На правах рукописи - Российский научный центр медицинской
реклама
На правах рукописи РОГАН Ольга Александровна ПРИМЕНЕНИЕ НАФТАЛАНА В СОЧЕТАНИИ С ПУЛЬСИРУЮЩИМ МАГНИТНЫМ ПОЛЕМ НИЗКОЙ ЧАСТОТЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ГОНАРТРОЗОМ 14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 2 Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» Научный руководитель: доктор медицинских наук Бадалов Назим Гаджибала оглы Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Жернов Виктор Александрович Ведущее учреждение — Институт последипломного образования Федерального медико-биологического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России Защита диссертации состоится « 29 » июня 2011 г. в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.060.01. в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер. 9. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер. 9. Автореферат разослан «___»__________2011 г. Ученый секретарь Диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор В.К.Фролков 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Одним из приоритетных направлений медицинской реабилитации является разработка немедикаментозных технологии восстановления функциональных возможностей организма, нарушенных в результате болезни (И.П.Бобровницкий, В.К.Фролков 2007). Развитие этого направления особенно актуально при ревматических заболеваниях суставов, которые часто приводят ограничивающим к выраженным способности функциональным пациентов к нарушениям, передвижению, самообслуживанию, выполнению трудовой и повседневной деятельности, социальной дезадаптации . Остеоартроз (ОА) является одним из наиболее распространенных заболеваний костно-мышечной системы, клинические проявления которого отмечается почти у 14% населения земного шара. При этом остеоартрозом коленных суставов — гонартрозом (ГА) — страдает от 3 до 5% взрослого населения [Алексеева Л.И., 2011]. Лечение остеоартроза должно быть направлено на уменьшение боли и воспаления, снижение частоты обострений и поражения новых суставов, замедление прогрессирования и предотвращение инвалидности. Основное значение в терапии ОА придается медикаментозным средствам, чаще других нестероидным противовоспалительным препаратам. Длительный их прием повышает риск опасных для жизни осложнений — желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и др. В настоящее время в терапии ОА возрастает доля немедикаментозных технологий, что нашло отражение в современных стандартах лечения, рекомендованных Европейской антиревматической лигой (EULAR). По мнению экспертов оптимальная схема терапии ОА требует комбинации фармакологических и нефармакологических методов [Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al., 2003]. Поэтому поиск эффективных и безопасных технологий лечения больных ОА остается актуальным. 4 Фактором, способным уменьшить патологическую симптоматику ОА, улучшить функциональное состояние суставов и качество жизни пациентов может быть природное лечебное средство – нафталан. Это предположение базируется на сведениях о механизме лечебного и биологического действия нафталана [Майзелис М.Я., Кругликова Р.И., Гаибов Т.Д., 1980]. Опыт применения его в восстановительном лечении ревматических заболеваний показал, что лечебный эффект нафталана обусловлен противовоспалительным, обезболивающим и спазмолитическим действием [Бадалов Н.Г., Григорьева В.Д., 2003]. Однако механизмы лечебного действия нафталана на дегенеративный процесс и вторичный воспалительные реакции при ОА остаются недостаточно изученными. Одной из актуальных задач физиотерапии является оптимизация воздействий физических факторов, что часто достигается путем их комплексирования. С целью усиления лечебного эффекта нафталана в реабилитации больных ОА целесообразным представляется сочетанное его применение с низкочастотным магнитным полем. Пульсирующее магнитное поле низкой частоты (ПМПНЧ) широко используется в лечении ОА и является одним из немногих физических факторов, способным достоверно уменьшить боль и ограничение функции суставов при ОА [Лесняк О.М., 2006]. Изучение возможности сочетанного применения нафталана и низкочастотного пульсирующего магнитного поля позволило бы разработать новую технологию реабилитации больных ГА. ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является научное обоснование и разработка технологии применения нафталана в сочетании с пульсирующим магнитным полем низкой частоты у больных гонартрозом 5 ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Определить устойчивость структуры нафталана к воздействию пульсирующего магнитного поля низкой частоты. Выявить оптимальные параметры сочетанной методики для применения в реабилитации больных с гонартрозом. 2. Оценить эффективность действия локальных аппликации нафталана на болевой синдром, функциональное состояние локомоторного аппарата, качество жизни пациентов с гонартрозом. 3. Разработать методику и изучить влияние сочетанного воздействия нафталана и пульсирующего магнитного поля низкой частоты на суставной синдром. Определить 4. терапевтическую эффективность разработанных технологий по данным непосредственных и отдаленных результатов. