На правах рукописи ПАНАЕВА Ширин Хамитовна

На правах рукописи
ПАНАЕВА
Ширин Хамитовна
ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ И
ОСОБЕННОСТЕЙ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА УДАРНОВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
14.01.05 – Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
2
Работа выполнена на базе ФГУ «Государственного
научноисследовательского
центра профилактической
медицины»
Росмедтехнологии (Москва)
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук:
Колтунов Игорь Ефимович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор:
Марцевич Сергей Юрьевич
Доктор медицинских наук,
профессор:
Васюк Юрий Александрович
Ведущая организация:
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ
«Российского кардиологического научно-производственного
комплекса Росмедтехнологии»
Защита состоится «_____»______________2010г в ____ час. на
заседании Совета по защите докторских и кандидатских
диссертаций Д 208.016.01 при ФГУ “Государственном научноисследовательском центре профилактической медицины” по адресу:
101990, Москва, Петроверигский пер., 10
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале “ГНИЦ ПМ”
Автореферат разослан «__»__________________2010 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук:
Киселева Наталья Васильевна
3
Список сокращений и условных обозначений.
АД
АКШ
БСК
ГБ
ГС
ЖКТ
ИБС
ИМ
ИНЛС
КА
КЖ
КДО
КСО
КФК
ЛЖ
ЛС
МО
НС
ОГ
ОДС
ОИМ
СД
СН
ССЗ
ТФН
УВТ
УО
ФВ
ФК
ФЭТ
ХОБЛ
ЭхоКГ
ЭКГ
б - АБ
- артериальное давление
- аорто-коронарное шунтирование
- болезни системы кровообращения
- гипертоническая болезнь
- группа сравнения
- желудочно-кишечный тракт
- ишемическая болезнь сердца
- инфаркт миокарда
- индекс нарушения локальной сократимости
- коронарные артерии
- качество жизни
- конечный диастолический объём
- конечный систолический объём
- креатинфосфокиназа
- левый желудочек
- локальная сократимость
- минутный объем
- нестабильная стенокардия
- основная группа
- опорно-двигательная система
- острый инфаркт миокарда
- сахарный диабет
- стенокардия напряжения
- сердечно-сосудистые заболевания
- тест с физической нагрузкой
- ударно-волновая терапия
- ударный объем
- фракция выброса
- функциональный класс
- фотонно-эмиссионная томография
- хроническая обструктивная болезнь легких
- эхокардиография
- электрокардиография
- б- адреноблокаторы
4
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы. В связи с широким распространением ИБС
продолжает оставаться одной из наиболее важных проблем практической
медицины всего мира (Бокерия Л.А., 2005,Fox K, 2006). Ее актуальность и
социально- экономическая значимость определяются высоким уровнем
заболеваемости, инвалидизации и смертности в первую очередь среди
трудоспособного населения.
Показатели
смертности от ССЗ
в России в 2-4 раза выше, чем в
странах Европы, США, Канаде, Австралии. В настоящее время сохраняется
тенденция к их росту (Оганов Р.Г.с соавт. 2006). В 2001 г. в структуре
смертности от ССЗ 51% случаев причиной смерти послужила ИБС. С 1998г.
по 2002г. удельный вес ИБС в смертности от БСК повысился с 46,6% до
47,3%, а показатель заболеваемости ИБС - на 18,2% (Аронов Д.М., 2009).
Многочисленную
группу
больных
ИБС
составляют
пациенты
со
стенокардией, включая перенесших ИМ (Колтунов И.Е. 2006) . Основными
задачами лечения стенокардии являются улучшение КЖ пациента за счет
снижения частоты приступов стенокардии, профилактики ОИМ, улучшения
выживаемости. В настоящее время существуют два подхода к лечению ИБС:
медикаментозная терапия и хирургические методы реваскуляризации
миокарда (Марцевич С.Ю., 2002; Мазаев В.П., 2003). Реваскуляризация
миокарда является важным и наиболее эффективным методом лечения СН.
Однако она не способствует в полной мере снижению смертности ИБС и не
в состоянии полностью решить проблему КЖ больных СН. Остается целый
ряд больных, у которых реваскуляризация миокарда хирургическим путем
технически не выполнима и для которых выбор общепринятых методов
прямой
реваскуляризации
ограничен
(Бокерия
Л.А.,
2005).
Медикаментозная терапия и вторичная профилактика эффективно позволяют
снизить риск развития осложнений ИБС, замедлить прогрессирование
заболевания и существенно уменьшить клинические проявления болезни.
5
Однако у достаточно большого числа больных не удается
добиться
антиангинального эффекта. По данным исследования Angina Treatment
Pattern в России многолетняя комбинированная терапия проводится у 76%
больных СС, но эффективность лечения остается недостаточной: у 64%
больных сохраняется > 5 приступов стенокардии в нед. (Оганов Р.Г., 2003), а
значит риск развития ИМ, нестабильной стенокардии и внезапной смерти у
них в 2 раза выше, чем у пациентов, имеющих < 2 приступов стенокардии в
нед. В связи с этим продолжаются постоянный поиск и разработка новых,
наиболее эффективных способов и методов терапии данного заболевания.
