СЕРДЦЕ

СЕРДЦЕ
Сердце и сосуды образуют сердечно-сосудистую систему. Она является главной системой
транспортировки веществ и обеспечения обменных процессов. Кровеносная система
позвоночных замкнутая. Первичной функцией кровеносной системы является обмен
веществ между кровью и тканями. Этому отвечает микроциркуляторное русло, главной
составной частью которого являются капилляры. Доставка и распределение крови
осуществляется артериями, которые идут от сердца в центробежном направлении.
Отведение крови от органов и тканей происходит по венам, приносящим кровь в
центростремительном направлении к сердцу.
Выбрасываясь из сердца в артерии и снова притекая к нему по венам, кровь совершает в
организме движение по кругу. Различают большой и малый круги кровообращения.
Большой круг охватывает все тело, с ним связаны все функции кровеносной системы.
Малый круг проходит через легкие и выполняет главным образом функцию газообмена.
Иллюстрации
Сердце является двигателем крови. От его работы зависят кровообращение, а,
следовательно, обмен веществ и жизнедеятельность всего организма.
В настоящее время выделилась специальная отрасль медицины - кардиология, предметом
которой является изучение сердца в норме и патологии. Значение кардиологии
определяется тем, что болезни сердца и сосудов являются главными причинами смерти
людей в экономически развитых странах. Врачу в его практической работе приходится
постоянно иметь дело с людьми, страдающими болезнями сердца. В его обязанности
входит профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.
Всех, кто изучал сердце, поражала его «неутомимость», способность работать непрерывно
в течение жизни человека. Но это не значит, что сердце работает без отдыха. Сокращения
сердца происходят ритмически, причем из общей длительности сердечного цикла в 0.8-0.9
с примерно половина приходится на фазу расслабления сердечной мышцы. Значит, в
действительности сердце «отдыхает» столько же, сколько и работает.
Постоянно сокращаясь, мышца сердца совершает значительную механическую работу, в
сутки она выражается примерно в 20000 кг. За одно сокращение в спокойном состоянии
сердце взрослого человека выбрасывает 70-80 мл крови. Минутный объем сердца
составляет 4-7 л. Если принять, что средний минутный объем равен 5 л, то количество
крови, которое сердце выбрасывает за час, составит 300 л, за сутки более 7000 л, за год
около 2.5 млн. л, а за 50 лет жизни сердце перекачивает не менее 130 000 м3 крови. Нужно
еще учесть, что при мышечной работе минутный объем сердца возрастает в несколько раз.
Тогда приведенные выше цифры значительно возрастут.
Сердце - весьма выносливый орган, способный работать долгие годы с повышенной
нагрузкой. Вместе с тем сердце чутко реагирует на любые изменения потребности
организма в снабжении кислородом органов и тканей. Всевозможные воздействия
окружающей среды, изменения режима, эмоциональные стрессы отражаются на сердце
усилением или ослаблением, учащением или замедлением его сокращений.
Функциональное и морфологическое приспособление сердца к условиям жизни человека
обеспечиваются совершенной системой регуляции и саморегуляции, от которой зависят
согласованность работы всех частей сердца, тонкая адаптация его структуры к
функциональному состоянию.
Развитие сердца
Сложная и своеобразная конструкция сердца, отвечающая его роли биологического
двигателя, складывается в эмбриональном периоде, У эмбриона сердце проходит стадии,
когда его строение аналогично двухкамерному сердцу рыб и не полностью
перегороженному сердцу рептилий. Зачаток сердца появляется в период нервной трубки у
зародыша 2.5 недель, имеющего длину всего 1.5 мм. Он образуется из кардиогенной
мезенхимы вентрально от головного конца передней кишки в виде парных продольных
клеточных тяжей, в которых формируются тонкие эндотелиальные трубки. В середине 3-й
недели у эмбриона длиной 2.5 мм обе трубки сливаются между собой, образуя простое
трубчатой сердце. На этой стадии зачаток сердца состоит из двух слоев. Внутренний,
более тонкий слой представляет первичный эндокард. Снаружи располагается более
толстый слой, состоящий из первичного миокарда и эпикарда. В это же время происходит
расширение полости перикарда, которая окружает сердце. В конце 3-й недели сердце
начинает сокращаться.
Вследствие своего быстрого роста сердечная трубка начинает изгибаться вправо, образую
петлю, а затем принимает S-образную форму. Эта стадия носит название сигмовидного
сердца. На 4-й неделе у зародыша 5 мм длины в сердце можно выделить несколько частей.
Первичное предсердие принимает кровь из сходящихся к сердцу вен. В месте слияния вен
образуется расширение, называемое венозным синусом. Из предсердия через
относительно узкий предсердно-желудочковый канал кровь поступает в первичный
желудочек. Желудочек продолжается в луковицу сердца, за которой следует
артериальный ствол. В местах перехода желудочка в луковицу и луковицы в
артериальный ствол, а также по сторонам предсердно-желудочкового канала находятся
эндокардиальные бугры, из которых развиваются клапаны сердца. По своему строению
сердце эмбриона аналогично двухкамерному сердцу взрослой рыбы, функция которого
состоит в подаче венозной крови к жабрам.
В течение 5-й и 6-й недель происходят существенные изменения во взаимном
расположении отделов сердца. Его венозный конец перемещается краниально и
дорсально, а желудочек и луковица смещаются каудально и вентрально. На поверхности
сердца появляются венечная и межжелудочковая борозды, и оно приобретает в общих
чертах дефинитивную внешнюю форму. В этот же период начинаются внутренние
преобразования, которые приводят к образованию четырехкамерного сердца,
характерного для высших позвоночных. В сердце развиваются перегородки и клапаны.
Разделение предсердий начинается у эмбриона 6 мм длины. На середине его задней
стенки появляется первичная перегородка, она достигает предсердно-желудочкового
канала и сливается с эндокардиальными буграми, которые к этому времени
увеличиваются и разделяют канал на правую и левую части. Первичная перегородка не
является полной, в ней образуются сначала первичное, а затем вторичное
межпредсердные отверстия. Позднее образуется вторичная перегородка, в которой
имеется овальное отверстие. Через овальное отверстие кровь переходит из правого
предсердия в левое. Отверстие прикрывается краем первичной перегородки, образующим
заслонку, препятствующую обратному току крови. Полное слияние первичной и
вторичной перегородок наступает в конце внутриутробного периода.
Иллюстрации
На 7-й и 8-й неделях эмбрионального развития наступает частичная редукция венозного
синуса. Его поперечная часть преобразуется в венечный синус, левый рог уменьшается до
небольшого сосуда - косой вены левого предсердия, а правый рог образует часть стенки
правого предсердия между местами впадения в него верхней и нижней полых вен. В левое
предсердие втягиваются общая легочная вена и стволы правой и левой легочных вен, в
результате чего в предсердие открываются по две вены из каждого легкого.