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Включение новых немедикаментозных технологий в комплекс 1. медицинской реабилитации больных гонартрозом способствует снижению степени тяжести заболевания, улучшению функционального статуса и повышению качества жизни больных. 2. Основой терапевтической эффективности нафталана у больных гонартрозом является локальное анальгетическое и противовоспалительное действие. 3. Результативность сочетания нафталана и пульсирующего магнитного поля низкой частоты при гонартрозе выше по сравнению с изолированным его применением. НАУЧНАЯ НОВИЗНА В работе впервые дано научное обоснование применения новой технологии реабилитации больных гонартрозом включающего сочетание нафталана и пульсирующего магнитного поля низкой частоты. 6 Установлено, что физико-химические характеристики нафталана под воздействием пульсирующего магнитного интенсивностью 75мТл (IV ступень), поля частотой 50Гц, продолжительностью до 20 минут остаются неизменными. Эти данные послужили основанием разработки новой технологии. Впервые оценено влияние разработанных методик на болевой синдром, вторичные воспалительные явления, степень тяжести и функциональной недостаточности гонартроза, качество жизни пациентов. Установлено, что курс сочетанного воздействия нафталана с пульсирующим магнитным полем низкой частоты способствует снижению индекса Womac на 36%, степени тяжести гонартроза у 46,7% больных и дозы поддерживающей медикаментозной терапии на 17%. Проведен сравнительный анализ эффективности изученных технологии по данным непосредственных и отдаленных исследовании, который выявил превосходство и более высокую эффективность сочетанной методики по данным таких объективных инструментов, как открытый опросник HAQ, альгофункциональный индекс LEQUESNE, индекс остеоартроза WOMAC. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основе природного лечебного фактора — нафталанской нефти разработаны и внедрены эффективные и безопасные реабилитационные технологии. Установлено, что сочетанная технология, в отличие от монотерапии нафталаном, обеспечивает сохранение лечебного эффекта до 3-х месяцев и приводит к снижению потребления суточной дозы фоновой терапии НПВП. Для практического здравоохранения предложены новые немедикаментозные методы, которые могут быть применены на всех этапах лечения, профилактики обострений и реабилитации больных ГА в условиях стационара, поликлиники, восстановительного центра, санатория. Определены показания и противопоказания к использованию разработанных технологии в реабилитации больных гонартрозом. 7 ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ Результаты работы реализованы в виде патента РФ (№ 2411968. от 02. 2011 г.). Разработанные технологии внедрены в практику реабилитационной клиники РНЦ ВМ и К в пос. Юдино. Результаты исследования вошли в программы последипломной подготовки на циклах усовершенствования в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии, и кафедры восстановительной медицины ГММУ имени И.М. Сеченова. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные результаты работы заслушаны и обсуждены на VII Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2010» в Москве ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ (Вестник восстановительной медицины, Физиотерапия). ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендации и библиографии. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 1 рисунком. Список литературы содержит 206 источника, из них 139 иностранных авторов. 8 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методики исследования Под наблюдением находились 85 больных с верифицированным диагнозом остеоартроз коленных суставов согласно классификационным критериям, разработанным для гонартроза (Аltman R. et al., 1986). При наборе групп учитывались критерии исключения: боль при ходьбе <30 мм по ВАШ; рентгенологическое поражение коленного сустава IV стадии; необходимость внутрисуставных инъекции к моменту включения в исследование; хирургическое лечение артроза к моменту включения в исследование; лечение глюкокортикоидами в течение последнего месяца, тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой и кроветворной системы; наличие иных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, реактивного артрита и др.). Для объективной оценки ключевых клинических симптомов пользовались 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкалой (ВАШ), где отсутствие симптома обозначали как «0», а максимальную выраженность как «100». Изучали выраженность боли в движении и покое по ВАШ. Для определения функциональной способности суставов измеряли время прохождения 15 метров в секундах. Оценку исхода заболевания и эффективности терапии проводили также по динамике боли и скованности в суставах, функциональной недостаточности. Для этого пользовались индексом остеоартроза WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Для оценки функционального статуса больных ГА пользовались альгофункциональным индексом LEQUESNE. На основании значения индекса LEQUESNE устанавливали степень тяжести ГА. Для определения рентгенологической стадии ГА пользовались классификацией I.Kellgren и I.Lawrens. О степени воспалительной активности судили по значениям СОЭ и числа лейкоцитов в периферической крови, а также по концентрации в сыворотке крови Среактивного белка (С-РБ). 