Одним из предложенных новых методов лечения рефрактерной
стенокардии является метод УВТ (Васюк Ю.А., Школьник Е.Л., 2006,Wang
C.J.), который основан на использовании внешнего источника акустической
ударной волны, оказывающей дистанционное воздействие на миокард, что
по мнению некоторых исследователей, стимулирует неоангиогенез (по
данным университетской клиники г. Эссен в Германии (Gutersohn Achim
et.al, 2001). Ударные волны в медицине
с 80-х годов используют
в
урологии, а с 90-х годов широко применяются в ортопедии и травматологии.
В исследовании in vitro с эндотелиальными клетками пупочной вены
человека (Университет Вероны - Неаполитанский университет, Италия, Storz
Medical AG, 2005г.) показано, что клинически наблюдаемый положительный
эффект УВТ, может быть связан со способностью ударных волн
поддерживать нужное
количество окиси
азота
на ранних
стадиях
воспаления. Результаты пока немногочисленных клинических наблюдений
свидетельствуют о том, что УВТ является безопасным, неинвазивным
методом
лечения,
способствующем
уменьшению
приступов
СН,
улучшающим сократительную функцию миокарда (возможно, за счет
улучшения перфузии), и тем самым улучшающим КЖ больных. Результаты
ФЭТ до процедуры, через 6 мес. и 5 лет после УВТ показали увеличение
перфузии миокарда у 60% пациентов; уровень выживаемости через 5 лет
6
составил 91,6 % .
Лечение ИБС продолжает оставаться сложной задачей и разработка
новых, наиболее эффективных методов терапии является перспективным
направлением в кардиологии. Таким образом, изучение клинической
эффективности метода УВТ в лечении ИБС является актуальной задачей.
Цель исследования. Изучить
клинические проявления
влияние
кардиологической УВТ на
СН, сократительную функцию миокарда ЛЖ в
составе комбинированной терапии у больных ИБС.
Задачи исследования:
1. Изучить клинический эффект УВТ у пациентов ИБС, СН II-III ФК
( по классификации канадской ассоциации кардиологов).
2. Оценить влияние УВТ на ТФН у больных ИБС, СН II-III ФК.
3. Проанализировать динамику сократительной функции миокарда
ЛЖ по результатам ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ у больных ИБС, СН IIIII ФК на фоне УВТ.
4. Изучить влияние УВТ на КЖ у больных ИБС со СН II-III ФК.
5. Определить переносимость и безопасность метода УВТ у больных
ИБС СН II-III ФК.
Научная новизна. Впервые в сравнительном, рандомизированном
исследовании была изучена эффективность курсового воздействия УВТ в
комбинации с медикаментозной терапией в сопоставлении только с
медикаментозной терапией у лиц с ИБС, СН II-III ФК. Были апробированы
критерии оценки эффективности УВТ в комбинации с медикаментозной
терапией в клинической практике. Изучено влияние УВТ в сочетании с
медикаментозной терапией на глобальную и локальную сократимость ЛЖ,
ТФН, КЖ. Проведен анализ корелляции между отдельными компонентами
КЖ и клинико - функциональными параметрами.
Проанализированы
критерии безопасности курсового лечения УВТ.
Впервые в России доказана высокая эффективность УВТ, проводимой в
7
составе комбинированной терапии у больных с ИБС, СН II-III ФК, которая
проявлялась в
клиническом улучшении, уменьшение ФК стенокардии и
улучшении КЖ пациентов.
Практическая значимость. В проведенном исследовании доказана
эффективность и целесообразность применения
УВТ
как одного из
перспективных, неинвазивных методов лечения пациентов с ИБС, СН II-III
ФК. Присоединение УВТ к медикаментозной терапии
приводит к
улучшению ЛС ЛЖ, повышению переносимости физических нагрузок,
улучшению КЖ, не влияет на параметры гемодинамики и является хорошим
дополнением к базисной терапии у больных с ИБС, СН II-III ФК.
Внедрение.
Результаты
работы
внедрены
в
практическую
деятельность амбулаторно - поликлинического отделения ФГУ ГНИЦ ПМ
Росмедтехнологий.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 работы, из них 1
публикация в журнале, рекомендованном ВАК.
Результаты исследования были доложены
на II конгрессе (VII
конференция) Общероссийской Общественной Организации Общества
специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность
2007» (Москва, 2007) и
на Российском национальном конгрессе
кардиологов (Москва 2008).
Апробация диссертации.
Основные положения диссертационной
работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции
по апробациям кандидатской диссертации 25 сентября 2009 г. ФГУ ГНИЦ
ПМ Росмедтехнологии.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения,
обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных
результатов, их обсуждения, заключения, практических рекомендаций,
выводов и указателя литературы, содержащего 50 отечественных и 79
зарубежных источников. Работа изложена на 92 страницах печатного текста,
8
иллюстрирована 15 таблицами и 13 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 40 больных в возрасте 44-75 лет с
клиническим диагнозом: ИБС, стабильной СН II-III ФК по классификации
канадской ассоциации кардиологов. Исследование было выполнено на базе
ФГУ ГНИЦ ПМ.