Луковица сердца у зародыша 5 недель сливается с желудочком, образуя принадлежащий
правому желудочку артериальный конус. Артериальный ствол делится развивающейся в
нем спиральной перегородкой на легочный ствол и аорту. Снизу спиральная перегородка
продолжается по направлению к межжелудочковой перегородке таким образом, что
легочный ствол открывается в правый, а начало аорты в левый желудочек. В образовании
спиральной перегородки принимают участие эндокардиальные бугры, расположенные в
луковице сердца; за их счет формируются также клапаны аорты и легочного ствола.
Межжелудочковая перегородка начинает развиваться на 4-й неделе, рост ее происходит
снизу вверх, но до 7-й недели перегородка остается неполной. В верхней ее части
находится межжелудочковое отверстие. Последнее закрывается растущими
эндокардиальными буграми, в этом месте формируется перепончатая часть перегородки.
Из эндокардиальных бугров образуются предсердно-желудочковые клапаны.
По мере разделения камер сердца и формирования клапанов происходит
дифференцировка тканей, из которых построена стенка сердца. В миокарде выделяется
предсердно-желудочковая проводящая система. Перикардиальная полость обособляется
от общей полости тела. Сердце перемещается из области шеи в грудную полость. Сердце
эмбриона и плода имеет относительно большие размеры, так как оно обеспечивает не
только продвижение крови по сосудам тела зародыша, но и плацентарное
кровообращение.
На всем протяжении внутриутробного периода сохраняется сообщение между правой и
левой половинами сердца посредством овального отверстия. Кровь, поступающая в
правое предсердие по нижней полой вене, направляется с помощью заслонок этой вены и
венечного синуса к овальному отверстию и через него в левое предсердие. Из верхней
полой вены кровь идет в правый желудочек и выбрасывается в легочный ствол. Малый
круг кровообращения у плода не функционирует, так как узкие легочные сосуды
оказывают большое сопротивление тику крови. Через легкие у плода проходит лишь 510% крови, поступающей в легочный ствол. Остальная кровь сбрасывается по
артериальному протоку в аорту и поступает в большой круг кровообращения, минуя
легкие. Благодаря овальному отверстию и артериальному протоку поддерживается баланс
прохождения крови через правую и левую половины сердца.
Иллюстрации
Возрастные особенности и изменчивость сердца
Масса сердца новорожденного мальчика равна в среднем 23 г, новорожденной девочки 21 г, что составляет около 0.7% массы тела. Оно имеет тонкие, растяжимые стенки.
Относительная масса и относительные размеры сердца у новорожденных больше, чем у
взрослых, его поперечник составляет половину поперечного размера грудной клетки. К
передней стенке груди прилегает, главным образом, правый желудочек, а передняя
поверхность правого предсердия покрыта хорошо развитой у детей вилочковой железой.
В первые дни после рождения сердце приобретает еще более горизонтальное положение,
чем у новорожденного. В течение первого года жизни нижняя граница сердца
располагается на один межреберный промежуток выше, чем у взрослых. Сердечный
толчок определяется в IV межреберье. Так как верхушка сердца не соприкасается с
грудной клеткой, то в формировании сердечного толчка в основном участвует правый
желудочек. После рождения сердце поворачивается вокруг своей продольной оси, и его
верхушка приближается к грудной клетке. В возрасте 2-4 лет продольная ось сердца из
горизонтальной становится косой.
Строение сердца новорожденных имеет ряд особенностей. Правый желудочек, который во
внутриутробном периоде функционально превалирует, имеет большую вместимость, чем
левый. Толщина стенок у обоих желудочков одинакова и составляет 5 мм. После
рождения начинает функционально преобладать левый желудочек, и уже с 5-го дня жизни
ребенка масса стенок левого желудочка становится больше, чем у правого желудочка.
Толщина стенок левого желудочка в подростковом периоде в 3 раза превышает толщину
стенок правого желудочка.
Овальное отверстие располагается во фронтальной плоскости, а его длинная ось занимает
срединное положение на уровне III межреберного промежутка. Поэтому ток крови через
отверстие происходит в направлении снизу и спереди назад и вверх. После рождения
кровоток через легкие сразу возрастает более чем в 2 раза. Соответственно увеличивается
приток крови в левое предсердие. Давление в нем возрастает, и заслонка овального
отверстия прижимается к его краю. Прохождение крови из правого предсердия в левое
прекращается. Сращение заслонки с краем овального отверстия и, следовательно, его
анатомическое закрытие наступают у большинства детей после двух недель жизни.
Артериальный проток (боталлов проток) представляет короткий сосуд, отходящий от
легочного ствола в месте его разделения и впадающий в начало нисходящей аорты.
Диаметр протока равен 4-5 мм, то есть он такой же, как у нисходящей аорты. После
рождения мускулатура стенок артериального протока сокращается, вызывая сужение, а
затем и полное замыкание его просвета. Это происходит под влиянием гормона
брадикинина, который содержится в крови пупочного канатика и в легких и
освобождается при рождении или сразу после него под влиянием кислорода,
поступающего с вдыхаемым воздухом. Анатомическое заращение протока у 88% детей
наступает к двум месяцам, у остальных завершается в течение первого года жизни.
Рост сердца после рождения происходит неравномерно. Быстрее всего растет сердце в
длину, что приводит к изменению его пропорций. Масса желудочков нарастает в большей
степени, нежели масса предсердий; отношение между ними у новорожденного и грудного
ребенка составляет 4-5:1, а у подростка достигает 6:1. Масса сердца после рождения в
целом увеличивается медленнее, чем масса тела. За первые 6 месяцев она возрастает
примерно в два раза, к 2-3 годам утраивается, к 6 годам увеличивается в 5 раз, к 12-13
годам - в 10 раз и к 20 годам - в 15 раз. Преобладание размеров и массы сердца у
мальчиков сохраняется до 11-12 лет. С 12 до 15 лет сердце больше у девочек, а с 16 лет
сердце по своим размерам и массе снова преобладает у лиц мужского пола.
Форма, размеры и положение сердца индивидуально изменчивы во все возрастные
периоды. Развитие и рост сердца зависят от многих внутренних и внешних факторов и в
известной мере отражают развитие и рост других систем организма, в первую очередь
мышечной системы. Различия формы, размеров и положения сердца выявляются уже во
внутриутробном периоде и отчетливо выражены у новорожденных. У грудных детей
выделяют три формы сердца: коническую, овальную и шаровидную. У взрослых
выделены четыре типа сердца: конусовидно-овальный, суженно-овальный, расширенноовальный и округло-уплощенный.