9 Обязательным являлось условием сохранение проведения стабильных настоящего дозировок исследования поддерживающей медикаментозной терапии за 2 недели до начала курса восстановительного лечения. Качество жизни (КЖ) оценивали по открытому опроснику HAQ (Health Assessment Questionnaire), которая позволяет дать количественную оценку нарушений жизнедеятельности пациента. При оценке эффективности терапии пользовались значениями индекса HAQ. Для определения степени ожирения, имеющего патогенетическое значение в развитии ГА, определяли индекс массы тела (ИМТ). Для оценки текущих, исходных и отдаленных результатов проводимой терапии, изучение состояния пациентов по запланированным исследовательским методикам осуществляли пятикратно: до начала курса лечения, в середине курса (после 6 процедур), по ее завершении (после 12 процедур), спустя 1 месяц после курса лечения, а также через 3 месяца после выписки. Результаты реабилитации оценивали с помощью интегрированной системы оценки, которая была разработана на основе аналогичных методик и включала следующие градации: “улучшение”, “без изменений”, “ухудшение”. При этом учитывали динамику клинических и лабораторных признаков. За положительную динамику признака принималась её изменение, составляющая не менее 30% от исходной величины в сторону улучшения и/или нормализации. «Улучшению» соответствовала нормализация или улучшение 50-75% показателей; «без изменений» – отсутствие динамики или положительное изменение менее 50% показателей; и «ухудшению» — отрицательная динамика 25% и более изучаемых показателей. Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Различия принимались за достоверные при уровне значимости р0,05. Результаты представлены в 10 виде: средних значений (M) и стандартной ошибки (m) среднего значения – M±m. Для сравнения двух независимых групп пользовались параметрическим t-критерием Стьюдента и непараметрическим U-критерием Манна – Уитни (Mann – Whitney U Test). Методики реабилитации. Больные были рандомизированно распределены на 3 группы. В I группе 30 больным ГА, на фоне базовой медикаментозной терапии, локально на пораженные суставы назначали аппликации нафталана. Наряду с этим пациенты получали стандартизованный комплекс лечебной гимнастики для больных с дегенеративными заболеваниями суставов. Методика лечения: Предварительно подогретый в водяной бане до 36-37оС нафталан с помощью мягкой кисточки равномерно наносился на область поражённого сустава с обхватом всей поверхности сустава, с последующим укутыванием. Продолжительность процедуры составлял 20-25 минут. После чего нафталан смывался теплой водой и мылом. На курс лечения назначали 10-12 процедур, проводимых ежедневно или через день. Во II группе 30 больных ГА на фоне базового медикаментозного лечения получали сочетанное воздействие локальных аппликации нафталана и низкочастотного пульсирующего стандартизованной лечебной магнитного гимнастикой. поля, в Методика комплексе лечения: со после равномерного нанесения на область поражённого сустава нафталана, предварительно подогретого в водяной бане до 36-37оС, сустав обертывали одноразовой непромокаемой салфеткой, на эту же область поперечно накладывали цилиндрические индукторы от аппарата «Полюс-2», и без временного интервала осуществляли воздействие пульсирующим магнитным полем частотой 50 Гц, интенсивностью 50-75 мТл, (III-IV ступень интенсивности) продолжительностью воздействия 15-20 минут на каждый сустав, процедуры проводили ежедневно, на курс реабилитации 10-12 процедур. 11 В III группе 25 пациентов ГА (сравнительная группа) ложные получали аппликации, по внешнему виду не отличающиеся от истинных аппликации нафталана. Методика проведения процедур не отличалась от той, которая применялась в первой группе. Курс лечения также состоял из 10-12 процедур. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. Среди пациентов ГА в общей группе исследования преобладали женщины. Соотношение мужчин и женщин составляло 1:8. Возраст у 31 (36,5%) больных колебался в пределах от 45 до 55 лет, у 49 (57,6%) — от 55 до 65 лет, у 5 (5,9%) пациентов превышал 65 лет. В целом средний возраст обследуемых составил 56,67±0,65 лет. При анализе анамнестических данных было установлено, что у 22 (25,9%) больных давность заболевания не превосходила 5 лет, у 46 (54,1%) составила от 5 до 10 лет, а у 17 (20%) пациентов — свыше 10 лет. Средний показатель продолжительности ОА среди общего числа исследуемых равнялся 6,56± 0,33 годам. Измерение массы тела, фактора риска развития и прогрессирования ОА, показало, что у 27 (31,8%) пациентов ИМТ варьировал в пределах 25-29 кг/м2, что свидетельствовало об избыточной массе тела, у 36 (42,4%) колебался в пределах 30-34 кг/м2, что соответствовало ожирению, а у 22 (25,9%) больных превышал 35 кг/м2, что можно было квалифицировать как выраженное ожирение. В целом средний показатель ИМТ среди всех пациентов, включенных в настоящее испытание составила 34,4± 0,47 кг/м 2, что можно было оценить как «ожирение». При оценке рентгенологической стадии заболевания в общей группе больных в 10 случаях (11,8%) была зарегистрирована I рентгенологическая стадия ГА. У 41 пациентов (48,2%) определялась II рентгенологическая