Лечение болезни Грейвса

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА-БАЗЕДОВА
Кафедра эндокринологии БелМАПО
доцент Романовский А.А.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АТ к ТПО – антитела к тироидной пероксидазе
БГ – болезнь Грейвса
св.Т4 – свободный тироксин
св.Т3- свободный трийодтиронин
ТТГ – тиреотропный гормон
ЩЖ –щитовидная железа
TBII – антитела к рецептору тиротропина
TSAb - антитела к рецептору тиротропина (тироидстимулирующие антитела)
ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА
Основывается на:
 Клинической симптоматике тиротоксикоза
 Данных пальпации ЩЖ (оценка объема зоба, плотности, эластичности)
 УЗ-признаках (обязательно указать объем ЩЖ)
 Лабораторных критериях:
- уровень ТТГ снижен или супрессирован (необходимо использовать
наборы 3-го поколения);
- в целях рационального использования бюджетных средств
нецелесообразно на этапе верификации диагноза определение уровня
общих фракций Т4, Т3;
- уровень АТ к ТПО выше диагностического порога (обычно более, чем
в 1,5-2 раза)
- уровень антител к рецептору ТТГ (типа: TBII, TSAb)
выше
диагностического порога (обычно - в несколько раз)
- уровень холестерина снижен (косвенный признак).
- может быть лейкопения в общем анализе крови до начала
медикаментозной терапии (не является противопоказанием для
назначения тиростатиков)
-
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
общий анализ крови, мочи
глюкоза крови
ЭКГ
ТТГ крови (3-го поколения), АТ к ТПО
УЗИ щитовидной железы
б/хим.анализ (К, мочевина, холестерин, АСТ, АЛТ)
ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения БГ используется медикаментозная терапия тиростатиками,
радиойдтерапия, хирургическое лечение.
Медикаментозное лечение.
Длительяная медикаментозная терапия обычно применяется у больных с
объемом щитовидной железы не более 40 мл и не высокими уровнями
тироидстимулирующих антител.
Обучение больного – является чрезвычайно важным компонентом терапии.
Перед началом и в процессе терапии больной должен быть
информирован о важности длительного непрерывного наблюдения и
лечения. Перерывы в лечении, самовольная отмена тиростатиков приводят к
рецидивам, что существенно ухудшает прогноз заболевания. В процессе
наблюдения и лечения врач должен выявлять пациентов, которые нарушают
режим приема препаратов (чаще мужчины) и направлять таких больных на
консультацию в областной эндокринологический диспансер или
Республиканские специализированные учреждения для решения о
проведении радиойдтерапии или хирургического лечения.
ПЕРЕД НАЧАЛОМ ПРИЕМА ТИРОСТАТИКОВ НЕОБХОДИМО
ПРЕДУПРЕДИТЬ
БОЛЬНОГО
О
ВОЗМОЖНОСТИ
РАЗВИТИЯ
АГРАНУЛОЦИТОЗА!
(ПРИ
ВОЗНИКНОВЕНИИ
АНГИНЫ,
ПОВЫШЕНИИН ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА, ПОЯВЛЕНГИИ БОЛЕЙ В
ГОРЛЕ, НАЛЕТОВ И ЯЗВ НА ГЛОТОЧНЫХ МИНДАЛЛИНАХ ПАЦИЕНТ
ДОЛЖЕН НЕМЕДЛЕННО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ!)
Тиростатики.
Выделяют две группы тиростатиков: производные тиоурацила
(пропилтиоурацил, пропецил) и имидазола (мерказолил, тиамазол, тирозол,
метимазол).
Выбор группы тиростатиков может зависеть от предпочтений врача.
Преимущества назначения мерказолила – возможность приема
препарата 1 раз в день, низкая стоимость препарата, более быстрый
начальный эффект, меньшие дозы. Но для лечения БГ во время беременности
необходимо отдавать предпочтение пропилтиоурацилу.
Начальные (стартовые дозы) для взрослых
- для пропилтиоурацила – 300 мг/сут в 3 приема
- для мерказолила – 30 мг/сут в 2 приема
(дозу меркозолила 15 мг/сут. и менее можно назначать 1 раз в день –
утром, что более удобно для пациентов, т.к. они часто забывают принять
вечернюю дозу).
Начальные дозы для детей
- для пропилтиоурацила – 6-8 мг/кг/сут. в 3 приема
- для мерказолила – 0,5-0,8мг/кг веса/сут. в 1-2 приема
В течение первых 3-х месяцев лечения необходимо определять уровень
лейкоцитов в крови 1 раз в 10-14 дней, затем - 1 раз в месяц.
Через 2-3 недели обычно уменьшается симптоматика тиротоксикоза.
Через месяц после начала прима тиростатиков необходимо оценить
клинические проявления БГ и уровни св.Т4 и св.Т3 (уровень ТТГ изменяется
достаточно долго, поэтому не может в данном случае являться критерием
эффективности лечения). При нормализации уровня тироидных гормонов и
отсутствии клинических проявлений тиротоксикоза необходимо постепенно
снижать дозу: для мерказолила – на 5 мг/сут. каждые 7-10 дней; для
пропилтиоурацила – на 100 мг/сут. каждые 7-10 дней. Следует помнить, что
для достижения эутироза при применении мерказолила иногда необходимо 6
недель, а при применении пропилтиоурацила –12 недель.
