Причиной антифосфолипидного синдрома является повышение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. Н.И. ПИРОГОВА
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании кафедры
акушерства и гинекологии № 1
Заведующий кафедры
________________д.мед.н.,проф. Чайка Г.В.
" 28 " августа 2015 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для самостоятельной работы студентов
при подготовке к практическому занятию
Учебная дисциплина
Модуль № 2
Содержательный модуль № 3
Тема занятия
Акушерство
Патологическое течение
беременности, родов и
послеродового периода
Патологическое течение
беременности, родов и
послеродового периода
Невынашивание беременности
Курс
Факультет
5
Медицинский
Винница – 2015
1. Актуальность темы
Актуальность темы состоит в том, что частота невынашивания беременности
составляет по данным разных авторов 15-20% от всех желанных беременностей.
Угроза прерывания осложняет течение всех беременностей почти у 40% женщин.
Среди мертворожденных недоношенные новорожденные составляют более 50%, а
среди умерших в раннем неонатальном периоде – 70-80%. Показатель
перинатальной смертности при невынашивании беременности в 30-40 раз выше,
чем при своевременных родах. Таким образом, данная патология приводит к
основным репродуктивным потерям, что в свою очередь отрицательно влияет на
демографические показатели в целом по стране и в мире.
2. Конкретные цели:
-
Научиться ставить предварительный диагноз разных стадий самопроизвольного
аборта и преждевременных родов, истмико-цервикальной недостаточности;
-
Планировать тактику ведения
самопроизвольного выкидыша;
-
Планировать тактику ведения преждевременных родов;
-
Планировать тактику
недостаточности;
-
Планировать и оказывать акушерскую помощь при развитии неотложных
состояний при самопроизвольном выкидыше и преждевременных родах;
-
Выполнять и интерпретировать результаты акушерского исследования при
невынашивании беременности;
-
Научиться профилактировать развитие РДС-синдрома;
-
Научиться профилактировать невынашивание беременности;
-
Научиться методике выскабливания полости матки.
ведения
женщин
на
беременности
разных
при
стадиях
развития
истмико-цервикальной
3. Базовый уровень подготовки
Название предшествующей дисциплины
Нормальная анатомия
Фармакология
Физиологическое акушерство
Оперативная хирургия
Педиатрия и неонатология
Медицинская генетика
Полученные навыки
Строение женских половых органов
Фармакодинамика и фармакокинетика
бета-адреномиметиков,
блокаторов
кальциевых каналов, глюкокортикоидов
Признаки беременности диагностика
срока
беременности,
ведение
физиологических родов
Инструменты
для
проведения
выскабливания полости матки
Признаки недоношенности, оценка и уход
за недоношенными новорожденными
Скрининг
1
и
2-го
триместров
беременности
4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
a. Перечень основних терминов параметров, которые должен усвоить
студент при подготовке к занятию
Термин
Невынашивание беременности
Самопроизвольный аборт
Ранний самопроизвольный аборт
Поздний самопроизвольный выкидыш
Привычный выкидыш
Преждевременные роды
Missed abortion
Токолиз
Определение
Это
самопроизвольное
прерывание
беременности в сроке от ее начала до 37
недель (36 недель+6дней)
Это
самопроизвольное
прерывание
беременности от ее начала до 22 недель (21
неделя+ 6 дней)
Это самопроизвольное ее прерывание от
начала до 12 недель (11недель + 6 дней)
Это
самопроизвольное
прерывание
беременности от 12 недель до 22 недель (21
неделя + 6 дней)
Это самопроизвольное прерывание 2 и
более беременностей подряд
Это
самопроизвольное
прерывание
беременности в сроке от 22 до 37 недель (36
недель + 6 дней) с рождением плода массой
500 г и более
Это прерывание беременности, которое
сопровождается
первичной
гибелью
эмбриона/плода, при этом он остается в
полости матки
Медикаментозные
мероприятия,
приводящие к расслаблению матки
b. Теоретические вопросы к занятию
1. Определение и классификация невынашивания беременности.
2. Этиология и патогенез самопроизвольных абортов.
3. Стадии развития самопроизвольных абортов.
4. Клиника угрожающего самопроизвольного аборта.
5. Клиника прогрессирующего самопроизвольного аборта.
6. Клиника неполного самопроизвольного аборта.
7. Клиника полного самопроизвольного аборта.
8. Клиника замершей беременности.
9.
Методы диагностики угрозы прерывания беременности.
10. Методы лечения угрозы прерывания беременности.
11. Диагностика и лечение прогрессирующего самопроизвольного аборта.
12. Диагностика и лечение неполного самопроизвольного аборта.
13. Диагностика и лечение полного самопроизвольного аборта.
14. Диагностика истмико-цервикальной недостаточности.
15. Методы лечения истмико-цервикальной недостаточности.
16. Профилактика привычного выкидыша.
17. Этиология преждевременных родов.
18. Клиника угрозы преждевременных родов.
19. Токолиз и токолитики – показания, группы препаратов, принципы
назначения.
20. Клиника преждевременных родов в ходу.
21. Критерии определения лечебной тактики при преждевременных родах в
зависимости от стадии.
22. Показания и методы профилактики РДС плода.
23. Признаки недоношенности.
24. Критерии оценки дыхательных расстройств по шкале СильверманаАндерсена.
25. Профилактика невынашивания беременности.
с. Практические вопросы, которые разбираются на занятии
1. Уметь диагностировать наличие беременности
2. Уметь определить срок беременности
3. Уметь определить стадию самопроизвольного прерывания
беременности
4. Уметь составить
выкидыше
план
обследования
при
угрожающем
5. Составить тактику ведения самопроизвольного выкидыша в
зависимости от клинической стадии
6. Составить план ведения угрожающего выкидыша
7. Определить лечебную тактику и ведение послеабортного
периода при аборте в ходу, неполном и полном аборте
8. Провести дифференциальную диагностику различных стадий
самопроизвольного выкидыша
9. Уметь диагностировать непроизошедший аборт
10. Составить план
беременностью
обследования
женщин
с
замершей
11. Определить тактику при замершей беременности
12. Уметь диагностировать преждевременные роды
13. Уметь определить стадию преждевременных родов
14. Составить тактику ведения
зависимости от стадии
преждевременных
15. Уметь назначить медикаментозный токолиз
16. Определить признаки недоношенности
родов
в
17. Определить степень дыхательных расстройств по шкале
Сильвермана-Андерсена
18. Уметь
профилактировать
новорожденного
19. Уметь
диагностировать
недостаточность
развитие
РДС
плода
и
истмико-цервикальную
20. Составить план медикаментозного и хирургического лечения
истмико-цервикальной недостаточности
Содержание темы
Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности от ее
начала до 37 недель (36 недель+6 дней). Частота невынашивания беременности по данным
разных авторов составляет 15-20% от всех желанных беременностей.
Угроза прерывания осложняет течение беременности почти у 40% женщин.
Среди мертворожденных недоношенные составляют более 50%, а среди умерших в
раннем неонатальном периоде – 70-80%.
Показатель перинатальной смертности при невынашивании беременности в 30-40 раз
выше, чем при своевременных родах.
В зависимости от срока прерывания различают:
спонтанные аборты (выкидыши) – самопроизвольное прерывание беременности
от ее начала до 22 недель (21 неделя + 6 дней) и
преждевременные роды (недонашивание беременности) – самопроизвольное
прерывание беременности в сроке от 22 недель до 36 недель + 6 дней с рождением
недоношеного ребенка массой 500 г и более.
Спонтанные аборты в свою очередь делят на:
· ранний спонтанный аборт – самопроизвольное прерывание беременности до 11 недель
+ 6 дней;
· поздний спонтанный аборт с 12 до 21 недель + 6 дней.
Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны.
Наибольшее значение имеют следующие:
1. Хромосомные аномалии.
Выкидыш может быть эуплоидным, то есть с нормальным хромосомным набором,
и анэуплоидным, то есть с нарушенным хромосомным набором. Считают, что чем раньше
произошло прерывание беременности, тем вероятнее, что причиной стали хромосомные
аномалии, таким образом на ранних стадиях развития беременности самопроизвольный
выкидыш можно расценивать как приспособление, выработанное в процессе эволюции,
вследствие чего рождение детей с пороками развития является относительно редким
явлением.
