гибели транспортного средства по осаго

Заполняет
страховщик
CAO "Seesam Latvia"
Юридический адрес: ул. Муйтас 1, Рига, LV-1010
Тел.: 67061000, 67061042, 67061056
Факс: 67061040
Э-почта: auto@seesam.lv
Заявитель:
Регистр. № иска об ущербе ____________________
ISN ДТП № __________________________________
Эксперт по осмотру ___________________________
Дата и время происшествия (точное):
Имя, фамилия:
_______________________________________________________
20____ г. _______________________ в _____:_____
Персональный код: ________________ - _____________________
Место происшествия:
Адрес:
Город, волость:
________________________________________________________
___________________________________________________
LV- _______________________
Улица, № дома: _____________________________________
Тел.: __________________________________
E-mail:__________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ УЩЕРБА ИЛИ
ГИБЕЛИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА ПО ОСАГО
Заявление для пострадавшей стороны, у которой в дорожно-транспортном происшествии пострадало транспортное
средство (автомобиль, тягач, прицеп), мотоцикл или мопед, и если она желает заявить и получить возмещение ущерба в
соответствии с законом ОСАГО.
Владелец транспортного средства:
Водитель транспортного средства:
Имя, фамилия / Наименование предприятия:
Имя, фамилия: _______________________________________
________________________________________________________
Персональный код:____________________________________
Персональный код / рег. № НДС:____________________________
Адрес: ______________________________________________
Адрес: _________________________________________________
LV- _______________________
LV- ______________
Тел.: ____________________
Тел.: __________________
E-mail: ______________________________________________
E-mail: ______________________________________
№ водительского удостоверения:________________________
Дата выдачи: _________________________________________
Категория: ___________________________________________
□ О происшествии заявлено в полицию:
№ протокола:__________________________________________________________
□ Заполненное на месте ДТП согласованное сообщение
Информация о вашем транспортном средстве:
Страховое общество: ____________________________________________________ Серия полиса ОСАГО, № ______________________________________
Марка, модель транспортного средства ___________________________________________________ Гос. рег. № ____________________________________
Добровольное страхование транспортного средства (КАСКО)
НЕТ
□
ЕСТЬ
□
Страховое общество: ______________________________________№ полиса __________________________________
Информация о втором (другом) транспортном средстве:
Страховое общество: ____________________________________________________ Серия полиса ОСАГО, № ______________________________________
Марка, модель транспортного средства ___________________________________________________ Гос. рег. № ____________________________________
Находился ли водитель транспортного средства в состоянии алкогольного опьянения? ДА
Покинуло ли транспортное средство место ДТП? ДА
□
НЕТ
□
1
□ НЕТ □
Описание и схема происшествия:
Ваше транспортное средство
Другое транспортное средство
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Видимые повреждения Вашего транспортного средства после ДТП:
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Если пострадавшее транспортное средство не предъявляется одновременно с подачей этого заявления, где его можно осмотреть в рабочее
время?
Адрес, контактное лицо, телефон:_________________________________________________________________________________________
Прошу выплатить возмещение ущерба:
□ В виде оплаты ремонтных услуг *
Наименование предприятия______________________________________________________________________________________________
□ Перечислением
Имя, фамилия / Наименование предприятия:_______________________________________________________________________________
Персональный код / рег. № НДС:__________________________________________________________________________________________
Наименование банка:___________________________________________________________________________________________________
№ счёта (21 символ): ___________________________________________________________________________________________________*
* Если заявление подает уполномоченное лицо, к заявлению следует приложить доверенность
Настоящим я обязуюсь предоставить всю имеющуюся в моём распоряжении информацию по указанному случаю, а также
сотрудничать, чтобы получить дополнительную информацию, которая необходима для рассмотрения настоящего иска.
Если предоставленная мною информация по обстоятельствам случившегося является обманчивой или неверной, либо не
соблюдены указания страховщика, то размер выплачиваемого страхового возмещения может быть уменьшен, либо
отказано в его выплате.
Дата: 20____ г. _________________ подпись: _______________________________ /______________________________________/
(подпись)
(имя, фамилия)
2