,
ишурия; симптом остаточной мочи IIА -остаточной мочи до 150,0 мл, IIВ -остаточной мочи
свыше 150,0 мл; III стадия -никтурия, ишурия, парадоксальная ишурия, симптомы
хронической почечной недостаточности.
Диагностика аденомы. Данные осмотра, пальпации, особенно ректальное пальцевое
исследование. При этом предстательная железа увеличена, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции, междолевая борозда не определяется.
Инструментальные методы исследования:
а) катетеризация мочевого пузыря (наличие остаточной мочи), б) цистоскопия
(трабекулярность слизистой пузыря, симптом занавески).
Рентгенологические методы (на нисходящей цистографин симптом «берета», гидронефроз с
обеих сторон).
Ренография - нарушение функции почек, увеличение количества остаточной мочи. УЗИ наличие увеличения размеров предстательной железы.
Проводится дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:
1.Рак предстательной железы.
2.Стриктура уретры.
3.Склероз шейки мочевого пузыря.
4.Опухоль шейки мочевого пузыря.
5.Нейрогенная гипотония или атония мочевого пузыря.
Для дифференциальной диагностики с раком простаты используется один из наиболее
эффективных скрининговых методов- анализ крови на ПСА(простато-специфический
антиген, норма до 4,0 нг\мл).
Лечение аденомы предстательной железы. Основным способом лечения служит
оперативное вмешательство. Оно может быть радикальным или паллиативным.
Консервативная терапия - препараты половых гормонов, депостат, трианол, раверон,
простатилен при 1-й стадии заболевания, отсутствии в анамнезе острой задержки мочи.
Радикальная операция заключается в вылущивании разросшихся парауретральных желез
(аденома) промежностным, позадилобковым или чрезпузырным доступами.
К паллиативным методам оперативного лечения относятся эпицистостомия и
трансуретральная электрорезекция аденомы.
Осложнения аденомы предстательной железы:
1. Острая задержка мочи.
2. Гематурия.
3. Камень мочевого пузыря.
4. Воспалительные заболевания (уретрит,
пиелонефрит).
5. Гидронефроз.
6. Хроническая почечная недостаточность.
цистит,
простатит,
эпидидимит,
Ситуационные задачи:
1. Больной 50 лет в течении 6 месяцев отмечал ноющие боли в промежности. Не
обследовался. Поступил в стационар по поводу острой задержки мочи. При
ректальном исследовании простата увеличена за счет левой доли, бугристая, плотная.
Диагноз? План обследования?
2. Больной 68 лет в течении года отмечал затрудненное мочеиспускание. При
поступлении отмечает постоянные боли над лоном. Моча несколько месяцев
постоянно выделяется по каплям. Предварительный диагноз и тактика обследования и
лечения?
3. Больной 24-х лет поступил в отделение с жалобами на боль в промежности, высокую
температуру, частые мочеиспускания. При ректальном исследовании простата отечна,
резко болезненная. Ваш диагноз?
4. Больному была сделана эпицистостомия как 1-й этап аденомэктомии. Предполагается
в дальнейшем произвести радикальную операцию. Какие рекомендации дать
больному по уходу за эпицистостомой?
Ответы:
1. Рак предстательной железы. Анализ крови на ПСА. Цитологическое исследование
мочи. Эпицистостомия с биопсией предстательной железы.
2. Аденома простаты III-й стадии, хроническая задержка мочи, парадоксальная ишурия.
Эпицистостомия, как первый этап аденомэктомии. Обследование: РИР, УЗИ почек,
выделительная урография.
3. Острый простатит.
4. Один раз в 10 дней промывать трубку, 1 раз в месяц проводить смену трубки.
ТЕМА № 7.
ЭКСТРЕННАЯ УРОЛОГИЯ.
Цель: Знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, методы диагностики и
лечения почечной колики, ишурии, гематурии и анурии, травм мочеполовой системы.
Студенты должны знать:
1. Патогенез почечной колики.
2. Рентгенологические данные при затянувшейся почечной колике.
3. Последовательность мероприятий у больных с почечной коликой.
4. Особенность мероприятий при почечной колике у больных с единственной почкой.
5. Причины ишурии.
6.Последовательность мероприятий при рефлекторной ишурии.
7. Виды гематурии.
