Себякин Юрий Васильевич - Московский государственный
реклама
На правах рукописи СЕБЯКИН Юрий Васильевич Топографо-анатомическое обоснование хирургического лечения диафизарных переломов голени 14.00.27 – хирургия 14.00.22 – травматология и ортопедия Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских наук, ЯРЕМА профессор Владимир Иванович доктор медицинских наук, ЛЕОНОВА профессор Надежда Михайловна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ИВАНОВ Петр Алексеевич доктор медицинских наук, профессор ЯРЫГИН Николай Владимирович Ведущее учреждение: Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского. Защита состоится « 03 » июня 2008 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан « 03 » мая 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор 2 Б. М. УРТАЕВ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Проблема лечения больных с диафизарными переломами костей голени до сих пор остается дискутабельной и еще далеко не решенной по настоящее время (Прокопьев Н.Я., 1991; Морозов В.П., 1993; Омельяненко Н.П. с соавт., 2002; Campbell S., 1998). Согласно наблюдениям многих травматологов, на долю диафизарных фрактур голеней при монотравме приходится 8,1– 36,6%, а при поли- и сочетанных повреждениях – 42–50,7% от числа всех переломов длинных трубчатых костей, причем все чаще отмечается у трудоспособного населения (у лиц 20–45-летнего возраста) (Малый В.К., 1987; Бэц Г.В. и соавт., 1988; Пахомова Н.П., 1993; Бондаренко и соавт., 1997; Худницкий С.И, 1999; Загородний Н.В., 2000). Несмотря на множество методик, количество неудовлетворительных результатов при лечении переломов диафиза голеней остается высоким (Ахундов А.А., 1989; Аболина А.Б. и соавт., 1994; Сергеев С.В. и соавт., 1996; Соколовский В.В., 2000; Трошкин Ю.В., 2005). По мнению многих исследователей, основной причиной неблагоприятных исходов лечения являются такие факторы, как особенности анатомии, васкуляризация и иннервация голени. Это позволяет разделить большеберцовую кость на зоны благоприятные и неблагоприятные для процесса регенерации, как показывают многочисленные наблюдения, инвалидизация пострадавших с переломами голеней до сих пор высока и составляет 19–37,9% (Трубников В.Ф., Попов И.В., 1983; Савельев Л.Н. и соавт., 1993; Санаев З.Э., 2000). В этой связи понятна социальноэкономическая значимость этой патологии. Применяемые для каждого отдельного случая методы оперативного лечения переломов диафиза большеберцовых костей весьма разнообразны, поэтому актуальной проблемой является выбор наиболее адекватного и эффективного способа. Многие исследователи признают, что закрытый интрамедуллярный остеосинтез является наиболее перспективным способом лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей, в том числе и большеберцовых, так как сочетает в себе преимущества оперативного и консервативного методов лечения (Джурко А.В., 1988; Зверев Е.В., 1990; Ключевский В.В. и соавт., 3 1993; Охотский В.П., Сувалян А.Г., 1988; Olerud S., Karlstrom G., 1986; Kaessmann H.-G. et al., 1987; Белоенко Е.Д., 2000; Мякота С.С., 2003). В настоящее время для адекватного лечения переломов диафиза длинных трубчатых костей ведущими травматологами предлагаются следующие требования: 1) минимальное травмирование окружающих кость мягких тканей; 2) сведение до минимума кровопотери при вмешательстве; 3) достижение прочной фиксации костных отломков без дополнительной внешней иммобилизации; 4) восстановление длины и осей конечности; 5) ранняя активизация и функциональная нагрузка. Прописанным выше требованиям отвечает закрытый интрамедуллярный остеосинтез фиксаторами предварительноизогнутой под определенными углами формы, изготавливаемыми из прямых бедренных штифтов Кюнчера, который в настоящее время в нашей стране не применяется. Отсюда вытекают цель и задачи нашего исследования. Цель работы Улучшить результаты лечения больных с диафизарными переломами костей голеней путем усовершенствования хирургического компонента комплексного лечения на основе анатомо-топографических ориентиров. Задачи исследования 1. На основании изучения геометрических параметров костномозговых каналов большеберцовых костей определить оптимальную конфигурацию и размеры штифтов для остеосинтеза, обеспечивающих прочную фиксацию. 2. Установить в лабораторно-механических условиях прочность фиксации отломков штифтами предварительно-изогнутой S-образной формы и обычными стандартными штифтами, учитывая осевые и ротационные нагрузки. 3. Выявить показания и противопоказания к закрытому интрамедуллярному остеосинтезу большеберцовой кости предлагаемыми фиксаторами. 4. Изучить возможность адекватной фиксации отломков большеберцовых костей предложенным способом при переломах различных типов и локализации. 4 5. Провести анализ результатов лечения больных методом закрытого остеосинтеза штифтами предварительно-изогнутой формы и другими традиционными способами, обобщить ошибки и осложнения. Научная новизна Начиная с 1998 года, нами стали использоваться для интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов большеберцовых костей штифты предварительно-изогнутой, адаптированной к геометрии костно-мозгового канала, S-образной формы. Подобная конфигурация имплантата позволяет добиться плотного контакта с эндостом канала одновременно в аксиальной и фронтальной плоскостях, то есть имеются по три точки опоры в каждой из них. На основе результатов исследований, проведенных с инженерами Киреевского завода легких металлоконструкций на муляжах, дана оценка опорности и ротационной устойчивости диафизарных переломов большеберцовых костей в условиях моделирования интрамедуллярного остеосинтеза штифтами Кюнчера измененной формы. Учитывая углы атаки напряжения, воздействующие на фиксатор центральным и периферическим костными отломками в месте перелома, предлагаемая оптимальная форма имплантата позволяет в послеоперационном периоде не прибегать к дополнительной внешней иммобилизации, тем самым создаются благоприятные условия для включения механизма аутомиоостеокомпрессии. Исследуя результаты изучения клинико-рентгенологических, функциональных характеристик, и, оценивая данные лабораторномеханических показателей, отмечены преимущества применения штифта Кюнчера предварительно-изогнутой S-образной формы перед штифтами стандартной конфигурации, а также другими