Выделяют:
1.
изменение количества хромосом (количественные абберации) – анэуплоидия и
полиплоидия.
2.
изменение структуры хромосом (структурные абберации) –инверсии, кольца,
транслокации.
Хромосомная
абберация
является
наиболее
частой
причиной
самопроизвольного выкидыша. При оценке материала большинство выявленных
хромосомных нарушений составляют количественные абберации (до 95%).
При выявлении количественной абберации хромосомного набора плода, у
родителей обычно нет регулярных хромосомних нарушений, и анализ кариотипа
родителей малоинформативный.
В случае выявления структурной абберации хромосом, показано кариотипирование
родителей. Наличие сбалансированной хромосомной абберации у родителей приводит к
повышению
частоты
возникновения
структурных
хромосомных
нарушений
при
дальнейших беременностях.
2. Гормональные нарушения.
В этиологии самопроизвольного прерывания беременности, особенно выкидышей,
большую роль играют гормональные нарушения в организме матери. Наиболее частыми
из них являются гипофункция яичников и гиперандрогения различного генеза. Следует
сказать, что при выраженной гипофункции яичников и при тяжелых проявляниях
гиперандрогении (надпочечникового и яичникового генеза), как правило, наблюдается
бесплодие.
Гипофункция яичников наиболее часто проявляется недостаточной продукцией
прогестерона во вторую фазу менструального цикла и во время беременности. Механизм
прерывания беременности при неполноценной 2-й фазе цикла связан не только с
недостаточностью прогестерона, синтезируемого желтым телом, поскольку прогестерон
также синтезируется в надпочечниках, хорионе и в последующем в плаценте. Наибольшее
значение имеет недостаточная секреторная трансформація эндометрия (недоразвитость
желез, стромы, сосудов, недостаточное накопление гликогена и других веществ,
необходимых для нормальной имплантации и развития плодного яйца). Вышеописанные
изменения создают неблагоприятные условия для адекватного развития трофобласта и
питания зародыша, что приводит к прерыванию беременности или к развитию
плацентарной дисфункции в дальнейшем.
Недостаточность лютеиновой фазы у женщин с невынашиванием беременности
может быть обусловлена не только неполноценным стероидогенезом, но и частыми
абортами, хроническим эндометритом, пороками развития матки, инфантилизмом,
внутриматочными синехиями.
Гипопрогестеронемия
может
быть
абсолютной
(недостаточная
продукция
прогестерона) или относительной (при избыточной продукции эстрогенов).
Среди эндокринных причин невынашивания беременности важное место занимает
гиперандрогения (21-48%) – патологическое состояние организма, обусловленное
чрезмерной
продукцией
андрогенов
в
надпочечниках
и
яичниках.
Причиной
невынашивания чаще являются стертые формы гиперандрогении. При гиперандрогении
любого ґенеза беременность обычно осложняется остановкой развития по типу
анэмбрионии или внутриутробной гибели плода. У 24% пациенток может формироваться
предлежание ветвистого хориона, а в дальнейшем почти в 40% - истмико-цервикальная
недостаточность. Внутриутробная гибель плода нередко происходит в критические сроки
беременности – 12-13, 24-26, 28-32 недели, что обусловлено развитием плацентарной
дисфункции, а также этапами развития эндокринной системы плода (начало гормональной
активности гипофиза, надпочечников).
Гиперандрогения может быть надпочечникового (30%), яичникового (12%) и
смешанного (58%) генеза.
Одной
из
причин
невынашивания
беременности
также
гиперпролактинемия, вследствие чего наблюдается бесплодие,
может
быть
самопроизвольные
выкидыши, замершие беремености.
3. Инфекционные заболевания матери занимают важное место среди причин
невынашивания беременности. Особенное значение имеет группа TORCH-инфекций, к
которым относят токсоплазмоз, краснуху, герпес, цитомегаловирус и другие (вирусы
гриппа, аденовирусы, Эпштейна-Барра, возбудители сифилиса, хламидиоза, гепатитов,
листериоза и другие), которые, находясь в крови женщины, могут попадать через
плацентарный барьер, инфицировать эмбрион или плод, приводя к его гибели, порокам
развития и уродствам, и в конце-концов к прерыванию беременности. Для ЦМВ и ВПГ
характерен восходящий путь инфицирования. Причиной невынашивания могут быть не
только острые, но и хронические латентные инфекции: хронический тонзиллит,
хронический аппендицит, инфекции мочевыводящих путей (в том числе бессимптомные),
а также гинекологические воспалительные процессы эндометрия (до 60%), придатков
матки, влагалища.
На течение беременности влияют не только непосредственно вирусы и бактерии,
но и их токсины. Местные вагинальные инфекции через активацию фосфолипазы А
приводять к увеличению продукции простагландинов, и как следствие, к сокращению
матки.
4. Иммунологические причины невынашивания
Иммунологические нарушения, характеризующиеся выработкой организмом
матери антител, направленнях против собственных клеток или клеток плода:
• антифосфолипидный синдром (АФС)
• конфликт по системе АВО или резус-фактору
• вследствие гомозиготности матери и отца по генам.
Беременность,
аллотрансплантантом,
исходя
из
имеющим
50%
иммунологических
чужеродных
позиций,
организму
матери
является
антигенов
отцовского происхождения. При этом нормальное течение беременности обеспечивается
целым рядом защитных факторов и формированием еще внутриутробно механизма
иммунологической толерантности материнського организма к элементам плодного яйца.
Антифосфолипидный синдром – наиболее частая причина тромбофилических
осложнений и связанных с этим привычной потери беременности. Различают первичный и
вторичный антифосфолипидный синдром.
Причиной
антифосфолипидного
синдрома
является
повышение
уровня
антифосфолипидных антител (АФЛА) на фоне вирусной, бактериальной, протозойной,
грибковой и чаще смешанной инфекции.
Патогенетической основой неудачного завершения беременности при АФС
являються
тромбофилические
осложнения,
возникающие
на
уровне
маточно-
плацентарного бассейна. Кроме этого, фосфотидилсерин и фосфотидилэтаналамин играют
важную роль в процессе имплантации в качестве “молекулярного клея” . При наличии
антител к этим фосфолипидам может нарушиться дифференцировка цитотрофобласта в
синцитиотрофобласт, что в конечном итоге приведет к потере беременности в ранние
сроки.
В патогенезе невынашивания беременности также может иметь значение
иммунологическое состояние, обусловленное появлением аутоантител к хорионическому
гонадотропину человека (ХГЧ), который протекает с явлениями диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови (хроническая форма ДВС-синдрома).
5. Эстрагенитальная патология, не связанная с воспалительными процессами:
заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринопатии (сахарный диабет, ожирение,
патология щитовидной железы), заболевания почек, соединительной ткани и другие.
Особенное значение имеют эндокринопатии:
- Сахарный диабет
- Гипо - и гипертиреоз
- Нарушения функции коры надпочечников.
6.
Осложнения/особенности течения данной беременности:
• длительно существующая угроза прерывания беременности
• гестозы ранник и поздние
• плацентарная дисфункция
• многоводие
• многоплодная беременность
• аномалии расположения плаценты
• анемии беременных
7. Гестационная эндотелиопатия – это поражение эндотелия, вследствие чего
возникают нарушения физиологических процессов, обеспечивающих адекватное маточноплацентарно-плодовое
гемообеспечение,
индуцированные
беременностью
или
возникающие на фоне беремености. Условия развития гестационной эндотелиопатии
создаются при нарушении инвазии трофобласта в спиралевидные сосуды матки,
вследствие чего они частично или полностью сохраняют мышечный слой и способны
реагировать сужением или расширением на действие сосудоактивных веществ.
Дисфункция эндотелия проявляется в чрезмерном синтезе вазоконтрикторов, активации
свертывания крови, вследствие чего нарушается питание эмбриона или плода, возникает
его гибель и прерывание беременности.
