заполните АНКЕТУ ПАЦИЕНТА

реклама
Анкета № 1
для прибывающего на обследование и /или лечение в Германию.
Фамилия, имя, отчество:.......................................................................................
.................................................................................................................................
Фамилия и имя (согласно загранпаспорта):..........................................................
.................................................................................................................................
Дата рождения: число................месяц................................год.....................................
Профессия (где и кем работает)...........................................................................
.................................................................................................................................
(при наличии вредных условий труда - указать профвредности)
Адрес.................................................................................................................................
.......................................................................................................................
Гражданство:..........................................................................................................
Телефон ( с кодом ):......................................Факс:.................................................
Заграничный паспорт: Серия...........номер...............дата выдачи.........................действителен
до....................
Кем выдан:...................................................................................................................................
При наличии контактирующего лица по месту жительства или в Германии:
Фамилия..................................................................................................................
Имя..........................................................................................................................
Отчество.................................................................................................................
Адрес.......................................................................................................................
Телефон..................................................Факс........................................................
Электронная почта................................................................................................
Имя и адрес родственников, которых следует оповестить в случае необходимости:
1.
2.
3.
Диагноз (дата установления; при наличии осложнений, сопутствующих заболеваний
и перенесенных операций - указать):
Основной диагноз:................................................................................................
..................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.............................................................................................................................
.................................................................................................................................
Осложнения:..................................................................................................................
..........................................................................................................................
.................................................................................................................................
Сопутствующая патология:..................................................................................
....................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Цель Вашего приезда ( нужное подчеркнуть):
Уточнение
диагноза
Консервативное
лечение
Операция
Реабилитационное
лечение
Сан-курортное
лечение
В каких условиях Вы хотели бы получить медицинскую помощь?(нужное подчеркнуть):
Амбулаторно В стационарных условиях В условиях курорта
Что Вы бы хотели поручить фирме:
Бронирование авиабилетов:
Авиакомпания:.................................................................................................................
Класс (нужное подчеркнуть): бизнес-класс экономический
Бронирование мест в отеле (на период пребывания вне стационара) :
***** **** *** ** (нужное подчеркнуть)
Сопровождение переводчика:....................................................................
Экскурсионный сервис:.............................................................................
Ваш предполагаемый суточный бюджет:
На весь период пребывания: 100 Евро/день..... 75 Евро/день _____Евро/день
На период пребывания вне стационара: 100 Евро/день..... 75 Евро/день ____Евро/день
(нужное подчеркнуть)
Планируемые сроки прибытия на обследование и /или лечение:....................
.................................................................................................................................
Дата заполнения.............................................Подпись.........................................
Данная анкета высылается вместе с выпиской из амбулаторной карты
или истории болезни почтой по адресу:
Semen Podolsk
Bert-Brecht-Allee 4
81737 München
Deutschland
или по факсу:+49 89/666-55-382
При наличии у Вас вопросов - Вы можете позвонить по телефону: +49 89/666-55-381
(На Ваши вопросы ответит квалифицированный врач)
Скачать