8. Заболевания, которые чаще всего проявляются безболевой тотальной гематурией.
9. Необходимый первоочередной диагностический прием при безболевой, тотальной
гематурии.
10. Виды анурии.
11. Цель инструментального исследования при анурии.
12. Тактику врача при преренальной и ренальной анурии.
13. Тактику врача при постренальной анурии.
14. Тактику врача при аренальной анурии.
15. Тактика врача при травмах мочеполовой системы.
Студенты должны уметь:
1. Дифференцировать почечную колику от заболевания других органов.
2. Провести неотложные манипуляции (новокаиновые блокады, катетеризацию мочевого
пузыря).
3. Оценить состояние мочевых путей на урограммах при почечной колике, на цистограмме
при ишурии, на ретроградной пиелографии при анурии.
4. Дифференцировать различные виды анурии.
5. Провести неотложные мероприятия при тотальной гематурии и при
различных видах анурии.
6. Провести неотложные мероприятия при различных травмах мочеполовой
системы.
Содержание занятия.
Почечная колика: Этиология и патогенез почечной колики. Роль окклюзии верхних
мочевых путей с последующими гемодинамическими нарушениями и экстравазацией мочи
в патогенезе почечной колики.
Симптоматология. Анализ мочи при колике. Роль УЗИ почек в диагностике почечной
колики. Диагностическое значение хромоцистоскопии. Роль рентгенологических методов
исследования почек в диагностике колики. Возможные осложнения (пиелонефрит,
гидронефротическая трансформация и т.д.). Дифференциальная диагностика с острыми
заболеваниями органов брюшной полости.
Лечебные мероприятия при почечной колике: тепло, спазмолитики, анальгетики, при
необходимости блокада по Лорин-Эпштейну, катетеризация мочеточников.
Острая задержка мочеиспускания: этиология и патогенез острой задержки
мочеиспускания. Причины, вызывающие ишурию. Клиническая симптоматология.
Дифференциальная диагностика с анурией. Оказание первой помощи в зависимости от
причин острой задержки мочеиспускания: катетеризация мочевого пузыря, пункция
мочевого пузыря, эпицистостомия, операция по устранению причины ишурии
уретролитотомия, аденомэктомия и др.
Виды гематурии: макрогематурия, микрогематурия, инициальная, терминальная,
тотальная. Определение источника гематурии в зависимости от ее вида. Тактика врача при
гематурии. Роль цистоскопии при тотальной макрогематурии.
Методы исследования для выяснения причин гематурии: трехстаканная проба, исследование
мочи до- и после физической нагрузки, УЗИ почек и мочевого пузыря, компьютерная
томография, почечная ангиография и др.
Анурия ее виды: аренальная, преренальная, ренальная, субренальная. Значение УЗИ
почек в распознавании вида анурии. Роль нарушения пуринового обмена в возникновении
субренальной анурии. Дифференциальная диагностика между ишурией и анурией.
Использование инструментальных и рентгенологических методов исследований в
распознавании вида анурии: обзорный снимок мочевых путей, катетеризация мочеточников,
ретроградная уретеропиелография. Показания к консервативным и оперативным методам
лечения.
Травма мочевого пузыря. Виды повреждений. Патогенез внебрюшинных и
внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. Комбинированная травма. Симптоматология
внебрюшинных и внутрибрюшинных разрывов. Диагностическое значение ретроградной
цистографии и «отсроченной» цистографии. Лечение внутрибрюшинных разрывов:
лапаротомия, ушивание раны мочевого пузыря, дренирование брюшной полости,
эпицистостомия у мужчин, у женщин - дренирование мочевого пузыря с помощью катетера,
проведенного по уретре. Роль положения Фовлера в ведении больных в послеоперационном
периоде. Патогенез внебрюшинных разрывов мочевого пузыря. Частое сочетание их с
травмой костей таза. Лечение больных с внебрюшинным разрывом: цистотомия, ушивание
разрыва, эпицистостомия. Дренирование клетчатки по Буяльскому, Мак-Уортеру или
Куприянову.
Травма уретры. Патогенез. Механизм травмы. Роль повреждения костей таза.
Симптоматология. Диагностика. Значение уретрографии. Лечение.