8. Анатомические изменения и пороки развития женских половых органов.
Аномалии развития матки являются причиной невынашивания беременности от 4
до 11% (седловидная матка, удвоение полового аппарата, двурогая матка, однорогая
матка, перегородки в полости матки). Анатомические деструктивные изменения
эндометрия вследствие выскабливаний полости матки также могут стать причиной
невынашивания беременности.
Истмико-цервикальная недостаточность является основной (до 40%) причиной
невынашивания во втором триместре беременности и преждевременных родов. Под ИЦН
имеют ввиду недостаточность циркулярной мускулатуры области внутреннего зева,
возникающее без повышения тонуса матки. ИЦН вызывается структурными и
функциональными изменениями истмического отдела (перешейка) матки. Шейка матки
образована, в основном, волокнистой соединительной тканью, гладкомышечная же ткань
составляет немногим более 15% от массы шейки матки. На верхней границе
гистологического внутреннего зева количество волокнистой соединительной ткани
уменьшается, а количество гладкомышечных волокон возрастает до 30%, выполняя роль
своеобразного сфинктера.
Различают
анатомическую
(син.:
органическую,
травматическую)
и
функциональную ИЦН. Наиболее частыми причинами анатомической ИЦН являються
предыдущие внутриматочные вмешательства (механическая дилятация канала шейки
матки при искусственных абортах) или глубокие (2-3 степени) разрывы шейки матки
после родов, при этом ИЦН формируется вследствие появления рубцовой ткани.
Патогенез функциональной ИЦН изучен недостаточно. Чаще всего она имеет место у
женщин с гипоплазией матки, пороками ее развития, а также у пациенток с
инфантилизмом и гиперандрогенией.
Прерывание беременности как при органической, так и при функциональной ИЦН,
обусловлено несколькими механизмами: постепенное укорочение вагинальной части
шейки
матки
и
открытие
цервикального
канала
способствует
восходящему
распространению влагалищной флоры на плодные оболочки, что приводит к их
инфицированию. Кроме того, плодное яйцо, не имеющее физиологической опоры в виде
состоятельного внутреннего зева, опускается. По мере прогрессирования патологической
ситуации, плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал. В
последующем к этому присоединяется сократительная активность миометрия, что
приводит к изгнанию плодного яйца.
9. Доброкачественные опухоли матки.
Миома матки – распространенная доброкачественная опухоль миометрия,
встречающаяся в акушерской практике в основном у пациенток старшого возраста, хотя в
последнее время достаточно часто данная патология наблюдается и у молодых женщин.
Самопроизвольные аборты при миоме матки встречаются в 5-6% случав. При этом
основное значение имеет раположение и размер узлов, а также локализация
хориона/плаценты
по
отношению
к
узлам
опухоли.
Наиболее
прогростически
неблагоприятными являются ситуации, когда плацента располагается на миоматозных
узлах, особенно в области нижнего маточного сегмента. При этом генез невынашивания
беременности имеет смешанный характер, поскольку определенную роль играют и
гормональные нарушения (недостаточность функции ячников и изменения в миометрии,
паракринная функция узлов).
10. Травмы, стрессы, физическая нагрузка.
11. Социально-демографические причины:
•
неустроенность семейной жизни
•
экстремально высокий или низкий репродуктивный возраст матери
•
низкий социальный статус
•
недостаточное питание
•
профессиональные вредности
•
действие неблагоприятных условий внешней среды (длительный контакт на
производстве с такими веществами, как мышьяк, анилин, бензин, этиленоксид,
формальдегид, может увеличивать риск выкидыша в 2-3 раза)
•
вредный привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков). Риск
преждевременных родов у курящих женщин в 1,2-2 раза выше, а риск неональной
смертности в 2 раза выше, чем у некурящих.
12. Данные акушерського и гинекологического анамнеза:
- ранее перенесенные искусственные аборты (2 и более)
- самопроизвольные выкидыши
- преждевременные роды (наличие 1 преждевременных родов увеличивает риск их
возникновения в 4 раза, двух – в 6 раз)
- интервал между беременностями менее 6 недель
- конизация/ампутация шейки матки
13. Невыясненные причины невынашивания беременности
У значительной части женщин причина невынашивания беременности остается
невыясненной, не смотря на многочисленные исследования. Благоприятный прогноз для
последующих беременностей приближается к 75%. Многочисленные данные указывают
на позитивный эффект психологической поддержки, в то время как эмпирическая
медикаментозная терапия при этом обычно неэффективна.
Патогенетически различают варианты прерывания беременности:
1) По типу от слойки плодного яйца (при самопроизвольном выкидыше)
2) По типу родов (при преждевременных родах)
3) По типу родов с сокращением времени (при истмико-цервикальной
недостаточности)
4) Несвершившийся выкидыш при первичной гибели плодного яйца.
СПОТАННЫЙ АБОРТ
В структуре невынашивания беременности как общего понятия выделяют
спонтанный аборт (самопроизвольный выкидыш) – изгнание эмбриона или плода в сроке
беременности до 22 недель или массой до 500 грамм, не зависимо от наличия или
отсутствия признаков жизни.
По стадиям развития выделяют:
· Угрожающий аборт (abortus imminens);
· Аборт в ходу (abortus progradiens или а.protrahens);
· Неполный аборт (abortus incompletus);
· Полный аборт (abortus completus).
Кроме этого выделяют:
· Непроизошедший аборт (missed abortion, остановка развития эмбриона/плода);
· По клиническому течению:
-
Неинфицированный аборт
-
Инфицированный (септический) аборт;
Привычный аборт (привычный выкидыш)– определяется как следствие прерывания
двух и более беременностей подряд. Если серии этих эпизодов предшествовала
нормальная успешная беременность, то такое состояние определяется как «вторичный
привычный выкидыш», если нет – используется термин «первичный привычный
выкидыш».
Диагностика спонтанного аборта.
Признаки беременности в первом триместре
- Задержка менструации
- Тошнота, рвота, вкусовые пристрастися, изменения вкусовых ощущений
- Увеличение размеров матки, изменение консистенции и формы матки,
свидетельствующие о наличии беременности (признаки Гентера, Горвица-Гегара,
Пискачека, Снегирева и др.).
- Размягчение шейки матки и цианоз стенок влагалища
- Увеличение и нагрубание молочных желез
- Визуализация плодного яйца, эмбриона/плода при УЗИ (в зависимости от срока
беременности)
- Позитивный гравитест (качественный тест)
- Повышение содержание ХГЧ в сыворотке крови (количественный тест)
Жалобы
Общими проявленими спонтанного аборта являються кровянистые выделения из
половых путей разной интенсивности и боли в нижних отделах живота на фоне маточной
беременности.
Анамнез: наличие непосредственной причины (травма, стресс, нагрузка)
Гинекологическое исследование:
Осмотр шейки матки в зеркалах:
-
Состояние наружного зева (открыто, приоткрыто, закрыто)
-
Наличие и характер выделений, их интенсивность (слизистые, кровянистые,
мажущие, кровотечение)
Бимануальное влагалищное исследование:
-
Положение, длина, консистенция, степень открытия шейки матки
-
Размеры матки
-
Тонус матки
УЗ-исследование:
-
Наличие тонуса матки
-
Наличие области или полной отслойки плодного яйца от стенки матки
-
Наличие элементов (остатков) плодного яйца
Цервикометрия
-
– УЗ измерение параметров шейки матки: длины (менее 30 мм), толщины в
области внутреннего зева (увеличение болем 36 мм), открытие внутреннего зева
более 6 мм, задний угол шейки матки (90 и болем градусов), положение
предлежащей части (низкое).
Определение гормонального статуса :
- определение уровней ХГЧ в сыворотке крови в динамике
- определение содержания прогестерона в сыворотке крови в динамике
- гормональная кольпоцитология (в норме должны превалировать промежуточные и
ладьевидные клетки)
- измерение базальной (ректальной) температуры (до 12 недель) – в норме 37,1-37,4С.
Угрожающий аборт
-
Плодное яйцо полностью связано со стенкой матки или имеет небольшую
область отслойки (ретрохориальная гематома)
Жалобы
1.
