Осложненные аневризмы брюшной аорты (Анализ летальности. Тактика лечения)
реклама
На правах рукописи Тищенко Иван Сергеевич Осложненные аневризмы брюшной аорты (Анализ летальности. Тактика лечения) 14.00.44 ----- сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2006 1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Затевахин Игорь Иванович Официальные оппоненты: Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кириенко Александр Иванович Доктор медицинских наук, профессор Степанов Николай Владимирович Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН Защита состоится «22» января 2007 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. Автореферат разослан «____» ___________ 2006 года. Ученый Секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор А.Г. Кригер 2 Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. Аневризма брюшной аорты (АБА) – является грозным заболеванием системы кровообращения, поражающее людей старшей возрастной группы. Данные мировой статистики свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости АБА в популяции за последние десятилетия [Blanchard J.F. – 1999, Fowkes F.G. – 1989]. Это обусловлено не только улучшением качества диагностики, но и всеобщим старением населения, и, следовательно, увеличением распространенности данного заболевания в целом. По данным современных отечественных источников в нашей стране частота встречаемости аневризм аорты составляет в среднем 40 человек на 100000 населения [Покровский А.В. - 2002]. Естественное течение заболевания носит постоянно прогрессирующий характер, результатом которого является разрыв аневризмы и высокий риск летального исхода. Несмотря на все увеличивающееся количество плановых резекций АБА, большинство исследователей отмечает и рост случаев разрывов аневризм [Drott C. – 1992, Acosta S. – 2006]. Согласно литературным данным в настоящее время разрыв встречается в среднем у 7 человек на 100000 населения, а цифры встречаемости могут варьировать от 1 до 21 случая на 100000 населения в год [Bengtsson H. – 1992, Wilmink A.B. – 1998]. Несмотря на прогресс в сосудистой хирургии и экстренной медицине за последние десятилетия, уровень операционной летальности при разрывах АБА сохраняется на высоком уровне и составляет от 23 до 80% [Петровский Б.В. - 1989, Султоналиев Т.А. - 1992, Johansen K. – 1990, Crawford ES – 1991]. Данный разброс в летальности во многом объясняется различным контингентом оперируемых больных и принципом их селекции в каждой конкретной хирургической клинике. Остается открытым вопрос о выборе лучшего срока операций у больных с разрывами АБА, т.е. возможности выделения подгруппы гемодинамически стабильных больных с т.н. «подострым течением разрыва 3 АБА» [Леменев В.Л. – 2001] для проведения обследования, предоперационной подготовки и улучшения результатов лечения. Наряду с разрывами среди осложненных форм АБА выделяется так называемые аневризмы с «угрожающим» [Петровский Б.В. - 1989], «неполным» [Покровский А.В. - 1980] или «внутристеночным» [Гришин И.Н. - 1992] разрывом. Этот термин соответствует термину острые симптомные аневризмы в иностранной литературе. Считается, что выраженный внезапно начавшийся болевой синдром в области аневризмы является именно тем признаком, который указывает на быстрый рост аневризмы и, возможно, начинающийся разрыв. При этом для клинициста возникает проблема дифференциальной диагностики острых симптомных аневризм от разрывов, поскольку от этого зависят тактика лечения и сроки оперативного вмешательства. Решение вопроса о срочной операции является ключевым моментом у больных с острыми симптомными АБА, вместе с этим, понимая, что результаты операции у неподготовленного больного будут хуже, чем при плановом вмешательстве. Однако, отсутствие исследований, касающихся естественного течения острых симптомных аневризм, делает спорным целесообразность операций у таких больных в экстренном или срочном порядке. Несмотря на множество работ, посвященных проблеме лечения осложненных АБА, а также разработанную досконально техническую сторону оперативных вмешательств при интактных и разорванных аневризмах, до сих пор существуют разногласия, касающиеся определения, диагностики, тактики ведения больных с осложненными формами АБА. Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи настоящей работы Цель работы - улучшить результаты осложненными формами аневризмы брюшной аорты. 4 лечения больных с Задачи исследования: 1. Выявить причины высокой летальности и определить прогностическую значимость факторов влияющих на летальность у оперированных больных с осложненными формами АБА. 2. Определить диагностическую ценность доступных инструментальных методик обследований при осложненных АБА. 3. Выявить основные факторы летальности у гемодинамически нестабильных больных. 4. Определить возможность прогноза течения разрыва АБА у стабильных больных. 5. Определить риск скорого наступления разрыва у острых симптомных аневризм и разработать тактику лечения больных с острыми симптомными аневризмами. Научная новизна Научно обоснованы сроки выполнения оперативных вмешательств в зависимости от формы осложненных аневризм брюшной аорты. Изучены роль и значение различных факторов в прогнозе летальности у больных с разрывами аневризм брюшной аорты. На достаточном материале изучена диагностическая ценность доступных методов исследований и выявлены причины ошибочных суждений. Доказана необходимость экстренного вмешательства у больных с разрывами аневризм брюшной аорты, находящихся в состояние стабильной гемодинамики. Впервые изучено естественное течение острых симптомных аневризм брюшной аорты и доказан высокий риск скорого наступления разрыва. Доказана необходимость срочного хирургического вмешательства у части больных с острыми симптомными аневризмами. 5 Практическая значимость результатов исследования На основе анализа полученных результатов оптимизирована тактика обследования и лечения больных, что позволило уменьшить число неудовлетворительных исходов операций и отказаться в некоторых ситуациях от необоснованных обследований у больных с разрывами аневризм. Разработанная тактика позволила научно обосновать необходимость в срочных вмешательствах у больных с острыми симптомными аневризмами. Внедрение результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. В опубликованных статьях отражено содержание и приведены основные положения диссертации. Все научные работы выполнены в соавторстве. Материалы диссертации внедрены в работу хирургических отделений ГКБ № 57, используются при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и врачей хирургических отделений ГКБ№57 г. Москвы (3 ноября 2006 года) Публикации По теме диссертации опубликовано 3 работы в центральных журналах, материалах конференций. Объем и структура работы Работа изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (первая посвящена обзору литературы, вторая 6 материалам и методам исследования, третья – клиническому изучению результатов лечения, четвертая – обсуждению результатов лечения), выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 34 таблицами, 9 диаграммами и 1-й схемой. Указатель литературы содержит 68 отечественных и 195 иностранных источников. Основное содержание работы Характеристика больных В основу данной работы легли данные клинического обследования и лечения 170 больных с осложненными формами АБА, поступивших за 16летний период работы клиники с 1990 по 2005 г. Согласно клинической классификации больные были разделены на две группы: I группу составили больные с разрывами АБА, II группу – больные с острыми симптомными АБА. Каждая из этих групп разделена на 2 подгруппы в зависимости от выполнения или невыполнения оперативного вмешательства. Количественное распределение больных по подгруппам отражено в диаграмме 1. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 79 69 Разрывы АБА - 1 группа 18 Острые симптомные АБА - 2 группа 9 Оперированные подгруппа А Неоперированные подгруппа Б Диаграмма 1. Распределение больных по группам Средний возраст больных составил 72.4 ± 8.9 года (от 52 до 94 лет), соотношение мужчин к женщинам составило 3.6 : 1. Средний возраст мужчин и женщин с осложненными формами АБА составил 70.7± 8.4 лет и 78.7± 7.6 лет, соответственно. Среди оперированных больных средний 7 возраст для мужчин составил 68 ± 8.5 лет, средний возраст у женщин - 75 ± 5.8 лет. Причины, по которым больные с разрывом АБА не были оперированы, были следующие: а) ошибочная диагностика (30.4%), б) агональное состояние больного (25.4%), в) распространение аневризмы на висцеральные ветви по данным ультразвуковых методов обследования в сочетании с крайней тяжестью состояния (31.6%), д) признание больного инкурабельным (5.1%), е) отказ больного от операции (3.8%), ж) отсутствие одногрупной крови (2.5%). Частота встречаемости сопутствующей патологии у оперированных больных с разрывами аневризмы выглядит следующим образом: ишемическая болезнь сердца – 81.2% (в т.