методами хирургического лечения диафизарных переломов голеней. Практическая значимость работы Для лечения больных с диафизарными переломами костей голени нами в течение 10-ти лет стала применяться методика закрытого интрамедуллярного остеосинтеза штифтами оригинальной формы без рассверливания костно-мозгового канала. Использование предлагаемых штифтов, способствующих противостоять ротационным и осевым нагрузкам (что доказано экспериментально и 5 клинически), позволяет с успехом лечить не только опорные простые переломы типа А, но и более сложные по классификации AO/ASIF, например, относящиеся к типам В1, В3, С2. При этом, как правило, не используется дополнительная внешняя иммобилизация. Это, наряду с малой травматичностью окружающих кость мягких тканей, незначительной кровопотерей, достаточно прочной фиксацией отломков, способствует ранней активизации больных в послеоперационном периоде, сокращению сроков пребывания их в стационаре, быстрому сращению перелома, снижению числа осложнений, по сравнению с традиционными методами хирургического лечения. Учитывая низкую себестоимость, несложность выполнения, соблюдение показаний и противопоказаний, использование предлагаемого нами метода остеосинтеза переломов большеберцовых костей позволяет широко его использовать не только в крупных, но и в слабооснащенных травматологических стационарах. Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения диафизарных переломов костей голени после использования закрытого интрамедуллярного остеосинтеза штифтами Кюнчера измененной предварительно-изогнутой S-образной формы. На их основе методика весьма успешно применяется в практику двух травматологических отделений ГКБ № 68 г. Москвы, травматологического отделения ЦРБ г. Киреевска Тульской области. Материалы диссертации могут, на наш взгляд, применяться в процессе обучения студентов лечебного факультета, врачей травматологов-ортопедов, в системе последипломного образования. Положения, выносимые на защиту 1) Предложенная, предварительно-изогнутая S-образная форма штифта позволяет достичь достаточно прочной фиксации отломков при диафизарных переломах большеберцовых костей. 2) Использование подобных штифтов в качестве имплантатов при закрытом антеградном остеосинтезе большеберцовых костей значительно снижает количество гнойных и функциональных осложнений в послеоперационном периоде. 3) Предлагаемая форма штифта позволяет существенно расширить показания к интрамедуллярному остеосинтезу без блокирования не только простых, но и некоторых типов оскольчатых диафизарных переломов голеней. 6 4) Во время операции при наличии крупного опорного осколка (осколков) целесообразна дополнительная их транскортикальная фиксация шурупами через небольшой разрез кожи сразу после закрытого антеградного введения штифта. 5) Данная методика закрытого остеосинтеза переломов большеберцовых костей в силу несложности выполнения и малой травматичности особенно целесообразна при хирургическом лечении больных с тяжелой сочетанной и политравмами. Апробация диссертации Диссертация апробирована на: 1. III научно-образовательной конференции травматологовортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Москва, 25 – 26 октября 2007 г. 2. совместном заседании сотрудников кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ, кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ, кафедры факультетской хирургии №2 МГМСУ, отделений травматологии, ортопедии и гнойной хирургии городской клинической больницы №68 от 12.12.2007 г. Связь с планом научных исследований Диссертационная работа выполнена в соответствии с НИР Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета. Тема работы: «Особенности закрытого интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени на основании анатомо-топографических ориентиров», утверждена на заседании Ученого Совета МГМСУ от 17 мая 2005 г. (гос. регистрация №01200100398) по проблеме 23.00 «Травматология и ортопедия» (протокол №8). Публикации По теме диссертации опубликовано 4 научных работы из них 3 в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Объем и структура диссертации Работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических 7 рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками. Список литературы включает 240 источников, в том числе 89 отечественных и 151 зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы В основу работы положен анализ хирургического лечения 129 больных с диафизарными переломами костей голени, лечившимися, в основном, в травматологических отделениях ГКБ № 68 г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ. Для оценки анатомических нарушений и функционального состояния близлежащих к перелому суставов осуществлены клинические, рентгенологические, антропометрические исследования. Для создания полноты картины нами исследованы результаты лечения 129 больных с диафизарными переломами костей голени (основная группа), оперированных предлагаемым методом, и 151 больного (группа сравнения), оперированных другими способами. Следует отметить, что в обе группы вошли сопоставимые по полу, возрасту, характеру и виду травмы больные. Так, средний возраст пациентов наблюдаемых нами больных основной группы составил 42,5 лет (от 18 до 73 лет). Из них мужчин было 96 (74,4 %), женщин 33 (26,5 %). В механизме травмы превалирует дорожно-транспортная – 64 человека (49,5 %), бытовая – падение с высоты роста, в результате прямого удара – 41 больных (31,8 %), производственная – 13 человек (10,1 %) и спортивная – 11 пострадавших (8,5 %). При диагностике повреждений, определении показаний и противопоказаний к остеосинтезу проводилась клиническая оценка общего состояния пациента, состояния кожных покровов и мягких тканей в зоне перелома. С целью определения характера перелома и степени репаративной регенерации костной ткани нами использовался общепринятый рентгенологический метод мониторинга. Для динамической оценки функционального состояния конечности мы прибегали к антропометрическим измерениям амплитуды движений в близлежащих к перелому суставах, длины и окружности сегментов конечности. Полученные в результате величины мы сравнивали с характеристиками повреждений конечности. 