Существует прямая зависимость между массой сердца и массой тела. Сердце взрослого
человека составляет примерно 0.47% массы тела. Соответствие между размерами сердца и
развитием мускулатуры нашло выражение в старом правиле, согласно которому величина
сердца равна величине сжатой в кулак руки его обладателя. Индивидуальные колебания
массы сердца у взрослых находятся у 80% мужчин в пределах 274-385 г (в среднем 330 г),
у женщин - в пределах 203-302 г (в среднем 240 г); это обусловлено в первую очередь
различием мышечной массы у тех и других.
Форма сердца и его положение в грудной полости связаны с формой грудной клетки и
общим типом телосложения. При брахиморфном типе, характеризующемся широкой и
короткой грудной клеткой, сердце располагается поперечно; при долихоморфном типе,
когда грудная клетка вытянутая и узкая, положение сердца приближается к
вертикальному. У людей мезоморфного типа сердце обычно расположено косо.
Положение сердца в грудной полости изменяется во время дыхания; при глубоком выдохе
оно как бы распластывается на высоко поднявшейся диафрагме, при вдохе принимает
более вертикальное положение. К другим факторам, влияющим на положение сердца,
относятся положение тела, вертикальное или горизонтальное, состояние соседних
органов, как грудных, так и брюшных. Все это необходимо учитывать при обследовании
больного.
Иллюстрации
Аномалии развития сердца
Процессы формообразования сердца протекают у эмбриона в течение 2-х первых месяцев.
Поэтому нарушения его развития возникают в большинстве случаев между 20-м и 50-м
днями эмбрионального развития.
Все аномалии развития сердца подразделяются на несколько групп:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Аномалии формы, размера и структуры сердца.
Аномалии положения сердца.
Аномалии развития перегородок сердца.
Аномалии входных и выходных отверстий и клапанов сердца.
Аномалии отхождения основных сосудов.
Аномалии кровоснабжения сердца.
Комбинированные пороки сердца.
Аномалии развития перикарда.
Приведем лишь некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в
клиническом отношении пороки развития.
Аномалии формы, размера и структуры сердца
1.
Акардия (син.: отсутствие сердца) – наблюдается лишь у
нежизнеспособных плодов. Чаще всего встречается у свободных асимметричных
близнецов, когда один плод развит правильно, а его близнец представляет собой
комок тканей или совсем не имеет признаков человеческого тела, или же имеет
только уродливые зачатки головы или конечностей. У такого бесформенного плода
сердце может совсем отсутствовать (holoacardius); в таких случаях кровообращение
у него во внутриутробном периоде совершается за счет сердца правильно
развитого близнеца, у которого сосуды пупочного канатика в области плаценты
анастомозируют с сосудами пупочного канатика урода. Иногда же сердце урода
имеет зачаточный, рудиментарный в той или иной степени вид (hemiacardius).
2.
Макрокардия (син.: кардиомегалия) – избыточное развитие миокарда. Как
самостоятельный порок неизвестна.
3.
Микрокардия – малые размеры сердца, как самостоятельный порок
неизвестна, обычно сочетается с гипоплазией других органов.
4.
Сердце с тремя желудочками – разделение правого желудочка на 2
камеры. Очень редкий порок. Сопровождается дефектом межжелудочковой
перегородки, аномалиями впадения вен, под клапанным стенозом легочного
ствола.
5.
Сердце с тремя предсердиями – разделение особой перегородкой правого
или левого предсердия на 2 отдела. Встречается очень редко. Перегородка в правом
предсердии есть избыточно развитые правый синусный клапан и ложная
перегородка. В левом предсердии перегородка образуется за счет отслоения
внутреннего пласта стенки предсердия при неправильной закладке легочных вен.
Добавочная камера сообщается отверстием с желудочком. Развитие застоя в левом
желудочке определяет легочную и правожелудочковую гипертензию. Иногда
сердце с тремя предсердиями имеет аномалии легочных вен - впадение их в левую
плечеголовную вену. Выделяют 3 формы: диафрагмальную, в виде песочных часов,
тубулярную.
6.
Удвоение сердца – результат двойной закладки сердца. Встречается весьма
редко.
Иллюстрации
Аномалии положения сердца
1.
Декстрокардия (син.: декстрокардия зеркальная) – изолированная
декстрокардия с обратным, по отношению к обычному, расположением в грудной
полости предсердий и желудочков (инверсией полостей сердца), а также
транспозицией магистральных сосудов. Полые вены, расположенные слева,
отводят кровь в правое предсердие, лежащее слева. От правого желудочка отходит
легочный ствол (лежит спереди и слева). Легочные вены впадают в праволежащее
левое предсердие. Справа и кзади находящийся левый желудочек посылает кровь в
восходящую часть аорты, которая лежит слева и кзади от легочного ствола. Дуга
аорты перекидывается через правый главный бронх.Могут встречаться также
случаи извращенного развития лишь желудочков сердца (правый – слева, левый –
справа) при нормальном развитии предсердий.
2.
Инверсия камер сердца - изолированная инверсия камер сердца
наблюдается редко (около 3% случаев). Обычно она сочетается с транспозицией
крупных сосудов - аорты и легочного ствола или с дефектами перегородок.
Инверсия желудочков чаще встречается при транспозиции аорты и легочного
ствола. При этом легочный ствол берет начало от левого желудочка и расположен
справа от аорты. От правого желудочка происходит аорта. Оба желудочка
инвертированы и располагаются зеркально. Однако может встречаться инверсия
желудочков без транспозиции крупных артерий.
3.
Синистроверзия сердца – расположение верхушки сердца в
горизонтальной плоскости за грудиной вблизи средней линии тела, причем полые
вены и правое предсердие расположены слева от средней линии, почти всегда
сочетается с дефектами межпредсердной или межжелудочковой перегородки и
стенозом легочной артерии.
4.
Эктопия сердца – расположение сердца вне грудной полости. Различают
несколько форм:
А) Эктопия сердца грудная – сердце смещено в плевральную полость (частично
или полностью) или в поверхностные слои передней грудной стенки.
Встречается наиболее часто, примерно в 2/3 случаев.
Б) Эктопия сердца торакоабдоминальная – сердце одновременно находится в
грудной и брюшной полостях. Имеется дефект диафрагмы.
В) Эктопия сердца шейная – связана с задержкой дислокации сердца с места
формирования его зачатка в переднее средостение.
Г) Эктопия сердца экстрастернальная – является следствием аномалий развития
грудины.