Показания к первичному шву уретры. Значение дренирования мочевого пузыря и
урогематомы. Последствия травм уретры. Оперативное лечение стриктуры уретры:
эндоскопическая уретротомия, операция Хольцова, Соловова.
Повреждения мошонки и ее органов. Открытые и закрытые повреждения мошонки.
Симптоматология. Роль УЗИ в диагностике повреждения яичка. Органосохраняющий
характер оперативного лечения и дренирования мошонки. Показания к удалению яичка.
Формирование мошонки при полном ее отрыве («скальпировании»)
Повреждения полового члена. Виды повреждений. Клиническая картина.
Симптоматология. Лечение. Органосохраняющий характер операций.
Травмы почки. Закрытые и открытые повреждения почки. Патогенез. Роль
гидравлического эффекта в повреждении почки. Классификация: ушибы, разрывы, отрыв
почки от ее ножки. Симптоматология. Двухфазный разрыв почки. Определение кровопотери
при макрогематурии по концентрации гемоглобина в моче и по степени альбуминурии.
Определение функционального состояния контрлатеральной почки. УЗИ, экскреторная
урография при травме почки. Показания к ангиографии почек: значительная гематурия,
наличие забрюшинной гематомы, сопутствующие повреждения других органов и систем,
отсутствие выделения R-контрастного вещества поврежденной почкой. Лечение. Показания
к оперативному лечению травмы почки: профузное кровотечение, большая забрюшинная
гематома или ее нарастание. Виды оперативного лечения: ушивание почечной паренхимы,
резекция почки, нефрэктомия. Повреждения мочеточника. Закрытые повреждения.
Повреждения мочеточника в акушерско-гинекологической практике. Симптоматология.
Диагностика. Профилактика повреждений при гинекологических операциях: знание до
операции состояния верхних мочевых путей, катетеризация мочеточников перед обширными
операциями.
Ситуационные задачи:
1.Больной вчера выполнена надвлагалищная ампутация матки. К вечеру обнаружилось, что
больная не мочится. О чем в первую очередь подумаете? Что сделаете?
2. Больной выполнена операция - холецистэктомия. К вечеру больная не мочится. Диагноз?
Ваша тактика?
3. В больницу привезли больного с подозрением на разрыв мочевого пузыря. Сделать
цистографию не представляется возможным из-за отсутствия контраста и поломки
рентгеновского аппарата. Диагностическая тактика?
4. Больной с полным разрывом задней уретры. Травма 3-е суток назад. У больного высокая
температура, припухлость и резкая болезненность промежности, мочится с трудом, над
лоном пальпируется мочевой пузырь. Какую операцию сделаете?
Ответы:
1. О постренальной анурии в результате перевязки мочеточников. Срочно провести
катетеризацию мочеточников и ретроградную пиелографию.
2. Острая послеоперационная задержка мочи. Катетеризация мочевого пузыря.
3. Провести пробу Зельдовича.
4. Эпицистостомия, дренирование затека через промежность.
ТЕМА№8.
ОПУХОЛЬ ПОЧКИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
Цель. Научить студентов принципам ведения больных с опухолями почек и мочевого
пузыря.
Студент должен знать:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Распространенность, этиологию и патогенез рака почки и мочевого пузыря.
Классификацию рака почки и мочевого пузыря.
Доброкачественные опухоли почки.
Симптоматику рака почки и мочевого пузыря.
Диагностику рака почки и мочевого пузыря.
Лечение рака почки и мочевого пузыря.
Студент должен уметь:
1. Правильно диагностировать рак почки и мочевого пузыря.
2. Дифференцировать рак почки и мочевого пузыря с другими заболеваниями.
3. Правильно назначить консервативное лечение при раке почки и мочевого пузыря.
4. Определить показания и противопоказания к оперативному лечению рака почки и
мочевого пузыря.
5. Ведение больного в послеоперационном периоде при рака почки и мочевого пузыря.
Содержание занятия.
Опухоли почек. Распространенность, этиология и патогенез. Патологическая анатомия
опухоли почечной паренхимы, опухоли почечной лоханки и мочеточника. Опухоли
почечной паренхимы - злокачественные, доброкачественные. Злокачественные опухоли
почечной паренхимы - рак почки (светлоклеточные, зернистоклеточный, саркомоподобный
и железистый). Опухоль Вильмса. Международная классификация по системе TNM.