Критерии включения:
-сохраняющиеся приступы стенокардии на фоне медикаментозной
терапии у больных со стабильной СН II-III ФК;
-больные, нуждающиеся в реперфузионном хирургическом
вмешательстве, но имеющие противопоказания, либо отказывающиеся
от подобных операций при наличии показаний;
-больные с возвратной стенокардией после эндоваскулярных
вмешательств и АКШ.
Критерии исключения:
-отказ пациента от участия в исследовании, невозможность следовать
протоколу;
- острый коронарный синдром (ОИМ, НС);
- планируемая реваскуляризация миокарда;
- сердечная недостаточность (стадии III или IV по NYHA);
- признаки внутрисердечного тромба;
- тяжелые легочные заболевания.
С помощью рандомизации (метод случайных чисел) все пациенты
были распределены на две группы: ОГ и ГС. 20 пациентов (18 мужчин и 2
женщин) из ОГ, в дополнение к базовой медикаментозной терапии
прошли курс лечения УВТ, тогда как больные (n=20), 18 мужчин и 2
женщин из ГС принимали только медикаментозную терапию.
9
Основные клинико-демографические показатели и характеристика
проведенной лекарственной терапии у пациентов ОГ и ГС представлены в
таб. 1 и таб.2.
Таблица 1.
Клиническая характеристика пациентов
Параметры
ОГ(n=20), % от общего числа ГС(n=20) , % от общего
числа
Пол
Ж-3 (15%), М-17 (85%)
Ж-3 (15%), М-17 (85%)
Возраст, годы
58,6±1,9
60,2± 1,8
ФК стенокардии
II - 11 (55%)
II- 12 (60%)
III- 9 (45%)
III-8 (40%)
ОИМ в анамнезе
14 (70%)
13 (65%)
Стентирование в
7 (35%)
6 (30%)
АКШ в анамнезе
3 (15%)
2 (10%)
ГБ
16 (80%)
12 (60%)
СД
3 (15%)
6 (30%)
ХОБЛ
7 (35%)
3 (15%)
Заболевания ЖКТ
5 (25%)
4 (20%)
Заболевания
5 (25%)
7 (35%)
6 (30%)
4 (20%)
3 (15%)
5 (25%)
анамнезе
мочеполовой системы
Заболевания нервной
системы
Заболевания ОДС
10
Таблица 2.
Медикаментозная терапия
Нитраты
18 (90%)
16 (80%)
Антиагреганты
19 (95%)
17 (85%)
Антикоагулянты
12 (60%)
13 (65%)
Статины
15 (75%)
17 (85%)
Ингибиторы АПФ
12 (60%)
10 (50%)
б- АБ
20 (100%)
18 (90%)
Диуретики
10 (50%)
8 (40%)
Метаболические
14 (70%)
10 (50%)
препараты
Лечение методом УВТ проводилось на приборе
«Кардиоспек»
(Израиль). У всех пациентов на ЭхоКГ определялась область лечения - зоны
гипокинезии. Во время процедуры проводилось постоянное наблюдение за
местоположением целевой области на ультразвуковом мониторе. Нанесение
ударного воздействия осуществлялось в фазу ранней диастолы под
контролем ЭКГ. Лечение состояло из 9 сеансов: 3 сеанса через день на 1, 5, 9
неделях. Каждый сеанс включал ударное воздействие по 300 импульсов на 3
зоны миокарда (всего 2700 импульсов за курс). Лечение УВТ проводилось на
фоне медикаментозной терапии.
После рандомизации пациентам ОГ и ГС были проведены следующие
исследования:
- Сбор анамнеза, выявление факторов риска ИБС (исходно).
- Опрос для оценки клинических признаков стенокардии
(исходно и после лечения);
- Измерение АД и ЧСС (исходно и после лечения);
11
- Снятие ЭКГ в покое в 12 отведениях (исходно и после лечения);
- Проба с ТФН (исходно и после лечения);
- ЭхоКГ (исходно и после лечения);
- Стресс – ЭхоКГ;
- Оценка КЖ больных (исходно и после лечения).
КЖ пациентов оценивали с помощью опросника SF-36. Результаты
опроса представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных
таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий
уровень КЖ. Количественно оценивали следующие показатели: Физическое
функционирование (Physical Functioning-PF), Ролевое функционирование,
обусловленное физическим состоянием (Role- physical Functioning- RP),
Интенсивность боли (Body pain-BP), Общее состояние здоровья (General
Health – GH), Жизненная активность (Vitality-VT), Социальное
функционирование (Social Functioning- SF), Ролевое функционирование,
обусловленное эмоциональным состоянием (Role- Emotional- RE),
Психическое здоровье (Mental Health-MH). Шкалы были сгруппированы в
два показателя «физический компонент здоровья» (Physical Health- PHsum)
и «психический компонент здоровья» (Mental Health – Mhsum).