При полном расщеплении грудины, отсутствии кожи и перикарда имеет место
экстрофия сердца. Экстрофия сердца часто сочетается с расщеплением передней
брюшной стенки и омфалоцеле. При расщеплении верхней части грудины сердце
локализуется в верхней половине грудной клетки или на шее (5%). У 25% больных
имеется торакоабдоминальная форма эктопии. В этом случае дефект нижней части
грудины сочетается с дефектом диафрагмы и передней брюшной стенки, в
результате чего сердце перемещается в брюшную полость (в эпигастральную
область или область локализации одной из почек). При шейной эктопии ребенок
погибает сразу после рождения, при брюшной эктопии и нормально
сформированном сердце больные могут дожить до преклонного возраста.
Иллюстрации
Аномалии развития перегородок сердца
1.
Дефект межжелудочковой перегородки – в большинстве случаев является
составной частью сложных пороков. Частота наблюдения дефектов
межжелудочковой перегородки колеблется от 12.1% до 39.4%. Среди
изолированных дефектов выделяют:
А) Дефект межжелудочковой перегородки высокий – дефект разной величины,
локализованный в задне-верхнем отделе мембранозной части перегородки.
Чаще всего (до 85% случаев) дефект располагается в перепончатой части
межжелудочковой перегородки в виде щели, овального или круглого отверстия
диаметром 0.5-1.5 см под клапаном аорты, реже - под клапаном легочного
ствола.
Б) Толочинова – Роже синдром (синдром Толочинова – Roger, син.: morbus Roger,
дефект межжелудочковой перегородки низкий) – небольшой (до 1 см) дефект в
мышечной части межжелудочковой перегородки. Клинически – грубый
систолический шум в IV межреберье слева от грудины, определяемый во всех
точках, а также на спине; приподнятый сильный толчок верхушки сердца,
сильно пульсирующие артерии шеи.
2.
Дефект межпредсердной перегородки – один из наиболее часто
встречающихся пороков сердца, при котором имеется сообщение правого
предсердия с левым через отверстие в межпредсердной перегородке. Дефект
межпредсердной перегородки может быть различной величины: от небольшого
(несколько миллиметров в диаметре) до весьма значительного (5 см). Чаще
встречается одно отверстие, но их может быть и несколько, вплоть до «сетчатой»
перегородки. Частота дефекта составляет 1 : 13500 человек. У девочек он
встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Чаще всего незаращение
межпредсердной перегородки наблюдается в сочетании с сужением правого
артериального конуса, недоразвитием правого желудочка, стенозом легочного
ствола, аномалиями впадения в сердце крупных вен, транспозицией крупных
артерий. Примерно в 25% случаев у взрослых и детей в возрасте до 1 года жизни и
у 50% всех грудных детей овальное отверстие зарастает не полностью и
сохраняется межпредсердное сообщение как «клапанно полноценное», или
«пропускающее зонд». Однако такие дефекты полностью закрыты со стороны
левого предсердия заслонкой овального отверстия. Обычно овальное отверстие
зарастает на 5-7-м месяцах. Почти у ¼ людей на месте овального отверстия
остается небольшая косо расположенная щель, закрытая заслонкой овального
отверстия, через которую правое и левое предсердия не сообщаются. Однако
заслонка может не образовываться, что сопровождается открытым овальным
отверстием, foramen ovale apertum, которое обнаруживается в 34.3% наблюдений.
При этом на месте овальной ямки находится круглой или овальной формы
отверстие различного диаметра - от 1 до 10 мм. Различают следующие дефекты
перегородки:
А) Дефект первичной межпредсердной перегородки – низкий дефект,
располагающийся непосредственно над предсердно-желудочковыми клапанами.
Образуется в результате остановки развития или слишком большой резорбции
первичной перегородки.
Б) Дефект вторичной межпредсердной перегородки – высокий дефект,
формирующийся так же, как и низкий, но нарушение развития в основном
касается вторичной перегородки.
3.
Сердце двухкамерное – отсутствие межпредсердной и межжелудочковой
перегородок. Редкий летальный порок. Обычно сочетается с персистированием
артериального ствола. Из желудочка выходит один сосуд, дающий ветви,
относящиеся к аорте и к легочной артерии. В некоторых случаях перегородка в
трункусе образуется, и тогда из желудочка двухкамерного сердца выходят
отдельно аорта и легочный ствол.
4.
Сердце трехкамерное с одним общим желудочком – полное отсутствие
межжелудочковой перегородки. Редкий порок, встречается в 1% среди всех
врожденных пороков сердца, обычно сочетается с другими нарушениями развития
сердца и сосудов. С общим желудочком обычно связан лишь один из
магистральных стволов (чаще аорта). Второй (легочный ствол, обычно
стенозированный) берет начало от небольшой бухты общего желудочка, и
имеющей вид рудиментарного правого желудочка, и которую обозначают как
выпускник. Как правило, выходной путь из общего желудочка делится мышечным
гребнем на 2 обособленных канала, один из которых ведет в аорту, другой в
легочный ствол. При этом возможны различные соотношения между желудочком и
артериями.
5.
Сердце трехкамерное с одним общим предсердием – полное отсутствие
межпредсердной перегородки. Довольно редкий и обычно летальный порок,
сочетающийся с другими пороками сердца и крупных сосудов.
Иллюстрации
Аномалии входных и выходных отверстий и клапанов сердца
1.
Аневризма синусов аорты (син.: аневризма синусов Вальсальвы) –
растяжение и истончение стенки аорты в ее восходящем отделе в области
отхождения полулунных клапанов, в области синусов. Порок редкий. Врожденные
синусовые аневризмы сопровождают нарушение развития полулунных клапанов
аорты и, в частности, с врожденным недоразвитием стенки устья аорты.
Расширяясь, они могут образовывать ходы в перикардиальном мешке, миокарде
предсердий и желудочков, в межжелудочковой перегородке. В области аневризм
могут оказаться устья венечных артерий. Врожденные аневризмы аортальных
синусов по величине могут быть небольшими и не вызывать изменений
конфигурации сердца. Наиболее часто аневризматическому расширению
подвергается правый аортальный синус (65.5%). Частое поражение правого синуса
объясняется тем, что боковой стенкой его служит перепончатая часть
межжелудочковой перегородки. Она то и является «местом наименьшего
сопротивления». Второе место по частоте поражения занимает задний аортальный
синус (20.7% случаев). Более редкими - 13.5% - являются поражения левого
аортального синуса. В литературе имеются сообщения об имевших место
аневризмах всех 3 синусов одновременно. Осложнение - может наступить разрыв.
Место перфорации обычно располагается на верхушке аневризматического
расширения. Отверстие может достигать в диаметре 1 см. Прорыв наступает в ту
полость, к которой прилежит аневризма.
2.
Аномалии клапанов сердца – в большинстве случаев являются составным
компонентом сложных врожденных пороков сердца. Различают:
А) Дивертикул в задней полулунной заслонке аорты – встречается редко.
Б) Клапаны с карманами.