Доброкачественные опухоли почки: ангиомиолипома, окоцитома, аденома,
мезенхимома.
Клиническая симптоматология рака почки. Ренальные (гематурия, боль, пальпируемое
образование) и экстраренальные (гипертермия, артериальная гипертензия, варикоцеле,
эритроцитоз, амилоидоз, энтеропатии) симптомы. Паранеопластические синдромы
(нефротический, костно-суставной, миопатический, синдром Штауффера). Гематогенное и
лимфогенное метастазирование при раке почки.
Диагностика опухоли почки. Роль УЗИ как скрининг-теста в распознавании объемных
заболеваний почки и метода диспансерного обследования населения. Диагностические
возможности обзорной и экскреторной урографии. Значение компьютерной томографии в
установлении диагноза и распространенности процесса. Комплексное вазографическое
исследование при опухоли почки и значимость полученной информации для выбора
оперативного доступа и планирования операции. Ангионефросцинтиграфия как метод
оценки функционального состояния пораженной раком и контрлатеральной почки.
Магнитно-резонансная томография в диагностике опухоли почки. Дифференциальная
диагностика
с
солитарной
кистой,
мультилакунарной
кистозной
нефромой,
ксантогранулематозным пиелонефритом, эхинококкозом. Особенности данных УЗИ,
компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии в дифференциальной
диагностике. Роль пункционной биопсии почки под ультразвуковым или компьютерным
мониторингом.
Лечение. Операция как единственный эффективный метод лечения. Виды оперативных
доступов при опухоли почки. Требования онкологии при раке почки. Виды операций:
радикальная
нефрэктомия
(предварительное
лигирование
почечных
сосудов,
экстрафасциальное удаление органа, регионарная и юкстарегионарная лимфаденэктомия),
органосохраняющие операции (резекция почки, энуклеация опухоли). Показания к
органосохраняющим операциям (двухсторонний рак, рак единственной почки, рак одной
почки и заболевание другой при наличии хронической почечной недостаточности). Лучевая
терапия при метастазах в забрюшинные лимфоузлы, при метастазах в кости. Химиотерапия
при метастазах в легкие. Роль иммунотерапии при раке почки. Эмболизация почечной
артерии как метод остановки кровотечения у неоперабельных больных. Диспансеризация
больных, оперированных по поводу рака почки.
Особенности диагностики и лечения больных раком почечной лоханки. Роль
экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, УЗИ в дифференциальной диагностике
рака почечной лоханки и рентгеннегативного конкремента. Значимость исследования осадка
мочи в дифференциальной диагностике рака почечной лоханки. Объем операции
(нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря в области устья мочеточника, регионарная
лимфаденэктомия). Диспансеризация больных, необходимость регулярных цистоскопии.
Опухоли мочевого пузыря. Распространенность. Этиология и патогенез. Профессиональные
опухоли мочевого пузыря. Эпителиальные новообразования мочевого пузыря.
Злокачественные: папиллярный переходноклеточный рак, плоскоклеточный рак,
аденокарцинома. Доброкачественные опухоли: папилломы, аденомы, эндометриозные
опухоли из соединительной, мышечной и других тканей: злокачественные - саркома;
доброкачественные - фиброма, гемангиома, лейомиома, нефрома. Симптомы.
Международная классификация по системе TNM.
Диагностика опухоли мочевого пузыря: УЗИ (трансабдоминальное, трансректальное,
эндовезикальное). Цистоскопия как первое и экстренное обследование при тотальной
безболевой гематурии, биопсия. Рентгенологические методы: обзорная и экскреторная
урография, цистография, полицистография, тазовая артерио- и венография. Роль
компьютерной томографии в определении распространенности процесса.
Лечение. ТУР мочевого пузыря при Т1-2 N0 МО. Значимость биопсии стенки мочевого
пузыря из зоны трансуретральной резекции для определения радикальности операции и
«ступенчатых» биопсий для определения степени риска рецидивирования рака мочевого
пузыря. Резекция мочевого пузыря с уретероцистостомией и без нее, эндовезикальная
резекция. Цистэктомия, показания к ней. Методы деривации мочи (создание
артифициального мочевого пузыря, пересадка мочеточников в непрерывный кишечник, в
изолированный сегмент кишки, на кожу, трансуретероанастомоз с односторонней
нефростомией, двухсторонняя нефро- и пиелостомия).