- Биохимия крови (исходно и после лечения).
Все больные были обеспечены дневниками самоконтроля для АД,
количества приступов стенокардии и регистрации побочных действий.
Статистическая обработка данных
Статистический анализ проводили с использованием программы
Statistica 6.0. Статистическая значимость показателей была определена как
p<0,05. При описании центральных тенденций количественных признаков,
имеющих приближенно нормальное распределение, использовались среднее
арифметическое значение и ошибка среднего (Мm); при описании
признаков, не имеющих нормального распределения, применялись медиана
(Ме) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). При сравнении
12
двух независимых групп по количественному признаку использовали
критерий Манна - Уитни. Взаимосвязь между признаками оценивалась
методом ранговой корреляции по Спирмену.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно
исследования,
данным,
эффект
полученным
курса
УВТ
в
результате
характеризовался
настоящего
отчетливым
антиангинальным действием: уменьшение частоты приступов стенокардии в
нед. ( р=0,00019) и снижение потребности за нед. в нитратах (р=0,00013) у
пациентов ОГ в отличие от ГС. До исследования пациенты из ОГ
принимали в среднем 80мг/сут. пролонгированных нитратов, а после курса
УВТ доза принимаемых нитратов сократилась до 20мг/сут. Частота
приступов стенокардии у пациентов, получавших только медикаментозную
терапию, исходно составляла до 7 приступов в неделю. Присоединение УВТ
достоверно уменьшило у больных количество приступов стенокардии
в
среднем до 1 приступа в нед. В ГС за время наблюдения суточная доза
принимаемых нитратов снизилась в 2 раза, а
количество приступов
стенокардии на фоне базовой медикаментозной терапии уменьшилось с 7 до
3 (p= 0,0002). Исходно основные показатели у пациентов двух гр. были
сопоставимы, что позволило оценить эффективность УВТ.
Оценка влияния УВТ на ТФН у больных ИБС, СН II-III ФК.
Наиболее интересные результаты получены в динамике нагрузочной
пробы (рис.1). У пациентов, получавших только медикаментозную терапию,
средняя продолжительность ТФН после лечения составила 474, 50 сек, а в
ОГ продолжительность ТФН оказалась на 30% больше и составила 619,
50сек. Это различие носит достоверный характер (p=0,05). Увеличение
продолжительности
ТФН
сопровождалось
статистически
значимым
увеличением максимальной мощности нагрузки [75 Вт vs 62,5 Вт,
(p=0,0003)].
13
700
*
600
500
400
основная гр.
300
гр.сравнения
200
**
100
0
длит.нагр.
мак.мощ.нагр.
*p=0,04, **p=0,01 достоверность различия по сравнению с группой сравнения
Рис.1 Оценка эффективности УВТ по показателям тредмил-теста
На рис.2 отображены изменения градации функционального класса
стенокардии на фоне двух видов лечения. Исходно в ОГ до лечения 45%
больных имели III ФК стенокардии и 55%- II ФК, после лечения III ФК
сохранился у 15% больных, II ФК – у 40%, у 30% больных была клиника
I ФК, а у 15% больных исчезли приступы стенокардии. В ГС до лечения 40%
больных имели III ФК и 60% II ФК, а после медикаментозной терапии III
ФК диагносцирован у 30% больных, II ФК у 50% больных и у остальных
была клиника I ФК.
до лечения
до лечения
после лечения
после лечения
90%
90%
80%
80%
70%
70%
60%
60%
55%
60%
50%
40%
50%
40%
50%
30%
40%
40%
30%
20%
30%
45%
30%
15%
15%
20%
20%
10%
10%
0%
0%
1 ФК
0%
0%
0%
2 ФК
3 ФК
Группа сравнения
0
1 ФК
2 ФК
3 ФК
Основная группа
Рис.2 Динамика изменений ФК стенокардии в ОГ и ГС
14
Динамика показателей сократительной функции миокарда ЛЖ по
данным ЭхоКГ и стресс - ЭхоКГ
В рамках исследования оценка сократительной способности миокарда
ЛЖ производилась с помощью ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ. По параметрам,
представленным в таб.3,
выявлено достоверное увеличение ФВ ЛЖ у
больных из ОГ на фоне УВТ. Если исходно ФВ в ОГ составляла 58 %, то
после лечения она увеличилась до 66% (p=0,0001). Это сопровождалось
статистически значимым увеличением МО и УО ЛЖ.
Таблица 3.
