Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов А и Е в

1
На правах рукописи
РАХИМОВ Содик Ганиевич
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНЫХ
ГЕПАТИТОВ А и Е В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ
КОЛЛЕКТИВАХ, ДИСЛОЦИРОВАННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ С
ВЫСОКОЙ АКТИВНОСТЬЮ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
14.00.30 – Эпидемиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Нижний Новгород
2005
2
Работа выполнена в Военно-медицинском институте Федеральной
службы безопасности Российской Федерации и ГУ «Нижегородский
научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии»
им. акад. И.Н. Блохиной МЗ Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор
Рахманов Рофаиль Салыхович
доктор медицинских наук
старший научный сотрудник
Быстрова Татьяна Николаевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
кандидат медицинских наук доцент
Огарков Павел Иванович
Ковалишена Ольга Васильевна
Ведущее учреждение - ГУ «Научно-исследовательский институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. Чумакова М.П. РАМН
Защита диссертации состоится « »_________2005 г. в ___ часов на
заседании диссертационного совета К 208.061.01 в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г. Н.
Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского 1/1)
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО « НижГМА»
МЗ РФ (г. Н. Новгород, ул. Медицинская, д.4).
Автореферат разослан ___ января 2005 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук доцент
А.В. Леонов
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Острые вирусные гепатиты (ОВГ) до настоящего времени представляют
собой актуальную и важную проблему инфекционной патологии, нанося
огромный ущерб здоровью населения и экономике всех стран мира. Среди
ОВГ особое место занимают гепатит А и Е. В последние годы в России и Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС РФ) серьезное внимание было
уделено изучению этих инфекционных заболеваний [П.И. Огарков, 2001,
2004]. Актуальны ГА и ГЕ для воинских коллективов Пограничной службы
Федеральной службы безопасности Российской Федерации, дислоцированных в Таджикистане (ПУ ФСБ РФ в РТ), где показатели заболеваемости ГА в
1992-2003 гг. были самыми высокими, превышая в 9 раз общероссийские, в
1,6 раз по ВС РФ и 6 раз по Республике Таджикистан (РТ).
Исследования, проведенные учеными России и Таджикистана [С.Н. Кузин, 1998; Г.К. Мироджев, 2001; Х.К. Камардинов, 2001; Ф.Х. Тишкова, 2003]
определили, что территория Республики Таджикистан относится к региону
эндемичному по гепатитам А, В, С, Д с наличием крупных вспышек ГЕ.
Вместе с тем, в литературе имеются лишь единичные сообщения о том,
что в эндемичных регионах, кроме водных вспышек ГЕ, имеет место спорадическая заболеваемость, которая на некоторых территориях составляет до
10,8% в общей структуре ОВГ [Mehta et al., 1985; Д.М. Ярашева, 2000].
Актуальной задачей является выработка адекватной тактики вакцинопрофилактики ГА в условиях современной эпидемической ситуации, что невозможно без углубленного изучения иммуноструктуры военнослужащих в
отношении ГА, позволяющей не только количественно охарактеризовать
группы восприимчивых лиц к этой инфекции, но и изучить истинную интенсивность распространения ГА среди различных групп населения или на отдельных территориях.
Отсутствие данных о закономерностях и особенностях эпидемического
процесса вирусных гепатитов А и Е среди воинских контингентов, дислоци-
4
рованных на эндемичной территории и определило необходимость проведения настоящей работы.
Ц е л ь р а б о т ы - изучение особенностей эпидемического процесса и
оптимизация санитарно-эпидемиологического надзора за гепатитами А и Е в
войсках ПУ ФСБ РФ, дислоцированных на эндемичной территории.
З а д а ч и и с с л е д о в а н и я:
1. Изучить особенности эпидемического процесса ГА и ГЕ среди военнослужащих, призванных для прохождения службы из России и Республики
Таджикистана.
2. Оценить этиологическую структуру ОВГ у больных с использованием
специфических методов лабораторной диагностики вирусных гепатитов А, В,
С, Д, Е.
3. Определить состояние гуморального иммунитета к ВГА и ВГЕ у военнослужащих в зависимости от периода пребывания в Таджикистане.
4. Оценить роль водного пути передачи ГА и ГЕ в особых условиях водоснабжения.
5. Разработать пути совершенствования санитарно-эпидемиологического
надзора при ГА и ГЕ в войсках и оценить их эффективность.
Н а у ч н а я н о в и з н а р а б о т ы:
1. Впервые выявлены особенности распространения ГА и ГЕ в войсках
ПУ ФСБ РФ, дислоцированных в Республике Таджикистан.
2. Изучены этиологическая структура ОВГ среди военнослужащих в Таджикистане с использованием специфических методов лабораторной диагностики вирусных гепатитов А, В, С, Д, Е.
3. Впервые дана оценка состоянию гуморального иммунитета к ВГА и
ВГЕ у здоровых военнослужащих в связи с различными сроками службы и
длительностью проживания в эндемичном районе.