ч. инфаркты миокарда в анамнезе – 43,5%), церебро-васкулярная болезнь – 47% (в т.ч. острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе – 18.8%), гипертоническая болезнь – 66.7%, хронические заболевания легких (эмфизема легких, хронический бронхит, бронхиальная астма) – 60.9%, окклюзионные поражения периферических сосудов – 43%, алиментарное ожирение – 2.8%, сахарный диабет – 1.4%. Оперированные больные с острыми симптомными аневризмами составили 11% от числа экстренно оперированных больных по поводу АБА. Часть (28%) неоперированных больных с острыми симптомными АБА перешли в группу 1 в связи с наступлением разрыва аневризмы во время текущей госпитализации. Поэтому анализировались они и как больные с острыми симптомными АБА, и как больные с разрывами АБА. В большинстве случаев разрыв аневризмы произошел в забрюшинное пространство – 70.3% (104). Разрыв в забрюшинное пространство и брюшную полость произошел у 25% (37), в брюшную полость – у 1.4% (2), в желудочно-кишечный тракт – у 2.7% (4). Ни одного случая прорыва в систему нижней полой вены мы не наблюдали. 8 Подавляющее большинство АБА (97.3%) было атеросклеротического генеза, и только малая часть аневризм – 2.7 % (4 больных) инфекционного происхождения. Этиологическим агентом явились в одном случае бактерии рода Streptococcus и в трех других случаях бактерии рода Salmonella. Все микотические аневризмы осложнились разрывом в забрюшинное пространство и были оперированы. В 97.3% аневризмы брюшной аорты локализовались в инфраренальном отделе. Клиническая картина В клинической картине у больных с осложненными АБА преобладал болевой синдром (96.5%). Сорок два процента больных с разрывами аневризм были переведены из других лечебных стационаров. Направительными диагнозами у больных с разрывами АБА были почечная колика, острый панкреатит, кишечная непроходимость, инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, острый холецистит, прободная язва, дивертикулит сигмовидной кишки. В 3.4% случаев разрыв АБА сопровождался тромбозом артерий периферического русла. В этом случае в клинической картине превалировали симптомы острой артериальной непроходимости нижних конечностей. Разрыв аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта проявлялся симптомами желудочно-кишечного кровотечения – рвотой с примесью крови или по типу «кофейной гущи» и дегтеобразным стулом. Болевой синдром отмечен только в одном случае из четырех. Достоверными разорванными симптомами, аневризмами от отличающими группы группу больных с больных с симптомными неразорванными АБА, явились только признаки шока (общая слабость, потеря сознания, гипотония) и анемия. Тем не менее, обращает на себя внимание тот факт, что у трети (31%) больных с разрывами аневризм были нормальные цифры артериального давления, и у 8.8% больных не было ни 9 признаков шока, ни анемии, а у 37% больных с симптомными АБА отмечались признаки анемии и/или гипотония и жалобы на слабость. Какие бы не были причины анемии у больного с симптомной неразорванной аневризмой, низкие цифры гемоглобина могут привести к ложному суждению клинициста в пользу разрыва. Противоположная ситуация несомненно хуже: стабильная гемодинамика и нормальные показатели гемоглобина и гематокрита дают основания для ложной интерпретации клинической картины и отрицания факта разрыва АБА, у больного, для которого промедление в операции может непосредственно отразиться на результате лечения. Точность инструментальных методов обследования Инструментальные методы обследования включали в себя ультразвуковые исследования (УЗИ и гастродуоденоскопию. УЗДС), ангиографию, Последний метод лапароскопию применялся у больных и с подозрением на аорто-дуоденальную фистулу, поступивших с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения. Ультразвуковое обследование