Тема №7x - Кафедра терапевтической стоматологии

7. Грибковые поражения СОПР. Проявление в полости рта ВИЧ - инфекции
Актуальность
темы.
Кандидозные
поражения
являются
наиболее
распространенными среди заболеваний слизистой оболочки полости рта у людей зрелого
возраста. В конце ХХ века в мире произошел рост заболеваемости кандидозом, что может
быть связано, как с распространением и бесконтрольностью употребления антибиотиков,
так и с ростом количества иммуноскомпроментированных больных, со склонностью к
диссеминации грибковой инфекции. Кроме того, стоматологу следует помнить, что
кандидоз полости рта может быть одним из проявлений ВИЧ - инфекции, рост которой на
Украине приобретает угрожающие размеры. ВИЧ - инфекция может длительное время
иметь бессимптомное течение, однако некоторые проявления в полости рта выступают в
качестве ее индикаторов и дают возможность врачу – стоматологу заподозрить данное
состояние. Знание основных клинических признаков кандидоза и ВИЧ – инфекции,
методов лечения этих заболеваний, даёт возможность своевременно диагностировать
кандидоз и ВИЧ – инфекцию, а также провести адекватную терапию или выбрать
соответствующую тактику ведения больного.
Цели обучения
Общая цель: уметь установить окончательный диагноз и провести лечение
кандидоза; установить предварительный клинический диагноз
ВИЧ – инфекции,
основываясь на ВИЧ – ассоциированных заболеваниях полости рта и выбрать адекватную
тактику ведения больного.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний - умений
Уметь:
1.Выдилять из жалоб и анамнеза данные, 1. Собрать и оценить анамнез (каф. внутренних
указывающие на наличие у больного
болезней,
каф.
пропедевтической
кандидоза и ВИЧ – инфекции
стоматологии)
2.Составить
индивидуальную
схему 2. Определять объем и последовательность
диагностического поиска
методов обследования:
лабораторных (каф. внутренних болезней);
- физических (каф. внутренних болезней,
каф. пропедевтической стоматологии);
микробиологических
(каф.
микробиологии);
гистологических, цитологических (каф.
гистологии, каф. пат. анатомии);
- иммунологических
(каф.
внутренних
болезней)
3.При объективном обследовании и, 3. Проводить клиническое обследование
используя
данные
дополнительных полости
рта
(каф.
пропедевтической
исследований,
выбирать
наиболее стоматологии),
оценивать
данные
информативные признаки кандидоза и дополнительных методов обследования (каф.
других
ВИЧ – ассоциированных внутренних болезней, каф. пат. анатомии, каф.
заболеваний полости рта
микробиологии)
4.Проводить внутринозологическую и 4. Распознавать синдромы (каф. внутренних
межнозологическую
синдромную болезней,
каф.
пропедевтической
дифференциальную
диагностику стоматологии)
и
интерпретировать
кандидоза
и
других
ВИЧ – морфологический субстрат заболеваний (каф.
ассоциированных заболеваний полости пат. анатомии)
рта
5.Установить окончательный диагноз
_______________
кандидоза и предварительный диагноз
ВИЧ – ассоциированных
заболеваний
полости рта
6. Составить план лечения кандидоза и 5. Определить тактику ведения больных
ВИЧ – ассоциированных
заболеваний грибковыми
и
ВИЧ – ассоциированными
полости рта
заболеваниями (каф. дерматовенерологии, каф.
инфекционных болезней)
7. Провести местное и общее лечение 6.
Назначать
средства
этиотропной,
кандидоза
патогенетической, симптоматической терапии
(каф.
фармакологии,
каф.
внутренних
болезней)
8. Выбрать тактику ведения больных с 7. Интерпретировать значение реактивности
ВИЧ – ассоциированными заболеваниями организма, иммунологических нарушений в
полости рта
развитии ВИЧ – ассоциированных заболеваний
(каф. пат. физиологии, каф. внутренних
болезней)
9. Придерживаться мер безопасности во 8. Устанавливать меры безопасности при
время лечения людей, которые живут с контакте с ЛЖВ (каф. инфекционных
ВИЧ (ЛЖВ)
болезней)
10. Заполнить амбулаторную карту 9.
Заполнять
амбулаторную
карту
стоматологического
больного
с стоматологического
больного
(каф.
