ПСИХОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СОМАТОФОРМНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ СЕРДЦА И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В.Н. Сгибов, А.С. Ялдыгина, И.Л. Лан Научно-практический центр «Психотерапия» г.Пенза, ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей В общемедицинской практике растет удельный вес «кардионевроза», «вегетоневроза», «вегетативной дистонии» с кардиалгией, кардиофобиями (А.В. Смулевич, 2001). Эта группа расстройств нозологически недостаточно очерчена и по МКБ-10 обозначена как «соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы» (F-45.30). Клинически заболевание характеризуется невротическим уровнем аффективных расстройств, с транзиторными функциональными реакциями изменения ритма сердечных сокращений, кардиалгиями, тахикардией, колебаниями артериального давления и множественными жалобами на «перебои» в работе сердца, «замирание», «толчки», «остановка» сердца. Расстройства функций органов и систем в связи с воздействием психогенного фактора, составляющих группу психосоматических нарушений невротического уровня нозологически оцениваются как системные («органные») неврозы (В.Н. Мясищев, 1959, А.Б. Смулевич, 2002), или «моносимптомные» неврозы (В.В. Ковалев, 1979). Взаимоотношения между аффективными и вегето-сосудистыми расстройствами достаточно сложные, нередко образуя систему «порочного круга», когда эмоциональные расстройства в виде тревоги, страха, опасений вызывают тахикардию, сердцебиение, загрудинную боль, одышку, что в свою очередь усиливает тревогу («тревожное неистовство»), вызывает «панические атаки», формирует сверхценное отношение к здоровью. Больные начинают следить за ритмом сердца, считают пульс, контролируют изменения АД, регистрируют одышку, «нехватку воздуха», у них возникают кардиофобии, нозофобии, тонатофобии. При этом невротические расстройства 1 могут перекрываться соматической кардиологической симптоматикой, носящий функциональный характер и сочетаясь с ней, формируют соматоформное расстройство. По данным А.Б. Смулевича, А.Л. Сыркина (1999 г.) данная патология регистрируется у каждого 10 пациента, обращающегося к кардиологу и составляет в среднем 1,3-1,6 на 100 больных среди контингента многопрофильных стационаров. В отличие от соматической органной патологии наблюдается несоответствие между выраженностью тревожно-фобических расстройств и отсутствием органической основы патологии сердца. Нередко наблюдается тревога «вперед», проявляется «избегающее» поведение: страх открытых и закрытых пространств, поездок в транспорте, лифте и др., что сопровождается вегетативной дисфункцией в виде озноба, тремора, сердцебиения, одышки и страха смерти. Рекомендуется следующая организация психотерапевтической помощи больным с соматоформными расстройствами. В качестве первого звена психотерапевтической службы должны быть врачи общей практики (участковые врачи-терапевты, семейные врачи, врачиневрологи) имеющие общую психотерапевтическую подготовку. В задачи этого звена психотерапевтической помощи входит первичная диагностика пациентов с соматоформными расстройствами и направления их на лечение в подразделения психотерапевтической службы. Вторым звеном психотерапевтической службы является психотерапевтический кабинет общесоматической поликлиники. Третьим звеном является специализированный психотерапевтический кабинет диспансера. Четвертое звено – дневной психотерапевтический стационар. Пятое звено – специализированное психотерапевтическое отделение областной психиатрической больницы им.К.Р.Евграфова. Слайд № 1 Нами в группе из 60 пациентов с соматоформной дисфункцией сердечно-сосудистой системы, получавших комплексную терапию (основная группа) 2 и группе из 60 больных с такой же патологией, получавших только медикаментозную терапию (контрольная группа) изучена эффективность комплексного поэтапного дифференцированного подхода к терапии соматоформных расстройств с использованием многопрофильной бригады специалистов. Слайд № 2 Использовался бригадный метод лечения больных с пограничными нервно-психическими расстройствами, где во главе бригады, состоящей из различных специалистов (медицинский психолог, рефлексотерапевт, невролог, кардиолог, специалист по медицинскому массажу и ЛФК), стоял опытный врач психотерапевт, который составлял индивидуальные лечебно-реабилитационные программы каждому пациенту и координировал работу бригады. Организация и методические характеристики сотрудничества в многопрофильной бригаде специалистов при проведении психотерапии и реабилитации больных с соматоформными расстройствами представлены в учебнометодических пособиях, разработанных совместно с кафедрой психиатрии (зав.