В структуре хирургической патологии у пациентов пожилого возраста одно из... дущих мест занимает желчнокаменная болезнь ... Давыдова Н. С., Малкова О. Г. г. Екатеринбург

Давыдова Н. С., Малкова О. Г.
г. Екатеринбург
ВЫБОР ДОСТУПА ПРИ ОПЕРАЦИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА
В структуре хирургической патологии у пациентов пожилого возраста одно из ведущих мест занимает желчнокаменная болезнь (ЖКБ), единственным радикальным методом лечения которой является холецистэктомия (ХЭ). Одним из путей,
снижающих операционный риск у этих пациентов, следует считать появление новых хирургических технологий, получивших название малоинвазивной хирургии, в
частности, операция из минилапаротомного доступа. Вместе с тем до настоящего
времени не выработано единого мнения по определению щадящего адекватного
метода оперативного лечения пациентов пожилого возраста. Большой разброс
статистических данных по частоте осложнений и летальных исходов, в том числе
и в раннем послеоперационном периоде, свидетельствует о недостаточном изучении вопроса.
В клинике хирургических болезней (ЦГКБ № 1) ежегодно оперируется более 600
больных с ЖКБ. Пациенты старше 60 лет составляют 30-32%, при этом доля экстренных хирургических вмешательств достигает 41,3%.
Цель исследования – оценить степень операционного стресса различных вариантов холецистэктомии и решить вопрос о выборе оптимального доступа при оперативном лечении калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого
возраста.
Материалы и методы. Обследовано 65 пациентов, оперированных по поводу
ЖКБ, которые были разделены на 2 группы в зависимости от оперативного доступа: 1 группа – холецистэктомия из мини доступа (МХЭ), 2 группа – лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Средний возраст больных составил 66,31±1,49
лет, 94,05% пациентов относилось к риску III степени (по ASA). В 100% случаев
пациенты имели два и более сопутствующих заболеваний. Для оценки степени
операционного стресса изучали параметры центральной и периферической гемодинамики методом импедансной реографии с помощью многофункциональной
системы «Кентавр». Уровень кортизола в крови, параметры гемостаза, состояние
перекисного окисления липидов, исследование газового состава крови и кислотноосновного состояния определяли по общепринятым методикам. Наиболее информативными параметрами, которые позволяют объективно оценить степень
тяжести различных вариантов холецистэктомии, считаются показатели сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, уровень кортизола и
параметры системы ПОЛ-АОА.
Все пациенты оперировались в условиях внутривенной сбалансированной анестезии на основе фентанила с дроперидолом и бензодиазепина (реланиум, дормикум) в условиях традиционной искусственной вентиляции легких. Исследуемые
этапы операции: исходные данные, интубация, оперативный доступ, ревизия
брюшной полости, холецистэктомия, конец операции.
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты исследования показали, что основные достоверные изменения гемодинамики отмечены со стороны
общепринятых параметров, объективно оценивающих состояние сердечно-сосудистой системы. Исходные значения гемодинамики характеризовали тип кровообращения пожилых пациентов как гипокинетический: в группе МХЭ – 25,153,69
мл/м2 и 2,050,29 мл/мин/м2 и в группе ЛХЭ – 35,921,82 мл/м2 и 2,330,099
–1–
мл/мин/м2 соответственно. Наиболее достоверные изменения на этапах оперативного вмешательства отмечены в объемных показателях гемодинамики. Этап
оперативного доступа представляется для исследования важным, так как именно
с ним часто связывают степень операционной травмы. Динамика СИ на этом
этапе свидетельствовала о дальнейшем его снижении при ЛХЭ, который был достоверно ниже, чем в группе МХЭ на 30%. Столь характерное изменение гемодинамики в этой группе больных могло быть обусловлено наличием пневмоперитонеума при лапароскопическом доступе. Этап холецистэктомии сопровождался в
группе ЛХЭ дальнейшим снижением показателей центральной и периферической
гемодинамики и транспорта кислорода. У больных, оперированных из мини доступа, все показатели были на уровне исходных величин и достоверно отличались
от аналогичных параметров 2 группы. Наибольшие изменения УИ происходили в
группе ЛХЭ на этапах оперативного доступа и холецистэктомии – на 32 и 55% соответственно (р<0,001). Этап ХЭ характеризовался достоверным резким снижением периферической пульсации в группе ЛХЭ (на 31%) – р<0,05, что можно расценивать как следствие ПП. В группе МХЭ достоверных изменений по сравнению
с исходными значениями не происходило.
Конечный этап оперативного вмешательства характеризовался восстановлением
гемодинамических параметров в группе МХЭ и в группе ЛХЭ (после ликвидации
пневмоперитонеума). Исключение составили достоверно низкие, по сравнению с
исходными, величины УИ (83% от исходного значения, р0,05) в группе ЛХЭ.