выполнено шестидесяти пяти больным 1-й группы и 26 больным 2-й группы. По данным УЗИ средний диаметр аневризм с разрывом составил 77 мм и у острых симптомных аневризм – 65 мм. У 24 больных с разрывом аневризмы в забрюшинное пространство не была диагностирована забрюшинная гематома. У 26 больных с острыми симптомными АБА в 4 случаях была ошибочно диагностирована забрюшинная гематома. Все 4 больных были экстренно оперированы, и во время интраоперационной ревизии диагноз разрыв аневризмы аорты был исключен. Таким образом, чувствительность ультразвукового исследования в диагностике забрюшинной гематомы составила 62.5%, специфичность – 84.6%. 10 У 30 больных с разрывами АБА по данным УЗИ и УЗДС верхний полюс аневризмы находился выше почечных артерий и в некоторых случаях распространялся выше диафрагмы. У 8 больных визуализировать с помощью УЗИ расположение верхнего полюса не представлялось возможным. Из 30 случаев супраренального расположения аневризмы, верифицированного с помощью УЗИ, только у 3 больных данные интраоперационной ревизии и патолого-анатомической секции совпали с данными диагностики. Таким образом, чувствительность ультразвукового исследования в определение верхнего полюса аневризмы составила 51.8%, специфичность – 100%. Лапароскопия выполнена 19 больным 1-й группы и 2-й А группы. Преобладающее количество диагностических исследований (17) выполнено при разрывах АБА. Чувствительность лапароскопии в выявлении забрюшинной гематомы в нашем исследовании составила – 88.2%, специфичность - 100%. Ангиография выполнена 14 пациентам всех групп. Все больные были гемодинамически стабильными. Чувствительность данной методики в выявлении разрыва аневризмы незначительна и составила – 33.3%. Эзофагогастродуоденоскопия выполнена 4-м больным с целью верификации источника кровотечения. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проводили по общепринятой методике. Результаты лечения больных с разрывами АБА. В общей сложности, оперировано 69 больных с разрывами АБА. Общая летальность у неоперированные оперированных больные больных скончались. составила Большинство 79.7%. Все оперированных больных (71%) с разрывом АБА поступали в состояние геморрагического шока (АД менее 100 мм рт.ст.). 11 В группе оперированных больных среднее время от заболевания до поступления составило 29.4 часов и от поступления до операции – 7.1 часов. Сорок три процента пациентов оперированы в течение 2 часов с момента поступления; 57% пациентов оперированы спустя 2 часа от поступления. Причинами задержки экстренного вмешательства явились – ошибки в диагностике, как аневризмы (8,6%), так и разрыва аневризмы (20%), ожидание одногрупной крови (40%), занятость операционной (2,9%), выполнение диагностических манипуляций (17%), стабилизация больного в отделение реанимации (2,9%), временный отказ больного от операции (8.6%). Средний объем интраоперационной кровопотери составил около 3000 мл. Средний объем гемотрансфузии с учетом реинфузии аутокрови по селлсейверу составил 884 мл. Технические ошибки в виде ранения крупных вен и отрыва стакана протеза отмечены в 10% случаев. Летальность при этом составила 85%. В 30% случаев было выполнено линейное протезирование, в 47.8% аортоподвздошное или аортобедренное бифуркационное протезирование, в одном случае было выполнено аксилобифеморальное шунтирование, в связи с наличием межкишечного абсцесса. Часть больных погибла на различных этапах операции до окончания протезирования аорты. Интраоперационная летальность составила 37.7%. Основными причинами интраоперационной летальности явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность и необратимый геморрагический шок. Средняя продолжительность послеоперационного периода у умерших больных составила 41 час. Основная часть (59%) больных погибла в течение первых суток на фоне некоррегируемой гипотонии и прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Послеоперационные осложнения развились у 88% больных. Причинами летального исхода у больных, умерших спустя сутки от окончания операции, явились полиорганная недостаточность (33.4%), кардиальные 12 осложнения (25%), почечная недостаточность (25%), легочные осложнения (8.3%/1 больной/), кровотечение (8.3%). При унивариантном анализе такие факторы, как