Динамика параметров сократительной функции миокарда
по данным ЭхоКГ в ОГ
Клинико-
Медиана (М) и
Медиана (М) и
p (критерий
инструмен
интерквартильный размах
интерквартильный
Вилкоксона
тальные
[25; 75 процентили]
размах [25; 75
для
показатели
до лечения
процентили]
зависимых
после лечения
групп)
КДО, мл
М=123,50[102,00;135,00]
М=126,00[112,50;144,50]
p=0,456586
КСО, мл
М=49,00[41,00;65,50]
М=59,00,00[35,00;54,50]
p=0,026876
ФВ, %
М=58,00[52,00; 63,50]
М=66,00[57,00; 70,00]
p=0,000112
МО, л/мин
М=5,05[4,35; 5,75]
М=6,26[5,60;7,00]
p=0,000554
УО, мл
М=70,2[63,00;79,00]
М=83,00[69,00; 96,00]
p=0,007449
В ГС исходно среднее значение ФВ составляло 56%, а на фоне
медикаментозной терапии тоже произошло увеличение ФВ до 58 % (таб.4).
Но сравнительный анализ результатов ЭхоКГ в двух гр. продемонстрировал,
что ФВ ЛЖ, МО и УО ЛЖ в ОГ на треть лучше, чем в ГС.
15
Таблица 4.
Динамика параметров сократительной функции миокарда
по данным ЭхоКГ в ГС
Клинико-
Медиана (М) и
Медиана (М) и
p(критерий
инструмен
интерквартильный размах
интерквартильный
Вилкоксона
тальные
[25; 75 процентили] до
размах
для
показатели
лечения
[25; 75 процентили]
зависимых
после лечения
групп)
КДО, мл
М=123,50 [84,00;142,50]
М=127,50[99,50;145,50]
p=0,756369
КСО, мл
М=51,00 [37,50;57,50]
М=53,50 [46,00;76,50]
p=0,03475
ФВ, %
М=56,00 [50,50; 63,00]
М=58,00 [45,50;61,00]
p=0,006970
МО, л/мин
М=5,20 [3,90; 6,15]
М=5,55 [4,50;5,90]
p=0,967900
УО, мл
М=76,00 [50,00;86,00]
М=78,00 [57,50; 81,50]
p=0,276253
С помощью стресс - ЭхоКГ также оценивали ЛС ЛЖ. Если исходно в
ОГ у больных было в среднем по 3 зоны гипокинеза, то на фоне УВТ
отмечается двукратное снижение количества зон гипокинезии. Эти
изменения носят статистическую значимость (p=0,0002).
Более наглядно улучшение ЛС ЛЖ отражает показатель ИНЛС.
Исходно ИНЛС составлял 1,34, а после лечения УВТ отмечается
статистически значимое уменьшение ИНЛС до 1,25 (p= 0,0001). Но УВТ не
повлияла на зоны акинеза. В ГС исходно были выявлены в среднем по две
зоны гипокинезии. На фоне медикаментозной терапии
количество зон
гипокинезии уменьшилось от 2 до 1 (p = 0,003), но медикаментозная терапия
также не повлияла на зоны акинеза.
Эффективность УВТ по влиянию на ЛС ЛЖ
была оценена в
16
сравнительном анализе. У больных с ИБС, СН II-III ФК, сочетание
медикаментозной терапии с УВТ достоверно больше снижает ИНЛС
[1,25 vs 1,56,(p= 0,01)]. Динамика других показателей ЛС представлена в
таб. 5.
Таблица 5 .
Динамика показателей стресс – ЭхоКГ (Me [25%-75%])
ОГ
группа
p (критерий
показатель
исходно
через 14 недель
Вилкоксона)
КДО (мл)
М=108,00[94,50;130,50]
М=108,00[93,50;141,00]
р=0,485925
КСО (мл)
М=54,00[44,00;67,00]
М=48,00[36,00; 58,00]
р=0,172849
ФВ (%)
М=53,00[45,00; 56,50]
М=58,50[50,00; 62,00]
р=0,003882
ИНЛС
М=1,34 [1,26; 1,62]
М=1,25 [1,15; 1,49]
р=0,000132
М= 3,00 [2,50; 5,00]
М= 1,00 [0,50; 3,50]
р=0,000196
М= 1,00 [0,00; 3,00]
М= 1,00 [0,00; 3,00]
р=0,108810
КДО (мл)
М=110,00[92,50;118,00]
М=118,00[108,00; 128,00] р=0,102641
КСО (мл)
М=48,00[41,00; 61,50]
М=54,00[41,00; 66,00]
р=0,039244
ФВ (%)
М=50,00[43,00; 63,00]
М=54,00[45,00; 59,50]
р=0,706427
М=1,53 [1,37; 1,62]
М=1,56 [1,31; 1,65]
р=0,343761
М=2,00[1,50; 4,00]
М=1,00 [1,00; 3,00]
р=0,003881
М=3,00[1,50; 3,50]
М=3,00 [2,00; 4,00]
р=0,067890
Кол-во
зон
гипокинеза
Кол-во зон
акинеза
ГС
ИНЛС
Кол-во зон
гипок.
Кол-во зон
акинеза
17
По данным стресс - ЭхоКГ у больных из ОГ отмечается достоверное
увеличение ФВ ЛЖ. Исходно ФВ ЛЖ в ОГ составляла в среднем 53%, а
после лечения этот показатель в среднем увеличился до 58% (p =0,004).