кафедрой профессор Ю.А.Антропов) института усовершенствования врачей (показать учебно-методические пособия). Слайд № 3 Комплексная терапия включала патогенетическую терапию антидепрессантами (коаксил, леривон, пиразидол, паксил) в сочетании с транквилизаторами (алпразолам, грандаксин, сигнопам), церебропротекторами и соматотропными препаратами. Доминирующим методом в терапевтическом комплексе основной группы являлась психотерапия, представленная в современной практике множеством форм и методик, применяемая по принципу этапности. Слайд №4 Слайд № 5 I этап – седативный. На этом этапе принципиально важным является установление и поддержание продуктивного психотерапевтического контакта и устранение тревоги. 3 Основным методом первого этапа являлась индивидуальная рациональная психотерапия, проводимая в виде бесед, формирующая активную позицию больного в процессе осознания особенностей своей болезни. Гипносуггестивная психотерапия и методика направленной органотренировки, разработанная Х.Кляйнзорге и соавт. (1965), функциональная разрядка по M.Fuchs (1984) снижали аффективные переживания (тревоги, страха), приводили к улучшению общего состояния и настроения. Проводился медицинский массаж с целью снятия мышечных зажимов и релаксации. Слайд № 6 II этап – активизирующий. Психотерапия на этом этапе была направлена на устранение основных проявлений соматоформного расстройства. Большой удельный вес здесь занимали методы психической саморегуляции (авторские аудиопсихотерапевтические программы медитаций и сеансы гетеротренинга (В.Н.Сгибов, 2005 показать CD диски), применяемые с целью освоения основных приемов реагирования на болезненную симптоматику и связанную с ней психотравмирующую ситуацию. Проводились курсы иглорефлексотерапии с опосредованной психотерапией, занятия ЛФК и обучение активному оздоровительному двигательному режиму. Слайд № 7 III этап – реконструктивный. Основной задачей этого этапа было разрешение внутриличностных конфликтов, коррекция уровней притязаний больного и изменение болезненно сложившейся системы взаимоотношений в рамках духовно-ориентированной психотерапии (В.Н.Сгибов, 2004). Слайд № 8 IV этап – поддерживающий. На этом этапе лечения больные самостоятельно занимались методами психической саморегуляции, составляли самоот- 4 чет, выполняли рекомендации по рациональному питанию, адекватному двигательному режиму. Для оценки эффективности лечения использовались психологические методы исследования: СМИЛ, шкала депрессии Цунга, шкала тревожности Спилбергера-Ханина. Комплексная терапия больных с соматоформными дисфункциями снижала до уровня нормы такие изначально повышенные показатели психоэмоционального статуса как личностная и реактивная тревожность, депрессия. После курса лечения усредненный профиль личности по СМИЛ больных основной группы претерпел существенные изменения, приняв черты линейного, что коррелировало с клиническим редуцированием невротической симптоматики и нивелированием акцентуированных черт характера. Усредненный профиль личности контрольной группы остался прежним, несколько понизившись по шкалам «ипохондрии», «депрессии» и «тревожности». Слайд № 9 Клиническое улучшение и выздоровление было достигнуто у 45 больных (75%) основной группы (лечение по авторской программе) и у 29 больных (48,3%) контрольной группы (только медикаментозное лечение). Через год обострение заболевания, потребовавшее повторного курса лечения, наблюдалось у 5 больных (8,3%) основной группы и у 17 больных (28,3 %) контрольной группы, что подтверждает целесообразность применения комплексной терапии при соматоформных расстройствах. Полученные результаты могут быть полезными при дальнейшей разработке дифференцированных программ по интенсификации восстановительного лечения больных с соматоформной дисфункцией сердца и сердечно-сосудистой системы. 5 Авторы: 1. В.Н.Сгибов – д.м.н., профессор, Главный психотерапевт Пензенской области, директор НПЦ «Психотерапия»; 2. А.С.Ялдыгина – к.м.н., профессор кафедры психиатрии ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей 3. И.Л.Лан – к.м.н., Руководитель Учебного центра НПЦ «Психотерапия» 6