Место внутрипузырной химио- и иммунотерапии (БЦЖ) в лечении рака мочевого пузыря и
профилактике его рецидивов. Лучевая терапия при диспансеризации больных. Прогноз.
Ситуационные задачи:
1. Больная жалуется на периодические боли в правой поясничной области ноющего
характера, периодическую тошноту. Отмечает, что за шесть месяцев похудела на 1214 килограмм. Ваша тактика обследования?
2. У больной обнаружили во время УЗИ образование в верхнем полюсе левой почки с
васкуляризацией. На КТ обнаружили рак левой почки без метастазов. Какую
операцию выполните?
3. Больной 35-ти лет жалуется на частые позывы к мочеиспусканию, периодические
боли над лоном. Данных за хронический простатит нет. Анализы в норме. Ваша
тактика обследования?
4. У больного рак мочевого пузыря с вовлечением простаты, острая задержка мочи.
Какую операцию вы сделаете?
Ответы:
1. УЗИ почек, РИР, выделительную урографию, компьютерную томографию.
2. Нефроэктомию.
3. Выделительная урография, цистоскопия с биопсией стенки мочевого пузыря.
4. Эпицистостомию.
ТЕМА № 9.
ГИДРОНЕФРОЗ
СИСТЕМЫ.
И
АНОМАЛИИ
РАЗВИТИЯ
ОРГАНОВ
МОЧЕПОЛОВОЙ
Цель. Научить студентов правильно диагностировать и определять тактику лечения больных
с гидронефрозом и аномалией развития органов мочеполовой системы.
Студент должен знать:
1.
2.
3.
4.
5.
Этиологию и патогенез гидронефроза.
Диагностику гидронефроза.
Тактику лечения гидронефроза.
Этиологию и патогенез аномалий развития мочеполовой системы.
Тактику лечения аномалий развития мочеполовой системы.
Студент должен уметь:
1. Правильно диагностировать гидронефроз и аномалии развития мочеполовой системы.
2. Дифференцировать гидронефроз и аномалии развития мочеполовой системы с
другими заболеваниями.
3. Правильно назначить консервативное лечение при гидронефрозе и аномалиях
развития мочеполовой системы.
4. Определить показания и противопоказания к оперативному лечению при
гидронефрозе и аномалиях развития мочеполовой системы.
5. Ведение больного в послеоперационном периоде при гидронефрозе и аномалиях
развития мочеполовой системы.
Содержание занятия.
Этиология и патогенез гидронефроза. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента как
основная причина гидронефроза. Роль добавочных сосудов почки в развитии заболевания.
Первичный и вторичный гидронефроз. Симптомы и осложнения заболевания: боль,
пальпируемое образование, гематурия, пиелонефрит, нефролитиаз.
Диагностика. Рентгенологические методы обследования: экскреторная урография,
ретроградная уретеропиелография, ангиография. Ультразвуковое исследование почек в
сочетании с медикаментозной полиурией. Радиоизотопные методы исследования почек.
Дифференциальный диагноз с опухолью почки, нефроптозом и поликистозом, опухолью
органов брюшной полости.
Консервативное и оперативное лечение больных гидронефрозом: дилатация суженного
лоханочно-мочеточникового сегмента, транскутанные эндоскопические и традиционные
пластические операции при гидронефрозе.
Аномалии почек: методы диагностики — пальпация, функциональные пробы,
экскреторная урография, ангиография, ультразвуковое исследование, компьютерная
томография. Виды аномалий количества - аплазия, гипоплазия, третья добавочная почка,
удвоение почки с расщепленным и удвоенным мочеточником, аномалии положения дистопия гомолатеральная (тазовая, подвздошная, поясничная, грудная), дистопия
гетеролатеральная (со сращением, без сращения), аномалии взаимоотношения сращенных
почек — симметричные (подковообразные почки, галетообразные почки), аномалии
структуры - поликистозные почки, солитарные кисты (серозные, дермоидные, кровяные),
мультикистозные почки, аномалии структуры мозгового вещества — дилатация канальцев,
губчатая почка, мегакаликс, мегакаликоз, эктопия чашечки.