При сравнении динамики систолической функции ЛЖ в двух гр.
отмечено, что ФВ ЛЖ на фоне УВТ достоверно улучшилась (рис.3). В ОГ
этот показатель составил 58,5%, а в группе сравнения 54,0% (p= 0,05).
120
100
80
***
60
основная
группа
группа
сравнения
40
20
0
КДО
КСО
ФВ
Рис.3. Сравнительный анализ параметров стресс-Эхо КГ в группах лиц с
ИБС, стенокардия напряжения ФК II-III
Влияние УВТ на КЖ у больных ИБС со СН II-III ФК.
Одним из главных задач исследования явилась оценка влияния УВТ на
КЖ пациентов с ИБС, СН ФК II-III. С этой целью пациенты обеих гр. были
опрошены до и после исследования с помощью опросника SF- 36. SF - 36
является общим (генерическим) опросником оценки КЖ. Метод позволяет
дать
количественную
характеристик
и
качественную
жизнедеятельности
оценку
человека
─
многокомпонентных
его
физического,
психологического и социального функционирования (таблица 6).
18
Таблица 6
Динамика показателей КЖ (Me [25%-75%])
Показа
Основная группа
тель
исходно
через 14 нед
PF
65[45-70]
82,5[77,5-90]
RP
25[0-50]
BP
51[41-62]
100[74-100]
GH
45[32,5-51]
62[52-72]
VT
50[37,5-60]
80[70-85]
SF
62 [50-75]
RE
p
Группа сравнения
p
исходно
через 14 нед
0,001
60 [45-70]
70 [70-72,5]
0,009
100[87,5-100] 0,001
12,5 [0-50]
25 [0-62,5]
0,72
50,5 [36-52]
51 [41-61]
0,21
35 [30-35]
51 [47,5-70]
0,0002
0,001
50 [30-63,5]
63,5 [50-70]
0,0003
87[81-100]
0,001
50 [43,5-50]
62 [37-75]
0,42
33 [0-66]
100[100-100]
0,001
33 [0-83]
33 [33-100]
0,28
MH
68[52-74]
80[72-84]
0,001
60 [48-66]
72 [52-72]
0,0003
PHsum
48,7
55,9
0,04
46,9 [41-
48,6 [43,1-52]
1,0
[42,7-51,2]
[48-58,8]
35,3
54,0
36,5 [32-39]
0,5
[34,2-37,9]
[46,6-55,9]
MHsum
0,001
0,001
51,2]
0,01
36,3 [34,238,2]
Согласно данным опросников, УВТ достоверно увеличивает основные
параметры КЖ, определяемые по шкале SF-36 . В частности было
продемонстрировано, что физическое функционирование пациентов с ИБС,
СН II-III ФК на фоне УВТ достоверно улучшилось на 25% (p <0,001). УВТ
также привела к четырехкратному увеличению ролевого физического
функционирования. Исходно, этот показатель составлял в среднем 25
баллов, а после терапии─ 100 баллов (p <0,001). Одним из важных
параметров КЖ является оценка соматической боли. Исходно, пациенты из
ОГ оценивали соматическую боль в среднем 51 баллов, а после терапии
чувствительность соматической боли увеличилась двукратно. Эти изменения
имеют статистическую значимость. Общее состояние на фоне проведенной
УВТ у больных значительно улучшилось. Исходно пациенты оценивали
общее состояние в среднем в 45 баллов, а после терапии─ 62 балла
19
(p <0,001). Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении показателя
жизненной активности. Если до начала исследования жизненная активность
составляла 50 баллов, то после УВТ ─ 80 баллов (p <0,001). Наряду с этим
также
отмечается
статистически
значимое
улучшение
социального
функционирования. Исходно среднее значение этого показателя было 62
балла, а после лечения наблюдается его увеличение на 40 % и составило 87
баллов (p <0,001). Эмоциональное ролевое функционирование увеличилось
трехкратно [ 33 балла vs 100 баллов (p<0,001)]. В рамках исследования также
оценивалось психическое здоровье
пациентов ИБС, СН II-III ФК. До
терапии состояние психического здоровья пациентов оценивалось в среднем
в 68 баллов, а после терапии среднее значение психического здоровья
увеличилось до 80 баллов. Эти изменения статистически значимы (p <0,001).
SF-36 позволяет получить 2 суммарных измерения – физический компонент
здоровья (Physical Component Summary- PCS) и психологический компонент
(Mental Component Summary- MCS)
получали
здоровья. У больных, которые
УВТ и медикаментозную терапию, отмечается существенное
улучшение как суммарного физического компонента [48,7 баллов до и 55,9
баллов после лечения (p< 0,04)] , так и психологического компонента
здоровья [35,3 баллов до и 54,0 баллов после лечения (p<0,01)].
Аналогичный анализ по оценке КЖ в ГС продемонстрировал,
что
медикаментозная терапия у больных с ИБС, СН II-III ФК тоже улучшает
некоторые показатели КЖ, которые определяются по шкале SF-36 . Согласно
полученным данным, физическое функционирование среди лиц с ИБС, СН
II-III ФК при медикаментозной коррекции улучшается статистически
значимо: 60 баллов до лечения и 70 баллов после (p <o,oo9).