Тянущие боли в нижних отделах живота, во втором триместре беременности боль
может иметь схваткообразный характер.
2. Скудные или умеренные кровяные выделения из половых путей, могут отсутствовать.
При осмотре шейки матки в зеркалах
1. Наружный зев закрыт.
2. Скудные или умеренные кровяные выделения, могут отсутствовать.
Бимануальное влагалищное исследование:
1. Матка легко возбудима, ее тонус повышен.
2. Размеры матки соответствуют сроку беременности.
УЗИ признаки:
1. Наличие локального утолщения миометрия.
2. Деформация контуров плодного яйца, его вдавление за счет гипертонуса матки.
3.
Наличие области отслойки хориона или плаценты (ретрохориальная или
ретроплацентарная гематома)
После установления диагноза и до начала лечения необходимо определить
жизнеспособность плода/эмбриона и дальнейший прогноз беременности. Для этого
используют критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза данной беременности.
Прогноз
благоприятный,
сонографически
если
определяют
в
анамнезе
сердечные
прогрессирующие
сокращения
при
КТР
беременности,
плода
6
мм
(трансвагинально), отсутствует брадикардия, соответствие размеров эмбриона размерам
плодного яйца, рост плодного яйца в динамике, нормальный уровень биохимических
маркеров. Неблагоприятный прогноз при: наличие спонтанных абортов, возраст женщины
>34 лет, отсутствуют сердечные сокращения при КТР плода 6 мм, брадикардия,
несоответствие размеров эмбриона размерам плодного яйца, отсутствует рост плодного
яйца через 7-10 дней, субхориальная гематома, содержание ХГЧ и прогестерона ниже
нормы для гестационного возраста и снижается.
Лечение угрожающего аборта.
При наличии клинических признаков угрожающего аборта в сроке беременности
менее 8 недель и неблагоприятных признаков прогрессирования беременности проведение
сохраняющей
терапии
не
рекомендуется
и
проводится
только
при
наличии
информированного согласия женщины.
При угрозе прерывания беременности в сроке более 8 недель и отсутствии
признаков неблагоприятного прогноза используют мероприятия, направленные на
сохранение и поддержку развития беременности:
-
Постельный режим и воздержание от половой жизни
-
Спазмолитическая терапия (папаверин, но-шпа, риабал, платифиллин)
-
Седативная терапия (экстракт валерианы, седасен, фитосед, персен)
-
Витамины (вит.Е, фолиевая кислота)
-
Кровоостанавливающие средства при кровотечении (дицинон, викасол, препараты
транексамовой кислоти)
-
Препараты прогестерона:
- маслянный раствор прогестерона (внутримышечно)
- микроионизированный прогестерон (вагинально или перорально) – утрожестан,
лютеина, эндометрин
- синтетические производные прогестерона (перорально) - дуфастон.
Показания к применению прогестерона:
1.
Наличие в анамнезе двух и более спонтанных выкидышей в первом триместре
(привычный выкидыш)
2. Доказанная до беременности недостаточность лютеиновой фазы
3. Вылеченное бесплодие
4. Беременность вследствие вспомагательных репродуктивных технологий
Если причиной угрожающего аборта (чаще привичного невынашивания) является
антифосфолипидный синдром применяют комбинированную терапию (аспирин и
гепарин).
При наличии инфекционных заболеваний влагалища проводять его санацию
препаратами, разрешенными к использованию во время беременности (тержинан,
мератин-комби, полижинакс и другие).
Аборт в ходу
- плодное яйцо утратило связь со стенкой матки, выталкивается из полости матки,
находится в цервикальном канале.
Жалобы
1. Интенсивные схваткообразные боли в нижних отделах живота.
2. Кровянистые выделения из половых путей в большом количестве.
Из анамнеза выясняем длительность болей внизу живота с усилением в динамике до
интенсивной, схваткообразной.
Осмотр в зеркалах
1. Шейка матки укорочена, наружный зев открыт.
2. Кровянистые выделения в большом количестве.
3. Элементы плодного яйца в цервикальном канале.
При бимануальном исследовании определяем повышение тонуса матки, пальпируется
плодное яйцо в цервикальном канале.
При аборте в ходу сохранить беременность невозможно. Тактика состоит в
остановке кровотечения: проводять вакуум-аспирацию или кюретаж стенок полости матки
в ургентном порядке под адекватным обезболиванием и мероприятия, направленные на
стабилизацию гемодинамики в зависимости от объема кровопотери.
Использование утеротоников:
- окситоцина 10 ОД в/м или в/в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида
натрия со скоростью до 40 капель в минуту;
- эргометрина 0,2 мг в/м или в/в;
- мизопростол 800 мкг peктально.
В послеабортном периоде обязательно назначают антибиотики.
Всем резус-негативным женщинам при отсутствии анти-резусных антител вводять
анти-D иммуноглобулин.
Неполный аборт
-
Плодное яйцо почти полностью вышло за пределы полости матки.
Жалобы
1. Боли различной интенсивности в нижних отделах живота.
2. Кровянистые выделения из половых путей различной степени выраженности.
Анамнестически:
1.
Тянущие боли в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной,
схваткообразной, в последующем уменьшаются.
2. Экспульсия плодного яйца.
Осмотр в зеркалах
1. Шейка матки укорочена, наружный зев открыт.
2. Кровяные выделения различной степени выраженности.
Бимануальное влагалищное исследование
1. Матка различной консистенции, чаще плотная.
2. Размеры матки меньше срока гестации.
3. Различная степень раскрытия шейки матки.
УЗИ
Полость матки расширена >15 мм, шейка матки раскрыта, плодное яйцо/плод не
визуализируются, может визуализироваться ткань неоднородной эхоструктуры.
Тактика ведения неполного аборта
В случае неполного аборта обязательно проводять освобождение матки от остатков
эмбриональных/плодових
тканей
с
последующим
их
патогистологическим
исследованием: хирургическим (кюретаж) или медикаментозным путем.
Обязательное использование антибиотиков. Утеротоники при необходимости.
Полный аборт
-
Плодное яйцо со всеми элементами вышло из полости матки
Жалобы
1.
Тянущие боли в нижних отделах живота различной интенсивности (но могут
отсутствовать).
2. Незначительные кровяные выделения из половых путей (но могут отсутствовать).
Анамнестически женщина отмечает
1.
Тянущие боли в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной,
схваткообразной, уменьшаются после экспульсии плодного яйца.
2. Экспульсия плодного яйца.
Осмотр в зеркалах
1. Шейка матки сформирована, наружный зев закрыт.
2. Незначительные кровянистые выделения или выделения отсутствуют.
Бимануальное влагалищное исследование
4. Матка плотная.
5. Размеры матки меньше срока гестации.
6. Цервикальный канал закрыт.
УЗИ
Полость
матки
<15
мм,
цервикальный
канал
закрыт,
плодное
яйцо/плод
не
визуализируется, остатки продуктов оплодотворения в полости матки не визуализируются
Тактика ведения полного аборта
При отсутствии жалоб, кровотечения и ткани в полости матки по данням УЗИ нет
необходимости в инструментальной ревизии полости матки. Наблюдение.
Непроизошедший аборт (missed abortion, прекращение развития эмбриона/плода,
замершая беременность)
Жалобы
Могут отсутствовать, часто находять случайно по время УЗИ. Может быть исчезновение
субъективных признаков беременности, иногда кровянистые выделения из матки,
повышение температуры тела. При бимануальном исследовании отмечают, что размеры
матки меньше термина гестации. При исследовании уровня ХГЧ и прогестерона отмечают
их несоответствие сроку беременности (меньше) и прогрессивное их снижение. Остаточно
диагноз выставляется во время УЗИ – отсутствие сердцебиения и движений плода.
В
случае
подтверждения
диагноза
–
провести
эвакуацию
эмбриональных/плодовых тканей из полости матки хирургическим или медикаментозным
путем.
