На правах рукописи - Polysalov.vipvrach.ru
реклама
На правах рукописи Деговцов Евгений Николаевич ОДНОЭТАПНОЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Возлюбленный Сергей Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Анищенко Владимир Владимирович доктор медицинских наук, профессор Лубянский Владимир Григорьевич доктор медицинских наук Баранов Андрей Игоревич Ведущее учреждение: Федеральное Государственное учреждение «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи » (г. Москва) Защита диссертации состоится «___»___________2011 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83) С диссертацией государственного можно ознакомиться медицинского в библиотеке университета (630091, Новосибирского г. Новосибирск, Красный проспект, 52) Автореферат разослан «____» _______________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М. Н. Чеканов 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является весьма распространенной патологией. До 10 – 15 % взрослого населения страдают этим заболеванием. Число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза (Майстренко Н. А., 2000; Шулутко А. М. и соавт., 2000; Брискин Б. С., 2001). В настоящее время в Российской Федерации регистрируется до 80 тыс. новых случаев данного заболевания. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением ее осложненных форм, таких как острый холецистит, холедохолитиаз, холангит, стенозирующий папиллит, билиарный панкреатит, которые встречаются у 30 – 45 % пациентов (Клименко Г. А., 2000; Ермолов А. С. и соавт., 2005; Гальперин Э. И., 2006; Полуэктов В. Л. и соавт., 2007; Calvert N. W. et al., 2000; Lee D. W. et al., 2002; Yusoff I. F. et al., 2003). Наиболее актуальной проблемой в диагностике и лечении из всех осложнений ЖКБ является сочетание острого холецистита и холедохолитиаза. Острый холецистит возникает у 24 – 26 % больных хроническим калькулезным холециститом, а холедохолитиаз наблюдается у 18 – 25 % пациентов с калькулезным холециститом (Ахаладзе Г. Г., 1997; Винокуров М. М. и соавт., 2004; Саморуков Ю. Н., 2004; Самарцев В. А., 2008; Шулутко А. М. и соавт., 2008; Meinero M. et al., 1994). Если проблема диагностики острого холецистита в настоящее время решена, то с диагностикой холецистохоледохолитиаза все обстоит значительно сложнее, в связи с тем, что отсутствуют специфичные признаки наличия камней в просвете желчных путей. А те признаки, которые могут предполагать наличие конкрементов, сопровождают и другие осложнения ЖКБ. Отсутствие патогномоничных признаков холедохолитиаза диктует необходимость инструментального обследования больных ЖКБ, включающего в себя, кроме традиционных неинвазивных УЗИ, компьютерной и МРТ и инвазивные методы – ЭРХПГ, интраоперационную холангиографию и фиброхоледохоскопию (Кармазановский Г. Г. и соавт., 1997; 2000; Александров Д. А. и соавт., 2002; Ратников В. А., 2002; Осипова Н. Ю. и соавт., 2004; Васильев А. Ю., 2005; Бебезов Х. С. и соавт., 2006; Брискин Б. С. и соавт., 2006; Добровольский А. А. и соавт., 2006; Madhotra R. et al., 2002; Hui C. K., 2002; Eracleous E. et al.,2005; Furasoli P. et al., 2005). 3 Существующие оперативные методы лечения больных холецистохоледохолитиазом с каждым годом совершенствуются, дополняются новыми способами устранения патологии желчевыводящих путей. В настоящее время при выборе тактики лечения больных холецистохоледохолитиазом наибольшее распространение имеет двухэтапный оперативный способ, когда холедохолитиаз устраняют проведением ЭПСТ до или после минимально инвазивной холецистэктомии. При очевидных достоинствах данный способ имеет и недостатки: разрушение сфинктерного аппарата БСДК приводит к развитию осложнений у 7 – 10 % с уровнем летальности до 1 %. (Котовский А. Е. и соавт., 2000; Коротков Н. И. и соавт., 2000; Васильев А. А., 2001; Шулутко А. М. и соавт., 2001; Евтихова Е. Ю. и соавт., 2002; Предыбайлов Ю. С. и соавт., 2006; Folsch U. R. et al.,1997; Christoforidis E. et al., 2002; Vazquez-Iglesias J. L. et al., 2004). В отдалённом периоде у 12,3 – 24 % пациентов нарушение замыкательной функции БСДК приводит к дуоденобилиарному рефлюксу, бактериальной контаминации и хроническому воспалению желчных путей, что негативно сказывается на отдаленных результатах оперативного лечения (Кузнецов Н. А. и соавт., 1999; Котовский А. Е. и соавт., 2000; Ветшев П. С. и соавт., 2003; Bergman J. J. et al., 1997; Besselink M. G. et al., 2005). Другим оперативным способом лечения больных холецистохоледохолитиазом является одноэтапный, когда вмешательство на общем желчном протоке и холецистэктомия выполняются во время операции, проводимой малотравматичным доступом – лапароскопическим или минилапаротомным. При этом холедохолитиаз устраняют путём холедохолитотомии или удаление конкрементов через пузырный проток, не разрушая сфинктера БСДК (Шулутко А. М. и соавт., 2001; Брехов Е. И. и соавт., 2003; Ермаков Е. А. и соавт., 2004; Millat B. et al., 1997). Во время выполнения миниинвазивной холецистэктомии при проведении холедохолитотомии, возникают значительные технические сложности, которые требуют проведения конверсии и применения открытого оперативного лечения (Емельянов С. И. и соавт., 1996; Прудков М. И., 1997; Ничитайло М. Е. и соавт., 1999; Клименко Г. А., 2000; Хунафин С. Н. и соавт., 2001; Борисов А. Е. и соавт., 2004; Hunter J. G., 1992; Paganini A. M. et al., 2001). Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, которые требуют 4 совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование. Цель работы – разработать и внедрить в клиническую практику способ одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом с применением инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Задачи исследования: 1. Разработать устройство и троакар для проведения интраоперационной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. 2. Разработать способ инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при различных вариантах одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом. 3. Определить показания и противопоказания к применению инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минилапаротомном и лапароскопическом хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты двухэтапного хирургического способа лечения больных холецистохоледохолитиазом. 5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. 6. Разработать лечебно-диагностический алгоритм одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом при применении инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции и сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 7. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом с использованием одноэтапного минимально инвазивного и двухэтапного хирургических способов лечения. 8. Обосновать эффективность и целесообразность применения одноэтапного минимально инвазивного хирургического способа лечения 5 больных холецистохоледохолитиазом на основании данных об отдаленных результатах лечения и качестве жизни пациентов. Научная новизна. Впервые разработаны устройство и троакар для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом: при минилапаротомной (патент РФ на полезную модель № 31950 от 23.01.2003 г.) и при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 53557 от 7.11.2005 г.). Впервые разработана и внедрена в клиническую практику инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при различных способах одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (патент РФ на изобретение № 2288648 от 10 декабря 2006 г). Разработан лечебно-диагностический алгоритм для применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. Разработано 4 оригинальных устройства: дренаж для отведения желчи из полости желчного пузыря (патент РФ на полезную модель № 37318 от 24.11.2003 г); устройство для проведения фиброхоледохоскопа при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 45917 от 8.12.2004 г), зажим для дренажа холедоха (патент РФ на полезную модель № 61117 от 27 февраля 2007 г); устройство для введения Т-образного дренажа (патент РФ на полезную модель № 61118 от 27 февраля 2007 г). Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом с применением разработанной инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при различных способах одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки в сравнении с двухэтапным хирургическим способом лечения данной патологии. Практическая значимость исследования. Использование инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции для лечения больных холецистохоледохолитиазом, позволяет расширить возможности одноэтапного минимально инвазивного лечения и диагностики 6 данной патологии, сократить сроки госпитализации больного на койке, уменьшить как уровень послеоперационных осложнений и конверсий, так и послеоперационную летальность. За счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом создаются условия как для одноэтапного хирургического лечения, так и сохранения целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Разработанный алгоритм позволяет повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения за счет применения инструментальнотроакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом и качества жизни пациентов после одноэтапного минимально инвазивного и двухэтапного хирургических способов. Внедрение полученных результатов в практическую работу и обучение врачей-хирургов даст возможность более широкого и безопасного применения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Разработанные устройство и троакар для проведения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции позволяют осуществлять минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом одноэтапно с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 2. Внедрение разработанного лечебно-диагностического алгоритма в клиническую практику улучшает диагностику холедохолитиаза и облегчает выбор оптимального метода хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом. 3. Одноэтапное минимально инвазивное (минилапаротомное и лапароскопическое) хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом, с инструментально-троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией, позволяет избежать как открытых травматичных методов 7 хирургического лечения, так и их многоэтапности, сохраняя при этом сфинктерный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 4. Улучшение как непосредственных и отдаленных результатов лечения, так и качества жизни пациентов зависит от правильности выбора способа хирургического лечения. Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецк, 2002), на Межрегиональной конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (Екатеринбург, 2002), на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003), на XI международной конференции Ассоциации хирургов-гепатологов (Омск, 2004), на Российской научнопрактической конференции и пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов (Омск, 2005), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на IX Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов (Москва, 2006), на пленуме Общества эндоскопических хирургов России (Барнаул, 2006), на XIII международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов (Алматы, 2006), на I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), на III Хирургическом конгрессе «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, 2008), на выездном пленуме Общества эндоскопических хирургов России (Санкт-Петербург, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008). Внедрение. Предложенное одноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом применяется в МУЗ «Медико-санитарная часть № 4» (г. Омск), в МУЗ «Омская городская клиническая больница имени Кабанова А. Н.», в МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» (г. Омск), в МУЗ «Медикосанитарная часть № 9» (г. Омск), в МУЗ «Городская больница № 9» (г. Омск). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работа, в том числе 10 – в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторской диссертации. Получены 6 патентов РФ на полезные модели, один патент РФ на изобретение. Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 235 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 7 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 68 рисунками. Указатель литературы содержит 370 наименований, из них 254 отечественных и 116 иностранных источников. Личный вклад автора. Клинический материал, представленный в диссертационном исследовании, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении всех пациентов основной группы, а также в выполнении хирургического этапа при двухэтапном способе лечения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Муниципального учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 4» (г. Омск). Клиническая часть работы выполнена в хирургическом отделении МУЗ «Медико-санитарная часть № 4» города Омска с 2004 по 2008 гг. В основу работы положен анализ результатов обследования и оперативного лечения 182 больных холецистохоледохолитиазом. С целью объективизации получаемых данных использовались критерии включения и исключения. Критерии включения определяют главные характеристики, которые должны быть представлены в конкретной группе больных. Критерии включения: лица мужского и женского пола в возрасте от 20 до 80 лет; выявление клинико-лабораторной симптоматики холецистохоледохолитиаза (наличие клинических признаков механической желтухи – болевой приступ, желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи, данные лабораторных исследований – повышение уровня билирубина в плазме крови, наличие желчных пигментов в моче); установленный диагноз холецистохоледохолитиаза (по данным УЗИ: наличие конкрементов в просвете желчного пузыря и общего желчного протока, расширение общего желчного протока более 8 мм); стабильное клиническое состояние; отсутствие изменений со стороны БСДК; получение добровольного информированного согласия пациента на операцию; отсутствие беременности. Критерии исключения направлены на обеспечение безопасности исследований благодаря исключению тех факторов, которые могут оказать влияние на результаты исследования. Критерии исключения: пациенты старше 80 лет, младше 20 лет; выраженные легочно-сердечные нарушения; 9 некоррегируемые нарушения свертываемости крови; онкопатология; беременность; разлитой перитонит; предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости; высокая степень тяжести состояния; ожирение с ИМТ > 30 кг/м2 (ИМТ = [масса тела, кг/длина тела, м2]). Дизайн всего исследования представлен на рисунке 1. Объект исследования: больные холецистохоледохолитиазом (n = 182) Структура и доказательность исследования: ретроспективное (группа сравнения (B), пациенты, для лечения которых использовался двухэтапный способ, n=90) и проспективное контролируемое (основная группа (A), пациенты, для лечения которых использовалась инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, n = 92) исследования Подгруппа (I A) основной группы (n = 55): пациенты, для лечения которых использовались минилапаротомные технологии I этап контролируемого исследования: формирование подгрупп Подгруппа (II A)основной группы (n = 37): пациенты, для лечения которых использовались лапароскопические технологии II этап контролируемого исследования: характеристика групп Клинико-лабораторные методы: ЧСС, температура тела, общий и биохимический анализ крови и мочи Методы обследования: ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия, , ЭРХПГ, МРТХГ, фиброхоледохоскопия, интраоперационная холангиография, компьютерная томография III этап контролируемого исследования: сравнение исходов лечения между основной группой минимально инвазивных хирургических вмешательств и группы сравнения (статистический анализ) Обсуждение полученных результатов, формирование выводов и практических рекомендаций Рис. 1. Дизайн исследования 10 Клинические исследования основывались на анализе результатов обследования и лечения двух групп пациентов – сравнения и основной, с учетом критериев включения – исключения. Все пациенты, отвечающие критериям включения – исключения, были разделены на две группы в зависимости от вида выполнения оперативного вмешательства. Основную группу (A) составили 92 пациента с холецистохоледохолитиазом, которым применялось одноэтапное минимально инвазивное оперативное лечение. В свою очередь пациенты основной группы были разделены также на две подгруппы. Первую подгруппу (I A) составили 55 пациентов, оперированных через минилапаротомный доступ с инструментальной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией. Вторую подгруппу (II B) составили 37 пациентов, оперированных с применением лапароскопической холецистэктомии и троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции. Группу сравнения (В) составили 90 пациентов с холецистохоледохолитиазом, у которых применялся двухэтапный способ хирургического лечения. Пациенты данной группы были разделены на две подгруппы: в первой подгруппе (I В, 66 пациентов) эндоскопические вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки сочетались с минилапаротомной, а во второй подгруппе (II B, 24 пациента) – с лапароскопической холецистэктомией. Распределение больных холецистохоледохолитиазом по полу и возрасту в основной и группе сравнения представлено в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных холецистохоледохолитиазом по полу и возрасту Возраст (лет) 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Всего χ2 р Основная группа (n = 92) Группа сравнения (n = 90) Мужчины Женщины Мужчины Женщины Абс % Абс % Абс % Абс % – – 1 1,08 – – 1 1,11 1 1,08 3 3,26 – 3 3,33 4 4,34 8 8,69 3 3,33 7 7,78 4 4,34 12 13,04 3 3,33 11 12,22 6 6,52 36 39,13 5 5,55 39 43,33 2 2,16 13 14,13 3 3,33 10 11,11 1 1,08 1 1,08 1 1,11 4 4,0 18 19,56 74 80,44 15 16,66 75 83,33 3,194 0,049 11 Средний возраст пациентов в группе сравнения составил 67 ± 16,2 года, в основной группе – 65 ± 18,4 года. Основную группу составили 74 женщины (80,44 %) и 18 мужчин (19,56 %), в группе сравнения – 75 женщин (83,33 %) и 15 мужчин (16,66 %). Характер выявленной патологии у больных холецистохоледохолитиазом представлен в таблице 2. Таблица 2 Характер выявленной патологии в основной группе и группе сравнения Формы желчнокаменной болезни, осложненной холецистохоледохолитиазом Основная Группа сравнения группа (n = 92) (n = 90) Кол- Кол-во % 49 53,2 43 47,8 10 10,9 12 13,3 33 35,9 35 38,9 92 100 90 100 во % Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Острый холангит. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Всего χ2 2,867 р 0,041 Из таблицы 2 видно, что среди пациентов как основной, так и группы сравнения преобладала острая патология: 59 пациентов (64,1 %) в основной группе и 55 пациентов (61,1 %) в группе сравнения. Распределение пациентов по сопутствующей патологии представлено в таблице 3. Для оценки физиологических функций организма, тяжести состояния больных и эффективности лечения использовали систему характеристики функционального состояния по шкале объективной оценки SAPS (Simplified Acute Physiology Score). 