4. Впервые в эндемичном регионе по ГА оценена эпидемиологическая
эффективность вакцинопрофилактики отечественной вакциной «Геп-А-инВак».
5
П р а к т и ч е с к а я з н а ч и м о с т ь р а б о т ы:
Результаты исследования расширяют представление о закономерностях распространения ГА и ГЕ в эндемичной зоне и могут использоваться
при проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий в
организованных воинских коллективах.
Результаты проведенных исследований служат основой для выработки
оптимальной тактики вакцинопрофилактики ГА при выборе контингента военнослужащих при направлении в регион с высокой эндемичностью
эпидпроцесса ГА и вакцинации по эпидемическим показаниям.
Расширен перечень санитарно-гигиенических мероприятий противоэпидемической направленности, позволяющий повысить эффективность профилактической работы при ГА и ГЕ в различных условиях материальнобытового обеспечения.
В н е д р е н и е р е з у л ь т а т о в р а б о т ы в п р а к т и к у:
Результаты работы использованы при разработке методических рекомендаций “Вирусные гепатиты: этиология, эпидемиология, серологическая
диагностика и профилактика” (утверждены начальником ПУ ФСБ РФ в РТ,
2004 г.);
внедрены в практику работы: соединений и частей, военного госпиталя,
ЦГСЭН ПУ ФСБ РФ в РТ (акт внедрения от 20.06.2004 г.); кафедры военной
гигиены и эпидемиологии ВМИ ФСБ РФ (акт внедрения от
28.12.2004 г.);
Таджикского
внедрения
НИИ
профилактической
медицины
(акт
от
25.12.2004 г.); кафедры эпидемиологии Таджикского госмединститута им.
Абу-али ибн Сино (акт внедрения от 20.12.2004 г.).
Апробация работы
По материалам работы опубликовано 4 статьи, в т.ч. в центральной печати; 4 статьи депонированы в Научном патентно-информационном центре
Министерство экономики и торговли Республики Таджикистан.
Основные положения диссертации доложены на научно-практических
конференциях: Совершенствование диагностики и лечения часто встречаю-
6
щихся заболеваний в Таджикистане (Душанбе, 2002), Вирусные гепатиты В,
С и Д – проблемы диагностики, лечения и профилактики (М., 2003), Ликвидация и элиминация инфекционных болезней – прогресс и проблемы (СПб.,
2003), Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения (Н. Новгород, 2004).
Диссертация апробирована 08.10.2004 г. на совместной конференции
кафедр военной гигиены и эпидемиологии ГУО «ВМИ ФСБ РФ», ГОУ ВПО
«НижГМА» МЗ РФ и ГУ «ННИИЭМ им. акад. И.Н. Блохиной» МЗ РФ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенности эпидемического процесса острых вирусных гепатитов с
фекально-оральным механизмом передачи обусловливают условия материально-бытового обеспечения частей, дислоцированных в различных районах
Таджикистана.
2. Санитарно-эпидемиологическое благополучие в эндемичных по ГА и
ГЕ
регионах
определяется
расширенным
перечнем
санитарно-
противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
Структура и объем диссертации
Диссертация общим объемом 116 с. состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, характеристика организации, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, состоящего из
работ 160 отечественных и 104 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована
14 рисунками и 5 таблицами.
ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В работе использовали эпидемиологические, серологические и медико статистические методы исследования.
Проведен ретроспективный анализ официально регистрируемой заболеваемости ОВГ за 12 лет (1992-2003 гг.) по данным статистических отчетов
воинских частей и ЦГСЭН ПУ ФСБ РФ в РТ как среди совокупного контингента военнослужащих, так и в отдельных возрастных группах.
7
С целью определения этиологической структуры ОВГ проведено исследование сывороток крови больных на основе маркёрной диагностики ГА, ГВ,
ГС, ГД, ГЕ методом ИФА. Исследования проводились с 2001 по 2003 г.г. в
разные сезоны года и эпидемические периоды. Всего обследовано 126 больных желтушной формой, госпитализированных в инфекционный стационар
военного госпиталя ПУ ФСБ РФ в РТ с диагнозом «вирусный гепатит». Забор
крови на исследование проводились в первые 6 дней после поступления
больного в стационар. В сыворотке крови больных определяли анти-ВГА
IgM, HBsAg, HBcorAg, анти-ВГС, сыворотке крови с наличием HBsAg определяли анти-ВГD методом ИФА. Для проведения ИФА исследования использованы тест-системы НПО «Вектор Бест» (Новосибирск), НПО «Диагностические системы» (Н. Новгород).
Для установления распространенности ГА и ГЕ, включая скрытопротекающих компонент эпидпроцесса и изучения иммуноструктуры в отношение
ВГА и ВГЕ здоровых военнослужащих, в 2001-2003 гг. исследовано 262 образца сыворотки крови на анти-ВГА IgG, анти-ВГА (суммарные) и анти-ВГЕ
IgG с использованием тест-системы НПО «Диагностические системы» (Н.