8 Кроме того, было необходимо проанализировать методы оперативного лечения, их объем, наличие либо отсутствие разных видов осложнений, сроки пребывания больных на стационарном и амбулаторном лечении, сравнить сроки восстановления опороспособности и функциональной адаптации поврежденной конечности в послеоперационном периоде. Динамика изменений длины окружностей сегментов здоровой и травмированной конечностей оценивалась, начиная с 8 – 12 дней после операции, затем через 3, 5, 12 месяцев. Анализируя полученные данные, мы отмечали, что у больных основной группы спустя уже 3 месяца после вмешательства значительно менее выражена степень гипотрофии мышц бедра и голени по сравнению с контрольной группой. Измерения амплитуд движений в голеностопном и коленном суставах проводились в те же сроки. Антропометрические показатели мы исследовали у 48 больных основной и у 32 больных группы сравнения Полученные данные подверглись статистической обработке с использованием таблиц Стьюдента. Различия показателей считали достоверными при р < 0,05. Для сравнительной оценки опорности и ротационной устойчивости диафизарных переломов в условиях интрамедуллярного остеосинтеза штифтами Кюнчера предварительно-изогнутой S-образной формы и обычными штифтами мы в сотрудничестве с инженерами Киреевского завода легких металлоконструкций (Тульская область) на гидравлической машине провели моделирование остеосинтеза на муляжах большеберцовой кости (“Synthes”) с однотипными диафизарными переломами на границе средней и нижней трети большеберцовых костей. Было проведено 20 экспериментов. В 10 из них был выполнен остеосинтез штифтами Кюнчера предварительно-изогнутой S-образной формы, на других – обычными штифтами. Все муляжи подвергались силам сжатия и крутящему моменту. Полученные результаты подверглись сравнению и анализу. Так, при моделировании остеосинтеза обычными прямыми штифтами критической нагрузкой, при которой наступает разрушение, явилась величина 2,5 Кн, а при использовании штифтов Кюнчера предварительно-изогнутой S-образной формы она составила 3 Кн. Лабораторные данные, полученные при исследовании крутящего момента на состоятельность фиксации так же указывают на преимущества предлагаемого нами имплантата: критическим крутящим моментом в условиях моделирования остеосинтеза 9 обычным штифтом явился 2,0 Нм, а при использовании штифта Кюнчера S-образной формы разрушение наступало после 3,0 Нм. Таким образом, штифт предлагаемой нами формы выдерживает нагрузки, большие почти на 30 %, чем обычные штифты. Результаты исследований Для выполнения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов большеберцовых костей мы используем штифты, изготавливаемые из прямых бедренных штифтов Кюнчера, придавая им S-образную в 2-х плоскостях форму. Использовать подобные имплантаты мы начали с 1998 года в двух травматологических отделениях ГКБ №68 г. Москвы. На разработку и внедрение предлагаемой методики нас подвигло постепенно увеличивающееся количество пострадавших с диафизарными переломами костей голеней, особенно при поли- и сочетанной травме. Было необходимо достичь достаточно прочной фиксации отломков без дополнительной внешней иммобилизации, без рассверливания костно-мозгового канала, не прибегая к дорогостоящим и трудоемким способам остеосинтеза. Изучая особенности анатомии и топографии, мы учли, что длина большеберцовых костей у взрослых в среднем колеблется от 28 до 48 см, имеет кривизну с выпуклостью кнаружи, радиус которой достигает от 106 до 175 см. Характерна также S-образная форма кости в сагиттальной плоскости, связанная с ее гребнем. Важно отметить наличие смещения проксимального метаэпифиза по отношению к диафизу, равное 7 – 14 градусам (угол Герцога). К особенностям архитектоники большеберцовых костей относится форма костно-мозговых каналов – она напоминает песочные часы. Широкие части расположены в метаэпифизах, узкая (истмальная зона) – приходится на среднюю часть, или находится на границе средней и нижней трети диафиза. Учитывая эти особенности, мы придаем оптимальную форму имплантату, способную препятствовать силам сгибания и скручивания. Анализируя данные статистики, видно, что переломы верхней трети голени встречаются в 3,4 – 14 % случаев, средней трети – 28 – 53,7 %, в нижней трети – в 68,4 – 80 % (Ключевский В. В., Суханов Г. А., 1990; Зверев, 1998; Мякота С. С., 2003). Учитывая форму переломов, согласно многочисленным наблюдениям отечественных и зарубежных авторов, косые, винтообразные и оскольчатые переломы достигают 70 – 95 % 10 (Колесников В. В., Панков А. В., Борисовец Г. Б., 1999; Ostermann P. A. et al., 1993; Tornetta et al., 1994). При хирургическом лечении таких переломов методом интрамедуллярной фиксации ранее прибегали к рассверливанию костно-мозговых каналов для применения более массивных штифтов, добиваясь при этом искусственного выравнивания диаметров центральной и периферических частей канала. Но, наблюдая отдаленные результаты такого лечения, многие ученые пришли к выводу, что преимущества механического расширения костно-мозгового канала уменьшает свою значимость изза почти полного разрушения системы эндостального кровоснабжения (Rhilander F., 1974; Klein M. P. et al., 1990; Schemitsch E. H. et al., 1993). При наличии косых, винтообразных, особенно оскольчатых диафизарных переломов применение стандартных штифтов нецелесообразно, так как возникает осевая и ротационная нестабильность (Danckwardt – Lilliestrom G., SjogrenS., 1976; Rothwell A. G., 1982; Колчанов С. Н., 2003). Особенно неэффективны такие штифты при лечении внеистмальных переломов, где имеет место значительное расширение костно-мозгового канала (Сокр М. А., 1999; Белоенко Е. Д., 2000). В этом случае контакт штифта с эндостом сохранен только на длинном фрагменте, в котором проходит суженный участок канала, в результате чего возникает ротационное смещение. Кроме того, обычным штифтом нельзя фиксировать оскольчатые переломы, так как возникает эффект телескопирования отломков, что ведет к абсолютному укорочению сегмента (Winquist R. A., Hansen S. T., 1980; Johnson K. D. et al., 1984; Смелышев К. Н., 2000). Для хирургического лечения нестабильных оскольчатых переломов был внедрен блокирующий остеосинтез. Этот метод эффективен, но трудоемкий и дорогостоящий. Перед нами стояла задача использовать для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза фиксаторы, изготавливаемые из прямых бедренных штифтов Кюнчера, меньшего диаметра, чем