12 Больные группы сравнения и основной при поступлении в стационар сопоставимы по степени тяжести состояния. Анализ таблицы сопряженности показал, что статистически значимых различий в группах по степени тяжести включенных в исследование пациентов нет – χ2 = 2,485, р = 0,042, что представлено в таблице 4. Таблица 3 Распределение пациентов по сопутствующей патологии Основная группа (n = 92) Кол-во % Нозологические формы 1 Болезни сердечно-сосудистой системы: – гипертензивная болезнь – хроническая ишемическая болезнь сердца – стенокардия Болезни органов дыхания: – пневмосклероз – хронический бронхит – бронхиальная астма 1 Болезни органов пищеварения: – язвенная болезнь – хронический гастрит – хронический панкреатит – хронический гепатит Болезни мочеполовой системы: – мочекаменная болезнь – хронический пиелонефрит Другие заболевания: – ожирение II-III степени – сахарный диабет – энцефалопатия после перенесенного инсульта χ2 р Группа сравнении (n = 90) Кол-во % 2 3 4 5 68 44 47 73,9 47,8 51,0 25 45 44 72,2 50,0 48,9 17 24 2 2 18,5 26,1 2,2 3 15 22 2 4 16,7 24,4 2,2 5 6 42 15 8 6,5 45,6 16,3 8,7 7 43 18 6 7,8 47,7 20 6,7 4 2 4,3 2,2 3 4 3,3 4,44 48 14 52,2 15,2 45 15 50,0 16,7 3 3,3 5 2,462 0,043 5,56 Таблица 4 Тяжесть состояния пациентов при поступлении по шкале SAPS Степень тяжести Число пациентов по группам M-SAPS Основная Сравнения Основная Легкая 25 (27,2 %) 24 (26,7 %) 3–4,4 3–4,2 Средняя 59 (64,1 %) 58 (64,4 %) 7,0–9,6 7,2–9,8 Тяжелая Всего χ2 p 8 (8,7 %) 92(100 %) 8 (8,9 %) 90(100 %) 11,4 и > – 2,485 0,042 11,5 и > – 13 Сравнения Проведенная сравнительная оценка характеристики больных холецистохоледохолитиазом, по полу, возрасту, тяжести состояния, характеру основной и сопутствующей патологии свидетельствует о сопоставимости основной группы и группы сравнения. Методы исследования. Диагностика холецистохоледохолитиаза основывается на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, данных лабораторных исследований, результатах инструментальных исследований. Всем пациентам выполнялись базовые клинические и биохимические исследования в клинико-диагностической лаборатории по унифицированным методикам. Основой дооперационной диагностики ЖКБ и ее осложнений являлось УЗИ печени и желчных путей. Данное исследование применялось как первичный скрининг, позволяющий в динамике выявлять возникающую дилятацию желчных путей. Эндоскопические методы обследования и лечения пациентов включали в себя ЭФГДС, ЭРХПГ, ЭПСТ с экстракцией конкремента, лапароскопию, холедохоскопию. Для лапароскопических вмешательств, применялись лапароскопические стойки REMA-250, STORZ, OLYMPUS со стандартным набором инструментов. При осмотре просвета желчных протоков с диагностической и лечебной целью использовались фиброхоледохоскопы OLYMPUS с различными диаметрами управляемого конца эндоскопа и инструментального канала. Для выполнения операции на брюшной полости через минилапаротомный доступ использовался универсальный базовый набор хирургических инструментов «Мини-Ассистент». Методика выполнения как лапароскопической и минилапаротомной холецистэктомии, так и эндоскопической папиллотомии была традиционной. Для оценки течения послеоперационного периода проводился анализ динамики клинико-лабораторных показателей, наличия осложнений и их характер, количество конверсий, сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре, летальность. В процессе исследования были изучены отдаленные результаты лечения у 59 пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу холецистохоледохолитиаза. Исследования проводились путем сбора субъективных данных с помощью анкетирования пациентов опросником SF – 36 и объективных данных при помощи клинического, лабораторного и инструментального исследований. Контрольная группа (К), которая 14 подверглась анкетированию, включала в себя 10 здоровых лиц в возрасте от 35 до 65 лет. Полученные при исследовании данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа. Статистический анализ данных проводили в системе управления базами данных «Access», электронных таблицах «Excel», согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных. РАЗРАБОТКА ИНСТРУМЕНТАРИЯ И СПОСОБА ФИБРОХОЛЕДОХОСКОПИИ И ЛИТОЭКСТРАКЦИИ Применение фиброхоледохоскопии при открытом хирургическом лечении больных ЖКБ открыло новые возможности в диагностике и лечении осложненных форм данной патологии в виде холедохолитиаза. Однако повсеместный переход на минимально инвазивные технологии хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом оказал сдерживающее влияние на применение фиброхоледохоскопии. В связи с этим возникла необходимость совершенствования технологии применения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции как при минилапаротомном, так и при лапароскопическом хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. Устройство для минилапаротомной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции и техника его использования При выполнении минилапаротомной технологии хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом возникают технические сложности применения фиброхоледохоскопии из-за повреждения стенок холедоха или оболочки вводимой части фиброхоледохоскопа. Это явилось основанием для создания устройства (рис. 2), которое способствовало бы не только простоте применения фиброхоледохоскопии, но и литоэкстракции. Для создания устройства были проведены математические расчеты, которые установили как оптимальные размеры, так и форму создаваемого устройства. Устройство состоит из полой направляющей трубки 1, изогнутой под углом, герметичной камеры 2, жестко соединенной с патрубком 3, который, в свою очередь, соединен с вентилем 4. В верхней части герметичной камеры, через которую вводится фиброхоледохоскоп, имеется уплотнительное резиновое кольцо 5 для создания герметичности устройства при проведении фиброхоледохоскопии (рис. 2). 15 2 5 4 1 3 Рис. 2 . Устройство для проведения фиброхоледохоскопа при минилапаротомной технологии (пояснения в тексте) Созданное устройство для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом применяют следующим образом. После удаления желчного пузыря и холедохотомии устройство вводят в просвет холедоха. Дистальную часть устройства вводят в просвет холедоха, а через проксимальный конец устройства, снабженного уплотнительным резиновым кольцом, вводят холедохоскоп. При этом через патрубок с вентилем вводят физиологический раствор в просвет холедоха. Собственный канал холедохоскопа используют для введения контраста или специальной корзинки для удаления камней из просвета холедоха, отмывания просвета холедоха от желчи и гноя. После осмотра терминального отдела холедоха устройство извлекают из просвета холедоха, поворачивают на 1800, вводят в проксимальный отдел и осматривают вышележащие отделы вплоть до бифуркации. Затем устройство извлекают и через место его введения ставят дренаж. Выполнение фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с помощью разработанного устройства представлено рисунке 3. Рис. 3. Фиброхоледохоскопия 16 С помощью устройства без технических сложностей в просвет холедоха вводят фиброхоледохоскоп, что позволяет осуществлять холедохоскопию как в дистальном, так и в проксимальном направлении, а при наличии конкрементов проводить литоэкстракцию. По окончанию минилапаротомной инструментальной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции желчевыводящие пути промывают, через устройство в просвет холедоха вводят дренаж. Холедохотомическое отверстие ушивают отдельными швами из рассасывающего материала на атравматичной, колющей игле. Подпеченочное пространство дренируют полихлорвиниловой трубкой. Троакар для лапароскопической фиброхоледохоскопии и литоэкстракции С целью совершенствования лечения больных холецистохоледохолитиазом создан как троакар, так и технология троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при эндоскопическом хирургическом лечении. В основе создания троакара использовалось устройство для проведения фиброхоледохоскопа при минилапаротомной технологии хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом, но дополненное стилетом. Стилет представляет собой цилиндрический стержень, присоединенной к нему витой пружины и режущего инструмента. Результатом математических расчетов явился троакар для проведения троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции, который представляет собой полую металлическую трубку с заданной формой изгиба, гибким стилетом и системой подачи оптической среды в холедох для проведения холедохоскопии при лапароскопической операции (рис. 4). а) в собранном виде б) в разобранном виде Рис. 4. Троакар для лапароскопической фиброхоледохоскопии и литоэкстракции 17 Троакар содержит герметичную камеру, снабженную патрубком и сообщающуюся с системой подачи жидкости, и набором переходников, обеспечивающих герметичность троакара с целью сохранения карбоксиперитонеума и оптической среды в холедохе при использовании холедохоскопов различного диаметра. Способ троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции Разработанный троакар со стилетом создал условия для разработки и применения в клинической практике способа троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном лапароскопическом хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. На разработанный способ троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции получен патент РФ на изобретение № 2288648 от 10.12.06 г. Одноэтапное лапароскопическое хирургическое лечение заключается в следующем. Первоначально выполняют холецистэктомию, затем определяют место холедохотомии в супрадуоденальной части холедоха. Вначале проводят диафаноскопию для проекции холедохотомического отверстия на переднюю брюшную стенку и определения точки ввода разработанного троакара. Выполняют холедохотомию в продольном направлении. Затем в брюшную полость вводят троакар для проведения фиброхоледохоскопии, что представлено на рисунке 5. Рис. 5. Введение троакара в брюшную полость для выполнения лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции После введения троакара в просвет холедоха, удаляют стилет, вводят фиброхоледохоскоп (рис. 6). Через патрубок вводят оптическую среду (физиологический раствор) в просвет холедоха, просвет его отмывают и производят осмотр холедоха: вначале в дистальном, а затем в проксимальном направлении. При обнаружении конкремента через рабочий канал фиброхоледохоскопа вводят инструменты для фиксации и удаления конкремента. В заключении выполняют контрольный осмотр просвета 18 холедоха с определением проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки с помощью калиброванного зонда. По завершению фиброхоледохоскопии и литоэкстракции через троакар просвет холедоха дренируют. Рис. 6. Введение фиброхоледохоскопа в троакар Холедохотомическое отверстие ушивают отдельными швами из рассасывающего материала. Подпеченочное пространство также дренируется отдельной трубкой через дополнительный прокол передней брюшной стенки. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ С целью совершенствования диагностики холедохолитиаза и выбора оптимального метода хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом, разработан и внедрен в клиническую практику лечебнодиагностический алгоритм с применением одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения, что представлено на рисунке 7. Лечебно-диагностический алгоритм, который включает в себя анализ клинико-лабораторных данных, УЗИ, с обязательной ЭФГДС и осмотром БСДК, позволяет в кратчайшие сроки установить диагноз, определить показания и противопоказания и осуществить выбор оптимальной тактики хирургического лечения. Особенностью данного алгоритма является обязательное проведение ФГДС с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки и определение его проходимости не только в предоперационном периоде, но и интраоперационно. Показаниями к выполнению инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности БСДК при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом явились наличие ЖКБ с холецистохоледохолитиазом и расширением холедоха более 8 мм, отсутствие патологических изменений со стороны БСДК и органических изменений 19 желчных внепеченочных протоков. Противопоказаниями к выполнению инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности БСДК при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении явились ширина общего желчного протока менее 8 мм, предшествующие операции на органах брюшной полости. Фиброгастродуоденоскопия с осмотром БСДК ЖКБ, холецистохоледохолитиаз Изменения БСДК Нет Да Одноэтапное минимально инвазивное оперативное лечение с сохранением БСДК Противопоказания к одноэтапному минимально инвазивному оперативному лечению Противопоказания к лапароскопическому оперативному лечению Да Двухэтапный хирургический способ Нет Минилапаротомия, холецистэктомия, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция Лапароскопия, холецистэктомия, троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция Успешная холедохолитоэкстракция Успешная холедохолитоэкстракция Нет Нет Да Завершение операции: дренирование холедоха Да Завершение операции: дренирование холедоха ЭПСТ литоэкстракция Рис. 7. Лечебно-диагностический алгоритм Проведенный анализ применения алгоритма диагностики показал высокую эффективность разработанной системы обследования больных холецистохоледохолитиазом, что в совокупности с лечебным алгоритмом применения одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения оказывает существенное позитивное влияние на результаты лечения больных с данной патологией. 20 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Непосредственные результаты одноэтапного минилапаротомного хирургического лечения При оперативном лечении 55 больных холецистохоледохолитиазом выполнялась минилапаротомная инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция. При поступлении пациентов в хирургический стационар на фоне консервативной терапии проводилось комплексное обследование. Диагноз холецистохоледохолитиаза был установлен комплексом инструментальных исследований. В таблице 5 представлены количество и характер оперативных вмешательств при применении минилапаротомной инструментальной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции у пациентов, составивших основную группу. Таблица 5 Количество и характер минилапаротомных вмешательств № 1 2 Характер оперативных вмешательств МЛХЭ, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости МЛХЭ, интраоперационная холангиография, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости Всего Кол-во % 44 80 11 20 55 100 У 44 пациентов была выполнена минилапаротомная холецистэктомия, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости, у 11 пациентов – минилапаротомная холецистэктомия, интраоперационная холангиография, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости. Применение инструментальной фиброхоледохоскопии позволяет диагностировать холедохолитиаз, определять характер воспалительных изменений в желчевыводящих путях. Во время выполнения фиброхоледохоскопии у пациентов с минилапаротомными вмешательствами была выявлена следующая патология: катаральный холангит в 21 случае, эрозивный 21 холангит – в 7, эрозивно-язвенный холангит – в 3, одиночный конкремент – у 41 больного, множественные камни (от 2 до 6) – у 14 пациентов. Для оценки динамики течения до- и послеоперационного периода у больных холецистохоледохолитиазом проводился анализ клиниколабораторных показателей в до- и послеоперационном периодах; для определения тяжести состояния была взята модернизированная шкала объективной оценки тяжести острых состояний – шкала M-SAPS. При изучении динамики клинико-лабораторных показателей у больных холецистохоледохолитиазом статистически значимо (р < 0,05) регрессируют на пятые стуки послеоперационного периода температурная реакция, лейкоцитоз, состояние паренхиматозных органов, моторно-эвакуаторной функции кишечника, показатели гемодинамики. Анализ динамики тяжести состояния пациентов холецистохоледохолитиазом по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде свидетельствует, что на пятые сутки послеоперационного периода тяжесть состояния пациентов основной группы при применении одноэтапного минилапаротомного хирургического лечения составляет 2,54 ± 0,38 балла, при поступлении тяжесть состояния оценивалась в 5,29 ± 0,58 балла (р < 0,05) (табл. 6). Таблица 6 Динамика тяжести состояния пациентов по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде Группа пациентов с До минилапаротомными 1 сутки 3 сутки 5 сутки операции вмешательствами Баллы 5,29 ± 0,58 4,24 ± 0,43 2,76 ± 0,35 2,54 ± 0,38 р < 0,05 Количество и характер послеоперационных осложнений у пациентов холецистохоледохолитиазом с минилапаротомным хирургическим лечением заключались в следующем: у пациентов с минилапаротомными вмешательствами в послеоперационном периоде наблюдалось 2 осложнения, одно из которых потребовало открытого оперативного вмешательства (кровотечение из ложа желчного пузыря), другое (острая послеоперационная пневмония) купировалось консервативными мерами. Результаты лечения пациентов холецистохоледохолитиазом в группе с минилапаротомным хирургическим лечением представлены в таблице 7. 22 Таблица 7 Результаты лечения № Показатель Абс. 2 Количество конверсий: на лапаротомный способ, % на двухэтапный способ, % Послеоперационные осложнения 3 (5,4 %) 1 (1,8 %) 2 3 Летальные исходы, (%) 1 (1,81 %) 4 Средний койко-день в ОРИТ 1,17 ± 0,09 5 Средний койко-день в стационаре 13,78 ± 2,86 1 Показаниями к конверсии с минилапаротомного способа на лапаротомный явились: ширина общего желчного протока составила более 30 мм, конкремент – более 25 мм, который не поддался фрагментации (2 случая), что составило 5,4 %. Конверсия на двухэтапный способ возникла в одном случае, когда интраоперационно была выявлена непроходимость терминального отдела общего желчного протока, что составило 1,8 %. Среднее пребывание пациента в отделении реанимации равнялось 1,17 ± 0,09 койко-дня, в хирургическом отделении 13,78 ± 2,86 койко-дней. В послеоперационном периоде умер 1 пациент от декомпенсированной сердечной патологии (хроническая ишемическая болезнь сердца), послеоперационная летальность составила 1,81 %. Непосредственные результаты одноэтапного лапароскопического хирургического лечения При хирургическом лечении 37 больным холецистохоледохолитиазом выполнялась одноэтапная лапароскопическая троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция с сохранением целостности БСДК. В таблице 8 представлены количество и характер оперативных вмешательств при применении лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции у больных холецистохоледохолитиазом, составивших часть основной группы. У 30 пациентов была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости, у 7 пациентов – лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография, троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по ХолстедуПиковскому, дренирование брюшной полости. 23 Во время выполнения фиброхоледохоскопии в группе пациентов с примененением лапароскопической технологии была выявлена следующая патология: катаральный холангит выявлен в 12 случаях, эрозивный – в 3, эрозивно-язвенный – в 1, одиночный конкремент– у 30 пациентов, множественные камни (от 2 до 4 конкрементов) – у 7 пациентов. Таблица 8 Количество и характер лапароскопических вмешательств № 1 2 Характер оперативных вмешательств Лапароскопическая холецистэктомия, троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости Лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография, троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по ХолстедуПиковскому, дренирование брюшной полости Всего Количество % 30 87,5 7 12,5 37 100 Для оценки динамики течения до- и послеоперационного периода у больных холецистохоледохолитиазом, проводился анализ тяжести состояния по шкале M-SAPS (табл. 9). Таблица 9 Динамика тяжести состояния пациентов по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде Группа пациентов с До лапароскопическими 1 сутки 3 сутки 5 сутки операции вмешательствами Баллы 5,25 ± 0,57 4,5 ± 0,44 2,87 ± 0,38 2,43 ± 0,35 р <0,05 О результатах лапароскопической диагностики и лечения больных холецистохоледохолитиазом, с применением лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности БСДК, свидетельствует положительная динамика течения послеоперационного периода, тяжести состояния пациентов. В первые трое суток после операции у больных холецистохоледохолитиазом с лапароскопическими вмешательствами, достоверно (р < 0,05) отмечается уменьшение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, увеличение диуреза, усиление моторной функции желудочно-кишечного тракта. Также отмечается уменьшение лейкоцитоза, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ (р < 0,05). 