стадия. У 34 больных (40%) была отмечена III рентгенологическая стадия ГА. 12 При оценке характера суставного поражения было отмечено, что у 58 (68,2%) больных дегенеративный процесс охватывал оба коленных сустава, у 22 (25,9%) пациентов наблюдалось правостороннее поражение и в 5 (5,9%) случаях был отмечен левосторонний гонартроз. Исследование клинической картины гонартроза до проведения курса восстановительного лечения продемонстрировало, что величина чувства боли по ВАШ в общей группе обследования, независимо от условий его возникновения, в покое составил 30,96±1,90 мм, при движении 50,32±2,14 мм. Измерение времени прохождения 15 м показало результат, равный 24,64±0,72 с. функциональной Изучение боли и скованности в суставах, а также недостаточности пациентом, с помощью опросника WOMAC, обнаружило, что интенсивность боли по субшкале «оценка боли», выявленной в различных условиях, составила 223,9±10,51 мм по ВАШ. При этом, продолжительность скованности по субшкале «оценка скованности», определяемой как утром, так и в течение всего дня, равнялась 65,74±2,66 мм, а выраженность функциональных нарушений, оцененных по ВАШ с помощью субшкалы «оценка функциональной недостаточности», составила 778,56±22,55 мм. В итоге суммарный индекс WOMAC в общей группе наблюдения достиг 1067,5±36,01 мм. Изучение функционального статуса больных в общей группе обследования до лечения показало, что величина индекса Lequesne составляла 6,2±0,24 балла, что можно было бы классифицировать как средняя степень тяжести гонартроза. При исследовании качества жизни пациентов по открытому опроснику HAQ, среднее значение индекса HAQ в целом по общей группе до курса лечения составило 1,63±0,10 балла, что соответствовало умеренной степени функциональных нарушений, определяемых по опроснику HAQ. Изучение неспецифических показателей воспалительной активности в крови продемонстрировало, что у 38 (44,7%) больных уровень СОЭ варьировал в пределах от 15 до 25 мм/час, что свидетельствовало о 13 наличии воспалительной активности. На это указывало и повышенное содержание в крови С-реактивного белка (1,46±0,09 у.е.) у 33 (38,8%) пациентов общей группы до начала курса лечения. У этих больных отмечалось увеличение периода утренней скованности в пораженном суставе, усиление болей без видимых на то причин, появление их в первой половине ночи, а также воспалительные признаки в периартикулярных тканях. Уровень лейкоцитов в периферической крови 6,97±0,15(109/л) в среднем среди общего контингента обследуемых соответствовал нормативным показателям. При клиническом обследовании у 67 (78,8%) больных помимо основного заболевания сопутствующая — патология, ОА, была нередко диагностирована ограничивающая различная назначение традиционной лекарственной терапии. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями, хронический встречающимися гастрит (52,9%), вне периода артериальная обострения, гипертония были: (50,6%), гастродуоденит (45,9%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (36,5%), ишемическая болезнь сердца (34,1%), нейроциркуляторная дистония (29,4%). Кроме того, были зарегистрированы случаи заболевания варикозным расширением вен нижних конечностей (27,1%), асептическим некрозом головки бедренной кости (10,6%), сальпингоофоритом (9,4%), миомой матки (5,9%), хроническим аутоиммунным тиреоидитом (3,5%), подагрой (2,4%), хроническим пиелонефритом (1,2%). У 61 (71,8%) больных с ГА был диагностирован бурсит гусиной лапки в области пораженного сустава. Таким образом, изучение клинической характеристики гонартроза до начала реабилитации показало, что среди обследуемого контингента преобладали пациенты со II и III рентгенологической стадией заболевания, с явным фактором риска в виде избыточной массы тела, функциональной недостаточностью умеренной и тяжелой степени выраженности, наличием 14 воспалительной активности, постоянного чувства боли как в покое, так и при движениях, получающие постоянную фоновую медикаментозную терапию. Была выявлена взаимообусловленность и взаимосвязь клинических параметров, характеризующих степень тяжести дегенеративного процесса: наибольшая выраженность болевого синдрома и функциональных нарушений, основных клинических симптомов остеоартроза, отмечалась у больных со II и III рентгенологической стадией, избыточной массой тела, с умеренной и тяжелой степенью функциональной недостаточности, наличием воспалительной активности в суставных и периартикулярных тканях. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Результаты предварительных исследований, проведенных в ФГУ НИИ Физико-Химической Медицины Минздравсоцразвития РФ с целью выявления устойчивости физико-химических характеристик нафталана под воздействием пульсирующего магнитного поля низкой частоты продемонстрировали, что действие низкочастотного магнитного поля не влияет на спектры поглощения гексановой фракции нафталана. Это свидетельствовало об устойчивости структуры нафталана под воздействием пульсирующего магнитного поля частотой 50Гц, интенсивностью 75мТл (IV ступень интенсивности) продолжительностью до 30 минут. Проведение клинических исследований показало, что наилучшие результаты были достигнуты во II группе наблюдения. Под влиянием сочетанного воздействия нафталана и