На фоне медикаментозной терапии произошло улучшение и общего
состояния здоровья пациентов [35 баллов vs 51 баллов (p<0,0002)].
Изменение
общего
состояния
здоровья
сочеталось
с
увеличением
жизнеспособности на 27% (p<0,0003) у пациентов с ИБС, СН ФК II-III.
20
Медикаментозная терапия позитивно повлияла и на состояние психического
здоровья, т.к. отмечается статистически значимое улучшение суммарных
баллов от 60 до 72 (p<0,0003).
Наряду с этим в ГС на фоне медикаментозной коррекции ряд
показателей, характеризующие различные аспекты КЖ, достоверно не
изменились. К ним относятся: ролевое физическое функционирование,
соматическая боль, социальное функционирование и ролевое эмоциональное
функционирование. В конечном итоге два основных показателей КЖ
-
физический компонент здоровья и психологический компонент здоровья на
фоне медикаментозной коррекции практически не изменились.
В рамках исследования проведен корреляционный анализ показателей
КЖ с клиническими данными и основными параметрами инструментальных
исследований. С этой целью была изучена взаимосвязь вышеуказанных
показателей после УВТ.
Среди больных с ИБС, СН ФК II-III социальное (SF) и физическое (PF)
функционирование имеют достоверную связь с продолжительностью ТФН,
выполненной на тредмиле (r=0,45 и r=0,5).
Увеличение ТФН
в виде
нарастания максимальной мощности имеет позитивную корреляцию с
ролевым
эмоциональным
функционированием
(RE),
коэффициент
корреляции составил r=0,5. Уменьшение частоты приступов стенокардии
имеет негативную статистически значимую корреляционную связь с двумя
показателями
КЖ:
соматическая
боль
BP
(r=-0,49)
и
физическое
функционирование- PF (r=-0,57). Обнаружена негативная зависимость между
количеством принимаемых нитратов и социальным функционированием
(SF) у лиц с ИБС, СН ФК II-III (r=-0,56). Увеличение ФВ ЛЖ по данным
стресс-эхоКГ имеет положительную корреляцию с ролевым эмоциональным
функционированием-RE(r=0,5).
представлены в таб.7.
Более
наглядно
цитируемые
данные
21
Таблица 7.
Корреляционная связь показателей КЖ с клиническими данными и
параметрами инструментальных исследований
Коэффициент
Анализируемые
корреляции
Достоверность
показатели
(r по Спирману)
корреляции
Продолжительность
нагрузки ─SF
0,45
0,044
0,5
0,015
0,5
0,02
Частота стенокардии─ BP
-0,49
0,026
Количество нитратов─ SF
-0,56
0,01
ФВ по стресс-ЭХО─ RE
0,5
0,02
-0,57
0,008
Максимальная
мощность ─RE
Продолжительность
нагрузки ─ PF
Частота стенокардии─ PF
Переносимость и безопасность метода УВТ у больных ИБС СН II-III ФК
Оценка переносимости и безопасности УВТ терапии у лиц с ИБС, СН
ФК II-III наряду с клинической эффективностью имеет важное практическое
значение. С этой целью
был проведен комплекс мероприятий, включая
динамику концентрации двух ферментов, мониторинг ЭКГ─ признаков
нарушений образования импульса и проводимости, а также анализ
самооценки общего состояния, возможных побочных явлений.
Согласно протоколу исследования до и после курса терапии пациентам
из ОГ и из ГС, определяли уровень активности КФК в крови. Исходные
показатели в обеих гр. были сопоставимы. В ОГ среднее значение КФК
составляло 83,5 [46-106] ед/л, а в ГС-
78,5 [72-102] ед/л.
После УВТ
среднее значение КФК практически не изменилось и находилось в пределах
87,5 [48-108,5] ед/л. В группе сравнения активность КФК на фоне
22
медикаментозной коррекции тоже находилась в пределах 83,5 [66,5-100].
Аналогичная тенденция отмечалась и
фракции
КФК.
по кардиоспецифичной МВ
Согласно разработанным стандартам этот показатель
составляет < 6% от общего количества КФК. Исходно МВ-фракция КФК в
ОГ находилась в пределах 0,9 [0,65-1,04] нг/мл, а на фоне терапии уровень
кардиоспецифичной фракции КФК изменился и составил 0,85 [0,7-1,05]
нг/мл. В ГС уровень МВ-фракции КФК тоже практически не изменился: до
исследования он составлял 0,85 [0,70-1,05], а после исследования─ 0,85 [0,71,1]
нг/мл. В целом, как внутри
гр., так и между гр. концентрация
ферментов статистически значимо не различалась.
По данным
ЭКГ курс УВТ практически
не повлиял на частоту
нарушений образования импульса и проводимости. Полученные данные
сопоставимы с побочными действиями медикаментозной коррекции.