24 Анализ тяжести состояния больных холецистохоледохолитиазом, в динамике по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде свидетельствует о том, что состояние пациентов прогрессивно улучшалось после лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции, и на 1 сутки послеоперационного периода тяжесть состояния пациентов составляет 4,5 ± 0,44 балла, на 3 сутки – 2,87 ± 0,38, и на 5 сутки – 2,43 ± 0,35. Количество и характер послеоперационных осложнений у больных холецистохоледохолитиазом, в группе с лапароскопическим оперативным лечением заключались в следующем. В одном случае после лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции имело место осложнение в виде желчеистечения из ложа желчного пузыря, которое потребовало проведения оперативного вмешательства в виде лапаротомии. В другом случае сформировалось жидкостное образование подпеченочного пространства, которое было устранено пункцией под УЗ - контролем. Результаты лечения основной группы больных холецистохоледохолитиазом представлены в таблице 10. Таблица 10 Результаты лечения № Показатель Количество конверсий: на минилапаротомный способ, % 3 (8,1 %) 2 Послеоперационные осложнения 2 3 Летальные исходы, (%) 0 4 Средний койко-день в ОРИТ 1,12 ± 0,08 5 Средний койко-день в стационаре 13,62 ± 2,26 1 Абс. Показаниями к конверсии на минилапаротомную инструментальную фиброхоледохоскопию и литоэкстракцию возникли в следующий случаях: рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря, желчного пузыря и гепатодуоденальной связки (один случай), фиксированный конкремент 25 мм в диаметре (один случай), диаметр общего желчного протока составил более 30 мм (один случай). Процент конверсий составил 8,1. Проведенный анализ применения лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции в ходе одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, показал простоту и надежность разработанного способа. В ходе оперативных вмешательств не было случаев повреждения как холедоха, так и холедохоскопа. 25 У всех пациентов за счет применения лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции удалось устранить холедохолитиаз с сохранением целостности сфинктерного аппарата БСДК, без перехода на открытое оперативное вмешательство. Непосредственные результаты двухэтапного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом Для определения эффективности разработанного одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения с инструментальнотроакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией проведен анализ результатов лечения 90 больных холецистохоледохолитиазом при двухэтапном лечении (группа сравнения). Количество и характер методов оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом группы сравнения представлены в таблице 11. Таблица 11 Виды оперативных вмешательств при двухэтапном лечении больных холецистохоледохолитиазом № 1 2 3 4 Вид оперативного вмешательства 1 этап: ЭРХПГ + ЭПСТ + литоэкстракция; 2 этап: минилапаротомная холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости 1 этап: минилапаротомная холецистэктомия, ИОХГ, холедохолитотомия, дренирование холедоха по ХолстедуПиковскому, дренирование брюшной полости; 2 этап: ЭРХПГ + ЭПСТ 1 этап: минилапаротомная холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, ИОХГ, дренирование брюшной полости; 2 этап: ЭРХПГ + ЭПСТ + литоэкстракция 1 этап: ЭРХПГ + ЭПСТ + литоэкстракция; 2 этап: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование по ХолстедуПиковскому, дренирование брюшной полости Всего Кол-во % 49 54,4 7 7,8 10 11,1 24 26,7 90 100 У 24 пациентов было выполнено первым этапом ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией, вторым этапом лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости, у 49 пациентов – первым этапом ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией, вторым этапом минилапаротомная холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости. Семи пациентам первым этапом было выполнено – минилапаротомная холецистэктомия, интраоперационная холангиография, холедохолитотомия, дренирование холедоха по 26 Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости, а вторым этапом – ЭРХПГ и ЭПСТ. Десяти пациентам первым этапом было выполнено – минилапаротомная холецистэктомия, дренирование холедоха по ХолстедуПиковскому, интраоперационная холангиография, дренирование брюшной полости, а вторым этапом – ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией. Для оценки динамики течения до- и послеоперационного периода в группе пациентов с двухэтапным хирургическим лечением проводился анализ тяжести состояния шкала M-SAPS (табл. 12). Таблица 12 Динамика тяжести состояния пациентов по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде До 1 сутки 3 сутки 5 сутки операции ЭРХПГ+ЭПСТ+литоэкстракция 5,09 ± 0,42 5,81 ± 0,30 2,92 ± 0,29 2,39 ± 0,25 МЛХЭ балл. балл. балл. балл. ЭРХПГ+ЭПСТ+литоэкстракция 5,07 ± 0,22 5,75 ± 0,24 2,58 ± 0,21 2,25 ± 0,11 ЛСХЭ балл. балл. балл. балл. 5,06 ± 0,33 5,78 ± 0,27 2,75 ± 0,25 2,32 ± 0,18 М±σ балл. балл. балл. балл. р < 0,05 Группа сравнения В первые трое суток после операции у пациентов группы сравнения достоверно (р < 0,05) отмечается уменьшение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, увеличение диуреза, усиление моторной функции желудочно-кишечного тракта. Также отмечается уменьшение лейкоцитоза, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ (р < 0,05). Анализ тяжести состояния пациентов в динамике по шкале M-SAPS в дои послеоперационном периоде свидетельствует о том, что тяжесть состояния пациентов до операции составляла 5,06 ± 0,33 балла, на первые сутки после операции – 5,78 ± 0,27 баллов (р < 0,05). В последующем отмечена тенденция к снижению тяжести состояния до 2,32 ± 0,18 баллов (р < 0,05) на 5 сутки. Количество и характер послеоперационных осложнений среди пациентов с двухэтапным лечением представлены в таблице 13. В 8 случаях имели место осложнения в послеоперационном периоде, что составило 8,88 %: желчеистечение из ложа желчного пузыря и забрюшинная перфорация двенадцатиперстной кишки потребовали проведения лапаротомии. Кровотечения из папиллотомного разреза (2 случая), 2 постманипуляционных острых панкреатита, жидкостное образование подпеченочного пространства и острая пневмония были купированы консервативными мероприятиями. Два 27 осложнения (тромбоэмболия легочной артерии и острая сердечно-сосудистая недостаточность) привели к летальному исходу в послеоперационном периоде. Таблица 13 Количество и характер послеоперационных осложнений Послеоперационные осложнения Кровотечения из папиллотомного разреза Желчеистечение по дренажу из ложа желчного пузыря Жидкостное образование подпеченочного пространства (гематома) Острый послеоперационный панкреатит Острая послеоперационная пневмония Забрюшинная перфорация двенадцатиперстной кишки Всего, % ЭРХПГ+ЭПСТ, ЛитоЭ, МЛХЭ (n = 66) 1 ЭРХПГ+ЭПСТ, ЛитоЭ, ЛСХЭ (n = 24) 1 1 - 1 (1,11) 1 - 1 (1,11) 2 - 1 2 (2,22) 1 (1,11) - 1 1 (1,11) 5 (5,55 %) 3 (3,33 %) 8 (8,88 %) Кол-во, % 2 (2,22) Результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом двухэтапным хирургическим способом представлены в таблице 14. Таблица 14 Результаты двухэтапного хирургического лечения № Показатель ЭРХПГ ЭПСТ ЛитоЭ МЛХЭ (n = 66) ЭРХПГ ЭПСТ ЛитоЭ ЛСХЭ (n = 24) Итого (M ± σ, %) 5 3 8 (8,88 %) 5 (5,55 %) 3 (3,33 %) 8 (8,88 %) 1 (1,11 %) 1 (1,11 %) 2 (2,22 %) 4 Количество конверсий: на лапаротомный способ, % Послеоперационные осложнения, (%) Количество умерших, послеоперационная летальность (%) Средний койко-день в реанимации 2,108 ± 0,31 2,082 ± 0,09 2,095 ± 0,20 5 Средний койко-день в стационаре 16,85 ± 2,88 16,09 ± 2,68 16,47 ± 2,68 1 2 3 При анализе данных двухэтапного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом, отмечено длительное пребывание больных как в отделении реанимации (2,095 ± 0,20 дня), так и в стационаре (16,47 ± 2,68 дней). Послеоперационных осложнений отмечалось – 8 случаев, что составило 8,88 %. Послеоперационная летальность составила 2,22 %. Показаниями к конверсии с двухэтапного способа на лапаротомный явились: забрюшинная перфорация двенадцатиперстной кишки (1 случай), кровотечение из папилотомного разреза (1 случай), заклинивание корзинки в 28 терминальном отделе общего желчного протока (2 случая), конкремент более 30 мм, который не поддался фрагментации (2 случая), вколоченный конкремент в БСДК (1 случай), невозможность канюлирования БСДК из-за расположения его в глубоком парафатериальном дивертикуле (1 случай). Было отмечено 8 случаев конверсий на лапаротомный способ, что составило 8,88 %. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ В настоящее время для оценки отдаленных результатов лечения применяется изучение субъективного восприятия пациентов при помощи анкетирования. Наибольшее распространение приобрела анкета Short Form – 36 of Health Status Survey (SF-36), которая относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. Анкета SF-36 была разработана для определения норм для здорового населения и для групп пациентов с различными хроническими заболеваниями. Для изучения отдаленных результатов лечения у больных холецистохоледохолитиазом, которые подвергались хирургическому лечению, было проведено исследование методами анкетирования (анкета SF-36) и обследования, включающего клинические (жалобы, осмотр), лабораторные (анализ крови и мочи, уровень билирубина, АлАТ, АсАт, ЩФ) и инструментальные (УЗИ, ФГДС) методы исследования. В группу К (контроля) вошли 10 практически здоровых лиц в возрасте 52,9 ± 5,6 лет, у которых в результате проведенных исследований не было выявлено структурной патологии со стороны желчевыводящей системы. Среди них мужчин было 3 (30 %), женщин – 7 (70 %). Группы обследованных лиц по возрасту и полу были сопоставимы. Было разослано 65 приглашений пациентам, которые оперированы двухэтапным способом (группа В), для обследования в условиях стационара. Явились 28 пациентов, что составило 43,1 % охвата исследуемых. Было установлено, что умерло 5 пациентов, от причин не связанных с хирургическим лечением (5,5 % из 90 оперированных пациентов), у 4 пациентов выявлены признаки рубцового рестеноза БСДК (4,4 % из 90 оперированных пациентов), рецидивный холедохолитиаз у 4 пациентов (4,4 % из 90 оперированных пациентов), у 2 пациентов выявлена клиника холангита (2,2 % от оперированных). Всем этим 10 пациентам, из 90 оперированных двухэтапным 29 хирургическим способом, понадобилось стационарное лечение с повторными хирургическими вмешательствами, что составило 11,1 %. Группу сравнения (В) составили 28 пациентов. Средний возраст 49,6 ± 13,9 лет, мужчин – 8 (28,6 %), женщин – 20 (71,4 %). Послеоперационный период составил 5,0 ± 2 года. В группе пациентов (А), оперированных одноэтапным хирургическим способом, было разослано 75 приглашений для обследования в условиях стационара, откликнулся 31 пациент, что составило 41,3 % охвата исследуемых. Средний возраст – 55,3 ± 15,4 лет, мужчин – 10 (32,3 %), женщин – 21 (67,7 %). Оценивались отдаленные результаты лечения в послеоперационном периоде в сроки от 2 до 5 лет (в среднем 3,0 ± 1,5 года). Метод анкетирования был применен всем пациентам. Обследованию подвергались пациенты группы А (31 пациент оперированный одноэтапным миниинвазивным хирургическим способом): клиническому и лабораторному – 22 пациента (70,9 %), инструментальному – 16 пациентов (51,6 %); группы В (28 пациентов, оперированных двухэтапным хирургическим способом): клиническому и лабораторному – 25 пациентов (89,3 %), инструментальному – 20 пациентов (71,4 %). В зависимости от результатов анкетирования и обследования, пациенты были разделены на следующие группы: хорошие результаты (группа А – 27 пациентов, что составило 87,1 %; группа В – 19 пациентов, что составило 67,8 %), удовлетворительные результаты (группа А – 4 пациента, что составило 12,9 %; группа В – 6 пациентов, что составило 21,5 %), неудовлетворительные результаты (группа А – неудовлетворительных результатов не наблюдали; группа В – 3 пациента, что составило 10,7 %). ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОДНОЭТАПНОГО МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Для анализа эффективности разработанной инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом проведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения. В таблице 15 представлена динамика клинико-лабораторных показателей у больных холецистохоледохолитиазом, основной группы и группы сравнения. 30 Таблица 15 Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей у пациентов в до - и послеоперационном периоде (М ± σ) Показатель Контроль (n = 10) Группы До опер. 1 сутки 3 сутки 5 сутки основная 107,91±2,14 97,47±2,51 80,30±1,44 78,88±0,91 сравнения 116,95±2,77 102,00±3,31 89,27±1,95 84,05±1,12 р ˆ* ˆ* ˆ** ˆˆ* основная 37,42±0,10 37,59±0,65 37,26±0,08 36,89±0,07 Температура тела, 36,56 ± 0,45 сравнения 37,86±0,71 37,66±0,70 37,45±0,19 37,15±0,13 С р ˆ* ˆ* ˆ* ˆ** основная 1,55±0,05 1,30±0,08 0,96±0,11 0,70±0,05 АлАТ 0,65 ± 0,04 сравнения 1,82±0,24 1,51±0,18 1,44±0,16 0,85±0,08 ммоль/час-л р ˆ* ˆ* ˆˆ* ˆˆ** основная 0,60±0,04 0,48±0,03 0,39±0,03 0,35±0,01 АсАТ 0,35 ± 0,01 сравнения 0,81±0,17 0,68±0,06 0,49±0,08 0,42±0,07 ммоль/час-л р ˆ* ˆ** ˆˆ* ˆ* основная 62,13±1,95 47,25±2,45 29,17±1,82 17,92±1,39 Билирубин, общий, 18,32 ± 1,65 сравнения 68,21±2,67 60,57±2,80 37,06±2,13 24,49±1,76 мкМ/л р ˆ* ˆˆ** ˆˆ** ˆˆˆ** основная 42,46±1,44 32,15±1,74 19,00±0,94 12,70±0,84 Билирубин, прямой, 12,88 ± 0,86 сравнения 54,92±2,53 45,61±2,55 30,52±1,48 26,08±1,48 мкМ/л р ˆ** ˆˆ** ˆˆˆ** ˆˆˆ*** основная 13,61±0,48 10,71±0,28 8,39±0,20 7,61±0,18 Лейкоциты, 7,97 ± 0,21 сравнения 16,67±0,56 13,39±0,49 12,00±0,23 9,57±0,32 10/л р ˆ* ˆˆ*** ˆˆ*** ˆˆ*** основная 67,80±0,91 74,65±2,14 90,70±3,28 95,14±0,97 ПТИ, % 94,45 ± 0,98 сравнения 59,85±1,43 71,24±2,81 86,77±3,91 93,39±1,90 р ˆ* ˆ* ˆ** ˆˆ** основная 857,51±23,75 834,12±21,5 623,69±25,95 514,36±28,82 ЩФ 521,26 ± 22,63 сравнения 841,25±2,82 830,13±1,00 656,68±26,27 570,32±28,57 нМ/(сек-л) р ˆ* ˆ* ˆ* ˆ* Примечание: Статистическая значимость различий рассчитана в сравнении с дооперационными показателями (ˆ р < 0,05, ˆˆ р < 0,01, ˆˆˆ р < 0,001) основной группы и между группами по срокам (* р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001). Различия статистически значимы при р < 0,05. Пульс, в минуту 72,25 ± 0,89 Достоверно в более короткие сроки у больных холецистохоледохолитиазом после инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции происходит уменьшение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела (р < 0,05). Со стороны лабораторных исследований в более короткие сроки по сравнению с группой сравнения отмечено уменьшение лейкоцитоза (р < 0,05). В первые трое суток происходит более быстрое и достоверное снижение уровня билирубинемии у пациентов основной группы (р < 0,05). В таблице 16 представлена динамика тяжести состояния больных холецистохоледохолитиазом по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде основной группы и группы сравнения. 31 Таблица 16 Динамика тяжести состояния пациентов по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде (М ± σ) Группы Основная (n = 92) Сравнения (n = 90) р До операции 5,27 ± 0,57 балл. 5,08 ± 0,34 балл. 1 сутки 3 сутки 4,37 ± 0,43 2,81 ± 0,36 балл. балл. 5,01 ± 0,29 2,78 ± 0,26 балл. балл. < 0,05 5 сутки 2,42 ± 0,36 балл. 2,39 ± 0,22 балл. Таким образом, при исходной равной степени тяжести состояния пациентов обеих групп только на 3 сутки в группе сравнения появляется тенденция к снижению уровня тяжести, которая в основной группе отмечается уже на первые сутки послеоперационного периода. Проведенная сравнительная оценка тяжести состояния пациентов холецистохоледохолитиазом основной группы и группы сравнения свидетельствует о более высокой эффективности инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении по сравнению с двухэтапным оперативным способом. Общепринятым показателем эффективности разработанного способа является также количество и характер послеоперационных осложнений, количество конверсий, сроки госпитализации пациентов в отделении реанимации и в стационаре, уровень летальности. Сравнительная оценка количества и характера послеоперационных осложнений у больных холецистохоледохолитиазом основной группы и группы сравнения представлены в таблице 17. У больных холецистохоледохолитиазом основной группы имели место 4 осложнения, что составило 4,34 %. Общее количество осложнений в группе сравнения 8 случаев, что составило 8,88 %. После одноэтапной минимально инвазивной холецистэктомии, инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности БСДК среднее пребывание пациентов в отделении реанимации составили 1,145 ± 0,135 койко-дня, в отделении – 13,70 ± 2,56 койко-дня. В группе сравнения эти показатели соответственно равны 2,095 ± 0,20, 18,47 ± 2,68 койко-дням, что представлено в таблице 18. 32 Таблица 17 Количество и характер послеоперационных осложнений у пациентов основной группы и группы сравнения № 1 2 3 4 5 6 7 8 Осложнения Желчеистечение по дренажу из ложа желчного пузыря Жидкостное образование подпеченочного пространства (гематома) Жидкостное образование подпеченочного пространства (серома) Острый послеоперационный панкреатит Острая послеоперационная пневмония Кровотечение из ложа желчного пузыря Кровотечение из папиллотомного разреза Забрюшинная перфорация двенадцатиперстной кишки Всего Основная группа (n = 92) % Группа сравнения (n = 90) % 1 1,08 1 1,11 - - 1 1,11 1 1,08 - - 1 1 - 1,08 1,08 - 2 1 2 2,22 1,11 2,22 - - 1 1,11 4 4,34 8 8,88 Таблица 18 Группы Результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом Осложнения Подгруппы (n) Средний койко-день (М ± σ) Реанимация % Отделение Летальность (n) % Основная (n = 92) Сравнения (n = 90) ЭРХПГ+ЭПСТ+ЛитоЭ 5 5,55 2,108 ± 0,31 16,85 ± 2,88 1 1,11 МЛХЭ (n = 66) ЭРХПГ+ЭПСТ+ЛитоЭ 3 3,33 2,082 ± 0,09 16,09 ± 2,48 1 1,11 ЛСХЭ (n = 24) Всего 8 8,88 2,095 ± 0,20 16,47 ± 2,68 2 2,22 Минилапаротомная 2 2,17 1,17 ± 0,19 13,78 ± 2,86 1 1,09 технология (n = 55) Лапароскопическая 2 2,17 1,12 ± 0,08 13,62 ± 2,26 технология (n = 37) Всего 4 4,34 1,145 ± 0,135 13,70 ± 2,56 1 1,09 2 χ , 2,12 2,32 0,041* 0,043* р 0,036* 0,030* Примечание: статистическая значимость различий рассчитана между группами по срокам. * - различия статистически значимы при р<0,05, χ2 от В основной группе пациентов наблюдался один летальный исход (1,09 %) декомпенсированной сердечной патологии, в группе сравнения – 33 2 неблагоприятных исхода лечения (2,22 %), не связанных с хирургическим лечением. При проведении сравнительного анализа конверсий было отмечено, что одноэтапный минимально инвазивный способ хирургического лечения дает меньший процент выполнения конверсий, чем двухэтапный. Данные представлены в таблице 19. Таблица 19 Количество конверсий у пациентов холецистохоледохолитиазом Вид конверсии На лапаротомию На минилапаротомию На двухэтапный способ Всего, % χ2 , р Одноэтапный способ (n = 92) 3 3 1 7 (7,6 %) Двухэтапный способ (n = 90) 7 1 8 (8,88 %) 4,23 0,44 Как видно из таблицы 19, количество конверсий в основной группе пациентов наблюдались в 7 случаях, что составило 7,6 %, а в группе сравнения – 8 случаев, что составило 8,88 %. Проведенная сравнительная оценка непосредственных результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом выявила преимущества инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении по сравнению с двухэтапным способом хирургического лечения. Ранний послеоперационный период у пациентов основной группы характеризовался более благоприятным течением, что привело не только к уменьшению количества осложнений и снижению летальности (р < 0,05), но и к сокращению сроков госпитализации пациента как в отделении реанимации, так и в стационаре (р < 0,05). Преимущества одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом перед двухэтапным оперативным лечением заключались в следующем: – положительная динамика тяжести состояния пациентов в послеоперационном периоде: с 5,27 ± 0,57 до 4,37 ± 0,43 баллов по шкале M-SAPS в основной группе, с 5,08 ± 0,34 балла лишь до 5,01 ± 0,29 балла – в группе сравнения (р < 0,05); – уменьшение количества осложнений с 8,88 % до 4,34 % (р = 0,036; χ2 = 2,12); 34 – уменьшение количества конверсий в основной группе наблюдались в 7 случаях, что составило 7,6 %, а в группе сравнения – 8 случаев, что составило 8,88 % (p = 0,44, χ2 = 4,23); – сокращение продолжительности пребывания пациента в отделении реанимации с 2,095 ± 0,20 до 1,145 ± 0,135 койко-дня (р = 0,041); продолжительности пребывания пациента в стационаре с 16,47 ± 2,68 до 13,70 ± 2,56 койко-дня (р = 0,043); – снижение летальности с 2,22 % до 1,09 % (р = 0,030, χ2 = 2,32); – достижение хороших отдаленных результатов у 87,1 % пациентов и удовлетворительных у 12,9 % (р = 0,027, χ2 = 4,61). Изучая качество жизни пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу холецистохоледохолитиаза, необходимо придерживаться следующего принципа: качество жизни пациента является показателем, без учета которого адекватно оценить эффективность хирургических вмешательств на современном этапе не представляется возможным, и проводимая оценка качества жизни является конечным этапом хирургического лечения и должна быть применена к каждому пациенту. При сравнительном анализе отдаленных результатов хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом установлено, что хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечены как после одноэтапного минимально инвазивного, так и после двухэтапного хирургического способа. Неудовлетворительные отдаленные результаты наблюдались лишь после двухэтапного хирургического способа хирургического лечения (10,7 %). Полученные положительные как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом свидетельствуют о целесообразности применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении, позволяющие сохранить сфинктерный аппарат БСДК и избежать открытых хирургических вмешательств при данной патологии. Таким образом, полученный положительный опыт применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности БСДК при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении открывает новые возможности для улучшения диагностики и результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом. 35 ВЫВОДЫ 1. Разработанный хирургический инструментарий позволяет выполнять интраоперационную фиброхоледохоскопию и литоэкстракцию при хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. 2. Разработанный способ инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции позволяет одноэтапно и минимально инвазивно с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки осуществлять хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом. 3. Показаниями к выполнению инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом, явились: – наличие холецистохоледохолитиаза и расширение холедоха более 8 мм; – отсутствие патологических изменений со стороны большого сосочка двенадцатиперстной кишки и органических изменений желчных внепеченочных протоков. Противопоказаниями к выполнению инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции явились: – ширина общего желчного протока менее 8 мм; – предшествующие операции на органах брюшной полости. 4. Инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом открывает новые возможности в улучшении непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с данной патологией и позволяет избежать как открытых, так и многоэтапных хирургических вмешательств. 5. Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм при холецистохоледохолитиазе, построенный на основе одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения с инструментально-троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией, позволяет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения у пациентов с данной патологией, снизив как количество послеоперационных осложнений на 4,54 %, так и летальность на 1,13 %. 6. Инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция в одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом обладает высокой общей точностью в диагностике 36 холедохолитиаза и определении характера и распространенности холангита. Чувствительность данного метода диагностики составляет 98 %, специфичность – 99 %, общая точность – 98,9 %. 7. При изучении отдаленных результатов хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом установлено, что у 87,1 % пациентов после применения одноэтапного миниинвазивного хирургического способа получены хорошие результаты и 12,9 % – удовлетворительные. Неудовлетворительных результатов не наблюдали. У 67,8 % пациентов после применения двухэтапного хирургического способа лечения получены хорошие результаты, 21,5 % – удовлетворительные, 10,7 % – неудовлетворительные отдаленные результаты. 8. Уровень качества жизни пациентов после одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения холецистохоледохолитиаза с использованием инструментально-троакарной фиброхолодохоскопии и литоэкстракции приближается к уровню качества жизни практически здоровых людей, тогда как у пациентов прооперированных двухэтапным хирургическим способом качество жизни снижено на 20 – 25 % относительно уровня качества жизни здоровых людей. Полученные данные позволяют считать одноэтапный минимально инвазивный хирургический способ операцией выбора в лечении больных холецистохоледохолитиазом. 9. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом показал, что использование инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном лечении больных холецистохоледохолитиазом, по сравнению с двухэтапным хирургическим способом лечения, позволяет: уменьшить количество осложнений с 8,88 % до 4,34 %; уменьшить количество конверсий с 8,88 %, до 7,6 %; сократить продолжительность госпитализации пациента в отделении реанимации с 2,095 ± 0,20 до 1,145 ± 0,135 койко-дня, в стационаре с 16,47 ± 2,68 до 13,70 ± 2,56 койко-дня; снизить послеоперационную летальность с 2,22 % до 1,09 %; достичь хороших отдаленных результатов хирургического лечения у 87,1 % пациентов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Во избежание многоэтапности оперативного лечения и повреждения большого сосочка двенадцатиперстной кишки рекомендуется применение инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции во время 37 выполнения одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 2. Для диагностики холедохолитиаза и санации внепеченочных желчных протоков рекомендуется применять разработанные хирургические инструменты для введения фиброхоледохоскопа при выполнении инструментальнотроакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции во время одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом. 3. Для достижения хороших результатов и высокого уровня жизни при оказании помощи больным холецистохоледохолитиазом рекомендуется применять разработанный лечебно-диагностический алгоритм одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения при использовании инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который позволяет в кратчайшие сроки установить диагноз, определить показания и противопоказания и осуществить выбор характера и объема хирургического лечения. 4. Принципом минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом должна стать одноэтапная коррекция патологии желчевыводящих путей с сохранением сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки с помощью инструментальнотроакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции. 5. При невозможности осуществления троакарной лапароскопической фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом следует выполнять конверсию в виде минилапаротомной операции с последующей санацией желчных путей при помощи инструментальной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции. 6. Применение инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции во время выполнения одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки рекомендовано в хирургических отделениях, имеющих опыт выполнения операций на желчевыводящих путях. 38 7. Для определения эффективности хирургических вмешательств при холецистохоледохолитиазе и его исходах наряду с изучением отдаленных результатов необходимо исследовать качество жизни пациентов. Для получения полной информации о качестве жизни больного, перенесшего хирургическое лечение, необходимо использовать опросник SF-36. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Возлюбленный С. И., Харитонов В. Н, Деговцов Е. Н., Паламарчук В. К., Сердюкова Т. В., Васин Е. И., Милюкова Е. В., Бутов К. Д. Опыт оперативного лечения острого деструктивного холецистита // Анналы хирургической гепатологии. – 2004. – № 2.– Т. 9. – С.115-116, автора – 0,03 п.л. 2. Возлюбленный С. И., Деговцов Е. Н., Филатов Ю. В., Милюкова Е. В. Фиброхоледохоскопия при лечении больных с холецистохоледохолитиазом // Анналы хирургической гепатологии. – 2006. – Т. 11. – № 3. – С.75, автора – 0,03 п.л. 3. Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И., Возлюбленный Д. Е. Новые технологии в оперативном лечении холецистохоледохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12. – № 3. – С.61, автора – 0,04 п.л. 4. Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И., Возлюбленный Д. Е. Новые возможности применения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минилапаротомном лечении больных холецистохоледохолитиазом // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – Т. 13. – № 3. – С.48, автора – 0,04п.л. 5. Возлюбленный С. И., Деговцов Е. Н., Черкасов М. Ф., Возлюбленный Д. Е. Особенности выполнения лапароскопической фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при оперативном лечении холецистохоледохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – Т. 13. – № 3. – С.219, автора – 0,03 п.