магнитотерапии доминирующие признаки суставного синдрома, такие как боль в покое и при движении (по ВАШ), а также время прохождения 15 м подверглись достоверной позитивной динамике уже в середине курса лечения. Эта тенденция становилась еще более отчетливой к концу лечебного курса, достигнув соответственно 34,5%, 31% и 32,3% (p<0,05) (см. табл.1). Спустя как 1 месяц, так и 3 месяца после выписки из стационара сохранялось достоверное улучшение этих показателей относительно их первоначальных уровней, хотя 15 степень выраженности положительной динамики была менее значимой по сравнению с данными, полученными сразу после выписки. Положительные изменения таких показателей, как боль, скованность и функциональная недостаточность, определяемых после двухнедельного курса реабилитации по субшкалам Womac, во II группе составили соответственно 35%, 37%, 28% (p<0,05). Суммарным выражением перемен вышеперечисленных признаков стало существенное улучшение индекса Womac, которое достигло пикового значения за весь период наблюдения — 37% (см.табл.1). Полученные результаты сохранялись в отдаленные сроки: как через месяц после завершения курса комбинированного лечения, так и спустя 3 месяца (p<0,05). Табл.1. Динамика клинических показателей ГА под влиянием курса реабилитации (Mm) (n=85). Показатель Боль в покое (по ВАШ) Боль при движении (по ВАШ) Время прохождения 15 м (сек.) Боль по Womac (по ВАШ) УС по Womac (по ВАШ) ФН по Womac (по ВАШ) Суммарный Womac (по ВАШ) I группа n=30 33,70±3,62 26,37±3,05* 49,26±±4,05 38,61±3,80* 24,92±1,34 20,31±1,37* 225,93±20,39 170,03±16,22* 69,07±4,87 54,14±4,31* 722,59±45,71 571,70±43,52* 1092,03±69,92 813,96±66,34* II группа n=30 30,11±1,64 19,61±1,35* 58,23±1,66 40,01±1,30* 25,61±0,73 17,34±0,57* 232,35±5,34 151,19±4,43* 71,54±2,87 45,19±2,32* 733,84±18,51 529,61±13,58* 1051,15±25,74 661,16±17,83* III группа n=25 33,43±4,67 32,18±3,73 50,31±5,52 52,18±6,05 25,68±1,75 23,04±1,80* 227,53±25,55 233,75±24,37 69,37±6,22 72,81± 5,20 718,75±57,35 734,37±51,98 1018,75±88,05 1046,56±78,04 Здесь и далее:1.*— p<0,05; **— 0,1>p>0,05 ; 2. В числителе показатели до лечения, в знаменателе – после; 3.Достоверность различия рассчитана с помощью критериев Стьюдента и Манна-Уитни. Критерии Стьюдента рассчитаны для связанных выборок (разностный критерий Стьюдента). Сочетанное влияние нафталана и ПМПНЧ вызвало улучшение функциональной способности суставов, по данным альгофункционального 16 теста Lequesne. Динамика индекса Lequesne к концу 2-х недельного наблюдения составила 33% (p<0,05), а спустя месяц после ее окончания 15,5 % (p<0,05). Повышение на 34% после 2-х недель реабилитации индекса HAQ (p<0,05) свидетельствовало об улучшении качества жизни пациентов II группы, которое оставалось приблизительно на таком же уровне и в отдаленные сроки: спустя месяц (p<0,05) и 3 месяца (p<0,05) после курса реабилитации. Важно отметить, что потребность в приеме НПВП у больных II группы после 2-х недель наблюдения уменьшилась на 17% (p<0,05), и эта тенденция продолжалось и после выписки из стационара. Спустя месяц после завершения лечения доза фоновой терапии снизилась до 14,5% (p<0,05). Однако к 3 месяцу наблюдений такой тенденции не наблюдалось. Локальные воздействия нафталана в комбинации с ПМПНЧ способствовали уменьшению общей активности воспалительного процесса. Клинически это проявлялось сокращением периода утренней скованности на 37%, уменьшением выраженности воспалительных явлений в периартикулярных тканях, снижением интенсивности и частоты болей, особенно в I половине ночи. К концу курса восстановительного лечения отмечалось снижение СОЭ на 15 % (p<0,05), СРБ на 14,7 % (p<0,05). Подобная картина наблюдалась и через месяц после выписки. Но к концу 3-х месячного контроля эти показатели были ближе к первоначальным значениям. В I группе обследования под влиянием курса нафталанотерапии положительная динамика боли в покое и при движении, в отличие от II группы, достоверное значение получила только к концу 2-х недельного наблюдения, достигнув соответственно 21,8% и 21,72%. Вместе с тем, время прохождения 15 м существенно сократилась уже к середине курса лечения. Изменения перечисленных параметров, отмеченные непосредственно после курса лечения, сохранялись и через месяц после выписки (p<0,05). Однако к 17 концу 3-го месяца наблюдения после выписки из стационара изучаемые показатели были ближе к исходным значениям. Табл.2. Динамика показателей функционального статуса, качества жизни, потребности в НПВП и активности воспаления под влиянием курса реабилитации (Mm) (n=85) Показатель I группа n=30 Индекс Lequesne 6,41±0,45 (баллы) 4,90±0,41* Индекс HAQ 1,69±0,20 (баллы) 1,34±0,13* Потребность в 83,33±10,16 НПВП (мг/сут) 76,92±10,46 СОЭ 18,22±1,22 (мм/час) 15,31±1,13* Лейкоциты 6,87± 0,25 9 6,63± 0,23 (10 /л) С-реактивный 1,48± 0,18 белок, усл.