возраст, пол, показатели гемоглобина перед операцией, время от начала заболевания до поступления, время от поступления до операции, скорость, длительность и тип пережатия аорты, тип протезирования, длительность операции и объем гемотрансфузии не обладали прогностической значимостью в летальности у оперированных больных. При оценке тяжести сопутствующих заболеваний (ИБС, наличие в анамнезе инфарктов миокарда, гипертоническая болезнь, ХОБЛ, бронхиальная астма, инсульты в анамнезе, заболевания почек, цирроз печени) только ИБС и ХОБЛ были достоверно связаны с высокой летальностью. Среди анализируемых факторов исхода лечения у больных с разрывами АБА значимыми в прогнозе летальности явились: нестабильная гемодинамика при поступлении и до операции и объем кровопотери. Перевод из другого стационара оказался достоверным признаком, определяющим хорошую выживаемость. Этот факт объясняется тем, что большинство больных, переживших перевод из одного стационара в другой, являются гемодинамически стабильными. Это является доказательством того, что перевод из одного стационара в другой, как и время догоспитального периода выполняют роль естественной селекции наиболее перспективных и сохранных больных. Летальность среди гемодинамически нестабильных больных составила 95.9%, среди гемодинамически стабильных – 40.0% (см. диаграмму 2). Различия между цифрами летальности в разных группах являются статистически достоверными (р<0.05). При этом необходимо отметить, что часть больных, поступивших со стабильной гемодинамикой, перешла в группу «нестабильных» больных. 13 95,9 100 80 40 60 Нестабильная гемодинамика 40 Стабильная гемодинамика 20 0 Летальность (%) Диаграмма 2. Летальность у оперированных больных, в зависимости от состояния гемодинамики. В общей сложности у четверти (24.6%) больных, среди поступивших и оперированных с разрывом АБА, произошло изменение состояния гемодинамики (см. рис 1). У шестерых больных, поступивших в гипотонии, была отмечена стабилизация состояния в дооперационном периоде и подъем артериального давления выше 120 мм рт.ст. При поступлении 30 больных со стабильной гемодинамикой 35 больных с нестабильной гемодинамикой Перед операцией 20 26 больных со стабильной гемодинамикой 29 43 больных с нестабильной гемодинамикой 10 6 4 больных из группы 1Б Рисунок 1. Динамика изменения состояния гемодинамики у больных с разрывом АБА за период от поступления до операции. В то время как у 10 больных, поступивших со стабильной гемодинамикой, во время нахождения в стационаре отмечено было внезапное ухудшение в виде падения давления, обусловленное продолжением кровотечения, т.е. 14 вторым этапом разрыва. Среди них выжил один больной. Время от поступления до дестабилизации гемодинамики варьировало от 1 часа до 45 часов и составило в среднем 7,5 часов от поступления. В нашем исследовании среднее время от поступления до операции у выживших и оперированных с задержкой гемодинамически стабильных больных составило 8.5 часов. В тоже время различия в летальности у стабильных больных оперированных с задержкой и без нее не были статистически значимы (37.5% против 50%; р=0.91). С другой стороны, если у стабильного больного с разрывом АБА, внезапно развивается ухудшение состояния, и он оперируется уже в состоянии шока, показатели летальности могут быть самыми высокими. В нашем исследовании таких больных было десять, и летальность составила 90%. Мы полагаем, что предсказать клиническое течение разрыва АБА у гемодинамически стабильного больного на основании клинической картины и данных обследования невозможно. Острые симптомные АБА. Из поступивших 27 пациентов с острыми симптомными АБА оперирована одна треть больных. Летальность составила 22.2%. Четверо больных оперированы с подозрением на разрыв в экстренном порядке, остальные – в срочном порядке. У оперированных больных в 3-х случаях обнаружена внутристеночная гематома, в 2-х случаях – отсутствие задней стенки аневризмы, в 2-х случаях – надрыв внутренней стенки аневризматического мешка. Ни один из возможных морфологических признаков угрожающего или неполного разрыва у двух пациентов найден не был. До операции диагностировать вышеперечисленные признаки не представлялось возможным. Основанием для отказа от экстренной и срочной операции у больных в группе 2Б служили следующие факторы: отказ больного от операции, 15 выраженность сопутствующей патологии, малые размеры аневризмы (менее 5 см) одновременно с полным купированием болевого синдрома. Среди наблюдаемых 18 больных с острыми симптомными АБА более 2/3 больных скончались впоследствии от разрыва АБА в разные сроки наблюдения. Наибольший интерес представляет группа с т.