Новгород) и Bio Rad (Франция). Сыворотки крови были отобраны в межэпидемический для ВГА период.
Во всех сыворотках, которые содержали анти-ВГА, определяли их титр.
При интерпретации полученных результатов титры анти-ВГА 1/20 – 1/200
мМЕ/мл отнесены к низким, 1/200 – 1/2000 мМЕ/мл к средним, выше 1/2000
мМЕ/мл к высоким содержанием антител.
В 1996 – 2003 г.г. проведено 2381 микробиологическое исследование
проб питьевой воды из централизованных источников, 19 автономных скважин, 11 горных рек, 9 речных арыков и равнинных рек, 5 кягризов и кягризных арыков. Косвенным критерием вирусного загрязнения воды были факты
обнаружения коли-фагов. Также использовали метод сбора и концентрирования кишечных вирусов из воды с помощью водопроницаемых пакетов с сорбентом производства ИП и ВЭ (Москва).
8
Таблица 1
Объем и перечень проведенных исследований
№
п/п
1.
1.1
1.2
1.3
2.
2.1
2.2
2.3
2.4
3.
Перечень исследований
n=
Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ОВГ:
Месячные и годовые отчеты об инфекционных заболеваниях;
Карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания;
Истории болезни больных ОВГ
Лабораторные:
Определение этиологической структуры ОВГ методом ИФА;
Изучение гуморального иммунитета
к ВГА и ВГЕ у здоровых военнослужащих методом ИФА;
Микробиологические исследования
воды;
Оценка контаминации воды ВГВА
методами ИФА и ПЦР
Анализ вакцинопрофилактики
Итого:
4319
Кол-во
пара
метров
10
Кол-во
исследований
15201
2028
2
4056
2136
5
10680
155
2829
3
17
465
15752
126
6
560
262
3
786
2381
6
14286
60
126
2
1
120
126
7274
28
31079
Полученные фракции подвергали исследованию на ВГА методом ИФА
тест-системами НПО «Вектор-Бест» (Новосибирск) и методом ПЦР с тестсистемой «Ампли Сенс ВГА».
Эпидемиологическую эффективность оценивалась по заболеваемости
манифестными формами ГА в течение 2-х лет в двух равных воинских коллективах, где вводили препарат (опытной) и не вакцинировали (контрольная)
группах, не отличающихся по условиям материально-бытового обеспечения.
Для вакцинации использована отечественная вакцина «Геп-А-ин-Вак» (Новосибирск). Рассчитывали коэффициент эпидемиологической эффективности
(Кэ).
9
Анализ эпидемиологических данных и статистическая обработка материалов методами вариационной статистики проводились на персональном
компьютере типа Intel Pentium-4 c помощью стандартных и прикладных
статистических программ, путем вычисления средних значений и их ошибок, определения статистической значимости различий по t– критерию Стьюдента [Дегтярев А.А., 1981].
Объем проведенных исследований представлен в табл. 1
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
При проведении ретроспективного анализа заболеваемости ОВГ с 1992
г. по 2003 г. выявлено два периода: с высоким уровнем (1992-1997 г.г. -10,617,0‰), превышающим в 1,8 раза среднемноголетний уровень, и с низким
уровнем - с 1998 г., когда начался выраженный спад заболеваемости (темп
снижения 7,5% в год); минимальный показатель был в 2003 г. – в 5,5 раз ниже среднемноголетнего уровня за 12 лет. Снижение уровня заболеваемости
ОВГ в 1998 году, по всей вероятности, могло быть связано с формированием
коллективного иммунитета среди отдельных групп военнослужащих после
очередного эпидемического подъема. Отмечено, рост заболеваемости ОВГ
(1992-1998 гг.) то он был обусловлен с боевыми действиями, которые происходили на таджикско-афганской границе (рис. 1).
%о
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
ПУ ФСБ РФ в РТ - R2 = 0,6016
ПУ ФСБ РФ в РТ
ВС РФ - R2 = 0,6328
ВС РФ
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
годы
Рис. 1. Показатели заболеваемости ОВГ в ПУ ФСБ РФ в РТ и в ВС РФ
в 1992-2003 г.г., ‰
10
Среднемноголетний уровень заболеваемости в ПУ ФСБ РФ в РТ превышал таковой среди населения РТ в 5,0 раз, а по ВС РФ в 2,8 раза.
В структуре заболеваемости доля круглогодичной составила 14,3%, сезонной – 62,4%, вспышечной – 23,3%.
Удельный вес сезонной заболеваемости военнослужащих в 4,4 раза превышал круглогодичную, а в период вспышки в 1997-1998 гг. - в 7,0 раз.