Аномалии мочеточников: ахалазия, уретероцеле, эктопии.
Аномалии мочевого пузыря. Методы диагностики: цистография, цистоскопия, осмотр.
Виды аномалий мочевого пузыря: экстрофия, дивертикулы, двойной мочевой пузырь, свищ
мочевого протока.
Аномалии мочеиспускательного канала у мужчин. Методы диагностики: уретрография,
уретроскопия, осмотр. Виды аномалий мочеиспускательного канала: атрезия уретры,
дивертикул уретры, удвоение уретры, парауретральные ходы, гипоспадия (головки полового
члена, мошоночная, промежностная, тотальная), эписпадия.
Аномалии органов мошонки. Методы диагностики: пальпация, осмотр, исследование
гормонального профиля. Виды аномалий органов мошонки: монорхизм, анорхизм,
крипторхизм, эктопия яичка.
Ситуационные задачи:
1. Больной жалуется на периодические ноющие боли в правой поясничной области. При
обследовании на УЗИ обнаружили гидронефротическую трансформацию правой
почки, камень 1,0х0,8см в лоханке, на выделительной урограмме имеется стеноз
пиелоуретрального сегмента, гиронефротическая трансформация правой почки,
камень лоханки правой почки. Какую операцию необходимо выполнить?
2. При обследовании больного во время диспансеризации вы пальпируете в животе
малоподвижное безболезненное образование с обеих сторон позвоночника. Больной
жалоб не предъявляет. Какую аномалию почки вы заподозрите? Какие методы
обследования назначите?
3. При обследовании больного во время диспансеризации вы пальпируете в положении
лежа и стоя на уровне II-III поясничных позвонков образование справа,
безболезненное при пальпации, подвижное. Какую аномалию расположения почки вы
заподозрите? Какие методы обследования назначите? С какими заболеваниями будете
дифференцировать?
4. При осмотре ребенка 6-ти лет вы обнаружили, что в правой половине мошонки яичко
не пальпируется, а пальпируется под кожей в правой паховой области. Какой диагноз?
Тактика лечения?
Ответы:
1.
Резекцию пиелоуретрального сегмента, пиелолитотомию с пиелопластикой.
2.
Подковообразную почку. Выделительную урографию, сцинтиграфию.
3.
Поясничную дистопию правой почки. Опухоль, нефроптоз.
4.
Эктопия правого яичка. Операция - орхопексия.
ТЕМА№ 10.
ТУБЕРУЛЕЗ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ.
Цель. Научить студентов правильно диагностировать и определять тактику лечения больных
туберкулезом мочеполовой системы.
Студент должен знать:
1. Этиологию и патогенез туберкулеза мочеполовой системы.
2. Диагностику туберкулеза мочеполовой системы
3. Тактику консервативного лечения туберкулеза мочеполовой системы.
4. Тактику оперативного лечения туберкулеза мочеполовой системы.
Студент должен уметь:
1. Правильно диагностировать туберкулез мочеполовой системы.
2. Дифференцировать туберкулез мочеполовой системы с другими заболеваниями.
3. Правильно назначить консервативное лечение туберкулеза мочеполовой системы.
4. Определить показания и противопоказания к оперативному лечению туберкулеза
мочеполовой системы.
5. Ведение больного в послеоперационном периоде при туберкулезе мочеполовой
системы.
Содержание занятия.
Туберкулез почек и мочевых путей (вторичный туберкулез). Этиология. Патогенез:
Туберкулез органов мочеполовой системы возникает в результате первичной или вторичной
гематогенной диссеминации возбудителя туберкулеза. Входные ворота и первичный очаг легкие. Патологическая анатомия: первоначальные очаговые образования туберкулеза
локализуются в коре почки, желтовато- белого цвета, разного размера, состоят из участков
казеозного некроза. Симптоматика туберкулеза почек и мочевых путей: ноющие боли в
поясничной области, в области мочевого пузыря, дизурия, симптомы хронической
интоксикации- слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, похудание.