Присутствие неразвивающейся беременности в полости матки на протяжении 4 и
более недель увеличивает риск коагулопатических осложнений, в связи с чем необходимо
быть готовым к борьбе с возможным кровотечением (определить группу крови, резусфактор, коагулограмму, иметь запас свежезамороженной плазмы, кровезаменителей,
кровеостанвливающих препаратов).
Реабилитация репродуктивной функции после самопроизвольного аборта
1. Выявление причин невынашивания беременности и их лечение до беременности.
2.
Профилактика
инфекционно-воспалительных
заболеваний,
санация
очагов
хронического воспаления, нормализация биоценоза влагалища, диагностика и лечение
TORCH – инфекций.
3. Психологическая реабилитация после перенесенного аборта.
4. Неспецифическая прегравидарная подготовка: антистрессовая терапия, нормализация
рациона питания, за 3 месяца до зачатия назначение фолиевой кислоты 400 мкг в день,
режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек.
5. Медико – генетическое консультирование.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)
– не связанное с сократительной деятельностью матки самопроизвольное сглаживание и
раскрытие шейки матки, которое приводит к повторному прерыванию беременности,
чаще во втором триместре, и преждевременным родам.
Клинические признаки:
· Наличие в анамнезе:
1. двух и более эпизодов прерывания беременности во втором триместре, возникшие не
вследствие сократительной деятельности матки или отслойки плаценты;
2.
случаев самопроизвольного безболезненного раскрытия шейки матки до 4-6 см при
предыдущих беременностях;
3.
наличие хирургических вмешательств на шейке матки, разрывов шейки матки при
предыдущих родах;
4.
инструментальной дилятации шейки матки во время искусственного прерывания
беременности и выскабливания полости матки.
При осмотре:
1.
раскрытие шейки матки до 2 и более см во втором триместре беременности при
отсутствии сокращений матки и отслойки плаценты;
2. пролабирование плодного пузыря из наружного зева шейки матки.
При трансвагинальном УЗИ:
1. укорочение шейки матки до 25 мм и больше в сроке 16- 24 недели;
2. клиноподобная трансформация канала шейки матки на 40% длины и более.
3. пролабирование плодного пузыря.
Лечение
истмико-цервикальной
недостаточности
профилактического или лечебного шва на шейку матки.
Общие условия наложения шва:
состоит
в
наложении
- живой плод без видимых пороков развития;
- целый плодный пузырь;
- отсутствие признаков хорионамнионита;
- отсутствие сокращений матки и/или кровотечения;
- отсутствие вагинальных инфекций.
Профилактический шов на шейку матки показан женщинам группы риска,
имеющим в анамнезе два и более самопроизвольных аборта во втором триместре
беременности или преждевременные роды. Наложение шва проводится в сроке 14-16
недель при наличии вышеуказанных условий.
Противопоказания к наложению шва на шейку матки:
-
Акушерская и экстрагенитальная патология, при которой вынашивание
беременности противопоказано
-
Кровотечение во время беременности
-
Пороки развития плода
-
Неразвивающаяся беременность
-
Повышение тонуса матки
-
Наличие влагалищных инфекций
Существуют
разнообразные
методики
наложения
шва
на
шейку
матки
с
использованием различных шовных материалов:
o методы, сужающие функционально неполноценный внутренний зев шейки
матки
(метод
Широдкара,
Макдональда,
Любимовой)
во
время
беременности, а также до беременности – метод Лаша и Широдкара
o ушивание наружного зева шейки матки (метод Сценди, Бадена)
o методы, образующие мышечные дупликатуры по бокам шейки матки (метод
Терьяна в модификации Орехова и Карахановой)
o ушивание старих разрывов шейки матки до беременности (метод Эмета)
Альтернативой профилактического шва на шейку матки является акушерский
разгрузочный или серкляжный пессарий, который вводят во влагалище при тех же
условиях и удаляют в 36 недель беременности. Позволяет предупредить инфицирование и
осложнения, связанные с проведением самой операции.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Преждевременные роды – это роды со спонтанным началом, прогрессированием
родовой деятельности и рождением плода массой более 500 г в сроке беременности с 22
до 37 недель (36 недель+6 дней).
В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживанием детей, рожденных в
разные сроки гестации, рационально выделять следующие периоды:
- 22-27 недель;
- 28-33 недели;
- 34-36 недели + 6 дней гестации.
Тактика ведения преждевременных родов должна следовать следующим направлениям:
1. прогнозирование начала преждевременных родов
2. диагностика преждевременных родов
3. повышение жизнеспособности плода
4. пролонгирование беременности до перевода матери в учреждения более высокого
уровня
5. профилактика и лечение инфекционных осложнений при преждевременном
разрыве плодных оболочек
Прогнозирование преждевременных родов
-
определение длины шейки матки при УЗ-цервикометрии или влагалищном
исследовании:
-
- при длине менее 25 мм – риск высокий
-
- при длине 25-35 мм – риск повышен
-
- при длине более 35 мм – риск низкий
-
Тест Актим-Партус на определение фосфорилированного протеина-1 или
фетального фибронектина в цервикальном секрете:
-
- негативный результат указывает на низкий риск преждевременных родов на
протяжении 7 суток (информативность 94%).
Диагностика родов: жалобы
-
Беременная после 22 недель жалуется на менструально-подобные спазмы внизу
живота, которые могут появляться или исчезать или быть постоянными
-
на схваткообразные боли внизу живота и пояснице длительностью более 30 секунд
с частотой 2 раза за 10 минут и чаще
-
возможно появление слизисто-кровянистых или водянистых (в случае отхождения
околоплодных вод) выделений из половых путей
-
ощущение тазового давления.
При объективном исследовании находим:
-
повышение тонуса матки, схваткообразное повышение тонуса матки,
-
низкое расположение предлежащей части, постепенное ее опускание в малый таз,
-
структурные изменения со стороны шейки матки во время влагалищного
исследования или цервикометрии (прогрессивное укорочение и сглаживание,
раскрытие цервикального канала).
Тактика ведения преждевременных родов может быть выжидательная или
активная. Выжидательную тактику выбирают при:
- беременность до 34 недель при раскрытии шейки матки менее 3 см, отсутствии
амнионита, преэклампсии, кровотечения, удовлетворительном состоянии плода. Проводят
токолиз:
1.
нифедипин 10 мг сублингвально каждые 15 минут на протяжении первого часа до
прекращения схваток, потом по 20 мг
3 раза в день в зависимости от маточной
активности;
2. бета-миметиками (гинипрал, ритодрин и их аналоги);
гинипрал в дозе 10 мкг (2 мл) применяют в виде инфузии в/в на 500,0 мл изотонического
раствора натрия хлорида со скоростью 5-10 капель в минуту.
Согласно локального протокола также применяют:
3. Атосибан – внутривенно болюсно 6,75 мг, потом проводится длительная инфузия 300
мкг/мин (нагрузочная доза) на протяжении 3 часов, потом длительная (до 45часов)
инфузия в низкой дозе 100 мкг/мин. На курс лечения не более 300 мг препарата.
4. Индометацин (ингибитор циклооксигеназы) – ректальные свечи по 100 мг, потом по 50
мг каждые 6 часов, всего 8 доз.
Токолитическая терапия назначается на срок 48 часов, необходимых для
проведения антенатальной профилактики РДС глюкокортикоидами и при необходимости
перевода беременной на более высокий уровень оказания помощи.
Через 2 часа после начала токолиза подтвердить диагноз преждевременных родов
констатацией сглаживания или раскрытия шейки матки. Если преждевременные роды
прогрессируют – токолиз отменяют.
Противопоказания к токолизу:
-
хорионамнионит
-
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
-
состояния, когда пролонгирование беременности не рационально (эклампсия,
преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология)
-
пороки развития плода, не совместимые с жизнью
-
антенатальная гибель плода
Наиболее частой причиной гибели недоношеного новорожденного является
респираторный дистресс-синдром. Поэтому обязательно проводять профілактику РДС
плода в сроке беременности с 24 до 34 недель:
- в/м введением дексаметазона по 6 мг каждые 12 часов на курс 24мг или бетаметазона по
12мг каждые 24 часа, на курс 24мг.