ед. 1,35± 0,15 — Обозначения как в табл.1 II группа n=30 6,19±0,30 4,03±0,24* 1,88±0,14 1,26±0,14* 86,63±7,62 72,36±6,63* 18,15±1,10 15,38±0,89* 7,87±0,25 6,29±0,19* 1,63± 0,19 1,39±0,15* III группа n=25 7,02± 0,35 6,97± 0,28 1,71± 0,26 1,69± 0,21 89,06± 10,68 92,18±10,85 18,62± 1,56 19± 0,96 7,02± 0,35 6,97± 0,28 1,34± 0,23 1,37±0,19 Курсовое применение локальных аппликации нафталана привело к улучшению значений боли, скованности недостаточности, по данным опросника и функциональной Womac. Однако динамика этих признаков по сравнению со II группой была менее значимой, хотя непосредственному завершению курса реабилитации к составила соответственно 25% (p<0,05), 21,6% (p<0,05) и 21% (p<0,05), (см. табл.1). Падение индекса Womac (p<0,05) после курса нафталанолечения была также менее значимой, чем во второй группе, но тем не менее, составила 25,5% (p<0,05). Позитивные изменения составляющих опросника Womac сохранялись и спустя 1 месяц после выписки. Однако уже через 3 месяца после выписки отмечалось некоторое ухудшение изучаемых показателей по опроснику Womac. значений большинства 18 В отличие от II группы, достоверное улучшение функционального состояния пациентов I группы, оцененное с помощью опросника Lequesne, было достигнуто только к окончанию курса лечения (на 23,5%; p<0,05). Позитивная динамика индекса Lequesne сохранялась в течение 1 месяца после выписки зарегистрирована из стационара (p<0,05), а через 3 месяца была склонность к ухудшению значения этого показателя (p>0,05). Что же касается потребности в приеме НПВП, то необходимо отметить, что у пациентов I группы снижение дозировки фоновой медикаментозной терапии было достигнуто лишь спустя месяц после выписки (p>0,05). К концу третьего месяца наблюдения она была приблизительно идентичной к начальному значению. По результатам исследования, проведенного на основании опросника HAQ, местные аппликации нафталана к концу курса лечения вызвали улучшение качества жизни на 26,6 % (p<0,05). Такое состояние было зарегистрировано и спустя месяц после выписки. Однако данные клинического обследования, проведенного через 3 месяца, были идентичны с начальными. Локальная нафталанотерапия способствовала снижению воспалительной активности в пораженных тканях. К концу 2-х недельного курса уровень СОЭ понизился на 15% (p<0,05). Клинически было отмечено сокращение периода утренней скованности, снижение частоты и выраженности болей, ослабление признаков периартикулярного воспаления. Величина СОЭ к концу I месяца после выписки оставалась низкой, по сравнению с показателями до лечения (p<0,05). Спустя 3 месяца по завершении курса реабилитации этот показатель был близок к исходным значениям. При анализе динамики С-реактивного протеина в отдаленные сроки была зафиксирована отрицательная тенденция к концу 3 месяца после выписки из стационара. Вместе с тем количество лейкоцитов в периферической крови как в месячный, так и в трехмесячный срок после 19 выписки существенно не отличалась от показателей, полученных до начала курса реабилитации аппликациями нафталана . Как было показано, с целью подтверждения эффективности используемых немедикаментозных технологии было проведено аналогичное с предыдущими группами наблюдение над больными, получающими ложные аппликации (сравнительная группа). После 2-х недельного наблюдения было выявлено, что у больных 3 группы значения боли в покое и при движении, оцениваемые по ВАШ, по сравнению с исходными значениями существенным переменам не подверглись (см. табл.1). Вместе с тем, измерение времени прохождения 15м обнаружило достоверное сокращение этого показателя (на 10,4%) к концу курса наблюдения (p<0,05). Однако уже через месяц после 2-х недельного исследования этот показатель вернулся к исходному значению, а параметры боли в покое и при движении имели склонность к ухудшению. В течение 2-х недельного исследования в сравнительной группе показатели боли, скованности, функциональной недостаточности и суммарного индекса по опроснику Womac существенным изменениям не подверглись. Эта тенденция, по данным отдаленных исследований, проведенных спустя 1 и 3 месяца после завершения наблюдения, продолжалась и после выписки. Определение функционального статуса больных сравнительной группы (по опроснику Lequesne) в период проведения наблюдения, а также в месячный и трехмесячный срок после ее завершения, позитивной динамики не выявило. Изучение качества жизни пациентов III группы за 2-х недельный период, а также в обозначенные отдаленные сроки привело к аналогичным результатам. Что же касается дозировки поддерживающей терапии НПВП у пациентов сравнительной группы, то за время 2-х недельного контроля она не менялась, но к концу 3 месяца наблюдения после выписки была отмечена тенденция ее возрастания. 20 На фоне практического отсутствия улучшения клинического статуса пациентов III группы за вес период наблюдения, существенных изменений лабораторных показателей воспалительной активности также не было констатировано (см. табл.2). После завершения курса реабилитации был проведен дифференцированный анализ эффективности лечения в различных группах. У 76% больных II группы, сразу после 2-х недельного курса лечения было зарегистрировано «улучшение», при отсутствии случаев «ухудшения». Этот результат сохранялся у 56% пациентов II группы спустя месяц после выписки, и у 40% — спустя 3 месяца после выписки. Кроме того, курс cочетанного лечения способствовал снижению степени тяжести ГА, измеряемой по динамике индекса Lequesne. В II группе после 2-х недельного курса реабилитации у 46,7% больных было отмечено уменьшение степени тяжести ГА. После курса лечения нафталаном в сочетании с ПМПНЧ также была