узкая часть костно-мозгового канала, придавая им форму, адаптированную к костно-мозговым каналам большеберцовых костей, что позволило бы имплантату прочно фиксировать короткий отломок без предварительного рассверливания, используя для остеосинтеза штифты, предварительно изгибая и придавая им S-образную форму в двух плоскостях (фронтальной и сагиттальной), мы добиваемся включения механизма аутомиоостеокомпрессии, то есть костные 11 фрагменты скользят вдоль имплантата, концы штифта, изогнутые под углами, являются как бы распорками, плотно внедряющимися в мелкоячеистую губчатую костную ткань метаэпифизов, значительно уменьшающие ротационную подвижность отломков. Небольшое смещение в области перелома, допускаемое гвоздем без блокирования, может привести к незначительному укорочению конечности вследствие резорбции концов отломков. Возможность скольжения вдоль фиксатора обеспечивает в этом случае адаптацию фрагментов и их рестабилизацию. Применяемый нами S-образной формы штифт (полый внутри) плотно контактирует с эндостом как минимум в трех точках в каждой плоскости. Таким образом, напряжение, вызванное в месте перелома, значительно уменьшается по мере удаления от мест сгибания имплантата, возникает аксиальная компрессия. Преимущество предварительного сгибания по сравнению с введением прямого (обычного) штифта заключается и в том, что единичный эпизод перегрузки, который вызывает открытие щели перелома при проведении имплантата, обычно не приводит к пластической деформации штифта. Как только нагрузка исчезает, перелом вновь стабилизируется благодаря упругости имплантата. Для предотвращения продольного разрушения кости и заклинивания фиксатора мы используем штифты меньшего диаметра, чем кажется необходимым. При этом удается избежать нестабильности за счет придания гвоздю S-образной формы в двух плоскостях. Разработка и использование штифтов Кюнчера предварительноизогнутой, напряженной S-образной формы для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовых костей без рассверливания костно-мозгового канала способствует быстрому восстановлению внутрикостного кровоснабжения, создает оптимальные условия для репаративного остеогенеза и повышения эффективности лечения переломов по сравнению с использованием обычных штифтов. Одним из преимуществ предлагаемой нами методики является его доступность и простота выполнения. Как уже отмечалось, для изготовления имплантатов мы используем в качестве заготовки прямые бедренные штифты Кюнчера, которые до сих пор в более чем достаточном количестве имеются практически в каждом травматологическом стационаре нашей страны. 12 В процессе подготовки в слесарной мастерской заготовка опиливается до нужной длины. Основание штифта формируется путем расплющивания с захватыванием прорези для выбивания. Sобразная форма, придаваемая имплантату, обеспечивает плотный контакт его с эндостом в двух плоскостях, имея по три точки опоры в каждой из них. Кроме того, для уменьшения ротационных воздействий дистальная часть штифта (примерно 1/7 его длины) отклоняется кнаружи под углом 8 – 10 градусов, что соответствует расширению дистального метаэпифиза кости. Для изготовления штифта мы измеряем длину голени, кривизну большеберцовой кости, отмечаем расстояние между границами метаэпифизов, т. к. именно от этих точек начинается дугообразное искривление кости во фронтальной плоскости с выпуклостью кнаружи. Основываясь на полученной величине, которая соответствует длине гребня большеберцовой кости, мы изгибаем штифт во фронтальной плоскости таким же образом. Важно учитывать и величину угла Герцога, равную 7-14 градусам. Исходя из этого, примерно 1/5 часть фиксатора отклоняется кзади в аксиальной плоскости под тем же углом. Ширину костно-мозгового канала измеряем по рентгенограммам. В целях предотвращения заклинивания имплантата в узкой части канала используем заготовку на 2-3 мм меньше в диаметре. Казалось бы, такое значительное несоответствие диаметров недопустимо. Но, придаваемая оригинальная S-образная форма, позволяет фиксатору прочно удерживать отломки. Контроль правильности изгибов штифта осуществляется с помощью шаблонов, выполненных на кальке на основе рентгенограмм. Кроме того, в качестве лекала используем спицы Киршнера, которым легко можно придать нужную форму, соответствующую индивидуальным изгибам гребня неповрежденной кости. Показаниям к закрытому интрамедуллярному остеосинтезу без блокирования обычными штифтами являются, так называемые опорные диафизарные переломы ( типов А), располагающиеся в истмальной или околоистмальной зонах. На их долю приходится не более 33 % длины диафиза. Как показали клиникоэкспериментальные опыты, применяя имплантаты предварительноизогнутой S – образной формы, стало возможным существенно расширить показания к внутреннему остеосинтезу не только простых, но и оскольчатых (типов В1, В3, С2 по классификации АО/АSIF) 13 переломов большеберцовых костей, без ущерба для послеоперационного прогноза. Важно отметить, что использование закрытого остеосинтеза штифтами предлагаемой формы особенно показано при наличии повреждений кожи в области перелома (осаднения, подкожные гематомы, поверхностные некрозы, фликтены). К противопоказаниям применения интрамедуллярного остеосинтеза без блокирования длинных трубчатых костей, в том числе большеберцовых, следует отнести наличие многооскольчатых неопорных переломов диафиза, около- и внутрисуставных фрактур, наличие глубоких некрозов мягких тканей, достигающих кости, нагноение раны при открытом переломе, а также многооскольчатые неопорные, внутри- и околосуставные переломы. Согласно нашим наблюдениям, закрытый интрамедуллярный антеградный остеосинтез диафизарных переломов голеней штифтами Кюнчера измененной, предварительно-изогнутой, S-образной формы за период 1998 – 2007 гг. применялся нами при лечении различных типов переломов по классификации AO/ASIF. Так, у 86-ти больных (66,7 %) были простые, типов А1, А2, А3 переломы. У 43-х пациентов (33,3 %) – оскольчатые – В1, В3, С2 –типы, при которых применение обычного штифта не дает нужного эффекта. При наличии крупного осколка, грани которого напрямую влияют на опорность перелома, с целью избежания эффекта телескопирования отломков на штифте, ведущего к укорочению конечности, мы прибегаем к дополнительной его фиксации. Для этого после введения штифта в центральный и периферический отломки, копьевидным скальпелем делаем небольшой разрез кожи над осколком большеберцовой кости. Через него электродрелью формируется канал, проходящий через кортикальные слои осколка и одного или двух отломков, не касаясь штифта. После этого осколок прочно транскортикально фиксируется одним или двумя шурупами. Как показывает наш опыт, в послеоперационном периоде при подобных вмешательствах дополнительная гипсовая иммобилизация не требуется. Мы считаем, что адаптацию следует проводить не позднее 2-3-х недель с момента травмы, то есть до образования мышечных спаек и рубцов, что может существенно затруднить закрытую репозицию отломков. Следует отметить, что наличие отека мягких тканей поврежденного сегмента, поверхностных повреждений мягких тканей в зоне перелома не является противопоказанием к вмешательству. 