форму заявки - Благотворительный фонд А.В. Шипулина

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе социально значимых проектов
«Территория спортивных инициатив»
Благотворительного фонда «Фонд по поддержке спорта в Свердловской
области А.В.Шипулина»
Номер заявки ______________
Дата приема заявки «___» ________ 201__г.
(Номер присваивается по журналу регистрации заявок)
Информация о заявителе
Заявитель
Фамилия Имя Отчество
Данные о заявителе
Дата рождения
Место рождения
Паспортные данные
Серия, номер
Кем выдан
Дата выдачи
Код подразделения
Адрес по прописке
Фактическое место жительство
СНИЛС
ИНН
Контактная информация
Электронная почта
Телефон
Место работы/учебы
Опыт реализации общественных проектов
Краткое описание не более трех
успешно реализованных
заявителем проектов за последние
три года (указать наименование
проекта, территорию реализации,
сроки реализации, основные цели,
1
сумму бюджета, источники
финансирования, достигнутые
результаты)
Общая информация о проекте
Наименование проекта
Номинация
Дата начала проекта
Дата окончания проекта
Общий срок реализации, мес.
Бюджет проекта (общая сумма)
Запрашиваемая сумма
Краткое описание проекта (не более одной страницы печатного текста).
Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации
Дата
______________________ ФИО заявителя
подпись
2
Описание проекта
1. Существующая проблема. Общая цель проекта:
1.1. Цель проекта.
1.2. Задачи проекта.
1.3. Актуальность проекта.
1.4. Уникальность проекта.
1.5. Группы населения, на которые рассчитан проект.
1.6. Охват аудитории.
1.7. Территория реализации проекта.
2. Деятельность в рамках проекта:
2.1. Пути решения задач в рамках отведенного бюджета и времени.
2.2. План-график работ по проекту. Сроки проведения работ.
3. Ожидаемые результаты проекта:
3.1. Предполагаемый результат реализации проекта.
3.2. Деятельность после завершения гранта.
3.3. Возможность тиражирования проекта.
3
Бюджет проекта
Таблица. Смета расходов по проекту
Название статьи
Общая сумма расходов (в рублях)
Запрашивается
Другие источники
финансирования
ИТОГО:
Комментарий к бюджету (не более 2х страниц). Обоснование необходимости
расходов, указанных в бюджете. Подтверждение стоимостной оценки
расходов.
4