отмечена нормализация степени функциональных нарушений у обследуемых больных по индексу HAQ: после курса сочетанной методики у 43,3% больных степень функциональных нарушений уменьшилась на одну степень. Наряду с этим, определение эффективности терапии по индексу HAQ в II группе выявил «удовлетворительный» эффект. Кроме того, после курса реабилитации нафталаном в сочетании с низкочастотным магнитным полем у пациентов II группы было отмечено снижение суточной дозировки фоновой медикаментозной терапии НПВП на 17% (p<0,05). Во I исследовательской группе после курса аппликации нафталаном, на фоне поддерживающей медикаментозной терапии, число больных с «улучшением» составило 64%, при отсутствии случаев «ухудшения». Этот результат сохранялся у 44% пациентов II группы спустя месяц после выписки. Однако через 3 месяца после окончания лечения значение клинического состояния больных I группы была сопоставима с начальными показателями. При этом по сравнению со II группой, изменение соотношения больных относительно степени тяжести ГА, по индексу 21 Lequesne была менее значительной. Тем не менее, после 2-х недельной реабилитации с применением локальных аппликации нафталана у 30% больных I группы отмечалось снижение степени тяжести ГА. После курса нафталанотерапии улучшение соотношения больных по степени функциональных нарушений (по индексу HAQ) в целом по группе составило 26,6%. В итоге, определение степени эффективности реабилитации, устанавливаемый по индексу HAQ в I группе выявил «минимальный» эффект. В сравнительной группе после 2-х недельного наблюдения только у 20% больных было зарегистрировано «улучшение». Состояние остальной части больных можно было оценить как «без перемен». При этом через 1 месяц после завершения исследования только у одного пациента сохранялось «улучшение», а спустя 3 месяца у 20% больных III группы было отмечено «ухудшение». После двух недель наблюдения в сравнительной группе, изменений в соотношении больных по степени тяжести ГА (по индексу Lequesne) не наблюдалось. Аналогичная картина была зарегистрирована в отношении степени функциональных нарушений (по индексу HAQ). Эффективность лечения, измеряемая с использованием индекса HAQ, в III группе так же не достигала минимальных клинических значений. Таким образом, природное лечебное средство нафталан, использованный в рандомизированном сравнительном исследовании, вызвал реальные клинические эффекты у больных гонартрозом. Это проявлялось анальгетическим и противовоспалительным действием, при отсутствии побочных эффектов. Курс сочетанного воздействия нафталана и ПМПНЧ превосходил по эффективности изолированное применение нафталана как по непосредственным результатам, полученным после реабилитации, так и по данным отдаленных исследований, проведенных через 1 и 3 месяца после выписки из стационара. При трактовке механизма действия использованных лечебных факторов следует подчеркнуть, что по степени проникающей способности 22 физической энергии нафталан можно соотнести к факторам поверхностногуморального типа [Улащик В.С.,2003]. Механизм его лечебного эффекта складывается как из специфического местного влияния на очаг поражения, так и неспецифического рефлекторного воздействия на нейрогуморальную и гормональную регуляцию, вызывающих в конечном итоге системную приспособительную реакцию, направленную на активизацию процессов восстановления, компенсации и регенерации [Обросов А.Н., 1982]. Известно, что влияние нафталана на организм базируется на взаимообусловленном действии температурного и химического факторов. Слаботепловое влияние нафталана в зоне воздействия стимулирует локальные процессы микроциркуляции, улучшает гемолимфодренаж, активизирует метаболизм веществ, диффузионные процессы, тем самым способствует созданию нового уровня трофики тканей и восстановлению в них местного гомеостаза, нарушенного вследствие болезни. Влияние химического фактора осуществляется входящими в его состав полициклическими нафтеновыми углеводородами, производными циклопентанпергидрофенантрена, способными усилить естественный биосинтез гормонов стероидного ряда, тормозить синтез и инактивировать действие медиаторов воспаления [Алиев Н.Д. и соавт., 1982]. Аналгетическое его действие, вероятно, является вторичным по отношении к антивоспалительному эффекту и осуществляется за счёт подавления воспалительного процесса, снижения тактильной чувствительности нервных окончаний, повышения пороговой чувствительности кожи и влияния на серотинэргические механизмы антиноцицептивной системы. Сравнительный анализ результатов проведенного исследования показал, что эффективность сочетанного применения нафталана и ПМПНЧ превосходит изолированное действие нафталана. сочетания, как предварительного уже было Предпосылкой данного продемонстрировано, физико-химического послужили исследования. данные Клиническая эффективность сочетанного применения нафталана и ПМПНЧ базировалась 23 на принципах синергизма. Позитивные результаты, полученные при сочетанном применении нафталана и ПМПНЧ, на наш взгляд, были связаны с тем, что локальные эффекты, в виде улучшения функциональных свойств термомеханочувствительных структур сухожилий и связок, уменьшения мышечного спазма и ослабления контрактур, вызванные направленным, курсовым воздействием нафталана в точке приложения патологического процесса, способствовали подавлению воспалительной активности и снижению боли в поражённом суставе. Это результаты в значительной степени достигались за счет усиления скорости кровотока, количества циркулирующей крови и венозного оттока, т.