14 Откладывают операцию в случаях, когда состояние пациента или наличие гнойно-некротических осложнений в области хирургического доступа не позволяют провести ее в ранние сроки. В наших наблюдениях 87 (67,44 %) пострадавших были прооперированы в течение 8 – 15 дней с момента поступления в больницу. В тех случаях, когда препятствием к закрытому сопоставлению отломков является интерпозиция мягких тканей, мы прибегаем к полу- или открытой репозиции. Одним из важнейших преимуществ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза штифтами предварительноизогнутой S-образной формы перед другими видами оперативного лечения, связанных с обширным обнажением кости в зоне перелома, является достаточно прочная фиксация отломков при низкой частоте гнойных и трофических осложнений в послеоперационном периоде. Согласно нашим наблюдениям, за весь период использования штифтов Кюнчера измененной S-образной формы отмечено всего 3 случая (2,3 %) гнойных осложнений. Причем у 2-х из них (1,55 %) имело место поверхностное нагноение послеоперационных ран, которые были купированы, единожды развился остеомиелит (0,8 %) после хирургического лечения открытого оскольчатого перелома. У больных группы сравнения частота гнойно-септических осложнений была значительно выше, составила при открытых переломах 9,3 % (у 14 б.-х), при закрытых – 11,3 % (у 17 пациентов). Сравнивая эти показатели, можно сделать вывод, что применяя закрытый интрамедуллярный остеосинтез голеней штифтами Кюнчера предварительно-изогнутой S-образной формы, количество гнойных осложнений в 13 раз меньше при лечепнии открытых переломов и в 7,3 раза – при лечении закрытых переломов костей голени, по сравнению с другими, традиционными методами остеосинтеза. Стоит отметить, что используя предлагаемый нами фиксатор, стало возможным довольно успешно лечить переломы, расположенные значительно ниже места сужения костно-мозгового канала. Интрамедуллярный остеосинтез обычными штифтами без блокирования при такой патологии неэффективен в силу того, что костно-мозговой канал расширяется по направлению к метаэпифизам. Прямой штифт не справляется с нагрузками, возникающими в послеоперационном периоде, что приводит к ротационному смещению отломков и смещению их по длине и ширине кости. Предлагаемая нами S-образная форма имплантата позволяет 15 справиться с этой сложной проблемой. Штифт, имея по три точки опоры в каждой плоскости костно-мозгового канала, и то, что концевая часть его отклонена от продольной оси его кнаружи, позволяет фиксатору плотно внедряться в мелкоячеистую костную ткань дистального метафиза, упираясь при этом в эндокортикальный слой дистального отломка. Учитывая эти особенности формы имплантата, нами получены вполне хорошие результаты при остеосинтезе косо-поперечных, винтообразных и поперечных переломов, расположенных значительно ниже от истмальной зоны. Нами были прооперированы 12 больных (9,3 %) с подобной локализацией, из них с косопоперечными фрактурами было 6 (4,65 %), 3 с винтообразными (2,3%) и 3 (2,3%) с поперечными переломами в н/3 голени. У всех этих пациентов отмечалось сращение переломов, причем гипсовая иммобилизация в виде задней гипсовой лонгеты нами была использована единожды у больного с винтообразным переломом сроком на 4 недели. В отдельную группу следует отнести пострадавших с открытыми переломами голеней, либо с неблагоприятным состоянием кожи и мягких тканей в зоне перелома (фликтены, некрозы, рубцы, инфицированные раны). При лечении подобной патологии мы, как и большинство травматологов, прибегаем к выжидательной тактике, т, е, до тех пор, пока поврежденные участки мягких тканей перестанут таить в себе угрозу генерализации инфекции. После заживления ран, на наш взгляд, все равно не следует прибегать к открытому массивному хирургическому вмешательству. Повторная травматизация неокрепших мягких тканей приводит к обширным гнойно-некротическим осложнениям. За исследуемый период наблюдения мы выполнили закрытый интрамедуллярный остеосинтез открытых переломов голеней штифтами Кюнчера предварительноизогнутой S-образной формы у восьми больных (6,2%) от всех случаев основной группы. В 14 случаях (9,2 % количества группы наблюдения) – использованы другие методы лечения. Сравнивая полученные результаты лечения видно, что при остеосинтезе открытых переломов штифтами предлагаемой нами формы только в одном случае (12,5 %) возникло серьезное осложнение – остеомиелит большеберцовой кости, в трех случаях результат удовлетворительный (37,5 %), и в четырех – хороший (50 %). При использовании других методов лечения получены следующие показатели: неудовлетворительный – в 3-х случаях (21,5 %), удовлетворительный 16 – в 2-х (14,3 %), хороший – в 9-ти случаях (64,2 %). Видно, что процентное соотношение количества неудовлетворительных результатов лечения открытых переломов голени указывает на преимущество интрамедуллярного закрытого остеосинтеза штифтами Кюнчера S-образной формы. Особенную эффективность и целесообразность закрытый интрамедуллярный остеосинтез штифтами Кюнчера предварительноизогнутой формы показал при лечении больных с тяжелой сочетанной и политравмами. Здесь на первый план выходила малотравматичность метода при сохранении достаточной жесткости фиксации. Анализ показывает неуклонный рост количества тяжелых поли- и сочетанных травм. По нашим наблюдениям, этот показатель составил около 22 % от всех видов повреждений (31 пациент основной и 33 – группы