н. «ранними» разрывами, к которой можно отнести пятерых больных с диаметром АБА более 5 см. Таким образом, у более четверти (27.8%) наблюдаемых больных произошел разрыв симптомной АБА в пределах 10 суток от начала болевого синдрома. Минимальное время от поступления до разрыва в нашем наблюдении составило 13 часов. Никто из больных не скончался из-за разрыва АБА в течение первых часов после поступления, и ни у кого из больных с малыми аневризмами брюшной аорты не произошло разрыва в раннем периоде наблюдения. Почему же у одних больных разрыв произошел вскоре после поступления в стационар, а у других разрыв или не произошел или произошел только спустя месяцы от возникновения болевого приступа? Мы полагаем, что, по видимому, у больных с «ранними разрывами» острая симптомная АБА в действительности соответствовала морфологическому описанию неполного/угрожающего разрыва, и, таким образом, представляла этап перед полным разрывом аневризмы. Клинически группа «ранних» разрывов не отличалась от остальных наблюдаемых АБА, и дифференцировать неполный разрыв от остальных острых симптомных аневризм невозможно. Поскольку ни у одного больного с АБА диаметром менее 5 см не произошло разрыва АБА в ближайшем периоде наблюдения. Мы полагаем, что диаметр аневризмы является прогностическим фактором риска разрыва и может быть критерием для определения тактики лечения таких больных. Для перспективного больного без тяжелой сопутствующей патологии и удовлетворительным качеством жизни, поступающего с острой симптомной АБА диаметром более 5 см, оптимальным является операция в срочном 16 порядке – в течение первых суток от поступления. Больные с малыми симптомными АБА с полностью купированным болевым синдромом требуют наблюдения и выполнения ультразвукового исследования с целью определения скорости роста не реже, чем раз в три месяца. Аневризмы с «быстрым ростом» более 6 мм в год необходимо оперировать в плановом порядке с целью предотвращения скорого наступления разрыва. У двух наших пациентов, кто повторно поступил в нашу клинику с разрывом АБА, отмечен быстрый рост аневризмы. Несмотря на то, что все разорвавшиеся аневризмы в «раннем» периоде имели диаметр более 5 см, точно предсказать риск разрыва острой симптомной аневризмы только на основании диаметра невозможно. Обобщая все вышесказанное, мы разработали собственный алгоритм обследования и ведения больных, поступающих экстренно с осложненными аневризмами аорты (см. схему 1). Тактика лечения больных с подозрением на разрыв аневризмы определяется, прежде всего, состоянием гемодинамики и диагностикой аневризмы брюшного отдела аорты. 1. Стабильная гемодинамика Диагноз аневризмы уставлен на основании данных анамнеза и/или первичного объективного осмотра. Наличие у больного в анамнезе признаков шока (слабости, коллапса), сопровождавших появление или усиление болевого синдрома, достоверно свидетельствует о разрыве. В этом случае показана экстренная операция. Отсутствие признаков шока в анамнезе требует подтверждение факта разрыва. В этой ситуации необходимо лапароскопическое исследование или компьютерная томография для исключения или подтверждения наличия забрюшинной гематомы – достоверного признака разрыва аневризмы. При выявлении забрюшинной гематомы показана экстренная операция. 