Анкета самооценки состояния здоровья

Анкета самооценки состояния здоровья
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Вопросы
Беспокоит ли Вас головная боль?
Мерзнут ли в помещении руки или ноги?
Беспокоят ли Вас боли в области сердца?
Считаете ли Вы, что у Вас ухудшилось зрение?
Считаете ли Вы, что у Вас ухудшился слух?
Бывают ли у Вас приступы тошноты?
Часто ли Вы испытываете позывы к мочеиспусканию?
Беспокоят ли Вас боли в суставах?
Влияет ли на Ваше самочувствие перемена погоды?
Часто ли Вас беспокоят боли в горле?
Беспокоят ли Вас запоры или диарея?
Беспокоит ли Вас боль в области правого подреберья?
Бывают ли у Вас головокружения?
Бывает ли у Вас изжога, отрыжка?
Беспокоят ли Вас боли в области шеи, между лопатками?
Ощущаете ли Вы в различных областях онемение, жжение,
покалывание, «ползание мурашек»?
Беспокоит ли Вас шум или звон в ушах?
Есть ли на кожных покровах болезненные пятна?
Бывают ли у Вас отеки (на ногах, на лице)?
Приходится ли Вам отказываться от некоторых любимых
блюд?
Бывает ли у Вас одышка при быстрой ходьбе?
Беспокоит ли Вас боль в области поясницы?
Беспокоят ли Вас боли в области желудка?
Часто ли Вы простываете (более 1 раза в год)?
Часто ли употребляете спиртные напитки?
Беспокоит ли Вас тяжесть в ногах?
Бывает ли у Вас вздутие живота?
Много ли Вы курите?
Есть ли у Вас хроническое заболевание?
Оцениваете ли Вы свое здоровье как плохое?
Да
Нет