сравнения). Больным, оперированным методом закрытого остеосинтеза штифтами изогнутой формы, не требовалась внешняя иммобилизация, что позволяло облегчить уход за ними, препятствовало развитию тяжелых гипостатических осложнений, не мешало проведению всего комплекса лечебнодиагностических процедур. Важно отметить, что при оперативном лечении переломов голеней у больных с тяжелой сочетанной травмой, мы старались как можно раньше выполнить вмешательство – сразу после стабилизации гемодинамических показателей и выведения больного из шока. Так, из 31 случая основной группы – 18 пострадавших (58 %) были прооперированы в течение 1 – 2-х суток после поступления, 9 человек – на 3 – 5 сутки (29 %), 4 больных – позже 10 дней (13 %). К преимуществам предлагаемого нами метода лечения диафизарных переломов голеней следует отнести качественный и более ранний комплекс восстановительной терапии в послеоперационном периоде. Это возможно, опять-таки, благодаря крайне редкому использованию дополнительной внешней иммобилизации. Из 129 больных, оперированных предлагаемым способом, только в 11 случаях (8,5 %) мы прибегали к ней на срок не более 3 – 4-х недель. Лечебная гимнастика и статическая дозированная нагрузка проводились в абсолютном большинстве случаев в первые дни после вмешательства. По сравнению с некоторыми другими общепринятыми методами лечения, можно начинать возрастающие изометрические напряжения конечности тоже практически сразу же после операции. Все это способствует 17 скорейшей стабилизации гемодинамики травмированной конечности, предупреждает развитие мышечных атрофий, контрактур смежных с переломом суставов, ускорению процессов регенерации костной ткани и, следовательно, приводит к быстрому восстановлению опороспособности и функции конечности. Одним из показателей, характеризующим эффективность того или иного метода лечения является продолжительность пребывания больного в стационаре. Анализируя полученный в результате исследования статистический материал, мы сделали вывод, что большинство пациентов, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза штифтами Кюнчера предварительно-изогнутой S-образной формы в среднем провели в больнице 12 – 14 дней, то есть до заживления послеоперационной раны и стабилизации гемодинамики конечности (87 больных – 67,4 %), 12 человек провели в больнице от 15 до 20 дней – 9,3 %, у остальных пациентов (в основном с поли- и сочетанной травмами) сроки пребывания на стационарном лечении были более 3-х недель. Таким образом, 99 человек были выписаны на амбулаторное лечение менее, чем через 3 недели с момента травмы (76,7 %). Больные, оперированные другими методами за период 1998 – 2006 гг. (обычными штифтами, пластинами, шурупами, аппаратами внешней фиксации), соответственно, в среднем провели в стационаре от 20,5 до 42,4 койко-дней. Как видно, эти показатели существенно, почти в 2 раза превышают средний срок пребывания больных после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза штифтами Кюнчера Sобразной формы. Как уже отмечалось, после применения предлагаемого нами метода закрытого остеосинтеза диафизарных переломов большеберцовых костей мы достаточно редко прибегали к дополнительной кратковременной гипсовой иммобилизации (сроки не превышали 4-х недель – в среднем 3 недели). Больным же группы сравнения приходилось накладывать гипсовые повязки гораздо чаще – в зависимости от использования того или иного способа остеосинтеза. В среднем длительность дополнительной фиксации повязками составила 6,9 недель, что в 2,3 раза превышает аналогичный показатель при остеосинтезе штифтами Кюнчера предварительно-изогнутой формы. Известно, что длительность использования гипсовых повязок после вмешательства напрямую влияет на сроки восстановления 18 функции поврежденной конечности, то есть, чем выше сроки иммобилизации, тем более вероятно развитие тугоподвижности близлежащих к перелому суставов, мышечной атрофии и т. д. Применяя метод интрамедуллярного антеградного остеосинтеза костей голени штифтами предлагаемой нами формы, мы имеем возможность практически с первых дней после операции активизировать больного. Методика восстановительного лечения после подобных вмешательств имеет свои особенности. Так, в среднем на 2 – 3 день больному разрешены движения в голеностопном и коленном суставах, одновременно начинаем давать дозированную статическую нагрузку на конечность (начиная с 10 – 15 % от веса тела). Проводятся изометрические напряжения мышц, постепенно повышая их интенсивность. Важно отметить, что в течение первых 4 – 5 недель мы рекомендуем больным ограничить ротационные нагрузки на травмированную конечность, так как этот вид напряжения является самым опасным в плане возможной дестабилизации отломков на штифте. После вмешательства больные основной группы начали ходить с помощью костылей, дозировано приступая на травмированную конечность, в среднем через 3 – 4 дня. Пациенты группы сравнения, оперированные некоторыми другими методами (пластиной, обычным штифтом, винтами) могли приступать на больную ногу значительно позже – в среднем, в зависимости от способа лечения, спустя только 4 – 6 недель и более. Эти показатели, в свою очередь, отражают возможность применения в полном объеме курса лечебной гимнастики, от которой зависит восстановление полного объема движений в голеностопном и коленном суставах, за счет ранней мышечной активности, что влияет так же на стабилизацию гемодинамики конечности, продолжительность реабилитации (Кудрявцев Н. И., Менчуков О. Н., 1981; Joki P., Konstadt S., 1983). Отдаленные результаты лечения диафизарных переломов костей голеней мы оценивали по трехбалльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Так, хорошими результатами считались те, при которых полностью восстанавливалась анатомическая форма конечности, объемы движений в голеностопном и коленном суставах не отличались от неповрежденной конечности, стабилизировалась гемодинамика и 19 восстанавливалась мышечная масса. При удовлетворительном исходе заболевания укорочение конечности не должно превышать 2-х см, угловое смещение сросшихся отломков не превысило бы 10 – 12 градусов, которое клинически не определяется, но видно на рентгенограммах, объем движений в коленном суставе – не менее 100 о , а в голеностопном – не менее 30о . Неудовлетворительным исходом лечения считаем