В) Отверстия заслонок клапанов аорты и легочного ствола (син.: клапаны
дырчатые) – присутствие по краям полулунных заслонок небольших сквозных
отверстий. Эти отверстия располагаются большей частью в боковых частях
заслонок между линией замыкания заслонки и свободным ее краем. Ввиду того,
что отверстия находятся выше линии замыкания заслонок, они не нарушают
функцию клапана. Реже наблюдается окончатость, распространенная на всю
заслонку, или сплошной ряд отверстий по краю заслонки.
Г) Расщепление створок атриовентрикулярных клапанов – обычно на 2 части.
Д) Увеличение числа полулунных заслонок – до 4-5, более часто встречается в
легочном стволе, добавочные заслонки иногда бывают маленькими,
недоразвитыми.
Е) Увеличение числа створок атриовентрикулярных клапанов.
Ж) Уменьшение числа полулунных заслонок – до 2, чаще наблюдается в аорте.
З) Уменьшение числа створок атриовентрикулярных клапанов.
3.
Атрезия двустворчатого клапана (син.: атрезия левого венозного
отверстия, атрезия митрального клапана) – левое предсердно-желудочковое
отверстие закрыто фиброзной мембраной, покрытой эндокардом, левый желудочек
гипоплазирован, объем его полости равен 2-3 см3, через дефект межжелудочковой
перегородки он сообщается с полостью правого желудочка. Аорта отходит от
правого желудочка. Порок встречается в 2-4% случаев.
4.
Атрезия трехстворчатого клапана (син.: атрезия правого венозного
отверстия) – отсутствует сообщение правого предсердия с правым желудочком,
поскольку не сформированы ни отверстие, ни створки предсердно-желудочкового
клапана. Зона фиброзного кольца полностью закрыта соединительнотканной
мембраной, покрытой как со стороны предсердия, так и желудочка эндокардом.
Так как атрезия клапана обычно сопровождается гипоплазией правого желудочка,
то диаметр атретической мембраны меньше диаметра правого предсердножелудочкового отверстия в норме. Из левого желудочка выходит аорта и, как
правило, легочный ствол. Часто сочетается с дефектом межжелудочковой
перегородки, дефектом межпредсердной перегородки, гипоплазией правого
желудочка и с атрезией легочного ствола.
5.
Отверстие предсердно-желудочковое общее (син.: отверстие
атриовентрикулярное персистирующее, коммуникация предсердно-желудочковая,
канал предсердно-желудочковый общий) – относительно большой дефект в верхней
части межжелудочковой и нижней части межпредсердной перегородок (полная
форма) или дефект первичной межпредсердной перегородки (неполная форма).
Обе формы часто сопровождаются расщеплением или деформацией передней
створки митрального клапана, который во всех случаях располагается ниже, чем в
норме. Общий клапан имеет обычно 5 створок: переднюю, заднюю, левую и две
правые. Обе формы встречаются не часто - от 1.55% до 4%. Формирование связано
с отсутствием или недоразвитием эндокардиальных подушек на вентральной и
дорсальной поверхностях атриовентрикулярного канала, вследствие чего
перегородки предсердий и желудочков не могут соединиться, ив центре сердца
возникает отверстие, допускающее смешение крови из всех четырех его камер.
6.
Стеноз легочного ствола – изолированное сужение легочного ствола
встречается в 2.5% случаев, в комбинации с другими пороками - в 14%, среди всех
врожденных пороков сердца у новорожденных - в 8.9% наблюдений. Стеноз
легочного ствола зависит от нарушения процесса эмбрионального деления
первичного артериального ствола на легочный ствол и аорту (сдвиг перегородки
артериального конуса вправо) или от внутриутробного эндокардита. Сужение
может локализоваться в области правого артериального конуса (инфундибулярный
стеноз), в клапанах (клапанный стеноз) или в самом легочном стволе. Диаметр
стенозированного легочного ствола у детей может достигать 1-2 мм. Встречается
полное прекращение кровотока через легочный ствол. В последнем случае правый
желудочек оказывается недоразвитым или вообще отсутствует. При сохранении
проходимости легочного ствола правый желудочек, наоборот, сильно
гипертрофирован. Стенка желудочка у детей достигаете толщину 12 мм. Границы
сердца расширены вправо. Вследствие гипертрофии стенки правого желудочка и
податливости грудной стенки у детей может образоваться большой сердечный
горб. Сопровождается открытыми овальным окном и боталловым протоком, а
нередко и порочным развитием трехстворчатого атриовентрикулярного клапана.
При стенозах легочного ствола наблюдается резкое расширение вен в области
корня легких и подплевральных венозных сетей, образующих частичное окольное
кровообращение за счет анастомозов легочных сосудов с бронхиальными венами и
венами средостения (система верхней полой вены). Самым характерным признаком
сужения легочного ствола является цианоз (из-за чего и заболевание часто
называют «синим» или «голубым» пороком).
7.
Стеноз устья аорты (син.: стеноз аортальный) – наблюдается в 5-10%
случаев; в 20% стеноз аорты сочетается с другими пороками - открытым
артериальным протоком, коарктацией аорты, дефектом межжелудочковой
перегородки, стенозом легочного ствола. Сужение может располагаться в левом
артериальном (аортальном) конусе (инфундибулярный, или подклапанный стеноз),
в области аортальных полулунных заслонок (клапанный стеноз) или выше
клапанов (надклапанной стеноз). По А.И.Абрикосову, если сужение аорты
сочетается с существованием открытого артериального протока, то имеется стеноз
типа новорожденных, при закрытом артериальном протоке - стеноз типа взрослых.
Стеноз аорты может достигать больших степеней - до 2-4 мм. Иногда встречается
полное закрытие аорты.
Иллюстрации
Аномалии отхождения основных сосудов
1.
Выход аорты и легочного ствола из левого желудочка – значительно
более редкий врожденный порок, чем двойной выход сосудов из правого
желудочка. Аорта может занимать любое из 3 возможных положений (справа,
спереди, слева) по отношению к легочному стволу. Возможны наличие стеноза
легочного ствола (с отсутствием артериального конуса), дефект межжелудочковой
перегородки.
2.
Выход аорты и легочного ствола из правого желудочка – в
изолированном виде не встречается, с ним сочетаются и другие пороки: дефект
межжелудочковой перегородки, стеноз артериального конуса правого желудочка,
стеноз легочного ствола и др. В основе данного порока находятся отсутствие
конотрункальной инверсии и недостаточность сдвига желудочков, приводящие к
первично правожелудочковому происхождению больших артерий.
3.