е. противоотечного и трофического действия магнитотерапии. Таким суммирование образом, при эффектов: сочетании вызываемое двух факторов происходило магнитотерапией улучшение кровоснабжения и микроциркуляции в субхондральной кости, синовиальной оболочке и околосуставных тканях, дополнялось противовоспалительным и обезболивающим действием нафталана, что усиливало и потенцировало их лечебные эффекты. Таким образом, в результате проведенного клинического испытания для практического здравоохранения предложены новые методы физиотерапии, включающие локальные аппликации нафталана, а также сочетанное ее использование с низкочастотным пульсирующим магнитным полем, которые проявили себя как эффективные средства реабилитации больных гонартрозом. Разработанные новые физиотерапевтические технологии отличаются хорошей переносимостью и безопасностью. Они расширяют показания к реабилитации больных ГА, повышают ее эффективность, и могут быть включены в терапевтические программы, в качестве методов локального воздействия. Разработанные реабилитационных, учреждениях. методики могут лечебно-профилактических быть и применены в санаторно-курортных 24 ВЫВОДЫ 1. Рандомизированное, сравнительное исследование нафталана в виде монотерапии и сочетания с пульсирующим магнитным полем низкой частоты, проведенное у 85 больных гонартрозом, показало значимое положительное влияние на основные клинические синдромы болезни –– боль и воспаление. 2. Курс аппликации нафталана способствовало достоверному уменьшению суммарного индекса Womac на 25,5%, альгофункционального индекса Лекена на 23,5%, СОЭ на 15%. Итогом таких перемен стало повышение качества жизни пациентов с ГА на 26,6% 3. По результатам физико-химических исследований установлено, что воздействие пульсирующим магнитным полем частотой 50 Гц, интенсивностью 50 и 75 мТл не влияет на спектры поглощения гексановой фракции нафталана. Определена устойчивость нафталана в магнитном поле при длительности воздействия от 0 до 30 минут. 4. Сочетанное воздействие нафталана и магнитотерапии у больных гонартрозом превосходило по эффективности (p<0,05) изолированное применение нафталана, и способствовало снижению степени тяжести гонартроза у 46,7% больных и дозы фоновой медикаментозной терапии на 17%. 5. Эффективность интегрированной реабилитации системы оценки, больных при гонартрозом, использовании по данным нафталана с низкочастотным магнитным полем достигла 76%, при монотерапии нафталаном — 64%. В контрольной группе эффективность лечения составило 20%. 6. По данным отдаленных результатов сочетанная методика обеспечивает сохранение клинического эффекта до 3-х месяцев после завершения курса реабилитации, в то время как после изолированного применения нафталана лечебный эффект сохраняется в течении 1 месяца. 25 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Локальные аппликации нафталана являются эффективным средством реабилитации больных гонартрозом, способным оказать влияние на основные клинические симптомы заболевания. Сочетанное применение с пульсирующим магнитным полем низкой частоты усиливает лечебное действие нафталана, повышает эффективность реабилитации. Показаниями к использованию аппликаций нафталана как в виде монотерапии, так и в сочетании с пульсирующим магнитным полем низкой частоты является первичный, посттравматический, вторичный одно- и двусторонний гонартроз с I – III рентгенологической стадией заболевания, функциональной недостаточностью 0-II степени. Противопоказаниями является IV рентгенологическая стадия поражения коленного сустава, II и III степень активности воспалительного процесса, лечение глюкокортикоидами в течение последнего месяца, тяжелые заболевания печени, почек, сердечнососудистой заболеваний и кроветворной (ревматоидного системы, наличие артрита, системной иных ревматических красной волчанки, реактивного артрита и др.). СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Бадалов Н.Г., Роган О.А., Сергеева Л.И., Кудрявцева В.М. Сочетанное применение нафталана и ПМПНЧ в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов // Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации Материалы Всероссийского Форума «Здравница-2009».- Москва.- 2009.- С.32. 2. Роган О.А., Бадалов Н.Г., Сергеева Л.И., Кудрявцева В.М. Применение нафталана в восстановительном лечении гонартроза // Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2010».- Москва.2010.- С.139. 26 3. Роган О.А., Сравнительная Бадалов Н.Г., Сергеева эффективность Л.И., Кудрявцева различных В.М. технологий нафталанолечения у больных остеоартрозом коленных суставов // Материалы седьмого Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010».- Москва.-2010.- С.104. 4. Роган О.А., Бадалов Н.Г. Локальная нафталанотерапия гонартроза // Вестник восстановительной медицины, №2, 2011, с.27-31. 5. Роган О.А., Бадалов Н.Г. Новые технологии нафталанотерапии в реабилитации больных гонартрозом // Физиотерапия, №6, 2011, с.4043.