несращение перелома или консолидация с большим смещением по осям голени, наличие стойких контрактур смежных суставов, что приводит к функциональным нарушениям конечности, и, наконец, появление послеоперационного остеомиелита или тяжелых сосудистых осложнений. Нами прослежены отдаленные результаты лечения закрытых переломов голеней штифтами Кюнчера измененной предварительноизогнутой S-образной формы у 97 больных и у 78 больных группы сравнения. При оценке результатов основной группы хорошие результаты отмечены у 81-го пациента (91,01 %), удовлетворительные – у 8-ми (8,98 %), неудовлетворительных результатов не было. Соответственно получены результаты группы сравнения: хороший – у 60 (77 %), удовлетворительный – у 12 (15,4 %), неудовлетворительный – у 6 (7,6 %). При лечении открытых переломов предлагаемым нами способом у 8 больных хорошие результаты достигнуты у 4-х (50 %), удовлетворительные – у 3-х (37,5 %), неудовлетворительный – у 1-го (12,5 %). Соответственно проанализированы результаты лечения подобной патологии традиционными методами (группа сравнения) у 14 пациентов. Получили следующие показатели: хороший – у 9-ти больных (62,4 %), удовлетворительный – у 2-х (14,3 %), неудовлетворительный – у 3-х (21,5 %). Как видим, количество хороших и удовлетворительных результатов суммарно больше при использовании в качестве имплантата штифтов Кюнчера предварительно-изогнутой S-образной формы, чем при некоторых других традиционных методах хирургического лечения диафизарных переломов голеней. Также следует отметить, что у большинства пациентов, которым был выполнен антеградный интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов голени штифтами S-образной формы сроки восстановления опороспособности и функции травмированной конечности колебались в пределах 72 – 110 дней, т. е. нагружать 20 больную ногу пациенты могли еще при морфологически несросшемся переломе. Средний срок срастания переломов составил 120 дней (17,2 недели). При применении других имплантатов средний срок восстановления опороспособности равен 20,3 недели, а срастание перелома наблюдалось после 22 недель. Эти показатели также свидетельствуют о преимуществе предлагаемого нами метода. Согласно нашим наблюдениям, после выполнения закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовых костей штифтами Кюнчера предварительно-изогнутой S-образной формы мы выявили следующие ошибки и осложнения: неправильное введение штифта (2), образование диастаза (1), миграция штифта (6), гнойные осложнения (3), сосудистые осложнения (1). Всего их было 13. Анализируя полученные результаты, видно, что основной причиной большинства осложнений являются нарушения техники выполнения операции, что отмечалось, в основном, в период освоения методики, а также неправильная тактика выбора объема вмешательства (длительная насильственная попытка закрытой репозиции при больших сроках с момента получения травмы). Наиболее частым послеоперационным осложнением явилась миграция штифта. Причинами этого, на наш взгляд, являются следующие: а) неправильный подбор имплантата (несоответствие длины и формы костно-мозгового канала и фиксатора); б) резорбция эндокортикальных слоев в истмальной зоне и месте перелома. Следует отметить, что миграции штифтов наблюдались в поздних послеоперационных периодах и это не приводило к стойкому нарушению функции конечности. Отмечались связанные с миграцией реактивные синовиты, которые купировались консервативно путем пункций коленных суставов, а после удаления гвоздя исчезали полностью, функция коленных суставов восстанавливалась. За все время применения нами интрамедуллярного остеосинтеза переломов большеберцовых костей штифтами S-образной формы гнойные осложнения возникли только у 3-х больных (2,3%). Причем в 2-х случаях отмечены воспаления послеоперационной раны, которые купированы консервативными средствами. У 1-го больного (1,29%) развился остеомиелит (1,29%). Этот больной был прооперирован по поводу открытого оскольчатого перелома с/3 голени после заживления раны. Спустя 3 месяца после вмешательства отмечено секвестрирование осколка. В этой связи при повторной 21 госпитализации была выполнена операция: удаление штифта, секвестрэктомия. Проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная терапия. Анализируя случай, мы пришли к выводу, что причиной осложнения явился первичноинфицированный оскольчатый перелом. Ошибка была тактической, т.к, не был удален инфицированный, нежизнеспособный осколок. Опыт был учтен в дальнейшей нашей практике. Переломы костей голени, особенно открытые оскольчатые , по мнению многих авторов, довольно часто являются причиной сосудистых расстройств не только поврежденной конечности, но и развитием жизнеопасных осложнений, таких, как тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия, илеофеморальный тромбоз (Власова И.В.,1999.; Распопова Е.А., 1999; Бондаренко А.В., 2001; Прокопьев А.И. 2003). Чаще всего подобные осложнения встречаются при тяжелой сочетанной или пли- травмах. Анализируя опыт лечения диафизарных переломов голеней различными способами, особенно связанными с массивным обнажением травмированной кости, мы пришли к выводу, что главным условием для предупреждения развития тяжелых сосудистых осложнений является малая травматичность способа. Очень важен клинико-лабораторный мониторинг свертывающей системы, проведение адекватной и своевременной антикоагулянтной, дезагрегантной терапии. Соблюдая эти правила во время стационарного лечения, нами был отмечен всего один (1,29%) случай развития тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, причем отмечен был у пациента с тяжелой сочетанной травмой. Достоверность полученных нами результатов оценивалась по ряду признаков: количеству койко-дней, проведенных больным в стационаре, количеству ранних и поздних осложнений, степени заживления ран. Среднее арифметическое двух сравниваемых групп больных, уточненных стандартными ошибками, соответственно выражались следующими цифровыми величинами: M1+_m1 и M2+_m2 Достоверность различия сравниваемых групп определяли доверительными интервалами, составляющими +_3m, которые для первой и второй групп выражались соответственно: M1+_3m и M2+_3m2 22 Вышеописанные интервалы достоверных колебаний средних величин по всем показателям не перекрывались и даже не