Электротермические осложнения в лапароскопической хирургии

В.И. Глухов, В.С. Корнилов, Д.А. Селин, Я.В. Пономаренко,
Т.Л. Шатохина, В.П. Визичканич.
Электротермические осложнения в лапароскопической
хирургии.
Октябрьская центральная районная больница. Межрайонное
хирургическое отделение. Кафедра общей и экспериментальной
физики Уссурийского государственного педагогического института.
Приморский край.
Ключевые слова: лапароскопическая хирургия, высокочастотный ток,
монополярная электрохирургия, спрей- коагуляция, фульгурация.
Применение электрохирургических инструментов, работающих в
монополярном режиме, является на сегодняшний день основным методом
электрохирургической диссекции и коагуляции. Несмотря на наличие
современного электрохирургического оборудования и разработанный
алгоритм по его применению частота электрохирургических осложнений
остается крайне высокой, а течение и последствия от них усугубляются
трудностями диагностики и отсроченностью их проявления у пациентов. По
данным А.Л. Марингоф, К.Э. Антюхина у 57,8% пациентов возникают легкие
контактные электротермические повреждения. Это, как правило, не приводит
к ухудшению состояния больного, удлинению послеоперационного периода
и хирургами зачастую, подобные осложнения даже не фиксируются в
протоколе операции. У 3% больных на экране монитора хирургами
фиксируется ёмкостной “пробой” высокочастотного тока и у 0,3% больных,
вследствие
этого,
возникают
незначительные
электротермические
повреждения тонкого кишечника. В 4,5% случаев легкие термические
повреждения прямо или косвенно являются причиной конверсий,
релапароскопий и релапаротомий [1]. В 0,1% случаев, по данным И.В.
Федорова, возникают тяжелые электротравмы с летальностью 25% [2].
Научных публикаций о тяжелых электротермических повреждениях
органов брюшной полости мало и поэтому анализ электрохирургических
осложнений при проведении лапароскопических операций приобретает
важное практическое значение.
Цель исследования: изучение возможных причин электротермического
поражения органов брюшной полости при эндовидеохирургических
операциях и определение путей профилактики подобных осложнений.
Электротермические повреждения внутренних органов возможны в
зоне эндоскопического обзора. Подобные повреждения в литературе
публикуются достаточно часто и основная их причина - дефекты
хирургической
техники,
квалификация
хирурга
и
исправность
инструментария. Данный вид повреждения легко предотвратить при
безупречной хирургической технике оперирования с соблюдением
гарантийных сроков эксплуатации инструментария.
1
Более сложна профилактика повреждений вне зоны эндоскопического
обзора, причинами которых могут быть: дефект изоляции электрода,
ёмкостный и прямой “пробой” электроэнергии.
Ёмкостный “пробой” электроэнергии возможен при использовании
всех стандартных электродов, чаще диаметром в 5 мм и, как правило,
возникает в режиме коагуляции (высокое напряжение) и меньше выражен
при резании тканей. Выделяемая энергия, характеризуемая ёмкостью,
пропорциональна длине троакара и обратно пропорциональна соотношению
диаметров инструмента Вероятность этого осложнения возрастает при
увеличении мощности, подаваемой на электрод от электрогенератора с
активизированным
электродом, но не соприкасающимся с тканями
(открытая цепь под нагрузкой). Не всегда безопасна и бесконтактная
фульгурация, спрей-коагуляция. Для получения электрической искры
требуется увеличение мощности до 100-120 Вт, что приводит к возрастанию
токов утечки. В результате могут возникать новые, альтернативные пути
движения тока, где сопротивление окажется меньшим. При этом происходит
выделение энергии в совершенно неожиданном месте. Сила тока в момент
пробоя достигает огромной величины и вызывает термическое повреждение
тканей на всем пути электрического разряда. Кроме ёмкостного пробоя, при
наличии даже незначительных, незаметных глазом дефектов изоляции
электрода, может произойти пробой инструмента с аномальными путями
движения электрического тока.
Использование цельнометаллических троакаров, теоретически, должно
полностью исключить электротермическое повреждение внутренних органов
брюшной полости, так как энергия должна безвредно рассеиваться через
ткани передней брюшной стенки, но это происходит не всегда.
Нами проанализировано более 1500 малоинвазивных оперативных
вмешательств. У 2 пациентов возникли тяжелые электротермические
повреждения трех органов брюшной полости вне зоны проведения операции.