При выборе активной тактики ведения родов(открытие шейки матки более 3 см,
срок беременности более 34 недель, признаки хорионамнионита, неудовлетворительное
состояние женщины или плода) роды ведут консервативно со тщательным наблюдением
за состоянием женщины и плода, характером родовой деятельности, продвижением
предлежащей части, отхождением околоплодных вод. Дополнительные вмешательства
(амниотомия, эпизиотомия, кесарево сечение) проводят по показаниям. Женщин
госпитализируют или переводят в специализированные учреждения, где есть условия для
оказания помощи недоношенным новорожденным.
Показания к кесареву сечению:
1. Патология, угрожающая жизни матери
2. Тазовое предлежание плода у первородящих женщин при массе плода
менее 1500 г
3. Многоплодная беременность тройней. При двойне при неправильном
положении или тазовом предлежании одного из плодов
4. Беременность при использовании вспомагательных репродуктивних
технологий, при привычном невынашивании беременности
5. Отсутствие эффекта от лечения внутриутробного страдания плода,
задержка развития плода, выраженная гипотрофия плода
6. Для исключения передачи ребенку вируса простого герпеса.
При преждевременных родах обязательно присутсвие педиатра-неонатолога и
наличие подготовленного набора для оказания медицинской помощи новорожденному.
Оптимальной для матери и ребенка считается температура окружающей среды 28°С.
После рождения ребенка, в зависимости от его состояния, передают неонатологу,
или выкладывают на живот матери для поддержки тепловой цепи, проводят первичный
туалет новорожденного, применяют совместное пребывание матери и ребенка с первых
часов после рождения, более широко применяют метод “кенгуру” при выхаживании детей
с малой массой тела.
Признаки недоношеного ребенка:
- определяется непропорциональное строение тела, конечности и шея короткие,
головка большая и составляет 1/3 от величины туловища,
-
при ощупывании кости черепа мягкие, швы широкие. Роднички по размерам
больше обычного, могут быть открыты боковые родички
-
кожа розовая, тонкая, сморщенная, просвечивается, отечная, подкожно-жировой
слой тонкий, местами отсутствует
-
волосяное покрытие в виде пушка на спинке, лбе, щеках, бедрах
-
Ушные раковины мягкие
-
Грудная клетка узкая, живот большой
-
Половые органы недоразвиты: у девочек большие половые губы не прикрывают
малые, у мальчиков яички не опустились в мошонку
-
Пупочное кольцо расположено низко
-
При рождении крик слабый, дети малоподвижны, плохо или совсем не берут
грудь, может отсутствовать сосательный рефлекс
-
Плохая терморегуляция, дети быстро переохлаждаются и перенагреваются.
Классификация по степени недоношенности:
I степень - вес при рождении 2000 - 2500 г
II степень - вес при рождении 1501 - 2000 г
III степень – вес при рождении 1001 - 1500 г
IV степень - вес при рождении до 1000 г.
Оценку недоношенного новорожденного проводят по шкале Сильвермана-
Андерсена для выявления возможных дыхательных расстройств. Шкала включает
следующие показатели:
Шкала Сильвермана-Андерсена
Показатель
Движения
клетки
Оценка в баллах
0
грудной Нет нарушений
Втяжение
межреберных
промежутков
Втяжение грудины
Нет нарушений
Нет
Участие
крыльев Нет нарушений
носа в дыхании,
положение нижней
челюсти
Характер дыхания
Обычный
1
Асинхронные
с
небольшим
втяжением брюшной
стенки на вдохе
Незначительное
втяжение
2
Асинхронные
движения грудной
клетки и брюшной
стенки
Значительное
втяжение
Незначительное
втяжение
Крылья
носа
принимают участие
в дыхании, нижняя
челюсть западает
Частое и шумное
Значительное
втяжение
Крылья
носа
раздуты,
нижняя
челюсть западает
Шумное
Каждый показатель оценивается от 1 до 2 баллов, затем проводится суммация
полученных баллов. Чем больше сумма баллов, тем более выражены дыхательные
расстройства: при 6-10 баллов - тяжелые, 1-5 балов - средние, 0 баллов – дыхательные
расстройства отсутствуют. Оценка по шкале Сильвермана-Андерсена проводится каждые
6 часов на протяжении 2 дней после рождения.
Ведение ІІІ периода родов проводят активно или выжидательно.
Осмотр родовых путей после родов (с помощью влагалищных зеркал) проводят
только при наличии кровотечения, после оперативных вагинальных родов, стремительных
родов, домашних родов.
Профилактика преждевременных родов
Первичная:
-
Ограничение повторных внутриматочных вмешательств и манипуляций
-
Ограничение
количества
пересаженных
эмбрионов
при
вспомагательных
репродуктивних технологиях
Вторичная:
-
Внедрение антиникотиновых программ
-
Назначение препаратов прогестерона в группе повышенного риска повторных
преждевременных родов
-
Скриннинг и лечение бессимптомной бактериурии
-
Скриннинг и лечение ИППП
Третичная – направлена на улучшение неонатальных результатов:
-
Создание неонатальных центров
-
Применение токолитиков
-
Дородовое введение глюкокортикоидов
-
Выбор оптимальных сроков и методов родоразрешения
Материалы для самоконтроля (прилагаются)
7. Рекомендованная литература
Базовая
1. Акушерство и гинекология: Учебник. для семейных врачей: В 2 т. / Мазорчук Б.
Ф., Жученко П.Г. - Киев, 2005. - Т.1. - 448с. Т.2. - 464с.
2. Гинекология: Учебник. для акушеров - гинекологов, врачейинтернов, студ. высш. мед. учеб. зав. образования IIIIV уровней. Голота В.Я., Бенюк В.А. - Киев, «Полиграфкнига», 2004. - 504 с.
3. Хмель С.В., Романчук Л.И., Кучма З.М. Акушерство.Тернополь, 2008. - 618с.
4. Акушерство Учебник Автор: Грищенко В.И., Щербина Н.А.
5.
6.
7.
8.
9.
Издательство: Медицина, Киев Год издания: 2009 Страниц: 410
Справочник студента по курсу акушерства и гинекологии / Под ред профессора В. А. Потапова. Днепропетровск: ЦИК ДГМА, 2008. 40 с
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина Константиновна Степанковская (ред.). - К.: Здоровье, 2000. - 672с.
Запорожан В.Н., Цегельский М.Р., акушерство Н.М. Акушерство и гинекология. Учебник: в 2-х томах. Т.1. – Одесса, 2005. - 472с.
Запорожан В.Н. Цегельський М.Р., акушерство Н.М. Акушерство и гинекология. Учебник: в 2-х томах. Т.2. - Одесса, 2005. - 420С.
Гинекология : учебник / Б. И. Баисова [и др.] ; ред.: Г. М. Савельева, В. Г. Бреусе
нко. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 432 с.
Вспомогательная
10. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. - 708с.
11. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.М.: Три адаХ,2010.-812с.
12. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с.
13. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия. Харьков, 2008.-123с.
14. Хирш Х.А., Кезер А., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Перевод с английско
го под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с. 15. Сидельникова, В. М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычны
м невынашиванием : метод. пособия и клин. протоколы / В. М. Сидельникова. 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2011. - 224 с. 16. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: руководство / ред. В. Н. Серов.
- 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 256 с.
17. Конспект гинеколога : сборник. ч. 1. Вопросы обезболивания, септический шок, дородовые кровотечения, эндометриоз / ред.: А. Ю. Заславский, Н. В. Куприненк
о. - Донецк : Издатель Заславский А.Ю., 2010. - 96 с.
18. Акушерство и гинекология. Дифференциальная диагностика от А до Я: руководс
тво / пер. с англ. под ред. Н.М. Подзолковой ; ред. Т. Холлингуорт. М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2010. - 400 с.
19. Радзинский В. Е. Неразвивающаяся беременность: руководство / В. Е. Радзинск
ий, В. И. Димитрова, И. Ю. Майскова. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 200 с.