Исследование кортизола показало достоверное его возрастание у больных всех
групп (р0,001). После завершения операции в группе ЛХЭ отмечалось резкое
достоверное повышение концентрации стресс-гормона в 2,9 раза, что является
убедительным доказательством того, что пневмоперитонеум оказывает мощное
стрессовое воздействие на гуморальную среду организма. Изменения от исходного уровня в группе МХЭ составили 158,5% (1,6 раза).
Оценивая состояние системы ПОЛ-АОА в целом, можно придти к заключению, что
влияние операционного стресса отчетливо проявляется в основном в группе
больных, оперированных из лапароскопического доступа. Только у них отмечается достоверное возрастание МДА, требующее включения компенсаторных механизмов антиоксидантной защиты в виде повышения процессов антиокислительной активности (АОА) в первые и третьи сутки после операции.
Выводы
1.
Выбранные нами показатели центральной гемодинамики: сердечный и ударный индексы, периферическое сосудистое сопротивление; уровень кортизола и параметры системы ПОЛ-АОА, определяющие степень стресса оперативного вмешательства, позволили объективно оценить агрессивность
различных доступов при операции холецистэктомии.
2.
Наименее инвазивным вариантом оперативного лечения больных ЖКБ является холецистэктомия из минидоступа, при которой на всех этапах операции
большинство из регистрируемых параметров остаются на уровне дооперационных величин. Это дает нам основание утверждать, что холецистэктомия из
минидоступа, с точки зрения анестезиолога, является операцией выбора для
пациентов высокой степени риска.
–2–
Лейдерман И. Н., Подгорбунских А. Д., Левит Д. А.,
Коркин О. В., Левит А. Л., Прудков М. И.
Уральская государственная медицинская академия,
городская клиническая больница № 14,
Свердловская областная клиническая больница № 1, г. Екатеринбург
МОНИТОРИНГ ТЯЖЕСТИ
ОСТРОГО НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ПАНКРЕАТИТА
В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Несмотря на значительные усилия по повышению выживаемости больных с некротизирующим панкреатитом (НП) уровень летальности остается достаточно высоким и колеблется в зависимости от сочетания различных индивидуальных факторов риска. Основной причиной смерти является полиорганная недостаточность
либо инфекционные и септические осложнения, возникающие в ходе лечения.
В настоящее время используется несколько оценочных систем для определения
тяжести состояния больных с НП. Наиболее распространенными в Европе и США
являются шкалы АРАСНЕ-II и III, SAPS, LOD. В последние 5-7 лет широко используется шкала SOFA, удобная для оценки органной дисфункции. Существуют и
применяются также специальные шкалы, адаптированные для отдельных нозологических форм. Шкала Рэнсона представляет собой специфическую оценочную
систему для определения тяжести панкреатита по некоторым выбранным параметрам (сывороточный кальций, мочевина мочи, падение гематокрита, дефицит
оснований, артериальный рО2 и тканевая секвестрация) в первые 48 часов развития процесса. Шкала Рэнсона достаточно широко применяется и подтверждает
хорошую корреляцию с прогнозом исхода. Однако в клинической практике применение шкалы Рэнсона представляет собой большие сложности в связи с отсутствие возможности определения в большинстве ЛПУ ионизированного кальция, липазы и ЛДГ в сыворотке крови.
В отделениях реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 14 и СОКБ № 1 в течение 2004 года применялся дианмический мониторинг тяжести состояния больных
с некротизирующим панкреатитом, основанный на использовании шкал ШПОН
(Екатеринбург 2000), SOFA и/или APACHE-II, а также критериев органной недостаточности (A.Baue, E.Faist, D.Fry (2000) (таблица 1).
Таблица 1
Карта динамического наблюдения больного c некротизирующим
панкреатитом
Параметры
1 сутки
2 сутки
3 сутки
4 сутки
5 сутки
6 сутки
7 сутки
ШПОН, баллы
SOFA, баллы или APACHE-II
Дыхательная
Сердечно-сосудистая
Почечная
Печеночная
ЦНС (Глазго)
Метаболическая
Коагулопатия
Интестинальная
TISS, баллы
Балльная оценка общей лечебной и диагностической нагрузки на пациента
–3–
Результаты. В обработку были включены регистрационные карты 42 больных
с НП и явлениями полиорганной недостаточности. Средняя тяжесть состояния
по шкале SOFA – 8,4 балла, по шкале АРАСНЕ-II –18 баллов. Декомпенсация органной функции наблюдалась у 67% больных (по ШПОН). Три признака системного воспалительного ответа присутствовало у 77% больных. Продленная ИВЛ
в связи с явлениями дыхательной дисфункции проводилась у 34 больных –
80,95%. Частота сердечно-сосудистой дисфункции составила 40%, почечной –
42%, печеночной – 35%, церебральной – 23%. Средняя длительность пребывания
в ОРИТ у выживших больных приближалась к 7 суткам. Длительность продленной
искусственной вентиляции легких составила около 3 суток. Уровень 28-суточной
летальности составил 33,33% (14 / 42).