кандидозом и ВИИЧ – ассоциированными пропедевтической стоматологии)
заболеваниями полости рта; заполнить
направление
на
дополнительное
обследование
Определение и обеспечение исходного уровня знаний – умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. К врачу-стоматологу обратился мужчина в возрасте 56 лет,
находящийся на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы. На протяжении
длительного времени принимает кортикостероидные препараты. Последнее время
жалуется на боль и появление «ранок» в межпальцевых складках. Какие данные
анамнеза у этого больного являются ведущими для постановки предварительного
диагноза?
A. Жжение и зуд
B. Быстрое заживление
C. Длительная лихорадка
D. Эмоциональная лабильность
E. Резкое снижение веса
Задание №2. К врачу – стоматологу обратился мужчина в возрасте 25 лет с
жалобой на чувство жжения во рту. Из анамнеза установлено, что у больного на
протяжении последних 3 месяцев отмечается общая слабость, быстрая утомляемость,
жажда и полиурия. Объективно: больной вялый, кожа сухая, в области больших складок
отмечаются эрозии с обрывками мацерированного эпителия на фоне гиперемии.
Патологию какой системы следует заподозрить у этого больного в первую очередь?
А. Сердечно – сосудистой
В. Нервной
С. Пищеварительной
D. Эндокринной
E. Кроветворной
Задание №3. Во время консультации пациента в возрасте 77 лет врач выявил
интертригинозное язвенное воспаление кожи на фоне опрелости. Пациент принимает
дексаметазон на протяжении последних 6 лет по поводу пемфигоида. Какой метод
исследования позволит определить причину осложнения?
A. Иммунофлюоресцентный
B. Микроскопический
C. Гистологический
D. Рентгенографический
E. Клинический анализ крови
Задание №4. При исследовании мокроты у женщины 25 лет, являющейся
ВИЧ – инфицированной, было выявлено большое количество округлых не
окрашивающихся клеток, объединенных в цепочки и находящиеся в стадии
почкования. Для какого заболевания характерна данная микроскопическая картина?
A. Сифилис
B. Туберкулёз
C. Кандидоз
D. Дифтерия
E. Пиодермия
Задание №5. К врачу – дерматологу обратилась женщина в возрасте 55 лет с
жалобами на язвенное воспаление кожи в больших складках тела. После тщательного
исследования был установлен диагноз: поверхностный кандидоз кожи. Укажите
медикаменты, которые необходимо назначить в первую очередь для местного лечения у
данной больной?
A. Линкомицин
B. Хонсурид
C. Пимафуцин
D. Витамин А
E. Масло шиповника
Задание №6. На приём к врачу семейной медицины обратилась женщина 37 лет с
жалобами на боль в животе, понос, сыпь на коже. Пол года назад перенесла острую
пневмонию, лечилась дома. После тщательного обследования был установлен диагноз:
дисеминированный кандидоз. Укажите медикаменты, которые необходимо использовать в
первую очередь для общего лечения данной больной?
A. Нистатин
B. Метронидазол
C. Рифампицин
D. Дифлюкан
E. Декамин
Задание №7. Женщина в возрасте 27 лет обратилась к семейному врачу семейной
медицины с жалобами на субфебрилитет на протяжении последних 3 месяцев, общее
увеличение лимфатических узлов, диарею, резкое уменьшение веса. В анамнезе
рискованное сексуальное поведение. Какое заболевание можно заподозрить у данной
больной?
A. Энтероколит
B. Туберкулёз
C. ВИЧ - инфекция
D. Лимфаденит
E. Сифилис
Эталоны ответов:
Задание №1: A
Задание №2: D
Задание №3: B
Задание №4: C
Задание №5: C
Задание №6: D
Задание №7: С
Источники информации
1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней – М.: Медицина, 1995. – С.23-86.
2. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. – М.:Медицина, 1995. – С. 203 –
214.
3. Фармакология / И.В. Комиссаров, И.И. Абрамец, И.М. Самойлович [и др.] // Донецк,
2004. – 345 с.
Содержание обучения в соответствии с целями
Теоретические вопросы темы
1. Клиническая классификация кандидоза слизистой оболочки полости рта.
2. Клиническая картина разных форм кандидоза слизистой оболочки полости рта.