20. Клинические протоколы
Методическую разработку составила доц., к.мед.н. Старовер А.В.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Невынашивание беременности – это самопроизвольное ее прерывание в сроке:
*А. от начала беременности по 36 недель+6 дней
В. от начала беременности до 22 недель
С. от 12 до 22 недель
Д. от начала беременности до 12 недель
2. Самопроизвольный выкидыш – это самопроизвольное
беременности в сроке:
*А. от начала беременности по 21 неделю+6 дней
В. от начала беременности до 12 недель
С. от 12 до 21 недели +6 дней
Д. от начала беременности 37 недель
прерывание
3. Ранний самопроизвольный выкидыш – это самопроизвольное прерывание
беременности в сроке:
*А. от начала беременности до 12 недель
В. от начала беременности до 22 недель
С. от начала беременности до 37 недель
Д. от 12 до 22 недель
4. Поздний самопроизвольный выкидыш
беременности в сроке:
*А. от 12 до 22 недель
В. от 10 до 20 недель
С. от 22 до 37 недель
Д. от начала беременности до 12 недель
–
это
5. Преждевременные роды – это спонтанное
беременности:
*А. от 22 до 37 недель
В. от 12 до 37 недель
С. от начала беременности до 37 недель
Д. от 12 до 22 недель
спонтанное
изгнание
прерывание
плода
6. Масса плода при самопроизвольном выкидыше составляет?
*А. меньше 500 граммов
В. меньше 800 граммов
С. меньше 1000 граммов
Д. меньше 2500 граммов
7. Масса плода при рождении при преждевременных родах составляет:
*А. 500 граммов и более
В. 1000 граммов и более
С. 1500 граммов и более
Д. меньше 500 граммов
8. Масса недоношенного новорожденного составляет:
*А. от 500 до 2500 граммов
В. от 1000 до 2500 граммов
С. больше 2500 граммов
Д. от 2500 до 4000 граммов
9. Различают следующие стадии самопроизвольного аборта, кроме:
*А. начавшийся аборт
в
сроке
В. угрожающий аборт
С. аборт в ходу
Д. произошедший аборт
10. Для угрожающего аборта характерны следующие жалобы, кроме:
*А. обильное кровотечение из влагалища
В. ноющая боль внизу живота
С. мажущие кровяные выделения из влагалища
11. Сохранить беременность возможно на следующей стадии самопроизвольного
выкидыша:
*А. угрожающий выкидыш
В. аборт в ходу
С. неполный аборт
Д. полный аборт
12. При угрожающем аборте шейка матки:
*А. закрыта
В. сглажена
С. открыта
13. Для лечения угрожающего аборта используют следующие средства, кроме:
*А. утеротоники
В. спазмолитики
С. препараты прогестерона
Д. гемостатические препараты
14. К препаратм прогестеронового ряда относят следующие, кроме:
*А. микрофоллин
В. дуфастон
С. утрожестан
Д. лютеина
15. При угрожающем аборте определяют уровень следующих гормонов:
*А. прогестерона, ХГЧ
В. прогестерона, ФСГ, ТТГ
С. эстрадиола, пролактина, АКТГ
Д. тестостерона, прогестерона, альдостерон
16. Наиболее частая причина самопроизвольных выкидышей до 8 недель:
*А. хромосомные аномалии
В. стрессы, травмы
С. истмико-цервикальная недостаточность
Д. доброкачественные опухоли матки
17. Тактика при аборте в ходу состоит в следующем:
*А. кюретаж стенок матки
В. терапия, направленная на сохранение беременности
С. наблюдение, токолитики
Д. седативные средства, витамины, наблюдение
18. Тактика при неполном аборте состоит в следующем:
*А. кюретаж стенок матки
В. терапия, направленная на сохранение беременности
С. наблюдение, токолитики
Д. седативные препараты, витамины, наблюдение
19. Наиболее частым гормональным
беременности является:
*А. гипопрогестеронемия
В. гиперпрогестеронемия
С. гипоандрогения
Д. гипотиреоз
нарушением
при
невынашивании
20. При непроизошедшем выкидыше размеры матки:
*А. менше срока беременности
В. больше срока беременности
С. соответствуют сроку беременности
Д. нормальных размеров
21. Наиболее частое осложнение, возникающее при антенатальной гибели плода:
*А. коагулопатическое кровотечение
В. септический шок
С. итсмико-цервикальная недостаточность
Д. бесплодие
22. Тактика при непроизошедшем выкидыше следующая:
*А. прерывание беременности медикаментозно или путем кюретажа стенок матки
В. проведение кесарева сечения
С. наблюдение, седативные средства
Д. назначение окситоцина
23. Истмико-цервикальная недостаточность бывает:
*А. органическая и функциональная
В. первичная и вторичная
С. осложненная и неосложненная
Д. простая и сложная
24. Органическая истмико-цервикальная недостаточность возникает:
*А. при повторной беременности
В. при первой беременности
С.только у многорожавших женщин
Д. только у женщин с бесплодием в анамнезе
25. Причинами
функциональной
истмико-цервикальной
являются:
*А. гиперандрогения, гипопрогестеронемия
В. гипоандрогения и гиперпрогестеронемия
С. гипо- и гипертиреоз
Д. гиперпролактинемия
26. Наиболее достоверным методом оценки шейки матки является:
*А. ультразвуковая цервикометрия
В. влагалищное исследование
недостаточности
С. ректальное исследование
Д. комбинированное ректально-вагинальное исследование
27. Признаками угрозы прерывания беременности при цервикометрии являються
следующие:
*А. укорочение шейки матки, раскрытие внутреннего зева, задний угол больше 90,
низкое расположение предлежащей части
В. удлинение шейки матки, задний угол больше 90
С. не имеет значения для диагностики угрозы прерывания беременности
Д. находять только при самопроизвольном выкидыше
28. Основным
методом
лечения
органической
истмико-цервикальной
недостаточности является:
*А. наложение шва на шейку матки или акушерского пессария
В. прерывание беременности
С.наблюдение, постельный режим с приподнятым тазовым концов
Д. токолитики
29. Токолитики – это препараты, которые
*А. расслабляют матку
В. приводят к сокращению матки
С. не влияют на миометрий
Д. обладают гормональным действием
30. Наложение шва на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности не
проводится при:
*А. налички влагалищной инфекции
В. живом плоде
С. отсутствии пролабирования плодного пузыря
Д. удовлетворительном состоянии женщины
31. Основными признаками преждевременных родов являються следующие, кроме:
*А. учащение сердцебиения плода
В. появление тямущих или схваткообразных болей внизу живота
С. появление слизисных или водянистих выделений из влагалища
Д. ощущение тазового давления
32. При раскрытии шейки матки до 3 см в сроке беременности до 34 недель,
удовлетворительном состоянии женщины и плода лучше выбрать:
*А. токолиз
В. назначение утеротоников
С. наблюдение, назначение спазмолитиков
Д. принимать преждевременные роды
33. При раскритии шейки матки больше 3 см при преждевременых родах лучше
выбрать:
*А. активную тактику – принимать преждевременные роды
В. назначить токолиз
С. назначить спазмолитики
Д. наблюдение
34. К токолитикам относят следующие препараты:
*А. бета-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов
В. спазмолитики
С. окситоцин, простагландины
Д. препараты прогестерона
35. Токолиз проводять на протяжении:
*А. 48 часов
В. до прекращения сокращений матки
С. 24 часа
Д. до 1 недели
36. Для профилактики РДС плода используют:
*А. дексаметазон или бетаметазон
В. препараты прогестерона
С.эуфилин, бронхолитики
Д. ингаляционные глюкокортикоиды
37. Оценку дыхательных расстройств у недоношеного новорожденного проводять
по:
*А. шкале Сильвермана-Андерсена
В. шкале Апгар
С. шкале Купланда
Д. шкале Ващилко
38. При оценке по шкале Сильвермана-Андерсена
свидетельствует о:
*А. отсутствии дыхательных расстройств
В. легкой степени дыхательных расстройств
С. средней степени дыхательных расстройств
Д. тяжелых дыхательных расстройствах
сумма
39. При оценке по шкале Сильвермаа-Андерсена
свидетельствует о:
*А. тяжелых дыхательных расстройствах
В. отсутствии дыхательных расстройств
С. легкой степени дыхательных расстройств
Д. средней степени дыхательных расстройств
сумма
в
0-2
8-10
балла
баллов
40. После проведения острого токолиза:
*А. токолитики отменяют
В. продолжают прием токолитиков до прекращения сокращений матки
С. чередуют внутривенное введение и прием препаратов перорально
Д. изменяют вид токолитиков
41. Проводить дифференциальную диагностику аборта в ходу не обходимо со
следующими состояними, кроме:
*А. острый аппендицит
В. шеечная беременность
С. полип цервикального канала
Д. рождающимся миоматозным узлом
42. Наиболее достоверным исследованием, подтверждающим непроизошедший
выкидыш является:
*А. УЗИ
В. влагалищное исследование
С. цервикометрия
Д. определение уровня прогестерона
43. Для выскабливания полости матки при аборте в ходу используют следующие
инструменты:
*А. вагинальные зеркала, пулевые щипці, маточный зонд, кюретку
В. вагинальные зеркала, пункционная игла, конхотом
С. окончатый зажим, кюретка, пункционная игла
Д. окончатый зажим, пункционная игла, кюретка
Ситуационные задачи
1. Женщина 23 лет поступила в отделение с жалобами на ноющие боли
внизу живота, задержку месячных (последняя менструация была 6
недель тому), незначительные кровяные выделения из влагалища.