соприкасались. Следовательно, достоверность их различий очень высока (р_< 0,001) и не превышает возможности ошибки в одном на 1000 случаев. Итак, резюмируя данные клинических и экспериментальных исследований, можно утверждать, что закрытый антеградный интрамедуллярный остеосинтез штифтами Кюнчера измененной, предварительно- изогнутой S-образной формы, учитывая показания и противопоказания к нему, превосходит по основным показателям другие, традиционные методы лечения диафизарных переломов (типов А; В и С2 по классификации АО/АSIF) голеней. Предлагаемая нами оригинальная форма штифта обеспечивает довольно прочную фиксацию отломков, значительно нивелирует силы сгибания и скручивания, воздействующие негативно на зону перелома. При этом сохраняется (в отличие от блокирующего остеосинтеза) принцип интрамедуллярной фиксации – механизм аутомиоостеокомпрессии, что способствует рестабилизации отломков на штифте в процессе этапов консолидации. Форма гвоздя позволяет значительно расширить показания к оперативному лечению фрактур голеней. Так, мы добились хороших результатов не только при лечении простых, но и сложных, например, сегментарных (двойных) переломов, избегая при этом нежелательного эффекта телескопирования отломков на штифте. Не прибегая в послеоперационном периоде к дополнительной внешней иммобилизации, добиваемся скорейшего восстановления функции смежных с переломом суставов. Ранние статические и в дальнейшем динамические нагрузки позволяют предотвратить развитие остеопороза, мышечных атрофий, что, несомненно, ускоряет процесс консолидации. Кроме того, метод малозатратен и нетрудоемок, не требует дополнительного дорогостоящего оборудования и при этом достаточно эффективен. 23 Выводы 1. В соответствии с результатами лабораторно-механических исследований была предложена и внедрена методика закрытого интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовых костей штифтами Кюнчера предварительно-изогнутой, S-образной формы, адаптированной к анатомическим особенностям костно-мозговых каналов. 2. Согласно полученным экспериментальным данным, остеосинтез штифтами подобной формы выдерживает более высокие осевые (на 17%) и ротационные (на 19%) нагрузки, чем остеосинтез стандартными штифтами. 3. Применяя данный фиксатор, стало возможным существенно расширить показания к интрамедуллярному остеосинтезу. Используя предложенную методику, удается эффективно лечить не только простые (типов А) переломы, но и некоторые сложные оскольчатые (типов В1; В3 ; С2) по классификации АО/АSIF. Противопоказаниями являются некроз и нагноение мягких тканей в области перелома, а также околосуставные фрактуры. 4. Данный метод соответствует всем принципам биологичности остеосинтеза: малотравматичен, обладает достаточной жесткостью, что позволяет крайне редко (в 2,1% случаев основной группы) прибегать к дополнительной и кратковременной внешней иммобилизации, допускает начинать раннюю функциональную и опорную нагрузку на конечность. 5. Метод нетрудоемок, достаточно прост в исполнении, позволяет эффективно использовать его при лечении больных с тяжелой сочетанной и политравмой. Прочная фиксация отломков облегчает уход за такими больными, обеспечивает их мобильность, позволяет проводить весь комплекс лечебно-диагностических манипуляций и процедур. 24 6. Используя предлагаемую методику лечения больных с диафизарными переломами голеней, сроки пребывания больных в стационаре после операции, по сравнению, с некоторыми другими общепринятыми способами, снизились в 1,8 раза. 7. Отмечено значительное снижение количества гнойных осложнений – в 8 раз при лечении закрытых и в 4 раза при лечении открытых диафизарных переломов костей голени, по сравнению с другими методами хирургического лечения. 8. Метод достаточно прост в исполнении, малозатратен, позволяет избежать больших доз рентген-облучения как больного, так и медперсонала. Сферы применения и рекомендации в практику -- Проведение закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовых костей штифтами Кюнчера предварительно – изогнутой, S – образной формы не требует дополнительного специального дорогостоящего оборудования. Условия для его использования есть практически во всех травматологических отделениях не только крупных стационаров, но и слабооснащенных лечебных учреждений. -- Учитывая малую травматичность и незначительную кровопотерю, методику возможно применять при лечении больных с тяжелой сочетанной и политравмой – достаточно прочная фиксация отломков создает условия для полноценного ухода за больными. -- При подготовке штифта необходимо точно учитывать анатомические особенности большеберцовой кости, на основе которых придается оптимальная форма и длина имплантата. -- При затрудненной закрытой репозиции не следует насильственно пытаться достичь её – нужно обнажить место перелома и выполнить закрытый или полуоткрытый остеосинтез. -- Для профилактики возможных осложнений необходимо проведение адекватных медикаментозных мероприятий, а также в максимально ранние сроки начинать активизацию пациентов, включая комплекс лечебной гимнастики. 25 -- Дозирование как статической, так и динамической нагрузки на конечность должно осуществляться под клинико – рентгенологическим контролем. -- Учитывая доступность и простоту, данный метод может быть применен в процессе обучения студентов и включен в систему последипломного образования. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Себякин Ю. В., Леонова Н. М. Актуальность применения интрамедуллярного закрытого остеосинтеза при лечении диафизарных переломов голеней // Журн. «Медицина критических состояний» № 6, 2005, с. 21 – 25. 2. Леонова Н. М., Себякин Ю. В. Особенности лечения диафизарных переломов плеча и голени штифтами при поли- и монотравме // Журн. «Медицина критических состояний» № 4, 2006, с. 50 – 55. 3. Леонова Н. М., Себякин Ю. В., Алексеев К. А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов голеней у лиц пожилого возраста // Науч. – практич. журн. «Клиническая геронтология» том 13, № 1, 2007, с. 61 – 67. 4. Леонова Н. М., Себякин Ю. В., Алексеев К. А. Особенности закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при лечении диафизарных переломов голеней // Сб. тезисов докладов III научнообразовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии», 25 – 26 октября 2007 года, Москва, с. 56. 26