3. Дифференциальная диагностика кандидозных поражений с другими
заболеваниями СОПР.
4. Факторы, способствующие возникновению кандидоза слизистой оболочки
полости рта.
5. Местное лечение кандидоза СОПР.
6. Общее лечение кандидоза СОПР.
7. Основные клинические проявления ВИЧ - инфекции в полости рта.
8. Основные общие клинические симптомы ВИЧ - инфекции.
9. Основные принципы лечения больных ВИЧ/СПИД.
10. Наиболее вероятные пути инфицирования врача - стоматолога при лечении
больного с ВИЧ/СПИД.
11. Меры безопасности, которых необходимо придерживаться медицинскому
персоналу стоматологического кабинета при лечении больного с ВИЧ/СПИД.
1.
2.
3.
4.
Источники информации
Основная литература
Терапевтична стоматологія у 4-х томах. / За ред. проф. А.В. Борисенка. – Т.4. –
Захворювання слизової оболонки порожнини рота. - Київ: “Медицина”, 2010. – С.
173 – 195, 237 - 245.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под. ред. проф.
Е. В. Боровского, проф. А. Л. Машкиллейсона. – М.: МЕДпресс, 2001. – С. 73 – 77,
87 – 88, 94 – 99
Данілевський М.Ф., Несін О.Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизової оболонки
порожнини рота. – К.: Здоров’я, 1998. – С. 122 – 138, 172 - 179.
Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости
рта. – М.:Медицина, 1981. – С. 146 – 153.
Дополнительная литература
1. Терапевтична стоматологія у 2-х томах. / За заг. ред. А.К. Николішина. Т.2. –
Полтава: «Дивосвіт», 2007. – С. 91 – 100, 112 - 121.
2. Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. –
М.:Медицина, 1978. – С. 152 – 159.
3. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. – М.:МИА, 2004. – С. 504 – 522.
Тактический алгоритм лечения кандидозного поражения полости рта
Граф логической структуры темы: «Проявления в полости рта ВИЧ-инфекции»
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения
Задание №1. К стоматологу обратилась женщина 28 лет с жалобами на жжение
языка, появившееся 2 недели назад после перенесенной пневмонии. Объективно:
слизистая оболочка полости рта без видимых патологических изменений. Язык оточен, на
спинке определяется обильный творожистый налёт, снимающийся при поскабливании.
После снятия налета местами обнаруживается эрозированная болезненная поверхность.
Слюна пенится. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Глоссит Гентера - Меллера
B. Географический язык
C. Десквамативный глоссит
D. Кандидозный глоссит
E. Ромбовидный глоссит
Задание №2. К стоматологу обратилась женщина в возрасте 25 лет с жалобами на
неприятные ощущения в языке, усиливающиеся при приёме пищи. Ощущения появились
неделю назад на фоне перенесенного острого отита. Принимала сумамед. Объективно:
слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, сухая. Язык отёчен, на боковых
поверхностях – отпечатки зубов. На спинке языка определяется обильный, крошковатый,
беловатый налёт, снимающийся при поскабливании. Слюна пенится. Укажите
возбудителя данного заболевания.
A. Бледная трепонема
B. Дрожжеподобные грибы
C. Грибы актиномицета
D. Стрептококки
E. Бактероиды
Задание №3. К стоматологу обратился мужчина в возрасте 68 лет с жалобой на
боль в углу рта. Является пользователем съёмных пластиночных протезов. Объективно:
лицо симметрично, нижняя треть укорочена, в углах рта глубокие складки. При
открывании рта в углах обнаруживаются участки, покрытые беловатым налётом, после
снятия которого оголяется эрозированная болезненная поверхность. Кожа вокруг
поражения гиперемирована. Укажите правильный диагноз.
A.
Лейкоплакия губ
B.
Аллергический хейлит
C.
Стрептококковая заеда
D.
Ангулярный кандидозный хейлит
E.
Хейлит на фоне гиповитаминоза В2.
Задание №4. У мужчины в возрасте 70 лет врачом - стоматологом диагностирована
кандидозная заеда. Какие методы обследования являются наиболее информативными при
данном заболевании?