При отсутствии положительной динамики через 1,5 – 2 месяца от начала
лечения необходимо направлять пациента в областной эндокринологический
диспансер или Республиканские специализированные учреждения для
решения вопроса о коррекции дозы тиростатиков или дальнейшей тактики
лечения.
Поддерживающие дозы тиростатиков:
- для мерказолила – 2,5 – 5 мг/сут.
- для пропилтиоурацила – 50 - 100 мг/сут.
Необходимо учитывать, что поддерживающие дозы не всегда постоянны и
могут меняться. При повышении уровня продукции тироидстимулирующих
антител БГ может декомпенсироваться, что диктует необходимость
увеличения суточной дозы тиростатиков.
Применение адьювантной терапии (или схема «блокируй и замещай»)
При снижении дозы мерказолила до 10 –15 мг/сут. дополнительно
назначается 50 мкг/сут левотироксина, затем дозу левотироксина можно
повысить до 75-100 мкг/сут.
Показанием для данного вида лечения является болезнь Грейвса,
сопровождающаяся небольшим объемом зоба (до 40 мл), отсутствие
рецидивов тиротоксикоза в анамнезе, отсутствие тяжелых осложнений
тиротоксикоза (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность) и БГ у
детей.
При данной терапии мерказолил блокирует продукцию собственных
тироидных гормонов, предотвращая тиротоксикоз и рецидивы БГ, a
левотироксин замещает дефицит тироидных гормонов, который постепенно
развивается на фоне достижения клинико-иммунологической компенсации и
приема таких доз тиростатиков. Данный вид лечения можно применять
только при достижении клинического эутироза и нормального уровня
тироидных гормонов в крови (св.Т4, св.Т3), в противном случае это приведет
к рецидиву тиротоксикоза.
Побочные эффекты тиростатиков
Побочные эффекты разделяют незначительные частые (в 1-5% случаев:
крапивница, уртикарная сыпь, артралгии, повышение температуры,
транзиторная лейкопения) и незначительные редкие (гастроинтестинальные
нарушения, изменения вкуса и запаха, артриты). Из серьезных негативных
проявлений особо необходимо отметить агранулоцитоз (0,2-0,5%), иногда
приводящий к летальным исходам. Очень редко встречается апластическая
анемия, тромбоцитопения, гепатит (при применении пропилтиоурацила),
холестатический гепатит (при применении мерказолила), васкулиты,
системные волчаночно-подобные синдромы, гипогликемия (из-за
антиинсулиновых антител), гипопротромбинемия.
Одним из наиболее частых серьезных негативных эффектов является
агранулоцитоз, который может появится в любые сроки лечения (чаще через 1-3 мес. Клинически проявляется температурой, ангиной, уровень
лейкоцитов периферической крови падает ниже 2500 мкл-1.
Лечение агранулоцитоза – отмена тиростатика, назначение
преднизолона в дозе 1,5-2 мг/кг/сут. для взрослых, антибиотиков. При этом
гранулоциты могут восстановиться через 10-14 дней. В дальнейшем
использование тиростатиков (как производных тиоурацила, так и имидазола)
запрещено. Эти пациенты могут зачастую оставаться в состоянии
тироктоксикоза,
поэтому
требуют
лечения
бета-блокаторами,
глюкокортикоидами, если радиойдтерапия не может быть применена в
короткие сроки. Пациенты с агранулоцитозом требуют лечения на областном
или республиканском уровне.
Общая продолжительность непрерывного лечения тиростатиками при
хорошей эффективности должна составлять не менее 2-х лет.
Критерии последующего риска развития рецидива БГ (после отмены
тиростатиков):
 молодой возраст
 мужской пол
 зоб более 40 мл в объеме
 гипоэхогенная и геперваскуляризированная железа на УЗИ
 высокий уровень антител к рецептору ТТГ(TBII 40 U/L, TSAb 300%)
 тяжесть тиротоксикоза в анамнезе
 сочетание с аутоиммуннной офтальмопатией
 курение
-блокаторы.
-блокаторы всегда используются в комплексной терапии
тиротоксикоза с первых дней лечения, что приводит к значительному
уменьшению гиперадрергических симптомов (тахикардия, тремор,
беспокойство, непереносимость тепла). Так же -блокаторы в некоторой
степени снижают уровень трийодтиронина (за счет ингибирования
экстратироидной конверсии тироксина в трийодтиронин).
Дозы: 80-240 мг/сут. (в 4 приема) пропроналола; 50 –200 мг/сут. (в 2
приема) атенолола или метопролола (необходимо отметить, что последние
теряют свою кардиоселективность уже
при среднетерапевтических
дозировках). Доза пропроналола для детей составляет 2,5-10 мг/кг/сут.
Лечение начинают с минимальных доз. Доза зависит от частоты сердечных
сокращений, уровня артериального давления. -блокаторы обычно хорошо
переносятся, но необходимо учитывать стандартные противопоказания к их
использованию (бронхиальная астма и др.).