Первая больная М. 63 лет оперирована по поводу желчнокаменной
болезни, хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. Ей
была проведена видеолапароскопическая холецистэктомия без технических
трудностей. Во время проведения фульгурации по поводу диффузного
кровотечения из ложа желчного пузыря на экране монитора кратковременно
возникли помехи, что было расценено как ёмкостный “пробой”, но при
ревизии зоны операции повреждений не выявлено. В раннем
послеоперационном периоде было обращено внимание на незначительную
примесь крови в назогастральном зонде. Через 12 часов после окончания
операции больная повторно оперирована. На операции выявлен термический
некроз малой кривизны желудка с перфорацией, разлитой гнойнофибринозный перитонит. Больной произведена резекция малой кривизны
желудка.
При эндоскопическом исследовании желудка в послеоперационном
периоде обнаружен язвенный дефект (термический ожог) по малой кривизне,
2
передней и задней стенке от кардиального отдела желудка до пилоруса
размерами 15 на 10 см. После назначения комплексного лечения наступила
эпителизация язвенного дефекта. Трудоспособность восстановлена
полностью.
Второй больной П. 35 лет проведена видеолапароскопическая резекция
левого яичника без технических сложностей. В раннем послеоперационном
периоде замечена макрогематурия. На 4 сутки произведена лапаротомия по
поводу разлитого перитонита, при которой выявлено термическое поражение
мочевого пузыря и сигмовидной кишки с перфорацией. Больной наложен
противоестественный двухствольный анус и эпицистостома. В последующем
пациентке проведена восстановительная операция. Трудоспособность
восстановлена.
Причиной данных повреждений считаем применение длительной
фульгурации и несоблюдения гарантийных сроков эксплуатации
инструментария при их макроскопической целостности. При бесконтактной
коагуляции электрическая цепь не замкнута и для получения искры требуется
большая мощность и даже при наличии микроскопического дефекта
изоляции, некачественном диэлектрическом покрытии на активном
электроде может произойти пробой, последствия которого в виде
оплавленной изоляции, и были обнаружены при тщательном визуальном
послеоперационном изучении электрода. При отсутствии тесного контакта
фиксатора троакара с передней брюшной стенкой и при дополнительном
высушивании тканей в месте этого контакта токами утечки резко возросло
сопротивление на контакте фиксатора с тканями передней брюшной стенки с
появлением аномальных путей движения электрического тока. Как уже
отмечалось, ток идёт по пути наименьшего сопротивления между
активизированным электродом хирурга и электродом пациента.
Предпочтительное направление включает насыщенные сосудами органы,
сами сосуды, различные протоки и кишечник. Такие структуры могут
увеличивать плотность энергии путём туннелирования тока. Таким образом,
вся энергия тока выделилась в области малой кривизны желудка, толстого
кишечника и мочевого пузыря.
Считаем, что для снижения вероятности электротермических
повреждений органов брюшной полости при лапароскопических операциях
необходимо соблюдать определенные правила:
1.
Электрод, особенно его изоляция, должен быть тщательно
осмотрен перед каждой операцией, работа инструментом с
поврежденной изоляцией не допустима. Необходимо строго
соблюдать
гарантийные
сроки
эксплуатации
инструментария с диэлектрическим покрытием.
2.
Недопустимо
существование
открытой
цепи
под
напряжением. Лишь при замкнутой цепи активизируют
электрод
хирурга.
Реже
использовать
режим
бесконтактной коагуляции, при осуществлении которого
3
происходит неконтролируемое увеличение сопротивления в
зоне обработки, что, в свою очередь, увеличивает
вероятность возникновения емкостного пробоя и нарушение
целостности диэлектрического покрытия.
3.
Необходимо
использовать
фиксаторы
для
всех
металлических инструментов с безупречной фиксацией
троакара к передней брюшной стенки.
Соблюдая эти меры, можно уменьшить вероятность осложнений, но их
эффективность, однако, ограничена, так как отказ изоляции и ёмкостной
эффект присущи в значительной степени самому характеру минимальноинвазивной
хирургии. Альтернативные методы - биполярная
электрохирургия, лазерная энергия, коагуляция с аргоном и гармоничный
скальпель могут уменьшить риск ожогов ткани, но эти методы весьма
ограничены из-за малого диапазона воздействия. Реальный путь снижения
электрохирургических осложнений при лапароскопических операциях –
изучение физики высокочастотной энергии в институте постдипломного
образования.
Литература:
1. А.Л. Марингоф, К.Э. Антюхин и др.// Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № I.
– с. 110-111.
2. И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцев. Эндоскопическая хирургия. - М.
4