Анализ типовой годовой динамики заболеваемости показал, что начало
регистрации ГА среди военнослужащих происходило в июле-августе; максимальный уровень регистрировался в августе-январе с пиком в октябреноябре, минимальный – в марте-июне. По ВС РФ заболеваемость ОВГ имеет
осенне-зимнюю сезонность. Заболеваемость ОВГ у военнослужащих по контракту, прибывающих из различных регионов России в РТ, была 1,8 раз выше, чем у военнослужащих по контракту, призванных из РТ и в 3,8 раз выше,
чем у военнослужащих по призыву. Достоверных различий в уровне заболеваемости ОВГ у военнослужащих, прибывших из Европейской и Азиатской
частей России, не установлено.
Ведущим фактором риска заражения ОВГ было употребление воды из
арыков, горных рек, кягризов и равнинных рек, протекающих между Таджикистаном и Афганистаном (до 65% военнослужащих указывали на употребление воды из случайных водоисточников).
Завершением первого периода была вспышка, возникшая в 1997-1998
г.г., которая выявила ряд характерных особенностей: неравномерное территориальное распределение (уровень заболеваемости в частях, дислоцированных в Хатлонской и Горно-Бадахшанской автономных областях РТ превышал в 8,0-10,0 раз показатели заболеваемости в частях Душанбинского гарнизона); подъем заболеваемости в эти годы был внеурочным, значительным
и имел «взрывообразный» характер (раннее начало со второй пятидневки
июля, еженедельно число больных в августе и сентябре, по сравнению с
июлем, увеличивалось в 6-8 раз). Число случаев ОВГ, зарегистрированных в
ноябре-декабре 1997 г., было наибольшим и превышало число заболевших в
11
июле в 13 раз, в последующие месяцы было отмечено их отчетливое уменьшение (рис. 2).
%о
МО РФ - R2 = 0,2095
70
ПУ ФСБ РФ в РТ - R2 = 0,2191
60
50
Части МО РФ
40
30
20
10
ПУ ФСБ РФ в РТ
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
годы
Рис. 2. Показатели заболеваемости ОВГ в ПУ ФСБ РФ в РТ и частях МО
РФ, дислоцированных в РТ. в 1992 - 2003 г.г., ‰
Сравнительный анализ заболеваемости показал, что на этот период аналогичная картина наблюдалась и в воинских частях МО РФ, дислоцированных в РТ, основную массу которых составлял личный состав 201 мотострелковой дивизии.
Обращали на себя внимание факты низкой очаговости (индекс очаговости=1,0) в семьях военнослужащих, больных ГА, высокая частота развития
тяжелых фульминантных форм болезни среди беременных женщин (летальность среди них составляла до 33,0%).
Анализ природных факторов весенне-летнего периода 1997 г. выявил,
что они характеризовались обильными атмосферными осадками, появлением
селевых потоков, наводнениями, что обусловило высокий уровень стояния
грунтовых вод, загрязнение подземных водоисточников хозяйственнобытовыми стоками. Результаты бактериологических исследований водопроводной воды убедительно подтвердили это. Сопоставление эпидемической
ситуации по гепатитам с особенностями природных факторов позволило
прийти к выводу, что имела место вспышка либо ГЕ, либо микст ГА+ГЕ.
12
При изучении этиологической структуры ОВГ установлено, что удельный вес манифестных (желтушных) форм изолированных гепатитов ГА, ГВ,
ГС, ГЕ – инфекций суммарно составлял 86,5%. На долю ГА в структуре ОВГ
приходилось 48,7±4,6%, что было значительно ниже значений официально
регистрируемой заболеваемости по ПУ ФСБ РФ в РТ.
Удельный вес ГВ по результатам лабораторной диагностики составлял
17,9±3,5%, а по документам учета и отчетности за 2001-2003 гг. – 19,2±3,2%.
Доля ГС составляла 14,5±3,3%. Официальная регистрация этой этиологической формы не проводилась.
Доля ГЕ в условиях спорадической заболеваемости ОВГ была невысокой. Как моноинфекция ГЕ регистрировался в 12,0±3,0%, однако суммарная
инфицированность вирусом ГЕ с учетом гепатитов смешанной этиологии составила 18,8±3,6%.
Доля гепатитов неустановленной этиологии составляла 7,1±2,3%. Это
свидетельствовало о возможной циркуляции возбудителей других гепатотропных инфекций в данном регионе.
Сравнивая полученные результаты исследования этиологической структуры среди военнослужащих ПУ ФСБ РФ в РТ, с данными, полученными
среди гражданского населения РТ, можно заключить, что особенности военной службы способствуют более интенсивному заражению военнослужащих
энтеральными гепатитами.
Значительный процент выявления ГЕ по сравнению с показателями
населения РТ (превышение в 9,0 раз) свидетельствовал о том, что возраст
военнослужащих 18-35 лет является для этого гепатита фактором риска, что,
в свою очередь подтверждается литературными данными. Равные доли ГЕ у
военнослужащих, призванных из РТ, и прибывших из РФ указывали на одинаковую восприимчивость этих категорий военнослужащих.
13
В возрастной группе 18-20 лет обнаружение маркеров ГА и ГЕ составило 75% от всех ОВГ. В структуре ОВГ группой риска для ГЕ явились группы
18-20 лет и старше 41 года, составив 23,5% и 42,9% соответственно.
Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, составили
82,5% от числа заболевших ГА, причем основную долю этой категории составляли военнослужащие, прибывшие из РФ. Это объясняется тем, что циркуляция вируса ГА в РТ намного интенсивнее, чем в России. Кроме того, у
большинства этих военнослужащих титр антител к ВГА был низким, либо
антитела вообще отсутствовали. Встреча этих военнослужащих с ВГА в первые дни пребывания в РТ приводила к развитию клинически выраженных
форм заболевания (рис. 3).
При сравнении этиологической структуры ОВГ, охарактеризованной по
результатам специфической диагностики гепатитов А, В, С, Е и данными
официальной регистрации установлено, что последние не отражали истинной
структуры заболеваемости (рис. 4).
100 %
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ГА
Прибывщие из РФ
ГВ
ГС
ГЕ
Призванные из РТ
Рис. 3. Распределение военнослужащих, призванных на службу из РФ и
РТ, среди больных ОВГ различной этиологии, %.
Совпадение диагнозов клинического и установленного на основе определения специфических маркеров ГА (анти-ВГА IgM), ГВ (HBsAg, антиHBcor IgM), ГС (анти-ВГС), ГЕ (анти-ВГЕ IgM) методом ИФА в разные годы
14
колебались от 38,9% до 65,4%, что отражало разное качество диагностики
ОВГ в конкретном коллективе.
100%
ГВ
ГЕ
90%
ГВ
ГЕ
ГС
80%
ГВ
ГЕ
ГС
70%
60%
ГА
ГВ
ГВ
50%
ГС
ГВ
40%
30%
ГА
ГА
ГА
ГА
ГА
20%
10%
0%
2001
I
II
2002
I
II
2003
I
II
годы
Рис. 4. Этиологическая структура ОВГ по данным официальной регистрации (II) и результатам специфической диагностики (I).
Особое внимание привлекла возможность выявления микст-инфекции
(ГА+ГЕ; ГВ+ГЕ), доля которых среди заболевших ОВГ колебалась в разные
годы от 2,4 до 7,4%. Острый ГЕ развивался на фоне HBsAg – носительства в
5,3%, а в сочетании с ГА в 7,1%.
При обследовании здоровых военнослужащих в годы низкой заболеваемости установлено, что 86,6% из них имели специфические антитела к ВГА
(анти-ВГА) в сыворотке крови, причем, более чем у 90% титр антител был
500 мМЕ/мл и выше.
Установлено, что у военнослужащих после 3-х месячного срока пребывания в РТ, анти-ВГА обнаруживались реже, чем у призванных из РТ, составляя разницу 14%. С увеличением срока (через 2 года) пребывания на
данной территории этот показатель приблизился к показателям у военнослужащих, призванных из РТ, т.е. происходило их активное проэпидемичивание
(табл. 2).
15
Как показывает количественное определение антител к ВГА у военнослужащих всех категорий в 80,0% случаев формировался стойкий иммунитет
по отношению к ВГА. Вместе с тем, оставалось до 20,0% восприимчивых к
этой инфекции лиц.
Таблица 2
Частота обнаружения анти-ВГА (суммарные) и анти-ВГЕ IgG у
военнослужащих ПУ ФСБ РФ в РТ
№
Контингент обК-во
Из них выявлено
Из них выявлено
п/п следуемых военобсл.
анти-ВГА (суманти-ВГЕ IgG
нослужащих
лиц
марные)
абс.
%
абс.
%
M±m
M±m
1. Военнослужащие
по призыву
33
32
97,0±3,0
17
51,5±8,7
2. Военнослужащие
по контракту,
229
195
85,2±2,3
83
36,2±3,2
из них:
Призванные из
РТ;
93
83
89,2±3,2
52
55,9±5,1
Прибывшие из
РФ,
136
112
82,4±3,3
31
22,8±3,6
в т. ч. со сроками
пребывания в РТ:
в течение 3-х ме44
34
77,3±6,3
6
13,6±5,2
сяцев;
2 года и более.
92
78
84,8±3,7
25
27,2±4,6
Все категории военнослужащих
262
227
86,6±2,1
100
38,2±3,0
Изучение иммуноструктуры военнослужащих к ВГЕ показало совершенно другую картину. Самые высокие показатели частоты обнаружения анти-ВГЕ IgG выявлены у военнослужащих по призыву, призванных из РТ:
каждый второй военнослужащий этой категории имел антитела к ВГЕ. У военнослужащих по контракту этот показатель был ниже, составляя 36,2±3,2%,
т.е.только каждый третий военнослужащий был иммунным. Частота обнаружения анти-ВГЕ IgG у военнослужащих, призванных из РФ, была в 2,5 раза ниже, чем у военнослужащих, призванных из РТ. По мере увеличения сро-
16
ка пребывания в РТ частота обнаружения анти-ВГЕ IgG увеличивалась. Так,
если после 3-х месячного пребывания антитела к ВГЕ обнаруживались у
13,6±5,2%, то спустя 2 года это величина увеличивалась в 2 раза, достигая
27,2±4,6%.