Диагностика: клиническая, лабораторная (анализ мочи, бактериоскопия, использование
люминесцентной микроскопии, бактериологическая и биологическая диагностика, метод
флотации). Используемые среды для посева МТБ (среда Левенштейна, среда по ПрейсуШкольниковой, среда Фин и среда Аникина). Ультразвуковая и рентгенологическая
диагностика (клинико-рентгенологические формы туберкулеза почки), эндоскопическая
диагностика с биопсией мочевого пузыря, морфологическая диагностика.
Лечение: химиотерапевтическое и оперативное.
Виды операций: нефрэктомия, нефруретерэктомия, резекция почки, кавернэктомия,
кавернэктомия, пластические операции на мочеточнике (уретероуретеростомия,
интестинальная пластика, уретероцистостомия).
Туберкулез мочевого пузыря. Диагностика: лабораторная, эндоскопическая с биопсией
слизистой оболочки. Лечение: консервативное и оперативное (интестинальная пластика).
Профилактика.
Туберкулез половой системы: туберкулез придатка яичка, простаты, семенных
пузырьков. Пути проникновения и распространения инфекции, патологическая анатомия
идентична таковой при туберкулезе других органов. Диагностика: лабораторная и
морфологическая. Лечение: консервативное и оперативное - эпидидимэктомия.
Ситуационные задачи:
1. Больной жалуется на ноющую боль в левой поясничной области, общую слабость,
недомогание, повышенную температуру тела до 37,2-37,4С. Болеет около шести-семи
месяцев. В анализе мочи обнаружили: пиурию, гематурию, протеинурию. Какой
диагноз заподозрите? Какие методы обследования назначите?
2. Больной жалуется на частые мочеиспускания, жжения в области мочевого пузыря,
общую слабость, недомогание, повышенную температуру тела до 37,0-37,2С. Болеет
около 3-х месяцев. Какой диагноз заподозрите? Какие методы обследования
назначите?
3. Больной жалуется на неравномерные образования и уплотнения в области левого
яичка. Пять дней назад отметил резкие боли в области мошонки, отек ее левой
половины, повышение температуры тела. Какой диагноз заподозрите? Какие методы
обследования назначите?
Ответы:
1. Туберкулез левой почки. УЗИ почек, рентгенографию легких, выделительную
урографию, компьютерную томографию.
2. Туберкулез мочевого пузыря. Цистоскопию с биопсией пораженных участков
слизистой мочевого пузыря. Рентгенографию легких.
3. Туберкулез левого яичка. УЗИ мошонки. Рентгенографию легких. Анализ мочи,
спермы, секрета предстательной железы на микобактерии туберкулеза.
ТЕМА № 11.
ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Цель. Научить студентов правильно диагностировать и определять тактику лечения больных
острой и хронической почечной недостаточностью.
Студент должен знать:
1. Этиологию и патогенез острой и хронической почечной недостаточности.
2. Диагностику острой и хронической почечной недостаточности.
3.Тактику консервативного лечения острой и хронической почечной недостаточности.
4.Тактику оперативного лечения острой и хронической почечной недостаточности.
Студент должен уметь:
1. Правильно диагностировать острую и хроническую почечную недостаточность.
2. Дифференцировать острую и хроническую почечную недостаточность.
З.Правильно назначить консервативное лечение острой и хронической почечной
недостаточности.
4. Определить показания и противопоказания к оперативному лечению острой и
хронической почечной недостаточности.
5. Ведение больного в послеоперационном периоде при острой и хронической почечной
недостаточности.
Содержание занятия.
Острая почечная недостаточность - внезапное нарушение фильтрационной, экскреторной и
секреторной функции обеих почек или единственной почки вследствие патологического
воздействия на ее паренхиму различных экзогенных или эндогенных факторов. Причины:
отравления, септический аборт, эклампсия, переливание несовместимой крови, «ТУР»синдром, синдром длительного раздавливания, острая кровопотеря, острый нефрит. Стадии
острой почечной недостаточности: шок, олигоанурия, полиурия, выздоровление. Терапия:
дезинтоксикационная терапия, диуретики, витамины, гемодиализ. Контроль мочевины,
креатинина крови. Виды диализа: гемодиализ с гемосорбцией, гемодиализ с плазмаферезом,
перитонеальный диализ.