17 Экстренный больной с осложненной АБА Гемодинамика Стабильная Гемодинамика Нестабильная Аневризма есть Аневризма ? Аневризма ? Аневризма есть Аневризма ? Аневризма ? + результат УЗИ Без признаков шока в анамнезе В анамнезе признаки шока – потеря сознания, слабость. УЗИ + результат Лапароскопия/ компьютерная томография Нет забрюшинной гематомы Забрюшинная гематома Экстренная операция АБА более 5 см, соматически «сохранный» больной АБА менее 5 см, тяжелая сопутствующая патология Наблюдение УЗИ каждые 3 мес. Отказ в срочном вмешательстве. Срочная операция Схема № 1 Тактика ведения больных с осложненными формами АБА. Принципиальным моментом является то, что любые дополнительные обследования отдаляют сроки операции и могут негативно сказаться на результатах лечения, и поэтому тактически не оправданы. Решение в пользу отсроченной операция у гемодинамически стабильного больного с разрывом 18 АБА может стать фатальным, поскольку у части больных в любой момент времени может наступить «следующий» этап разрыва и дестабилизация состояния. В этой ситуации операция у больного с нестабильной гемодинамикой будет сопровождаться самой высокой летальностью. Исключение разрыва при лапароскопии требует дальнейшего наблюдение за состоянием гемодинамики и выполнения ультразвукового исследования. Если диаметр аневризмы более 5 см, больной соматически «сохранен», то наилучшим выбором станет подготовка к срочной операции в течение первых суток от поступления. Пациента с тяжелой сопутствующей патологией с высоким операционным риском, целесообразно готовить к плановому вмешательству. Идеальным для такого больного станет установка стент-графта. Крайне тяжелая сопутствующая патология, возраст старше 90 лет и/или неудовлетворительное качество жизни, малые размеры аневризмы могут стать причиной отказа от срочного и планового вмешательства. Открытым остается вопрос об отказе в операции у данного контингента больных при совершившимся альтернативным вариантом разрыве может аневризмы. стать Возможным экстраанатомическое аксиллобифеморальное шунтирование с лигированием брюшной аорты выше и ниже аневризмы. Аневризма ранее не диагностирована и/или имеются сомнения в наличие самой аневризмы при физикальном обследовании. Ультразвуковое исследование позволит с высокой точностью подтвердить или исключить наличие аневризмы аорты. Подтверждение наличия аневризмы у гемодинамически стабильного больного требует экстренной лапароскопии для выявления забрюшинной гематомы, т.е. подтверждения/исключения разрыва АБА. Далее необходимо следовать соответствующему алгоритму для гемодинамически стабильного больного. 19 2. Нестабильная гемодинамика – диагностика разрыва не требуется. Диагноз аневризмы уставлен на основании данных анамнеза и/или первичного объективного осмотра. Больной, страдающий АБА и поступающий в состоянии геморрагического шока, должен быть оперирован как можно быстрее. При этом необходимо помнить, что сама по себе успешная операция у гемодинамически нестабильного больного без массивной гемотрансфузии во время и после операции становится бесперспективной. Узловыми моментами в этой ситуации являются геморрагическим быстрая шоком – остановка кровотечения гемотрансфузия, и восстановление борьба с ОЦК и согревание больного. Остановка кровотечения лучше всего достигается пережатием аорты в поддиафрагмальном отделе. Быстрое пережатие супрацелиакальной аорты вне зоны обширной забрюшинной гематомы обладает двумя главными преимуществами: позволяет избежать ранения крупных вен и позволяет быстро восстановить сердечный выброс и поднять артериальное давление. Длительность пережатия супрацелиакального или супраренального отдела аорты не должна превышать 30 мин, в связи с опасностью необратимого ишемического повреждения почек. Аневризма ранее не диагностирована и/или имеются сомнения в наличие самой аневризмы при физикальном обследовании. Как правило, речь идет о гемодинамически нестабильных больных, когда трудности определения аневризмы при пальпации возникает у больного с большой забрюшинной гематомой: четкие контуры аневризмы «размыты», а низкое давление не позволяет в полной мере ощутить объемное отчетливо пульсирующее образование в животе. Трудности определения аневризмы возникают также у больных, страдающих ожирением. Такие больные нуждаются в выполнении экстренного ультразвукового обследования, которое с 95-100% вероятностью может выявить или 20 исключить наличие аневризмы брюшного отдела аорты или подвздошных артерий. При подтверждении наличия аневризмы у гемодинамически нестабильного больного требуется экстренная операция. Вероятность оперировать неразорванную аневризму у нестабильного больного крайне мала. Оправданные сомнения могут возникнуть при наличии малой аневризмы 3-4 см в диаметре. Для исключения инфаркта миокарда помогают данные ЭКГ, с другой стороны ишемия миокарда может явиться следствием гиповолемического шока. При отсутствии признаков забрюшинной гематомы на операции у больного с «большой» АБА, благоприятнее выполнить резекцию АБА, поскольку падение давления может быть следствием начало отслойки интимы. 