Установлена достоверная разница в частоте обнаружения анти-ВГЕ у
военнослужащих, проходящих военную службу на разных территориях РТ.
Анти-ВГЕ IgG у военнослужащих, проходящих военную службу в частях,
дислоцированных в Хатлонской области, обнаруживались в 1,8 раза чаще,
чем у военнослужащих, проходящих военную службу в Душанбинском гарнизоне (45,0±4,7% и 25,7±5,2% соответственно; р<0,01), что имело четкую
связь с характером водоснабжения и качеством питьевой воды.
Если при определении этиологической структуры ОВГ различий в выявлении клинически выраженных ГЕ у военнослужащих по территориям не
удалось установить, то при изучении иммуноструктуры выявлены территории риска скрытопротекающего эпидпроцесса ГЕ.
Несмотря на наличие достоверных различий в частоте обнаружения анти-ВГЕ IgG у военнослужащих по срокам пребывания в РТ, все категории
военнослужащих можно отнести к группам риска по отношению к ГЕ.
В целом полученные результаты по исследованию гуморального иммунитета свидетельствовали о необходимости контроля за специфическим популяционным иммунитетом в системе эпидемиологического надзора за ГА и
ГЕ, что позволит оценить истинную распространенность инфекции, прогнозировать уровень заболеваемости, выявлять группы военнослужащих, наиболее подверженных риску заражения, оценить степень защищенности военнослужащих от ГА, определять правильную стратегию и тактику вакцинопрофилактики на конкретной территории и в отдельно взятом коллективе.
При изучении состояния водоснабжения воинских коллективов ПУ ФСБ
РФ в РТ установлено, что 15% пограничных застав и пограничных постов
использовали воду из кягризов и кягризных арыков, 30% из автономных под-
17
земных источников, 20% из горных рек и 35% из равнинных рек и вытекающих из них арыков.
Для оценки качества воды различных источников водоснабжения воинских частей были проведены микробиологические исследования проб воды.
Полученные данные свидетельствовали о том, что чаще всего не гарантировалась безопасность в эпидемическом отношении воды речных арыков,
равнинных рек и кягризов.
При обследовании 7 водоисточников в РТ по их течению установлено,
что загрязнение воды горных рек происходило в черте населенных пунктов, о
чем свидетельствовало увеличение числа нестандартных проб, отобранных в
расположении пограничных подразделений. Загрязнение воды кягризов,
кроме населенных пунктов, происходило и в местах водопоя отар и скота.
Установлена прямая корреляционная связь между заболеваемостью ОВГ
и качеством питьевой воды: в частях Душанбинского гарнизона, где осуществлялась централизованное водоснабжение, уровень заболеваемости был
в 4-5 раз ниже, чем воинских частях, дислоцирующихся на границе с Афганистаном.
В ряде проб воды из арыков, равнинных рек и кягризов, а также из систем централизованного водоснабжения и из автономных подземных скважин установлено присутствие коли-фагов, свидетельствующих о фекальном
(возможном вирусном) загрязнении воды. Они обнаруживались в летний период в июне-июле месяцах. Более высокий процент их обнаружения был в
пробах из водоисточников воинских подразделений, где заболеваемость ОВГ
была в 2-3 раза выше (табл. 3).
С целью снижения заболеваемости ОВГ оптимизировали санитарноэпидемиологический надзор следующими группами мероприятий: санитарно-противоэпидемические, организационные, мероприятия по мониторингу
здоровья и среди обитания военнослужащих, а также специфическая профилактика ГА.
18
Таблица 3
Показатели выявления коли-фагов и Аг ВГА в пробах воды из различных
водоисточников в 2001-2003 г.г.
№
п/
п
Наименование
водоисточника
1. Централизов. поверхностный
2. Автономный
подземный
3. Равнинные реки
и арыки
Кягризы и
4. кягризные арыки
Всего:
Коли-фаги
К-во С пол. рез-том
иссл. Абс.
%
M±m
Аг ВГА
К-во
С пол. рез-том
иссл.
Абс.
%
M±m
8
-
-
5
-
-
76
54
3
3
3,9±2,2
5,6±3,1
5
8
-
-
10
148
1
7
10,0±9,5
4,7±1,7
2
20
-
-
Санитарно-профилактические мероприятия включали проведение очистки, дезинфекции и промывки отводящих сетей кягризов, водопроводных
распределительных сетей автономных водоисточников. Было внедрено использование хлорных патронов для обеззараживания воды в резервуарах. Для
пограничных нарядов в жаркие периоды года выдавались дополнительные
ёмкости для кипяченой воды. Были организованы пункты для кипячения воды.