Согласно анализу дневника самоконтроля, переносимость УВТ пациенты
оценивали в 80% хорошо и в 20% удовлетворительно.
Таким образом, мониторинг биохимических и инструментальных
параметров продемонстрировал безопасность и хорошую переносимость
УВТ у лиц с ИБС, СН ФК II-III.
ВЫВОДЫ
1.
В сравнительном исследовании у лиц с ишемической болезнью
сердца,
стенокардией
напряжения
II-III
функционального
класса
комбинация медикаментозной и ударно-волновой терапии по сравнению с
медикаментозной
терапией
оказала
статистически
значимое
антиишемическое действие. Эффект курса ударно-волновой терапии
характеризовался отчетливым антиангинальным действием (уменьшение
частоты приступов стенокардии в неделю (р=0,00019 ) и снижение
потребности в нитратах (р=0,00013) у пациентов основной группы по
сравнению с группой контроля .
23
2.
Ударно-волновая терапия в сочетание с медикаментозной терапией
способствует снижению
функционального класса стенокардии. По
сравнению с группой контроля этот эффект носит достоверный характер
(р=0,022).
3.
Нагрузочная проба на тредмиле продемонстрировала, что ударно-
волновая терапия в комбинации с медикаментозной терапией существенно
повышает
толерантность
увеличением
мощности
к
физическим
выполняемой
нагрузкам
нагрузки
и
на
проявляется
28%
и
ее
продолжительности на 20%.
4.
У пациентов с ишемической болезнью сердца, стенокардией
напряжения II-III функционального класса сочетание медикаментозной
терапии с ударно-волновой терапией по сравнению с медикаментозной
терапией достоверно улучшает глобальную и локальную сократимость
миокарда левого желудочка. По данным стресс - эхокардиографии после
комбинированной терапии отмечается статистически значимое нарастание
фракции выброса на 10,4%, минутного объема на 24% и ударного объема
на 23%. Отмечается улучшение локальной сократимости миокарда в виде
двукратного снижения зон гипокинезии и достоверного снижения индекса
нарушения локальной сократимости на 7%.
5.
Присоединение к традиционному медикаментозному лечению курса
ударно-волновой терапии приводит к достоверному улучшению качества
жизни у больных с ишемической болезнью сердца по данным опросника.
Комбинация медикаментозной и ударно-волновой терапии существенно
улучшает
все
характеризующие
состояние
8
шкал
качества
физическое,
жизни
по
эмоциональное
опроснику
и
SF-36,
психологическое
лиц с ишемической болезнью сердца. Согласно данным
корреляционного анализа, увеличение толерантности к физическим
нагрузкам и сократительной функции миокарда, уменьшение количества
24
принимаемых нитратов на фоне ударно-волновой терапии ассоциируются
улучшением основных параметров качества жизни.
6.
Мониторинг
уровня
концентрации
общего
и
МВ-фракции
креатинфосфокиназы в крови и мониторинг электрокардиографических
признаков
нарушений
образования
импульса
и
проводимости
продемонстрировал, что сочетание медикаментозной и ударно-волновой
терапии
имеет
коррекцией.
сопоставимую
Пациенты
функционального класса
со
безопасность
стенокардией
с
медикаментозной
напряжения
II-III
оценивали переносимость ударно-волновой
терапии в 80% случаев хорошо и в 20% случаев удовлетворительно.
7.
Ударно-волновая терапия не является альтернативой, а является
хорошим дополнением к медикаментозной терапии у лиц
со
стенокардией напряжения II-III функционального класса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В клинической практике УВТ
в дополнение к традиционной
медикаментозной терапии может применяться в следующих случаях:
- ИБС, СН II-III ФК;
- пациенты, нуждающиеся в реперфузионном хирургическом
вмешательстве, но имеющие противопоказания, либо отказывающиеся
от подобных операций при наличии показаний;
- при неэффективности максимально переносимых доз двух или более
антиишемических препаратов;
- пациенты с возвратной стенокардией после эндоваскулярных
вмешательств и АКШ.
2. Для оценки эффективности УВТ до и после лечения необходимо
проведение опроса, включая анкетирование КЖ, нагрузочных проб и
25
проведение стресс- эхоКГ.
3. С целью оценки безопасности УВТ целесообразно контролировать
уровень кардиоспецифических ферментов, проведение ЭКГ в покое и
суточного мониторирования ЭКГ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Колтунов И.Е., Панаева Ш.Х..Перспективы применения метода
ударно-волновой терапии у больных ИБС.// Первый Приволжский
Кардиологический Форум (Профилактика сердечно-сосудистых
заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное
направление национального проекта «Здоровье»), 2007.- С.62
2. Колтунов И.Е., Соколова С.О., Панаева Ш.Х.. Реваскуляризация
миокарда при помощи ударно-волновой терапии. //Асвомед.-2007.С.103.
3. Панаева Ш.Х., Колтунов И.Е. Изучение клинической эффективности
и безопасности ударно-волновой терапии у больных стабильной
стенокардией.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2010.№ 1,С.37-43.