Ствол артериальный общий – сохранен первичный эмбриональный
артериальный ствол, в результате чего из сердца выходит один сосуд,
располагающийся над дефектом в межжелудочковой перегородке. В некоторых
случаях дефект столь велик, что имеет место общий желудочек. Иногда
наблюдается и межпредсердный дефект. Порок связан с тем, что в эмбриональном
периоде развития сердца не происходит разделения артериального ствола
фронтальной перегородки на легочный ствол и восходящую аорту. Наблюдается от
1.5% случаев до 5.9% всех врожденных пороков сердца. Анатомически общий
артериальный ствол характеризуется тем, что имеется лишь 1 большая артерия,
выходящая из сердца, и она отдает венечные, легочные и крупные артерии
большого круга кровообращения - плечеголовной ствол, левую общую сонную и
левую подключичную артерии или 2 плечеголовных ствола. Однако анатомические
изменения при этом пороке могут быть и более сложными. Так, нередко
встречается дефект межжелудочковой перегородки вплоть до образования 1
общего желудочка. В общем артериальном стволе может иметься 1 клапан,
содержащий 3 полулунных заслонки, или в его устье содержатся 2 отверстия с
клапаном, сообщающие общий артериальный ствол c каждым желудочком.
Различно может быть происхождение легочных артерий. В одних случаях легочные
артерии берут начало от общего артериального ствола каждая отдельно или от
общего легочного ствола, отделяющегося от артериального ствола, в других легочные артерии начинаются от нисходящей части аорты или от бронхиальных
артерий.
4.
Транспозиция аорты и легочного ствола (син.: транспозиция
магистральных сосудов) – отхождение аорты от правого желудочка, легочного
ствола – от левого. Наблюдается в 2.2-13.5% случаев. Различают полную
корригированную и неполную транспозицию (аномалия Тауссиг – Бинга).
Выделяют 2 варианта полной транспозиции сосудов: при первом аорта находится
по правому контуру сердца (d-транспозиция), при втором аорта расположена по
левому контуру сердца (l-транспозиция). Полная транспозиция всегда
сопровождается другими врожденными пороками сердца: дефектами перегородок
сердца, открытым артериальным протоком, аномальным впадением легочных вен.
Наиболее часто бывают открытый артериальный проток и дефект
межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки. Если
перечисленных пороков сердца, сочетающихся с транспозицией аорты и легочного
ствола, нет и малый и большой круги кровообращения изолированы, то
новорожденные нежизнеспособны. При корригированной транспозиции аорта и
легочный ствол хотя и возникают ненормально от правого и левого желудочков, но
одновременно имеется и соответствующее изменение впадения вен: легочные вены
впадают в правое предсердие, а полые - в левое.
Иллюстрации
Аномалии кровоснабжения сердца
1.
Артерия коронарная общая – наблюдается при атрезии восходящей аорты,
начинается от дуги аорты, на уровне предсердно-желудочковой борозды делится на
2 сосуда, идущие далее по ходу левой и правой венечных артерий.
2.
Артерия коронарная третья – дополнительная артерия отходит также от
восходящей аорты. Встречается редко.
3.
Впадение венечного синуса в левое предсердие – встречается редко.
4.
Уменьшение количества венечных артерий - встречается редко.
Возникает или вследствие агенезии (аплазии) одной из артерий, или вследствие
отхождения одной венечной артерии от другой, причем встречаются различные
варианты расположения артерий.
Иллюстрации
Комбинированные пороки сердца
1.
Лютембаше синдром (синдром Lutembacher, син.: порок Лютембаше,
morbus Lutembacher) – сочетание врожденного дефекта межпредсердной
перегородки с приобретенным митральным стенозом. Рентгенологически –
большая овальная тень сердца, сильно изогнутая дуга легочного ствола.
Расстройство гемодинамики - как при дефекте межпредсердной перегородки. В
отдельных случаях не исключается наследственный характер данного синдрома.
2.
Тауссиг – Бинга синдром (синдром Taussig – Bing, син.: синдром Taussig
[II], синдром Bing – Taussig, complexus Bing – Taussig) – транспозиция аорты,
синистропозиция легочного ствола, высокорасположенный дефект
межжелудочковой перегородки, гипертрофия правого желудочка. Цианоз с
момента рождения, пальцы быстро приобретают вид барабанных палочек,
умеренная полицитемия, миокардоз. Рентгенологически – изогнутая дуга легочной
артерии, усиленный легочный рисунок.
3.
Фалло пентада (син.: пенталогия Фалло) – стеноз легочного ствола
(стволовой или инфундибулярный), высокий дефект межжелудочковой
перегородки, правосмещенное устье аорты, гипертрофия правого желудочка,
дефект межпредсердной перегородки.
4.
Фалло тетрада (син.: синдром Фалло, синдром Fallot, тетралогия Фалло,
tetralogia Fallot, tetrada Fallot, morbus caeruleus, complexus Corvisart) – стеноз
легочного ствола (стволовой или инфундибулярный), высокий дефект
межжелудочковой перегородки диаметром до 2 см, правосмещенное устье аорты,
развивающаяся вторично гипертрофия стенки правого желудочка. Нередко
сочетается с другими аномалиями крупных сосудов – левосторонней верхней
полой веной и правосторонней дугой аорты. Аутосомно-доминантное
наследование.
5.
Фалло триада (син.: трилогия Фалло) – клапанный стеноз легочной артерии
в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки и гипертрофией стенки
правого желудочка.
6.
Эйзенменгера синдром (синдром Eisenmenger, син.: complexus Eisenmenger,
комплекс Эйзенменгера) – сочетание высокого дефекта мембранозной части
межжелудочковой перегородки с расширением легочного ствола и
недостаточностью его клапана, гипертрофией правого желудочка, а также нередко
с декстропозицией аорты, отходящей от обоих желудочков непосредственно над
дефектом перегородки. Иногда рассматривается как вариант тетрады Фалло.
Патофизиологическая основа – наличие дефекта межжелудочковой перегородки,
право-левого шунта и большое сопротивление в легочном круге кровообращения.
Иллюстрации
Аномалии развития перикарда
1.
Дефект перикарда – при расщеплении грудины может быть в переднем
отделе, при большом дефекте сопровождается выпадением сердца (грудная
эктопия сердца). Реже бывает дефект в боковой стенке (чаще левой, в области
левого ушка и ствола легочной артерии), вследствие чего имеется сообщение
между полостями перикарда и плевры. При дефектах диафрагмы может
одновременно наблюдаться дефект в нижней части перикарда, через который в
полость перикарда могут проникать органы брюшной полости.
2.
Дивертикул перикарда врожденный – выпячивание кнаружи
париетального листка перикарда бухтообразной или мешковидной формы, чаще
располагается по правому контуру сердца и бывает различных размеров. Если
дивертикул имеет мешковидную форму, то он часто сообщается с полостью
перикарда узким отверстием. Дивертикулы могут наблюдаться в разных отделах
перикарда: в верхнебоковых, в задненижнем, в переднем.
3.