Мероприятия организационного характера заключались в подготовке и
направлении в войска распоряжения начальника ПУ ФСБ РФ в РТ, начальника медицинской службы объединения “О недопущении возникновения и распространения вирусных гепатитов и брюшного тифа среди военнослужащих,
членов их семей и гражданского персонала”, была развернута широкая пропаганда с использованием печатных изданий, проведением лекций и бесед
среди личного состава.
Мероприятия по мониторингу здоровья и среды обитания военнослужащих включали: расширение микробиологических методов контроля за качеством воды определением коли-фагов, внедрение в практику работы метода
19
сбора и концентрирования вируса ГА из воды с помощью водопроницаемых
пакетов с сорбентом, эпидемиологическое расследование каждого случая ГА
и ГЕ.
Мероприятием, направленным на формирование невосприимчивости
людей к ВГА, было проведение вакцинации военнослужащих, относящихся к
группе риска. Полученные данные свидетельствовали о высокой эпидемиологической эффективности вакцинации в первые дни от момента пребывания
на эндемичную территорию. В группе контроля заболеваемость составила
12,7‰, а в опытной группе – 0,4‰. Коэффициент эпидемиологической эффективности в опытной группе составил –97,0%.
Таким образом, мероприятия по оптимизации санитарно- эпидемиологического надзора в ПУ ФСБ РФ в РТ показали свою эффективность, что может
служить основой для дальнейшего совершенствования мероприятий профилактической и противоэпидемической направленности.
Выводы:
1. Ведущей нозологической формой ОВГ, регистрируемых в воинских
частях Пограничного управления ФСБ РФ в Республике Таджикистан с 1992
по 2003 г.г., являлся ГА, его доля в структуре заболеваемости достигала
87,8%. Из числа заболевших до 54,0% составили военнослужащие по контракту, прибывшие из России в РТ.
2. На основе многолетнего ретроспективного анализа (1992-2003 г.г.)
установлены особенности течения эпидемического процесса при ГА на территории с высоким уровнем заболеваемости:
тенденция к снижению с абсолютным снижением 0,7‰ и темпом снижения 7,5 % в год;
выявлены периоды с высоким (1992 – 1997 г.г.) и низким (1998-2003
г.г.) уровнями заболеваемости, соответственно 14,3±1,0‰ и 4,7±0,6‰;
доля ГА в период с высоким и низким уровнем заболеваемости составляла 87,8% и 65,1%; доля ГВ, соответственно, 12,2% и 34,9%;
20
доля сезонной заболеваемости составила 62,4%, вспышечной – 23,3%,
круглогодичной – 14,3%;
летне-зимняя сезонность заболеваемости.
3. На территории Республики Таджикистан, наряду с циркуляцией вируса
ГА, циркулирует вирус ГЕ, о чем свидетельствует обнаружение у
18,8±3,6% больных маркеров этой инфекции и случаи регистрации характерных для него вспышек: взрывообразный характер, территориальная неравномерность, более ранее начало сезонного подъема (на 3 недели), регистрация
максимального уровня в октябре (против ноября-декабря в предыдущие годы), фульминантные формы течения среди беременных женщин с летальностью до 33,0%.
4. В этиологической структуре ОВГ с использование ИФА установлены
доли моноинфекции: ГА – 48,7±4,5%; ГЕ - 12,0±3,0% как моноинфекция, с
учетом микст-инфекции – 18,8±3,6%; ГВ – 17,9±3,5%; ГС – 14,5±3,3%;
микст-гепатитов: ГА+ГЕ – 5,1±2,0%; ГВ+ГЕ – 1,7±0,7%. Удельный вес ГА
среди военнослужащих, призванных из РФ, составил – 74,0%.
5. При определении уровня анти-ВГА у лиц, призванных из России, со
сроками пребывания в РТ от 3-х мес. до 2-х лет у 77,3±6,3% - 84,8±3,7%, а у
призванных из РТ у 97,0±3,0% и 89,1±3,2% (по призыву и по контракту)
установлен титр 500 мМЕ/мл и более, что свидетельствовало о высокой защищенности этих военнослужащих..
6. В воинских частях, дислоцированных на границе с Афганистаном,
уровень заболеваемости ОВГ был в 9,0 раз выше, чем в частях Душанбинского гарнизона. Доля нестандартных проб питьевой воды в 1,7 раза была выше;
в основных источниках (кягризы и равнинные реки) обнаруживались колифаги в 10,0-5,6% проб. Это свидетельствовало о ведущем водном пути передачи ОВГ. В период низкого уровня заболеваемости ОВГ АгВГА в воде не
обнаружен.
7. Мероприятия по оптимизации санитарно-эпидемиологического
надзора при ГА и ГЕ на эндемичной территории проявляется в снижении за-
21
болеваемости в 5,0 раз в 2001-2003 г.г. по сравнению с базисным периодом
(1992-1997 гг.). Вакцинация вакциной «Геп-А-ин-Вак» военнослужащих из
РФ, проведенная в первые 2-3 дня по прибытию, снижает восприимчивость к
ВГА до 97,0%.
Практические рекомендации
1. Для организации противоэпидемических мероприятий в очагах ОВГ
целесообразно проводить этиологическую диагностику с определением специфических маркеров инфекции.