Хроническая
почечная
недостаточность
рассматривается
как
осложнение
прогрессирующих заболеваний обеих почек или единственной почки вследствие гибели
большого числа нефронов. Этиология: 1)Первичные поражения клубочкового аппарата
почек, 2) Первичные поражения канальцев, 3) Вторичные поражения канальцев хронический пиелонефрит. 4) Двусторонние аномалии почек и мочеточников, 5)
Хронический интерстициальный нефрит при передозировке фенацетина, 6) Обструктивные
заболевания верхних и нижних мочевых путей с присоединением хронического
пиелонефрита, 7) Системные коллагеновые заболевания, 8) Заболевания почек обменного
генеза.
Классификация по стадиям: латентная, компенсированная, интермитирующая, терминальная.
Симптоматика: быстрая утомляемость, снижение аппетита, диспепсия, головная боль, отеки
конечностей.
При хронической почечной недостаточности происходят изменения: в органах дыхания, в
сердечно-сосудистой системе, в желудочно- кишечном тракте, в костно-суставном аппарате,
в мочевой системе, в кроветворной системе, нервной системе.
В анализах крови — повышение креатинина, мочевины.
Консервативное лечение, перитонеальный диализ, хронический гемодиализ, показания и
противопоказания к трансплантации почки.
Ситуационные задачи:
1. Больной находится в отделении реанимации в тяжелом состоянии после отравления
грибами. Суточный диурез составляет не более 300мл. за сутки, несмотря на
инфузионную и дезинтоксикационную терапию с введением диуретиков. Какая
стадия ОГШ? Что порекомендуете?
2. Больной в срочном порядке доставлен из ЦРБ с диагнозом: МКБ. Камень верхней
трети правого мочеточника единственной правой почки. ОГШ. Ваша тактика?
3. Вы дежурный врач-уролог. К вам ночью по телефону обратился за консультацией
хирург отдаленной районной больницы. Он сообщил, что только сейчас закончил
оперировать больного, у которого вынужден был удалить единственную правую
почку по поводу ее травмы. Какая форма ОПН будет у больного и ваши
рекомендации.
Ответы:
1. Олигоанурическая стадия. Гемосорбцию и гемодиализ.
2. Срочная операция - уретеролитотомия, пиелонефростомия.
3. Аренальная форма. Вводить не более 500,0мл. жидкости, переводить больного в
центр диализа.
ТЕМА№12.
АМБУЛАТОРНАЯ УРОЛОГИЯ.
Цель. Обучить студентов целенаправленному сбору жалоб, анамнеза заболевания и
методики объективного исследования урологического больного в условия поликлиники.
Студенты должны знать:
1. Основные симптомы урологических заболеваний.
2. Методику сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни.
3. Методику внешнего осмотра больного.
4. Методику пальпации живота, почек, органов мошонки.
5. Методику проведения ректального исследования урологических больных.
6. Последовательность назначения дополнительных и специальных методов
исследования.
Студенты должны уметь:
1. Собрать жалобы и анамнез заболевания, а также анамнез жизни.
2. Оценить данные внешнего осмотра больного
3. Провести пальпацию живота, почек, мочевого пузыря и органов мошонки.
4. Провести перкуссию живота и мочевого пузыря.
5. Провести ректальное исследование урологического больного.
6. Составить план последовательности назначения дополнительных и специальных методов
исследования урологического больного с конкретным заболеванием.
Содержание занятия.
Жалобы - ноющая боль, приступообразная боль; расстройство мочеиспускания; повышение
температуры, озноб; характер мочи.
Анамнез - задержка мочи, поллакиурия, никтурия, недержание мочи.
Терминальная гематурия, почечная колика, отхождение камней или песка.
Наследственность, перенесенные операции и травмы, характер работы, географическое
место постоянного проживания.
Внешний осмотр - положение больного, его поведение, характерное положение руки на
поясничной области, асимметрия живота, выбухание живота над лоном. Асимметрия
поясничной области, сколиоз позвоночника, асимметрия мошонки, гиперемия кожи
мошонки, состояние наружного отверстия уретры.
Пальпация живота и почек в горизонтальном положении больного, в положении больного на
боку и в вертикальном положении. Давление в мочеточниковых точках.
Симптом Пастернацкого с обеих сторон. Пальпация и перкуссия над лоном до и после
мочеиспускания. Осмотр и пальпация органов мошонки, полового члена, уретры. Ректальное
исследования предстательной железы.