A. Микроскопия соскоба с очага поражения и посев на среду Сабуро
B. Микроскопия в тёмном поле и посев на среду агар - агар
C. Клинический анализ крови и посев на среду Сабуро
D. Клинический анализ крови и посев на среду агар - агар
E. Клинический анализ крови и анализ крови на сахар
Задание №5. К врачу – стоматологу обратился мужчина в возрасте 55 лет с
жалобами на жжение в полости рта. Страдает сахарным диабетом. Объективно: слизистая
оболочка полости рта бледно – розовая, язык обычных размеров. Нитевидные сосочки
языка атрофированы на значительной поверхности спинки языка, где определяется
незначительное количество крошковатого налёта. Слюна вязкая, тянется нитками. Какой
наиболее вероятный диагноз?
A. Острый псевдомембранозный кандидозный глоссит
B. Хронический атрофический кандидозный глоссит
C. Хронический гиперпластический кандидозный глоссит
D. Острый атрофический кандидозный глоссит
E. Проявление сахарного диабета в полости рта
Задание №6. К врачу – стоматологу обратилась женщина в возрасте 55 лет с
жалобами на жжение во рту, усиливающееся при приёме пищи. Страдает сахарным
диабетом. Пользуется полными съёмными протезами. Объективно: слизистая оболочка
полости рта бледно-розового цвета, на спинке языка крошковатый налёт. Гипосаливация,
слюна вязкая, тянется нитями. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Острый псевдомембранозный кандидозный глоссит
B. Хронический атрофический кандидозный глоссит
C. Хронический гиперпластический кандидозный глоссит
D. Острый атрофический кандидозный глоссит
E. Проявление сахарного диабета в полости рта
Задание №7. К врачу – стоматологу обратилась женщина в возрасте 23 лет с
жалобами на боль и жжение в полости рта и языке. Неделю назад выписана из
стационара, где лечилась по поводу пневмонии. Объективно: слизистая оболочка
полости рта сухая, ярко – гиперемированная. Язык отёчен. На спинке языка и слизистой
щёк определяется обильный творожистый налёт, трудно снимающийся при
поскабливании. После снятия налёта оголяется эрозированная болевая поверхность.
Слюна пенистая. При микроскопическом обследовании соскоба с поверхности языка
определяется большое количество округлых клеток в стадии почкования, объединённых
в цепочки. Выберете препарат для общей этиотропной терапии заболевания.
A. Тетрациклин
B. Метронидазол
C. Дексаметазон
D. Низорал
E. Линекс
Задание №8. К врачу - стоматологу обратилась девушка 19 лет с жалобами на
неприятные ощущения и необычный вид полости рта и языка. После тщательного
обследования врач диагностировал острый псевдомембранозный кандидозный стоматит.
Выберите препараты для местной этиотропной терапии данного заболевания.
A. Метиленовый синий + декаминовая мазь
B. Метиленовый синий + эритромициновая мазь
C. Левориновая мазь + масло шиповника
D. Декаминовая мазь + линимент госипола
E. Левориновая мазь + витамин А
Эталоны ответов:
Задание №1: D
Задание №2: B
Задание №3: D
Задание №4: A
Задание №5: В
Задание №6: C
Задание №7: D
Задание №8: A
Краткие методические указания к работе на практическом занятии
В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знаний –
умений путем решения тестовых заданий. Далее студенты приступают к самостоятельной
работе – приему пациентов в клиническом зале под контролем преподавателя. Студенты
проводят опрос
пациентов, собирают жалобы, анамнез, проводят объективное
обследование, результаты обследования заносятся в амбулаторную карту, выявляют
основные клинические синдромы, при помощи диагностических алгоритмов проводят
дифференциальную диагностику, устанавливают предварительный диагноз. Выбирают
дополнительные методы обследования и оценивают их результаты, при помощи
преподавателя устанавливают окончательный диагноз. помощи тактических алгоритмов
составляют план местного и общего лечения, проводят местное лечение очага поражения,
дают рекомендации по поводу проведения лечения на дому. После окончания приёма
студент заполняет амбулаторную карту стоматологического больного, журнал
ежедневного учёта. Далее анализируется проведенная самостоятельная работа,
акцентируется внимание на допущенных ошибках. При отсутствии тематических больных
студенты решают ситуационные, в том числе визуализированные, задания.
Усвоение темы проверяется при помощи тестов для итогового контроля. В конце
занятия подводится итог, выставляются оценки.