Резюме. На основе динамической оценки проявлений полиорганной дисфункции с
помощью шкал SOFA, APACHE-II, ШПОН, структуры органной недостаточности, а
также общей лечебной нагрузки на пациента (шкала TISS) можно осуществлять
анализ соответствия динамики клинического состояния больного и динамики состояния в баллах, адекватности применяемых методов интенсивной терапии, необходимости ее коррекции. Объективная оценка тяжести состояния «критического» больного необходима для повышения эффективности целенаправленной
интенсивной терапии; своевременного проведения санации очагов инфекции;
проведения анализа результатов лечения больных в однопрофильных отделениях; оптимизации распределения сил и средств реанимационно-анестезиологической службы в зависимости от тяжести состояния больного.
Лейдерман И. Н., Дворецкий Л. Э., Сивков О. Г., Плоткин Л. Л.
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
ОКБ № 2, г. Пермь
Тюменская государственная медицинская академия, г. Тюмень
Городская клиническая больница № 8, г. Челябинск
РАННЕЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕМ
ПАНКРЕАТИТЕ: «ЗА» И «ПРОТИВ» (материалы круглого стола)
Острый некротизирующий панкреатит (НП) уже в раннем периоде заболевания
относится к хирургической патологии с высоким уровнем метаболизма. Клинические проявления ДП сходны с таковыми при сепсисе, тяжелой гнойной инфекции,
перитоните. Деструкция поджелудочной железы, воспалительная инфильтрация
ее ложа, брюшины, забрюшинного пространства, отек окружающих тканей, гиперпродукция фибрина, протеолитических ферментов и экссудата, гипердинамический ответ кардиореспираторной системы больного истощают белковые резервы
организма и расходуют огромное количество калорий. Гиперметаболизм в скором
времени трансформируется в гиперкатаболизм, приводя к множественной органной дисфункции, снижая антиинфекционную резистентность организма, в том
числе и к собственной кишечной флоре.
Адекватное белково-энергетическое обеспечение организма больного с НП необходимо проводить в возможно более ранние сроки, с учетом значительных потерь
и возросших потребностей пациента.
–4–
Потребности больного с НП в макро- и микронутриентах достаточно высокие и согласно большинству рекомендаций составляют:
– энергопотребность – 35-40 ккал/кг массы тела, т. е. около 2500-2800 ккал/сутки;
– белок – 1,5-2 г/кг/сутки, т.е. около 120-140 г/сутки;
– липиды – 1-1,5 г/кг/сутки;
– углеводы – 5 г/кг/сутки;
– соотношение небелковые калории : общий азот питания – 100-120 : 1.
Нерешенной на настоящий момент является проблема выбора метода и способа нутритивной поддержки при НП. Ряд исследователей являются сторонниками методов раннего энтерального питания через тонкий ниппельный зонд, устанавливаемый эндоскопически за связку Трейца. При этом начинают введение энтеральных сред с конца 2-х суток интенсивной терапии.
Противники данной методики указывают на невозможность адекватно обеспечить организм больного энергией и белком в первые 4-5 суток интенсивной терапии, т. к. обьемы вводимой в зонд энтеральной смеси увеличиваются постепенно
и только при наилучшем стечении обстоятельств к 5-6 суткам составят 2000 мл.
При всех своих недостатках (нефизиологичность, дороговизна) парентеральное
питание является единственным способом, позволяющим вводить достаточные
обьемы нутриентов вне зависимости от выраженности нарушений моторики и всасывательной способности кишечника в условиях динамического илеуса у больных
с НП. Кроме того, регулярные санационнные оментобурскопии часто не позволяют
проводить адекватное энтеральное питание даже через тонкие ниппельные
зонды.
Анализ отечественной и зарубежной литературы указывает на одинаковую
клиническую эффективность энтерального и парентерального питания при НП.
Однако, ряд авторов получили данные о меньшей частоте септических осложнений и меньших затратах на лечение больных, получавших раннее энтеральное
питание.
McClave et al.
JPEN, 1997;
21:14-20.
Kalfarentoz F et al.
British J of
Surgery, 1997,
84:1665-9.
Windsor et al.
Gut. 1998,
42:431 5.
Раннее энтеральное (n=16) и
раннее парентеральное (n=16)
Эффективность обеих методов одинакова.
Раннее энтеральное (n=18) и
раннее парентеральное (n=18)
В группе энтерального питания достоверно снизилась
частота септических и несептических осложнений
(p<0.01).
Затраты в группе с энтеральным питанием достоверно
ниже.
Стоимость полного парентерального питания в 3 раза
выше.
Раннее энтеральное (n=16) и
раннее парентеральное (n=18)
Достоверно более быстрое снижение тяжести по
APACHE-II и критериям SIRS в группе энтерального
питания.
Резюме. Организация и проведение отечественных мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований по проблеме нутритивного обеспечения больных с НП, с нашей точки зрения, является наиболее важной задачей на
современном этапе. Оценка различных методов искусственного питания с позиций клинических эффектов и фармако-экономических последствий позволит выработать наиболее оптимальный протокол нутритивной терапии при некротизирующем панкреатите.
–5–