Отсутствие перикарда полное – может сочетаться с пороками развития
грудины, не вызывает нарушения кровообращения, встречается редко.
4.
Отсутствие полости перикарда – наблюдается исключительно редко.
Сосуды сердца
Потребность сердца в кислороде выше, чем у других органов, за исключением головного
мозга. Через сердце проходит от 5 до 10% всей крови, выбрасываемой левым желудочком
в аорту. Сердце кровоснабжают две венечные артерии, которые отходят от самого начала
восходящей аорты. Их устья в 2/3 случаев находятся на уровне свободного края
полулунных заслонок клапана аорты и в 1/3 случаев расположены немного выше краев
полулунных заслонок. Кровь поступает в венечные артерии лишь во время диастолы
желудочков, так как при систоле ветви артерий, проходящие в миокарде, сдавливаются
сократившейся сердечной мышцей, и приток крови в них прекращается.
Правая венечная артерия отходит от середины правого синуса аорты, идет позади
легочного ствола, ложится в венечную борозду, огибает правый край сердца, переходит на
его диафрагмальную поверхность и достигает задней межжелудочковой борозды. Здесь ее
продолжением является задняя межжелудочковая ветвь. По своему ходу правая венечная
артерия отдает предсердные, передние желудочковые ветви, правую краевую ветвь и
ветвь артериального конуса. Последняя может отходить непосредственно от аорты. От
задней межжелудочковой ветви берут начало задние желудочковые и задние
перегородочные ветви.
Левая венечная артерия начинается в левом синусе аорты и через 1-2 см делится на
переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. Примерно в 20% от места деления
артерии отходит третья, диагональная ветвь. Передняя межжелудочковая ветвь спускается
по одноименной борозде к верхушке сердца, отдавая передние желудочковые и передние
перегородочные ветви, и обычно анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью
правой венечной артерии. Огибающая ветвь идет по венечной борозде, огибает
медиастинальную поверхность сердца и далее проходит по диафрагмальной поверхности,
где анастомозирует с правой венечной артерией Огибающая ветвь отдает предсердные,
левую краевую и задние желудочковые ветви.
Таким образом, правая артерия снабжает правое предсердие, часть передней стенки
правого желудочка и всю его заднюю стенку, небольшую часть задней стенки левого
желудочка, перепончатую часть межжелудочковой перегородки и заднюю сосочковую
мышцу правого желудочка. За счет правой венечной артерии кровоснабжаются в
большинстве случаев синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы
проводящей системы сердца. Ветви левой венечной артерии распространяются на левое
предсердие, переднюю стенку левого и часть передней стенки правого желудочка,
большую часть задней стенки левого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой
перегородки, кровоснабжают переднюю сосочковую мышцу правого и обе сосочковые
мышцы левого желудочка.
Иллюстрации
Такое распределение венечных артерий наблюдается, по данным различных авторов, в 1/2
- 2/3 случаев и характеризует правовенечный тип кровоснабжения сердца; определяющим
его признаком является захождение правой венечной артерии в заднюю
межжелудочковую борозду. Реже встречается левовенечный тип, при котором задняя
межжелудочковая ветвь берет начало от огибающей ветви левой венечной артерии.
Последняя в этом случае кровоснабжает часть задней стенки правого желудочка и правого
предсердия, в том числе синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы. При
равномерном типе кровоснабжения в заднюю межжелудочковую борозду заходят ветви и
правой, и левой венечных артерий. Обе они отдают ветви к предсердно-желудочковому
узлу и предсердно-желудочковому пучку проводящей системы, обеспечивая наиболее
надежное их кровоснабжение.
Иллюстрации
От распределительных сосудов, расположенных под эпикардом, отходят ветви в толщу
сердечной мышцы. Различают короткие, быстро ветвящиеся сосуды (класс А) и более
длинные артерии, образующие дугообразные анастомозы и разветвляющиеся под
эндокардом (класс Б). Длинные артерии проникают в сосочковые мышцы и подходят к
основаниям створок предсердно-желудочковых клапанов. Мышца сердца
кровоснабжается очень обильно. На 1 мм2 миокарда приходится 1860 мышечных волокон
и 1970 капилляров. Для сравнения, в скелетных мышцах количество капилляров на 1 мм2
составляет около 300.
Венечные артерии и их ветви связаны анастомозами. Они образуются на уровне артериол
и имеют диаметр 100-300 мкм. Анастомозы находятся под эндокардом и в миокарде. У
здоровых людей среднего возраста число анастомозов в системе венечных артерий
невелико; у пожилых людей и при ряде сердечных заболеваний они становятся более
многочисленными, расширяются и приобретают извилистость. Венечные артерии
образуют анастомозы и с внесердечными сосудами - ветвями внутренней грудной
артерии, перикардиальными, бронхиальными и пищеводными артериями. За счет
анастомозов в сердце может развиваться коллатеральное кровообращение в случаях
сужения или закупорки одной из крупных ветвей венечных артерий. Это обычно
происходит при постепенном развитии атеросклеротического процесса. В случаях же
быстрого выключения артериальной ветви коллатерали не успевают образоваться, и
наблюдается инфаркт миокарда. В участке, лишенном притока крови, уже через 1-2
минуты прекращаются сокращения мускулатуры, в дальнейшем происходит гибель
мышечных элементов в зоне, кровоснабжаемой закупорившимся сосудом. Развитию
инфарктов способствуют возрастные изменения венечных артерий. Они выражаются в
утолщении их стенок, особенно из-за увеличения внутренней оболочки. Уже в 40-летнем
возрасте стенка артерий становится более жесткой, снижается ее растяжимость и предел
прочности. Указанные изменения наиболее выражены в верхней части левой венечной
артерии.
Вены сердца, как и артерии, располагаются под эпикардом, а их притоки проходят во всех
слоях сердечной стенки. Мелкие артерии сопровождаются двумя венами, а более крупные
артерии - одиночными венами. Большая часть венозной крови собирается в венечный
синус, куда впадают 1) большая вена сердца, которая соответствует в основном левой
венечной артерии; 2) средняя вена сердца, поднимающаяся по задней межжелудочковой
борозде; 3) малая вена сердца, расположенная в правой части венечной борозды; 4) косая
вена левого предсердия, 5) задняя вена левого желудочка. Из передней стенки правого
желудочка кровь оттекает в передние вены сердца, которые самостоятельно открываются
в правое предсердие. Вены сердца, так же как и артерии, образуют анастомозы между
собой, с венами соседних органов (бронхиальными, пищеводными и т.п.) и с полостями
сердца. Значительную роль в оттоке венозной крови играют наименьшие вены сердца
(вены Вьессена - Тебезия). В каждое из предсердий открывается до 15 наименьших вен, а
в каждый из желудочков от 10 до 20 вен. В желудочках эти сосуды чаще располагаются в
сосочковых мышцах и межжелудочковой перегородке. Они анастомозируют между собой
и могут способствовать перебросу крови из одной камеры сердца в другую. Наряду с
дренажной функцией наименьшие вены, по-видимому, выполняют функцию питания
сердечной мышцы.