Вагинально: шейка матки отклонена назад, длиной 2,5 см,
наружный зев закрыт, выделения незначительные кровяные. Тело
матки увеличено до 6 недель беременности, в гипертонусе.
Придатки – без особенностей. Поставьте диагноз и определите
тактику ведения.
Эталон ответа: Диагноз: Беременность 6 недель. Угрожающий выкидыш.
Тактика: сохраняющая терапия (при согласовании с женщиной) –
постельный режим, гестагены, спазмолитики, витамины, седативные,
кровоостанавливающие препараты.
2. В гинекологическое отделение поступила беременная в сроке 10-11
недель с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота
и пояснице, обильное кровотечение из влагалища. При зеркальном и
бимануальном
исследовании
установлено:
шейка
матки
центрирована, наружный зев открыт, в канале шейки матки
визуализируется нижний полюс плодного яйца. Матка увеличена до
10 недель беременности, в гипертонусе. Ваш диагноз? Врачебная
тактика?
Эталон ответа: Диагноз: Беременность 10-11 недель. Аборт в ходу. Провести
выскабливание полости матки.
3. Беременная 27 лет поступила в стационар, жалобы отсутствуют. В
анамнезе – 2 самопроизвольных выкидыша. При обследовании:
матка звеличена до 17 недель беременности, шейка матки
укорочена, цервикальный канал пропускает кончик пальца. При
УЗИ установлено, что область внутреннего зева расширена до до 10
мм. Ваш диагноз? Тактика ведения беременности?
Эталон ответа: Диагноз: 111 беременность 17 недель. Истмико-цервикальная
недостаточность. ОАА (2 самопроизвольных аборта). Провести наложение
шва на шейку матки или поставить акушерский пессарий.
4. В отделение патологии беременности поступила женщина в сроке
беременности 31-32 недели с жалобами на боли внизу живота и
пояснице. При обследовании установлено, что матка увеличена до
31-32 недель беременности, в повышенном тонусе. Положение
плода продольное, головка расположена низко над входом в малый
таз, сердцебиение плода 144 уд/мин. Вагинально: шейка матки
центрирована, укорочена до 1,5-2 см, цервикальний канал
пропускает кончик пальца. Околоплодные воды не отходили. Ваш
диагноз? Врачебная тактика.
Эталон ответа: Диагноз: Беременность 31-32недели. Угроза
преждевременных родов. Тактика: показан токолиз (токолитики – бетаадреномиметики в/в или блокаторы кальциевых каналов на протяжении 48
часов), профилактика РДС плода
.
5. Беременная 22 лет доставлена скорой помощью с жалобами на
кровотечение, боли внизу живота. Со слов дома из влагалища
выходили больших размеров свертки крови. Срок беременности 910 недель. Вагинально: шейка матки свободо пропускает палец,
сильное кровотечение, матка звеличена до 5-6 недель беременности.
Диагноз. Тактика.
Эталон ответа. Диагноз: Неполный внебольничный аборт в 9-10 недель.
Тактика: провести выскабливание полости матки, назначить утеротоники,
антибиотики.
6. Повторнобеременная 33 лет, 5 спонтанных абортов в анамнезе.
Срок беременности 12 недель. Жалобы на боли внизу живота.
Вагинально: шейка матки закрыта, матка увеличена до 8-9 недель
беременности. При УЗИ – размеры эмбриона соответствуют 8-9
недель беременности, сердцебиение и движения не отпределяются.
Диагноз. Тактика.
Эталон ответа: 5 беременность, замершая в 8-9 недель. Провести
выскабливание полости матки, назначить утеротоники, антибиотики.
7. Повторнобеременная в сроке 34-35 недель отмечает боли внизу
живота, отхождение околоплодных вод. При осмотре: шейка матки
центрирована, укорочена до 1 см, открытие 4 см, плодный пузир
отсутствует. Предлежащая головка выполняет терминальную
линию. Диагноз? Тактика?
Эталон ответа: Диагноз: П беременность 34-35 недель. Преждевременные
роды в 34-35 недель. Тактика – активная, принимать преждевременные
роды.
Контрольные вопросы
1. Определение и классификация невынашивания беременности
2. Этиология и патогенез самопровзольных абортов.
3. Стадии развития самопроизвольных абортов.
4. Клиника угрожающего самопроизвольного аборта.
5. Клиника прогрессирующего самопроизвольного аборта.
6. Клиника неполного самопроизвольного аборта.
7. Клиника полного самопроизвольного аборта.
8. Клиника замершей беременности.
9.
Методы диагностики угрозы прерывания беременности.
10. Методы лечения угрозы прерывания беременности.
11. Диагностика и лечение прогрессирующего самопроизвольного аборта.
12. Диагностика и лечение неполного самопроизвольного аборта.
13. Диагностика и лечение полного самопроизвольного аборта.
14. Диагностика истмико-цервикальной недостаточности.
15. Методы лечения истмико-цервикальной недостаточности.
16. Профилактика привичного выкидыша.
17. Этиология преждевременных родов.
18. Клиника угрозы преждевременных родов
19. Токолиз и токолитики – показания, группы препаратов, принципы
назначения
20. Клиника преждевременных родов в ходу
21. Критерии определения лечебной тактики при преждевременных родах в
зависимости от стадии
22. Показания и методы профилактики РДС плода
23. Признаки недоношенности
24. Критерии оценки дыхательных расстройств по шкале СильверманаАндерсена
25. Профилактика невынашивания беременности
Контрольные практические задания
1. Уметь диагностировать наличие беременности
2. Уметь определить срок беременности
3. Уметь определить стадию самопроизвольного прерывания
беременности
4. Уметь составить
выкидыше
план
обследования
при
угрожающем
5. Составить тактику ведения самопроизвольного выкидыша в
зависимости от клинической стадии
6. Составить план ведения угрожающего выкидыша
7. Определить лечебную тактику и ведение послеабортного пери
ода при аборте в ходу, неполном и полном аборте
8. Провести дифференциальную диагностику различных стадий
самопроизвольного выкидыша
9. Уметь диагностировать непроизошедший аборт
10. Составить план
беременностью
обследования
женщин
с
замершей
11. Определить тактику при замершей беременности
12. Уметь диагностировать преждевременные роды
13. Уметь определить стадию преждевременных родов
14. Составить тактику ведения
зависимости от стадии
преждевременных
родов
в
15. Уметь назначить медикаментозный токолиз
16. Определить признаки недоношенности
17. Определить степень дыхательных расстройств по шкале
Сильвермана-Андерсена
18. Кметь
профилактировать
новорожденного
развитие
РДС
плода
и
19. Уметь диагносировать истмико-цервикальную недостаточность
20. Составить план медикаментозного и хирургического лечения
истмико-цервикальной недостаточности