л. 6. Возлюбленный С. И., Черкасов М. Ф., Деговцов Е. Н., Возлюбленный Д. Е. Особенности троакарной лапароскопической фиброхоледохоскопии и литотомии в хирургии холецистохоледохолитиаза // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2008.– № 5. – С.66-69, автора – 0,12 п.л. 7. Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И., Возлюбленный М. С. Усовершенствованная минилапаротомная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при холецистохоледохолитиазе // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2008.– № 6. – С.49-53, автора – 0,2 п.л. 8. Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И., Возлюбленный М. С. Минилапаротомная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция в хирургии желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Врач. – 2009. – № 2. – С.61-62, автора – 0,08 п.л. 9. Возлюбленный С. И., Черкасов М. Ф., Деговцов Е. Н., Возлюбленный Д. Е. Оптимизация способа троакарной лапароскопической 39 фиброхоледоскопии и литоэкстракции в хирургии холецистохоледохолитиаза // Врач. – 2009. – № 3. – С.69-71, автора – 0,09 п.л. 10. Возлюбленный С. И., Черкасов М. Ф., Деговцов Е. Н., Возлюбленный Д. Е. Лапароскопическая фиброхоледохоскопия в хирургии холедохолитиаза // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. – 2009. – № 2. – С.44-46, автора – 0,09 п.л. 11. Харитонов В. Н., Возлюбленный С. И., Деговцов Е. Н., Паламарчук В. К., Сердюкова Т. В., Васин Е. И. Выбор метода оперативного лечения острого деструктивного холецистита // Омск. науч. вестник. – 2003. – № 2 (23). – С.92-93, автора – 0,04 п.л. 12. Возлюбленный С. И., Деговцов Е. Н. Острый деструктивный холецистит: применение комбинации миниинвазивных оперативных методов // Материалы Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.– Эндоск. хирургия. – 2004. – № 1.–С. 54, автора – 0,06 п.л. 13. Колокольцев В. Б., Арестович Р. А., Деговцов Е. Н. Эндоскопические методы в дифференциальной диагностике причин механических желтух // Рос. журнал гастроэнт., гепатол., колопрокт. – Том ХIV. – № 1. – 2004. Приложение № 22.– С.56, автора – 0,04 п.л. 14. Возлюбленный С. И Деговцов Е. Н., Возлюбленный Д. Е. Оперативное лечение острого холецистита // Мат. междунар. хир. конг. – Ростов-на-Дону. 2005. – С.197-198, автора – 0,08 п.л. 15. Возлюбленный С. И., Деговцов Е. Н., Возлюбленный Д. Е., Возлюбленный А. С. Опыт оперативного лечения острого холецистита // Неотложная и специализированная хирургическая помощь : мат. I конгр. московских хирургов. – Москва, 2005. – С.284, автора – 0,03 п.л. 16. Возлюбленный С. И., Черкасов М. Ф., Деговцов Е. Н., Возлюбленный Д. Е. Троакарная лапароскопическая фиброхоледохоскопия в оперативном лечении холецистохоледохолитиаза // Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.– Эндоск. хирургия.– 2006.– № 2.– С.29, автора – 0,03 п.л. 17. Деговцов Е. Н, Возлюбленный С. И., Паламарчук В. К., Сердюкова Т. В., Васин Е. И., Милюкова Е. В. Оперативное комбинированное лечение острого осложненного деструктивного холецистита // Мат. 7-го Междунар. конгр. по эндоск. хир. – Москва, 2003. – С.123-124, автора – 0,04 п.л. 18. Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И. Оперативное лечение острого деструктивного холецистита с применением современных миниинвазивных технологий // Мат. Всерос. конф. хир. – Тюмень, 2003. – с. 175-176, автора – 0,12 п.л. 19. Возлюбленный С. И., Деговцов Е. Н., Возлюбленный Д. Е.. Комбинированное миниинвазивное хирургическое лечение больных с острым деструктивным холециститом, осложненным перитонитом //Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит : мат. IV Всерос. конф. – Москва, 2005. – с. 31-32, автора – 0,08 п.л. 40 20. Возлюбленный С. И., Черкасов М. Ф., Деговцов Е. Н., Возлюбленный Д. Е. Троакарная фиброхоледохоскопия и холедохолитотомия при оперативном лечении больных с холецистохоледохолитиазом. // Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» : мат. Третьего междунар. хир. конгр. – Москва, 2008. – С.144-145, автора – 0,06 п.л. 21. Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И., Возлюбленный М. С., Возлюбленный Д. Е., Шемякин И. Ю. Одноэтапное минимально инвазивное оперативное лечение больных холецистохоледохолитиазом // Акт. проблемы хир. гепатологии : мат. XVI Междунар.конгр.хир.-гепатологов. – Екатеринбург, 2009. – С.11-12, автора – 0,05 п.л. 22. Возлюбленный С. И., Деговцов Е. Н., Паламарчук В. К., Милюкова Е. В. Оперативное лечение острого деструктивного холецистита с применением комбинированного метода // Актуальные вопросы неотложной хирургии : материалы выездного пленума проблемной комиссии.– Москва, 2003.– С.138-139, автора – 0,06 п.л. 23. Возлюбленный С. И., Харитонов В. Н., Деговцов Е. Н. Внедрение комбинированных миниинвазивных технологий в оперативное лечение острого холецистита и панкреатита // Акт. вопросы хирургии и клинической анатомии : мат. X науч-практ. конф. – Пермь, 2005. – С.28, автора – 0,04 п.л. 24. Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И., Возлюбленный Д. Е., Возлюбленный А.С. Новые возможности эндовидеолапароскопического хирургического лечения больных с холецистохоледохолитиазом // Актуальные вопросы хирургии : мат. научно-практ. конф. – Ростов-на-Дону, 2008. – С.24-25, автора – 0,06 п.л. 25. Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И., Черкасов М. Ф., Возлюбленный Д. Е. Лапароскопическая фиброхоледохоскопия и литоэкстракция в хирургии желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч. тр., посвящ. памяти Л.В.Полуэктова. – Омск, 2008. – С.20, автора – 0,03 п.л. 26. Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И., Возлюбленный М. С. Минилапаротомия при лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч. тр., посвящ. памяти Л.В.Полуэктова. – Омск, 2008. – С.24-25, автора – 0,08 п.л. 27. Возлюбленный С. И., Черкасов М.Ф., Деговцов Е. Н., Возлюбленный Д. Е. Внедрение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии в оперативное лечение холецистохоледохолитиаза // Омский научный вестник. – 2008. – №1 (65).–Приложение.– С.94-97, автора – 0,12 п.л. 28. Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И., Возлюбленный М. С. Возможности минилапаротомной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции в хирургии желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Омский научный вестник. – 2008. – №1 (65).– Приложение.– С.116-117, автора – 0,08 п.л. 29. Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И., Возлюбленный М. С. Лапароскопическая холецистэктомия с троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией в хирургии холецистохоледохолитиаза // Спорные и сложные 41 вопросы хирургии : мат. науч. конф. – Новокузнецк, 2008. – С.26-27, автора – 0,08 п.л. 30. Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И., Возлюбленный М. С. Минилапаротомная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при лечении больных холедохолитиазом // Спорные и сложные вопросы хирургии : мат. науч. конф. – Новокузнецк, 2008. – С.27-28, автора – 0,08 п.л. 31. Возлюбленный С. И., Деговцов Е. Н., Возлюбленный М. С., Возлюбленный А. С. Миниинвазивное оперативное лечение больных с острым деструктивным холециститом // Актуальные вопросы современной хирургии : мат.научно-практ.конф. – Красноярск, 2008. – С.120-121,автора – 0,06 п.л. 32. Возлюбленный С. И., Черкасов М. Ф., Деговцов Е. Н., Возлюбленный Д. Е. Лапароскопическая фиброхоледохоскопия при лечении больных с холецистохоледохолитиазом // Актуальные вопросы мининвазивной хирургии» : мат. Пленума Общества эндоскопических хирургов, посвящ. 50летию кафедры общей хирургии Алт. мед. универ. – Барнаул, 2006. – С.33-34, автора – 0,06 п.л. Пат. № 2288648 РФ. Способ диагностики и лечения холедохолитиаза / Возлюбленный С. И., Черкасов М. Ф., Деговцов Е. Н., Возлюбленный Д. Е., Возлюбленный А. С. – № 2005102970/14; заявл. 07.02.2005; опубл. 10.12.2006, бюл. № 34. Пат. на полезную модель № 31950 РФ. Устройство для проведения холедохоскопа / Возлюбленный С. И., Деговцов Е. Н., Харитонов В. Н. – № 2003101542; заявл. 23.01.2003; опубл. 10.09.2003, бюл. № 25. Пат. на полезную модель № 37318 РФ. Устройство для дренирования полости желчного пузыря / Деговцов Е. Н. - № 2003133896/20; заявл. 24.11.2003; опубл. 20.04.2004, бюл. № 11. Пат. на полезную модель № 45917 РФ. Устройство для проведения холедохоскопа / Возлюбленный С. И., Деговцов Е. Н. - № 2004136005/22; заявл. 08.12.2004; опубл. 10.06.2005, бюл. № 16. Пат. на полезную модель № 53557 РФ. Троакар / Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И. - № 2005134370/22; заявл. 07.11.2005; опубл. 27.05.2006, бюл. № 15. Пат. на полезную модель № 61117 РФ. Зажим для дренажа холедоха / Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И. - № 2006126173/22; заявл. 19.07.2006; опубл. 27.02.2007, бюл. № 6. Пат. на полезную модель № 61118 РФ. Устройство для введения Тобразного дренажа / Деговцов Е. Н., Возлюбленный С. И. - № 2006126175/22; заявл. 19.07.2006; опубл. 27.02.2007, бюл. № 6. 42 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ – аланинаминотрансфераза – аспартатаминотрансфераза – большой сосочек двенадцатиперстной кишки – желчнокаменная болезнь – интраоперационная холангиография – лапароскопическая холецистэктомия – лейкоцитарный индекс интоксикации – литоэкстракция – минилапаротомная холецистэктомия – протромбиновый индекс – щелочная фосфотаза – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография – эндоскопическая папиллосфинктеротомия – эзофагофиброгастродуоденоскопия – ультразвуковое исследование – объем выборки – среднее значение в выборке – среднеквадратичное отклонение – непараметрический критерий, измеряющий относительные АлАТ АсАТ БСДК ЖКБ ИОХГ ЛСХЭ ЛИИ ЛитоЭ МЛХЭ ПТИ ЩФ ЭРХПГ ЭПСТ ЭФГДС УЗИ N М σ χ2 показатели р – вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы M - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) – модернизированная оценочная шкала функционального состояния организма 43