Мониторинг лечения
- Уровень лейкоцитов периферической крови 1 раз в 10-14 дней (в
течение первых 3-х месяцев), затем - 1 раз в месяц
- динамика клинической симптоматики тиротоксикоза
- объем и плотность ЩЖ
- уровни св.Т4, св.Т3
- уровни АТ к ПТО
- антитела к рецепторам ТТГ (по завершению курса тиростатиков).
Критерии неэффективности медикаментозной терапии:
- высокие дозы тиростатиков в течение нескольких месяцев (более 2-х);
- увеличение объема и плотности щитовидной железы (как в результате
медикаментозного гипотироза, так и в результате повышения
выработки тироидстимулирующих антител.)
В данном случае на областном или республиканском уровне необходимо
решать вопрос:
- о проведении радиойдтерапии
- о хирургическом лечении.
РАДИОЙОДТЕРАПИЯ (ЛЕЧЕНИЕ РАДИОАКТИНЫМ ЙОДОМ)
Данный вид лечения регламентирован соответствующим
Приказом министерства здравоохранения
Для решения вопроса о проведении радиойдтерапии необходлима
консультация в Республиканском центре медицинской реабилитации и
бальнеолечения (г.Минск, ул. Макаенка 17).
Механизм действия радиоактивного йода (I131) основан на поглощении
его щитовидной железой против градиента концентрации и разрушающем
действии радиоактивного излучения. Радиус действия G-терапии составляет
2-2,2 мм поэтому прием радиоактивного йода не вызывает повреждения
окружающих щитовидную железу органов и тканей. В щитовидной железе
под действием I131 происходит разрушение фолликулярного эпителия и
замещение его соединительной тканью.
Радиойодтерапия может применяться как первый метод лечения
тиротоксикоза лицам старше 20 лет.
Назначение радиойодтерапии целесообразно на фоне компенсации БГ в
специализированных стационарах.
Основными показаниями для радиойодтерапии являются:
- тяжелые формы БГ и сопутствующие заболевания, препятствующие
хирургическому лечению;
- развитие агранулоцитоза при использовании тиростатиков
- отсутствие
клинико-гормональной компенсации после 2-х лет
медикаментозной терапии;
- частые рецидивы тиротоксикоза на фоне поддерживающей
тиростатической терапии;
- рецидивы БГ после хирургического лечения;
- отказ больного от операции и приема тиростатиков.
Относительные противопоказания:
БГ в детском, юношеском возрасте;
большие размеры зоба с симптомами сдавления органов шеи и
средостения;
наличие активной аутоиммунной офтальмопатии (лечение
радиойодом можно проводить только под прикрытием
иммуносупрессивных доз преднизолона после консультации на
республиканском уровне).
Абсолютные противопоказания:
беременность и лактация (беременность возможна не ранее,
чем через год после радиойодтерапии) (перед проведением
радиойод терапии обязателно проведение теста на беременность или
осмотр гинеколога);
Предложены различные критерии для расчета лечебной дозы
радиоактивного йода.
При большом объеме щитовидной железы необходимо применять
большие дозы радиойода, что может требовать нескольких курсов
радиойодтерапии. Как правило, признаки гипертироза после приема
радиоактивного йода обычно исчезают не ранее чем исчезают через 3-6
месяцев, поэтому в течение указанного времени целесообразен прием
тиростатиков (дозу должен подбирать эндокринолог).
За сорокалетний период не установлен онкогенный эффект лечебной
дозы йода 131 на щитовидную железу во всех странах мира.
ПРИМЕНЧАНИЕ: терапевтическое использование радиойода при
автономно функциональной автономии щитовидной железы
регламентировано инструкцией по применению, утвержденной в МЗ РБ
27.12.05г., регистрационный номер 122-1005
РАДИОЙОДТЕРАПИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АВТОНОМИИ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Авторы: профессор Данилова Л.И., В.В. Валуевич
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания:
1. Как второй этап после неудачи медикаментозного лечения (аллергия,
резистентность к тиростатикам, рецидивы
2. Большой зоб, когда при использовании тиростатиков труднее добиться
эутироза (хотя операция в данном случае сопряжена с некоторым риском)
3. Молодые люди (хотя риск радиойодтерапии и у них минимальный).
4. Женщины, планирующие в ближайшее время беременность и
волнующиеся о последствиях радиойодтерапии).
5. Наличие сопутствующего узлового зоба.
6. Трудности наблюдения за больным, получающим тиростатики.
7. Желание больного.
Противопоказания:
1. Декомпенсированный тиротоксикоз.
2. Инфаркт миокарда, инсульт.
3. Обострение тяжелых соматических болезней.
4. Активная аутоиммунная офтальмопатия
Предоперационная подготовка
Компенсация тиротоксикоза обязательна (важно для предупреждения
развития тиротоксического криза).
Послеоперационные осложнения (у опытных хирургов чрезвычайно
редки): послеоперационный гипопаратироз, гипотироз, парез возвратного
нерва. Возможны рецидивы тиротоксикоза.