2. Проводить оценку анти-ВГА у военнослужащих, направляемых для
прохождения службы в РТ. С учетом этих результатов разработать алгоритм
специфической профилактики ГА.
3. В перечень исследований по мониторингу за качеством питьевой воды внедрить метод концентрации ВГА в больших объемах, с дальнейшим
определением АгВГА.
4. При дислокации на территориях с высоким уровнем заболеваемости
ГА и ГЕ расширить перечень профилактических мероприятий, направленных
на все звенья эпидемического процесса.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Рахимов С.Г., Фандеев В.А., Кокулов Т.К.и др. Многолетняя и годовая динамика заболеваемости вирусным гепатитом А в организованных коллективах взрослых // Совершенствование диагностики и лечения часто
встречающихся заболеваний в Таджикистане: Мат. науч.-практич. конф. Душанбе, 2002 – С. 95-96
2. Быстрова Т.Н., Рахимов С.Г., Бурков А.Н.и др. Этиологическая характеристика острых вирусных гепатитов на территории с высоким риском
инфицирования // Гепатит В, С, D – проблемы диагностики, лечения и профилактики: Мат. науч.-практич. конф. – М,, 2003 – С. 40-42
3. Быстрова Т.Н. Рахимов С.Г., Ефимов Е.И. и др. Гуморальный иммунитет к вирусу гепатита А воинского коллектива, дислоцированного на территории с высоким риском инфицирования // Ликвидация и элиминация ин-
22
фекционных болезней – прогресс и проблемы: Мат. Междунар. конгресса –
СПб., 2003 – С. 76
4. Рахимов С.Г., Быстрова Т.Н., Рахманов Р.С. Гуморальный иммунитет
к ВГА у военнослужащих в Таджикистане // Социально – гигиенические и
эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и
населения: Труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана.- Вып. 11.- Н. Новгород, 2004 –
С. 369-370
5. Рахимов С.Г., Быстрова Т.Н., Рахманов Р.С. и др. Этиологическая
структура острых вирусных гепатитов и эпидемиологические особенности
вирусных гепатитов А и В в воинских коллективах в Таджикистане // Реферативный сборник непубликуемых работ, Вып. от 04.2004 г., справка о депонировании №38 (1659) отдел НТИ НПИЦентра, Душанбе
6. Рахимов С.Г., Быстрова Т.Н., Рахманов Р.С. и др. Частота распространения анти-ВГЕ у здоровых военнослужащих // Реферативный сборник
непубликуемых работ.- Вып. от 04.2004 г., справка о депонировании №39
(1660) отдел НТИ НПИЦентра, Душанбе
7. Рахимов С.Г., Быстрова Т.Н., Рахманов Р.С и др. Вирусные гепатиты
в организованных коллективах взрослых в Таджикистане // Реферативный
сборник непубликуемых работ.- Вып. от 04.2004 г., справка о депонировании
№40 (1661) отдел НТИ НПИЦентра, Душанбе
8. Рахимов С.Г., Рахманов Р.С., Быстрова Т.Н. и др. Гепатит «Е» у военнослужащих в Таджикистане // Реферативный сборник непубликуемых работ.- Вып. от 04.2004 г., справка о депонировании №41 (1662) отдел НТИ
НПИЦентра, Душанбе
Список принятых сокращений
ПУ ФСБ РФ в РТ – Пограничное управление Федеральной службы безопасности Российской Федерации в Республике Таджикистан
ВС РФ – Вооруженные Силы Российской Федерации
ЦГСЭН – Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора
23
ВМИ – Военно-медицинский институт
ОВГ – Острые вирусные гепатиты
ГА – Гепатит А
ГВ – Гепатит В
ГС – Гепатит С
ГД – Гепатит Д
ГЕ – Гепатит Е
ГнАнВ – Гепатит ни А, ни В
ВГА – Вирус гепатита А
ВГЕ – Вирус гепатита Е
ИФА – Иммуноферментный анализ
ПЦР – Полимеразная цепная реакция
ИЭМ – Иммуноэлектронная микроскопия РИА – Радиоиммунный анализ
Анти-ВГА – Антитела к вирусу гепатита А
Анти-ВГЕ – Антитела к вирусу гепатита А
Анти-ВГС – Антитела к вирусу гепатита С
Анти- ВГД – Антитела к вирусу гепатита Д (Дельта)
HBsAg – Австралийский антиген
IgM – иммуноглобулины класса М
IgG – иммуноглобулины класса G
АИГ – аутоиммунный гепатит
HAV – hepatitis A virus
HEV – hepatitis E virus
РНК – рибонуклеиновая кислота
Аг ВГА – антиген вируса гепатита А
ОМЧ – общее микробное число
НВЧ – наиболее вероятное число бактерий в 100 мл воды
КИ – коли индекс
ОКБ – общие колиформные бактерии
ТКБ – термотолерантные колиформные бактерии
24