21 Выводы: 1. Операции у больных с разрывами АБА сопровождаются крайне высокой летальностью, что является отражением крайне тяжелого контингента больных старческого возраста, отягченных выраженной сопутствующей патологией, и поступающих в тяжелом геморрагическом шоке. Значимыми в прогнозе летальности является состояние гемодинамики и объем интраоперационной кровопотери, а также наличие таких сопутствующих заболеваний как ИБС и ХОБЛ. 2. Ультразвуковые верификации методы являются высокоинформативными для аневризмы и, в тоже время, малоинформативными в диагностике забрюшинной гематомы и проксимальной границы АБА. Высокочувствительным методом для верификации забрюшинной гематомы является лапароскопия. 3. Крайне высокая летальность у гемодинамически нестабильных больных обусловлена большой кровопотерей и тяжелым гиповолемическим шоком. Уменьшение времени дооперационного периода и лечение геморрагического шока у гемодинамически нестабильных больных – ключевой момент в снижении летальности у этих больных. 4. Предсказать характер течения разрывов не возможно, а ухудшение состояния может произойти в любой момент времени, и вынужденная экстренная операция будет сопровождаться самой высокой летальностью. 5. У части больных острые симптомные аневризмы представляют собой истинные «предразрывы», диагностировать которые возможно только во время интраоперационной ревизии. Прогнозировать время наступления разрыва у больных с острыми симптомными АБА невозможно, поэтому они подлежат оперативному вмешательству в срочном порядке. 22 Практические рекомендации: 1. Отказ в хирургическом вмешательстве у больного с разрывом АБА не может быть обоснован тяжестью состояния больного и выраженностью сопутствующей патологии, поскольку ни один из факторов не определяет 100% летальность. 2. Результаты ультразвуковых исследований не могут быть основанием для выбора тактики лечения больного с подозрением на разрыв АБА. УЗИ необходимо выполнять только при сомнениях в наличие аневризмы. У гемодинамически стабильного больного при сомнении в отношении разрыва следует выполнять лапароскопию на операционном столе. Здесь действует «золотое» правило хирургии – сомнения решаются в пользу операции. 3. У гемодинамически нестабильного больного с верифицированным разрывом АБА дальней шее выполнение диагностических мероприятий противопоказано, поскольку отдаляет время операции и уменьшает шансы на выживание. Хирургическое вмешательство может выполняться только при наличии достаточного количества одногрупной крови. 4. Гемодинамически стабильные больные с разрывами АБА должны быть оперированы сразу, как только верифицирован диагноз разрыва. Это связано с тем, что любые дополнительные диагностические мероприятия и предоперационная подготовка удлиняют дооперационный период, во время которого в любой момент может произойти второй этап разрыва и дестабилизация состояния больного. 5. У больных с острыми симптомными АБА диаметром более 5 см без выраженной сопутствующей патологии лучшим выбором является операция в срочном порядке – в течение первых суток от поступления после кратковременного курса предоперационной подготовки. 23 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. И. И. Затевахин, А. В. Матюшкин, П. А. Толстов, И. С. Тищенко, Н.В. Острокостова, И.Л. Горелик «Оценка риска периоперационных кардиальных осложнений при плановых резекциях аневризм абдоминальной части аорты». «Российский Медицинский Журнал» 2005, Том 13, №9. с. 578 – 584. 2. И. И. Затевахин, А. В. Матюшкин, П. А. Толстов, И. С. Тищенко Аневризмы абдоминальной аорты как проблема экстренной хирургии. Материалы 15-й (XIX) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. – г. Петрозаводск Кондопога, 2004. с. 145. 3. И. И. Затевахин, В. Н. Золкин, А. В. Матюшкин, П. А. Толстов, И. С. Тищенко «К вопросу о патогенезе и риске разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты» журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» 2006, Том 12, № 1 с. 17-24. 24