Лимфатические сосуды сердца располагаются во всех его слоях. Они имеют различное
строение в миокарде, эпикарде и эндокарде. Начальными элементами лимфатической сети
миокарда являются микрососуды, проникающие между кардиомиоцитами. Они несут
лимфу к лимфатическим капиллярам миокарда, для которых характерно чередование
продолговатых проводящих капилляров с расширенными сосудами, играющими роль
резервуаров лимфы. Отводящие сосуды из всех частей сердца сливаются в правый и
левый коллекторы; правый коллектор идет к лимфатическим узлам, лежащим на передней
поверхности дуги аорты, левый коллектор оканчивается в нижних трахеобронхиальных
узлах.
Иллюстрации
Нервы сердца
Эфферентные нервы сердца принадлежат автономной нервной системе. Иннервация
сердца осуществляется как симпатическими, так и парасимпатическими нервами. Кроме
того, сердце имеет афферентную иннервацию. Нервная система регулирует
автоматическую деятельность сердца и обеспечивает ее приспособление к меняющимся
функциональным условиям.
Симпатические преганглионарные волокна берут начало в боковых рогах 4-5 верхних
грудных сегментов спинного мозга и по белым соединительным ветвям одноименных
нервов подходят к симпатическому стволу. Преганглионарные волокна прерываются в
шейных и верхних грудных ганглиях симпатического ствола, отчасти в ганглиях
сердечных сплетений. От шейных и шейно-грудного ганглиев к сердцу идут верхний,
средний и нижний шейные сердечные нервы.
Парасимпатические преганглионарные волокна происходят из парасимпатического ядра
блуждающего нерва и проходят в составе этого нерва и его верхнего и нижнего шейных и
грудных сердечных ветвей до сердечных сплетений, в которых они прерываются.
Сердечные ветви симпатического ствола и блуждающего нерва образуют автономные
сердечные сплетения. Последние находятся как вне сердца, так и в самом органе.
Внеорганное сердечное сплетение подразделяется на поверхностную и глубокую части.
Поверхностное сердечное сплетение расположено на вогнутой поверхности дуги аорты и
в месте деления легочного ствола. Его образуют преимущественно ветви левого верхнего
шейного симпатического узла и левого блуждающего нерва. В сплетении находятся 1-2
сердечных ганглия. Глубокое сердечное сплетение лежит между дугой аорты и
бифуркацией трахеи. В его образовании участвуют ветви всех правых шейных
симпатических ганглиев, средний и нижний левые шейные сердечные нервы, а также все
сердечные ветви правого и большинство ветвей левого блуждающих нервов.
Иллюстрации
Иначе описывает иннервацию сердца С.С.Михайлов. По его мнению, отдельных
сердечных сплетений не существует, а имеется единое грудное аортальное сплетение,
источниками формирования которого являются ветви шейных и грудных симпатических
ганглиев, блуждающие нервы и их ветви, диафрагмальные нервы, ветви шейной петли.
Эта нервы принимают участие в иннервации различных органов шеи и грудной полости, а
не только сердца.
По данным Б.И.Репкина, от грудного аортального сплетения непосредственно к сердцу
идут 4 группы нервов, которые определяются как правые большие и малые и левые
большие и малые. Правые сердечные нервы распространяются на правую, а левые на
левую половину сердца. Нервы вступают в сердце у медиальной стенки верхней полой
вены, в окружности аорты и легочного ствола. Они участвуют в формировании
внутрисердечных нервных сплетений.
Проф. В.П.Воробьев описал 6 внутрисердечных сплетений, расположенных под
эпикардом:
1.
Правое переднее сплетение - располагается с правой стороны артериального
конуса, откуда продолжается на правый желудочек.
2.
Левое переднее сплетение - находится с левой стороны артериального
конуса, идет по левому желудочку, посылает ветви в его стенку и к перегородке
сердца.
3.
Правое заднее сплетение - залегает между предсердиями и переходит на
заднюю стенку правого желудочка.
4.
Левое заднее сплетение - проходит по задней поверхности левого
предсердия и распространяется на оба желудочка, иннервирует предсердножелудочковый пучок.
5.
Переднее сплетение предсердий - располагается на передней стенке обоих
предсердий.
6.
Заднее сплетение предсердий - образуется в верхнем отделе задней стенки
левого предсердия.
В сплетениях имеется множество нервных клеток, образующих внутрисердечные ганглии.
Большинство ганглиев располагается в предсердиях, главным образом между устьями
полых и легочных вен, у мест отхождения аорты и легочного ствола, а также во
внутренних стенках сердечных ушек. В желудочках скопления нейронов находятся
преимущественно у венечной борозды. Нервные волокна из субэпикардиальных
сплетений проходят в эпикард, миокард и эндокард, где также образуются сплетения.
Особенно богатые нервные сплетения находят в узлах и пучках проводящей предсердножелудочковой системы.
Симпатические нервы ускоряют и усиливают сокращения сердца, а блуждающие нервы
замедляют сердечные сокращения и суживают венечные сосуды. Те и другие влияют на
проводящую систему сердца. Важно отметить, что ветви правого блуждающего нерва
иннервируют синусно-предсердный узел и их раздражение вызывает общее замедление
сердечного ритма, тогда как предсердно-желудочковый узел получает иннервацию из
левого блуждающего нерва; при его раздражении замедляются сокращения только
желудочков и возникает явление блокады сердца.
Афферентные нервные волокна идут от сердца по симпатическим сердечным и отчасти по
блуждающим нервам. Большинство их проходит через шейно-грудной ганглий и по белым
соединительным ветвям переходит в VIII шейный и верхние грудные спинномозговые
нервы. Далее в составе их задних корешков эти волокна входят в спинной мозг.
Афферентные нервы сердца проводят болевые импульсы, которые возникают при
различных патологических процессах и чаще всего при поражении венечных сосудов,
приводящем к ишемии миокарда. Афферентные волокна, идущие от сердца по
блуждающим нервам, по-видимому, имеют отношение к ощущению сердцебиения.
Таким образом, сердце имеет многочисленные двусторонние связи с центральной нервной
системой, за счет которых осуществляется постоянная рефлекторная регуляция частоты и
силы сердечных сокращений. В то же время благодаря наличию собственного нервного
аппарата сердце является в известной степени автономным органом; оно сохраняет
способность к правильным ритмическим сокращениям, будучи лишено всех своих
внешних нервных связей. Это делает возможным пересадку сердца от одного организма
другому.